NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của BỆNH NHÂN UNG THƯ có HUYẾT KHỐI sâu các CHI và kết QUẢ điều TRỊ

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

MINH HIN

NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
CủA BệNH NHÂN UNG THƯ Có HUYếT KHốI SÂU
CáC CHI Và KếT QUả ĐIềU TRị

LUN VN THC S Y HC

H NI 2019
B GIO DC V O TO

B Y T


TRNG I HC Y H NI

MINH HIN

NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
CủA BệNH NHÂN UNG THƯ Có HUYếT KHốI SÂU
CáC CHI Và KếT QUả ĐIềU TRị
Chuyờn ngnh: ung th
Mó s: 60720149
LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. Phm Cm Phng
2. TS. Trnh Lờ Huy

H NI 2019

LI CM N


Tôi xin trân trọng cám ơn Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau
Đại học, Bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội. Ban giám đốc cùng các
khoa phòng bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện K, Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội
đã tạo điều kiện thuận lợi tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận
văn này.
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn chân thành, tôi xin bày tỏ lòng biết
ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS Phạm Cẩm Phương và TS Trịnh Lê Huy, người
thầy trực tiếp hướng dẫn tôi và đã dành nhiều thời gian, tâm huyết của mình
giúp đỡ dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn này.
Để hoàn hoàn thành cuốn luận văn này tôi cũng đã nhận được nhiều ý
kiến đóng góp quý báu của các anh chị, đồng nghiệp. Tôi xin bày tỏ lòng biết
ơn sâu sắc tới TS Hoàng Bùi Hải trưởng khoa Hồi sức Cấp Cứu Bệnh viện
Đại học Y Hà Nội, Thạc Sỹ Nguyễn Tuấn Hải khoa C6 Viện Tim mạch Việt
Nam đã nhiệt tình giúp đỡ và chỉ cho tôi những hướng đi trong quá trình thực
hiện đề tài.
Tôi xin cảm ơn các Thầy Cô trong các Hội đồng đã có nhiều góp ý quý
báu và tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cám ơn Đảng uỷ, Ban giám đốc cùng toàn thể khoa
Ung Bướu và Điều trị Giảm nhẹ - Bệnh viện Lão khoa Trung Ương đã tạo
điều kiện và hỗ trợ tôi trong suốt hai năm học tập.

Xin chân thành cảm ơn công sinh thành dưỡng dục của cha mẹ; cám ơn
chồng yêu, con những người thân trong gia đình đã sát cánh cùng tôi, giúp đỡ
động viên và tạo mọi điều kiện cho tôi trong những năm học vừa qua.
Tôi xin cám ơn bạn bè, đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ, động viên khích lệ
tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin chân thành cám ơn!
Học viên
Đỗ Minh Hiền

LỜI CAM ĐOAN


Tôi là Đỗ Minh Hiền, học viên cao học khóa 26 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS Phạm Cẩm Phương và TS. Trịnh Lê Huy.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ
sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2019
Người làm luận văn

Đỗ Minh Hiền


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BC

: Bạch cầu

BCTT

: Bạch cầu trung tính

BN

: Bệnh nhân

COPD

: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Chronic obstructive pulmonary disease)

cs

: Cộng sự

ĐMP

: Động mạch phổi

Hb

: Huyết sắc tố (Hemoglobin)

HC

: Hồng cầu

TC

: Tiểu cầu

HCT

: Dung tích hồng cầu (Hematocrit)
(Thể tích hồng cầu trên thể tích máu toàn bộ)

HK

: Huyết khối

HKTM

: Huyết khối tĩnh mạch

HKTMN

: Huyết khối tĩnh mạch nông

HKTMS

: Huyết khối tĩnh mạch sâu

HKTMSCD

: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dứoi

HKTMSCT

: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi trên

Hs-CRP

: Protein C phản ứng siêu nhạy
(High sensitivity C-Reactive Protein)

