NGHIÊN cứu tỷ lệ mắc BỆNH THẬN mạn TÍNH và mối LIÊN QUAN với các yếu tố NGUY cơ TIM MẠCH của BỆNH NHÂN điều TRỊ nội TRÚ tại BỆNH VIỆN lão KHOA TW

7BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG NGỌC TÀI

NGHIÊN CỨU TỶ LỆ MẮC BỆNH THẬN MẠN TÍNH
CỦA BỆNH NHÂNĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TW

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA
KHÓA 2011 – 2017

HÀ NỘI – 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


ĐẶNG NGỌC TÀI

NGHIÊN CỨU TỶ LỆ MẮC BỆNH THẬN MẠN TÍNH
VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI CÁC YÊU TỐ NGUY CƠ TIM
MẠCH CỦA BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TW
Chuyên ngành: Lão khoa

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA
KHÓA 2011 – 2017

Người hướng dẫn khoa học
Ths.Bs. HÀ QUỐC HÙNG

HÀ NỘI – 2017
LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Y khoa, tôi xin được
bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:


Ban giám hiệu trường đại học Y Hà Nội, ban giám đốc bệnh viện Lão
Khoa TW, các khoa phòng bệnh viện Lão Khoa TW, bộ môn Lão khoa, phòng
Quản lý đào tạo Đại học trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ths.BS Hà Quốc Hùng, giảng viên
trường đại học Y Hà Nội, trưởng khoa Nội tổng hợp bệnh viện Lão Khoa TW,
thầy đã tận tình chỉ bảo và dìu dắt tôi trong quá trình nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn,
những người đã đánh giá công trình nghiên cứu của tôi một cách công minh.
Mọi ý kiến đóng góp của các thầy cô sẽ là bài học quý giá, là hành trang cho
tôi trên con đường nghiên cứu khoa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể y, bác sĩ các khoa phòng đã tận tình
giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Đồng thời, tôi cũng xin bảy tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới
những người bệnh nhân tình nguyện đồng ý tham gia đề tài nghiên cứu của tôi.
Cuối cùng, tôi gửi lời biết ơn tới gia đình, bạn bè, những người đã luôn
ở bệnh cạnh tôi, chăm sóc, giúp đỡ về mặt tinh thần để tôi có thể hoàn thành
tốt nhiệm vụ nghiên cứu khoa học của mình.

Hà Nội, ngày 2 tháng 6 năm 2017
ĐẶNG NGỌC TÀI


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình khoa học của nhóm nghiên cứu
chúng tôi. Các số liệu, kết quả trong khóa luận là hoàn toàn trung thực và
chưa được cá nhân, tổ chức công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào.
Hà Nội, ngày 2 tháng 6 năm 2017
Sinh viên

ĐẶNG NGỌC TÀI


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Đặc điểm cấu trúc, chức năng sinh lý của thận
1.1.1. Cầu thận

3

1.1.2. Ống thận

3

3

1.1.3. Tuần hoàn của thận 4
1.2. Bệnh thận mạn tính ở người già

1.2.1. Định nghĩa.

5

5

1.2.2. Phân giai đoạn bệnh thận mạn

5

1.2.3. Các nguyên nhân chủ yếu của bệnh thận mạn tính ở người cao tuổi
7
1.2.4. Chẩn đoán bệnh thận mạn tính 8
1.3. Các yếu tố nguy cơ tim mạch 13
1.3.1. Tuổi

13

1.3.2. Giới

13

1.3.3. Yếu tố di truyền

13

1.3.4. Tăng huyết áp

14

1.3.5. Tăng cholesterol trong máu và các rối loạn lipid liên quan 14
1.3.6. Hút thuốc lá 14
1.3.7. Thừa cân/Béo phì

15

1.3.8. Đái tháo đường và kháng insulin 15
1.3.9. Lười vận động

15

1.3.10. Vấn đề uống rượu 16
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17


2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Đối tượng

17

17

17

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 17
2.3. Phương pháp nghiên cứu18
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

18

2.3.2. Nội dung nghiên cứu
2.4. Xử lý số liệu

18

23

CHƯƠNG 3: KÊT QUẢ NGHIÊN CỨU 24
3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

24

3.2. Nồng độ creatinin máu và mức lọc cầu thận ước tính

26

3.3. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh thận mạn tính
27
3.3.1. Các chỉ số đo huyết áp

27

3.3.2 . Các chỉ số sinh hóa máu 29
3.3.3. Chỉ số tiểu đường

31

3.3.3. Các vấn đề liên quan thói quen sinh hoạt của bệnh nhân

32

3.4. Mô tả đặc điểm bệnh thận mạn của nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi:
32
3.4.1. Đặc điểm về tuổi, giới và chỉ số BMI

