NGHIÊN cứu đặc điểm rối LOẠN CHỨC NĂNG ĐƯỜNG TIỂU dưới ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG týp 2 tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ VN NễNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM RốI LOạN CHứC
NĂNG ĐƯờNG TIểU DƯớI ở BệNH NHÂN ĐáI
THáO ĐƯờNG TýP 2 TạI BệNH VIệN BạCH
MAI

LUN VN THC S Y HC


H NI 2016
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ VN NễNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM RốI LOạN CHứC
NĂNG ĐƯờNG TIểU DƯớI ở BệNH NHÂN ĐáI
THáO ĐƯờNG TýP 2 TạI BệNH VIệN BạCH
MAI
Chuyờn ngnh

: Ni khoa

Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. o V
2. PGS.TS. Nguyn Khoa Diu Võn



HÀ NỘI – 2016LỜI CẢM ƠN
Luận án này hoàn thành là nhờ sự giúp đỡ của gia đình, thầy cô, đồng
nghiệp, bạn bè, những bệnh nhân và gia đình họ. Nhân dịp này với lòng kính
trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn:
tới các cơ quan:
- Đảng ủy, Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội
- Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai
- Ban giám đốc Trung tâm Phòng chống Sốt rét-Nội tiết Bắc Giang
- Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Trường Đại học Y Hà Nội
- Cán bộ nhân viên thuộc Bộ môn Nội, Trường Đại học Y Hà Nội
- Cán bộ nhân viên thuộc khoa Nội tiết, Đơn vị niệu động học Trung
tâm Phục hồi chức năng, Bệnh viện Bạch Mai
tới các thầy hướng dẫn: TS Đỗ Đào Vũ
PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân
tới các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn đã tận tình đóng góp ý kiến quý
báu để tôi sửa chữa và hoàn thành luận văn này.
tới các bệnh nhân, những người đã đặt niềm tin vào tôi

tới bạn bè thân thiết
Đặc biệt tôi xin cảm ơn Bố Mẹ, Bậc sinh thành- dưỡng dục, vợ, con tôi,
những người đã cho tôi một hậu phương vững chắc, ấm áp để tôi yên tâm làm
việc, học tập và nghiên cứu khoa học. Sự hỗ trợ này đã, đang và sẽ là nguồn
động viên, khích lệ vô cùng quan trọng với tôi, không chỉ cho việc hoàn thành
luận án này.
Hà Nội, ngày 17 tháng 11 năm 2016
Lê Văn Nông


LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được
ai công bố trong bất kì một công trình nào khác
Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2016
Học viên

Lê Văn Nông


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Ach
ADA
AUA-SI
CNĐTND
BoNT/A
ĐTĐ
ICS
JNC VI

Acethycholin
American Diabetes Association
American Urological Association Symptom Index
Chức năng đường tiết niệu dưới
Botulinum toxin A
Đái tháo đường
International Continence Society
Sixth Report of the Joint National Committee on the
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of

Pabd

High Blood Pressure
(Abdominal pressure) Áp lực ổ bụng

Pdet

(Detrusor pressure) Áp lực cơ bàng quang

Pves

(Vesical pressure) Áp lực bàng quang

NCEP-ATP III

National Cholesterol Education Program – Adult
Treatment Panel III


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là bệnh mạn tính, do rối loạn chuyển hóa đã trở thành
vấn đề sức khỏe toàn cầu, tác động đến 8,3% dân số Mỹ [1], tỷ lệ này ở Trung
Quốc là trên 11,6% [2]. Đái tháo đường týp 2 chiếm khoảng 90-95% tổng số
bệnh nhân bị đái tháo đường [1]. Chi phí điều trị bệnh là gánh nặng cho hệ
thống chăm sóc sức khỏe, với tổng chi phí của năm 2011 ở Trung Quốc là 806
tỷ nhân dân tệ và Hoa Kỳ năm 2012 là 245 tỷ đô la Mỹ [3]. Tình trạng tăng
đường huyết mạn tính là nguyên nhân quan trọng dẫn đến một loạt các biến
chứng có hại cho chức năng tế bào và các cơ quan trong cơ thể. Biến chứng
đường tiết niệu dưới ở bệnh nhân đái tháo đường được ghi nhận lần đầu vào
năm 1935[4]. Biến chứng đường tiết niệu dưới do đái tháo đường ảnh hưởng
nghiêm trọng chất lượng sống, sức khỏe của người bệnh và tác động đến 50%
những người bị đái tháo đường [5].
Biến chứng đường tiết niệu dưới do đái tháo đường được Moller F lần
đầu tiên mô tả vào năm 1976, bao gồm giảm cảm giác bàng quang, tăng dung

