Báo cáo một trường hợp phẫu thuật lấy huyết khối điều trị thiếu máu chi cấp tính do huyết khối

2019

JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE

BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP PHẪU THUẬT LẤY HUYẾT KHỐI
ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU CHI CẤP TÍNH DO HUYẾT KHỐI
Đào Quang Minh1, Bùi Văn Bình1

TÓM TẮT
Báo cáo một trường hợp phẫu thuật lấy huyết khối
điều trị thiếu máu chi cấp tính do huyết khối. Bệnh nhân
nữ 61 tuổi, tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tuyến
thượng thận do thuốc, vào viện 08/05/2019 vì đau chân
trái. Bệnh nhân được chẩn đoán: Thiếu máu cấp tính chân
trái do huyết khối. Phẫu thuật lấy huyết khối động mạch
chậu chung, chày trước trái. Sau mổ bàn chân hồng ấm
dần, tránh được cắt cụt chi. Bệnh nhân ra viện sau 7 ngày.
Kết luận: Thiếu máu cấp tính chi là một bệnh lý tiến triển
nhanh. Phẫu thuật kịp thời có thể tránh được các di chứng
và cắt cụt chi của thiếu máu không hồi phục.
Từ khóa: Huyết khối, thiếu máu chi
ABSTRACT
REPORT A CASE ÒF THROMBOSIS SURGERY
FOR ACUTE ANEMIA CAUSED BY THROMBOSIS
We reported a case of thrombosis surgery for acute
anemia caused by thrombosis. A 61-year-old female
with medical history of hypertension, diabetes and druginduced adrenal insufficiency presented to hospital with
left leg pain. The patient was diagnosed that acute left leg
anemia due to thrombosis. The patient was had surgery to
collect thrombosis in common iliac artery, left pestle. After
the surgery, the feet turned to pink and be warm gradually,

avoiding amputation. The patient left the hospital after 7
days. Conclusion: An acute anemia is a rapidly evolving
<6h

disease. Timely surgery can avoid sequelae and amputation
of irreversible anemia.
Keywords: Thrombosis, anemia
I . ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiếu máu chi cấp tính xảy ra khi lưu thông dòng máu
bình thường bị cắt đứt một cách đột ngột trong các động
mạch lớn nuôi chi, gây ra thiếu máu cấp tính cho đoạn chi
phía dưới. Do đó thiếu máu chi rất nặng và tiến triển rất
cấp tính và là cấp cứu ưu tiên số 1 trong ngoại khoa.
Tắc động mạch cấp là một trong các nguyên nhân
gây ra thiếu máu chi cấp tính. Có 2 nguyên nhân: Máu
cục hoặc dị vật từ nơi khác trôi đến gây tắc động mạch
(embolie) đây là nguyên nhân hay gặp trên lâm sàng hoặc
huyết khối hình thành tại chỗ thường xảy ra trên một động
mạch bệnh lý (thrombose), ít gặp hơn.
Nhìn chung, để chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng
với hội chứng thiếu máu chi cấp tính. Để thuận tiện trong
lâm sàng, các tác giả đã tóm tắt hội chứng thiếu máu chi
cấp tính phía ngoại vi với “5 chữ P” (trong tiếng Anh):
- Đau (Pain) chi vị tổn thương
- Mất mạch (Pulse lessness)
- Nhợt (Palor) màu da
- Giảm vận động (Paralysis)
- Tê bì, giảm cảm giác (Paresthesia)
Thông thường các triệu chứng sẽ phân bố theo giai
đoạn thiếu máu như sau:

