NGHIÊN cứu VAI TRÒ của scvo₂ TRONG sốc NHIỄM KHUẨN tại KHOA hồi sức cấp cứu BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=============

NGUYỄN THỊ THANH NHÀI

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA ScvO₂ TRONG
SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
============

NGUYỄN THỊ THANH NHÀI

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA ScvO₂ TRONG
SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 60720135
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Phạm Văn Thắng

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian học Nội trú chuyên ngành Nhi khoa tại Trường Đại học
Y Hà Nội, em đã may mắn được tiến hành nghiên cứu tại khoa Hồi sức cấp
cứu Bệnh viện Nhi Trung ương. Để hoàn thành luận văn Thạc sĩ này, ngoài sự
nỗ lực của bản thân, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ phía các thầy
cơ, gia đình và bạn bè. Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ
lời cảm ơn chân thành tới:
Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội và Phòng Quản lý Đào tạo
sau đại học đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để em hoàn thành nghiên cứu.
Đặc biệt với tất cả tình cảm của mình, em xin gửi lời cảm ơn chân
thành nhất tới PGS.TS Phạm Văn Thắng - Giảng viên Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, dạy dỗ và
ln hết lịng giúp đỡ em trong suốt thời gian qua.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô Bộ môn Nhi - Trường Đại
học Y Hà Nội, các anh chị bác sĩ và điều dưỡng khoa Hồi sức cấp cứu đã
nhiệt tình giúp đỡ em trong quá trình nghiên cứu.
Con xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình đã ln bên cạnh con và là
nguồn động lực để con cố gắng thật nhiều. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn bạn bè
và các anh chị nội trú đã luôn động viên, khuyến khích và giúp đỡ tơi những
lúc tơi gặp khó khăn.

Hà Nội, ngày 18 tháng 09 năm 2018
Học viên
Nguyễn Thị Thanh Nhài


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Thanh Nhài, học viên Bác sĩ nội trú - Khóa XLI Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS Phạm Văn Thắng.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 18 tháng 08 năm 2018
Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Thanh Nhài


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Một số khái niệm sử dụng trong SNK....................................................3
1.1.1. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống.......................................................3
1.1.2. Nhiễm khuẩn......................................................................................4
1.1.3. Tình trạng nhiễm khuẩn......................................................................4
1.1.4. Nhiễm khuẩn nặng..............................................................................4
1.1.5. Sốc nhiễm khuẩn................................................................................4

1.1.6. Tiêu chuẩn suy đa tạng........................................................................5
1.2. Sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn.........................................................6
1.2.1. Tác nhân............................................................................................6
1.2.2. Các chất trung gian trong sốc nhiễm khuẩn...........................................7
1.2.3. Các rối loạn tuần hoàn trong sốc nhiễm khuẩn......................................7
1.2.4. Tổn thương mức độ tế bào trong sốc nhiễm khuẩn................................9
1.3. Vận chuyển oxy trong cơ thể, sinh lý SvO₂...........................................9
1.4. ScvO₂ và sự thay đổi trong sốc nhiễm khuẩn......................................13
1.4.1. Định nghĩa ScvO2.............................................................................13
1.4.2. Sinh lý ScvO2 trong SNK..................................................................15
1.5. Một số nghiên cứu có liên quan ScvO2 trên thế giới và Việt Nam.......18
1.5.1. Nghiên cứu về mối tương quan ScvO2 và SvO2..................................18
1.5.2. Nghiên cứu về ScvO2........................................................................19
1.5.3. Nghiên cứu về mối tương quan ScvO2 với PaO2, SpO2........................21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........25
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán SNK...............................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................26


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..........................................................................26
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu....................................................26
2.2.3. Nội dung nghiên cứu.........................................................................26
2.2.4. Các biến số nghiên cứu......................................................................27
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu.............................................................30
2.2.6. Phương pháp xử lí số liệu..................................................................30
2.2.7. Khống chế sai số...............................................................................31
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu..........................................................................31
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................33

3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu................................................33
3.1.1. Phân bố theo giới..............................................................................33
3.1.2. Phân bố tuổi......................................................................................33
3.1.3. Vị trí ổ nhiễm khuẩn..........................................................................34
3.1.4. Tác nhân gây bệnh............................................................................34
3.2. Nhận xét mối liên quan ScvO₂ với triệu chứng lâm sàng....................35
3.2.1 Kết quả ScvO2 theo các thời điểm.......................................................35
3.2.2. Mối liên quan giữa ScvO₂ với mạch...................................................35
3.2.3. Mối liên quan ScvO₂ với huyết áp động mạch trung bình...................36
3.2.4. Mối liên quan ScvO₂ với thời gian đổ đầy mao mạch (refill)................37
3.2.5 Mối liên quan ScvO2 với nước tiểu......................................................38
3.3. Nhận xét mối liên quan ScvO₂ với cận lâm sàng.................................41
3.3.1. Mối liên quan ScvO₂ với nồng độ hemoglobin...................................41
3.3.2. Mối liên quan ScvO₂ với nồng độ Hct................................................42
3.3.3. Mối liên quan ScvO₂ với nồng độ pH.................................................43
3.3.4. Mối liên quan ScvO₂ với nồng độ BE................................................44
3.4.5. Mối liên quan ScvO₂ với nồng độ lactat.............................................45
3.4. Nhận xét mối liên quan ScvO₂ với kết quả điều trị..............................47
3.5. Mối tương quan giữa ScvO₂, PaO₂ và SpO₂ trong sốc nhiễm khuẩn.. 48
3.5.1. Mối tương quan giữa ScvO₂, PaO₂....................................................48