tích bàng quang quá mức, giảm khả năng làm trống bàng quang hoàn toàn do
liệt cơ bàng quang [6]. Tuy nhiên, bằng chứng cho thấy bệnh nhân đái tháo
đường còn làm tăng tỷ lệ bàng quang tăng hoạt gây tiểu gấp, tiểu nhiều lần,
tiểu đêm…[7]. Năm 2004, Lee và cộng sự nghiên cứu cho thấy tỷ lệ rối loạn
chức năng bàng quang do đái tháo đường được chẩn đoán qua thăm dò niệu
động học từ 25-90% [8]. Một nghiên cứu lâm sàng năm 2011 ghi nhận 22,5%
bệnh nhân đái tháo đường có bàng quang tăng hoạt và 48% bàng quang giảm
cảm giác [9],[10],[11].
Rối loạn chức năng đường tiết niệu dưới do đái tháo đường ít được đề
cập đến và thường bị bỏ qua trong thực hành lâm sàng. Ở những bệnh nhân
này, dấu hiệu lâm sàng sớm của rối loạn chức năng bàng quang khó được phát


12

hiện, dẫn đến chẩn đoán muộn, mất cơ hội dự phòng các biến chứng sớm
đường tiết niệu dưới. Karoli R và cộng sự cho thấy 25-50% bệnh nhân bị đáo
tháo đường có các biến chứng liên quan đến rối loạn chức năng bàng quang
[12]. Tại Việt Nam, chẩn đoán sớm rối loạn chức năng đường tiết niệu dưới ở
bệnh nhân đái tháo đường mới được quan tâm và còn ít nghiên cứu được công
bố. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm rối
loạn chức năng đường tiết niệu dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
tại bệnh viện Bạch Mai” với hy vọng giúp chẩn đoán đúng, phát hiện sớm
các biến chứng đường tiết niệu dưới ở bệnh nhân đái tháo đường để điều trị,
dự phòng sớm là cần thiết. Nghiên cứu của chúng tôi có hai mục tiêu:
1. Khảo sát tỷ lệ biến chứng, đặc điểm lâm sàng và niệu động học rối loạn
chức năng đường tiết niệu dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.
2. Nhật xét một số yếu tố liên quan đến rối loạn rối loạn chức năng đường tiết
niệu dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.

13

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh đái tháo đường týp 2, điều trị và biến chứng
1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường týp 2
Đái tháo đường là một nhóm bệnh chuyển hoá với đặc trưng tăng
glucose huyết. Glucose huyết gia tăng do sự tiết insulin bị thiếu hụthoặc do
insulin tác dụng kém hoặc do cả hai. Tăng glucose huyết mạn tính trong đái
tháo đường dẫn đến những tổn thương, rối loạn chức năng và suy yếu nhiều
cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim mạch…[13]. Cơ chế bệnh sinh
của đái tháo đường týp 2 là do suy giảm chức năng tế bào bêta của tuyến tụy
và hiện tượng kháng insulin [14].
1.1.2. Điều trị bệnh đái tháo đường týp 2
Mục tiêu điều trị: theo ADA 2016 khuyến cáo [15], HbA1c < 7%;
đường huyết lúc đói 4,4-7,2 mmol/l; đường huyết 2 giờ sau ăn < 10 mmol/l;
khi đạt được mục tiêu đường huyết lúc đói nhưng không đạt được mục tiêu
HbA1c và đường huyết sau ăn, hãy đạtmục tiêu đường huyết sau ăn trước; cá
thể hóa trong điều trị đái tháo đường.
Nguyên tắc điều trị [16]:
- Điều trị thuốc hạ đường huyết kết hợp với chế độ ăn và hoạt động tập
luyện thể lực phù hợp với lứa tuổi và tình trạng sức khỏe.
- Phối hợp điều trị hạ đường huyết với điều chỉnh rối loạn lipid máu,
duy trì trị số huyết áp trong giới hạn cho phép và phòng các nguy cơ rối
loạn đông máu.
- Dùng thuốc insulin tiêm trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh
nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật…

14

Lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc:
- Trên cơ sở thực tế khi thăm khám lâm sàng của từng người bệnh mà
quyết định phương pháp điều trị.
- Ở bệnh nhân mới được chẩn đoán đái tháo đường týp 2 có triệu chứng
rầm rộ và hoặc tăng đường huyết rất cao hoặc tăng HbA1c, xem xét dùng
insulin ngay từ đầu, kèm hoặc không kèm theo thuốc dạng uống .
Các loại thuốc điều trị đái tháo đường
*Thuốc viên hạ đường huyết chỉ định điều trị ĐTĐ týp 2


Thuốc làm tăng tiết insulin:
*Sulfonylureas
- Thuốc làm tăng tiết insulin từ các tế bào Bêta tụy.
* Nhóm kích thích tụy bài tiết insulin không phải là Sulfonylureas:
Repaglinid, Nateglinid
- Thuốc kích thích tụy sản xuất insulin, tăng insulin trong thời gian ngắn.



