ĐáNH GIá sự THAY đổi điều TIếT SAU CYCLOpentolate 1% ở BệNH NHÂN KHáM tại BệNH VIệN mắt hà nội 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

SẦM THỊ HOÀNG LAN

§¸NH GI¸ Sù THAY §æI §IÒU TIÕT
SAU CYCLOpentolate 1% ë BÖNH NH¢N KH¸M
T¹I BÖNH VIÖN M¾T Hµ NéI 2

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

SẦM THỊ HOÀNG LAN

§¸NH GI¸ Sù THAY §æI §IÒU TIÕT
SAU CYCLOpentolate 1% ë BÖNH NH¢N KH¸M
T¹I BÖNH VIÖN M¾T Hµ NéI 2
Chuyên ngành
Mã số

Nhãn Khoa
60720157

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Đức Anh

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận văn này, tôi đã
nhận được sự dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ của các bạn đồng
nghiệp, sự động viên to lớn của gia đình và những người thân.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ - Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau
đại học, Bộ môn Nhãn khoa - Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh
viện Mắt Hà Nội 2, Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Bắc tỉnh
Nghệ An đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với PGS.TS. Nguyễn Đức Anh,
người thầy tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tôi từng bước tôi trưởng
thành trên con đường học tập và nghiên cứu khoa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các bác sỹ, y tá, khoa khúc xạ Bệnh
viện Mắt Hà Nội 2 đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi cũng xin cảm ơn và chia sẻ với các
bệnh nhân cùng gia đình người bệnh đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới toàn thể các thầy cô giáo, các anh chị bạn
bè đồng nghiệp đã nhiệt tình giúp đỡ động viên tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.

Cuối cùng, tôi xin dành tình yêu thương và lòng biết ơn sâu nặng nhất tới
bố mẹ, những người thân trong gia đình - những người luôn ở bên tôi, luôn
hết lòng vì tôi.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2019

Sầm Thị Hoàng Lan


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trịnh Văn Thái, học viên lớp cao học khóa 26, chuyên ngành
Chẩn đoán hình ảnh, Trường Đại Học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS. Trần Anh Tuấn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nghiệm về những cam kết này.
.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2019

Tác giả luận văn

Trịnh Văn Thái


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tật khúc xạ là một trong những nguyên nhân gây giảm thị lực hàng đầu
[1]. Vì vậy tật khúc xạ đã được đưa vào nội dung chương trình thị giác 2020
nhằm giảm tỷ lệ mù lòa không đáng có [2].Tật khúc xạ ở trẻ em trong độ tuổi
đi học đang là vấn đề mang tính thời sự được xã hội quan tâm.
Do nhu cầu được thăm khám và điều chỉnh kính của trẻ em, học sinh
ngày càng tăng nhanh gây nên tình trạng quá tải ở các cơ sở nhãn khoa. Do đó
, đã có nhiều sai sót trong việc khám và cấp đơn kính, gây hậu quả nghiêm
trọng tới sự phát triển thị giác của trẻ. Đặc biệt thêm nữa tâm lý muốn nhanh
chóng của phụ huynh, ngại chờ đợi, ngại tái khám sau liệt điều tiết cũng góp
phần tăng tỷ lệ giảm thị lực. Việc thăm khám cho trẻ có nhiều tâm sinh lý khó

khăn, phức tạp hơn người lớn, vì ở đối tượng này có những đặc thù riêng, có
tâm sinh lý chưa ổn định và phụ thuộc nhiều yếu tố chủ quan và khách quan
do đó cần thăm khám tỉ mỉ để, đúng quy trình tránh sai sót. Sử dụng thuốc liệt
điều tiết trong thăm khám khúc xạ ở trẻ em là bắt buộc. Hai thuốc được sử
dụng nhiều trên lâm sàng là atropin và cyclopentolate. Atropin thời gian đạt
hiệu quả tác dụng lên đến 3 giờ và phải mất 3 ngày để liệt điều tiết hoàn toàn.
Tác dụng của atropin kéo dài 3- 4 tuần do đó ảnh hưởng tới việc học tập và
sinh hoạt của trẻ. Ngoài ra, hay gặp tác dụng phụ của atropin: sốt nhẹ, rối loạn
tiêu hóa, hoa mắt chóng mặt...
Cyclopentolate có tác dụng nhanh hơn và đạt hiệu quả liệt điều tiết sau
30-45 phút, thời gian kéo dài trong vòng 24 giờ. Thuốc đã rút ngắn thời gian
thăm khám và ít gặp tác dụng không mong muốn nên được sử dụng phổ biến
[3], [4] .
Đã có nhiều tác giả nước ngoài so sánh tác dụng liệt điều tiết của
atropine và cyclopentolate [5], [6], [7]. Tại Bệnh viện Mắt Hà Nội 2 phần lớn


10

sử dụng cyclopentolate 1% trong thăm khám khúc xạ. Tuy nhiên chưa có đề
tài nào đánh giá về tác dụng liệt điều tiết của cyclopentolate xuất phát từ vấn
đề trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá sự thay đổi điều tiết sau tra
cyclopetolate 1% ở bệnh nhân đến khám tại bệnh viện mắt Hà Nội 2”
nhằm hai mục tiêu sau:
1.Đánh giá sự thay đổi điều tiết sau tra cyclopentolate 1% ở bệnh
nhân đến khám tại bệnh viện Mắt Hà Nội 2.
2.Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến liệt điều tiết của
cyclopentolate 1%.

