Kết quả sử dụng erythropoietin trong điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn được lọc máu chu kỳ tại bệnh viện trung ương thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐẶNG THỊ VÂN

KẾT QUẢ SỬ DỤNG ERYTHROPOIETIN
TRONG ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN
SUY THẬN MẠN ĐƯỢC LỌC MÁU CHU KỲ
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐẶNG THỊ VÂN

KẾT QUẢ SỬ DỤNG ERYTHROPOIETIN
TRONG ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN
SUY THẬN MẠN ĐƯỢC LỌC MÁU CHU KỲ

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

: CK62722040

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. Nguyễn Tiến Dũng

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới:
- Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, Bộ môn Nội Trường Đại
học Y Dược - Đại học Thái Nguyên và các thầy giáo, cô giáo đã tận tình
giảng dạy, hướng dẫn, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học
tập và nghiên cứu.
- Đảng ủy, Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Nội thậnTiết niệu - Lọc máu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện mọi
điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình nghiên cứu.
- Đảng ủy, Ban giám đốc và các phòng chức năng Bệnh viện đa khoa
huyện Đại Từ đã tạo điều kiện cho tôi được đi học và tham gia nghiên cứu,
thực hiện đề tài.
- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS. TS Nguyễn Tiến Dũng
người Thầy đã tận tình hướng dẫn, bổ sung những kiến thức khoa học và
phương pháp nghiên cứu góp phần quan trọng để tôi hoàn thành luận văn.
- Xin trân trọng cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp, người thân và gia đình đã
động viên, khuyến khích tôi trong suốt quá trình học tập.
Xin trân trọng cảm ơn!

Thái Nguyên, ngày ….. tháng ….. năm 2018
Tác giả

Đặng Thị Vân


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đặng Thị Vân học viên chuyên khoa II khoá 10 Trường Đại học
Y Dược – Đại học Thái Nguyên, chuyên ngành Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS. TS Nguyễn Tiến Dũng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết
này.
Thái Nguyên, ngày ….. tháng ….. năm 2018
Người viết cam đoan

Đặng Thị Vân


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ATP

:

Adenosin triphosphat

BMI

:

Chỉ số khối cơ thể
(Body Mass Index)

EPO

:

Erythropoietin

Hct

:

Huyết cầu tố
(Hematocrit)

Hcy

:

Homocystein

Hb

:

Huyết sắc tố
(Hemoglobin)

KDIGO

:

Tổ chức nghiên cứu toàn cầu về các hiệu quả cải thiện
lâm sàng trong điều trị bệnh thận
(Kidney Disease Improving Global Outcomes)

KDOQI

:

Tổ chức nghiên cứu các sáng kiến hiệu quả chất lượng
trong điều trị bệnh thận
(Kidney Disease Outcomes Quality Initialive)

MCH

:

Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu
(Mean corpuscular hemoglobin)

MCHC

:

Nồng độ huyết sắc tố trung bình của hồng cầu
(Mean corpuscular hemoglobin concentration)

MCV

:

Thể tích trung bình hồng cầu
(Mean Corpuscular Volume)

NSAID

:

Các thuốc chống viêm không steroid
(Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug)

NRI

:

Chỉ số nguy cơ dinh dưỡng
(Nutritional Risk Index)


OR

:

Tỉ số chênh
(Odds Radio)

PROHEMO

:

Prospective Study of the Prognosis of Chronic
Hemodialysis Patients

rHuEPO

:

Erythropoietin người tái tổ hợp
(recombinant Human Erythropoietin)

STM

:

Suy thận mạn

IU

:

Đơn vị quốc tế
(International Unit)

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Suy thận mạn ........................................................................................ 3
1.1.1. Sinh lý thận bình thường ................................................................. 3
1.1.2. Khái niệm suy thận mạn .................................................................. 3
1.1.3. Dịch tễ học ....................................................................................... 4
1.1.4. Nguyên nhân suy thận mạn ............................................................. 5
1.1.5. Chẩn đoán suy thận mạn .................................................................. 6
1.1.6. Tiến triển suy thận mạn và các yếu tố nguy cơ ............................... 7
1.1.7. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng ở bệnh nhân suy thận mạn
thận nhân tạo chu kỳ ..................................................................... 10
1.2. Thiếu máu và điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn........ 14
1.2.1. Khái niệm chung về thiếu máu ...................................................... 14
1.2.2. Đặc điểm thiếu máu trong suy thận mạn ....................................... 15
1.2.3. Nguyên nhân thiếu máu ................................................................. 16
1.2.4. Hậu quả của thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính ................ 18
1.2.5. Erythropoietin và áp dụng điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận
mạn ................................................................................................ 18
1.3. Một số nghiên cứu điều trị thiếu máu bẳng erythropoietin trên
bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ ................................................... 24
1.3.1. Trên thế giới................................................................................... 24
1.3.2. Tại Việt Nam ................................................................................. 26
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................... 28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn....................................................................... 28

