Nghiên cứu kết quả nội soi tán sỏi niệu quản bằng xung hơi tại bệnh viện c thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

TRẦN THẾ GIANG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ NỘI SOI TÁN SỎI NIỆU QUẢN
BẰNG XUNG HƠI TẠI BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Thái Nguyên - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

TRẦN THẾ GIANG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ NỘI SOI TÁN SỎI NIỆU QUẢN
BẰNG XUNG HƠI TẠI BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: CK 62 72 07 50

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS TRẦN ĐỨC QUÝ

Thái Nguyên - 2016


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả đưa ra trong bản luận văn là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong các công trình nào khác. Các tài liệu tham khảo được trích dẫn
rõ ràng về nguồn gốc.
Tôi xin cam đoan đề tài của tôi phù hợp với các yêu cầu về đạo đức
trong y học.
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về bản luận văn của mình.
Tác giả luận văn

Trần Thế Giang


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và nghiên cứu, tôi đã nhận được rất nhiều sự
quan tâm giúp đỡ của nhà trường, các bệnh viện, các thầy cô giáo, gia đình
và bạn bè. Tôi xin trân thành gửi lời cảm ơn tới:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo và Bộ môn ngoại, Trường Đại học Y_
Dược Thái Nguyên.
- Ban Giám đốc, các khoa phòng Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
- Tôi xin trân thành cảm ơn PGS.TS Trần Đức Quý, người thầy nghiêm
khắc nhưng luôn tận tâm, tận lực dậy bảo hướng dẫn tôi trong suốt quá trình
học tập, thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

- Tôi xin gửi lời cảm ơn trân thành tới Th.s. BSCKII Nguyễn Vũ Phương,
Th.s.BSCKII Nguyễn Công Bình đã cho tôi những ý kiến quí báu giúp tôi
hoàn thiện luận văn.
- Tôi xin được trân thành cảm ơn TS. Vũ Thị Hồng Anh, TS. Hạc Văn
Vinh đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thiện luận văn.
- Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các nhà nghiên cứu mà tôi đã tham khảo tài
liệu.
- Tôi xin trân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện C Thái Nguyên đã
tạo điều kiện cho tôi được thực hiện và hoàn thành nghiên cứu này.
- Tôi xin gửi lời cảm ơn tới khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện C Thái
Nguyên luôn động viên giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi học tập và nghiên
cứu.
- Cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp đã cổ vũ, động viên tinh thần cho tôi
trong suốt quá trình học tập.
- Cảm ơn gia đình nhỏ, động lực to lớn giúp tôi luôn phấn đấu trong
suốt sự nghiệp của mình.
Tác giả luận văn

Trần Thế Giang


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN: bệnh nhân
BQ: bàng quang
ĐM: động mạch
Fr: French scale (đơn vị đo đƣờng kính, 1Fr = 1/3mm)
HTN: hệ tiết niệu
NQ: niệu quản
NSTS: nội soi tán sỏi

TSNCT: tán sỏi ngoài cơ thể
TSQD: tán sỏi qua da.
UIV: chụp niệu đồ tĩnh mạch
UPJ: đoạn nối bể thận niệu quản
UO: đoạn niệu quản thành bàng quang
SL: số lƣợng bệnh nhân
XN: xét nghiệm


MỤC LỤC
TRANG BÌA
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................... 1
Chƣơng 1:TỔNG QUAN................................................................................3
1.1 Giải phẫu và sinh lý của niệu quản ............................................................. 3
1.2. Thành phần hóa học, diễn biến tự nhiên và các yếu tố ảnh hƣởng đến sự
di chuyển của sỏi niệu quản ............................................................................ 10
1.3. Sinh lý bệnh đƣờng tiết niệu trên của sỏi niệu quản ................................ 13
1.4. Chẩn đoán sỏi niệu quản .......................................................................... 15
1.5. Các phƣơng pháp điều trị sỏi niệu quản................................................... 17
1.6.Tình hình nghiên cứu về nội soi tán sỏi niệu quản trên thế giới và Việt
Nam ................................................................................................................. 23
1.7. Một số yếu tố ảnh hƣởng kết quả nội soi tán sỏi NQ............................... 25
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................27
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 27
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................. 27
2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu........................................................................... 28

2.4 Nội dung nghiên cứu ................................................................................. 28
2.5 Phƣơng pháp thu thập và xử lý số liệu ...................................................... 39
2.6 Đạo đức nghiên cứu .................................................................................. 40
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................41
3.1. Kết quả điều trị tán sỏi nội soi. ................................................................ 41
3.2 Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả nội soi tán sỏi niệu quản ............... 52


Chƣơng 4: BÀN LUẬN..................................................................................56
4.1 Về kết quả nội soi tán sỏi bằng xung hơi .................................................. 56
4.2 Kết quả nội soi tán sỏi ............................................................................... 62
4.3 Tai biến và biến chứng của nội soi tán sỏi. ............................................... 67
4.4 Một số yếu tố ảnh hƣởng kết quả nội soi tán sỏi niệu quản...................... 69
KẾT LUẬN ............................................................................. 74
KHUYẾN NGHỊ ...................................................................... 75
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC ẢNH MINH HỌA


DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1. 1 Giải phẫu mặt trƣớc thận và niệu quản ............................................. 3
Hình 1. 2 NQ đoạn bắt chéo động mạch chậu. ................................................. 4
Hình 1. 3 Liên quan NQ 1/3 dƣới nữ (a) và nam (b). ...................................... 5
Hình 1. 4 Hình dạng, kích thƣớc và chia đoạn của niệu quản .......................... 6
Hình 1. 5 Mạch máu nuôi niệu quản và bàng quang ........................................ 7
Hình 1. 6 Giải phẫu vi thể NQ .......................................................................... 8
Hình 1. 7 Máy khí nén và các loại máy tán sỏi sử dụng khí nén. ................... 23
Hình 2. 1 Máy soi niệu quản Karl Storz ......................................................... 35

Hình 2. 2 Đặt ống soi vào lỗ NQ trên 1 hoặc 2 dây dẫn đƣờng ...................... 36
Hình 2. 3 Động tác xoay ống soi 1800 . .......................................................... 37


DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 3.1 Tuổi và giới của đối tƣợng nghiên cứu............................................ 41
Bảng 3.2 Thời gian phát hiện bệnh đến khi vào viện điều trị ......................... 42
Bảng 3. 3 Lý do vào viện ................................................................................ 42
Bảng 3.4 Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng ................................... 43
Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm nƣớc tiểu .......................................................... 43
Bảng 3.6 Đánh giá độ suy thận bằng XN creatinin........................................ 44
Bảng 3. 7 Vị trí sỏi NQ trên siêu âm HTN ..................................................... 44
Bảng 3. 8 Kích thƣớc sỏi NQ đo trên siêu âm HTN (đo theo chiều dọc viên
sỏi) ................................................................................................................... 45
Bảng 3. 9 Độ giãn thận do sỏi NQ trên siêu âm HTN .................................... 45
Bảng 3. 10 Chẩn đoán sỏi NQ trên phim X quang HTN không chuẩn bị ...... 46
Bảng 3. 11 Số lƣợng sỏi NQ trên phim X quang HTN không chuẩn bị ......... 46
Bảng 3. 12 Đánh giá chức năng thận có sỏi NQ bằng chụp niệu đồ tĩnh mạch
(UIV) ............................................................................................................... 47
Bảng 3. 13 Kết quả đặt máy vào niệu quản tiếp cận đƣợc sỏi ........................ 47
Bảng 3. 14 Tình trạng niêm mạc niệu quản quan sát qua nội soi ................... 48
Bảng 3. 15 Đánh giá kết quả gần nội soi tán sỏi NQ ..................................... 48
Bảng 3. 16 Đánh giá tổn thƣơng niêm mạc và phƣơng pháp xử trí................ 49
Bảng 3. 17 Thời gian nội soi tán sỏi NQ......................................................... 49
Bảng 3. 18 Chuyển phƣơng pháp điều trị do thất bại trong NSTS ................. 50
Bảng 3. 19 Thời gian nằm viện sau NSTS NQ ............................................... 50
Bảng 3. 20 Các triệu chứng cơ năng sau NSTS NQ ....................................... 51
Bảng 3. 21 Tình trạng nƣớc tiểu sau NSTS .................................................... 51
Bảng 3. 22 Kết quả siêu âm thận và niệu quản sau nội soi tán sỏi NQ .......... 51

Bảng 3. 23 Tai biến, biến chứng trong và sau NSTS NQ ............................... 52


Bảng 3. 24 Liên quan giữa giới với kết quả NSTS NQ .................................. 52
Bảng 3. 25 Liên quan giữa vị trí sỏi với kết quả NSTS NQ ........................... 53
Bảng 3. 26 Liên quan giữa kích thƣớc sỏi với kết quả NSTS NQ .................. 53
Bảng 3. 27 Liên quan giữa số lƣợng sỏi với kết quả NSTS NQ ..................... 54
Bảng 3. 28 Liên quan giữa độ giãn thận với kết quả NSTS NQ..................... 54
Bảng 3. 29 Liên quan giữa tình trạng niêm mạc NQ với kết quả NSTS NQ . 55
Bảng 3.30 Liên quan giữa thời gian tán sỏi với mức độ tổn thƣơng niêm mạc
NQ ................................................................................................................... 55