Thuốc giảm đề kháng insulin:
* Nhóm Biguanid: metformin (Glucophase viên 0,5g; 0,75g; 0,85 g; 1g)
- Thuốc làm giảm sản xuất đường tại gan, ức chế hấp thu đường ở đường

tiêu hóa, tăng bắt giữđường ở cơ vân.Ưu tiên bệnh nhân béo, có rối loạn lipid
máu.
* Thiazolidinediones: Pioglitazol, rosiglitazol (hiện không dùng vì tăng
nguy cơ nhồi máu cơ tim)
- Tác dụng chủ yếu làm tăng bắt giữ và sử dụng đường ở cơ và mô lipid.


-

Thuốc ức chế α glucosidase

Thuốcức chế α glucosidase →làm giảm hấp thu đường → hạn chế tăng đường
máu sau ăn.


Nhóm các thuốc incretin
* Nhóm ức chế DPP4


15

- Thuốc ức chế enzyme phân hủy GLP-1 là DPP-4 nhờ đó làm tăng nồng
độ và tác dụng của GLP-1 nội sinh.
* Các thuốc đồng phần GLP-1
- Thuốc kích thích tiết insulin khi nồng độ đường máu cao, làm giảm tiết
glucagon, làm chậm trống dạ dày và làm giảm cảm giác ngon miệng giúp làm
giảm đường máu sau ăn.
* Đồng phân Amylin
- Thuốc làm giảm đường máu sau ăn do ức chế glucagon, làm chậm trống
dạ dày, tăng cảm giác no, tăng cường GLP-1.


Ức chế men SGLT2

-

Thuốc ức chế men SGLT2 ở ống lượn gần do đó làm ức chế tái hấp thu
đường ở ống thận và làm tăng đường niệu.



Hiện nay, còn có một số thuốc khác như Colesevalam (Bile acid
sequentrants), Bromocriptin (Dopamine – 2 agoinist)… có tác dụng
giảm HbA1c ít, không gây hạ đường máu nhưng có chi phí cao.
* Điều trị bằng insulin:

- Chỉ định sử dụng insulin[16]:
+ Có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu mức HbA1c
trên 9,0% mà mức đường máu lúc đói trên 15,0 mmol/l.
+ Bệnh nhân đái tháo đường kèm theo một bệnh cấp tính khác: ví dụ
nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ…
+ Bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng suy thận, có chống chỉ định
dùng thuốc viên hạ đường máu; hoặc người bệnh có tổn thương gan…
+ Bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ.
+ Bệnh nhân đái tháo đường điều trị các thuốc hạ đường máu bằng
thuốc viên không hiệu quả; người bị dị ứng với các thuốc viên hạ đường
máu…


16

1.1.3. Biến chứng và tỷ lệ rối loạn chức năng đường tiết niệu dưới
Theo Trung tâm kiểm soát và dự phòng bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ,
số bệnh nhân đái tháo đường ngày một tăng, ước có khoảng 18 triệu người bị
đái tháo đường và tỷ lệ này tăng từ 4,9% năm 1990 lên 7,3% năm 2000 [1].
Biến chứng nguy hiểm do bệnh đái tháo đường gây ra như biến chứng tim

