ỨNG DỤNG CHỈ số MELD và CHILDPUGH TRONG ĐÁNH GIÁ mức độ NẶNG của BỆNH NHÂN xơ GAN tại KHOA TIÊU hóa

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH LINH

ứNG DụNG CHỉ Số MELD Và CHILDPUGH
TRONG ĐáNH GIá MứC Độ NặNG CủA
BệNH NHÂN XƠ GAN TạI KHOA TIÊU HóA

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2017


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH LINH

ứNG DụNG CHỉ Số MELD Và CHILDPUGH
TRONG ĐáNH GIá MứC Độ NặNG CủA
BệNH NHÂN XƠ GAN TạI KHOA TIÊU HóA
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s: 60720140
LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Th Võn Hng

H NI - 2017


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................2
1.1. VÀI NÉT CHUNG VỀ XƠ GAN..............................................................2
1.1.1. Dịch tễ...............................................................................................2
1.1.2. Nguyên nhân xơ gan..........................................................................2
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng............................................................................3
1.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng......................................................................3
1.1.5. Các biến chứng thường gặp...............................................................4
1.1.6. Tiên lượng bệnh................................................................................6
1.2. BẢNG ĐIỂM CHILDPUGH....................................................................7
1.2.1. Ứng dụng của thang điểm ChildPugh................................................8
1.2.2. Sửa đổi bảng điểm ChildPugh...........................................................9
1.2.3. Nhược điểm của ChildPugh...............................................................9
1.3. BẢNG ĐIỂM MELD.............................................................................10
1.3.1. Cách tính điểm MELD....................................................................10
1.3.2. Ứng dụng của MELD cho ghép tạng...............................................11
1.3.3. Những ứng dụng khác của điểm MELD..........................................14
1.3.4. Nhược điểm....................................................................................16
1.3.5. Một số bảng điểm MELD sửa đổi....................................................18
1.4. TIÊN LƯỢNG XƠ GAN THEO NGUYÊN NHÂN CỤ THỂ.................20
1.4.1. Xơ gan do rượu...............................................................................20
1.4.2. Xơ gan do viêm gan B.....................................................................20
1.4.3. Xơ gan do viêm gan C.....................................................................21

1.4.4. Viêm đường mật tiên phát................................................................21
1.4.5. Viêm xơ chai đường mật tiên phát...................................................22


1.5. TIÊN LƯỢNG TẠI PHÒNG HỒI SỨC TÍCH CỰC...............................22
1.6. SO SÁNH ĐIỂM MELD VÀ CHILDPUGH...........................................22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................24
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU..........................................24
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.................................................................24
2.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan...........................................................24
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ BN....................................................................25
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........................................................25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................25
2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu...........................................................25
2.3.3. Các tiêu chuẩn đánh giá...................................................................26
2.3.4. Các chỉ số sử dụng trong nghiên cứu Chỉ số MELD........................27
2.4. XỬ LÍ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU..........................................................28
2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.......................................29
Chương 3: KẾT QUẢ......................................................................................30
3.1. THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.......................30
3.1.1. Đặc điểm về giới.............................................................................30
3.1.2. Đặc điểm về tuổi.............................................................................30
3.1.3. Nguyên nhân gây xơ gan.................................................................31
3.1.4. Biến chứng xơ gan..........................................................................32
3.1.5. Đặc điểm hình ảnh nội soi thực quản dạ dày....................................33
3.1.6. Tỷ lệ tử vong lúc nằm viện của bệnh nhân trong nghiên cứu............34
3.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ MELD VÀ CHILDPUGH TRONG NGHIÊN CỨU......35
3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CHỈ SỐ MELD, CHILDPUGH VÀ ĐỘ TUỔI
...............................................................................................................42
3.4. MỐI LIÊN QUAN CHỈ SỐ MELD, CHILDPUGH VÀ GIỚI.................43

3.5. MỐI LIÊN QUAN CHỈ SỐ MELD, CHILDPUGH VỚI CÁC YẾU TỐ


NGUY CƠ.............................................................................................44
3.6. MỐI LIÊN QUAN CHỈ SỐ MELD, CHILDPUGH VÀ BIẾN CHỨNG
CỦA XƠ GAN.......................................................................................45
3.6.1. Chỉ số MELD, ChildPugh và XHTH...............................................45
3.6.2. Mối liên quan chỉ số MELD, ChildPugh và hội chứng não gan.......46
3.6.3. Mối liên quan chỉ số MELD, ChildPugh và hội chứng gan thận......47
3.6.4. Mối liên quan chỉ số MELD, ChildPugh và cổ trướng.....................48
3.6.5. Mối liên quan chỉ số MELD, ChildPugh và NTDCT.......................49
3.6.6. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và xơ gan tiến triển vàng da 50
Chương 4: BÀN LUẬN...................................................................................51
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..........52
4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi...................................................................52
4.1.2. Đặc điểm về giới.............................................................................52
4.1.3. Các nguyên nhân gây xơ gan...........................................................53
4.1.4. Đặc điểm nội soi thực quản dạ dày..................................................53
4.1.5. Đặc điểm về tỷ lệ tử vong các bệnh nhân trong nghiên cứu.............54
4.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ MELD VÀ CHILDPUGH TRONG NGHIÊN CỨU......56
4.2.1. Chỉ số MELD..................................................................................56
4.2.2. Chỉ số ChildPugh............................................................................57
4.2.3. Mối liên quan giữa MELD và ChildPugh........................................58
4.3. MELD, CHILDPUGH VÀ TUỔI............................................................58
4.4. MELD, CHILDPUGH VÀ GIỚI.............................................................59
4.5. CHỈ SỐ MELD, CHILDPUGH Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN THEO CÁC
NHÓM NGUYÊN NHÂN KHÁC NHAU..............................................59
4.6. CHỈ SỐ MELD, CHILDPUGH Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN VÀ CÁC
BIẾN CHỨNG KHÁC NHAU CỦA XƠ GAN.......................................61
4.6.1. Chỉ số MELD, ChildPughPugh và biến chứng XHTH.....................61