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 28
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................... 29
2.3. Phương pháp nghiên cứu................................................................... 29
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................ 30
2.5. Phương pháp thu thập số liệu ........................................................... 32
2.6. Các kỹ thuật, phương tiện trong nghiên cứu .................................. 33
2.7. Một số quy ước trong nghiên cứu ..................................................... 35
2.8. Xử lý số liệu......................................................................................... 38
2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu..................................................... 38
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 40
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ..................................... 40
3.3. Kết quả điều trị thiếu máu ................................................................ 50
3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ................................ 57
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 60
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ..................................... 60
4.2. Đặc điểm thiếu máu của đối tượng nghiên cứu............................... 65
4.3. Kết quả điều trị thiếu máu ................................................................ 69
4.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ................................ 74
KẾT LUẬN .................................................................................................... 79
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1. 1. Các giai đoạn suy thận ..................................................................... 7
Bảng 1. 2. Các yếu tố tác động đến điều trị thiếu máu bằng rHuEPO............ 23
Bảng 2. 1. Phân loại tăng huyết áp theo JNC VIII ......................................... 35
Bảng 2. 2. Các trị số bình thường của xét nghiệm huyết học ......................... 36

Bảng 2. 3. Phân loại BMI ................................................................................ 37
Bảng 2. 4. Phân loại suy dinh dưỡng dựa vào nồng độ albumin huyết tương .
......................................................................................................................... 38
Bảng 3. 1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới ............................................. 40
Bảng 3. 2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ............................................ 41
Bảng 3. 3. Phân bố đối tượng theo nguyên nhân gây suy thận mạn ............... 42
Bảng 3. 4. Phân bố nguyên nhân suy thận theo độ tuổi .................................. 43
Bảng 3. 5. Thể trạng và nguy cơ suy dinh dưỡng ........................................... 44
Bảng 3. 6. Tình trạng suy dinh dưỡng theo albumin huyết tương .................. 45
Bảng 3. 7. Đặc điểm sử dụng Erythropoietin trong mẫu nghiên cứu ............. 45
Bảng 3. 8. Mức độ thiếu máu theo chỉ số hồng cầu (MCV, MCH) ................ 47
Bảng 3. 9. Trị số trung bình của thông số huyết học theo mức độ thiếu máu ...... 48
Bảng 3. 10. Tình trạng sắt và ferritin huyết thanh .......................................... 49
Bảng 3. 11. Trị số trung bình của chỉ số sinh hóa máu theo mức độ thiếu máu
....................................................................................................... 50
Bảng 3. 12. Tình trạng dinh dưỡng theo thời gian .......................................... 50
Bảng 3. 13. Thay đổi giá trị trung bình huyết áp của đối tượng nghiên cứu
theo thời gian ................................................................................ 51
Bảng 3. 14. Sự thay đổi số lượng bệnh nhân ở các mức huyết áp theo thời gian ... 51
Bảng 3. 15. Các khoảng giá trị Hb kiểm soát theo thời gian .......................... 53


Bảng 3. 16. Chênh lệch Hb giữa các thời điểm so với T0 ............................... 53
Bảng 3. 17. Chênh lệch Hb giữa hai thời điểm liền kề ................................... 54
Bảng 3. 18. Tỷ lệ bệnh nhân đạt hiệu quả điều trị sau các khoảng thời gian . 54
Bảng 3. 19. Các khoảng giá trị Hct kiểm soát theo thời gian ......................... 55
Bảng 3. 20. Diễn biến hàm lượng ferritin theo thời gian điều trị ................... 56
Bảng 3. 21. Mối liên quan giữa tuổi, giới, NRI với kết quả điều trị............... 57
Bảng 3. 22. Mối liên quan giữa Hct, MCH, MCV với kết quả điều trị .............. 57
Bảng 3. 23. Mối liên quan giữa albumin, ferritin huyết thanh với kết quả điều

trị ................................................................................................... 57
Bảng 3. 24. Mối liên quan giữa thời gian lọc máu với kết quả điều trị .......... 58
Bảng 3. 25. Phân tích hồi quy logistic đa biến xét các yếu tố nguy cơ ảnh
hưởng đến kết quả điều trị ............................................................ 59


DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH
Hình 1. 1. Cấu tạo phân tử của EPO ............................................................... 19
Hình 2. 1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu............................................................... 32
Biểu đồ 3. 1. Thời gian lọc máu của đối tượng nghiên cứu ............................ 41
Biểu đồ 3. 2. Các triệu chứng lâm sàng thiếu máu ......................................... 46
Biểu đồ 3. 3. Mức độ thiếu máu theo hemoglobin.......................................... 46
Biểu đồ 3. 4. Nồng độ Hb trung bình của đối tượng theo thời gian ............... 52
Biểu đồ 3. 5. Diễn biến hàm lượng sắt trung bình theo tháng ........................ 56