mạch, thận, mắt và bệnh lý thần kinh... Tỷ lệ biến chứng cao của bệnh đái
tháo đường được cho là tăng đường máu kéo dài trước khi được phát hiện
chẩn đoán [17].Trong thực hành lâm sàng thời gian gần đây cho thấy biến
chứng tiểu không tự chủ, rối loạn chức năng bàng quang do đái tháo đường
ngày càng được các bác sỹ và bệnh nhân quan tâm.
* Biến chứng cấp tính [18]: Biến chứng cấp tính của đái tháo đường thường
là hậu quả của việc chẩn đoán muộn, điều trị không đúng và sự thiếu hiểu biết
củangười bệnh. Các biến chứng cấp bao gồm:
- Nhiễm toan xê tôn và hôn mê do toan xê tôn gây ra.
- Hôn mê do hạ đường huyết.
- Hôn mê do tăng đường huyết không do toan xê tôn (hôn mê do tăng
áp lực thẩm thấu).
- Các nhiễm khuẩn cấp tính nặng: lao phổi, nhiễm khuẩn huyết…
* Biến chứng mạn tính: các biến chứng của bệnh đái tháo đường phần nhiều
phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh và tình trạng kiểm soát đường máu.
- Biến chứng tim mạch: là biến chứng hay gặp và nguy hiểm nhất gây
tử vong hàng đầu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Biến chứng mạch máu
nhỏ tổn thương mao mạch dẫn đến thiếu oxy và giảm dinh dưỡng ở mô, hủy
hoại vi tuần hoàn. Biến chứng mạch máu lớn chủ yếu là gây xơ vữa động
mạch làm tổn thương mạch máu dẫn đến hậu quả đột quỵ, nhồi máu cơ tim…
[19]. Theo Nguyễn Thu Minh (năm 2003), Nguyễn Kim Lương (năm 2000)


17

biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường chiếm 72,2% trong đó
67,6% có biến chứng thiếu máu cơ tim [20],[21].
-Biến chứng mắt do đái tháo đường: tổn thương phù hoàng điểm làm
thị lực của người bệnh giảm sút đột ngột thậm chí có thể mù. Đái tháo đường
còn gây ra bệnh lý võng mạc tiến triển, làm giảm thị lực hoặc gây thiên đầu

thống (bệnh Glocom) dẫn đến mù lòa [18]. Theo Thái Hồng Quang và
Nguyễn Kim Lương báo cáo năm 2000, tỷ lệ biến chứng mắt chung là 34,16%
và biến chứng võng mạc là 22,22%, trong đó ngay từ thời điểm đái tháo
đường đã có 6,25% tổn thương võng mạc [20].
-Biến chứng thận: tỷ lệ biến chứng thận từ 6 - 27%, theo nghiên cứu
của Thái Hồng Quang và Nguyễn Kim Lương (năm 2000) tỷ lệ biến chứng
thận là 23,07%, Lê Huy Liệu và cộng sự nghiên cứu từ 1990 – 1994 biến
chứng thận là là 7,98% [18],[20].
- Biến chứng bàn chân đái tháo đường: biến chứng bàn chân đái tháo
đường ngày càng được các thầy thuốc và bệnh nhân quan tâm bởi tính phổ
biến vàphức tạpcủa bệnh. Ở Hoa Kỳ, theo nghiên cứu của Smith và cộng sự cho
thấy 23% số người bệnh đái tháo đường vào viện vì lý do tổn thương bàn
chân[22]. Ở Ấn Độ, có 10% bệnh đái tháo đường có biến chứng bàn chân. Cũng
theo nghiên cứu này 70% người đái tháo đường có biến chứng bàn chân thì 40%
buộc phải cắt cụt ngón hoặc cắt cụt chi [2]. Ở Anh, trên 50% số người phải nằm
viện do biến chứng cẳng chân, bàn chân. Cắt cụt chi do đái tháo đường chiếm tới
50% số bệnh nhân bị cắt cụt mà không do chấn thương[18].
- Biến chứng thần kinh: biến chứng thần kinh từ mức độ nhẹ đến
nặng, với các biểu hiện khác nhau ở bệnh nhân đái tháo đường chiếm 6070%[18]. Cũng theo tác giả Thái Hồng Quang; Nguyễn Kim Lương (năm
2000)có tới 35% bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng thần kinh ngay từ


18

khi mới phát hiện bệnh [18]. Năm 2008 một nghiên cứu ở Indonesia cho thấy
biến chứng thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 chiếm 67,7%[1].
-Biến chứng rối loạn chức năng đường tiết niệu dưới:
Theo Trung tâm kiểm soát và dự phòng bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ,
rối loạn chức năng bàng quang là biến chứng hay gặp và khó chịu nhất ở bệnh
đái tháo đường. Trong số đó có22,5-83% bệnh nhânđược ghi nhận có rối loạn