11

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm tật khúc xạ ở trẻ em
Để mắt có thể nhìn được rõ, ánh sáng phải hội tụ ở một điểm trên võng
mạc của mắt. Khi ánh sáng không hội tụ ở võng mạc thì chúng ta không nhìn
không được rõ. Tình trạng này được gọi là tật khúc xạ [4].
1.1.1. Cận thị
Mắt cận thị có viễn điểm ở cự ly gần mắt và đoạn điều tiết ngắn [3].
Càng cận nặng thì viễn điểm càng ở gần và đoạn điều tiết càng ngắn. Mắt cận
thị ít phải điều tiết do đó bên mắt có độ cận thị nặng thường có xu thế lác ra
ngoài (do rối loạn quan hệ điều tiết-quy tụ) [4].
Đo khúc xạ tự động hiện nay được sử dụng rộng rãi cung cấp kết quả
gợi ý và rút ngắn thời gian cho quá trình khúc xạ chủ quan. Tuy nhiên trên
mắt cận thị thường dễ xảy ra cấp kính quá số cho bệnh nhân. Sau một thời
gian dài đeo kính quá số, việc điều chỉnh kính theo đúng khúc xạ thực sự của
mắt thường làm cho bệnh nhân không đạt được tối ưu ngay. Đôi khi phải chấp
nhận cấp kính quá số do tình trạng co quắp điều tiết không thể giải quyết ngay
và để đáp ứng nhu cầu thị lực của bệnh nhân. Vì vậy, với mắt cận thị giả hoặc
đã đeo quá trừ trong thời gian dài thì cần phải hạ số kính từng bước để bệnh
nhân có thể dễ chấp nhận kính hơn.
1.1.2. Viễn thị
Ở trẻ em và người trẻ tuổi thì lực điều tiết còn mạnh nên dễ bù trừ cho
độ viễn thị ở một mức độ nào đó.
Ở trẻ em nếu viễn thị nặng mà không được điều chỉnh kính sớm thì luôn
phải điều tiết và sẽ dẫn đến rối loạn quan hệ điều tiết-quy tụ và hậu quả là một
mắt lác vào trong (thường xảy ra ở mắt có độ viễn thị cao hơn). Mắt viễn thị cố
gắng điều tiết quá mức sẽ dẫn đến mỏi mệt điều tiết hoặc co quắp điều tiết [10].

12

Sai lầm thường gặp khi kê đơn kính viễn thị là non số cầu cộng, đặc biệt
là khi chỉ dựa vào khúc xạ khách quan không liệt điều tiết và quá trình đo
khúc xạ chủ quan không đảm bảo giãn điều tiết tốt. Mặc dù vậy khi khám
khúc xạ trẻ em là đối tượng có biên độ điều tiết rất lớn, ngay cả khi quá trình
đo khúc xạ chủ quan được thực hiện một cách cẩn thận vẫn thường gặp kết
quả non số cộng với khúc xạ thực sự của mắt. Bệnh nhân nhỏ tuổi không cần
thiết phải điều chỉnh toàn bộ độ viễn thị do mắt đã quen điều tiết và không thể
giãn điều tiết hoàn toàn.
1.1.3. Loạn thị
Đa phần trường hợp loạn thị có kết hợp với các tật khúc xạ cầu.
Loạn thị trung bình và nặng ở trẻ nhỏ (dưới 5 tuổi) nếu không được điều
chỉnh thường dẫn tới nhược thị [3].
Bệnh nhân loạn thị thường khó quen với với việc đeo kính, nhất là đeo
kính lần đầu, loạn thị chéo hoặc công suất kính thay đổi nhiều. Vì vậy đôi khi
chỉ nên chỉnh một phần loạn thị, bệnh nhân có thể chưa có thị lực tốt nhất
nhưng sẽ dễ chấp nhận kính hơn.
Điều chỉnh kính loạn ở trẻ em tùy thuộc vào độ tuổi, độ loạn thị và các
biểu hiện triệu chứng cơ năng. Ở trẻ em trên 6 tuổi, các loạn thị nhẹ -0,50D
nếu không kèm theo các triệu chứng cơ năng thì không cần điều chỉnh kính.Ở
tuổi này, những loạn thị từ -0,50D đến -1,00D thường gây ra các triệu chứng
cơ năng hơn là những loạn thị cao. Trẻ cũng thường có khả năng thích nghi
với những biến dạng hình ảnh do kính chỉnh loạn thị gây ra nhanh trong vòng
vài ngày [3].
1.2. Cơ chế của điều tiết
Điều tiết là một quá trình trong đó công suất khúc xạ của mắt được thay
đổi để đưa các vật ở các khoảng cách xa vào đúng tiêu điểm. Sự tăng tổng
công suất khúc xạ do hội tụ từ một vật ở xa (thí dụ viễn điểm của mắt) tới một

điểm ở gần được gọi là điều tiết dương. Thuật ngữ điều tiết âm dùng để chỉ sự
giảm tổng công suất do hội tụ từ một ở gần đến một vật ở xa hơn.