MSCT

: Chụp cắt lớp đa dãy
(Multiple slice computed tomography)

NOAC

: Thuốc chống đông đường uống thế hệ mới

OR(CI 95 %)

: Tỷ suất chênh, khoảng tin cậy 95 %
Odds ratio (95% confidence intervals)


TBMN

: Tai biến mạch não

TC

: Tiểu cầu

TM

: Tĩnh mạch

TMCD

: Tĩnh mạch chủ dưới

TTHKTM

: Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

UFH

: Heparin không phân đoạn (Unfractioned heparin)

HTLPTT

: Heparin trọng lượng phân tử thấp

X ±SD

: Trung bình ±độ lệch chuẩn

YTNC

: Yếu tố nguy cơ

INR

: International Normalized Ratio
(Thời gian prothrombin được chuẩn hóa)

NYHA

: New York Heart Association (Hội tim mạch học Hoa Kỳ)

NCCN

: National Comprehensive Cancer Netwwork
(Mạng lưới điều trị ung thư quốc gia toàn diện)

TDD

: Tiêm dưới da


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH

10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch sâu là một bệnh lý khá phổ biến, không chỉ gặp ở
chuyên khoa tim mạch. Bệnh hiện nay đã được chú ý đến nhiều hơn, với biến
chứng tắc động mạch phổi hay nhồi máu phổi, HKTMS là bệnh lý nặng nề có
thể gây tử vong đột ngột nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời.
Bệnh gặp nhiều ở các chuyên khoa khác như nội khoa và ngoại khoa và đặc
biệt ngày càng được nhắc đến nhiều là bệnh lý ung thư.
Vào năm 1823, Jean Baptiste Bouillaud là thầy thuốc người Pháp đầu
tiên ghi nhận mối liên hệ giữa ung thư và huyết khối. Đến năm 1865, một
thầy thuốc người Pháp khác- Armend Trousseau nhận thấy mối liên hệ giữa
ung thư dạ dày và thuyên tắc tĩnh mạch do huyết khối. Những báo cáo này là
hồi chuông báo động về mối liên hệ giữa ung thư và TTHKTM [1],[2].
Cơ chế hình thành huyết khối trên bệnh nhân ung thư rất phức tạp và
do nhiều cơ chế gây nên. Một điều rất đáng chú ý là tỉ lệ bệnh nhân ung thư
có huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc nhồi máu phổi lên tới 20% [3]. Theo
Khorana và các cộng sự thì huyết khối tĩnh mạch là nguyên nhân gây tử vong
hàng thứ 2 ở các bệnh nhân ung thư [4]. Hiện mức độ nghiêm trọng của thuyên
tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư vẫn chưa được các bác sĩ ung
thư quan tâm đúng mức [5]. Trong nhiều nghiên cứu trên thế giới chỉ ra bệnh
nhân bị mắc ung thư có nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu gấp 4- 7 lần các
bệnh nhân không mắc ung thư [2]. Trong đó các loại ung thư như: ung thư tụy,
phổi, đường tiêu hóa, thận, vú, tuyến tiền liệt là những ung thư có nguy cơ hình
thành huyết khối cao nhất [6].
Ở các bệnh nhân ung thư có kèm theo bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu
thì việc điều trị bệnh ung thư phải song song với điều trị huyết khối tĩnh
mạch. Tùy thuộc vào bệnh ung thư, loại mô bệnh học, giai đoạn bệnh, thể

trạng bệnh nhân và các bệnh lý phối hợp mà có hướng điều trị cụ thể.


11

Tại Việt Nam, cho đến nay, có rất ít nghiên cứu về mối tương quan giữa
bệnh ung thư và bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu các chi cũng như hướng dự
phòng, điều trị huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân ung thư. Vì vậy cũng gây
nhiều bất cập và chủ quan trong việc dự phòng và điều trị huyết khối. Với
mong muốn tìm hiểu đặc điểm, mối tương quan, hướng điều trị cho nhóm
bệnh nhân này. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư có huyết khối sâu các chi và
kết quả điều trị’’ nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
ung thư có huyết khối tĩnh mạch sâu các chi.
2. Nhận xét kết quả điều trị huyết khối trên nhóm bệnh nhân trên.