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh khá thƣờng gặp ở nƣớc ta, chiếm tỉ lệ 5- 10% dân
số, chiếm 30 - 40% bệnh lý thận tiết niệu và gây ra nhiều biến chứng nguy
hiểm. Theo một nghiên cứu của Mỹ thì tỉ lệ mắc sỏi tiết niệu chiếm 2-3% dân
số và tỉ lệ có nguy cơ cao khoảng 12%. Sỏi có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của
đƣờng tiết niệu, trong đó sỏi thận gặp khoảng 40-50%, sỏi niệu quản gặp
khoảng 25-30%, sỏi bàng quang gặp khoảng 30%, sỏi niệu đạo gặp khoảng
5% [1] Theo thống kê tại bệnh viện Việt Đức thì tỷ lệ sỏi phải can thiệp phẫu
thuật chiếm tới 50 - 60% tổng số phẫu thuật tiết niệu [33].
Trong số các sỏi tiết niệu thì sỏi niệu quản là loại thƣờng gây tắc và tổn
thƣơng sớm đến đƣờng tiết niệu. Sỏi niệu quản thƣờng do sỏi thận di chuyển
xuống, tại thận viên sỏi thƣờng ở thể yên lặng và chỉ biểu hiện triệu chứng khi
nó di chuyển trong niệu quản [1]. Sau đó viên sỏi có thể tiếp tục di chuyển
xuống bàng quang hoặc dừng tại một vị trí nào đó trong niệu quản gây tắc
dòng nƣớc tiểu. Sỏi niệu quản có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm nhƣ

thận ứ nƣớc, thận ứ mủ, vô niệu, suy thận.Vì vậy việc tìm ra một phƣơng
pháp tối ƣu cho điều trị sỏi niệu quản là rất cần thiết [31].
Hiện nay, nhờ vào những thành tựu to lớn về khoa học kĩ thuật, năng
lƣợng, điện tử và quang học, các năng lƣợng phá sỏi nhƣ: thuỷ điện lực, điện
động học, siêu âm, laser và nguồn ánh sáng lạnh, cùng với hệ thống quang
học phát triển các nhà khoa học đã chế tạo ra các ống nội soi cứng và mềm có
đƣờng kính ngày càng nhỏ, cho phép các nhà tiết niệu thực hiện kỹ thuật đƣợc
dễ dàng và kết quả tán sỏi có tỉ lệ thành công cao hơn. Với sự phát triển của
khoa học kỹ thuật, các phƣơng pháp điều trị sỏi tiết niệu ít xâm lấm ngày càng
phổ biến nhƣ phƣơng pháp tán sỏi qua da, phƣơng pháp tán sỏi qua nội soi
hay phƣơng pháp tán sỏi ngoài cơ thể [33].


2
Tán sỏi nội soi ngày càng phát triển và hoàn thiện, trở thành một phƣơng
pháp rất hiệu quả và không thể thiếu trong điều trị sỏi niệu quản. Nội soi tán
sỏi niệu quản hiện nay đã đƣợc áp dụng để điều trị sỏi niệu quản ở hầu hết các
bệnh viện lớn trong cả nƣớc. Trong các loại năng lƣợng dùng để tán sỏi hiện
nay thì tán sỏi bằng xung hơi có ƣu điểm nhƣ dễ sử dụng, chi phí thấp thích
hợp với điều kiện kinh tế đối với các bệnh viện ở vùng nông thôn, miền núi
mà vẫn đạt đƣợc sự an toàn, hiệu quả và tính thẩm mỹ cho bệnh nhân. Cùng
với các loại năng lƣợng khác thì phƣơng pháp này cũng đã khẳng định đƣợc
vai trò của nó trong điều trị sỏi niệu quản [33].
Bệnh viện C Thái Nguyên là một bệnh viện tuyến tỉnh, đã áp dụng
phƣơng pháp tán sỏi nội soi điều trị sỏi niệu quản bằng xung hơi từ nhiều năm
nay, để đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phƣơng pháp này tại Bệnh viện,
chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kết quả nội soi tán sỏi niệu quản
bằng xung hơi tại Bệnh viện C Thái Nguyên” nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tán sỏi niệu quản bằng xung hơi tại
Bệnh viện C Thái Nguyên từ 2011 – 2016.

2. Phân tích một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả nội soi tán sỏi niệu quản
bằng xung hơi tại Bệnh viện C Thái Nguyên.


3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1 Giải phẫu và sinh lý của niệu quản
1.1.1 Giải phẫu niệu quản
1.1.1.1 Hình thể và liên quan giải phẫu của niệu quản
Niệu quản là một ống dẫn nƣớc tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm
sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lƣng và ép sát vào thành bụng sau.
Niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, bắt
chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trƣớc và đổ vào bàng
quang. Niệu quản ở ngƣời lớn dài khoảng từ 25-28 cm, bên phải ngắn hơn
bên trái khoảng 01cm, đƣờng kính ngoài khoảng 04-05 mm, đƣờng kính trong
khoảng 03-04 mm [38].