3.5.2. Mối tương quan giữa ScvO₂, SpO₂....................................................51
3.5.3. Mối tương quan giữa ScvO₂, SaO₂....................................................53
3.5.4. Mối tương quan đa biến giữa ScvO2, SpO2, PaO2 và SaO2...................56
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................57
4.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu.......................................................57
4.1.1. Tuổi và giới......................................................................................57
4.1.2. Vị trí ổ nhiễm khuẩn..........................................................................58
4.1.3. Tác nhân gây bệnh............................................................................59

4.2. Nhận xét mối liên quan ScvO₂ với triệu chứng lâm sàng....................59
4.2.1. Kết quả ScvO2 theo các thời điểm......................................................59
4.2.2. Mối liên quan ScvO₂ với mạch..........................................................60
4.2.3. Mối liên quan ScvO₂ với huyết áp động mạch trung bình....................61
4.2.4. Mối liên quan ScvO₂ với thời gian đổ đầy mao mạch (refill)................62
4.2.5. Mối liên quan ScvO₂ với nước tiểu....................................................63
4.3. Nhận xét mối liên quan ScvO₂ với cận lâm sàng.................................64
4.3.1. Mối liên quan ScvO₂ với nồng độ hemoglobin...................................64
4.3.2. Mối liên quan ScvO₂ với nồng độ Hct................................................65
4.4.3. Mối liên quan ScvO2 với mức độ toan chuyển hóa trong khí máu.........66
4.4.4. Mối liên quan ScvO₂ với nồng độ lactat.............................................68
4.4. Nhận xét mối liên quan ScvO₂ với kết quả điều trị..............................70
4.5. Mối tương quan giữa ScvO₂, PaO₂ và SpO₂ trong sốc nhiễm khuẩn.. 71
4.5.1. Mối tương quan giữa ScvO₂, PaO₂....................................................71
4.5.2. Mối tương quan giữa ScvO₂, SpO₂....................................................73
4.5.3. Mối tương quan giữa ScvO₂, SaO₂....................................................73
4.5.4. Mối tương quan đa biến giữa ScvO2, SpO2, PaO2 và SaO2...................75
KẾT LUẬN....................................................................................................76
KIẾN NGHỊ...................................................................................................77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BC
BN
CI
CO
CvO₂

Bạch cầu
Bệnh nhân
Chỉ số tim (Cardiac index)
Cung lượng tim (Cardiac output)
Tổng lượng oxy máu tĩnh mạch

CVP
FiO₂

(Mixed venous oxygen content)
Áp lực tĩnh mạch trung tâm (Central venous pressure)
Nồng độ oxy trong hỗn hợp khí thở vào

HA
Hb
Hct
PaO₂

(fraction of inspired oxygen)
Huyết áp
Hemoglobin
Hematocrit
Áp suất riêng phần của oxy trong máu động mạch

PaCO2
pHi
SaO₂

Áp suất riêng phần của CO2 trong máu động mạch
pH tế bào nội mạc dạ dày

Bão hoà oxy máu động mạch (Arterial oxygen saturation)

ScvO₂

Bão hoà oxy máu tĩnh mạch trung tâm

SIRS
SNK
SpO₂

(Central venous saturation)
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thể
Sốc nhiễm khuẩn
Tỷ lệ bão hoà oxy gắn vào hemoglobin máu động mạch

SSC
SvO₂

ngoại vi (saturation of peripherical oxygen)
Surviving Sepsis Campaign
Bão hoà oxy máu tĩnh mạch trộn

VO₂

(Mixed venous oxygensaturation)
Tiêu thụ oxy (Oxygen consumption)


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:

Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu...........................................33

Bảng 3.2:

Kết quả ScvO2 theo các thời điểm.............................................35

Bảng 3.3:

Kết quả mạch theo các thời điểm..............................................35

Bảng 3.4:

Kết quả huyết áp động mạch trung bình theo các thời điểm.....36

Bảng 3.5:

Kết quả ScvO₂ theo refill tại các thời điểm..............................37

Bảng 3.6:

Thay đổi của ScvO₂ tại toàn bộ các thời điểm theo refill.........38

Bảng 3.7:

Kết quả lưu lượng nước tiểu theo các thời điểm.......................38

Bảng 3.8:

Thay đổi của ScvO₂ tại các thời điểm theo nhóm thiểu niệu và

khơng thiểu niệu........................................................................39

Bảng 3.9:

Kết quả hemoglobin theo các thời điểm....................................41

Bảng 3.10:

Kết quả Hct theo các thời điểm................................................42

Bảng 3.11:

Kết quả pH theo các thời điểm..................................................43

Bảng 3.12:

Kết quả BE theo các thời điểm..................................................44

Bảng 3.13:

Kết quả lactat theo các thời điểm..............................................45

Bảng 3.14:

Kết quả lactat máu theo nhóm sống, chết.................................45

Bảng 3.15:

Kết quả ScvO₂ theo nhóm sống, chết........................................47

Bảng 3.16:

Kết quả phân loại PaO₂............................................................48

Bảng 3.17:

Thay đổi ScvO₂ tại toàn bộ thời điểm theo mức độ PaO₂........48

Bảng 3.18:

Kết quả phân loại SpO₂.............................................................51

Bảng 3.19:

Thay đổi ScvO₂ tại toàn bộ thời điểm theo nhóm phân loại SpO₂ 51

Bảng 3.20:

Kết quả phân loại SaO₂............................................................53

Bảng 3.21:

Kết quả phân loại SaO₂.............................................................54

Bảng 3.22:

Mối tương quan ScvO2, SpO2, PaO2..........................................56

Bảng 3.23:

Mối tương quan ScvO2, SpO2, PaO2, SaO2................................56


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Đồ thị phân ly oxy và Hemoglobin...........................................10

Hình 2.1:

Sơ đồ nghiên cứu.......................................................................32