chức năng bàng quang ở cả hai giai đoạn chứa đựng và bài xuất[3], [4].
1.2. Rối loạn chức năng đường tiết niệu dưới ở bệnh nhân đái tháo đường
týp2
1.2.1. Tỷ lệ biến chứng đường tiết niệu dưới ở bệnh nhân đái tháo đường
týp 2
Một nghiên cứu gộp của Sarma và Parson năm 2009, cho thấy có mối
liên quan giữa bệnh lý đái tháo đường với tăng nguy cơbị rối loạn chức năng
đường tiết niệu dưới[23], [24].
Theo Karoli R và cộng sự có trên 50% bệnh nhân nam và nữ đái tháo
đường có rối loạn chức năng bàng quang, trong đó bàng quang không ổn
định, tăng cảm giác thường gặp nhất, chiếm 39-61% [2],[4]. Một nghiên cứu
khác ước tính bệnh lý bàng quang do đái tháo đường được chẩn đoán bằng
thăm dò niệu động học là 25-90% [5]. Trong nghiên cứu Simon R.H và cộng
sự phát hiện thấy rối loạn chức năng đường tiết niệu dưới chiếm tỷ lệ cao ở
bệnh nhân nữ đái tháo đường chiếm 7,8-42,3%[25]. Một nghiên cứu khác,
Simon R.H và cộng sự tiến hành nghiên cứu 11.286 nữ điều dưỡng, cho thấy
có 17,4% tiểu không tự chủ. Trong đó, những người mắc bệnh đái tháo đường
nguy cơ bị cao gấp 1,28 lần người không bị đái tháo đường, mức độ nặng cao
hơn 1,21 lần. Khi nghiên cứu số lượng lớn hơn 3.962 phụ nữ tác giả cho thấy
có 21,4% bàng quang tăng hoạt ở phụ nữ bị đái tháo đường so với 12,5% ở


19

những phụ nữ không bị bệnh. Như vậy, bệnh đái tháo đường làm gia tăng
nguy cơ rối loạn chức năng đường tiết niệu dưới [7],[26].
Bệnh nhân đái tháo đường bị nhiễm trùng tiết niệu không biểu hiện
triệu chứng, tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng cao hơn bệnh nhân
không có đái tháo đường. Kết quả một nghiên cứu cho thấy có 26% phụ nữ
đái tháo đường có nhiễm trùng không triệu chứng so với 6% bệnh nhân không

bị đái tháo đường[4]. Bên cạnh đó, nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng cũng
có nguy cơ tăng cao hơn nhóm không bị đái tháo đường. Ở Canada tỷ lệ này
là 1,21 lần; Đức là 2,2 lần cao hơn ở nhóm bệnh nhân nữ đái tháo đường mãn
kinh so với nhóm chứng[27].
Một nghiên cứu công bố năm 1990 ghi nhận mối tương quan đồng biến
giữa tiểu không tự chủ và bệnh đái tháo đường. Nguy cơ bị són tiểu tăng 4080% ở những bệnh nhân đái tháo đường so với nhóm bệnh nhân không bị đái
tháo đường[2]. Nghiên cứu dọc trên 81.840 điều dưỡng bị đái tháo đường týp
2, tác giả kết luận có 17% són tiểu, 50% són tiểu nghiêm trọng do biến chứng
đái tháo đường và nguy cơ rối loạn chức năng bàng quang tăng theo thời gian
bị bệnh đái tháo đường (p = 0,001) [28].
Ước tính tỷ lệ rối loạn chức năng bàng quang do đái tháo đường là
43,5% và có thể tăng lên 83% ở những bệnh nhân có biến chứng thần kinh
kèm theo do đái tháo đường[4],[5]. Rối loạn chức năng bàng quang ở bệnh
nhân đái tháo đường biểu hiện đa dạng: tiểu khó, bí tiểu và giảm hoạt động
trong pha đi tiểu[6],[7]và đái ít lần, giảm cảm giác bàng quang trong giai đoạn
đổ đầy [8],[9]. Những nghiên cứu gần đây còn cho thấy những biểu hiện của
chứng bàng quang tăng hoạt như tiểu gấp, có hoặc không có són tiểu, thường
đi tiểu nhiều lần, tiểu đêm[10], tăng rõ rệt ở những bệnh nhân đái tháo đường
[3],[11],[29].