Hình 1.1 Giải phẫu mặt trƣớc thận và niệu quản [26]
Niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dƣới:


4
*Đoạn thắt lưng:dài từ 09-11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lƣng, các
dây thần kinh đám rối thắt lƣng (thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang
của đốt sống thắt lƣng (L2-L5), phía trong bên phải liên quan với tĩnh mạch
chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quản xuống hố
chậu có tĩnh mạch sinh dục [38].
*Đoạn chậu: dài 03-04cm, bắt đầu khi đi qua cánh xƣơng cùng tới eo
trên của xƣơng chậu. Liên quan với động mạch chậu: bên trái NQ bắt chéo

động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5cm, bên phải NQ bắt chéo động
mạch chậu ngoài dƣới chỗ phân nhánh 1,5cm, cả hai NQ đều cách đƣờng giữa
4,5cm tại nơi bắt chéo động mạch. Tại đây NQ vắt qua động mạch thƣờng bị
hẹp, là điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản [38].

Hình 1. 2 NQ đoạn bắt chéo động mạch chậu [9].
*Đoạn chậu hông: dài 12-14cm, NQ chạy từ eo trên xƣơng chậu tới
bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy chếch ra
ngoài và ra sau theo đuờng cong của thành bên xƣơng chậu. Tới nền chậu
hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trƣớc và vào trong để tới bàng quang, liên quan
của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh
bịt bắt chéo phía sau NQ, phía trƣớc liên quan khác nhau giữa nam và nữ.


5
- Nữ giới: NQ khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng rộng tới mặt
bên của âm đạo rồi đổ ra trƣớc âm đạo và sau bàng quang. Khi qua phần giữa
dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung.
- Nam giới: niệu quản chạy vào trƣớc trực tràng, lách giữa bàng quang và túi
tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau [38].

Hình 1. 3 Liên quan NQ 1/3 dƣới nữ (a) và nam (b) [9].
* Đoạn bàng quang: dài từ 01-1,5cm, NQ đi vào bàng quang theo hƣớng
chếch từ trên xuống dƣới vào trong và ra trƣớc, NQ trƣớc khi đổ vào bàng
quang (BQ) đã chạy trong thành BQ một đoạn, tạo thành một van sinh lý có
tác dụng tránh trào ngƣợc nƣớc tiểu từ BQ lên niệu quản. Hai lỗ niệu quản
cách nhau 2,5cm khi bàng quang rỗng và 05cm khi BQ đầy [38].
* Niệu quản: có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thƣờng dừng lại khi di chuyển
từ thận xuống bàng quang. Vị trí thứ nhất là chỗ nối bể thận niệu quản, đƣờng
kính khoảng 2mm (6Fr), đây là chỗ hẹp sinh lý và máy soi và ống thông có

thể đi qua dễ dàng. Vị trí hẹp thứ hai là chỗ niệu quản bắt chéo động mạch
chậu, đƣờng kính khoảng 4mm (12Fr), vị trí này NQ vừa bị gấp góc mở ra
trƣớc vừa bị động mạch chậu chèn ép từ ngoài vào, tuy nhiên vị trí này không
có sự thay đổi đƣờng kính. Vị trí thứ ba là chỗ nối NQ - BQ, lỗ niệu quản 3-


6
4mm, đây là chỗ hẹp thực sự, do đó thƣờng phải nong trƣớc khi đặt máy soi
[33].
Trên thực tế lâm sàng, dựa trên phim chụp XQ, các nhà ngoại khoa chia
niệu quản ra thành 3 đoạn:
- Niệu quản đoạn1/3 trên (upper ureter): chạy từ khúc nối bể thận- niệu quản
đến bờ trên của xƣơng cùng.
- Niệu quản đoạn 1/3 giữa (middle ureter): từ bờ trên xƣơng cùng chạy xuống
bờ dƣới xƣơng cùng.
- Niệu quản đoạn1/3 dƣới (lower ureter): chạy từ bờ dƣới xƣơng cùng xuống
bàng quang [49].

Hình 1. 4 Hình dạng, kích thƣớc và chia đoạn của niệu quản [2].
Mũi tên chỉ đoạn bắt chéo qua động mạch chậu


7
UPJ: Đoạn nối bể thận niệu quản
UO: Đoạn niệu quản thành bàng quang
I: Đoạn niệu quản 1/3 trên
II: Đoạn niệu quản 1/3 giữa
III: Đoạn niệu quản 1/3 dƣới.
1.1.1.2. Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản

Hình 1. 5 Mạch máu nuôi niệu quản và bàng quang [27].
Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn. Nhánh từ động ĐM
thận cấp máu cho 1/3 trên NQ và bể thận. Các nhánh nhỏ từ ĐM chủ bụng,
ĐM mạch treo tràng dƣới, ĐM chậu trong, ĐM sinh dục cấp máu cho 1/3
giữa NQ. Nhánh từ ĐM bàng quang, ĐM chậu trong cấp máu cho 1/3 dƣới
NQ. Các mạch máu này tiếp nối với nhau thành một lƣới mạch phong phú
quanh NQ.
Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về tĩnh
mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu dƣới, tĩnh mạch thận ở trên.
Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động
mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị,
gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác
mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản [38].