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Các vấn đề liên quan đến huyết khối tĩnh mạch sâu
1.1.1. Khái niệm [7]
1.1.1.1. Huyết khối: là tình trạng bệnh lý do sự phát động và lan rộng bất
hợp lý của phản ứng đông cầm máu của cơ thể, dẫn đến hình thành cục máu
đông trong lòng mạch (bán tắc hay tắc mạch hoàn toàn lòng mạch).
1.1.1.2. Huyết khối tĩnh mạch sâu: là tình trạng hình thành cục máu đông
gây tắc một phần hoặc hoàn toàn một hoặc nhiều tĩnh mạch sâu (TMS).
1.1.1.3. Huyết khối tĩnh mạch nông: là huyết khối xảy ra ở hệ TM nông,

liên quan đến TM hiển lớn (TM hiển trong), TM hiển nhỏ (TM hiển ngoài).
1.1.1.4. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: là thuật ngữ chung của hai thể lâm
sàng của cùng một bệnh là tắc ĐMP và HKTMS các chi. Vì HKTMS hình thành
trước trong các TM sâu ở chân, sau đó các phần tử từ HK bong ra, đi theo tĩnh
mạch chủ dưới (TMCD) vào buồng tim phải và làm tắc nhánh ĐMP [7], [8].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [9], [10]
Năm 1846, Virchow lần đầu tiên ghi nhận mối liên hệ giữa huyết khối
tĩnh mạch ở chân và thuyên tắc phổi. Ông cũng là người đưa ra cơ chế hình
thành TTHKTM. “Tam giác Virchow” với 3 nguyên nhân kinh điển được
mô tả đến nay vẫn còn được công nhận gồm: ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch,
trạng thái tăng đông và tổn thương thành mạch. Trong đó vai trò chính là hai
yếu tố đầu tiên.
1.1.2.1. Ứ trệ tĩnh mạch
Dòng chảy bình thường của máu trong hệ tuần hoàn có tác dụng hòa
loãng và cuốn trôi những yếu tố hoạt hóa đông máu duy trì cân bằng quá trình
hoạt hóa và ức chế đông máu.


13

Mọi tình trạng gây ứ trệ dòng chảy của máu như bất động lâu ngày,
chèn ép mạch máu do khối u, sốc... sẽ làm tăng nồng độ tiểu cầu và các yếu tố
đông máu tại chỗ. Máu ứ trệ lại trong các xoang van TM thuận lợi cho việc
đóng lớp tiểu cầu, fibrin, bạch cầu tạo nên huyết khối. Suy tim xung
huyết, béo phì, thai nghén hình thành HKTMS thuộc nhóm cơ chế này.
1.1.2.2. Trạng thái tăng đông
Gặp trong trường hợp có chất chống đông lupus, hội chứng thận hư, và
các bệnh lý tăng đông di truyền.
 Vai trò của các yếu tố hoạt hoá và các chất ức chế đông máu
- Các yếu tố hoạt hoá đông máu chuyển prothrombin thành thrombin.