20

Nghiên cứu tìm hiểu nguyên nhân ở những bệnh nhân có rối loạn chức
năng đường tiết niệu dưới cho thấy: trên 80% được chẩn đoán do nguyên
nhân từ bệnh đái tháo đường. Như vậy tỷ lệ này cao hơn những biến chứng
khác của bệnh đái tháo đường như biến chứng thần kinh, biến chứng thận lần
lượt là dưới 60% và 50% [5],[11]. Một nghiên cứu về ảnh hưởng của triệu
chứng đường tiết niệu dưới đến chất lượng sống của bệnh nhân đái tháo
đường cho thấy có 40% thấy khó chịu do triệu chứng đường tiết niệu dưới

gây ra; triệu chứng giai đoạn chứa đựng như tiểu gấp, són tiểu, tiểu đêm là
những triệu chứng làm bệnh nhân khó chịu nhất [9]. Tìm hiểu mức độ thường
xuyên xuất hiện các triệu chứng thì tiểu đêm thường gặp nhất 87%, tiểu nhiều
lần 78%, trong khi triệu chứng điển hình của bệnh lý bàng quang do đái tháo
đường là tiểu ngắt quãng (62%), dòng tiểu chậm (52%) và tiểu không hết bãi
chỉ chiếm 45%[30].
Mặc dù đã được chứng minh mối liên quan đồng biến giữa đái tháo
đường và rối loạn chức năng đường tiết niệu dưới, nhưng chỉ có 20,4% bệnh
nhân đái tháo đường được biết thông tin này. Do đó nhu cầu điều trị rối loạn
chức năng đường tiết niệu dưới ở bệnh nhân đái tháo đường chưa cao, chỉ có
2,6% bệnh nhân được điều trị sau 6 tháng kể từ khi xuất hiện biến chứng
đường tiết niệu dưới. Nghiên cứu đánh giá tác động của triệu chứng đường
tiết niệu dưới đến chất lượng sống của bệnh nhân đái tháo đường cũng còn rất
ít được công bố[10], [11].
Như vậy, các nghiên cứu được phân tích trên cho thấy tỷ lệ biến chứng,
tần suất xuất hiện triệu chứng đường tiết niệu dưới là không giống nhau do
còn thiếu thống nhất về phương pháp, phương tiện nghiên cứu. Hơn nữa, công
cụ đánh giá chưa được chuẩn hóa trong các nghiên cứu đánh giá, chẩn đoán
rối loạn chức năngđường tiết niệu dưới do bệnh đái tháo đường.


21

1.2.2. Đặc điểm và cơ chế rối loạn chức năng đường tiết niệu dưới ở bệnh
nhân đái tháo đường týp 2
Rối loạn chức năng đường tiết niệu dưới là kết quả của các tổn thương
thần kinh trung ương và ngoại vi như: tổn thương vỏ não như tai biến mạch
máu não, xơ cứng rải rác, sa sút trí tuệ; tổn thương dưới vỏ não như bệnh
Parkinson, xơ cứng cột bên teo cơ; chấn thương sọ não; tổn thương tủy sống,
hội chứng nón tủy, hội chứng đuôi ngựa và bệnh lý thần kinh ngoại biên[20].

Rối loạn chức năng đường tiết niệu dưới ở bệnh nhân đái tháo đường
biểu hiện đa dạng, liên quan đến biến chứng thần kinh. Biến chứng thần kinh
ngoại biên chi phối hoạt động đường tiết niệu dưới dẫn đến giảm, mất cảm
giác đi tiểu, cơ bàng quang giảm hoạt, giảm khả năng tống xuất nước tiểu ra
ngoài. Biểu hiện các triệu chứng là tăng lượng tiểu tồn lưu, tăng sức chứa
bàng quang, tiểu ít một,tiểu nhiều lần. Thực tế phần lớn bệnh nhân không
được chẩn đoán cho tới giai đoạn muộn, do triệu chứng thường kín đáo giai
đoạn sớm, nên biến chứng không được phát hiện điều trị kịp thời và bí tiểu
thường xảy ra[31],[32].Đôi khi biến chứng đường tiết niệu dưới ở bệnh nhân
đái tháo đường chỉ được phát hiện khi có biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu tái
diễn nhiền lần do tiểu không hết, tồn lưu kéo dài[19]. Triệu chứng lâm sàng
hay gặp là tiểu phải rặn, dòng tiểu ngắt quãng, yếu và đi tiều nhiều lần cả
ngày và đêm mà không do nguyên nhân chuyển hóa hay nhiễm trùng tiết
niệu[33].Bên cạnh đó, các nghiên cứu lâm sàng cho thấy 39-61% biến chứng
đường tiết niệu dưới do đái tháo đường biểu hiện là bàng quang tăng hoạt sau
tổn thương các trung tâm kiểm soát đi tiểu ở não, thân não và tủy sống. Biểu
hiện lâm sàng bệnh nhân đi tiểu gấp, tiểu nhiều lần, có thể kèm theo tiểu són
và tiểu đêm [19].
Tỷ lệ xuất hiện biến chứng rối loạn chức năng đường tiết niệu dưới
tăng theo thời gian mắc bệnh đái tháo đường, khoảng 25% bệnh nhân có biến