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn (STM) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển
mạn tính qua nhiều năm tháng, là hậu quả của sự xơ hóa các nephron chức
năng gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi
protein máu như urê, creatinin máu, acid uric… Trong STM, thiếu máu là một
biến chứng phổ biến và trầm trọng, xuất hiện từ rất sớm. Thiếu máu là tiêu
chuẩn để đánh giá tính chất mạn tính của STM. Đặc biệt, ở giai đoạn cuối,
tình trạng thiếu máu trở nên trầm trọng, đời sống hồng cầu giảm ở bệnh nhân
STM cũng là một yếu tố nặng thêm tình trạng thiếu máu. Nguyên nhân chính
dẫn đến thiếu máu là do thận giảm hoặc không còn sản xuất erythropoietin
(EPO) một chất điều hòa sự biệt hóa sản sinh dòng hồng cầu. Ngoài ra, một số
nguyên nhân khác có thể thúc đẩy tình trạng thiếu máu nặng hơn như: thiếu

sắt, suy dinh dưỡng, mất máu mạn tính trong thận nhân tạo chu kỳ, bệnh
đường tiêu hóa mạn tính, tình trạng viêm mạn tính… [31], [40].
Thiếu máu ở người bệnh STM dẫn đến gia tăng nguy cơ bệnh tật và tử
vong. Điều trị thiếu máu trong STM là một trong những mục tiêu quan trọng
nhất ở bất kỳ giai đoạn nào của suy thận, đặc biệt là trong điều trị lọc máu
bằng thận nhân tạo chu kỳ. Tất cả các người bệnh bị thiếu máu mạn tính có
liên quan đến bệnh thận mạn tính đều được xem xét chỉ định điều trị, tuỳ vào
mức độ thiếu máu. Từ khi EPO người tái tổ hợp (recombinant Human
Erythropoietin gọi tắt là rHuEPO) được sử dụng đầu tiên ở Châu Âu vào cuối
những năm 80 của thế kỷ trước để điều trị thiếu máu trong suy thận mạn,
cùng với sự tiến bộ vượt bậc về trang thiết bị, thuốc kích thích tạo máu và kỹ
thuật thận nhân tạo chu kỳ, đã cải thiện đáng kể tình trạng thiếu máu, giảm chỉ
định và biến chứng truyền máu [57]. Tuy vậy, hiệu quả điều trị thiếu máu ở
bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ thì còn tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý STM,
nhiễm trùng, nguồn nước, liều chạy thận, tình trạng dinh dưỡng… Rõ ràng,


2

thiếu máu là một vấn đề lâm sàng thách thức nhất ở bệnh nhân lọc máu bằng
thận nhân tạo chu kỳ.
Tại Việt Nam, từ tháng 5/1995 EPO đã bắt đầu được đưa vào điều trị
cho một số bệnh nhân lọc máu chu kỳ. Đến năm 1997 EPO mới chính thức
được nhập vào Việt Nam [16]. Sau đó, EPO ngày càng được sử dụng rộng rãi
hơn để điều trị thiếu máu cho các bệnh nhân STM. Tuy nhiên, việc sử dụng
loại EPO nào và hiệu quả của EPO trong điều trị thiếu máu vẫn là một vấn đề
cần được nghiên cứu và đánh giá để cho kết quả cụ thể.
Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, khoa Nội thận - Tiết niệu –
Lọc máu đã triển khai lọc máu bằng thận nhân tạo cho bệnh nhân STM giai
đoạn cuối từ năm 2004 và trong quá trình lọc máu đã sử dụng EPO để điều trị

thiếu máu cho bệnh nhân. Từ đó tới nay chưa có nghiên cứu nào để tổng kết
và đánh giá kết quả điều trị thiếu máu cho bệnh nhân STM lọc máu chu kỳ. Vì
vậy, để đánh giá kết quả điều trị thiếu máu trên bệnh nhân STM được lọc máu
bằng thận nhân tạo chu kỳ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Kết quả sử
dụng Erythropoietin trong điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn
được lọc máu chu kỳ tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên" với 2 mục
tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng
thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
2. Phân tích kết quả điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả
điều trị thiếu máu bằng EPO ở các đối tượng trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Suy thận mạn
1.1.1. Sinh lý thận bình thường
Bình thường cơ thể mỗi người có hai quả thận nằm sau phúc mạc, dọc
theo hai bên cột sống. Ở người trưởng thành, thận chỉ chiếm 0,5% trọng
lượng cơ thể nhưng hoạt động của thận lại rất mạnh: hàng ngày thận lọc
khoảng 1000 lít đến 1500 lít huyết tương và sử dụng 8% – 10% lượng O2 của
cơ thể.
Đơn vị cấu trúc và đơn vị chức năng của thận là nephron. Mỗi thận có
chứa khoảng 1 – 1,3 triệu nephron. Mỗi nephron gồm cầu thận và hệ thống
ống thận. Tại các nephron, thận thực hiện các chức năng của nó, bao gồm:
- Duy trì sự hằng định của nội môi.
- Đào thải các chất cặn bã có hại hoặc không cần thiết cho cơ thể.
- Điều hòa huyết áp thông qua hệ thống renin – angiotensin.