Khi thrombin được sản xuất quá nhiều sẽ gây kết tập tiểu cầu và chuyển
fibrinogen thành fibrin không hoà tan.
- Các yếu tố đông máu bình thường được ức chế bởi các chất ức chế
sinh lý: antithrombin III, protein S và protein C. Thiếu các chất này gây
nguy cơ mắc huyết khối.
 Vai trò của tiêu fibrin
- Chất hoạt hoá plasminogen tổ chức, được các tế bào nội mạc tổng
hợp và giải phóng, chuyển plasminogen cố định trên fibrine thành
plasmine. Chất này phá huỷ fibrine và chuyển nó thành các sản phẩm thoái
hoá của fibrin.
1.1.2.3. Tổn thương thành mạch
Khi có tổn thương nội mô (lớp áo trong) tĩnh mạch: do đặt ống thông
(catheter) để lưu, do tiêm đường tĩnh mạch các chất có tính kích thích, do các
yếu tố vật lý hóa học, nhiễm khuẩn, miễn dịch và ở những người nghiện ma
túy tiêm chích tĩnh mạch... Thành mạch tổn thương tại chỗ sẽ có sự kết
dính tiểu cầu với chỗ nối nội mô và hình thành mạng lưới fibrin gây hình
thành HK.


14

1.1.3. Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Sơ đồ 1.1. Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
Huyết khối tĩnh mạch sâu của chi trên thường không có triệu chứng hoặc
các dấu hiệu lâm sàng là không đặc hiệu do vậy chúng tôi chủ yếu đưa ra các
chẩn đoán cho huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.
1.1.3.1. Khai thác yếu tố nguy cơ
Từ 3 cơ chế gây HKTMS của Virchow dẫn đến các YTNC gây HKTMS
bao gồm:

 Yếu tố nguy cơ tạm thời
Ngoại khoa:
Nguy cơ cao gồm phẫu thuật chấn thương, chỉnh hình chi dưới, phẫu
thuật lớn, kéo dài trên 60 phút ở những BN có kèm theo YTNC khác.
Nguy cơ trung bình: phẫu thuật lớn ở BN không có kèm YTNC khác.
Nguy cơ thấp: phẫu thuật nhỏ, dưới 60 phút ở BN trẻ (dưới 40 tuổi)


15

không kèm YTNC khác [11].
Nội khoa:
- Bất động nằm liệt giường
- Đột quỵ.
- Nhồi máu cơ tim cấp.
- Suy tim cấp (NYHA III, IV), suy tim xung huyết.
- Suy hô hấp cấp.
- Tiền sử bị thuyên tắc HKTM
- Bệnh lý ác tính: ung thư đang tiến triển, đặt Catheter tĩnh mạch
trung tâm để tiêm truyền điều trị hóa chất.
- Điều trị ung thư bằng hormon liệu pháp hay xạ trị.
- Lớn tuổi (> 65).
- Bệnh viêm đại tràng.
- Hội chứng thận hư.
- Rối loạn tăng sinh tủy.
- Tiểu Hemoglobin kịch phát về đêm.
- Thừa cân, béo phì (BMI ≥ 23 đối với người Việt Nam).
- Hút thuốc.
- Giãn tĩnh mạch [11].
Sản khoa

- Phẫu thuật sản phụ khoa
- Có thai và sau sinh.
- Dùng thuốc ngừa thai có Estrogen/ điều trị hormon thay thế.
- Dùng thuốc điều hoà thụ thể Estrogen chọn lọc [11].
 Các yếu tố di truyền
- Bệnh tăng tiểu cầu tiên thiên hay mắc phải.
- Đột biến yếu tố V Leyden (Kháng Protein C hoạt hóa).


16

- Thiếu hụt Protein C và/ hoặc Protein S
- Thiếu hụt antithrombin III
- Rối loạn fibrinogen trong máu.
- Hội chứng kháng Phospholipid
- Tăng Homocystein máu [11].
1.1.3.2. Triệu chứng cơ năng
Nhiều khi các triệu chứng HKTMS các chi không đặc hiệu, có thể có
những biểu hiện sau ở bên chân, tay bị huyết khối:
Đau: HK ở chi dưới đau vùng cẳng chân và/ hoặc vùng đùi, HK ở chi
trên sẽ là vùng cánh tay, vai cổ hoặc nách, vị trí thay đổi, xuất hiện tự
nhiên, đau tăng khi sờ.
Hoặc chỉ có cảm giác như bị bó chặt hoặc thấy nặng chân/ tay, cảm
giác căng tức chân/ tay.
1.1.3.3. Triệu chứng thực thể
Khám và so sánh ở cả hai chân
- Tím nhẹ bàn chân, thay đổi màu sắc da, hoặc nổi ban đỏ.
- Sưng to một bên chi bị bệnh.
- Tăng nhiệt độ tại chỗ một bên chi bị bệnh
- Tăng thể tích bắp chân/tay (đo chu vi bắp chân hay đùi/ tay hay bắp

