ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI và CHỨC NĂNG TIM ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG týp 2 có BỆNH THẬN mạn GIAI đoạn 4, 5 CHƯA điều TRỊ THAY THẾ

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ THANH CHUNG

ĐáNH GIá HìNH THáI Và CHứC NĂNG TIM ở BệNH
NHÂN
ĐáI THáO ĐƯờNG TýP 2 Có BệNH THậN MạN
GIAI ĐOạN 4, 5 CHƯA ĐIềU TRị THAY THế

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

H NI - 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ THANH CHUNG

ĐáNH GIá HìNH THáI Và CHứC NĂNG TIM ở BệNH
NHÂN
ĐáI THáO ĐƯờNG TýP 2 Có BệNH THậN MạN
GIAI ĐOạN 4, 5 CHƯA ĐIềU TRị THAY THế
Chuyờn ngnh: Ni Thn tit niu

Mó s: CK 62 72 20 20
LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. ng Th Vit H


HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Đặng Thị Việt Hà người Thầy tôn kính đã tận tình hướng dẫn, hết lòng tạo điều kiện giúp đỡ
tôi trong suốt thời gian kể từ khi xây dựng đề cương đến khi hoàn thành
luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Đỗ Gia Tuyển – Phó Trưởng Bộ
môn Nội Tổng hợp - Trưởng khoa Thận – Tiết niệu đã giúp đỡ tôi trong quá
trình hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Phân môn Thận- Tiết niệu, Bộ môn Nội
Tổng hợp, Phòng sau đại học- Trường đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể Y - Bác sỹ khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá thực hiện luận văn
cũng như học tập.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận văn
đã dành nhiều thời gian đọc và đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn
thành tốt luận văn.
Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến với gia đình, bạn bè đã luôn động
viên giúp đỡ tôi về mọi mặt trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn anh chị em đồng nghiệp nơi tôi đang
công tác đã tạo điều kiện cho tôi có thời gian học tập tốt nhất.
Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2019

Học viên
Lê Thanh Chung


LỜI CAM ĐOAN

Tôi tên là Lê Thanh Chung, học viên lớp chuyên khoa II chuyên ngành
Nội thận - Tiết niệu, khóa 31, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn
của PGS.TS. Đặng Thị Việt Hà.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2019
Học viên

Lê Thanh Chung


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ALĐMP
Áp lực động mạch phổi
BMI
Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)
BN

Bệnh nhân
BSA
Diện tích cơ thể (Body Surface Area)
BTGĐC
Bệnh thận giai đoạn cuối
BTM
Bệnh thận mạn
CLS
Cận lâm sàng
CRP
Protein phản ứng C (C – reactive protein)
CS
Cộng sự
csKCTT (LVMi) Chỉ số khối cơ thất trái (Left ventricular mass index)
ĐTĐ
Đái tháo đường
EF
Phân suất tống máu thất trái (Ejection fraction)
HATT
Huyết áp tâm thu
HATTr
Huyết áp tâm trương
Hb
Hemoglobin
KCTTr
Khối cơ thất trái
LS
Lâm sàng
MDRD
Modification of Diet in Renal Disease

MLCT
Mức lọc cầu thận
NT-proBNP N – terminal pro – brain – type natriuretic peptid
PĐTT
Phì đại thất trái
STMGĐC
Suy thận mạn giai đoạn cuối
TALĐMP
Tăng áp lực động mạch phổi
TNTCK
Thận nhân tạo chu kỳ
TT
Thất trái
THA
Tăng huyết áp
STMT
Suy thận mạn tính
TGPHĐTĐ
Thời gian phát hiện đái tháo đường
TGPHTHA
Thời gian phát hiện tăng huyết áp


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Đại cương về đái tháo đường (ĐTĐ)....................................................3
1.1.1. Chẩn đoán xác định ĐTĐ................................................................3