33

3.4.2. Đánh giá mức lọc cầu thận 33
3.4.3. Đánh giá mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ tim mạch với
bệnh thận mạn

33

3.5. Tỉ lệ mắc bệnh thận mạn tính ở nhóm bệnh nhân mang các yếu tố nguy
cơ tim mạch

35

3.5.1. Tỉ lệ mắc bệnh thận mạn tính ở nhóm bệnh nhân có từ một yếu tố
nguy cơ tim mạch

35


3.5.2 . Tỉ lệ mắc bệnh thận mạn tính ở nhóm bệnh nhân có từ hai yếu tố
nguy cơ tim mạch
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

35

36

4.1. Về đối tượng và phương pháp nghiên cứu
4.1.1. Đối tượng nghiên cứu

36

36

4.1.2. Phương pháp nghiên cứu và phương tiện nghiên cứu 36
4.2. Tỉ lệ mắc bệnh thận mạn tính ở nhóm nghiên cứu 37
4.3. Mối tương quan giữa bệnh thận mạn tính và các yếu tố nguy cơ tim mạch
39
4.3.1. So sánh tương quan giữa tỉ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch: tuổi ,
giới, chỉ số BMI ở nhóm bệnh và nhóm chứng chúng tôi nhận thấy
như sau:

39

4.3.2. các yếu tố nguy cơ tim mạch liên quan các chỉ số sinh hóa máu.
42
4.3.4. Tỉ lệ mắc bệnh thận mạn tính ở nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi
50
KÊT LUẬN

52

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các giai đoạn của bệnh thận mạn

6

Bảng 1.2 : Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính

7

Bảng 1.3 : Phân loại nguyên nhân bệnh thận mạn

9

Bảng 1.4 . Kết quả tương ứng giữa xét nghiệm albumine và protein trong
nước tiểu 10
Bảng 2.1. Bảng phân loại THA

22

Bảng 2.2: Giá trị các xét nghiệm sinh hóa vê mỡ máu 23
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi, giới và chỉ số BMI ở nhóm bệnh nhân
nghiên cứu

24

Bảng 3.2: Nồng độ creatinin máu ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 26
Bảng 3.3 : Các chỉ số sinh hóa liên quan tới mỡ máu

29

Bảng 3.4 : Các xét nghiệm glucose và tiểu đường

31

Bảng 3.5: Vấn đề hút thuốc lá, uống rượu và vận động thể lực ở nhóm
bệnh nhân nghiên cứu

32

Bảng 3.6: Đặc điểm tuổi, giới và chỉ số BMI của nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi
33
Bảng 3.7: Mức lọc cầu thận ước tính của nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi
33


Bảng 3.8: Một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi
34
Bảng 3.9: Tỉ lệ mắc bệnh thận mạn tính ở nhóm bệnh nhân có từ một
yếu tố nguy cơ tim mạch

35

Bảng 4.1: Tỷ lệ nguy hiểm đối với tử vong do bất kỳ nguyên nhân nào, sự
kiện tim mạch, và nhập viện trong số 1.120.295 người
trưởng thành, theo ước tính GFR 47
Bảng 4.2.: Nguy cơ tuyệt đối liên quan đến các yếu tố nguy cơ truyền
thống và mới lạ do sự hiện diện của bệnh thận mãn tính
48
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Sự phân bố độ tuổi và mức lọc cầu thận ước tính

25

Biểu đồ 3.2: So sánh độ thanh thải Creatinin của nam và nữ 25
Biểu đồ 3.3: Sự phân bố mức lọc cầu thận ước tính của nhóm quần thể
nghiên cứu

26

Biểu đồ 3.4: Mức lọc cầu thận ước tính theo các giai đoạn
Biểu đồ 3.5: Sự phân bố huyết áp trung bình

27

Biểu đồ 3.6: Sự phân bố huyết áp tối thiểu

28

Biểu đồ 3.7: Sự phân bố huyết áp tối đa

27

28

Biểu đồ 3.8: Sự phân bố nồng độ triglycerid máu

29

Biểu đồ 3.9: Sự phân bố nồng độ HDL – C máu 30

Biểu đồ 3.10: Sự phân bố nồng độ LDL – C máu30
Biểu đồ 3.11: Sự phân bố nồng độ Cholesterol máu

31

Biểu đồ 3.12: Phần trăm bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính có từ 1 yếu
tố nguy cơ tim mạch 35


Biểu đồ 4.1. Tỉ lệ mắc CKD theo thời gian của các nhóm bệnh nhân thiếu
cân, trung bình và thừa cân, béo phì 41