- Điều hòa quá trình sản sinh hồng cầu thông qua quá trình sản xuất
EPO tại các tế bào quanh ống thận.
- Điều hòa chuyển hóa calcium thông qua sản xuất 1,25 – dihydroxy
cholecalciferon.
- Điều hòa các chuyển hóa khác trong cơ thể thông qua các quá trình
giáng hóa và phân giải một số chất như insulin, glucagon, calcitonin…
1.1.2. Khái niệm suy thận mạn
STM là hậu quả chung của các bệnh mạn tính của thận, gây giảm sút từ
từ số lượng nephron chức năng làm giảm dần mức lọc cầu thận.
Suy thận là sự giảm mức lọc cầu thận dưới mức bình thường tương
xứng với tuổi và giới. Suy thận được gọi là mạn tính khi mức lọc cầu thận


4

giảm thường xuyên, không hồi phục và là hậu quả của các bệnh thận mạn tính
gây nên.
1.1.3. Dịch tễ học
STM là tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính không hồi phục
theo thời gian nhiều tháng, nhiều năm, do tổn thương không hồi phục về số
lượng và chức năng của các nephron. Khái niệm bệnh thận mạn tính đã bao
hàm cả suy thận mạn. STM được xác định khi bệnh nhân bị bệnh thận mạn có
mức lọc cầu thận < 60ml/ph/1,73m2 [19]. Thận không còn đủ khả năng duy trì
sự cân bằng của nội môi và sẽ dẫn đến hàng loạt các biến loạn về sinh hóa và
lâm sàng của các cơ quan trong cơ thể.
Tỷ lệ STM cần lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ trên thế giới tăng
trung bình 7% mỗi năm, từ 426.000 bệnh nhân năm 1990 đến 3 triệu người
năm 2012 [45], [71]. Theo thống kê năm 2004 số lượng bệnh nhân cần thay
thế thận bằng lọc máu tăng 7% mỗi năm [75], [81]. Theo thống kê năm 2010,
trên toàn thế giới ước tính có khoảng từ 4902 đến 9701 triệu người có nhu cầu

cần điều trị thay thế thận nhưng có khoảng 2618 triệu người được điều trị thay
thế thận [67]. Một thống kê tại Mỹ năm 2010 cho thấy tỷ lệ bệnh thận mạn
trong dân số chiếm 6,3%, có 594.374 bệnh nhân bị bệnh thận mạn giai đoạn
cuối (gồm 415.013 bệnh nhân lọc máu và 179.361 bệnh nhân ghép thận) [46].
Tại châu Âu, cứ 10 người lớn thì có 1 người bị bệnh thận mạn. Tỷ lệ bệnh
thận mạn đang gia tăng do dân số già đi và do sự gia tăng của các bệnh rối
loạn chuyển hóa như đái tháo đường… [71].
Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào ở quy mô toàn quốc về tỷ lệ mắc
STM, mà chủ yếu là các kết quả báo cáo mang tính chất dịch tễ của một số
vùng. Theo tác giả Trần Văn Chất thì tỷ lệ suy thận mạn giai đoạn cuối
khoảng 0,06% – 0,81%, tỷ lệ lọc máu chiếm 7% số bệnh nhân cần điều trị
thay thế thận [10]. Theo Nghiên cứu của Võ Phụng và cộng sự ở xã Phong
Sơn tỉnh Thừa Thiên Huế, tỷ lệ mắc STM trong dân khoảng 0,92%, trong đó


5

STM giai đoạn cuối là 0,08% [21]. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuấn và
cộng sự ở một số vùng thuộc tỉnh Nghệ An, tỷ lệ STM là 1,042% [32].
1.1.4. Nguyên nhân suy thận mạn
Hầu hết các bệnh lý thận mạn tính dù khởi phát là bệnh cầu thận, bệnh
ống kẽ thận hay bệnh mạch máu thận đều có thể dẫn đến STM [1], [31], [90].
Các nguyên nhân gây STM bao gồm:
1.1.4.1. Suy thận mạn do viêm cầu thận mạn
STM do viêm cầu thận mạn, có thể là nguyên phát hay thứ phát sau các
bệnh toàn thân như lupus ban đỏ hệ thống, đái tháo đường, Henoch
Scholein…
Tỷ lệ STM do viêm cầu thận mạn chiếm khoảng 40% nguyên nhân của
STM [1], [31], [39].
1.1.4.2. Suy thận mạn do viêm kẽ thận

Bệnh viêm kẽ thận thường do dùng thuốc giảm đau nhóm NSAID (Non
– Steroidal Anti – Inflammatory Drug) lâu dài đặc biệt là phenylbutazon, hoặc
do tăng acid uric máu, tăng canxi máu và ứ đọng canxi ở thận…[1], [31],
[39].
1.1.4.3. Suy thận mạn do viêm đài bể thận mạn
STM do viêm đài bể thận mạn chiếm tỷ lệ 30% [1]. Nguyên nhân chính
là do nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính. Ở Việt Nam bệnh viêm đài bể thận mạn
trên bệnh nhân có sỏi tiết niệu là nguyên nhân thường gặp gây STM.
1.1.4.4. Suy thận mạn do bệnh mạch máu thận
Bệnh lý mạch máu thận có thể mắc phải do nhiều nguyên nhân:
- Xơ mạch thận lành tính hoặc ác tính.
- Huyết khối vi mạch thận.
- Viêm quanh động mạch dạng nút.
- Tắc tĩnh mạch thận…
Các tình trạng này đều có thể dẫn tới suy thận và STM