13

Thể thuỷ tinh ở người trẻ gồm có một mô tế bào mềm và dễ thay đổi
hình dạng chứa trong một lớp bao đàn hồi. Hình dạng của thể thuỷ tinh chủ
yếu được quyết định bởi các lực co của các lớp bao đàn hồi, các lực co này
(nếu không bị đối kháng) có xu hướng làm cho thể thuỷ tinh hình cầu hơn.
Ở mắt lực đàn hồi của lớp bao bị trung hoà bởi lực co của các sợi dây Zinn.
Mức độ căng lên của thể thuỷ tinh được quyết định bởi tình trạng của cơ
thể mi.

Hình 1.1. Cơ chế điều tiết
Khi mắt ở trạng thái không điều tiết (tức là viễn điểm liên hợp với võng
mạc), cơ thể mi ở trạng thái giãn và nằm dẹt ở mặt trong củng mạc. Ở trạng
thái không co này, các sợi dây Zinn gây ra một lực kéo chủ yếu lên phần xích
đạo của bao thể thuỷ tinh. Lực kéo này phản lại lực co của bao thuỷ tinh thể ở
hình dạng vật lí tương đối dẹt. Trong khi điều tiết dương thì cơ thể mi co.
Hoạt động của cơ thể mi làm cho thể mi hơi di chuyển về phía trước và vào
trong về phía thể thuỷ tinh. Cả hai chuyển động này đưa chỗ bám của các dây
Zinn về phía thể thuỷ tinh, do đó giảm sức căng của các dây Zinn lên bao thể
thuỷ tinh. Lớp bao đàn hồi của thể thuỷ tinh lúc này được phép co và làm tăng
độ lồi của thể thuỷ tinh. Sự giảm các bán kính cong của 2 mặt thể thuỷ tinh
dẫn đến tăng công suất khúc dương [5].


14

1.3. Các loại điều tiết
Có nhiều loại điều tiết, đó là:
- Điều tiết phản xạ:
Đây là một phản xạ tự động hoặc sự điều chỉnh khúc xạ của mắt khi xuất
hiện tín hiệu ảnh mờ để đạt được và duy trì ảnh võng mạc rõ nét. Điều tiết
phản xạ xảy ra khi có những độ mờ tương đối nhỏ (khoảng 2,00D). Khi mờ
nhiều hơn mức độ này thì cần phải có điều tiết chủ ý. Điều tiết phản xạ là
thành phần điều tiết lớn nhất và quan trọng nhất ở cả điều kiện nhìn một mắt
và điều kiện nhìn 2 mắt.
- Điều tiết do quy tụ:
Điều tiết này là do liên kết thần kinh bẩm sinh và hoạt động qui tụ hợp thị.
Nó sinh ra tỉ số điều tiết do qui tụ /qui tụ (tức là tỉ số CA/C). Đây là thành
phần điều tiết quan trọng thứ hai.
- Điều tiết do nhìn gần:
Đây là điều tiết do nhận thức được là có một vật ở gần. Nó được gây ra bởi
các vật ở cách bệnh nhân trong vòng 3 mét.
- Điều tiết trương lực:
Loại điều tiết này xảy ra khi không có ảnh mờ, bất tương ứng võng mạc,
thông tin vật ở gần và điều tiết chủ ý. Không có kích thích cho điều tiết
trương lực. Nó là do phân bố xung thần kinh cơ bản xuất phát từ não giữa và
là trương lực bình thường của thể mi ở trạng thái nghỉ. Điều tiết trương lực
trung bình ở người trẻ là 1,00D. Điều tiết trương lực giảm theo tuổi do những
hạn chế cơ - sinh của thể thủy tinh.
- Điều tiết trong tối:
Điều tiết trong tối là trạng thái điều tiết của mắt khi không có kích thích thị
giác. Nó ở khoảng 1,00D bên trong viễn điểm. Điều tiết này giúp giải thích
hiện tượng “cận thị trong tối” hoặc “cận thị trường trống” (empty field
myopia) [6].