1.1.2. Phân loại bệnh đái tháo đường.........................................................3
1.2. Bệnh lý thận ở bệnh nhân ĐTĐ............................................................4
1.2.1. Cấu trúc và chức năng của thận.......................................................4
1.2.2. Khái niệm và cơ chế bệnh sinh của bệnh thận mạn do ĐTĐ.............4
1.2.3. Phân chia giai đoạn tổn thương thận của bệnh thận đái tháo đường...7
1.3. Bệnh thận mạn.......................................................................................7
1.3.1. Định nghĩa theo KDIGO 2012 (Kidney Disease Improving Global
Outcomes)..........................................................................................7
1.3.2. Phân giai đoạn bệnh thận mạn.........................................................8
1.4. Biến chứng tim mạch thường gặp của bệnh nhân Đái tháo đường.......8
1.5. Mối liên quan giữa biến chứng tim mạch và bệnh thận mạn..............10
1.5.1. Bệnh lý màng ngoài tim.................................................................10
1.5.2. Tăng huyết áp................................................................................11
1.5.3. Phì đại thất trái..............................................................................11
1.5.4. Bệnh lý thiếu máu cơ tim...............................................................12
1.5.5. Bệnh lý van tim.............................................................................12
1.5.6. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.....................................................12
1.5.7. Rối loạn nhịp tim...........................................................................13
1.5.8. Tăng áp động mạch phổi................................................................13


1.6. Phân tích một số nghiên cứu về tổn thương tim ở ĐTĐ có tổn thương
thận........................................................................................................13
1.6.1. Trên thế giới..................................................................................13
1.6.2. Ở Việt Nam...................................................................................14
CHƯƠNG 2....................................................................................................16
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................16
2.1. Đối tượng nghiên cứu..........................................................................16
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN......................................................................16
Đối tượng nghiên cứu gồm 70 BN được chẩn đoán đái tháo đường týp 2 có

bệnh thận mạn giai đoạn 4, 5 chưa điều trị thay thế, điều trị nội trú tại
khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai năm 2018 - 2019................16
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................16
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.......................................................16
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................16
2.2.2. Thời gian triển khai nghiên cứu......................................................16
2.3. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................17
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................17
Nghiên cứu mô tả cắt ngang....................................................................17
2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu................................................17
2.4. Xử lý và phân tích số liệu....................................................................22
2.5. Đạo đức nghiên cứu............................................................................23
2.6. Cách thu thập số liệu...........................................................................23
CHƯƠNG 3....................................................................................................25
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................25
3.1. Đặc điêm chung của nhóm bệnh nghiên cứu......................................25
Đặc điểm về tuổi, giới.............................................................................25
25


3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu..........................26
3.2.1. Triệu chứng cơ năng......................................................................26
26
3.2.2. Đặc điểm về chỉ số huyết áp..........................................................26
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng.......................................................................27
3.3.1. Các chỉ số tế bào máu ngoại vi.......................................................27
3.3.2. Một số chỉ số sinh hóa máu............................................................28
3.4. Đánh giá tổn thương tim.....................................................................29
3.4.1.Tình trạng hở van tim.....................................................................29
3.4.2. Đánh giá đặc điểm giãn buồng tim trên siêu âm tim.......................29

3.4.3. Đánh giá thất trái trên siêu âm tim..................................................29
3.4.4. Tăng áp lực động mạch phổi..........................................................32
3.4.5. Tràn dịch màng ngoài tim..............................................................32
3.5. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tổn thương tim........................34
3.5.1. Chức năng tâm thu thất trái............................................................34
3.5.2. Khối cơ thất trái và chỉ số khối cơ thất trái.....................................35
3.5.3. Tăng áp lực động mạch phổi..........................................................38
CHƯƠNG 4....................................................................................................38
BÀN LUẬN....................................................................................................38
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có bệnh thận mạn tính giai
đoạn 4, 5................................................................................................38
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có bệnh
thận mạn tính giai đoạn 4, 5..................................................................39
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................39
4.2.2. Một số xét nghiệm sinh hóa máu....................................................41
4.3. Đánh giá tổn thương tim.....................................................................42
4.3.1. Về tình trạng hở van tim................................................................42