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn chiếm tỷ lệ khoảng 16,8% dân số Mỹ, người từ 20 tuổi
trở lên, hoặc khoảng 50 triệu người và theo ước tính gần đây của hệ thống dữ
liệu Mỹ, tỷ lệ suy thận ngày càng tăng trong quần thể dân chúng. Trên 30%
người trưởng thành tuổi lớn hơn 70 tuổi và 50% người lớn 80 tuổi có bệnh
thận mạn, phổ biến hơn so với với lứa tuổi trẻ hơn trong cộng đồng. Sau 30
tuổi, mức lọc cầu thận ước tính ( estimated glomerular filtration rateeGFR) giảm dần ở mức trung bình 8ml/phút/1,73m 2 trong mỗi 10 năm[1].
Theo báo cáo của Hội đái tháo đường- béo phì Úc thấy rằng hơn 1/3 số người
trên 65 tuổi có eGFR < 60ml/phút/1,73m 2, mức lọc cầu thận giảm có thể liên
quan đến quá trình lão hóa thận, tăng huyết áp. Bệnh tim mạch và tử vong có
tỷ lệ tăng ở bệnh nhân bệnh thận mạn [2 ]. Tỷ lệ bệnh thận mạn tăng dẫn đến
tỷ lệ suy thận và có thể dẫn đến bệnh giai đoạn cuối (ESRD) cũng tăng lên
làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe do biện pháp điều trị thay thế thận như
ghép thận, lọc máu, lọc màng bụng đều rất đắt tiền [3] .
Các triệu chứng của bệnh thận mạn đặc biệt ở người cao tuổi thường

không rõ ràng, có thể chỉ là cảm giác mệt mỏi, chán ăn, do đó rất khó có thể
phát hiện bệnh thận mạn qua các thăm khám lâm sàng thông thường. Bệnh
thận mạn có thể chỉ được phát hiện khi khám bệnh nhân có nguy cơ các bệnh
về thận, như tăng huyết áp, hoặc đái tháo đường và những người có tiền sử
gia đình liên quan bệnh thận mạn. Bệnh thận mạn cũng có thể được chẩn đoán
khi có biểu hiện những biến chứng như bệnh tim mạch, thiếu máu hoặc viêm
màng ngoài tim. Biểu hiện cận lâm sàng của bệnh thận mạn (CKD) chủ yếu là
sự suy giảm mức lọc cầu thận (glomerular filtration rate - GFR) và/hoặc
protein niệu [4.3].
Việc xác định, theo dõi và quản lý các bệnh nhân CKD cần phải được tối
ưu hóa để giảm thiểu nguy cơ tiến triển bệnh của bệnh nhân nhằm giảm chi


2

phí chăm sóc sức khỏe. Do đó việc xác định bệnh nhân CKD sớm là rất cần
thiết đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi để hạn chế tiến triển của bệnh, di chứng,
và giảm chi phí chăm sóc sức khỏe[5].
Do vËy chóng t«i tiÕn hµnh thùc hiÖn ®Ò tµi: “Nghiên cứu
tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính của bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện
lão khoa trung ương” Với hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính của các bệnh nhân điều trị
nội trú tại bệnh viện lão khoa trung ương thông qua mức lọc cầu
thận ước tính.
2. Mô tả đặc điểm của một số yếu tố tim mạch ở nhóm bệnh nhân bệnh
thận mạn.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
witterThêm...
1.1. Bệnh thận mạn tính ở người già
1.1.1. Định nghĩa.
1.1.1.1. Theo KDOQI- Hội thận học Hoa Kỳ - 2002 [2]: những bệnh nhân được
chẩn đoán bệnh thận mạn tính khi thỏa mãn một trong hai tiêu chuẩn sau:
a. Có những tổn thương về cấu trúc và chức năng thận kéo dài trên 3 tháng.
Kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận, biểu hiện bằng:
 Tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận.
 Có bằng chứng của tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu,
hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh .
b.
Mức lọc cầu thận (GEF) giảm < 60ml/phút/1,73m2 da, kèm theo hoặc
khôngkèm theo bằng chứng của tổn thương thận
Trong đó protein niệu kéo dài và liên tục là một trong những dấu ấn
thường gặp và quan trọng trong việc xác định có tổn thương thận trong thực
hành lâm sàng.
Bệnh nhân sau ghép thận cũng được xếp loại mắc bệnh thận mạn tính.
1.2.1.2. Suy thận mạn: [7] Là tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính
không hồiphục theo thời gian nhiều tháng , nhiều năm, do tổn thương không
hồi phục về số lượng và chức năng các nephron.
Cần phân biệt rõ bệnh thận mạn tính và suy thận mạn tính. Khái niệm bệnh
thận mạn tính đã bao gồm cả suy thận mạn. Suy thận mạn tương ứng với
bệnh thận mạn giai đoạn III, IV, V.