6

1.1.4.5. Bệnh hệ thống và hội chứng chuyển hóa
- Đái tháo đường
- Các bệnh lý tạo keo: lupus, ban xuất huyết dạng thấp…
Hiện nay tại các nước phát triển, nguyên nhân chính gây STM chủ yếu
là các bệnh chuyển hóa (đái tháo đường) và bệnh mạch máu thận trong khi tại
các nước đang phát triển nhóm nguyên nhân chính là do viêm cầu thận [93],
[94].
1.1.4.6. Suy thận mạn do bệnh thận bẩm sinh, di truyền
Bệnh thận bẩm sinh có thể do di truyền hoặc không do di truyền và là
nguyên nhân gây STM, bao gồm:
- Thận đa nang.

- Loạn sản thận.
- Hội chứng Alport (viêm cầu thận có điếc).
- Bệnh thận chuyển hóa (cystinose oxalose).
1.1.5. Chẩn đoán suy thận mạn
1.1.5.1. Chẩn đoán xác định
* Bệnh nhân được chẩn đoán bị STM dựa theo tiêu chuẩn của Hội thận
học Hoa Kỳ 2012 (NKF/KDIGO – 2012) [73]:
- Có các dấu hiệu tổn thương thận bao gồm: albumin niệu, hồng cầu
niệu, các bất thường về điện giải do rối loạn chức năng ống thận, các bất
thường được phát hiện qua khai thác tiền sử, các bất thường được phát hiện
qua các phương tiện thăm dò hình ảnh).
- Và/hoặc bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 60ml/ph/1,73m2.
+ Nếu thời gian kéo dài trên 3 tháng, bệnh thận mạn được xác định
chẩn đoán.
+ Nếu thời gian không trên 3 tháng hoặc không rõ ràng, bệnh thận mạn
không được xác định. Bệnh nhân có thể bị bệnh thận mạn và cần tiếp tục theo
dõi.


7

* Suy thận mạn tính được chẩn đoán khi bệnh nhân bị bệnh thận mạn
có mức lọc cầu thận < 60ml/ph/1,73m2 [31].
1.1.5.2. Chẩn đoán giai đoạn suy thận mạn
Tổn thương thận mạn tiến triển thành bệnh thận mạn giai đoạn cuối có
thể kéo dài từ 5 – 10 năm hoặc lâu hơn tùy thuộc vào sự giảm sút số lượng
nephron chức năng biểu hiện bằng giảm mức lọc cầu thận. Hiện nay, các tác
giả trong nước đều thống nhất chia bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn theo Hội
thận quốc gia Hoa Kỳ năm 2012 [23], [31], [73]:
Bảng 1. 1. Các giai đoạn suy thận

Giai đoạn

Mức lọc cầu thận (ml/ph/1,73m2)

1

≥ 90

2

60 – 89

3a

45 – 59

3b

30 – 44

4

15 - 29

5

< 15

1.1.6. Tiến triển suy thận mạn và các yếu tố nguy cơ
1.1.6.1. Tiến triển suy thận mạn

Các bệnh thận mạn tính dù là bệnh lý ban đầu ở cầu thận, kẽ thận, mạch
máu thận hay bệnh thận bẩm sinh, di truyền thì thường tiến triển làm mất dần
chức năng thận đến khi suy thận giai đoạn cuối.
Thời gian tiến triển từ khi bị bệnh thận dẫn đến suy thận giai đoạn cuối
có thể nhanh hay chậm, vài tuần hoặc vài tháng đối với viêm cầu thận hình
liềm ngoài mao mạch, cho đến 5 – 10 năm đối với các bệnh cầu thận nguyên
phát, cũng có thể đến 15 – 20 năm sau [23].


8

Mặt khác tiến triển của STM còn phụ thuộc vào các bệnh lý tại thận.
Dựa vào nguyên nhân dẫn đến STM có thể chia ra các mức độ tiến triển như
sau:
- Suy thận tiến triển rất nhanh: trong vòng 1 – 2 năm như trong trường
hợp viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh, bệnh hệ thống, vữa xơ động mạch
thận ác tính.
- Suy thận tiến triển nhanh: trong vòng 4 – 5 năm như trong trường hợp
bệnh thận do đái tháo đường hoặc do thoái hóa dạng tinh bột tại thận
(amylose thận).
- Suy thận tiến triển chậm: trong vòng 10-30 năm như trong trường hợp
viêm cầu thận mạn tiên phát, bệnh thận đa nang, viêm thận mạn, viêm bể thận
mạn, dị dạng đường tiết niệu hoặc xơ vữa động mạch thận lành tính.
1.1.6.2. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tiến triển suy thận mạn
- Giới tính: theo nhiều nghiên cứu nam giới tiến triển bệnh thận nhanh
hơn nữ giới [31].
- Yếu tố chủng tộc: người da đen có nguy cơ suy thận cao hơn người da
trắng [66].
- Yếu tố di truyền: khi mới sinh số lượng nephron của mỗi người trung
bình khoảng 2 triệu nephron và không tăng lên trong suốt cuộc đời. Những trẻ