4.3.2. Rối loạn chức năng tâm thu thất trái và các thông số huyết động trên
siêu âm Doppler tim..........................................................................43
4.3.3. Về tăng áp lực động mạch phổi......................................................46
4.3.4. Về tràn dịch màng ngoài tim..........................................................46
4.4. Tìm hiểu mối liên quan của tổn thương tim với một số yếu tố lâm sàng
và cận lâm sàng.....................................................................................47
4.4.1. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến hình thái và chức năng thất trái
.........................................................................................................47
4.4.2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tăng áp lực động mạch phổi..49
KẾT LUẬN....................................................................................................51
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố độ tuổi trung bình theo giai đoạn................................26
BN ĐTĐ týp 2 có BTM gđ 4, 5 (n = 70).......................................................26
Bảng 3.2: Phân loại tăng huyết áp...............................................................27
BN ĐTĐ týp 2 có BTM gđ 4, 5 (n = 70).......................................................27
Bảng 3.3: Các chỉ số huyết học.....................................................................27
Bảng 3.4: Phân loại mức độ thiếu máu theo nồng độ Hemoglobin...........27
Bảng 3.5: Nồng độ Ure, Creatinin, Glucose máu, HbA1c, Ca, P, tích số Ca
x P...................................................................................................................28
Bảng 3.6: Đánh giá tình trạng lipid huyết thanh........................................28
Bảng 3.7: Phân bố tình trạng hở van tim....................................................29
Bảng 3.8: Đặc điểm các buồng tim...............................................................29
Bảng 3.9: Các thông số siêu âm tim đánh giá hình thái và chức năng tâm
thu thất trái....................................................................................................30
Bảng 3.10: Phân loại phân suất tống máu và chỉ số co ngắn sợi cơ TT....30
Bảng 3.11: Đánh giá khối cơ thất trái (KCTTr) và chỉ số khối cơ thất trái
(csKCTTr)......................................................................................................31
Bảng 3.12: Phì đại thất trái trên siêu âm tim..............................................31
Bảng 3.13: Đặc điểm hình thái phì đại thất trái trên siêu âm tim............31
Bảng 3.14: Tỷ lệ và phân loại mức độ tăng áp lực động mạch phổi.........32
Bảng 3.15: Tỷ lệ và phân loại mức độ tràn dịch màng ngoài tim
(TDMNT).......................................................................................................32
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa chỉ số co ngắn sợi cơ thất trái (%D), phân
suất tống máu (EF) và các yếu tố liên quan................................................34
Nhận xét: Chỉ số co ngắn sợi cơ thất trái (%D) có tương quan tuyến tính
thuận với MLCT, nồng độ hemoglobin, với r lần lượt là 0,208, 0,226,

tương quan tuyến tính nghịch với Creatinin huyết thanh, cholesterol,
nồng độ Ca, P, tích số Ca x P với r lần lượt là 0,219, 0,278, 0,223, 0,241,
0,235 với (p < 0,05)........................................................................................35
Phân xuất tống máu (EF%) có mối tương quan tuyến tính thuận với
MLCT, hemoglobin, cholesterol với r lần lượt là: 0,448, 0,214, tương
quan tuyến tính nghịch với Creatinin huyết thanh, cholesterol, nồng độ
Ca, P, với r lần lượt là 0,234, 0,341, 0,219, 0,292 với (p < 0,001 – 0,05)....35
Bảng 3.17. Phương trình hồi quy tuyến tính đa biến giữa %D, EF% và
các yếu tố liên quan.......................................................................................35
Chỉ số..............................................................................................................35
ĐTĐ týp 2 có BTM giai đoạn 4, 5 (n = 70)..................................................35
%D..................................................................................................................35
EF....................................................................................................................35
β.......................................................................................................................35
p.......................................................................................................................35
β.......................................................................................................................35
p.......................................................................................................................35
0,045................................................................................................................35
0,049................................................................................................................35
0,058................................................................................................................35
0,070................................................................................................................35
Hemoglobin (g/dL)........................................................................................35
0,115................................................................................................................35
0,123................................................................................................................35
Cholesterol (mmol/L)....................................................................................35
0,073................................................................................................................35
0,158................................................................................................................35


0,038................................................................................................................35