4

1.1.2. Phân giai đoạn bệnh thận mạn

Năm 2002, NKF – KDOQL (National Kidney Foundation – Kidney
Disease Outcomes Quality Initiatives [2], phân biệt bệnh thận mạn thành 5
giai đoạn dựa vào GFR
Bảng1.1. Các giai đoạn của bệnh thận mạn
Giai đoạn
1
2
3
4
5

Mô tả
Tổn thương thận với MLCT bình
thường hoặc tăng
Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ
Giảm MLCT trung bình
Giảm MLCT nặng
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối

Độ lọc cầu thận
(ml/ph/1,73m2 da
≥ 90
60-89
30-59
15-29
<15 hoặc phải chạy
thận nhân tạo

Năm 2012, với các chứng cứ liên quan đến khác biệt về tử vong,
KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes ) [3] của Hội Thận học

Quốc tế, giai đoạn 3 của CKD được tách thành 3a và 3b kèm theo bổ sung
albumine niệu vào trong bảnh phân giai đoạn, hỗ trợ cho việc đánh giá tiên
lượng và diễn tiến của BTM. Việc đánh giá diễn tiến của CKD và nguy cơ
diễn tiến đến suy thận mạnh giai đoạn cuối cùng. Dựa vào CGA với nguyên
nhân của BTM (C:Cause), phân giai đoạn của GFR (G: Glomerular Filtration
Rate). Phân loại của albumine niệu (A : Albumine niệu). Thuật ngữ
microalbumin niệu hầu như không còn được dùng tại các phòng xét nghiệm,
thay thế bằng albumine niệu bình thường hoặc tăng nhẹ (ACR < 30mg/g),
tăng trung bình (ACR 30 - < 300mg/g) và tăng nhiều (ACR≥300mg/g).
Bảng 1.2 : Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn


5

Albumine niệu kéo dài
(tỷ lệ albumin/cretinine) (mg/g)
A1
Bình thườngtăng nhẹ

A2

A3
Tăng nhiều

Tăng trung
bình

<30mg/g

Phân loại GFR(ml/min/1.73m2)

<3mg/mmol

G1

Bình thường hoặc cao

G2

Giảm nhẹ

30-300mg/g 330mg/mmol

>300mg/g
>30mg/mmol

≥90
60-89

Giảm nhẹ đến trung bình
G3a

45-59
Giảm trung bình đến nặng

G3b

30-44

G4

Giảm nặng

G5

Suy thận

15-29

<15

1.1.3. Các nguyên nhân chủ yếu của bệnh thận mạn tính ở người cao tuổi
[2,3]:
- Đái tháo đường typ 2,
- Viêm cầu thận IgA
- Tăng huyết áp
- Bệnh thận đa nang
- Ngộ độc các thuốc:
+ Chống viêm giảm đau NSAIDs, nhóm ức chế COX2
+ Thuốc ức chế miễn dịch
+ Aminoglycosides
+ Thuốc cản quang trong chụp Xquang


Quản lý các bệnh có nguy cơ gây bệnh thận mạn tính và các biến

chứng:
1. Tăng huyết áp

6

2.
3.
4.
5.

Đái tháo đường
Rối loạn lipid máu
Thiếu máu
Cường cận giáp trạng và loạn dưỡng xương do suy thận

1.1.4. Chẩn đoán bệnh thận mạn tính[2,3,7].
1.1.4.1. Đánh giá tính mạn tính của bệnh thận mạn
Ở các bệnh nhân với GFR < 60mg/ph/1,73m 2 ( xếp loại G3a – G5) hoặc
có những dẫu chứng bất thường của tổn thương thận, cẩn đánh giá tính mạn
tính của bệnh thận trước khi xác định chẩn đoán CKD qua việc (1) hỏi tiền
căn, (2) kết quả những xét nghiệm gần đây để chẩn đoán bệnh thận kéo dài .
Nếu thời gian bệnh trên 3 tháng, có thể khẳng định bệnh thận mạn
Nếu thời gian bệnh không rõ, hoặc chưa đạt đủ 3 tháng, không nên
khẳng định bệnh thận mạn trong lần đầu tiên xét nghiệm, nên lập lại các xét
nghiệm để loại trừ bệnh thận cấp, tổn thương thận cấp, suy thận tiến triển
nhanh.
1.1.4.2. Đánh giá nguyên nhân
Dựa vào lâm sàng, tiền căn cá nhân, gia đình, hoàn cảnh xã hội, yếu tố
môi trường, thuốc dùng, khám lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, hình ảnh học
và thậm chí sinh thiết thận để chẩn đoán nguyên nhân bệnh thận mạn. Trong
KDIGO 2012, nguyên nhân bệnh thận mạn được phân dưạ vào vị trí tổn
thương giải phẫu học và bệnh căn nguyên chủ yếu tại thận, hoặc thứ phát sau
các bệnh lý toàn thân.