tay mỗi ngày) > 3cm
- Phù mắt cá chân.
- Giảm sự đu đưa thụ động, tăng trương lực cơ một bên chân.
- Giãn tĩnh mạch nông.
- Đau dọc đường đi của tĩnh mạch khi sờ nắn.
- Viêm mô tế bào.


17

Viêm mô tế bào là một chẩn đoán lâm sàng bao gồm nhóm các triệu
chứng đỏ, sưng phù, tăng nhạy cảm khu trú ở một vùng da và mô dưới da
kèm theo triệu chứng toàn thân sốt hay mệt mỏi khó chịu [12].
- Dấu hiệu Hopmans:
Duỗi thẳng chân bệnh nhân, gấp đột ngột bàn chân. Nếu xuất hiện
đau vùng bắp chân tức Hopman (+).
-

Nghiệm pháp bóp khối cơ sau cẳng chân

Bóp nhẹ vào khối cơ sau cẳng chân từ sau ra trước. Nếu có HKTMS
vùng cẳng chân thì bệnh nhân thường có cảm giác đau.
-Các triệu chứng mạn tính: Hội chứng hậu huyết khối, suy tĩnh mạch,
loét hoại tử chi.
-Triệu chứng toàn thân có tắc ĐMP hoặc tăng áp phổi mạn tính với
triệu trứng lâm sàng thường gặp là khó thở, có thể sốt nhẹ, mạch nhanh.
Thuyên tắc phổi xảy ra ở bệnh nhân HKTMS chi trên tỷ lệ thấp hơn
nhiều so với ở bệnh nhân bị HKTMS chi dưới (4 % so với 10 %) [13].

Hình 1.1. Hình ảnh lâm sàng HKTMSCD [11]

1.1.3.4. Một số phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch
sâu các chi
 Xét nghiệm D-Dimer


18

Là sản phẩm quá trình thoái hóa fibrin nội sinh. Nồng độ D-Dimer
trong máu tăng trong những tình trạng có tăng sự hình thành fibrin.
D-Dimer tăng trung bình 8 lần ở BN chẩn đoán thuyên tắc huyết khối
so với nhóm BN bình thường. Nồng độ giảm xuống còn một phần tư giá trị
ban đầu vào giữa tuần thứ 1-2, nhất là khi điều trị với kháng đông. Giá trị
bình thường<500 ng/ml.
Tuy nhiên D-Dimer cũng tăng trong các trường hợp không có thuyên
tắc huyết khối như phẫu thuật, xuất huyết, chấn thương, sốc nhiễm trùng, cao
tuổi và có thai.
Là xét nghiệm có giá trị chẩn đoán loại trừ cao TTHKTM nhưng có giá
trị dự báo dương tính thấp [14], [15], [16].
Siêu âm Doppler tĩnh mạch [17]
Siêu âm Doppler tĩnh mạch là kỹ thuật không xâm hại, có thể làm
thường qui, có độ nhạy cảm và đặc hiệu cao, lý tưởng để đánh giá tĩnh mạch
đùi chung và tĩnh mạch khoeo. Siêu âm TM chỉ có giá trị thấp trong phát hiện
HKTMS ở bắp chân [18]. Như vậy siêu âm Doppler TM có giá trị cao chẩn
đoán HKTMSCD nếu được làm bởi bác sĩ được đào tạo cơ bản.
Dấu hiệu trên siêu âm xác định có HKTMSCD
Dấu hiệu trực tiếp
- Tĩnh mạch ấn không xẹp hoặc xẹp không hoàn toàn
- Nhìn thấy có khối trong lòng mạch không thay đổi, ít nhiều cản âm, với mật
độ âm thay đổi.
- Giảm tốc độ tuần hoàn ở phía trên chỗ bị tắc, không thấy sự biến đổi theo hô