0,027................................................................................................................35
0,021................................................................................................................35
0,015................................................................................................................35
0,076................................................................................................................35
0,044................................................................................................................35
46,751..............................................................................................................35
0,000................................................................................................................35
0,000................................................................................................................35
Nhận xét: Creatinin, canxi và nồng độ phosho huyết thanh là yếu tố nguy
cơ độc lập của chỉ số co ngắn sợi cơ thất trái và phân xuất tống máu thất
trái...................................................................................................................35
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa khối lượng cơ thất trái, chỉ số khối cơ thất
trái và các yếu tố liên quan...........................................................................36
Bảng 3.19. Phương trình hồi quy tuyến tính đa biến giữa khối lượng cơ
thất trái, chỉ số khối cơ thất trái và các yếu tố liên quan...........................37
Chỉ số..............................................................................................................37
β.......................................................................................................................37
p.......................................................................................................................37
β.......................................................................................................................37
p.......................................................................................................................37
0,192................................................................................................................37
0,188................................................................................................................37
0,025................................................................................................................37
0,038................................................................................................................37
0,024................................................................................................................37
0,024................................................................................................................37


0,124................................................................................................................37
0,122................................................................................................................37

0,159................................................................................................................37
0,072................................................................................................................37
0,133................................................................................................................37
0,192................................................................................................................37
0,090................................................................................................................37
0,128................................................................................................................37
0,088................................................................................................................37
0,142................................................................................................................37
0,117................................................................................................................37
0,082................................................................................................................37
0,002................................................................................................................37
0,006................................................................................................................37
0,021................................................................................................................37
0,014................................................................................................................37
0,072................................................................................................................37
0,093................................................................................................................37
0,000................................................................................................................37
0,000................................................................................................................37
Nhận xét: HATT, Creatinin, phosho và Ca x P là các yếu tố nguy cơ độc
lập của KLCTr và csKLCTTr......................................................................37
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa TALĐMP với một số yếu tố LS, CLS......38
- Suy giảm chức năng thất trái (EF%, %D) có mối liên quan thuận với
MLCT, hemoglobin với (r < 0,3, p < 0,001 - 0,05)......................................51
- Suy giảm chức năng thất trái (EF%, %D) có mối tương quan tuyến tính
nghịch với Creatinin huyết thanh, cholesterol, nồng độ Ca, P, tích số Ca x


P với (r ≥ 0,3 – 0,5, r< 0,3, p < 0,05).............................................................51
- Creatinin, canxi và nồng độ phosho huyết thanh là yếu tố nguy cơ độc
lập của chỉ số co ngắn sợi cơ thất trái, và phân xuất tống máu thất trái. 51

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính.............25
Biểu đồ 3.2: Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân nhóm
nghiên cứu...............................................................................26


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa hay gặp nhất
và có tốc độ gia tăng rất nhanh, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm
khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn
tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbonhydrate,
protide, lipide, gây tổn thương nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và
mạch máu, thận, mắt, thần kinh [1], [2], [3].
Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng khác nhau, trong số các biến chứng
mạch máu nhỏ mạn tính thì bệnh thận là một biến chứng xuất hiện sớm, tiến
triển âm thầm ngày càng nặng và trở thành nguyên nhân quan trọng dẫn đến
tàn phế hoặc tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Tổn thương thận do ĐTĐ týp 2
(còn gọi là bệnh thận đái đường), biểu hiện trên lâm sàng với 3 mức độ kế
tiếp nhau, bao gồm sự xuất hiện protein niệu vi thể (MAU), protein niệu đại
thể (MAC) với có hay không hội chứng thận hư và cuối cùng là STMT giai
đoạn cuối phải áp dụng biện pháp điều trị thay thế thận [4], [5], [6].
Trên bệnh nhân ĐTĐ, biến chứng tim mạch là một trong những biểu
hiện thường gặp, tiên lượng nặng ngay cả khi bệnh nhân chưa có biến chứng
thận đi kèm [7].
Biến chứng tim mạch ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn là khá cao và là
nguyên nhân tử vong chính cho nhóm bệnh này [8].

Các biến chứng bao gồm: Phì đại thất trái, tăng huyết áp, rối loạn chức
năng tâm thu và tâm trương thất trái, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim do ure
máu cao, tràn dịch màng ngoài tim, rối loạn nhịp tim, suy tim trái… Theo
Rostand S. (1991) có tới 35 – 50% BN BTM có bệnh lý màng ngoài tim [9];
Theo Zheni G. và Muzi G. (2015) thực hiện nghiên cứu sự phì đại thất trái ở
BN BTM không bị đái tháo đường và chưa lọc máu ở bệnh viện trung tâm
Elbasan. Nghiên cứu được thực hiện trên 111 BN BTM giai đoạn 2 – 5, trong