Bảng 1.3 : Phân loại nguyên nhân bệnh thận mạn (theo KDIGO 2012)


7

Nguyên nhân

Bệnh thận nguyên phát

Bệnh cầu thận

Bệnh cầu thận sang
thương tối thiểu, bệnh cầu

Bệnh thận thứ phát sau bệnh
toàn thân
Đái tháo đường, thuốc, bệnh ác
tính, bệnh tự miễn

Bệnh ống thận

thận màng..
Nhiễm trùng tiểu, bệnh

Bệnh tự miễn, bệnh thận do thuốc,

mô kẽ
Bệnh mạch

thận tắc nghẽn, sỏi niệu
Viêm mạch máu do

đa u tủy
Xơ vữa động mạch, tăng huyết áp,

máu thận
ANCA, loạn dưỡng xơ cơ
Bệnh nang thận
Thiểu sản thận, nang tủy
và bệnh thận
thận
bẩm sinh

thuyên tắc do cholessterol
Bệnh thận đa nang, hội chứng
Alport

1.1.4.3. Đánh giá độ lọc cầu thận
Dựa vào kết quả nồng độ createnine huyết thanh, từ đó ước đoán độ lọc
cầu thận theo công thức để đánh giá sơ khởi GFR và không nên dựa chỉ vào
createnine huyết thanh đơn độc . Tử créatenine huyết thanh ước đoán độ
thanh lọc créatenine theo công thức Corkcroft Gault, hoặc ước đoán độ lọc
cầu thận (estimated GFR, eGFR) theo công thức của MDRD (Modification of
Diet in Renal Disease)
Công thức Cockcroft Gault ước đoán ĐTL creatinin từ creatinin huyết thanh:
(140 – tuổi) x cân nặng (kg)
Độ thanh lọc createnin (ml/ph) =

72 x creatinin HT (mg/dL)

Nếu là nữ nhân thêm với 0,85
Diện tích đa (m2 da) = ((cân nặng(kg) x chiều cao (cm)/3600)1/2
ĐTL creatinin (ml/ph/1,73m2 da) = ĐTL creatinin x 1,73/diện tích da
Côngthức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study ) ước
đoán độ lọc cầu thận (estimated GFR, eGFP ) từ createnin huyết thanh :
eGFR (mL/ph/73m3) = 1,86 x (cre huyết thanh )- 1,154 x (tuổi)-0,203


8

Nhân với 0,742 nếu là nữ, nhân với 1,21 nếu là người Mỹ gốc Phi
Khuyến cáo cho các phòng xét nghiệm lâm sàng
Khi trả lời kết quả eGFR, công bố đồng thời creatinine huyết thanh, với kết
quả GFR ước đoán (wGFR) và tên công thức dùng để ước đoán GFR từ
creatinine huyết thanh .
11.4.4. Đánh giá albumine niệu
Xét nghiệm tìm protein niệu nên theo trình tự ưu tiên trên xuống, với mẫu
nước tiểu là nước tiểu đầu tiên buổi sáng.
Tỷ lệ albumin/creatinine nước tiểu (albumin-to Createnine Ratio, ACR)
Tỷ lệ protein/creatinine nước tiểu (proteinto – creatinine Ratio, PCR)
Nếu cần đánh giá chính xác hơn về albumine niệu âm tính, cần tiến hành xét
nghiệm nước tiểu chuyên biệt hơn như a1 microglobulin, chuối nặng và chuối
nhẹ đơn dòng, protein Bence Jones.
Bảng 1.4 . Kết quả tương ứng giữa xét nghiệm albumine và protein trong
nước tiểu
Tỷ lệ albumine/creatinine niệu (ACR)

Bình thường
<30mg/g

Bất thường
≥ 30mg/g

Albumine niệu 24h
Tỷ lệ protein/creatinine niệu (PCR)

<3mg/mmol
<30mg/24h
<150mg/g

≥ 3mg/mmol
≥ 30mg/24h
≥ 150mg/g

Protein niệu 24 giờ
Protein niệu giấy nhúng

< 15mg/mmol
< 150mg/24h
Âm tính

≥ 15mg/mmol
≥ 150mg/24h
Vết đến dương tính

1.1.4.5. Các xét nghiệm khác
Xét nghiệm khảo sát cặn lắng nước tiểu (tìm cặn lắng bất thường như hồng
cầu, bạch cầu, các trụ niệu )
Xét nghiệm điện giải đồ và sinh thiết thận