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Phân bố theo giới.....................................................................33

Biểu đồ 3.2:

Tác nhân gây bệnh..................................................................34

Biểu đồ 3.3:

Kết quả lactat máu theo nhóm sống, chết...............................46

Biểu đồ 3.4:

Kết quả ScvO₂ theo nhóm sống, chết......................................47

DANH MỤC ĐỒ THỊ
Đồ thị 3.1:

Mối tương quan ScvO₂ và mạch...........................................36

Đồ thị 3.2:

Mối tương quan ScvO₂ và huyết áp ĐM trung bình.............37

Đồ thị 3.3:

Mối tương quan ScvO2 và nước tiểu.....................................40

Đồ thị 3.4:

Mối tương quan giữa ScvO₂ và hemoglobin........................41

Đồ thị 3.5:

Mối tương quan giữa ScvO₂ và Hct......................................42

Đồ thị 3.6:

Mối tương quan ScvO2 và pH...............................................43

Đồ thị 3.7:

Mối tương quan ScvO2 và BE...............................................44

Đồ thị 3.8:

Mối tương quan ScvO₂ với nồng độ lactat............................46

Đồ thị 3.9:

Mối tương quan của ScvO2 và PaO2 tại từng thời điểm........49

Đồ thị 3.10:

Mối tương quan giữa ScvO₂, PaO₂ tại tất cả các thời điểm..50

Đồ thị 3.11:

Mối tương quan của ScvO2 và SpO2 tại từng thời điểm........52

Đồ thị 3.12:

Mối tương quan giữa ScvO₂, SpO₂ tại tất cả các thời điểm. 53

Đồ thị 3.13:

Mối tương quan của ScvO2 và SaO2 tại từng thời điểm........54

Đồ thị 3.14:

Mối tương quan giữa ScvO₂, SaO₂ tại tất cả các thời điểm..55


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các đơn vị
hồi sức. SNK là tình trạng nhiễm khuẩn huyết nặng gây hạ huyết áp mà khơng
đáp ứng với bồi phụ thể tích tuần hồn, cần thuốc vận mạch để duy trì huyết áp,
q trình này gây thiếu máu các cơ quan đích và rối loạn chuyển hóa dẫn đến
suy đa tạng và tử vong [1], [2], [3], [4].
Ngày nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị, can thiệp chuyên sâu,
cũng như những hiểu biết về sinh bệnh học của SNK nhưng bệnh vẫn có tiên
lượng nặng, tỉ lệ tử vong cao. Do đó cần phải điều trị SNK ngay ở các giai đoạn
sớm để đạt được hiệu quả điều cao. Nhiều nghiên cứu cho thấy khi có sốc nhiễm
khuẩn sẽ xuất hiện sự mất cân bằng giữa oxy cung cấp và nhu cầu. Các biện
pháp hồi sức ban đầu mặc dù đưa được các chỉ số huyết áp động mạch, lưu
lượng nước tiểu, mạch về bình thường thì cơ thể vẫn còn tồn tại sự mất cân bằng
giữa oxy cung cấp và nhu cầu dẫn đến thiếu oxy tổ chức và chuyển hóa yếm khí
gây ra tăng acid lactic. Khi thiếu oxy tổ chức kéo dài dẫn đến suy chức năng các
cơ quan và tử vong [5], [6], [7].
Để đánh giá thiếu oxy tổ chức, người ta đã đo lactat máu động mạch, đo
pHi niêm mạc dạ dày, đo PaCO2 niêm mạc lưỡi và đo SvO2 (bão hòa oxy tĩnh
mạch trộn), ScvO2 (bão hòa oxy tĩnh mạch chủ trên) [4], [7]. Tuy nhiên, việc
theo dõi SvO2 đòi hỏi phải đặt một catheter Swan - Ganz vào động mạch phổi để
đo liên tục SvO2 hoặc lấy mẫu máu làm xét nghiệm khí máu đo SvO 2 [8]. Việc
làm này không dễ dàng do trang thiết bị tốn kém, kĩ thuật đặt khó, có thể biến
chứng nặng nề (chảy máu, tổn thương van tim, nhiễm khuẩn…). Nhiều nghiên
cứu cho thấy, giữa ScvO2 và SvO2 có mối tương quan tốt [8], [9], [10], [11], [12],
[13], [14]. Đặc biệt trong nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn ScvO2 thường lớn
hơn SvO2 khoảng 8% [13]. Việc xác định ScvO2 tương đối dễ làm, chỉ cần đặt


2

một catheter vào tĩnh mạch chủ trên qua tĩnh mạch cảnh trong hoặc qua tĩnh
mạch dưới địn qua đó có thể đo được giá trị ScvO2 liên tục trên máy hoặc có thể
đo ngắt qng một số thời điểm. Vì vậy, ScvO 2 được sử dụng trong định hướng
sớm cho điều trị và tiên lượng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thay thế cho SvO 2
[8], [10], [12].
Hiện nay, để đánh giá tình trạng thiếu oxy tổ chức, vẫn cịn một số cơ sở y
tế tuyến dưới chưa làm được khí máu tĩnh mạch trung tâm. Trong khi đó, việc
theo dõi SpO2 thường quy và làm khí máu động mạch đơn giản hơn rất nhiều,
hầu hết các nơi đều thực hiện được. Tuy nhiên, nghiên cứu về mối liên quan giữa
ScvO2 và SpO2, PaO2 chưa có nhiều. Ở Việt Nam, chưa tìm thấy nghiên cứu
liên quan đến vấn đề này. Các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy có mối
liên quan giữa chúng. Mặc dù vậy, những nghiên cứu này mới chủ yếu tập
trung vào ảnh hưởng của việc cung cấp oxy lên giá trị ScvO 2. Vấn đề đặt ra ở
đây là trong những trường hợp không lấy được khí máu tĩnh mạch trung tâm,
ScvO2 có thể ước tính tương đối qua các chỉ số SpO 2 và PaO2 thì chưa có
nghiên cứu nào giải quyết được vấn đề. Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài
“Nghiên cứu vai trò của ScvO₂ trong sốc nhiễm khuẩn tại khoa hồi sức
cấp cứu bệnh viện nhi Trung ương” với mục tiêu nghiên cứu:
1. Nhận xét mối liên quan giữa ScvO₂ với các triệu chứng lâm sàng,
cận lâm sàng trong sốc nhiễm khuẩn tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh
viện nhi Trung ương.
2. Xác định tương quan giữa ScvO₂, PaO₂ và SpO₂ trong sốc nhiễm
khuẩn.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