2
đó có 54% nam và 46% nữ, 72,6% BN có tăng huyết áp. Phì đại thất trái gặp
ở 81,9% [10].
Khi đã có ĐTĐ có biến chứng thận, thì biến chứng tim mạch thường rất
nặng nề và khó điều trị hơn rất nhiều, theo Giovanni Panzetta, Carlo Basile
(2008), nghiên cứu tại Ý về lọc máu chu kỳ ở bệnh nhân STGĐC do ĐTĐ
cho thấy biến chứng dày thất trái chiếm 90%, giãn buồng thất trái ở 76,2%,
siêu âm Doppler mạch máu lớn thấy 72,7% bệnh nhân xuất hiện mảng xơ vữa
ở một hoặc 2 bên, 42,8% có hẹp một hay một số mạch máu. Sự vôi hoá của
các mảng được thấy ở 33,7% trường hợp [11]. Ritchie C (2006): Nghiên cứu
3527 BN suy thận mạn, trong đó 1095 BN có ĐTĐ. So sánh giữa hai nhóm
không bị ĐTĐ và ĐTĐ: tỉ lệ tử vong do bệnh tim (1,06 - 1,52; p = 0,006), tỉ lệ
tử vong do suy tim (1,04 - 1,72; p=0,025) [12].
Ở Việt Nam theo sự tham khảo của chúng tôi đã có một vài nghiên cứu
về chức năng tim ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn [13], [14], [15], [16]; nghiên
cứu về chức năng tim ở bệnh nhân suy thận mạn do ĐTĐ [17], [18], [19]. Tuy
nhiên biến chứng tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có tổn thương thận chưa
được nghiên cứu nhiều. Bên cạnh đó nghiên cứu sẽ là cơ sở cho các bác sĩ
lâm sàng tiên lượng và dự phòng tổn thương tim trên BN ĐTĐ typ 2 có tổn
thương thận trong quá trình điều trị, cũng như có những quyết định điều trị
phù hợp với tình trạng của BN, do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có bệnh
thận mạn giai đoạn 4, 5 chưa điều trị thay thế” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá đặc điểm hình thái chức năng tim bằng phương pháp siêu
âm TM ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có bệnh thận mạn giai đoạn 4, 5
chưa điều trị thay thế.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tổn thương tim ở
nhóm bệnh nhân nghiên cứu.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về đái tháo đường (ĐTĐ)
Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có
đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của
insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những
rối loạn chuyển hóa carbonhydrate, protide, lipide, gây tổn thương nhiều cơ
quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [1], [2].
1.1.1. Chẩn đoán xác định ĐTĐ
Dựa theo tiêu chuẩn của hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA - 2014), IDF
2015, được Bộ y tế ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo
đường týp 2” kèm theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm
2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế [2], bệnh nhân được chẩn đoán xác định khi có 1
trong 4 tiêu chuẩn sau:
+ Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/lít (≥ 126 mg/dl), Bệnh nhân
phải nhịn ăn ít nhất 8 giờ (≥ 2 lần thử ), hoặc:
+ Glucose huyết tương thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp
Glucose bằng đường uống 75g ≥11,1 mmol/ lít (200 mg/dl) (≥ 2 lần thử).
+ Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1mmol/L (200mg/dL) + triệu chứng
kinh điển của tăng glucose huyết.

+ HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) theo phương pháp sắc khí lỏng.
1.1.2. Phân loại bệnh đái tháo đường
Năm 2017, Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) đã phân loại ĐTĐ với 4
nhóm chính [2]
1. ĐTĐ týp 1: là ĐTĐ do sự phá huỷ tế bào beta tụy, dẫn đến sự thiếu

insulin tuyệt đối.
2. ĐTĐ týp 2: là ĐTĐ do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển


4
trên nền tảng đề kháng insulin).
3. Đái tháo đường thai kỳ (Là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa

hặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ týp 1 và týp 2).
4. Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ

sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid,
điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô…
1.2. Bệnh lý thận ở bệnh nhân ĐTĐ
1.2.1. Cấu trúc và chức năng của thận
Thận là một cơ quan quan trọng có chức năng điều hòa chuyến hoá
nước điện giải, điều hoà huyết áp và bài xuất các chất độc nội sinh và ngoại
sinh ra khỏi cơ thể. Đơn vị chức năng của thận là Nephron. Mỗi thận có
khoảng 1,2 triệu đơn vị cầu thận. Mỗi đơn vị Nephron gồm có 1 tiểu cầu thận
và hệ thống ống thận, cầu thận gồm một lưới mao mạch nhận máu từ các tiểu
động mạch đến xuất phát từ các tiểu động mạch thận và đưa máu ra khỏi cầu
thận qua tiểu động mạch đi. Thành mao mạch cầu thận đóng vai trò hàng rào
lọc hữu hiệu, nhờ màng lọc này dưới tác động của các áp lực lọc, cầu thận lọc
tách các tế bào máu và các phân tử lớn khỏi nước và các phân tử nhỏ. Chức

năng này được gọi là siêu lọc của cầu thận, được đánh giá bằng mức lọc cầu
thận (MLCT) trên lâm sàng. MLCT bình thường từ 80-120ml/phút [20], [21].
1.2.2. Khái niệm và cơ chế bệnh sinh của bệnh thận mạn do ĐTĐ
Bệnh thận ĐTĐ được định nghĩa khi có xuất hiện protein niệu và/ hoặc
mức lọc cầu thận ≤ 60 mL/phút/ 1,73m 2 da cơ thể ở bệnh nhân ĐTĐ. Khái
niệm này được Hội Thận học Hoa Kỳ đưa ra đầu tiên 2002 trong hướng dẫn
chẩn đoán bệnh thận mạn tính chung, sau đó phiên bản cập nhật năm 2007,
năm 2012 được mở rộng trong chẩn đoán bệnh thận ĐTĐ.
Biến chứng thận trong bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) thường được gọi tắt
là bệnh thận ĐTĐ, thuộc nhóm biến chứng mạch máu nhỏ, tổn thương chính


5
nằm ở cầu thận.
Bình thường có một lượng rất nhỏ Albumin lọt qua cầu thận và sau đó
được tái hấp thu trên 95% tại ống thận, hàng ngày có <10mg Albumin được
bài xuất trong nước tiểu.
Tổn thương thận do ĐTĐ đặc trưng lúc đầu là sự phì đại tiểu cầu thận
và tăng MLCT. Sự xuất hiện một lượng nhỏ Albumin trong nước tiểu là kết
quả của sự rò rỉ huyết thanh qua màng đáy cầu thận. Nếu được phát hiện sớm,
điều trị kịp thời, ổn định đường máu tốt thì Albumin niệu sẽ tự mất đi. Nếu
không phát hiện sớm, màng đáy cầu thận sẽ dày dần lên, làm cho các lỗ lọc
rộng ra, đồng thời hình thành các rãnh nứt trên màng. Khi đó lớp lá chọn lọc
ion bao phủ màng đáy có cấu trúc bởi Heparasulphat và Proteoglycan bị mất
ổn định hoặc bị phá hủy. Sự phối hợp của hai rối loạn trên đã gây ra sự thoát
Albumin ra nước tiểu. Bệnh thận do ĐTĐ càng phát hiện muộn hoặc không
được theo dõi điều trị tốt, bệnh sẽ tiến triến nặng dần. Khi màng đáy cầu thận
tổn thương nặng khi đó microalbumin niệu thường xuyên có và tiến triển đến
albumin niệu đại thế, có thế kèm theo một số dấu hiệu như tăng huyết áp
(THA), và suy giảm chức năng thận. Bệnh nhân ĐTĐ týp 1 chưa có biến

chứng khi mới mắc bệnh, nếu không điều trị đúng và đầy đủ sau 20 năm
khoảng 30 – 40% bệnh nhân sẽ có biến chứng ở thận. Bệnh nhân ĐTĐ týp 2
có thể có albumin niệu ngay lúc mới chẩn đoán, nếu không điều trị tích cực
khoảng 15 - 20% sẽ có bệnh thận ĐTĐ. Khoảng sau 7 năm từ khi phát hiện
microalbumin niệu sẽ có 50% BN dẫn đến suy thận giai đoạn cuối (STGĐC)
phải điều trị thay thế thận [22], [23].
Bệnh thận ĐTĐ có các đặc điểm:
•

Tiểu albumin liên tục (>300mg/ngày hoặc >200μg/phút) xác định ít
nhất 2 lần trong vòng 3 - 6 tháng.