15

1.4. Sự thay đổi của thể thuỷ tinh và quang học khi điều tiết
Khi mắt điều tiết từ xa đến gần, có thể thấy những thay đổi sau ở thể thủy tinh:
- Bán kính cong của cả mặt trước và mặt sau thể thủy tinh đều giảm. Tuy
nhiên, thay đổi độ cong mặt trước thì lớn hơn nhiều so với thay đổi ở mặt sau
thể thủy tinh (nhớ rằng trong khi điều tiết thì kích thước của ảnh Purkinje thứ
3 thay đổi nhiều hơn so với ảnh Purkinje thứ 4). Ngoài ra, những thay đổi độ
cong (đặc biệt ở mặt trước) xảy ra không đều, tức là không có hình cầu. Thay
vào đó, như được minh họa trong Hình 1.1, phần trung tâm của mặt trước thể
thủy tinh tăng độ cong tới một mức lớn hơn nhiều so với các phần chu vi của
thể thủy tinh (tức là có tăng nhiều hơn công suất khúc xạ dương ở vùng đồng
tử của thể thủy tinh). Thể thủy tinh có phần trung tâm lồi ra thành hình chóp
đôi khi được gọi là thể thủy tinh hình chóp mặt trước sinh lí. Sự thay đổi bất
cân đối ở bề mặt thể thủy tinh được cho là chủ yếu do thay đổi độ dày của bao
thể thủy tinh. Bao thể thủy tinh ở chu vi dày hơn so với ở trung tâm (xem
Hình 1.2). Người ta cho rằng, trong khi điều tiết, “vòng” dày hơn của bao ở
xung quanh các phần trung tâm mỏng hơn gây ra một lực co lớn hơn vào phía
trong đối với thể thủy tinh. Kết quả là phần trung tâm yếu hơn cho phép thể
thủy tinh phồng lên về phía trước rõ ràng ở cực trước của nó.
- Thể thủy tinh dày lên theo chiều trước-sau, nhưng đường kính xích đạo
lại giảm đi. Do vị trí của mặt sau thể thủy tinh không thay đổi trong khi điều
tiết nên sự tăng độ dày khiến cho thể thủy tinh thực tế dịch chuyển về phía
trước, gần giác mạc hơn (tức là giảm độ sâu tiền phòng).
(Ghi chú: Di chuyển 2 kính cộng lại gần nhau sẽ làm tăng tổng công suất
tương đương của chúng. Do đó, sự dịch chuyển thực tế về phía trước này sẽ
dẫn đến tăng nhẹ công suất khúc xạ của mắt)
- Nếu độ điều tiết đủ lớn (tức là sức căng của các dây Zinn giảm đủ mức)
thì thể thủy tinh sẽ hạ thấp theo hướng trọng lực.

16

- Các bán kính cong hiệu dụng của nhân thể thủy tinh cũng giảm. Trong
khi điều tiết, thay đổi độ cong của riêng các mặt ngoài không đủ để giải thích
cho sự tăng công suất hiệu dụng của toàn bộ thể thủy tinh. Ngoài ra còn có
tăng công suất do thay đổi độ cong của các vùng thể thủy tinh ở bên trong có
chiết suất cao hơn so với lớp vỏ của thể thủy tinh.
- Sự tăng công suất thể thủy tinh do điều tiết được phản ánh bằng sự
giảm các tiêu cự ở mắt, sự dịch chuyển về phía sau của các mặt phẳng chính
của mắt, và sự dịch chuyển về phía trước của các điểm nút [5].

Hình 1.2. Tóm tắt những thay đổi của thể thủy tinh khi điều tiết

Hình 1.3. Sự thay đổi độ dày của bao thể thủy tinh


17

1.5. Sự phát triển của điều tiết
Cũng như chức năng thị giác khác, chức năng điều tiết còn chưa trưởng
thành ở trẻ sơ sinh. Nhiều tác giả đã nghiên cứu sự phát triển và sự trưởng
thành của chức năng này. Một trong các nghiên cứu được trích dẫn nhiều nhất
trong số này là của Haynes, White và Held từ năm 1965.
Haynes, White và Held nghiên cứu các đáp ứng điều tiết ở trẻ em bằng
phương pháp soi bóng đồng tử động. Họ thấy rằng những đứa trẻ dưới 4 tháng
tuổi có một tiêu điểm cố định ở 19cm. Tuy nhiên, mặc dù công bố này trên tạp
chí Science được trích dẫn nhiều và những thông tin được sử dụng rộng rãi
cho các chuyên gia chăm sóc sức khoẻ, các tác giả không có được dữ liệu về
thị lực về thị lực trẻ em thời điểm đó và không tính đến thị lực của những trẻ

nhỏ mà họ đánh giá. Dữ liệu của Haynes và cộng sự đưa ra từ đầu những năm
1960, thời kỳ mà người ta còn biết rất ít về thị lực trẻ em, và vật tiêu họ dùng
để kích thích điều tiết không có chi tiết với các tần số không gian đủ thấp để
những đứa rất nhỏ có thể thấy được trong nghiên cứu khi nó được đặt ở cách
mắt ngoài 19cm. Do đó, những đứa trẻ này không cho thấy khả năng sinh ra
đáp ứng điều tiết đối với các kích thích ở ngoài 19cm đến khi thị lực của
chúng được cải thiện đủ để cho phép phân giải chi tiết vật tiêu.
Những nghiên cứu tiếp theo về điều tiết trẻ em, sử dụng các phương
pháp tương tự và các phương pháp khác (bao gồm VEP, đo khúc xạ bằng chụp
ảnh), đã cho thấy rằng, khi sử dụng vật tiêu có chi tiết và kích thước thích
hợp, trẻ dưới 3 tháng tuổi cho thể điều tiết chính xác vào một vật tiêu ở bất kì
khoảng cách nào (từ gần đến rất xa và khoảng ở giữa), nhưng điều tiết không
nhất quán và đáp ứng nói chung không chính xác. Sau khoảng 3-4 tháng tuổi,
trẻ đáp ứng điều tiết chính xác như người lớn [12].
1.6. Sự trưởng thành của điều tiết
Việc sinh ra đáp ứng điều tiết ở hệ thống thị giác của người là một quá
trình rất phức tạp. Nó xảy ra theo kiểu phản xạ ở hệ thống thị giác bình