4.6.2. Chỉ số MELD, ChildPughPugh và bệnh não gan.............................61
4.6.3. Chỉ số MELD, ChildPughPugh và hội chứng gan thận....................62
4.6.4. Chỉ số MELD, ChildPughPugh và biến chứng cổ trướng.................63
4.6.5. Chỉ số MELD, ChildPugh và biến chứng NTDCT...........................64
4.7. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MELD, CHILDPUGH VÀ TÌNH TRẠNG TỬ
VONG....................................................................................................65
4.7.1. Biến chứng xơ gan nào gây tử vong nhiều nhất ?.............................65
4.7.2. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và tình trạng tử vong...........67
4.8. MELD HAY CHILDPUGH TRONG TIÊN LƯỢNG XƠ GAN..............68
4.9. VẤN ĐỀ GHÉP GAN CHO BỆNH NHÂN XƠ GAN ĐIỀU TRỊ NỘI
TRÚ TẠI KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2016......68
4.9.1. Vài nét về tình hình ghép gan trên thế giới và tại Việt Nam.............68
4.9.2. Chỉ định ghép gan...........................................................................69
4.9.3. Chống chỉ định ghép gan.................................................................71
KẾT LUẬN

72

TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Hệ thống phân loại bốn giai đoạn xơ gan....................................6

Bảng 1.2.

Một số nhược điểm của bảng điểm MELD...............................17

Bảng 3.1:

Phân bố về tuổi của đối tượng nghiên cứu...............................30

Bảng 3.2:

Phân bố nguyên nhân gây xơ gan.............................................31

Bảng 3.3.

Đặc điểm về biến chứng xơ gan ở bệnh nhân nghiên cứu........32

Bảng 3.4.

Mức độ giãn TMTQ qua kết quả nội soi thực quản...................33

Bảng 3.5.

Mức độ giãn TM tâm phình vị qua kết quả nội soi thực quản...33

Bảng 3.6.

Tỷ lệ tử vong lúc nằm viện của bệnh nhân trong nghiên cứu....34

Bảng 3.7.

Phân bố chỉ số MELD trong nghiên cứu...................................35

Bảng 3.8.

Phân bố chỉ số ChildPugh trong nghiên cứu.............................36

Bảng 3.9.

Mối liên quan giữa điểm MELD và 3 nhóm điểm ChildPugh...37

Bảng 3.10.

Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và bệnh nhân tử vong. 39

Bảng 3.11.

Các thông số định tính liên quan đến sự sống còn so sánh........41

Bảng 3.12.

MELD, ChildPugh và độ tuổi..................................................42

Bảng 3.13.

Chỉ số MELD, ChildPugh và giới............................................43

Bảng 3.14.

Chỉ số MELD và ChildPugh với các yếu tố nguy cơ đơn thuần
hay phối hợp............................................................................44

Bảng 3.15.

Chỉ số MELD, ChildPugh và các yếu tố nguy cơ rượu trong
nhóm yếu tố nguy cơ đơn thuần...............................................44

Bảng 3.16.

Chỉ số MELD, ChildPugh và xuất huyết tiêu hóa.....................45

Bảng 3.17.

Chỉ số MELD, ChildPugh và hội chứng não gan......................46

Bảng 3.18.

Chỉ số MELD, ChildPugh và hội chứng gan thận.....................47

Bảng 3.19.

Chỉ số MELD, ChildPugh và cổ trướng...................................48


Bảng 3.20.

MELD, ChildPugh và NTDCT...............................................49

Bảng 3.21.

MELD, ChildPugh và xơ gan tiến triển vàng da.......................50

Bảng 4.1.

Chỉ định của ghép gan..............................................................70

Bảng 4.2.

Chống chỉ định của ghép gan...................................................71


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu..............................30

Biểu đồ 3.2:

Phân bố các nguyên nhân gây xơ gan.......................................31

Biểu đồ 3.3.

Đặc điểm về biến chứng ở các bệnh nhân nghiên cứu...............32

Biểu đồ 3.4.

Phân bố sống sót và tử vong trong bệnh nhân nhóm nghiên cứu 34

Biểu đồ 3.5.

Phân bố chỉ số MELD trong nghiên cứu..................................35

Biểu đồ 3.6.

Phân bố chỉ số ChildPugh trong nghiên cứu.............................36

Biểu đồ 3.7.

Mối liên quan giữa điểm MELD và 3 nhóm điểm ChilPugh.....37

Biểu đồ 3.8.

Mối tương quan giữa điểm MELD và điểm ChildPugh............38

Biểu đồ 3.9.

Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và biến cố tử vong.......39

Biểu đồ 3.10.

Đường cong ROC và ChildPugh trong tiên lượng tử vong......40

Biểu đồ 3.11. Đường cong ROC và điểm MELD trong tiên lượng tử vong....40
Biểu đồ 3.12. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và các nhóm tuổi.........42
Biểu đồ 3.13.

Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và giới........................43

Biểu đồ 3.14.

Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và xuất huyết tiêu hóa.45

Biểu đồ 3.15. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và hội chứng não gan. .46

Biểu đồ 3.16. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và hội chứng gan thận...47
Biểu đồ 3.17. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và biến chứngcổ trướng 48
Biểu đồ 3.18.

Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và NTDCT.................49

Biểu đồ 3.19. Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và xơ gan tiến triển
vàng da....................................................................................50


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Tử vong sau 3 tháng dựa trên điểm ChildPugh...............................8

Hình 1.2.

Sống sót 1 năm và 2 năm dựa trên điểm ChildPugh........................8

Hình 1.3.

Tỷ lệ tử vong 3 tháng dựa trên điểm MELD.................................12

Hình 1.4.

Đường cong ước tính sống sót 3 tháng dựa trên điểm MELD ......12


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan là bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong cao, là nguyên nhân tử vong
thứ 14 trên toàn thế giới. Bệnh dẫn đến 1,03 triệu người chết mỗi năm trên thế
giới và 170000 người chết mỗi năm ở châu Âu. Tỷ lệ xơ gan ở gan có thể thấp
hơn thực tế bởi bệnh nhân ở giai đoạn sớm của xơ gan thường không có triệu
chứng, và hầu hết bệnh nhân xơ gan nhập viện do các biến chứng xơ gan. Tỷ
lệ tử vong 1 năm của xơ gan thường dao động rất nhiều từ 1% đến 57%, tùy
theo các biến chứng [1]. Tại Việt Nam, số bệnh nhân xơ gan tử vong tại các
bệnh viện ước tính khoảng 27,7%. Điều đó cho thấy: cần có những thống kê
về mức độ nặng của bệnh nhân xơ gan để có kế hoạch chẩn đoán và điều trị
phù hợp.
Có nhiều bảng điểm được sử dụng trong đánh giá mức độ nặng xơ gan.
Trong đó, ChildPugh và MELD là hai bảng điểm được sử dụng phổ biến nhất.
Child-Pugh được sử dụng từ năm 1973. ChildPugh có ưu điểm là nhấn mạnh
được các biến chứng ảnh hưởng rất nhiều đến tiến triển và tiên lượng xơ gan:
bệnh não gan, cổ trướng kháng trị, mức độ nhiều hay ít. Hơn nữa cách tính
điểm khá đơn giản giúp cho các bác sỹ có thể tiên lượng BN ban đầu nhanh
hơn. MELD là bảng điểm mới hơn, ra đời năm 2000. MELD có ưu điểm là
các biến số đơn giản, khách quan hơn. Đặc biệt, MELD có vai trò to lớn trong
việc phân loại bệnh nhân trong danh sách chờ ghép gan.
Có nhiều nghiên cứu ở Việt Nam đã đánh giá hai bảng điểm này. Tuy
nhiên, số liệu các nghiên cứu nhỏ, không đại diện được cho tình hình xơ gan.
Từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm áp dụng chỉ số
MELD và ChildPugh trong đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân xơ gan điều
trị nội trú tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai: “Ứng dụng chỉ số MELD
và ChildPugh trong đánh giá mức độ nặng của BN xơ gan tại khoa Tiêu
hóa” với mục tiêu:
1. Khảo sát điểmChildPugh và MELD ở BN xơ gan

2

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. VÀI NÉT CHUNG VỀ XƠ GAN
Xơ gan được định nghĩa là một quá trình xơ hoá lan toả và vì sự hình
thành các khối tăng sinh với các cấu trúc bất thường. Đây là kết quả cuối cùng
của quá trình tăng sinh xơ xuất hiện cùng với các tổn thương gan mạn tính [2].
1.1.1. Dịch tễ
Trên toàn cầu, xơ gan được ước tính là có trách nhiệm cho hơn một
triệu ca tử vong trong năm 2010, tương đương khoảng 2% tổng số ca tử vong
trên toàn thế giới [3]
Ước tính vào năm 2013, xơ gan ở gan đã dẫn đến 170.000 ca tử vong ở
Châu Âu [4]. Xơ gan là nguyên nhân hàng đầu cho việc ghép gan người lớn ở
Châu Âu với 58,357 được thực hiện từ năm 1988 đến năm 2013.
Tại Việt Nam, chưa có số liệu thống kê cụ thể. Theo một báo cáo, số
bệnh nhân xơ gan tử vong tại các bệnh viện ước tính khoảng 27,7%.
1.1.2. Nguyên nhân xơ gan
-Viêm gan virus: Virus viêm gan B và C gây lên các bệnh gan mạn tính
và dẫn đến xơ gan.
- Bệnh gan do rượu: Uống nhiều ruợu trong thời gian dài (>5 năm) có
thể dẫn đến phá hủy gan.
-Viêm gan tự miễn.
-Các

bệnh

gan

do

rối

loạn

chuyển

hóa

nhu

nhiễm

sắt

(Hetochromatosis), bệnh Wilson, thiếu alpha-1- antitrypsin.
-Các bệnh gan do nguyên nhân đuờng mật: Xơ gan ứ mật tiên phát hay
thứ phát, viêm xơ hóa đuờng mật tiên phát, bệnh gan gây ra do thuốc.