9

Xét nghiệm hình ảnh : siêu âm thận và hệ niệu (tìm sỏi, nang, đo kích
thước thận), niệu ký nội tĩnh mạch
1.1.4.6. Chẩn đoán phân biệt với tổn thương thận cấp
Trước mọi bệnh nhân có tăng creatinin huyết thanh cần phân biệt CKD với
tổn thương thận cấp vì tỏn thương thận cấp có khả năng hồi phục chức năng
thận nếu được chẩn đoán sớm và can thiệp kịp thời .
Dựa vào creatinin huyết thanh trước đây
Nếu creatinin huyết thanh trước đây bình thường thì creatinin huyết thanh
tăng hiện tại là do tổn thương thận cấp, chức năng thận có khả năng hồi phục
và không phải bệnh thận mạn .
Nếu không biết creatinine huyết thanh trước đây, vẫn có thể cả 2 bệnh lý
trên kết hợp gây tổn thương thận cấp (do giảm thể tích lưu thông hiệu quả, do
nhiễm trùng, dùng thuốc cản quang đường tĩnh mạch, thuốc kháng viêm
nonsteroid, aminoglycoside, tắc nghẽn sau thận…) trên nền bệnh thận mạn.
Trong trường hợp này cần theo dõi lặp lại creatinin huyết thanh trong nhiều
ngày liên tiếp kết hợp với các bằng chứng cận lâm sàng khác sẽ giúp chẩn
đoán phân biệt .
Dựa vào siêu âm đo kích thước 2 thận
Bệnh nhân tổn thương thận cấp, hai thận có kích thước bình thường hoặc
to, trong khi bệnh thận mạn, hai thận không to hoặc teo .

Sinh thiết thận
Có giá trị trong xác định bệnh thận nguyên nhân khi bệnh thận mạn ở giai
đoạn 1 – 3. Một khi suy thận mạn tiến triển (giai đoạn 4,5) với thận teo, xơ
hóa, sinh thiết thận không có chỉ định vì (1) khó thực hiện và tăng nguy cơ
chảy máu, (2) mô thận chủ yếu là mô xơ nhiều và che lấp bệnh thân nền tảng

10

nên ít hiệu quat chẩn đoán bệnh căn nguyên, (3) đã quá thời điểm chỉ định
điều trị bệnh thận căn nguyên.
1.1.4.7. Chẩn đoán các yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy thận
Trước mọi trường hợp tăng đột ngột creatinin ở bệnh nahan bệnh thận mạn,
hoặc trước mọi trường hợp bệnh nhân có creatinine huyết thanh tăng lúc nhập
viện mà không biết createnin huyết thanh cơ bản, cần tầm soát các yếu tố làm
nặng thêm hoặc đang thúc đẩy tình trạng suy thận .
Giảm thể tích máu lưu thông, mất dịch, mất máu, suy tim sung huyết
Thay đổi huyết áp như tăng hoặc hạ huyết áp (thường do thuốc hạ áp)
Nhiễm trùng
Tắc nghẽn đường tiểu
Thuốc độc cho thận: aminoglycoside, kháng viêm non steroid, thuốc cản quang
Biến chứng mạch máu thận, tắc động mạch thận do huyết khối, hẹp động
mạch thận thuyên tắc động mạch thận do cholesterol…
1.1.4.8. Chẩn đoán biến chứng của bệnh thận mạn
Khi chức năng thận ổn định, ở mọi bệnh nhân CKD có độ lọc cầu thận
≤60ml/ph/1,73m2 da, cần đánh giá các biến chứng của CKD như :



Tăng huyết áp: tăng huyết áp làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch
Thiếu máu mạn: Theo WHO, thiếu máu khi Hb<13g/L ở nam và

<12g/L ở nữ
 Tình trạng suy dinh dưỡng dựa vào giảm albumin huyết thanh, cân
nặng, bảng điểm đánh giá dinh dưỡng toàn diện chủ quan (Subjective

Globa Assessment, SGA) chế độ dinh dưỡng.
 Rối loạn chuyển hóa calcium và phospho giảm calcium, tăng phospho,
tăng PTH huyết thanh gây cường tuyến phó giáp thứ phát, giảm vitamin D,
tổn thương xương
 Bệnh lý thần kinh ngoại biên, trung ương hệ thần kinh thực vật
 Biến chứng tim mạch