hấp của dòng chảy TM, TM có thể giãn, khó ấn xẹp hơn bên đối diện. Nếu
HK không gây tắc hoàn toàn thì vẫn nhìn được dòng chảy quanh HK tốc
độ tăng và có khảm màu nhưng không thấy thay đổi theo nhịp thở, không
tăng tốc khi bóp cơ vùng thượng lưu.


19

- Tăng tốc độ tuần hoàn trong các nhánh TM bàng hệ (như TM hiển ở chi dưới)

Hình 1.2 : Huyết khối hoàn toàn TM . Các hình cắt ngang tĩnh mạch khoeo phải
cho thấy TM không thể ép xẹp được do có HK cấp tính (Hình bên trái), bên phải
là doppler màu ngấm 1 phần lòng TM khi TM bị tắc không hoàn toàn [19]

Hình 1.3: Huyết khối mới ở chân van TM [20]


20

Hình 1.4: Hình ảnh huyết khối dưới đòn trái với sự tắc nghẽn gần như
hoàn toàn[13]

Hình 1.5. Chụp cắt lớp tĩnh mạch cánh tay cho thấy sự hiện diện huyết
khối ở tĩnh mạch nách [13]
Trong trường hợp có HKTMSCD:
- Xác định vị trí HK, đặc biệt là đầu trên của HK
- Sự lan rộng của HKTM ở hệ thống tĩnh mạch chi dưới
- Đặc điểm của HK

Hoàn toàn/ Không hoàn toàn

Di động/ Bám dính
Thuần nhất/ Không thuần nhất
Mới/ Cũ
Bảng 1.1: Phân biệt HKTMSCD cấp và mạn dựa vào siêu âm tĩnh mạch [19]


21

Tiêu chuẩn

Tĩnh
mạch

Giai đoạn cấp

Giai đoạn mãn

Đè xẹp

Đè không xẹp (tắc hoàn toàn) Đè xẹp 1 phần

Giãn

Giãn to

Co lại

Độ di động

Tự do

Cố định

Mật độ

Mềm

Cứng

Trơn láng

Không đều

Độ phản âm

Thấp/trung bình

Cao/trung bình

Tính đồng nhất

Đồng nhất

Không đồng nhất

Cục máu
Bề mặt
đông

Khiếm khuyết

Lưu
Toàn bộ
lượng
Tái lưu thông (trong huyết
Không có
máu
khối) và bàng hệ

Một phần
Có

 Chụp tĩnh mạch bằng thuốc cản quang
Cho đến nay, vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HSTMS.
Chụp TM ngày nay ít được dùng trong lâm sàng do nhiều nguy cơ, giá
thành đắt, không thể lặp lại nhiều lần. Chỉ được chỉ định khi kết quả siêu
âm không rõ ràng, hoặc lâm sàng có nghi ngờ cao mắc HKTMSCD nhưng
kết quả siêu âm âm tính [19].
 Chụp CT scanner hệ tĩnh mạch
- Độ nhạy và độ đặc hiệu tương tự siêu âm.
- Ít được sử dụng.