3

1.1.3. Đặc điểm lâm sàng
Xơ gan được chia làm 2 giai đoạn là còn bù và mất bù [2]
Xơ gan là còn bù khi bệnh nhân không có triệu chứng đặc hiệu, có
hoặc không có giãn tĩnh mạch dạ dày thực quản. Xơ gan còn bù không có
triệu chứng vàng da, cổ trướng, XHTH giãn TMTQ, bệnh não gan. Xơ gan
còn bù có thể kéo dài trong nhiều năm. Sự chuyển từ còn bù sang mất bù ở
những bệnh nhân xơ gan là khoảng 7% mỗi năm [5]. Tỷ lệ sống sót của xơ
gan còn bù là 9-12 năm.

Xơ gan mất bù biểu hiện bằng hai hội chứng chính:
Hội chứng suy tế bào gan: Giai đoạn sớm bệnh nhân mệt mỏi chán ăn,
rối loạn tiêu hóa. Muộn hơn thì sút cân, phù chân, tràn dịch đa màng, sạm da
vàng da, xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng, chảy máu cam, sao mạch.
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Cổ trướng có thể từ mức mức
độ vừa đến rất to. Lách to các mức độ khác nhau chủ yếu là độ 1 và 2. Tuần
hoàn bàng hệ. Giãn TMTQ với nhiều mức độ (thường phát hiện qua nội soi
hoặc khi bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa)
1.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng
Công thức máu: Thuờng có thiếu máu đẳng sắc, nếu có chảy máu tiêu
hóa gây thiếu máu nhược sắc.
Đông máu: Giảm các yếu tố đông máu, xét nghiệm thuờng là giảm tỷ
lệ prothrombin.
Sinh hóa máu: Protid máu giảm, đặc biệt albumin giảm nhiều, tỷ lệ A/G
đảo ngược. Billirubin tăng cả trực tiếp lẫn gián tiếp, trực tiếp tăng nhiều hơn.
Đường máu có thể giảm. Cholesterol máu giảm. Ure, creatinin bình thuờng,


4

tăng nếu có suy thận.Transaminase tăng nếu có hủy hoại tế gan.
Dịch cổ truớng: Dịch thấm, rivalta âm tính.
Siêu âm: bờ gan không đều, gan to hoặc teo nhỏ, không có khối u trong
gan, tĩnh mạch cửa dãn trên 12 mm, lách tăng kích thước, có thể có dịch cổ
trướng tự do.
Nội soi dạ dày thực quản: Thuờng có giãn TMTQ hay giãn tĩnh mạch
phình vị.
Sinh thiết gan: Gan thuờng nhạt mầu, bề mặt lần sần, truờng hợp nghi
ngờ cần sinh thiết gan để chẩn đoán xác định.
1.1.5. Các biến chứng thường gặp

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) Tỷ lệ XHTH do giãn TMTQ là 12 đến
15% mỗi năm. Tỉ lệ tử vong từ mỗi đợt XHTH giãn TMTQ khoảng 15 đến
20%. XHTH cấp là một cấp cứu nội khoa và liên quan đến việc kiểm soát
chảy máu và ngăn ngừa các biến chứng. Nguy cơ XHTH tái phát trong vòng 1
đến 2 năm của lần XHTH đầu tiên là khoảng 60%. Những bệnh nhân sống sót
sau lần XHTH đầu tiên cần bắt đầu điều trị dự phòng để ngăn ngừa XHTH
trong tương lai.
Bệnh não gan gây ra từ sự tích tụ các hợp chất độc hại do vi khuẩn ruột
gây ra. Các hợp chất này được vận chuyển qua tĩnh mạch cửa đến gan và
chuyển hóa và bài tiết ngay lập tức trong gan bình thường. Tuy nhiên, ở bệnh
nhân xơ gan, các chất độc này không được chuyển hóa đúng. Bệnh nhân mắc
bệnh não gan có thể có các triệu chứng tinh tế và sự khởi phát thường là xấu
đi. Bệnh não gan biểu hiện sự liên tục từ tối thiểu đến bùng phát và có thể có
từng đợt hoặc liên tục. Bệnh nhân có thể có những thay đổi tinh vi và liên tục
về nhân cách, trí nhớ, sự tập trung, và thời gian phản ứng. Bệnh não gan là
một chẩn đoán loại trừ. Mục tiêu chính của điều trị bao gồm xác định và loại


5

trừ các yếu tố thúc đẩy (như nhiễm trùng và XHTH) và giảm lượng amonia.
Lactulose là một lựa chọn điều trị.
Cổ trướng là sự tích tụ bệnh lý của chất lỏng trong khoang phúc mạc.
Đây là biến chứng phổ biến nhất của xơ gan. Khi có cổ trướng, tỷ lệ sống sót
1 năm của bệnh nhân chỉ là 50%. Cổ trướng là do tăng áp lực tĩnh mạch cửa,
giảm sản xuất protein ở gan, ... Mặc dù điều trị cổ trướng không cải thiện tỷ lệ
sống sót, nhưng cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và làm giảm
nguy cơ phát triển viêm phúc mạc vi khuẩn tự phát (SBP). Điều trị cổ trướng
bao gồm việc hạn chế muối và dùng thuốc lợi tiểu bằng spironolactone đơn
thuần hoặc phối hợp với furosemide..