>6h

> 24h

Mất mạch, lạnh

Phù nề, đau cơ

Phỏng nước

Giảm cảm giác

Mất cảm giác

Cứng khớp tử thi

Giảm vận động

Mất vận động

Tím đen, hoại tử…

1. Bệnh viện Thanh Nhàn
Chịu trách nhiệm chính: Đào Quang Minh, Email:
Ngày nhận bài: 08/01/2019

150

SỐ 3 (50) - Tháng 05-06/2019
Website: yhoccongdong.vn

Ngày phản biện: 13/02/2019

Ngày duyệt đăng: 05/03/2019


EC N
KH
G
NG

VI N

S

C

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Các thăm dò chủ yếu được sử dụng là siêu âm Doppler
mạch, chụp động mạch thông thường để xác định vị trímức độ tắc mạch và siêu âm tim hay chụp cắt lớp vị tính
động mạch chủ để xác định bệnh căn…
Về điều trị, mục tiêu là cố gắng rút ngắn tối đa thời
gian thiếu máu chi bằng các biện pháp sơ cứu và mổ phục
hồi lưu thông dòng máu càng sớm càng tốt. Cuộc cách
mạng trong điều trị bệnh thiếu máu cấp tình chi xảy ra sau
sự ra đời của kỹ thuật lấy cục huyết khối bằng catheter có
bóng Fogarty vào năm 1963[1]. Cùng với các tiến bộ của y
học nói chung và phẫu thuật mạch máu nói riêng, việc điều
trị phẫu thuật các trừờng hợp tắc động mạch chi cấp tình
đã trở nên đơn giản hơn rất nhiều, là nhân tố quyết định

không chỉ đến sự sống còn của chi mà còn cả sự sống còn
của bệnh nhân. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong cũng như cắt cụt
sau phẫu thuật vẫn còn cao (10 - 25%) theo một số thống
kê. Chúng tôi xin giới thiệu một ca lâm sàng thiếu máu cấp
tính chi dưới do huyết khối động mạch được phẫu thuật lấy
huyết khối tại Bệnh viện Thanh Nhàn.
II. CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ 61 tuổi, tiền sử tăng huyết áp, đái tháo
đường tuýp II 1 năm nay điều trị thuốc viên, bệnh phổi
mạn tính không rõ. Bệnh nhân khai xuất hiện đau đột ngột
bàn chân trái cách vào viện 36h, đi khám ở Bệnh viện
108 cho đơn thuốc uống. Về nhà, bệnh nhân đau tê chân
trái tăng lên, không đỡ vào Bệnh viện Thanh Nhàn khám.
Khám bệnh nhân lúc vào viện:
- Tỉnh
- Thể trạng béo, BMI 28,8
- Kiểu hình Cushing
- M: 110 l/ph; HA: 130/80 mmHg
- Tim nhịp đều, phổi không rale
- Bụng béo, gan lách khó khám
- Hội chứng thiếu máu cấp tính chân trái: Đau, tím
lạnh bàn ngón chân; mạch bẹn, khoeo, mu chân chày sau
không bắt được; mất cảm giác nông bàn ngón, vận động
đầu chi giảm; búp ngón xẹp, phản hồi mao mạch > 2s
- Chân phải: đầu chi ấm, mạch mu chân rõ.
Kết quả chụp MSCT mạch chi dưới: tắc gần hoàn
toàn động mạch chậu chung trái, tắc hoàn toàn động mạch
chày trước chày sau trái 1/3 dưới.

Hình 1. MSCT mạch chi dưới của bệnh nhân trước mổ

Chẩn đoán trước mổ: Thiếu máu cấp tính chân trái
do huyết khối/ THA- ĐTĐ- Suy thượng thận do thuốc.
Bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu. Tiến hành
bộc lộ động mạch đùi chung. Động mạch đùi không
đập. Tiêm heparin tiêu chuẩn đường tĩnh mạch liều
50 UI/kg cân nặng. Mở ĐM đùi chung luồn Fogaty
số 4 lên động mạch chậu lấy được huyết khối cũ đã
tổ chức hóa, sau lấy huyết khối ĐM đùi chung đập,

nảy rõ. Luồn Fogaty số 2 không xuống dưới động
mạch chày trước được. Tiến hành bộc lộ mở ĐM mu
chân thấy huyết khối gây tắc hoàn toàn ĐM mu chân,
tiến hành lấy huyết khối, luồn Fogaty số 2 lên trên
và xuống dưới ĐM chày trước lấy được thêm huyết
khối cũ, sau lấy ĐM mu chân đập tốt. Mở ĐM chày
sau kiểm tra thấy không đập, long mạch xơ vữa tắc
mạn tính.
SỐ 3 (50) - Tháng 05-06/2019
Website: yhoccongdong.vn