22

 Chụp MRI hệ tĩnh mạch
- Chính xác không những đối với HKTMSCD mà còn cho cả HKTMS
vùng chậu.
- Chi phí cao và chưa được nghiên cứu rộng rãi [22].
1.1.4. Chẩn đoán ung thư

Bệnh nhân ung thư có nguy cơ HKTMS chi gấp 4-7 lần người không
ung thư, có khoảng 10% bệnh nhân HKTMS chi vô căn được phát hiện ung
thư trong vòng 1 năm. Chẩn đoán ung thư dựa vào:
- Triệu trứng lâm sàng: tùy vào vị trí tổn thương u và di căn mà có các
triệu chứng lâm sàng khác nhau như: sút cân, suy nhược, nổi hạch, ho máu,
đại tiện phân máu, đái máu...
- Các thăm dò cận lâm sàng thường quy: XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng,
phần phụ, phiến đồ âm đạo, xét nghiệm nước tiểu, chức năng gan thận, công
thức máu, máu lắng, ...
- Các thăm dò cận lâm sàng mở rộng: Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng
hưởng từ, ngực, bụng, nội soi dạ dày, đại tràng, sinh thiết hạch tuỷ, xét
nghiệm các dấu ấn ung thư ( các dấu ấn ung thư không được chỉ định với mục
đích sàng lọc ung thư).
1.2. Đánh giá nguy cơ mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cho bệnh
nhân ung thư
1.2.1. Thang điểm Khorana cho BN ung thư điều trị hóa chất
Đặc điểm bệnh nhân
Vị trí ung thư nguyên phát
Nguy cơ rất cao (dạ dày, tụy)
Nguy cơ cao (phổi, u lympho ác tính, phụ khoa, niệu sinh dục)
Đếm tiểu cầu trước hóa trị ≥ 350* /l
Nồng độ huyết sắc tố dưới 10g/dL hoặc sử dụng các thuốc tăng

2
1
1
1

sinh hồng cầu
Đếm bạch cầu trước điều trị hóa trị >11x /l

BMI> 35 kg/m2

1
1


23

Tổng điểm
0
1-2
3 hoặc cao hơn

Nhóm nguy cơ
Thấp
Cao
Trung bình

Nguy cơ TTHKTM có triệu chứng
0,8% - 3%
1,8% - 8,4%
7,1% - 41%

1.2.2. Đánh giá các nguy cơ HKTMS khác trên bệnh nhân ung thư:
Liên quan đến bệnh

Liên quan đến

Liên quan đến điều trị

-

nhân
Tuổi

UT
-Vị trí tiên phát

- Phẫu thuật

-

Chủng tộc

-Mô bệnh học

-Hóa trị liệu

-

Tiền sử HKTM

-Di căn

-Điều trị hormon

-

Số lượng tiểu

-Khoảng thời gian

- ĐT chống tăng sinh mạch

cầu

từ khi chẩn đoán

-ĐT nội trú ở viện

-

Các yếu tố NC

- Đặt Cathter tĩnh mạch

phối hợp khác

trung tâm
-Dùng các thuốc kích
thích tăng hồng cầu

1.3. Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu các chi
Việc điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi trên cũng được định hướng
dựa trên huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Huyết khối tĩnh mạch sâu của
chi trên thường ít nghiêm trọng hơn chi dưới [13].
1.3.1. Với huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới vùng chậu hông, tĩnh mạch
chủ dưới, vùng đùi, khoeo
-

Kiểm tra tính an toàn của kháng đông, nếu dùng được

-

Dùng thuốc chống đông, cân nhắc tiêu HK qua đường ống thông, đeo tất áp
lực.