sinh ra có trọng lượng thấp dưới 2,5kg, sinh thiếu tháng, mẹ dùng một số
thuốc có thể gây độc cho thận, mẹ mắc một số bệnh như đái tháo đường, tiền
sản giật trong thời gian mang thai, mẹ dùng nhiều thuốc lá sẽ có nguy cơ giảm
số lượng nephron. Chính vì tình trạng có ít nephron cho nên thận sẽ dễ nhạy
cảm với các tác nhân gây bệnh và do đó nguy cơ thận bị tổn thương cao hơn
những trẻ bình thường khác [31].
- Các nguyên nhân gây bệnh thận mạn vẫn còn tồn tại: bệnh đái tháo
đường, bệnh lupus ban đỏ hệ thống, sỏi đường tiết niệu, viêm thận bể thận
mạn, u tuyến tiền liệt… [19].


9

- Tăng huyết áp: tăng huyết áp vừa là hậu quả vừa là nguyên nhân gây
bệnh thận mạn. Có tới 80% số bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối có tăng
huyết áp. Nếu tăng huyết áp không được kiểm soát sẽ làm bệnh thận mạn tiến
triển nhanh hơn đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối [44].
- Nhiễm khuẩn: bất kỳ nhiễm khuẩn ở cơ quan nào như viêm amydal,
viêm phổi, nhiễm virus cấp… đều có thể gây đợt bột phát suy sụp chức năng
thận [94].
- Rối loạn lipid máu góp phần gây nên xơ vữa mạch máu nói chung và
mạch thận nói riêng làm tăng tiến triển của bệnh thận mạn. Bệnh nhân bị bệnh
thận mạn thường có rối loạn lipid máu và và làm tăng nguy cơ tim mạch,
thậm chí ngoài dự báo của bất thường lipid máu. Bất thường lipid máu có vai
trò quan trọng trong xơ cứng cầu thận ở chuột thực nghiệm. Nhưng các
nghiên cứu tương tự ở người vẫn đang còn được làm sáng tỏ. Tổn thương cầu
thận tăng lên ở bệnh thận thực nghiệm khi cho dư cholesterol vào chế độ ăn.
Bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu hoặc viêm cầu thận màng, đặc trưng bởi
rối loạn lipid máu, thường không dẫn đến sẹo cầu thận. Tuy nhiên, những
nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng gần đây cho thấy bất thường lipid liên quan

với giảm mức lọc cầu thận và điều trị bằng statin không chỉ có lợi trên tim
mạch mà còn có lợi trên bệnh thận mạn tiến triển. Các nghiên cứu cho thấy
statin có thể làm chậm tiến triển ở bệnh thận giai đoạn 3. Những hiệu quả này
của statin độc lập với hiệu quả giảm lipid máu [54].
- Thuốc và các tác nhân gây độc cho thận:
+ Thuốc gây tác động độc trực tiếp cho thận như các kháng sinh nhóm
aminoglycosid, thuốc cản quang đường tĩnh mạch, các kim loại nặng…
+ Tác dụng gián tiếp của thuốc do tương tác với cơ chế tự điều hoà
dòng máu thận làm giảm tưới máu thận, như các thuốc chống viêm giảm đau
nhóm NSAID... [19].


10

1.1.7. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng ở bệnh nhân suy thận mạn
thận nhân tạo chu kỳ
Thận nhân tạo là sử dụng kết hợp máy thận nhân tạo với quả lọc thận.
Máy thận nhân tạo thực hiện các chức năng: duy trì tuần hoàn ngoài cơ thể,
kiểm soát cả đường dịch và đường máu, thiết lập sự trao đổi qua màng lọc
nhân tạo cho các phân tử hòa tan (ure, creatinin, các chất điện giải…) giữa
khoang máu và khoang dịch lọc, tạo áp lực xuyên màng để siêu lọc rút nước
ra khỏi khoang máu một cách có hiệu quả [26].
Phần lớn những phát hiện quan trọng cho thấy các yếu tố bao gồm chế
độ lọc máu, yếu tố nhân trắc (tuổi cao, giới nam, da trắng), các bệnh lý phối
hợp (đái tháo đường, bệnh lý tim mạch), tình trạng dinh dưỡng (nồng độ
albumin, prealbumin huyết tương), rối loạn chuyển hóa trong môi trường urê
máu cao và hiện tượng viêm mạn tính có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ tử vong
ở bệnh nhân lọc máu [76].
1.1.7.1. Chế độ lọc máu
Nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa tăng liều lượng lọc máu

và giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân suy thận mạn giai
đoạn cuối.
Tăng Kt/V mỗi mức 0,1 sẽ giảm 9% nguy cơ tương đối tử vong do
bệnh mạch vành, giảm 12% nguy cơ tử vong do bệnh tim, giảm 14% nguy cơ
tử vong do bệnh mạch máu não, giảm 9% nguy cơ tử vong do nhiễm khuẩn.
Lọc máu liều lượng thấp sẽ thúc đẩy xơ vữa, nhiễm khuẩn và suy dinh dưỡng.
Tuy nhiên, khi Kt/V > 1,68 sẽ gia tăng nguy cơ tử vong do tình trạng thiếu
cân và suy dinh dưỡng [86]. Ngoài ra, nhiều tác giả nhận thấy loại màng lọc
có hiệu suất siêu lọc cao sẽ giúp tăng tỷ lệ sống ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ
là nhờ lọc được những chất độc có trọng lượng phân tử trung bình trong môi
trường urê máu cao [86]. Như vậy, hiệu suất lọc máu là yếu tố dự báo rất
quan trọng về tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ [86].


11

 Ngày 13 tháng 4 năm 2018, Bộ Y Tế đã ra quyết định số 2482/QĐ –
BYT, hướng dẫn các quy trình kỹ thuật thận nhân tạo bao gồm 52 hướng dẫn
cụ thể về quy trình kỹ thuật thận nhân tạo [5].
Theo đó, người bệnh suy thận giai đoạn cuối phải điều trị thay thế, bao
gồm thận nhân tạo, lọc màng bụng, ghép thận. Trong đó thận nhân tạo được
áp dụng phổ biến nhất. Thận nhân tạo là thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể
có lưu lượng máu từ 200 – 280ml/phút thời gian kéo dài từ 4 – 6 giờ. Vì có
nhiều khâu kỹ thuật và thời gian theo dõi dài nên có rất nhiều nguy cơ do vậy
nhất thiết phải chuẩn hoá các bước, xây dựng thành quy trình chặt chẽ để
tránh các biến chứng có thể xảy ra trong buổi lọc.
* Chỉ định:
- Người bệnh suy thận giai đoạn cuối phải điều trị thay thế khi mức lọc
cầu thận (MLCT) ≤ 15ml/phút/1.73 m2. Ở Người bệnh đái tháo đường có thể
chỉ định sớm hơn.

- Ngoài ra, kỹ thuật thận nhân tạo áp dụng để lọc máu trong các trường
hợp khác: chỉ định lọc máu cấp cứu, ngộ độc... Lọc máu chu kỳ 1 tuần ≥ 12
giờ (mỗi lần lọc máu ít nhất 4 giờ, tuần 3 lần, cách ngày).
* Chống chỉ định:
- Bệnh lý tim mạch: trụy tim mạch, rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim
và bệnh mạch vành, suy tim toàn bộ.
- Rối loạn đông máu và chảy máu: chỉ là chống chỉ định tương đối, có
thể cùng phối hợp lọc máu và thay máu.
- Toàn trạng: Người bệnh đang sốt cao, suy kiệt do ung thư.
* Trong quá trình thận nhân tạo chu kỳ có thể gặp một số tai biến:
- Tụt huyết áp (Tắt siêu lọc, bù lưu lượng tuần hoàn).
- Chuột rút (Bù dịch NaCl 0,9% hoặc muối ưu trương).
- Buồn nôn, nôn (Xử trí theo nguyên nhân: do tụt huyết áp, hội chứng
mất cân bằng, phản ứng màng lọc).


12

- Đau đầu, đau ngực, đau lưng, sốt, rét run (do quả lọc bẩn, nước không
đạt chất lượng).
- Hội chứng mất cân bằng, phản ứng với màng lọc, loạn nhịp tim, co
giật, tan máu, tắc mạch do khí, các biến chứng khác do thủ thuật...
1.1.7.2. Suy dinh dưỡng
Nhiều nghiên cứu cho thấy suy dinh dưỡng nhẹ và trung bình chiếm tỷ
lệ 33%, suy dinh dưỡng nặng chiếm 6 – 8%.
Nồng độ thấp creatinin, cholesterol, phospho, calci, kali trước lọc máu
là những yếu tố chỉ điểm tình trạng suy dinh dưỡng, liên quan với sự gia tăng
tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ [37].
Giảm protein – năng lượng do tiết thực được đánh giá là yếu tố dự báo
quan trọng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ. Chỉ số liên quan giữa

trọng lượng chiều cao bao gồm chỉ số khối cơ thể và diện tích da, tương quan
nghịch với tỷ lệ tử vong ở cả 2 giới và liên quan trực tiếp với nồng độ
albumin huyết tương [37].
Nghiên cứu cho thấy nồng độ albumin máu < 38g/L và nồng độ
prealbumin máu < 15mg/dL là những yếu tố chỉ điểm hội chứng viêm – suy
dinh dưỡng, gặp ở khoảng 50% bệnh nhân lọc máu chu kỳ và là yếu tố nguy
cơ độc lập gia tăng tỷ lệ tử vong [36].
1.1.7.3. Thiếu máu
Thiếu máu ở bệnh nhân STM giai đoạn cuối có nguyên nhân chính là
giảm sản xuất EPO tại thận cùng với giảm lượng sắt cũng như tan huyết và
mất máu do rối loạn chức năng tiểu cầu hay do quá trình lọc máu [83]. Thiếu
máu là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân STM vởi tỷ lệ gặp từ 47,7% –
94% [70]. Thiếu máu ở bệnh nhân suy thận càng làm trầm trọng thêm bệnh
gây ra suy thận như đái tháo đường, tăng huyết áp cũng như làm giảm hiệu
quả lọc máu. Thiếu máu nặng ở những bệnh nhân này còn làm tăng nguy cơ
nhập viện, tăng tỷ lệ bệnh và làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh


13

cũng như làm tăng nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch. Vì vậy, việc phát hiện
sớm để điều trị kịp thời thiếu máu có thể cải thiện bệnh tim mạch cũng như
nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch [70]. Kết quả một nghiên cứu cho thấy,
nguy cơ tử vong tăng lên 3 lần với mỗi 10g/dl hemoglobin (Hb) giảm đi
(trong khoảng 9 - 13g/dl) [69].
1.1.7.4. Rối loạn chuyển hóa homocystein
Nghiên cứu cho thấy nguy cơ bệnh mạch máu tăng 3% khi tăng
1µmol/L homocystein huyết tương, và nồng độ homocystein cao là yếu tố
nguy cơ độc lập dự báo tỷ lệ tử vong của bệnh nhân lọc máu chu kỳ với tăng
tỷ lệ tử vong từ 13% tương ứng với tăng 1µmol/L nồng độ homocystein huyết

tương [58].
Tỷ lệ xơ vữa động mạch chiếm 45,9% bệnh nhân STM và nồng độ
homocystein tăng cao ở nhóm xơ vữa động mạch hơn nhóm không xơ vữa.
Ngoài ra, tăng homocystein cũng tương quan có ý nghĩa với tình trạng thuyên
tắc huyết khối đường mạch máu của thông động – tĩnh mạch với mỗi mức
tăng 1µmol/L homocystein liên quan đến tăng 4% nguy cơ huyết khối sau khi
đã hiệu chỉnh tuổi, giới, thời gian lọc máu bằng thận nhân tạo, đái tháo đường,
hút thuốc lá, tăng huyết áp, tình trạng dinh dưỡng, hiệu suất lọc máu, rối loạn
lipid máu và sự hiện diện bệnh mạch máu. Nồng độ homocystein trung bình
trước lọc máu tăng cao có ý nghĩa so với bình thường và sau mỗi lần lọc máu
bằng thận nhân tạo giảm xuống gần bình thường rồi sẽ tăng trở lại trị số ban
đầu ở lần lọc máu kế tiếp.
Như vậy, với lọc máu bằng thận nhân tạo đơn thuần không thể bình
thường hóa nồng độ homocystein, nên những phương pháp điều trị hỗ trợ là
rất cần thiết đang được đặt ra.
1.1.7.5. Rối loạn chuyển hóa muối khoáng
Rối loạn chuyển hóa muối thường xảy ra ở giai đoạn sớm của bệnh thận
mạn tính và bệnh thận giai đoạn cuối. Nồng độ phospho máu bắt đầu tăng khi


14

mức lọc cầu thận là 50 – 60mL/phút. Những thay đổi về chuyển hóa muối có
thể dẫn đến những vấn đề về liên quan đến lâm sàng như bệnh về xương, triệu
chứng của bệnh cơ xương và chậm phát triển [83].
Một số nghiên cứu chỉ ra rằng rối loạn chuyển hóa muối đặc biệt là tăng
phospho và calci huyết làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ
thông qua quá trình calci hóa mạch máu. Một số yếu tố thúc đẩy quá trình
calci hóa mạch máu là tăng nồng độ hormon tuyến cận giáp trạng (parathyroid
hormon), kiềm hóa tổ chức, tăng nồng độ phospho, tăng nồng độ calci huyết

đặc biệt là tăng tích số calci - phospho huyết [83].
1.2. Thiếu máu và điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn
1.2.1. Khái niệm chung về thiếu máu
Thiếu máu là giảm số lượng hồng cầu, giảm nồng độ Hb và hematocrit
(Hct) trong một đơn vị thể tích máu dẫn đến thiếu oxy cung cấp cho các mô tế
bào trong cơ thể, trong đó giảm Hb là quan trọng nhất.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán
Theo ISN/KDIGO 2012 và WHO tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu trong
STM như sau [8], [33], [73]:
Chẩn đoán thiếu máu ở người trên 15 tuổi mắc bệnh thận mạn khi:
Nồng độ Hb < 13g/dl ở nam giới
Nồng độ Hb < 12g/dl ở nữ giới.
* Phân mức độ thiếu máu dựa vào nồng độ Hb máu [33]
Mức độ nhẹ: Hb ≥ 9g/dl
Mức độ trung bình: Hb từ 6 – 8,9g/dl
Mức độ nặng: Hb < 6g/dl
* Phân loại thiếu máu theo các chỉ số hồng cầu [3], [33]
- Theo thể tích hồng cầu trung bình (MCV)
MCV = 85 - 95fl: Bình thường.
MCV < 80fl: Hồng cầu nhỏ.