18

thường với sự tham gia của nhiều cơ, nhiều đường thần kinh và các liên kết
chéo với các chức năng thị giác và các hoạt động khác.
Điều tiết gắn liền với qui tụ và co đồng tử và sự khởi động nó. Độ chính
xác của điều tiết có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như sự nhìn thấy vật
tiêu, chi tiết chứa trong vật tiêu có thể kích thích hoặc không kích thích một
đáp ứng điều tiết, độ sâu tiêu điểm của mắt, sự chú ý của đứa trẻ vào vật tiêu
và sự hiện diện thị lực lập thể để hướng dẫn điều tiết chính xác vào đúng
khoảng cách vật tiêu. Chúng ta biết rằng nhiều yếu tố trong số này trưởng
thành ở các mức độ khác nhau ở mắt và hệ thống thị giác của trẻ em so với

của người lớn.
Một số yếu tố chính mà chúng ta cần xem xét là:
1. Độ sâu tiêu điểm.
2. Ảnh mờ ở võng mạc.
3. Các cơ chế vận động (điều khiển sự qui tụ).
4. Sự bắt đầu phát hiện khác biệt.
5. Các yếu tố chú ý.
1. Độ sâu của tiêu điểm: Trẻ nhỏ có kích thước đồng tử nhỏ so với
người lớn và những mô hình mắt trẻ em và người lớn cho thấy rằng hệ thống
thị giác của trẻ em có độ sâu tiêu điểm lớn hơn so với người lớn. Độ sâu tiêu
điểm lớn hơn này hạn chế sự cần thiết các đáp ứng điều tiết chính xác hoàn
hảo, nghĩa là thị lực của trẻ nhỏ không bị giới hạn bởi điều tiết kém.
Người ta có thể nghĩ rằng nếu sự giảm độ sâu tiêu điểm kèm theo sự
trưởng thành tăng dần trong thời kì nhũ nhi là một động cơ chính của sự
trưởng thành các đáp ứng điều tiết, thì sẽ thấy kích thước đồng tử tăng ở trong
giai đoạn trưởng thành này. Nhưng thực tế không phải như vậy. Kích thước
đồng tử không thay đổi đáng kể trong 3 tháng đầu sau khi sinh, gợi ý rằng độ
sâu tiêu điểm giảm không có khả năng là một yếu tố chính trong sự trưởng
thành của điều tiết.


19

2. Ảnh mờ ở võng mạc: Ở hệ thống thị giác của người lớn, ảnh mờ ở
võng mạc là một tín hiệu mạnh để gây ra đáp ứng điều tiết. Banks (1980) đã
nghiên cứu và mô hình hóa sự điều tiết và trưởng thành điều tiết ở trẻ nhỏ.
Ông ta cho rằng khả năng phát hiện ảnh mờ ở võng mạc trẻ em được cải thiện
khi giải phẫu võng mạc hoàn thiện là yếu tố chủ yếu dẫn đến sự cải thiện điều
tiết được thấy ở tuổi nhũ nhi.
3. và 4. Các cơ chế vận động (điều khiển sự qui tụ) và sự bắt đầu phát

hiện khác biệt
Mặc dù Banks cho rằng sự phát triển võng mạc là động cơ chính của sự
trưởng thành đáp ứng điều tiết trong 3-4 tháng đầu của cuộc đời, chúng ta biết
rằng độ chính xác của điều tiết ở người lớn còn bị ảnh hưởng bởi sự qui tụ và
những tín hiệu khác biệt. Sự tăng độ chính xác ở chuyển động qui tụ của mắt
và sự bắt đầu của thị lực lập thể (cả 2 cùng trưởng thành trong cùng một giai
đoạn thời gian) cũng có thể cải thiện khả năng điều tiết chính xác.
5. Các yếu tố chú ý.
Mặc dù điều tiết là một đáp ứng thị giác phản xạ ở trẻ lớn và người
lớn – khi có một vật tiêu gần, điều tiết xảy ra theo kiểu phản xạ bằng việc
định thị – Chú ý thị giác ở trẻ nhỏ có thể kém và ảnh hưởng đến các số đo
điều tiết. Sự chú ý thị giác của trẻ cũng cải thiện trong quá trình trưởng
thành của các đáp ứng điều tiết và có thể là một yếu tố trong các đáp ứng
được cải thiện được đo [4].
1.7. Biên độ điều tiết thay đổi theo tuổi
Biên độ điều tiết là mức độ điều tiết tối đa của mắt (hiệu số giữa độ tụ
của mắt tính bằng đi-ốp khi ở cận điểm và viễn điểm). Biên độ điều tiết được
đánh giá bằng 3 phương pháp:
-Phương pháp tịnh tiến vật tiêu từ xa lại gần (push-up).
-Phương pháp tịnh tiến vật tiêu từ gần ra xa (pull-up).