Nhiễm trùng dịch cổ trướng (NTDCT) là bệnh nhiễm trùng phổ biến
nhất ở bệnh nhân xơ gan có cổ trướng. NTDCT xảy ra từ 10 đến 20% bệnh
nhân nhập viện với xơ gan. Tỷ lệ tử vong lúc nằm viện đối với một đợt
NTDCT là 10 đến 20%. Tỷ lệ tái phát của NTDCT sau một đợt ban đầu rất
cao (xấp xỉ 70%). Bệnh nhân sống sót sau một đợt NTDCT nên được dự
phòng kháng sinh thích hợp.
Hạ natri máu Biến chứng hay gặp trên 20-30% bệnh nhân xơ gan.
Chẩn đoán xác định khi bệnh nhân xơ gan có cổ trướng kèm natri máu giảm
dưới 130mEq/l. Khi có biến chứng này tiên lượng xấu bệnh nhân dễ hôn mê
gan [2].
Hội chứng gan thận được định nghĩa là suy thận ở bệnh nhân xơ gan
trong trường hợp không có bệnh thận thực thể. Sinh lý bệnh của hội chứng
hepatorenal không hoàn toàn được hiểu rõ. Hội chứng gan thận được chia
thành 2 type: type 1 và type 2. Type 1 tiến triển nhanh với sự sống còn khoảng
2 tuần. Tỷ lệ sống sót trung bình của bệnh nhân với type 2 là 6 tháng.
Hội chứng gan phổi Tình trạng thiếu máu động mạch kèm theo giãn
các mạch máu phổi gây nên thiếu oxy và hình thành các shunt nối giữa hệ
thống mạch phổi và mạch cửa, tràn dịch màng phổi, tăng áp lực động mạch
phổi nguyên phát, rối loạn thông khí kèm tưới máu [6].


6

Ung thư hóa: Là biến chứng muộn của xơ gan, đặc biệt ở nước ta vì tỷ
lệ nhiễm viêm gan virus cao nên tỷ lệ xơ gan ung thư hóa khá cao, theo một
số tác giả là từ 70-90%. Chuẩn đoán chủ yếu dựa vào định lượng alpha
fetoprotein (AFP), siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính, trong những trường hợp
khó phải soi ổ bụng sinh thiết. Để có thể phát hiện sớm ung thư gan, các bệnh
nhân xơ gan nên kiểm tra αFP và siêu âm cứ 6 tháng một lần.
1.1.6. Tiên lượng bệnh

Xơ gan khi đã đến thời kỳ các triệu chứng lâm sàng rõ rệt, đã có biểu
hiện mất bù, thường có tiên lượng dè dặt. Thời gian sống thêm thường khoảng
4 năm đối với xơ gan do rượu và do viêm gan virut, đối với xơ gan mật thứ
phát: khoảng 6 năm và tiên phát khoảng 7 năm. Nếu chẩn đoán được sớm và
tìm ra được nguyên nhân để loại bỏ hoặc điều trị thì khả năng làm cho xơ gan
trở lại thời kỳ ổn định hoặc làm chậm sự tiến triển của bệnh.
Đồ thị : Tử vong 1 năm, 2 năm ở xơ gan còn bù và xơ gan mất bù [7]

Bảng 1.1. Hệ thống phân loại bốn giai đoạn xơ gan [7]
Giai đoạn
Lâm sàng

Xơ gan còn bù
Giai đoạn 1
Giai đoạn 2
Không cổ trướng
Cổ trướng
Không XHTH

Không XHTH

Xơ gan mất bù
Giai đoạn 3 Giai đoạn 4
Cổ trướng ±
XHTH ±
XHTH

Cổ trướng

7

Tử vong

1%
3%
20%
57%
(1 năm)
Có nhiều bảng phân loại được sử dụng trong đánh giá tiên lượng xơ gan.

Trong đó, ChildPugh và MELD là hai bảng điểm được sử dụng phổ biến nhất.
1.2. BẢNG ĐIỂM CHILDPUGH
Năm 1964, Child cùng Turcotte đã đưa ra một bảng điểm phân loại
nguy cơ phẫu thuật nối cửa chủ ở bệnh nhân xơ gan có giãn vỡ TMTQ [8].
Năm 1972, Pugh và cộng sự đã thay đổi bảng điểm này trong một báo cáo về
phẫu thuật điều trị chảy máu do giãn TMTQ [9]. Họ thay tình trạng dinh
dưỡng trong tiêu chuẩn của Child bằng thời gian prothrombin hoặc INR và
chỉ định 1 đến 3 điểm cho mỗi biến [10].
Bảng phân loại sử dụng năm biến số: bilirubin, albumin, prothrombine,
cổ trướng và bệnh não gan. Mỗi biến số được chấm từ 1 đến 3 điểm, trong đó
3 điểm là mức độ nặng nhất [10]. Một số sách giáo khoa và ấn phẩm khác
nhau sử dụng các phương pháp đo lường khác nhau. Một số tài liệu tham
khảo cũ hơn sử dụng thời gian prothrombin (PT) thay cho tỉ lệ INR. Dựa trên
tổng điểm của năm biến số này, BN được phân loại thành một trong ba lớp: A,
B hoặc C
Biến số
Bilirubin toàn phần,

1 điểm

<34

2 điểm
34-50

3 điểm
>50

μmol/L (mg/dL)
Albumin máu, d/dL
Prothrombine (s)

<2
>3.5
<4.0
Không

2-3
2.8-3.5
4.0-6.0
Nhẹ (hoặc đáp ứng

>3
<2.8
>6.0
Vừa tới nặng

Cổ trướng
Bệnh não gan
Bilirubin toàn phần,

μmol/L (mg/dL)