8
1.1.1.3. Cấu trúc mô học niệu quản
Thành niệu quản dày 01 mm có cấu trúc gồm 3 lớp:
Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và bàng
quang ở dƣới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp đƣợc đệm bởi tổ chức
sợi sơ có khả năng co giãn. Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép NQ căng và xẹp
trong khi nhu động. Lớp niêm mạc có độ dày khác nhau, từ sáu lớp tế bào
đoạn niệu quản trong thành bàng quang và hai lớp tế bào đoạn niệu quản chỗ
nối với bể thận.
Lớp cơ: Gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng, lớp
ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc. Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn.
Lớp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ, liên tiếp với lớp vỏ xơ trên thận và ở dƣới
với bàng quang. Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh và một
số tế bào hạch chi phối hoạt động của NQ [38].

Hình 1. 6 Giải phẫu vi thể NQ [9].
1.1.2.Sinh lý niệu quản
1.1.2.1. Hoạt động co bóp của niệu quản.


9
* Sinh lý của chỗ nối bể thận niệu quản.
Đài thận, bể thận và NQ có quan hệ chặt chẽ với nhau để thực hiện chức
năng đƣa nƣớc tiểu từ thận xuống BQ. Khi bể thận nhận đầy nƣớc tiểu từ các
đài thận đổ về, áp lực trong bể thận tăng lên, kích thích trƣơng lực cơ tạo
thành những co bóp đẩy nƣớc tiểu xuống đoạn NQ xẹp ở phía dƣới. Khi niệu
quản co bóp, áp lực trong NQ cao hơn bể thận, chỗ nối bể thận niệu quản
đƣợc đóng lại làm cho nƣớc tiểu không trào ngƣợc từ NQ lên thận đƣợc [18].
* Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong niệu quản
Khi giọi nƣớc tiểu đƣợc đẩy từ bể thận xuống NQ, NQ co bóp đẩy giọt
nƣớc tiểu xuống đoạn dƣới, đoạn niệu quản phía trên khép lại để ngăn chặn
tình trạng trào ngƣợc. Sự co bóp này diễn ra liên tục tạo thành các nhu động
dạng sóng. Các sóng nhu động này tiếp tục đƣa giọt nƣớc tiểu khác xuống
dƣới. Tốc độ của sóng nhu động khoảng từ 02cm đến 06cm trong 1 phút [18].
Có hai loại áp lực trong lòng NQ: thứ nhất là áp lực tĩnh của NQ khoảng từ
0 đến 5 cmH2O, thứ hai là áp lực co bóp của NQ khoảng từ 20 đến 80 cmH2O,
tuỳ từng đoạn của NQ mà áp lực co bóp của NQ khác nhau cao nhất ở đoạn
niệu quản bàng quang. Nƣớc tiểu đƣợc đẩy từ bể thận qua NQ xuống BQ theo
1 chiều. Trong đó, áp lực ở bể thận là 15 cmH2O, áp lực NQ ở đoạn thắt lƣng
là 20 đến 30 cmH2O, áp lực NQ đoạn chậu là 30 đến 40 cmH2O, áp lực NQ
đoạn chậu hông là 40 đến 50cmH2O [18].
* Sinh lý chỗ nối niệu quản - bàng quang
Sóng nhu động co bóp của NQ đẩy nƣớc tiểu từ trên xuống tới chỗ nối NQBQ, tại đây áp lực giữa giọt nƣớc tiểu phải vƣợt quá áp lực trong BQ để đẩy
nƣớc tiểu vƣợt qua chỗ nối vào trong BQ. Nếu BQ bị căng nƣớc tiểu thì áp
lực trong lòng BQ sẽ vƣợt quá áp lực co bóp của NQ gây nên hiện tƣợng trào

ngƣợc nƣớc tiểu từ bàng quang lên niệu quản [18].
1.1.2.2.Trương lực cơ của niệu quản
Sự di chuyển nhịp nhàng của nƣớc tiểu trong niệu quản là nhờ sự vận động