20

- Phương pháp đo bằng kính cầu.
Chức năng điều tiết chưa hoàn thiên ngay từ khi sinh ra mà nó được
hoàn thiện cùng với quá trình phát triển thị giác của trẻ. Biên độ điều tiết thay
đổi điều tiết ảnh hưởng đến công suất khúc xạ và thay đổi theo tuổi, càng ít
tuổi biên độ điều tiết càng lớn [7]. Ở trẻ 3 tuổi biên độ điều tiết là 17,00D
giảm xuống 14,00D khi 10 tuổi, 10,00D lúc 25 tuổi, 6,00D ở tuổi 40, và ≤

2,00D ở tuổi 50 [8].
Biên độ điều tiết theo tuổi được ước lượng theo công thức:
Biên độ điều tiết theo tuổi = 18- 1/3 (tuổi) [9].
Bảng 1.1. Biên độ điều tiết trung bình theo tuổi
Tuổi
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75

Biên độ điều tiết (D)
14,00
12,00
10,00
8,50
7,00
5,50
4,50
3,50
2,50

1,750
1,00
0,50
0,25
0,00

Cận điểm (cm)
7,0
8,3
10,0
11,7
14,2
18,2
22,2
28,5
40,0
57,0
100,0
200,0
400,0
Vô cực

1.8. Ảnh hưởng của điều tiết đối với tật khúc xạ ở trẻ em
1.8.1. Điều tiết trên mắt cận thị
Khi nhìn gần, mắt sẽ phải điều tiết. Đặc biệt, lực điều tiết ở trẻ em rất
mạnh. Nếu sử dụng mắt nhìn gần liên tục, kéo dài khiến mắt phải thường
xuyên điều tiết, lâu ngày có thể gây ra co quắp điều tiết dẫn đến cận thị giả
[10], [11]. Giả cận thị là một rối loạn chức năng điều tiết của mắt khiến cho

21

các tia sáng đi qua quang hệ mắt hội tụ trước võng mạc như cận thị thật. Hiện
tượng giả cận thị cũng có thể xảy ra khi mắt viễn thị mà không được chỉnh
kính, phải cố điều tiết quá độ. Nếu khám và cấp kính cận cho những trẻ này,
nỗ lực điều tiết càng gia tăng hơn, dẫn đến tăng độ cận thị giả, khiến trẻ đau
nhức mắt, đau đầu nhiều. Nếu khi điều tiết, công suất hội tụ tăng nên làm cho
tiêu điểm càng di chuyển ra xa võng mạc hơn, hình ảnh trên võng mạc nhòe.
Do vậy với mắt cận thị, điều tiết không giúp nhìn rõ hơn.
1.8.2. Điều tiết trên mắt viễn thị
Biên độ điều tiết của trẻ em rất lớn, tối đa 14,00D nên trong những
trường hợp viễn thị nhẹ, mắt vẫn có thể điều tiết để nhìn rõ. Vì vậy, hiếm khi
trẻ được đưa đến khám vì viễn thị nhẹ. Ở những mắt này, khi thể mi điều tiết
quá mức (co quắp điều tiết) sẽ xảy ra bù trừ độ viễn thị, làm cho mắt trở thành
chính thị giả, thậm chí cận thị giả.
Do ảnh hưởng của điều tiết nên viễn thị bao gồm các thành phần:
- Viễn thị biểu hiện: Là độ viễn thị đo được khi không làm liệt điều tiết.
- Viễn thị ẩn: Độ viễn được bù trừ do hoạt động điều tiết, chỉ có thể đo
được khi làm liệt điều tiết.
- Viễn thị toàn phần: Là tổng của viễn thị biểu hiện với viễn thị ẩn.
Khi khám khúc xạ trên những mắt viễn thị nếu không đảm bảo giãn điều
tiết tốt sẽ dễ bị bỏ qua độ viễn ẩn, chỉnh kính không chính xác. Ở trẻ em, việc
duy trì giãn điều tiết bằng các phương pháp không dùng thuốc là tương đối
khó vì vậy sử dụng các thuốc liệt điều tiết khi khám khúc xạ cho trẻ em là
việc cần thiết [12], [13].
1.8.3. Điều tiết trên mắt loạn thị
Mắt loạn thị thường điều tiết để cho tiêu tuyến đứng về trên võng mạc
hoặc gần trên võng mạc hơn. Với mắt loạn cận đơn thuận, tiêu tuyến đứng
cũng nằm gần trên võng mạc, mắt loạn cận kép thuận tiêu tuyến đứng cũng