•

Giảm dần độ lọc cầu thận.


6
•

Tăng huyết áp, có thể xuất hiện ở giai đoạn đầu (bệnh ĐTĐ týp 2)
hoặc muộn.
Đặc điểm protein niệu trong bệnh thận đái tháo đường

Nồng độ albumin (mg/l)
Tỷ lệ albumin/creat (mg/mml)
Albumin niệu qua đêm (μg/phút)
Albumin niệu 24giờ (mg/24g)
Protein niệu 24g (mg/24g)

Bình
Microalbumin
thường
niệu
< 20
20- 200
< 2.5 (nam)
2,5- 30
< 3,5 (nữ)
< 20
< 30
-

3,5- 30
20- 200
30- 300
-

Protein
niệu
> 200
> 30
> 200
> 300
> 500

Nguồn: IDF 2003, Diabetes and Kidney Disease. Time to Act [24].

Nguyên nhân chính xác của bệnh thận ĐTĐ chưa được xác định rõ, tuy
nhiên có nhiều yếu tố tác động: Tăng glucose huyết (làm tăng lọc cầu thận và

tổn thương thận), các sản phẩm cao cấp của quá trình glycat hóa (advanced
glycosylation end products-AGE), và hoạt hóa các cytokin. Tăng glucose
huyết làm tăng biểu lộ yếu tố chuyển dạng tăng trưởng beta (transforming
growth factor-beta -TGF-β) ở cầu thận và các protein nền được kích hoạt bởi
cytokin này. TGF-beta và yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (vascular
endothelial growth factor -VEGF) có lẽ góp phần làm phì đại tế bào, kích
thích tổng hợp collagen, và các thay đổi ở mạch máu trong bệnh thận ĐTĐ.
Tăng glucose huyết cũng hoạt hóa protein kinase C, men này góp phần làm
tăng độ lọc cầu thận và các biến chứng mạch máu.
Những thay đổi chính ở cầu thận bao gồm dày màng đáy, tăng sinh lớp
trung mô, tăng áp lực trong cầu thận đưa đến sơ hóa cầu thận. Khi bệnh tiến
triển lâu sẽ có nhưng thay đổi ở vùng ống thận mô kẽ, bao gồm teo, viêm và
sơ hóa [21], [22], [23], [24], [25], [26].


7

1.2.3. Phân chia giai đoạn tổn thương thận của bệnh thận đái tháo đường
*Năm 1983, Mogensen CE đưa ra 5 giai đoạn trong quả trình tiến trỉển
bệnh thận ở bệnh nhân đái tháo đường [27]

Giai đoạn 1: Mức lọc cầu thận (MLCT) > 120ml/phút, nước tiểu bình
thường, thận to.
Gđ 2: MLCT bình thường, Albumin niệu (-), kích thước thận bình thường
Gđ 3: MLCT bình thường, Microalbumin niệu 30 - 300mg/24 giờ.
Gđ 4: MLCT giảm, Protein niệu > 500mg/ 24 giờ, tăng ure, creatinin
máu, MLCT sẽ giảm 1 - 1,2 ml/phút/tháng.
Gđ 5: STGĐC, MLCT < l0 ml/phút.
1.3. Bệnh thận mạn
1.3.1. Định nghĩa theo KDIGO 2012 (Kidney Disease Improving Global

Outcomes)
Bệnh thận mạn (chronic kidney disease) là những bất thường về cấu
trúc hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe
người bệnh.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau [25]:
a, Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện 1 hoặc nhiều)
• Có Albumin nước tiểu (tỷ lệ albumin/creatinin nước tiểu> 30mg/g
hoặc albumin nước tiểu 24 giờ > 30mg/24giờ)
• Bất thường nước tiểu.
• Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối loạn chức năng
ống thận.
• Bất thường về mô bệnh học thận.
• Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận tiết niệu bất thường.
• Ghép thận.