10
của hệ thống cơ thành ống tiết niệu. Bình thƣờng, tần số co bóp từng đoạn
trên đƣờng tiết niệu giảm dần từ đài thận xuống NQ. Tần số co bóp của bể
thận có thể tăng gấp 2, gấp 3 lần di chuyển từ đài bể thận xuống NQ, nhƣng
nhịp độ co bóp của NQ vẫn giữ nguyên. Mỗi nhu động co bóp của NQ có
thêm một lƣợng nƣớc tiểu đƣợc vận chuyển xuống, các giọt nƣớc tiểu sẽ dài
hơn, rộng hơn, nhƣng vẫn có khoảng cách hằng định giữ cho không có hiện
tƣợng trào ngƣợc [1].
1.2. Thành phần hóa học, diễn biến tự nhiên và các yếu tố ảnh hƣởng
đến sự di chuyển của sỏi niệu quản
1.2.1.Thành phần hoá học của sỏi
Ở Việt Nam hầu nhƣ tất các mẫu sỏi đều có từ hai thành phần trở lên. Năm
1994, Nguyễn Phƣơng Hồng đã phân tích 60 mẫu sỏi tiết niệu, kết luận đa số
sỏi là sỏi canxi (91,65 %) trong đó thành phần hay gặp nhất là oxalate canxi
(chiếm 71,76%), sau đó mới đến phosphat canxi, struvit, amoni urat, cystin.
Thành phần hoá học khác nhau giữa các lớp trong một viên sỏi, giữa các viên
sỏi trong cùng một cơ thể và sỏi giữa các cá thể lại càng khác nhau. Trong sỏi
gồm có 90% trọng lƣợng là tinh thể vô cơ, còn lại 5% là nƣớc, 3% là protein,
ngoài ra là các yếu tố vi lƣợng khác nhƣ citrat, kim loại kiềm, fluor…[15]
Thành phần tinh thể tạo sỏi gồm có 5 loại:
+ Calcium oxalate: hay gặp nhất, chiếm 60-90% các loại sỏi, dƣới dạng
có hai phân tử nƣớc và một phân tử nƣớc, màu vàng hoặc đen, sỏi cản quang,
bề mặt xù xì và nhiều gai, sỏi rất rắn.
+ Calcium phosphate: dƣới dạng brushite hay apatite, màu trắng, có nhiều
lớp cản quang, kích thƣớc lớn, dễ vỡ khi tán.

+ Struvite (magnesium ammonium phosphate): chiếm 5 – 15% các loại
sỏi, phát triển nhanh thành sỏi to, sỏi san hô, màu trắng ngà. Sỏi do nhiễm vi
khuẩn gram âm, nên nhu mô thận bị phá huỷ nhanh chóng và điều trị gặp
nhiều khó khăn.


11
+ Acid uric: gồm amoni urat và natri monohydrat, loại này gặp 1 – 20%,
màu nâu, không cản quang, hay gặp ở nam giới, hay kết hợp với sỏi calcium
oxalate, rất cứng.
+ Cystine: chiếm 1- 2 %, màu trắng ngà, thành phần hầu nhƣ chỉ có
cystine, đôi khi nó kết hợp với sỏi calcium phosphate, thƣờng gặp ở ngƣời trẻ,
sỏi cứng, sỏi này ít gặp ở Việt nam.
Trên thực tế, các thành phần này thƣờng phối hợp với nhau để cấu tạo thành
sỏi hỗn hợp [15].
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ tạo sỏi tiết niệu
* Yếu tố nội sinh.
- Tuổi và giới: độ tuổi mắc bệnh cao nhất là 40 – 60 tuổi.Theo các số liệu
từ số bệnh nhân nhập viện nội và ngoại trú ở Mỹ, nam có tỉ lệ mắc bệnh sỏi
niệu nhiều hơn nữ từ 2-3 lần.Tuy nhiên,theo một số nghiên cứu gần đây, tỉ lệ
nam/nữ ngày càng thu hẹp dần. Nhƣ nghiên cứu của Stametalou và cộng sự
(2003) tỉ lệ nam/nữ là 1.54 (từ năm 1988-1994 - dựa trên số liệu của
NHANES).
- Chủng tộc: tại Mỹ, nghiên cứu của Soucie và cộng sự (1994) thực hiện
trên nam giới, cho biết Mỹ da trắng có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất. Mỹ gốc Tây
Ban Nha, châu Á, da đen có tỉ lệ lần lƣợt là 70%, 63%, 44% so với ngƣời da
trắng.
- Di truyền: yếu tố di truyền trong phạm vi gia đình theo kiểu đa gen đã
đƣợc nhiều tác giả nghiên cứu. Tuy nhiên các tập quán ăn uống trong gia đình
cũng có vai trò quan trọng.

- Các dị dạng bẩm sinh: các dị dạng nhƣ: hẹp chỗ nối niệu quản bể thận,
phình to niệu quản, niệu quản đôi, polip…là nguyên nhân thuận lợi tạo sỏi, do
ứ đọng nƣớc tiểu và nhiễm khuẩn.
Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ nội sinh khác nhau tạo điều kiện
hình thành sỏi niệu nhƣ: béo phì, cao huyết áp, cƣờng tuyến cận giáp...[32]