3

Năm 1991, hội hồi sức cấp cứu Mỹ, hội hồi sức cấp cứu châu Âu
(American Colleage of Chest Physsican, Society of Critical Care Medicine –
viết tắt ACCM/SCCM) đưa ra thuật ngữ về đáp ứng viêm hệ thống (SIRS),
nhiễm trùng (infection), tình trạng nhiễm trùng (sepsis) và hội chứng rối loạn
chức năng đa cơ quan (MODS) [4], [15], [16]. Sau đó thuật ngữ này được sử
dụng rộng rãi trên lâm sàng, cho đến ngày nay, những thuật ngữ này tiếp tục
được thay đổi và bổ sung [16], [17].
1.1. Một số khái niệm sử dụng trong SNK
1.1.1. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)
SIRS khi có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt buộc
là có bất thường về thân nhiệt và bạch cầu máu ngoại vi [17].
 Nhiệt độ >38ºC hoặc < 36ºC.
 Tần số tim trên 2 lần độ lệch so với giá trị trung bình theo từng
tuổi hoặc trẻ dưới 1 tuổi có nhịp tim chậm dưới 10 độ chí bách
phân theo tuổi. Khơng có rối loạn nhịp tim hoặc các can thiệp về
nhịp mạch.
 Thở nhanh > 2SD theo tuổi, hoặc thông khí nhân tạo cho các tình
trạng bệnh nguy kịch, khơng liên quan đến bệnh lý thần kinh cơ
hoặc thuốc gây mê.
 Số lượng bạch cầu trong máu tăng hoặc giảm theo tuổi, hoặc có
trên 10% bạch cầu non xuất hiện trong máu. Khơng có giá trị trên
bệnh nhân đang điều trị hóa chất.
Tuy nhiên trong các nghiên cứu về độ nhạy của SIRS gần đây, SIRS có
độ nhạy hạn chế [17]. Sử dụng SIRS để tầm soát nhiễm khuẩn nặng có thể bỏ
sót khoảng 1/8 bệnh nhân. Số bệnh nhân SIRS (-) có tỉ lệ tử vong cao đáng


4

kể, mặc dù có thấp hơn so với nhiễm khuẩn SIRS (+), do đó trong SSC-2016

có một số thay đổi trong định nghĩa nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn.
1.1.2. Nhiễm khuẩn (infection)
Gợi ý có bằng chứng nhiễm khuẩn với bất kì ngun nhân nào khi có cấy
máu dương tính, nhuộm soi tươi, PCR hoặc có hội chứng lâm sàng liên quan
đến khả năng nhiễm khuẩn cao. Bằng chứng của nhiễm khuẩn bao gồm các
triệu chứng lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh hoặc các xét nghiệm (như bạch cầu
máu trong dịch vi khuẩn cơ thể, thủng tạng, x-quang lồng ngực có hình ảnh
viêm phổi...) Mục đích để phân biệt với SIRS khơng do nhiễm khuẩn.
1.1.3. Tình trạng nhiễm khuẩn (sepsis)
Theo SSC 2002 được định nghĩa nhiễm khuẩn là tình trạng SIRS + gợi
ý hoặc có mặt nhiễm khuẩn.
Trong SSC 2016, sepsis là tình trạng đáp ứng của cơ thể với nhiễm
khuẩn bị mất kiểm soát gây rối loạn nặng nề chức năng các cơ quan.
Sepsis = rối loạn chức năng các cơ quan + nhiễm khuẩn.
1.1.4. Nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis)
Theo SSC-2002, nhiễm khuẩn kèm theo rối loạn chức năng ở một trong
các tạng sau: Suy tuần hồn hoặc suy hơ hấp cấp (ARDS) hoặc suy chức năng
2 tạng trở lên. Tuy nhiên khái niệm này đã được loại bỏ khỏi SSC-2016 để
làm nổi bật suy chức năng các cơ quan là một phần quan trọng trong sepsis.
1.1.5. Sốc nhiễm khuẩn.
Theo định nghĩa cũ, sốc nhiễm khuẩn (Septic Shock): nhiễm khuẩn +
suy tuần hoàn.
Theo SSC 2016, sốc nhiễm khuẩn là biểu hiện nhiễm khuẩn có rối loạn
chức năng tuần hồn và chức năng chuyển hóa/ tế bào có đe dọa tính mạng.
Sepsis shock = “sepsis” + “tụt huyết áp kéo dài cần phải dùng đến vận
mạch” + “nồng độ lactate máu ≥ 2 mmol/L” (mặc dù đã bù đủ dịch).