8

b, Giảm mức lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) < 60 ml/ph/1,73 m2
Với mức lọc cầu thận (MLCT) được đánh giá dựa vào độ thanh lọc
creatinin ước tính theo công thức Cockcroft Gault hoặc dựa vào độ loc cầu
thận ước tinh (estimated GFR, eGFR) dựa vào công thức MDRD.
• Công thức Cockcroft – Gault ước đoán ĐTL creatinin từ creatinin
huyết thanh.
• Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) ước
đoan mức lọc cầu thận (estimated GFR, eGFR) từ creatinin máu.
• Công thức tính mức lọc cầu thận theo creatinin nội sinh.
Công thức ước đoán độ lọc cầu thận của CKD – EPI.
1.3.2. Phân giai đoạn bệnh thận mạn
Năm 2002, NKF – KDOQI (National Kidney Foundation – Kidney

Disease Outcomes Quality Initiatives) phân BTM thành 5 giai đoạn dựa vào
GFR (ml/phút/1,73 m2) [26]
Giai đoạn

Đánh giá

MLCT (ml/phút/1,73 m2)

1

MLCT bình thường hoặc tăng

90

2

MLCT giảm nhẹ

60 – 89

3

MLCT giảm trung bình

30 – 59

4

MLCT giảm nặng

15 – 29

5
MLCT giảm rất nặng
< 15 (điều trị thay thế)
1.4. Biến chứng tim mạch thường gặp của bệnh nhân Đái tháo đường
Bệnh chứng tim mạch luôn luôn là mối quan tâm hàng đầu của các nhà
nghiên cứu tim mạch và nội tiết bởi vì chỉ riêng bệnh ĐTĐ týp 2 đã được xem
như đối tượng có nguy cơ tử vong do tim mạch tương đương với bệnh nhân
có tiền sử bệnh mạch vành.


9
1.4.1. Đặc điểm của bệnh tim đái tháo đường
Trên bệnh nhân ĐTĐ, tổn thương tim mạch ở giai đoạn tiền lâm sàng chủ
yếu tập trung vào bất thường về hình thái và bất thường về chức năng tâm
trương thất trái, hay bệnh cơ tim thiếu máu với phân suất tống máu còn bảo tồn.
1.4.2. Phì đại thất trái (PĐTT)
Được định nghĩa là tăng khối cơ thất trái do sự gia tăng áp lực hậu gánh.
PĐTT là dấu hiệu rất phổ biến về thay đổi cấu trúc của tim trên bệnh nhân
ĐTĐ, đồng thời cũng là một trong những dấu hiệu có khả năng tiên đoán mạnh
mẽ nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột qụy, và tử vong do suy tim [28]. Biểu hiện
trên siêu âm tim là tăng bề dày và khối cơ thành sau thất trái, song song với gia
tăng của tỷ số bề dày thành thất với bán kính của thất trái trên bệnh nhân ĐTĐ,
ngay cả khi không có bệnh lý mạch vành hay THA kèm theo [28].
Phân loại gồm phì đại đồng tâm là tăng độ dày và khối lượng cơ thất trái
cùng với gia tăng thể tích và áp lực tâm trương thất trái, thường gặp ở bệnh
nhân THA; phì đại lệch tâm và tái cấu trúc là dày thất trái xảy ra ở một số vị trí
chẳng hạn như vách liên thất. Mặc dù PĐTT ban đầu là phản ứng bảo vệ với
tăng áp lực lên thành để duy trì cung lượng tim, sau đó tiến triển dần đến tình

trạng rối loạn chức năng tâm trương và cuối cùng là suy tim tâm thu [29].
1.4.3. Thay đổi vận động vùng cơ tim liên quan bệnh mạch vành
Ước tính 75% nguyên nhân tử vong trên bệnh nhân ĐTĐ là do nguyên
nhân bệnh mạch vành [30]. Nhìn chung, bệnh mạch vành trên người ĐTĐ
thường được phát hiện ở giai đoạn muộn vì không có biểu hiện lâm sàng của
đau ngực trong hội chứng vành cấp, từ đó góp phần gia tăng tỷ lệ tử vong trên
đối tượng này. Bên cạnh đó, bệnh nhân ĐTĐ có phân suất tống máu thấp hơn
và tần suất nhồi máu cơ tim im lặng cao hơn [30], [31].
1.4.4. Thay đổi về chức năng của bệnh tim đái tháo đường
Rối loạn chức năng tâm trương: rất thường gặp ở người THA và
đồng thời cũng là thay đổi chức năng sớm nhất trong bệnh tim ĐTĐ. Thêm