151


JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE

2019

Hình 2. Huyết khối lấy được trong lòng động mạch

Sau mổ, bệnh nhân được duy trì chống đông liều
Heparin tiêu chuẩn 600 UI/kg/24 giờ và chiếu đèn hồng
ngoại bàn chân trái. Theo dõi hậu phẫu, bàn ngón chân
hồng ấm dần, refill < 2s, mạch mu chân bắt được. Sau
đó bệnh nhân được uống gối Sintrom 4mg ¼ viên / ngày.
Bệnh nhân được siêu âm tim kiểm tra không thấy huyết
khối trong buồng tim hay bệnh lý về van tim. Bệnh nhân ra
viện sau 7 ngày với tình trạng bàn ngón chân hồng ấm và
được hướng dẫn tập phục hồi chức năng bàn chân.
III. BÀN LUẬN
Nguyên nhân gây tắc động mạch chi cấp tính là do
mảnh dị vật trôi từ hệ thống tuần hoàn phía thượng lưu
xuống gây tắc mạch (embolie). Có nhiều loại dị vật nhưng
chủ yếu là các mảnh máu cục ở trong tim trái hay trong
khối phồng động mạch, các cục sùi trong Osler, ngoài ra
còn gặp trong các mảnh u trong tim ( u nhày nhĩ) hay các
mảng xơ vữa… Nghiên cứu của Ilic M có 84,4% bệnh
nhân có bệnh lý ở tim[2]. Bệnh nhân của chúng tôi không
phát hiện được các bệnh lý tim mạch rung nhĩ, osler hay
bệnh van tim… Cũng có thể được hình thành tại chỗ do
tình trạng tăng đông trong long mạch.

152

SỐ 3 (50) - Tháng 05-06/2019
Website: yhoccongdong.vn

Bệnh nhân này có thời gian thiếu máu chi kéo dài >
24h. Theo Đỗ Kim Quế, có 57,1% bệnh nhân đến muộn

trên 24h và tỉ lệ bảo tồn chi là 51%[3]. Vị trí tắc của bệnh
nhân là động mạch chậu và cả động mạch chày trước, chày
sau. Theo Đặng Hanh Sơn, động mạch chủ- chậu , động
mạch đùi thì nguy cơ cắt cụt sẽ rất cao[4].
Trường hợp của chúng tôi khi đến viện, bệnh nhân
đã rối loạn cảm giác và vận động. Đặng Hanh Sơn chỉ
ra nếu có rối loạn cảm giác, tỉ lệ cắt cụt lên tới 42,3%.
Nếu mất vận động tỷ lệ này là 68,7%[4]. Nghiên cứu
của Currie IS chỉ ra có sự tương quan chặt chẽ giữa mất
cảm giác (p=0.003) và mất vận động (p=0.001) với tỉ lệ
cắt cụt[5].
IV. KẾT LUẬN
Qua một bệnh nhân thiếu máu cấp tính do tắc động
mạch tại Bệnh viện Thanh Nhàn được phẫu thuật lấy huyết
khối và phối hợp với điều trị nội khoa và vật lý trị liệu đã
thành công giúp bảo tồn chi và không phải cắt cụt. Mức
độ thiếu máu chi trên lâm sàng, thời gian thiếu máu chi và
vị trí tắc động mạch là các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng
bảo tồn và chức năng chi của bệnh nhân.


EC N
KH
G
NG

VI N

S

C

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. T. J. Fogarty, J. J. Cranley, R. J. Krause và cộng sự (1963). A method for extraction of arterial emboli and
thrombi. Surg Gynecol Obstet, 116, 241-244.
2. M. Ilić, L. Davidović, S. Lotina và cộng sự (2000). [Arterial embolisms of the lower extremities],
3. Đỗ Kim Quế (2005). Các yếu tố tiên lượng tắc động mạch ngoại biên cấp tính. Tạp chí Y học Việt Nam, Số chuyên
đề tháng 1, 56-61.
4. Đặng Hanh Sơn (2001). Chẩn đoán và thái độ xử trí nghẽn động mạch ngoại vi cấp tính, Trường đại học Y Hà
Nội.
5. I. S. Currie, S. J. Wakelin, A. J. Lee và cộng sự (2007). Plasma creatine kinase indicates major amputation or
limb preservation in acute lower limb ischemia. J Vasc Surg, 45 (4), 733-739.

SỐ 3 (50) - Tháng 05-06/2019
Website: yhoccongdong.vn

153