5

Hiện nay tại khoa Hồi sức cấp cứu sử dụng theo tiêu chuẩn mới của
ACCM 2017 (American College of Critical Care Medicine – Hiệp hội Hồi
sức Hoa Kỳ) định nghĩa về sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em và sơ sinh. Chẩn đoán
sốc nhiễm khuẩn gồm tam chứng viêm (sốt, nhịp tim nhanh, giãn mạch) kết
hợp có giảm tri giác (kích thích, khóc vơ cớ, mệt xỉu, lẫn lộn, kém tương tác
với cha mẹ, li bì và hơn mê).
Chẩn đốn trên lâm sàng:
 Gợi ý cho biểu hiện nhiễm khuẩn và hạ/tăng nhiệt độ,
 Dấu hiệu bất kỳ nào không đủ tưới máu mô: giảm tri giác, refil
kéo dài > 2 giây, giảm trương lực mạch, chi lạnh ẩm, mạch nảy,
trương lực mạch rộng, giảm bài niệu < 1 ml/kg/giờ
 Hạ HA khơng phải là bắt buộc cho chẩn đốn lâm sàng SNK, tuy
nhiên nếu có hạ HA và gợi ý nhiễm khuẩn có thể khẳng định
1.1.6. Tiêu chuẩn suy đa tạng.
Theo IPSCC-2005, suy đa tạng khi suy từ 2 tạng trở lên theo tiêu chuẩn
sau [16]:
Tuần hoàn
Mặc dù bù đủ dung dịch đẳng trương >40ml/kg trong 1 giờ nhưng:
 Hạ huyết áp dưới 5 bách phân vị so với tuổi hoặc huyết áp tâm thu
<2SD so với tuổi, HOẶC
 Cần sử dụng vận mạch để duy trì huyết áp bình thường (dopamin
>5mcg/kg/phút hoặc dopamine, epinephrine, norepinephrine), HOẶC
 Hai trong tiêu chuẩn dưới đây:
- Nhiễm toan chuyển hóa khơng giải thích được: kiềm thiếu hụt
BE<5mEq/l.
- Tăng lactat máu > 2 lần giá trị bình thường.
- Thiểu niệu: lượng nước tiểu < 0,5ml/kg/h.


6

- Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài (refill) > 5 giây.
- Chênh lệch nhiệt độ trung tâm và ngoại biên trên 3ᵒC.
Hô hấp
 PaO₂/FiO₂ < 300 mà không có biểu hiện bệnh tim bẩm sinh hoặc tồn
tại bệnh phổi mạn tính, HOẶC
 PaCO₂ > 65 hoặc trên 20 mmHg so với PaCO₂ chuẩn, HOẶC
 Cần cung cấp FiO₂ > 50% để duy trì SpO₂ trên 92%, HOẶC
 Cần thơng khí xâm nhập.
Thần kinh
 Điểm Glasgow ≤ 11 điểm, HOẶC
 Thay đổi trạng thái thần kinh cấp, điểm glasgow giảm ≥ 3 điểm so với
trước đó.
Huyết học: một trong 2 tiêu chuẩn sau:
 Tiểu cầu < 80.000/mm³ hoặc giảm hơn 50% so với tiểu cầu cao nhất
trong vòng 3 ngày trước đó (ở bệnh nhân bệnh máu hoặc bệnh nhân ung thư).
 INR (tỷ số chuẩn hóa quốc tế) >2.
Thận
 Nồng độ creatinine tăng gấp 2 lần so với giới hạn trên bình thường của
tuổi HOẶC tăng gấp 2 lần so với creatinine chuẩn của bệnh nhân.
Gan: một trong 2 tiêu chuẩn sau:
 Bilirubin tồn phần ≥ 4mg/dl (khơng áp dụng ở trẻ sơ sinh)
 ALT gấp 2 lần so với giới hạn trên của tuổi.
1.2. Sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn.
1.2.1. Tác nhân.
Sốc nhiễm trùng là hậu quả của tác động qua lại giữa các sản phẩm của
vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng với các chất trung gian vật chủ.
Tác nhân ban đầu gây hội chứng đáp ứng viêm hệ thống trong nhiễm
khuẩn là thành phần lipopolysaccarid của vi khuẩn gram âm, các

7

peptidoglycan dẫn chất của các vi khuẩn gram dương hoặc sản phẩm từ vỏ tế
bào nấm, một số polysaccarid và các enzyme ngồi tế bào (ví dụ
streptokinase) hoặc các độc tố (ví dụ độc tố của tụ cầu gây sốc nhiễm độc).
1.2.2. Các chất trung gian trong sốc nhiễm khuẩn.
Đại thực bào đóng vai trị trung tâm trong q trình này với khoảng 30
hóa chất trung gian đã được phát hiện, TNF-α (tumor necrosis factor), IL-1
(interleukin -1), NO, PAF, IL-6, IL-8, interferons, các receptors hòa tan trong
TNF, IL-4, IL-10... trong đó TNF-α và IL-1 là hai hóa chất trung gian quan
trọng và được giải phóng sớm nhất [18].
Với sự tác động của các hóa chất trung gian: hệ thống miễn dịch, hệ
thống đông máu, hệ thống tiêu sợi huyết, bổ thể được hoạt hóa. Đồng thời q
trình này là sự hoạt hóa phospholipase A2 của màng tế bào dẫn đến hình
thành PAF (platelet activating factor), các dẫn chất chuyển hóa của lipid qua 2
con đường lipooxygenose và cyclooxygenase. Hậu quả chung của quá trình
này là gây tổn thương viêm lan tỏa hệ thống nội mạc, tăng chuyển hóa, rối
loạn chức năng cơ quan đích. Các chất trung gian giải phóng sớm trong phản
ứng viêm có tác dụng khởi phát quá trình đơng máu theo cơ chế nội sinh, ức
chế q trình tiêu sợi huyết, giảm tổng hợp chất chống đơng nội sinh là nguồn
gốc của đông máu nội mạc [19].
1.2.3. Các rối loạn tuần hoàn trong sốc nhiễm khuẩn.
Giảm nặng sức cản mạch của hệ thống là rối loạn huyết động đầu tiên.
Giảm hoặc mất trương lực mạch và giãn mạch là hai cơ chế quan trọng nhất
trong giảm sức cản hệ thống.
Tăng tính thấm mao mạch gây tình trạng thoát dịch ra khoảng gian bào.
Hiện tượng giãn mạch làm tăng dung tích hệ tĩnh mạch làm ứ máu lại
hệ tĩnh mạch, kết hợp với tái phân bổ thể tích và tăng tính thấm thành mạch
do tổn thương lớp tế bào nội mạch càng làm giảm thể tích tuần hồn.