11

12. Các yếu tố nguy cơ tim mạch [8].
Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch là các yếu tố liên quan với sự gia tăng
khả năng bị mắc bệnh tim mạch. Một người mang một hoặc nhiều yếu tố
nguy cơ nào đó có nghĩa là có sự gia tăng khả năng mắc bệnh của người đó
chứ không phải bắt buộc là chắc chắn sẽ bị bệnh. Thường thì các yếu tố nguy
cơ hay đi kèm nhau, thúc đẩy nhau phát triển và làm nguy cơ bị bệnh tăng
theo cấp số nhân.
Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được:
1.2.1. Tuổi
Nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch tăng lên khi tuổi đời cao hơn. Các
nghiên cứu dịch tễ học cho thấy, tuổi tác là một trong những yếu tố dự đoán
bệnh tật quan trọng nhất. Hơn nửa số người bị đột quỵ tim mạch và tới bốn
phần năm số người bị chết vì đột quỵ có tuổi cao hơn 65.
1.2.2. Giới
Nam giới có nguy cơ mắc bệnh mạch vành, đột quỵ và các bệnh tim mạch
khác cao hơn so với nữ giới ở tuổi trẻ. Tuy nhiên, nữ giới tuổi cao, sau mạn
kinh cũng có nguy cơ bị bệnh tim mạch không khác nhiều so với nam giới.
1.2.3. Yếu tố di truyền
Những bằng chứng nghiên cứu cho thấy những người có yếu tố di truyền
(gia đình) bị bệnh tim mạch hoặc đột quỵ (nam trước 55 tuổi và nữ trước 65)

sẽ có nguy cơ bị bệnh tim mạch cao hơn những người khác. Yếu tố di truyền
còn bao gồm cả vấn đề chủng tộc (vd. người Mỹ gốc Phi thường bị mắc bệnh
tiểu đường và tăng huyết áp cao hơn so với người Mỹ da trắng).
Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
1.2.4. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp nhất và cũng
là yếu tố nguy cơđược nghiên cứu đầy đủ nhất. THA được coi là kẻ giết người


12

thầm lặng và là nguy cơ mạnh nhất gây các biến cố tim mạch. Huyết áp tăng
thường không có triệu chứng gì và gây ra một loạt các biến chứng nguy hiểm
hàm lượng cholesterol, triglycerid trong máu và đái tháo đường.
1.2.5. Tăng cholesterol trong máu và các rối loạn lipid liên quan
Tăng hàm lượng các chất lipid (mỡ) trong máu (cholesterol và triglycerid)
rất thường gặp và là một trong những yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
quan trọng bậc nhất của bệnh tim mạch. Cholesterol toàn phần bao gồm nhiều
dạng cholesterol, trong đó, hai thành phần quan trọng nhất là cholesterol trọng
lượng phân tử cao (HDL-C) và cholesterol trọng lượng phân tử thấp (LDL-C).
Khi nồng độ LDL-C tăng là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch. Ngược lại,
HDL-C được xem là có vai trò bảo vệ bạn, và khi hàm lượng HDL-C trong
máu càng thấp thì nguy cơ bị bệnh tim mạch càng cao. Tăng triglycerid, một
thành phần mỡ máu khác, cũng có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch.
Các rối loạn lipid máu lại thường đi kèm các nguy cơ tim mạch khác nhưđái
tháo đường, tăng huyết áp...
1.2.6. Hút thuốc lá
Hút thuốc lá (kể cả thuốc lào) là một yếu tố nguy cơđã rõ làm tăng nguy cơ
mắc bệnh động mạch vành, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại vi cho dù những
người hút thuốc thường gầy và có huyết áp thấp hơn những người không hút

thuốc. Bên cạnh đó, hút thuốc lá còn gây ung thư phổi và các bệnh lí khác.

1.2.7. Thừa cân/Béo phì
Thừa cân/Béo phì ở các mức độ khác nhau đều làm tăng nguy cơ mắc bệnh
tim mạch. Béo phì có thể tác động tới sự hình thành các yếu tố nguy cơ khác.
Béo phì càng nhiều thì khả năng xuất hiện các yếu tố tiền đề cho xơ vữa động
mạch như tăng huyết áp, đái tháo đường cũng như nguy cơ mắc bệnh tim


13

mạch càng cao. Để tính cân nặng lí tưởng, người ta dựa trên chiều cao và cân
nặng của bạn để tính ra chỉ số khối lượng cơ thể (BMI). Bên cạnh đó, vòng
bụng là một trong chỉ số quan trọng bởi béo phì ở bụng còn liên quan chặt chẽ
với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác đó là tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu,
giảm dung nạp đường và đái tháo đường. Vòng bụng lý tưởng nhất là< 90 cm
(nam giới) và < 75 cm (nữ giới).
1.2.8. Đái tháo đường và kháng insulin
Những người mắc bệnh đái tháo đường, đặc biệt là đái tháo đường type II,
có tỉ lệ mới mắc bệnh mạch vành và đột quỵ cao hơn người bình thường. Bản
thân người bệnh đái tháo đường cũng thường chết vì nguyên nhân tim mạch.
Ngay cả khi lượng đường trong máu chỉ mới tăng nhẹ thì nguy cơ mắc bệnh
tim mạch cũng cao hơn. Những người đái tháo đường type II thường có nồng
độ insulin trong máu cao, và kèm theo tình trạng kháng Insulin. Đái tháo
đường và đề kháng Insulin làm tăng nguy cơ tăng huyết áp, rối loạn lipid
máu, tăng lắng đọng cholesterol vào mảng vữa xơđộng mạch. Hậu quả, là
thúc đẩy quá trình xơ vữa và các biến chứng của nó. Những người bị đái tháo
đường từ khi còn trẻ (gọi là đái tháo đường type I) lại có nhiều nguy cơ tổn
thương thận và mắt hơn là bệnh mạch vành hay đột quỵ. Trong trường hợp
này, insulin bị thiếu hụt trầm trọng do bệnh lý ở tuỵ.