điều trị nội khoa)
Không
Giai đoạn I-II
Đối với xơ gan mật tiên phát
17-68
68-170
1-4

4-10

(hoặc kháng trị)
Giai đoạn III-IV
>170
>10


8

1.2.1. Ứng dụng của thang điểm ChildPugh
ChildPugh được sử dụng rộng rãi trong phòng khám và bệnh viện như
một công cụ tiên lượng đơn giản. Các nghiên cứu chỉ ra rằng: ChildPugh có
thể dự đoán nguy cơ tử vong 3 tháng và tỉ lệ sống sót 1 đến 2 năm. Hầu hết
các chuyên gia khuyên đánh giá điểm ChildPugh tại mỗi lần khám lâm sàng.
BN xơ gan có điểm ChildPugh lớn hơn hoặc bằng 7 nên được giới thiệu đến
các trung tâm ghép gan.

Hình 1.1. Tử vong sau 3 tháng dựa trên điểm ChildPugh [11]

Hình 1.2. Sống sót 1 năm và 2 năm dựa trên điểm ChildPugh [11]


9

Một số nghiên cứu cho thấy điểm số Child-Pugh là một dấu hiệu dự
đoán tử vong cho BN xơ gan cổ trướng [12], XHTH giãn TMTQ [13], xơ gan
rượu [14], xơ gan do viêm gan C [15], xơ gan mật tiên phát (PBC) [16], viêm
xơ chai đường mật tiên phát (PSC) [17] và hội chứng Budd-Chiari [18].
Child-Pugh đã được sử dụng phổ biến để lựa chọn cho phẫu thuật cắt gan ở
BN HCC [19] và các phẫu thuật ngoài gan khác [20].
1.2.2. Sửa đổi bảng điểm ChildPugh
Các nhà nghiên cứu đã nỗ lực để nâng cao độ chính xác của điểm
ChildPugh bằng cách kết hợp các dấu hiệu khác của chức năng gan (độ thanh
thải galactose, xanh indocyanine, aminopyrine và lidocaine) [21]. Tuy nhiên,
việc thêm những yếu tố này cũng có một số nhược điểm. Việc kết hợp các dấu
hiệu thông thường về tình trạng dinh dương với điểm ChildPugh cũng có
nhược điểm [22]
1.2.3. Nhược điểm của ChildPugh
Một số hạn chế của bảng điểm ChildPugh là:
Thứ nhất, các biến số trong ChildPugh không đặc hiệu cho chức năng
tổng hợp (albumin và prothrombin) hay thải độc (bilirubiun) của gan. Sự thay
đổi albumin máu cũng có thể liên quan đến sự thấm của thành mạch [23], đặc
biệt trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết và cổ trướng số lượng lớn [24].
Bilirubin có thể tăng lên do hậu quả của suy thận, tan máu hoặc nhiễm trùng
[25]. Thời gian prothrombine kéo dài có thể là hậu quả của việc kích hoạt nội
mạch trong quá trình đông máu trong nhiễm khuẩn huyết [26]. Tóm lại, các
biến số trong ChildPugh bao gồm nhiều điều kiện thay đổi hơn là sự thay đổi
của duy nhất chức năng gan.
Thứ hai, các biến số của bảng điểm đã được chọn theo kinh nghiệm.

Không phải tất cả các biến số đều là những dự đoán độc lập về tiên lượng
bệnh (như albumin và thời gian prothrombine). Bao gồm cả hai biến số này
trong một bảng điểm có thể dẫn đến thừa sự ảnh hưởng của chúng.


10

Thứ ba, với các biến định lượng, giá trị cut off được chọn theo kinh
nghiệm. Không có bằng chứng cho thấy sự thay đổi từ phân độ này sang phân
độ khác tỷ lệ thuận với nguy cơ tử vong. Với các biến định tính (cổ trướng và
bệnh não gan), việc phân chia các mức độ cũng không rõ ràng. Chúng có thể
bị ảnh hưởng bởi đánh giá chủ quan.
Thứ tư, các biến số của ChildPugh được tính điểm với cùng hệ số nhân.
Phân tích đa biến cho thấy hệ số của các biến số là khác nhau. Ví dụ, trong
điểm MELD, hệ số INR gấp ba lần hệ số bilirubin [27].
Thứ năm, ChildPugh không tính đến các biến số cụ thể, đặc biệt là
creatinine máu - một biến số ảnh hưởng rất nhiều đến tiên lượng xơ gan [12],
[11]. Tương tự, việc bổ sung các dấu hiệu của tăng ALTMC (như XHTH do
giãn TMTQ, tốc độ dòng chảy tĩnh mạch cửa, độ chênh áp lực tĩnh mạch gan)
có thể cải thiện độ chính xác bảng điểm này [28], [29].
Cuối cùng, ChildPugh không tính đến nguyên nhân xơ gan và khả năng
dừng (hoặc chậm lại) quá trình tổn thương gan. Hạn chế này đặc biệt phù hợp
với BN xơ gan do rượu hay do virus viêm gan B.
1.3. BẢNG ĐIỂM MELD
Nếu như ChildPugh đánh giá tiên lượng ở BN xơ gan trải qua phâu
thuật do tăng ALTMC thì MELD được thiết kế để đánh giá tiên lượng BN xơ
gan làm TIPS [27].
1.3.1. Cách tính điểm MELD
Phân tích đa biến bằng cách sử dụng phân tích hồi quy Cox cho thấy
các biến tố tác động là: billirubin, creatinine, INR và nguyên nhân xơ gan. Để

giảm bớt ảnh hưởng các giá trị cực trị, logarith của bilirubin và INR được
thêm vào. Dựa trên phân tích hồi quy, một hệ số được gắn với mỗi biến, tùy
theo tác động của chúng với nguy cơ tử vong [30]:


11

MELD= 3.78×ln[bilirubin máu (mg/dL)] + 11.2×ln[INR] +
9.57×ln[creatinine máu(mg/dL)] + 6.43
MELD được làm tròn dưới dạng số nguyên. UNOS đề ra một số sửa đổi
cho việc tính điểm [31]. Nếu BN đã được lọc máu 2 lần trong vòng 7 ngày,
creatinine là 4.0. Bất kì biến số nào dưới 1 đều được gán giá trị là 1 để tránh
điểm logarith dưới 0. Nguyên nhân gây bệnh đã được loại bỏ khỏi bảng điểm
vì nó gây khó khăn khi phân loại những BN có nhiều nguyên nhân. Việc loại
bỏ nguyên nhân gây bệnh không ảnh hưởng đáng kể đến tính chính xác của
bảng điểm.
1.3.2. Ứng dụng của MELD cho ghép tạng
1.3.2.1. Tình hình ghép gan trước khi có MELD
Những năm 1990, số BN được đưa vào danh sách chờ ghép tăng lên,
trong khi số người hiến tạng vẫn ổn định. Điều này dẫn tới số BN tử vong
trong danh sách chờ ghép tăng lên. Thời gian chờ ghép trở thành yếu tố tối
quan trọng. Tuy vậy, thời gian chờ ghép không tương quan với nguy cơ tử
vong trong khi chờ ghép [32].
UNOS đã áp dụng ChildPugh cho hệ thống ưu tiên phân bổ ghép
gan. Tuy nhiên, hệ thống này có một số nhược điểm. Thứ nhất, hệ thống này
chỉ có ba loại mức độ nghiêm trọng: 2A, 2B và 3. BN có ChildPugh từ 7 đến
9 điểm là trạng thái 3, ChildPugh trên 9 là trạng thái 2B. Những BN có nguy
cơ tử vong trong bảy ngày là trạng thái 2A. Vì chỉ có ba loại, mỗi loại trạng
thái lại có nhiều BN. Thời gian chờ đợi lại một yếu tố chính trong quá trình
phân bổ. Hơn nữa, không có tiêu chuẩn rõ ràng nào để xác định BN có nguy

cơ tử vong trong vòng 7 ngày. Thứ hai, bản thân ChildPugh có hai biến số chủ
quan (cổ trướng và bệnh não gan). Hai biến số này thay đổi theo sự chủ quan
của người đánh giá và theo quá trình điều trị (ví dụ: sử dụng thuốc lợi tiểu khi
có cổ trướng, hoặc lactulose và rifaximine khi có bệnh não gan). Thứ ba,
ChildPugh không có ranh giới rõ ràng cho việc phân tầng mức độ các biến số
trong bảng điểm.


12

1.3.2.2. Sử dụng điểm MELD cho hệ thống phân bổ nguồn ghép
Năm 2002, UNOS đã sử dụng MELD để phân bổ nguồn ghép gan ở Mỹ.
MELD đã và đang được xem xét thông qua ở các quốc gia khác trên thế giới
[33]. Năm 2003, Wiesner R và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu trên 3437
BN chờ ghép từ năm 1999 đến đến 2001. Có 412 BN tử vong trong thời gian
theo dõi 3 tháng. Tỷ lệ tử vong tỉ lệ thuận với số điểm MELD. Tỷ lệ tử vong là
1,9% với BN có MELD dưới 9 và 71% với BN có điểm MELD ≥ 40 [11]

Hình 1.3. Tỷ lệ tử vong 3 tháng dựa trên điểm MELD [11]


13

Hình 1.4. Đường cong ước tính sống sót 3 tháng dựa trên điểm MELD
[11]
Trong nghiên cứu của Merion và cộng sự, sống sót sau ghép đã được
ghi nhận rõ ràng ở BN có MELD trên 18 điểm, lợi ích tăng dần với điểm
MELD tăng dần [34]. Mặt khác, người ghép có MELD dưới 15 điểm có tỷ lệ
tử vong 1 năm cao hơn đáng kể so với những người có MELD tương tự vẫn
nằm trong danh sách chờ đợi [34]

1.3.2.3. Ưu tiên ghép gan dựa trên MELD
BN chờ ghép được xếp hạng theo điểm MELD của họ và theo nhóm máu.
Điểm MELD được cập nhật thường xuyên và chuyển đến UNOS. Những BN bị
bệnh nặng (điểm MELD cao hơn) sẽ cập nhật cập nhật điểm MELD thường
xuyên hơn những BN nhẹ. Một số ngoại lệ của hệ thống phân bổ này là: Ung
thư biểu mô tế bào gan, hội chứng gan phổi, tăng áp lực động mạch phổi,
viêm đa thần kinh dạng tinh bột gia đình, tăng oxalate niệu tiên phát, bệnh xơ
nang, ung thư đường mật , huyết khối động mạch gan (xảy ra trong vòng 14
ngày sau ghép gan, nhưng không đạt tiêu chuẩn tình trạng 1A) [35].
Một số tình trạng phức tạp cần được đánh giá thêm là: viêm đường mật
tái phát ở BN PSC đã điều trị kháng sinh phù hợp, cổ trướng kháng trị, bệnh
não gan kháng trị.
1.3.2.4. Tác động hệ thống phân bổ nguồn ghép dựa trên điểm MELD
Kết quả của việc ghép gan được so sánh giữa hai giai đoạn: trước khi
có MELD (27/2/2001 đến 26/2/2002) và sau khi có MELD (27/2/ 2002 đến
ngày 26/2/2003) [36]. So với giai đoạn trước khi có MELD, giai đoạn sau đã:
- Giảm 12% BN mới được bổ sung vào danh sách ghép gan
- Điểm MELD trung bình cao hơn ở thời điểm ghép gan (24 ở giai đoạn
sau so với 18 ở giai đoạn trước)