8

Suy giảm chức năng tâm thu: chức năng co bóp của cơ tim bị suy giảm
do ảnh hưởng của các chất trung gian hóa học được giải phóng, đặc biệt là
yếu tố ức chế cơ tim (MDF – Myocardial depression factor) được sinh ra
trong đáp ứng viêm hệ thống, do tình trạng giảm tưới máu và nhiễm toan
chuyển hóa. Điều này càng làm nặng thêm rối loạn huyết động của nhiễm
khuẩn, do cơ tim mất khả năng bù trừ.
Rối loạn phân bố lưu lượng máu: Lưu lượng máu tới các tổ chức giảm,
trong đó giảm nặng nhất là da, cơ, các nội tạng, thận. Lưu lượng máu được ưu
tiên cho tim và não. Hoạt hóa hệ thống đơng máu dẫn đến đông máu nội sinh
rải rác (DIC) xuất hiện ở khoảng 30% các trường hợp sốc.
Rối loạn vi tuần hoàn: giảm tưới máu vi tuần hồn cịn tồn tại sau khi
bù đủ dịch do các nguyên nhân sau:
- Phù tế bào nội mơ làm giảm khẩu kính lịng mạch.
- Tăng tính thấm thành mạch làm tăng phù kẽ, thốt dịch thậm chí thốt
cả protein ra khỏi lịng mạch làm giảm thể tích máu, phù tổ chức.
- Cơ thắt tiền mao mạch và hậu mao mạch có vai trị quan trọng với chức
năng vi tuần hồn. Trong sốc nhiễm khuẩn có hiện tượng mở cơ thắt mao
mạch tại các luồng thông giải phẫu (luồng thông động – tĩnh mạch) dẫn tới
giảm cung cấp máu cho mô, biểu hiện bằng việc tăng SvO₂ hoặc ScvO₂.
- Hình thành các vi tắc mạch do phản ứng bạch cầu và ngưng kết tiểu cầu.
Tình trạng rối loạn trên làm mất khả năng tự điều hòa của tuần hồn vi
mạch, giảm diện tích trao đổi của mao mạch, chậm tốc độ dòng chảy. Hậu quả
là giảm khả năng khuếch tán oxy tới tế bào [18], [19], [20], [21].
1.2.4. Tổn thương mức độ tế bào trong sốc nhiễm khuẩn [18].

9

Hậu quả của sốc nhiễm khuẩn gây rối loạn chuyển hóa tế bào do nhiều
yếu tố liên quan và tương tác với nhau bao gồm: thiếu máu tế bào, các chất
trung gian chuyển hóa, chất gây viêm và các gốc tự do.
Giảm tưới máu không đặc hiệu dẫn đến hậu quả thiếu oxy cung cấp cho
tế bào. Trong giai đoạn đầu của sốc, các cơ chế bù trừ của cơ thể sẽ duy trì
tưới máu mơ khơng bị ảnh hưởng. Khi cung lượng tim giảm mạnh, các cơ
quan bị thiếu oxy, năng lượng cung cấp cho tế bào sản xuất theo con đường
chuyển hóa yếm khí tạo acid lactic.
Thiếu oxy tế bào kích thích q trình phân huỷ ATP theo phản ứng ATP
+ H₂O = ADP + Pᵢ + H⁺ gây toan chuyển hóa tế bào. Hơn nữa, tăng acid
lactic làm tăng toan chuyển hóa. Đây là nguyên nhân gây rối loạn chức năng
men ATPase, các bơm canxi phụ thuộc ATPase, do đó dẫn đến khử cực màng
tế bào. Na⁺ và nước đi vào gây phù tế bào, nồng độ Ca²⁺ trong tế bào tăng
làm hoạt hóa phospholipid màng và phá hủy cấu trúc màng tế bào.
1.3. Vận chuyển oxy trong cơ thể, sinh lý SvO₂.
SvO2 đo độ bão hòa oxy vị trí động mạch phổi. Muốn đo được SvO₂
cần kỹ thuật thăm dò huyết động bằng catheter động mạch phổi. Kỹ thuật này
có thể tiến hành ngay tại phịng hồi sức, khơng cần thiết phải tiến hành ở
phịng thơng tim và khơng địi hỏi nhiều trang thiết bị tốn kém. Ứng dụng của
kỹ thuật này để thăm dò huyết động đã được áp dụng tại nhiều trung tâm hồi
sức ở các nước trên thế giới để đo các áp lực buồng tim, áp lực động mạch
phổi, đo lường các yếu tố quyết định hiệu suất tim như cung lượng tim, bão
hồ oxy của máu tĩnh mạch trộn [13].
Bão hịa oxy máu tĩnh mạch trộn SvO₂ biểu thị kết quả của q trình
vận chuyển và tiêu thụ oxy ở mơ: SvO₂ = oxy được vận chuyển đến mô - oxy
tiêu thụ tại mô [18].