1.2.9. Lười vận động (lối sống tĩnh tại)
Lối sống tĩnh tại được coi là một nguy cơ của các nguy cơ tim mạch. Việc
vận động hàng ngày đều đặn ít nhất 30 phút mang lại lợi ích rõ rệt trong giảm
nguy cơ bệnh tim mạch. Người ta đã chứng minh việc tập luyện thể lực
thường xuyên làm giảm nguy cơ xuất hiện nhồi máu cơ tim đồng thời nâng
cao khả năng sống sót khi xảy ra nhồi máu cơ tim. Tập luyện dường như cũng


14

có tác động tích cực tới các yếu tố nguy cơ khác. Người ta cho rằng lợi ích
của tập luyện là ở việc giảm cân nặng, tăng khả năng dung nạp đường, tăng
sức mạnh cơ tim, tăng nồng độ HDL-C, giảm căng thẳng, hạ huyết áp… Các
hình thức luyện tập được khuyến cáo là tập đều (hầu hết các ngày), mỗi ngày
ít nhất 30 phút, tập đủ mạnh (ấm người, thở hơi nhanh, ra mồ hôi vừa).
1.2.10. Vấn đề uống rượu
Hiện nay, các khuyến cáo cho rằng, nếu sử dụng điều độ, tức không quá
một đơn vị uống mỗi ngày, uống rượu không gây nguy cơ tim mạch và trong
chừng mực nào đó có thể giúp ngăn ngừa xơ vữa động mạch và bệnh mạch
vành, có lẽ rượu đã làm tăng lượng HDL-C trong máu (rượu vang đỏ). Tuy
nhiên, hiện tại vẫn chưa có đầy đủ bằng chứng và sự thống nhất khuyến cáo
mọi người uống rượu một cách hệ thống. Hơn nữa, uống quá nhiều rượu
(nhiều hơn một đơn vị uống: tương đương 60ml rượu vang, 300 ml bia, hoặc
30 ml rượu nặng) mỗi ngày lại có thể có hại cho sức khoẻ. Lúc đó rượu có thể
làm tăng huyết áp, tăng nguy cơ tổn thương gan và biến chứng thần kinh
trung ương cũng như rất nhiều rối loạn khác, một vài trong số đó lại là các rối
loạn về tim mạch.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Những bệnh nhân đang điều trị nội trú tại bệnh viện Lão khoa Trung Ương.


15

- Tuổi ≥ 60 tuổi
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân suy thận cấp hoặc đợt cấp của suy thận mạn
- Bệnh nhân có các bệnh lý toàn thân nặng như sốc các loại, tai biến mạch
mão giai đoạn cấp tính, nhiễm khuẩn nặng…cần phải điều trị tại khoa hồi sức
tích cực, bệnh nhân không trả lời được các câu hỏi trong bệnh án nghiên cứu,
không khai thác được tiền sử.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thời gian nghiên cứu: từ ngày 1/3/2017 đền ngày 30/4/2017.
2.3.2. Địa điểm nghiên cứu: khu điều trị nội trú của bệnh viện Lão Khoa
Trung Ương.
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, cắt ngang
2.3.2. Nội dung nghiên cứu
2.3.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn: (Theo hội thận học Hoa Kỳ
năm 2002):
a. Có những tổn thương về cấu trúc và chức năng thận kéo dài trên 3 tháng.
Kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận, biểu hiện bằng:



Tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận.
Có bằng chứng của tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu,

hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh .
b. Mức lọc cầu thận (GEF) giảm < 60ml/ ph / 1.73m2 da, kèm theo hoặc
không kèm theo bằng chứng của tổn thương thận. Trong đó protein niệu kéo
dài và liên tục là một trong những dấu ấn thường gặp và quan trọng trong việc
xác định có tổn thương thận trong thực hành lâm sàng.
c. Bệnh nhân sau ghép thận cũng được xếp loại mắc bệnh thận mạn tính.
2.3.2.2. Phân loại bệnh thận mạn