-

Nếu không dùng được kháng đông: Đặt lưới lọc TMCD.
1.3.2. Với huyết khối tĩnh mạch sâu ở bắp chân

-

Kiểm tra tính an toàn khi sử dụng kháng đông, nếu dùng được:

-

Sử dụng thuốc chống đông


24

-

Nếu không an toàn khi dùng kháng đông: theo dõi tiến triển của huyết khối
mỗi tuần, nếu tiến triển điều trị như mắc HKTMSCD ở vị trí cao hơn. Nếu
không tiến triển gây tắc TM vị trí cao hơn, tiếp tục theo dõi mà chưa cần điều
trị.
1.3.3. Cách sử dụng kháng đông điều trị HKTMS các chi

Giai đoạn cấp tính:
- Điều trị trong giai đoạn cấp (0 – 10 ngày)

Thuốc chống đông
Chỉ định:
-

HKTMSCD cấp đoạn gần (từ TM khoeo) có hoặc không có triệu chứng

-

HKTMSCD cấp đoạn xa có triệu chứng lâm sàng

-

HKTMSCD cấp đoạn xa không triệu chứng, nhưng có bằng chứng huyết khối
lan rộng đến TM sâu đoạn gần qua theo dõi, hoặc có các nguy cơ cao làm
huyết khối lan rộng đến TM sâu đoạn gần gồm: HKTM không rõ yếu tố kích
phát, D-dimers > 500 mg/ml, huyết khối lan rộng liên quan nhiều TM (chiều
dài > 5cm, đường kính > 7mm), ung thư đang hoạt động, tiền sử thuyên tắc
HKTM, bất động kéo dài.
Lựa chọn thuốc chống đông: Bệnh nhân bị HKTMSCD cấp hoặc có nguy cơ
cao trên lâm sàng bị HKTMSCD (đang chờ kết quả thăm dò chẩn đoán) được
chỉ định điều trị ngay bằng một trong các thuốc chống đông sau:
1.Heparin trọng lượng phân tử thấp
2. Fondaparinux
3. Heparin không phân đoạn (heparin thường)
4. Thuốc chống đông thế hệ mới nhóm ức chế yếu tố Xa
Thuốc chống đông nhóm kháng vitamin K được sử dụng phối hợp với
heparin TLPT thấp, heparin thường, fondaparinux ngay từ ngày đầu tiên của

điều trị (trừ khi chống chỉ định), với INR đích từ 2 – 3. Dừng thuốc chống


25

đông đường tiêm sau khi xét nghiệm INR liên tiếp hai lần trong vòng 48 giờ
đạt ngưỡng điều trị.
Bảng 1.2: Hướng dẫn sử dụng thuốc chống đông trong giai đoạn cấp
(ESC 2016)
Loại thuốc

Chỉ định ưu tiên
Liều dùng
Hầu hết trường hợp HKTMSCD Phác đồ 1:
(trừ BN suy thận nặng), do cách Enoxaparin 1mg/kg x 2 lần/

Heparin
TLPT thấp

sử dụng thuận tiện, không cần ngày (cách nhau 12 giờ) TDD
theo dõi hiệu quả chống đông.
Đặc

biệt

ưu

tiên

bụng.

trong Phác đồ 2:

HKTMSCD do ung thư, hoặc Enoxaparin 1,5 mg/kg x 1
phụ nữ có thai
lần/ngày TDD bụng
Thay thế cho Heparin TLPT thấp 5 mg/ngày TDD với BN < 50 kg
Fondaparinux (trừ đối tượng phụ nữ có thai, 7,5 mg/ngày với BN 50-100 kg
Heparin
không phân
đoạn

suy thận nặng)
10 mg/ngày với BN > 100 kg
1.BN suy thận nặng (mức lọc Phác đồ 1: Tiêm TM 5000 UI
cầu thận < 30 ml/phút)

(80UI/kg), sau đó truyền liên

2. BN cần đảo ngược nhanh tình tục BTĐ 18UI/kg/giờ, hiệu
trạng đông máu (can thiệp, phẫu chỉnh theo aPTT (Bảng 8)
thuật…)

Phác đồ 2: Tiêm TM 5000 UI,
sau đó tiêm dưới da 17500UI
(250UI/kg) x 2 lần trong ngày
đầu tiên, những ngày sau
chỉnh theo aPTT
Phác đồ 3: TDD 333 UI/kg,
sau đó 250 UI/kg x 2 lần/