22

gần võng mạc nên khi đưa đưa vật lại gần mắt thì tiêu tuyến này sẽ di chuyển
đến gần võng mạc hơn. Trong trường hợp loạn viễn mắt phải nỗ lực điều tiết
để đưa tiêu tuyến đứng về gần võng mạc.
Điều tiết trên vòng nhòe: Mắt sẽ điều tiết sao cho vòng nhòe ở trên võng
mạc. Khi đó hai tiêu tuyến cách đều võng mạc, mắt trở thành loạn thị hỗn
hợp. Đây cũng chính là cách chỉnh kính khi bệnh nhân không thể đeo được
công suất loạn tối đa mà chỉ chỉnh được một phần của loạn thị theo công suất
cầu tương đương [14].
Khi thử kính quá số trừ cho bệnh nhân số trừ quá mức cần thiết (hoặc
chưa đủ số cộng) là sai lầm thường gặp nhất. Dễ bị cho công suất quá trừ bởi
vì thêm một ít công suất trừ có thể không làm giảm thị lực nếu bệnh nhân có
thể điều tiết. Nếu bệnh nhân đang điều tiết, họ có thể nói rằng nhìn không
khác, hoặc thậm chí nhìn rõ hơn.
Khi bệnh nhân điều tiết trong khi thử kính, số kính cho sẽ không chính
xác. Thông thường, kính làm theo đơn cho sai sẽ làm cho bệnh nhân điều tiết
khi đeo kính. Nếu bệnh nhân đeo kính khiến mắt phải điều tiết thì có thể mỏi
mắt và đau đầu sau khi đeo kính trong một thời gian dài. Đôi khi những triệu
chứng này khiến bệnh nhân khó chịu không thể đeo kính hoặc bỏ kính (ngay
cả khi kính làm cho họ nhìn rõ hơn).
Để đảm bảo rằng cho số kính chính xác khi thử kính cần:
- Kiểm soát được điều tiết của bệnh nhân và giữ cho điều tiết giãn: Sử
dụng thuốc liệt điều tiết để đo khúc xạ. Giúp cho việc đo khúc xạ dễ dàng hơn
ở những người điều tiết quá mạnh hoặc không ổn định, đặc biệt là trẻ em.
- Kiểm tra đảm bảo đã không cho quá kính trừ.
1.9. Các yếu tố ảnh hưởng tới chức năng điều tiết
- Tuổi: Ở trẻ em, lực điều tiết rất mạnh, biên độ điều tiết rất lớn (14,00D)
nên cận điểm rất gần mắt. Khi tuổi tăng, sức điều tiết và biên độ điều tiết và

biên độ điều tiết giảm dần, cận điểm ngày càng xa mắt. Biên độ điều tiết giảm


23

dần không phục hồi theo tuổi do giảm khả năng đàn hồi của thể thủy tinh gọi
là hiện tượng lão thị. Thường sau khoảng 40 tuổi khả năng điều tiết giảm
nhanh nên bệnh nhân đọc sách và nhìn gần thấy mờ nhưng nhìn xa thấy rõ.
Sau khoảng 75 tuổi thì mất hẳn khả năng điều tiết.
- Tình trạng khúc xạ của mắt: Ở cùng một lứa tuổi, biên độ điều tiết của
các mắt chính thị, cận thị, viễn thị gần giống nhau, do đó so với mắt chính thị
thì mắt cận thị có viễn điểm gần mắt hơn và mắt viễn thị có cận điểm xa mắt
hơn [15].
- Bệnh lý: Chức năng điều tiết có thể bị ảnh hưởng bởi một số bệnh lý
toàn thân hoặc tại mắt: Tiểu đường, bạch hầu, glocom… [4]
- Các thuốc: Một số thuốc có thể làm mắt bị tê liệt điều tiết như atropin
0,5 – 4%, cyclopentolate 1%, homatropin 1%... Một số thuốc gây giãn đồng
tử nên làm giảm chức năng điều tiết như Mydrin P, cao dán chống say tàu
xe… [16], [17].
1.10. Các phương pháp đo khúc xạ ở trẻ em
Điều tiết còn phụ thuộc vào từng cá thể và tâm trạng khi bệnh nhân
được thăm khám. Vì những yếu tố gây nhiễu này mà “lý tưởng nhất là đo
khúc xạ sau liệt điều tiết”.
Tất cả các tác giả đều thừa nhận có sự thay đổi khúc xạ trước và sau tra
thuốc liệt điều tiết, sau liệt điều tiết độ viễn thị thường bộc lộ cao hơn trước
liệt điều tiết [10], [17], [18].
1.10.1. Đo khúc xạ bằng máy khúc xạ tự động
Các thế hệ máy mới sử dụng tia hồng ngoại giúp người bệnh không bị
chói mắt, giảm sự ảnh hưởng của điều tiết khi đo.
Ưu điểm:

-

Máy dễ sử dụng, không đòi hỏi nhiều kiến thức chuyên môn ít phụ thuộc và

-

kinh nghiệm người đo.
Cho kết quả nhanh chóng đầy đủ các thông tin về công suất cầu, công suất trụ


24

và trục loạn thị; Cung cấp thông tin cho việc thử kính nhanh chóng và dễ
dàng.
Nhược điểm:
-

Không kiểm soát được điều tiết của người bệnh nên nếu dùng ngay kết quả đo
khúc xạ tự động để cấp đơn kính sẽ không thể chính xác.
- Kết quả có thể sai lệch do sự phối hợp không tốt từ bệnh nhân, định thị
kém, những trường hợp có vẩn đục môi trường trong suốt hoặc đồng tử nhỏ,
hiệu chỉnh các thông số của máy không đúng...
1.10.2. Đo khúc xạ bằng soi bóng đồng tử
Soi bóng đồng tử với thuốc liệt điều tiết: Đây là phương pháp được coi là
tiêu chuẩn vàng để đánh giá khúc xạ của trẻ em. Kiểm soát điều tiết của người
bệnh bằng các thuốc liệt điều tiết. Soi bóng đồng tử được thực hiện ở khoảng
cách 50 hoặc 67cm, dùng các mắt kính cầu với công suất thích hợp để tìm
điểm trung hòa. Chỉ số khúc xạ trên từng kinh tuyến của người bệnh là công
suất của kính cho bóng trung hòa hiệu chỉnh khoảng cách đo. Soi bóng đồng
tử liệt điều tiết có thể sơ bộ xác định trục loạn thị.

Ưu điểm:
- Soi bóng đồng tử hầu như không cần đến các câu trả lời của người
bệnh, vì vậy có thể áp dụng cho hầu hết mọi đối tượng.
- Soi bóng đồng tử cung cấp những thông tin khởi đầu rút ngăn thời gian
đo khúc xạ chủ quan.
- Soi bóng đồng tử liệt điều tiết giúp xác định khúc xạ thực sự của mắt là
căn cứ quan trọng để chỉnh kính tối đa với mắt viễn thị gây lác trong.
- Khi dùng thuốc liệt điều tiết để soi bóng đồng tử, do tác dụng giãn
đồng tử sẽ giúp khám và kiểm tra đáy mắt.
Nhược điểm:
- Khi sử dụng thuốc liệt điều tiết người bệnh phải đến khám nhiều lần
mới có thể cấp đơn kính.
- Thuốc liệt điều tiết gây ra những phiền phức cho người bệnh do tác dụng


25

kéo dài.
- Phụ thuộc nhiều vào kiến thức và kỹ năng của người khám.
- Tốn nhiều thời gian cho mỗi lần khám.
- Nếu không dùng thuốc liệt điều tiết, khó kiểm soát điều tiết trong quá
trình đo khúc xạ cho trẻ em.
1.11. Các thuốc sử dụng để liệt điều tiết
Cơ thể mi chứa các thụ thể muscaric [19], làm liệt thể mi bằng cách
chẹn các thụ thể muscaric bình thường được kích thích bởi sự giải phóng
acetylcholin từ các tận cùng thần kinh của hệ phó giao cảm ở các tấm tận
cùng của cơ thể mi [16]. Các thuốc liệt điều tiết được gọi là thuốc kháng
cholinergic vì chúng ngăn chặn hoạt động của muscaric từ acetycholin.
Thuốc liệt điều tiết được dùng để chặn hoặc giảm điều tiết trong khi đo
khúc xạ, do đó bộc lộ tật khúc xạ tiềm ẩn [16].

Liệt điều tiết có thể là cần thiết ở những người khuyết tật hoặc bị rối
loạn tâm thần vì họ không đủ khả năng đáp ứng với khúc xạ chủ quan hay
trong nhưng trường hợp nghi ngờ giả vờ hoặc hysteria. Ở những bệnh nhân
trẻ tuổi có mỏi điều tiết, viễn thị nhẹ cũng nên khúc khám xạ có liệt điều tiết.
Mờ mắt hoặc đau đầu sau khi đọc sách lâu hoặc thay đổi tiêu cự từ gần đến xa
có thể do viễn thị tiềm ẩn gây ra [8].
Đo khúc xạ liệt điều tiết cho phép đánh giá chính xác tật khúc xạ. Để
đánh giá chính xác tật khúc xạ thì liệt điều tiết hết sức cần thiết [12], thông
thường trẻ nhỏ và người trẻ có lác điều tiết hoặc viễn thị cao thì cần phải có
một thuốc liệt điều tiết đủ mạnh [20], [21].
1.11.1. Atropine sunphat
Tác dụng sau khi dùng dung dịch nhỏ mắt atropine sunphat 1%, thường
giãn đồng tử tối đa trong vòng 40 phút với hiệu quả liệt điều tiết hoàn toàn tối
đa đạt được trong khoảng 2 giờ. Hiệu quả có thể kéo dài đến 2 tuần trong một