12
* Yếu tố ngoại sinh
- Địa dƣ: tỉ lệ mắc bệnh cao ở những nơi có khí hậu khô, nóng, đất đai khô
cằn nhƣ ở vùng miền núi, hoang mạc, vùng nhiệt đới.
- Nghề nghiệp: những ngƣời có nghề nghiệp thƣờng xuyên tiếp xúc với môi
trƣờng làm việc nhiệt độ cao nhƣ đầu bếp, thợ máy có tỉ lệ sỏi niệu cao hơn
(Blacklock, 1969).Cũng theo nghiên cứu của Blacklock, tác giả cho biết
những ngƣời có nghề nghiệp chỉ ngồi một chỗ có tỉ lệ sỏi niệu cao mặc dù
chƣa xác định đƣợc nguyên nhân.
- BMI và cân nặng: có mối liên quan trực tiếp giữa tỉ lệ mắc bệnh sỏi niệu
với BMI và cân nặng. Điều này có thể là do những ngƣời có BMI cao tiết ra
nhiều oxalate, acid urid, natri, phospho hơn. Hơn nữa, một số nghiên cứu
khác lại cho rằng mức độ siêu bão hòa của acid uric tăng khi BMI tăng.
1.2.3.Diễn biến tự nhiên và các yếu tố ảnh hưởng tới khả năng di chuyển
của sỏi niệu quản
1.2.3.1. Kích thước sỏi
Khả năng di chuyển của viên sỏi từ thận xuống bàng quang phụ thuộc vào
vị trí và kích thƣớc của viên sỏi đặc biệt khi chúng đi qua chỗ hẹp sinh lý của
niệu quản. Khoảng 90% sỏi NQ có kích thƣớc dƣới 4mm có khả năng di
chuyển xuống BQ, trong khi chỉ có khoảng 20% sỏi NQ có kích thƣớc trên
6mm có khả năng xuống bàng quang [1]. Đây là yếu tố để có thể đánh giá khi
điều trị nội khoa.
1.2.3.2.Vị trí của sỏi NQ

Vị trí của sỏi NQ có ảnh hƣởng đến khả năng di chuyển ra ngoài. Theo
Menon và Resnick: sỏi NQ 1/3 dƣới có khả năng tự ra ngoài 71%, sỏi NQ 1/3
giữa thì khả năng này là 40% và sỏi NQ 1/3 trên thì có khả năng tự ra ngoài
thấp nhất khoảng 22%.
1.2.3.3. Kích thước, vị trí của sỏi NQ và khả năng di chuyển của sỏi NQ
Năm 1997, Segura và cộng sự qua nghiên cứu nhận xét:


13
- Với sỏi có kích thƣớc nhỏ hơn 5mm, khả năng tự ra ngoài của sỏi đoạn
1/3 giữa và đoạn 1/3 dƣới lần lƣợt là 29-98%, 71-98%.
- Với viên sỏi có kích thƣớc trên 5mm, khả năng tự ra ngoài của sỏi NQ
đoạn 1/3 giữa và đoạn 1/3 dƣới lần lƣợt là 10-53%, 25-53%.
1.3. Sinh lý bệnh đƣờng tiết niệu trên của sỏi niệu quản
1.3.1. Sinh lý bệnh
Trong số sỏi thận rơi xuống NQ thì phần lớn (80%) xuống BQ ra ngoài…
Số còn lại (20%) thƣờng dừng lại ở đoạn NQ bị hẹp (NQ bắt chéo động mạch
chậu, NQ sát BQ). Các sỏi lớnđƣờng kính trên 1cm, xù xì, có thể dừng lại bất
kỳ vị trí nào của niệu quản gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn NQ. Tại
vị trí NQ có sỏi sẽ gây nên các thƣơng tổn niêm mạc do cọ sát, gây cản trở
lƣu thông dòng nƣớc tiểu, dẫn đến ứ đọng phía trên viên sỏi, xơ hóa thành
NQ. Sự ứ đọng của nƣớc tiểu lâu ngày dẫn đến các biến chứng và dần dần phá
hủy nhu mô thận [17].
1.3.1.1. Giai đoạn còn bù: niêm mạc phù nề, thành niệu quản dày lên, NQ
tăng nhu động để tống nƣớc tiểu qua chỗ bít tắc, nếu tắc nghẽn lâu ngày niệu
quản sẽ dài ra thêm, bị xoắn vặn và các dải mô xơ phát triển trong thành niệu
quản, chính các dải mô xơ này sẽ gây tình trạng tắc nghẽn thứ phát ở NQ.
1.3.1.2.Giai đoạn mất bù: áp lực phía trên NQ ngày càng tăng, thành niệu
quản ngày càng mỏng và lớp cơ không còn khả năng co bóp tạo nhu động,
gây nên hiện tƣợng ứ nƣớc tiểu. Giai đoạn này có sự thay đổi ở thận và NQ.

- Thay đổi ở thận: thận ứ nƣớc kéo dài sẽ đƣa đến hiện tƣợng nhu mô bị
teo mỏng, nếu có nhiễm trùng, gây ứ mủ, nhu mô thận sẽ bị phá hủy dần đến
hết.
- Thay đổi ở niệu quản: viên sỏi cố định lâu ngày trong NQ sẽ bám dính
vào niêm mạc và không còn di chuyển đƣợc, dễ hẹp NQ sau khi lấy sỏi [17].