22

chứng sau 10 năm, tỷ lệ này tăng lên trên 50% sau 45 năm. Có tới 75-100%
bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng thần kinh ngoại biên sẽ tiến triến đến
rối loạn chức năngđường tiết niệu dưới[17].Cơ chế rối loạn chức năng đường
tiết niệu dưới ở bệnh nhân đái tháo đường là do tổn thương nhiều dây thần
kinh ngoại biêntrong đó bao gồm cả thần kinh chi phối bàng quang niệu đạo cơ thắt, với ưu thế tổn thương sợi thần kinh cảm giác vàvận động bàng quang
cơ thắt[34].

Các sợi thần kinh cảm giác và vận động chi phối đường tiết niệu dưới
bao gồm: thần kinh hạ vị, thần kinh chậu và thần kinh thẹn. Thần kinh hạ vị
xuất phát từ các tế bào thần kinh tủy ngực - thắt lưng trước hạch (T10-L1);
chi phối vòm bàng quang với thụ thể β-adrenalinergic làm giãn cơ bàng
quang, đáy và cổ bàng quang với thụ thể α-adrenalinergic làm co cơ vùng cổ
bàng quang và tham gia vào cảm giác buồn tiểu đầu tiên trong giai đoạn chứa
đầy. Thần kinh chậu xuất phát từ khoanh tủy cùng S2-S4 (trung tâm phó giao
cảm), hợp lại ở đám rối bàng quang từ đó cho các nhánh đi đến bàng quang,
tham gia vào cảm giác buồn đi tiểu đầu tiên. Thần kinh thẹn quan trọng và
nhạy cảm, xuất phát từ các tế bào thần kinh vận động tủy của nhân Onuf nằm
ở đáy sừng trước S2-S4, chi phối cơ vân đáy chậu, bao gồm cơ thắt hậu môn,
niệu đạo và tham gia vào cảm giác bàng quang khi đầy “phải đi tiểu”, hoạt
động tự chủ của cơ đáy chậu và cơ thắt ngoài. Các sợi hướng tâm từ bàng
quang, niệu đạo gần theo thần kinh chậu; từ niệu đạo giữa theo thần kinh hạ
vị; đoạn niệu đạo còn lại và cơ thắt theo thần kinh thẹn lên trung tâm kiểm
soát tiểu tiện trên não[35],[36].


23

Hình 1.1: Trung khu vỏ não,tủy sống và dây thần kinh chi phối tiểu tiện [35]
1.2.3. Phương pháp đánh giá rối loạn chức năng đường tiết niệu dưới ở
bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Bản chất biến chứng đường tiết niệu dưới do đái tháo đường týp 2 là
một bệnh tiến triển với các triệu chứng lâm sàng và niệu động học từ bàng
quang tăng hoạt tới bàng quang giảm hoạt, từ triệu chứng giai đoạn chứa đầy
đến giai đoạn bài xuất nước tiểu[27],[30].Biến chứng rối loạn chức năng
đường tiết niệu dưới do đái tháo đường chia hai giai đoạn: giai đoạn sớm còn
bù và giai đoạn muộn mất bù[31],[34]. Theo tiến triển bệnh, thăm dò niệu
động học cho cho phép chẩn đoán sớm các rối loạn chức năng đường tiết niệu

dướingay từ khi chưa có biểu hiện rõ trên lâm sàng. Do đó chẩn đoán được
sớm, điều trị chăm sóc bàng quang, cơ thắtđúng có thể kéo dài giai đoạn còn
bù, làm chậm tiến triển bệnh, hạn chế được biến chứng giãn đài bể thận và
suy thận [37].