10

Ở phổi oxy có phân áp cao trung bình khoảng 104 mmHg, ở mao mạch
phổi phân áp oxy trung bình 40 mmHg do đó oxy khuếch tán từ trong phế
nang sang mao mạch phổi với hiệu suất: 104 – 40 = 64 mmHg. Trong máu
oxy được vận chuyển dưới hai dạng: dạng kết hợp hemoglobin (chiếm 97%)
và dạng tự do (chiếm 3%). Phân tử oxy kết hợp với hemoglobin tạo thành hợp
chất có liên kết lỏng lẻo, do phản ứng hóa học thuận nghịch. Ở phổi có phân
áp oxy cao nên oxy kết hợp với hemoglobin tạo thành HbO₂ (oxyhemoglobin)
tới mô phân áp oxy thấp oxy lại tách khỏi hemoglobin. Đồ thị biểu diễn phần
trăm bão hòa oxy gắn vào hemoglobin theo phân áp oxy là một đường cong
hình S, gọi là đồ thị phân ly oxyhemoglobin, hoặc còn gọi là đồ thị Barcroft.
Đồ thị hình S là một đồ thị có đoạn đầu thoai thoải, đoạn giữa dốc đứng, đoạn
cuối thoai thoải. Hình S có ý nghĩa sinh lý là đoạn dốc đứng riêng với phân áp
oxy ở mô là 40 mmHg khi nghỉ và 15 mmHg khi vận cơ nặng. Đoạn dốc đứng
thể hiện đặc điểm là trong các điều kiện thì hiệu suất nhường oxy cho mơ là
cao nhất khi tăng tiêu thụ oxy mô. Khi giảm tiêu thụ thì dù có thở oxy phân áp
cao hơn, máu nhận thêm oxy và nhường thêm oxy cho mô khơng đáng kể
[18], [22], [23].

Hình 1.1: Đồ thị phân ly oxy và Hemoglobin.


11

Hiệu ứng Bohr và những chuyển dịch đồ thị Barcroft tạo hiệu suất vận
chuyển cao. Các trường hợp gây đồ thị chuyển dịch phải [18]:
 Độ toan của máu tăng: hemoglobin tự động nhường thêm oxy cho mô
do hợp chất HbO₂ tách oxy khỏi hemoglobin.
 Nồng độ CO₂ máu tăng, tác dụng này cùng với H⁺ gọi là hiệu ứng

Bohr. Hiệu ứng này thể hiện khi ở mô tăng CO₂, gây nhường thêm oxy
cho mơ, khí lên phổi, CO₂ được thải ra ngoài gây CO₂ thấp lại gây lấy
thêm oxy cho máu. Hiệu ứng Bohr tạo sự hài hòa chức năng chức năng
vận chuyển oxy và CO₂.
 Tăng 2.3 DPG gây tăng nhường oxy cho mô.
 Vận cơ: tạo nhiều CO₂, H⁺, hợp chất phosphat, cơ và máu tăng nhiệt độ
làm tăng tách oxy khỏi hemoglobin.
Máu mao mạch ngoại vi nhường oxy cho dịch kẽ và tế bào. Máu động
mạch tới mơ ngoại vi có PaO₂ 95mmHg mà dịch kẽ có phân áp oxy 40mmHg.
Do đó oxy khuếch tán sang mơ và phân áp oxy mao mạch nhanh chóng tụt
xuống mức 40mmHg như ở mô. Máu từ mao mạch về tĩnh mạch có phân áp
oxy 40mmHg. Trong thực nghiệm làm tăng riêng lưu lượng máu đến mơ
400% so với bình thường thì làm phân áp oxy mơ tăng tương ứng 66 mmHg.
Nếu làm tăng riêng mức chuyển hóa của mơ lên 4 lần bình thường thì phân áp
oxy ở dịch kẽ bị giảm dưới 20mmHg. Tóm lại, phân áp oxy ở mô là kết quả
của 2 yếu tố: cung cấp oxy cho mô và tốc độ tiêu thụ oxy của mô.
Đánh giá khả năng khuếch tán oxy qua màng phế nang dựa vào các chỉ số:
 D(A-a)O₂: là sự khác biệt áp suất oxy động mạch và oxy phế nang tính
bằng cách lấy PAO₂ - PaO₂. Những tổn thương khuếch tán, rối loạn
thơng khí tưới máu, nối tắt làm tăng sự khác biệt này.
 PaO₂/PAO₂: tính bằng cách lấy PaO₂/PAO₂. Khi tỉ số < 0,75 biểu hiện
rối loạn chức phổi do bất tương hợp thơng khí tưới máu (V/Q), nối tắt,


12

hoặc khuếch tán bất thường. Tác dụng của chỉ số này so sánh chức
năng phổi ở các FiO₂ khác nhau.
 PaO₂/FiO₂ chỉ số oxy hóa: khi chỉ số này < 300 cùng với các chỉ số
khác phản ánh tổn thương phổi.

 Qs/Qt: chỉ số phản ánh nối tắt phổi trong đó Qs là cung lượng tim bị
nối tắt, Qt là tồn bộ cung lượng tim. Nối tắt được tính ra từ hàm lượng
oxy của cuối mao mạch phổi, máu động mạch, máu tĩnh mạch trộn.
Khả năng vận chuyển oxy là lượng oxy cung cấp cho toàn bộ cơ thể
(DO₂) được tính theo cơng thức:
DO₂ = CO x CaO₂ (1)
Trong đó:
CO là cung lượng tim
CaO₂ là hàm lượng oxy máu động mạch ml/100ml máu.
Hàm lượng oxy máu động mạch (CaO₂) được tính theo cơng thức:
CaO₂ = (Hb x 1,34 x SaO₂) + (PaO₂ x 0,003) (2)
Trong đó:
1,34 là số ml oxy mà mỗi gram Hb bão hòa chứa được.
Hb là nồng độ hemoglobin trong máu (g/100ml máu).
0,003 là số ml oxy hòa tan tương đương với mỗi mmHg áp lực
oxy trong máu.
PaO₂ là áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch (mmHg).
Như vậy, trong 100ml máu động mạch bình thường có độ bão hịa oxy
SaO₂ 95 – 100%, Hb 15g/100ml máu, PaO₂ 100mmHg thì CaO₂ chứa khoảng
21ml oxy, trong đó có khoảng 0,3ml oxy hịa tan. Lượng oxy hịa tan này tuy
ít nhưng rất quan trọng vì nó sẽ khuếch tán vào tổ chức mà cung cấp oxy cho
tổ chức. Số oxy này sẽ được bù lại bằng phản ứng phân ly HbO₂.