14
1.3.2. Các biến chứng sỏi niệu quản
Sỏi NQ làm cản trở lƣu thông, ứ đọng nƣớc tiểu, dễ gây biến chứng trong
đó có những biến chứng dẫn đến tử vong nếu không đƣợc xử trí kịp thời.
* Viêm đài bể thận, viêm thận kẽ
Sỏi NQ nằm lâu ứ tắc nƣớc tiểu bên trên sỏi, gây viêm thận bể thận. Theo
Nguyễn Kỳ và cộng sự (1994), tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu do sỏi trƣớc mổ chiếm
63,34%. Vi khuẩn thƣờng gặp là E. Coli.
Viêm đài bể thận cấp với các triệu chứng đau, sốt rầm rộ, toàn thân mệt
mỏi, đôi khi lƣợng nƣớc tiểu trong ngày giảm đáng kể. Viêm đài bể thận mãn,
thể trạng chung là suy sụp, đau âm ỉ vùng thắt lƣng, tỷ trọng nƣớc tiểu giảm
nhiều [17].
* Ứ nước, ứ mủ thận
Sỏi niệu quản để lâu gây ứ đọng nƣớc tiểu bên trên sỏi, thận giãn to, chít
hẹp niệu quản, đây là một quá trình viêm xơ niêm mạc, dƣới niêm mạc và cơ
thành NQ. Dƣơng Văn Trung [37] nghiên cứu 1519 bệnh nhân có 44,70%
thận ứ nƣớc độ III do sỏi niệu quản. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2006) có
30,9% thận ứ nƣớc nặng trong 110 bệnh nhân sỏi niệu quản.Theo Vũ Quỳnh
Giao (1997) thận ứ nƣớc hoặc ứ mủ 87%
Theo Lê Ngọc Từ (2002) sỏi niệu quản gây nên thận ứ nƣớc viêm nhiễm, ứ
mủ thận, phá huỷ nhu mô thận làm mất chức năng thận nhanh chóng.
* Vô niệu và thiểu niệu
Chức năng thận bị ảnh hƣởng do sỏi gây tắc niệu quản kết hợp nhiễm

khuẩn. Thƣờng gặp sỏi niệu quản trên bệnh nhân thận đơn độc, sỏi NQ hai
bên, hoặc sỏi NQ khi thận bên kia bệnh lý. Đây là biến chứng nặng, thiểu niệu
là khi lƣợng nƣớc tiểu dƣới 400ml/24 giờ, khi lƣợng nƣớc tiểu dƣới 100ml/24
giờ là vô niệu. Vô niệu thiểu niệu do sỏi NQ hai bên 41,66%.
* Suy thận cấp và mãn


15
Đây là biến chứng nặng do sỏi niệu quản gây nên khi niệu quản bị tắc
nghẽn không đƣợc giải phóng kịp thời. Sỏi có thể gây tắc niệu quản hoàn toàn
cấp tính, ứ đọng nƣớc tiểu ở thận, trong một số trƣờng hợp gây phản xạ
ngừng bài tiết của thận. Nhiễm khuẩn tác động đến tính chất bệnh lý của sỏi
niệu quản làm tăng nguy cơ suy thận cấp và mãn. Tuỳ theo mức độ nặng nhẹ
mà mức độ hồi phục của thận khác nhau [17].
Nhìn chung các nghiên cứu đều cho thấy sỏi NQ đều gây tổn thƣơng thận
và niệu quản. Bởi vậy cần can thiệp sớm nhằm tránh các biến cứng nặng nề
do sỏi NQ gây ra.
1.4. Chẩn đoán sỏi niệu quản
1.4.1.Triệu chứng lâm sàng
* Triệu chứng toàn thân. Ít thay đổi khi có sỏi niệu quản một bên.
- Sốt khi có sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễm khuẩn đƣờng niệu.
- Sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi thận một bên và sỏi niệu quản một bên thì
gây ảnh hƣởng toàn thân nhanh chóng và gây hội chứng ure máu cao, thiểu
niệu, vô niệu.
* Triệu chứng cơ năng
Biểu hiện lâm sàng của sỏi niệu quản đa dạng
- Đau: do sỏi niệu quản di chuyển gây co thắt niệu quản, viêm phù nề niệu
quản, ứ nƣớc cấp tính đài bể thận. Đau ê ẩm vùng thắt lƣng, nhƣng thƣờng là
đau dữ dội (đây là triệu chứng điển hình của sỏi niệu quản). Đau sau vận
động. Đau lan xuống vùng hạ vị và bộ phận sinh dục ngoài. Cơn đau kéo dài

vài giờ, có khi vài ngày. Cơn đau giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc giảm
co thắt trong cơn đau có thể có nôn. Nếu không đƣợc điều trị giảm đau khó
cắt đƣợc cơn đau. Cơn đau này liên quan tới sự di chuyển của sỏi.
- Đái ra máu: đái ra máu toàn bãi, mức độ đái ra máu thƣờng nhẹ, thoáng
qua. Đái ra máu thƣờng xuất hiện sau cơn đau.