14

- Tăng 10% số ca ghép gan
- Giảm 3,5% số BN tử vong trong danh sách chờ ghép
MELD cũng có một số ảnh hưởng khác, đó là:
- Trong giai đoạn sau MELD, chủng tộc không còn liên quan đến khả
năng nhận ghép, nguy cơ tử vong trong danh sách chờ ghép, hoặc nguy cơ bị
xóa khỏi danh sách chờ do quá nặng
- Tăng số ca ghép gan thận kết hợp do sự nhấn mạnh của MELD về chức

năng thận.
- Gan của người cho nguy cơ cao (ví dụ, gan của người cho cũ hoặc gan
cho sau chết tim) ưu tiên dành cho BN có MELD thấp. Trong giai đoạn trước
MELD, gan của người hiến có nguy cơ cao thường được sử dụng cho những
BN có nhu cầu cấpthiết nhất của việc ghép gan.
- Phụ nữ chịu bất lợi từ hệ thống điểm MELD do khối lượng cơ thể thấp
hơn, do đó mức creatinin thấp hơn [37]
1.3.3. Những ứng dụng khác của điểm MELD
Lựa chọn BN cho đặt TIPS: Điểm MELD ban đầu được phát triển
để dự đoán tỷ lệ sống sót trong ba tháng ở các BN đặt TIPS [27]. Với điểm
MELD, những BN có MELD dưới 14 có hiệu quả đặt TIPS tốt nhất.Tránh đặt
TIPS ở BN có MELD trên 24, ngoại trừ thủ thuật này là phương pháp điều trị
cứu sống BN XHTH do giãn TMTQ [38]. Với BN có điểm MELD từ 15 đến
24, cần cân nhắc do nguy cơ suy gan sau thủ thuật. BN có MELD trên 24, là
những BN thích hợp cho việc ghép gan, không nên làm TIPS.
Viêm gan rượu: Điểm DF thường được dùng để tiên lượng. Tuy
nhiên, DF có nhược điểm là phụ thuộc nhiều vào hời gian prothrombin, yếu tố
này khác nhau giữa các phòng xét nghiệm khác nhau.Một số nghiên cứu cho
thấy điểm MELD là một thang điểm tiên lượng tử vong 90 ngày ở các BN


15

viêm gan rượu
Hội chứng gan thận: Nghiên cứu trên 105 BN hội chứng gan thận
cho thấy: MELD có thể là một yếu tố dự báo có ích cho sự sống còn của các
BN bị hội chứng gan thận type 2 [39]. Điểm MELD trên 20 có liên quan đến
sống sót sau ghép ngắn hơn BN có MELD thấp hơn (3 tháng với 11 tháng).
Suy gan cấp (UNOS trạng thái 1A): Trong một nghiên cứu trên 720
BN ghép gan trạng thái 1A, BN suy gan cấp (không phải acetaminophen) có

tỷ lệ sống sót thấp nhất trong danh sách chờ ghép. Điểm MELD tăng liên
quan nguy cơ sống sót giảm [40]. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong của BN huyết khối
động mạch gan ít tương quan với điểm MELD.
Trong một nghiên cứu trên BN ngộ độc acetaminophen, điểm MELD
cao dự đoán sự phát triển của suy gan cấp và bệnh não gan, nhưng khi đã có
suy gan cấp, MELD không còn là yếu tố dự đoán chính xác tỷ lệ sống sót so
với tiêu chuẩn của King hoặc tỷ lệ INR [41].
Cũng trong một nghiên cứu ở BN bị suy gan cấp do viêm gan A,
MELD chỉ có độ chính xác trung bình trong dự báo nguy cơ tử vong (thống
kê 0,7). Trong một nghiên cứu sử dụng dữ liệu UNOS, người ta đã chứng
minh rằng những BN tình trạng 1A có tỷ lệ tử vong tương tự như BN xơ gan
có điểm MELD từ 36 đến 40, thấp hơn BN có MELD trên 40. Mối tương
quan giữa MELD và tỷ lệ sống sót ở BN suy gan cấp là phức tạp, có thể các
thông số dự đoán trọng khác trong việc tiên lượng ở nhóm BN này [42].
XHTH giãn TMTQ: Một số nghiên cứu đã khảo sát giá trị tiên lượng
của MELD trong dự báo tử vong ở BN XHTH do giãn TMTQ. Điểm MELD
dự báo tỷ lệ tử vong cao hơn. Nghiên cứu trên 178 BN bị xơ gan có XHTH
giãn TMTQ, tỷ lệ tử vong 6 tuần của BN có MELD dưới 11 và trên 19 lần
lượt là dưới 5%, 20% [43].