13

Tương tự, ta cũng có cơng thức tính hàm lượng oxy máu tĩnh mạch (CvO₂)
(ml/100ml máu):
CvO₂ = (Hb x 1,34 x SvO₂) + (PvO₂ x 0,003) (3)
SvO₂ là bão hòa oxy tĩnh mạch trộn, được do tại động mạch phổi, tức là

máu tĩnh mạch trộn của tất cả các luồng máu tĩnh mạch từ khắp cơ thể về tim.
Giá trị bình thường SvO₂ 60 – 80%. Như vậy, khi SvO₂ 75%, PvO₂ (phân áp
oxy tĩnh mạch) 40mmHg thì bình thường CvO₂ có giá trị khoảng 15,7 ml.
Oxy nhu cầu là lượng oxy toàn bộ cơ thể tiêu thụ (VO₂) ml/phút được
tính tốn theo phương trình Fick như sau:
VO₂ = CO x (CaO₂ - CvO₂)(4)
Công thức (4) viết lại như sau:
CvO₂ = CaO₂ - (VO₂/CO)
Hay: (Hb x 1,34 x SvO₂) + (PvO₂ x 0,003) = (Hb x 1,34 x SaO₂) +
(PaO₂ x 0,003) - (VO₂/CO)
→ Hb x 1,34 x SvO₂ = (Hb x 1,34 x SaO₂) - (VO₂/CO) + 0,003 x
(PaO₂ - PvO₂) (5)
Do độ bão hịa oxy hịa tan có hệ số thấp (0,003) nên thường bỏ qua và
công thức tính SvO2 là:
Hb x 1,34 x SvO₂ = Hb x 1,34 x SaO₂ - (VO₂/CO) (6)
→ SvO₂ = SaO₂ - VO₂/(CO x Hb x1,34) (7)
Công thức (6) cho thấy SvO₂ phụ thuộc vào sự thay đổi của VO₂, CO,
Hb máu, SaO₂. Do đó, SvO₂ phản ánh mối quan hệ giữa lượng oxy tiêu thụ và
lưu lượng tim trong điều kiện hemoglobin máu, SaO₂ bình thường. Hơn nữa,
điều đó cũng có nghĩa SvO₂ có mối quan hệ tốt với tỉ lệ oxy cung cấp và nhu
cầu.
1.4. ScvO₂ và sự thay đổi trong sốc nhiễm khuẩn.
1.4.1. Định nghĩa ScvO2.


14

ScvO₂ là viết tắt của “central venous saturation” bão hòa oxy tĩnh mạch
trung tâm. Đo ScvO₂ chỉ ra mức độ oxy hóa của não và tĩnh mạch của phần
trên cơ thể.

ScvO₂ đo được bằng cách đặt một catheter trung ương vào tĩnh mạch
chủ trên qua tĩnh mạch cảnh trong hoặc qua tĩnh mạch dưới địn qua đó có thể
đo được giá trị ScvO2 liên tục trên máy hoặc có thể đo ngắt quãng tại một số
các thời điểm. Đo ScvO2 liên tục trên máy bằng cách dùng catheter tĩnh mạch
trung tâm có gắn bộ nhạy cảm (sensor) ở đầu ngồi và khi luồn catheter này
vào tĩnh mạch trung tâm thì giá trị ScvO2 sẽ hiển thị liên tục trên màn hình
máy theo dõi. Đo ScvO2 ngắt quãng tại một số thời điểm bằng cách phân tích
khí máu lấy qua ven tĩnh mạch trung tâm [24], [25].
ScvO2 thực chất chỉ phản ánh lượng bão hòa oxy tĩnh mạch của phần
trên cơ thể, khơng phản ánh lượng bão hịa oxy tĩnh mạch của phần dưới cơ
thể: của cơ quan trong ổ bụng. Đã có nhiều nghiên cứu tìm hiểu mối liên quan
giữa ScvO2 và SvO2 trên động vật thực nghiệm, bệnh nhân tim mạch, phẫu
thuật nặng, sốc nhiễm khuẩn... cho thấy ScvO 2 và SvO2 có mối tương quan.
Trong nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn người ta thấy ScvO 2, SvO2 có sự
khác nhau. Nguyên nhân của sự khác nhau này do: trong sốc nhiễm khuẩn,
nhiễm khuẩn nặng có sự giảm tưới máu các cơ quan kém quan trọng và do đó
có sự tăng tách oxy ở các cơ quan này: gan, lách, ruột... làm bão hòa oxy máu
tĩnh mạch chủ dưới thấp. Trong khi đó lưu lượng máu não, mạch vành được
duy trì. Reinhart K và cộng sự thấy ScvO 2 thường cao hơn SvO2 khoảng 8% ở
bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn [13], [22], [25], [26].
Phương pháp xác định ScvO2 [27]:
Đặt một catheter vào tĩnh mạch chủ trên qua tĩnh mạch cảnh trong hoặc
qua tĩnh mạch dưới đòn lấy mẫu máu làm xét nghiệm đo ScvO 2. Vị trí lý
tưởng của catheter tĩnh mạch trung tâm nằm ở tĩnh mạch chủ trên được xác