24

* Hỏi bệnh và khám lâm sàng
Tất cả bệnh nhân đái tháo đường týp 2 được hỏi bệnh khi đến khám lần
đầu, bác sỹ sử dụng bộ câu hỏi đánh giá triệu chứng của Hiệp hội tiết niệu
Hoa Kỳ (AUA-SI). Bộ câu hỏi AUA-SI gồm 7 câu hỏi về triệu chứng đường
tiết niệu dưới, trong đó 3 câu hỏi về triệu chứng giai đoạn chứa đựng: tiểu
nhiều lần, tiểu gấp và tiểu đêm; 4 câu hỏi về triệu chứng giai đoạn bài xuất
nước tiểu: tiểu không hết, dòng tiểu chậm, tiểu phải rặn và tiểu ngắt quãng.
Mỗi triệu chứng được chia thành 5 mức độ từ 0 (không có gì) đến 5 điểm
(thường xuyên có triệu chứng). Tổng số điểm của bộ câu hỏi từ 0 đến 35
điểm. Tổng điểm 0-7 điểm là triệu chứng nhẹ, 8-19 điểm là triệu chứng trung
bình; 20-35 điểm là triệu chứng nặng[29]. Bàng quang tăng hoạt được chẩn
đoán dựa vào định nghĩa của Hiệp hội tiểu không tự chủ quốc tế (ICS 2002),
đặc trưng bởi tình trạng tiểu gấp có hoặc không có són tiểu, thường có đi tiểu
nhiều lần và tiểu đêm không do nguyên nhân chuyển hóa hay nhiễm
trùng[32].Són tiểu gắng sức là tình trạng són tiểu khi bệnh nhân gắng sức như
cười, ho hay hoạt động thể chất khác. Cảm giác tiểu gấp là bệnh nhân đột
nhiên xuất hiện cảm giác buồn tiểu mà khó có thể kìm nén được. Són tiểu gấp
là tình trạng són tiểu xuất hiện ngay sau khi bệnh nhân có cảm giác tiểu gấp
nhưng không đủ thời gian đến nhà vệ sinh [32].
* Nhật ký đi tiểu ghi lại thời gian đi tiểu, thể tích đi tiểu, số lần són tiểu, số
bỉm phải dùng và các thông tin khác như lượng nước uống vào, cảm giác tiểu
gấp, mức độ són tiểu. Nhật ký đi tiểu là rất quan trọng giúp đánh giá triệu

chứng đường tiết niệu dưới của bệnh nhân, cung cấp bằng chứng chức năng
đường tiết niệu dưới trong ngày. Nhật ký đi tiểu cần tiến hành ít nhất 3 ngày
và là công việc đầu tiên phải làm để khám và chẩn đoán rối loạn chức năng
đường tiết niệu dưới ở bệnh nhân đái tháo đường[32].


25

* Niệu động học trong chẩn đoán rối loạn chức năng đường tiết niệu dưới
ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Khái niệm niệu động học:Thăm dò niệu động học là phương pháp duy
nhất để mô tả khách quan chức năng/rối loạn chức năng đường tiết niệu dưới.
Đo áp lực bàng quang là thăm dò quan trọng nhất, phép đo liên tục mối quan
hệ giữa áp lực và thể tích của bàng quang để đánh giá cảm giác, hoạt động cơ
bàng quang, sức chứa bàng quang và độ giãn nở bàng quang[23],[25],[26].
Chỉ định thăm dò niệu động học:Rối loạn chức năng đường tiết niệu
dưới do nguyên nhân thần kinh như đái tháo đường, tổn thương tủy sống, tai
biến mạch máu não, chấn thương sọ não…, đái khó do phì đại lành tính tiền
liệt tuyến, hẹp niệu đạo. . hoặc rối loạn tiểu tiện không xác định được nguyên
nhân[27],[29],[30].
Chống chỉ định thăm dò niệu động học:Nhiễm khuẩn tiết niệu; chấn
thương đường niệu dưới; bệnh nhân sử dụng một số chất kích thích trước khi
thăm dò sẽ làm ảnh hưởng đến kết quả: rượu, bia, thuốc lá, uống nước có ga;
những bệnh dễgây chảy máu: rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu...[27],[29],[30].
Những thông số cần quan sát khi thăm dò niệu động học: Bàng quang
hoạt động bình thường, đúng thời điểm và tự chủ hay không; khả năng chứa tối
đa của bàng quang; độ giãn nở bàng quang; áp lực cơ bàng quang tối đa; cảm
giác bàng quang bình thường, tăng hay giảm; cơ thắt đóng mở bình thường hay
bất đồng vận bàng quang cơ thắt, dòng niệu đỉnh (Qmax ml/s); thời gian đi
tiểu; lượng nước tiểu tự đi được; thể tích tiểu tồn lưu; chỉ số co bóp cơ bàng

quang (BCI %); hiệu suất tống xuất nước tiểu (BVE %).
Phép đo áp lực bàng quang kết hợp với ghi điện cơ vùng đáy chậu
trong thăm dò niệu động học: trước kia, chúng ta đo áp lực bàng quang bằng
cột thước nước còn nhiều hạn chế khi ứng dụng trong lâm sàng. Ngày nay,
máy niệu động học đa kênh cho phép đo áp lực liên tục trong giai đoạn chứa