LỰA CHỌN VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝ TRONG TƯ VẤN TẠI NHÀ THUỐC

Nguyễn Hoàng Anh
- Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng
có hại của thuốc
- Bộ môn Dược lý, trường Đại học Dược Hà nội

Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại canhgiacduoc.org.vn

LỰA CHỌN VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH
HỢP LÝ TRONG TƯ VẤN TẠI NHÀ THUỐC

Hội thảo “Kỹ năng tư vấn sử dụng kháng sinh hiệu quả”, phối hợp giữa Hội Hô
hấp TP Hồ Chí Minh, trường ĐH Dược Hà nội, VPĐD công ty GSK, tháng 12/2018


Ca lâm sàng

sốt. Khám lâm sàng phát hiện có viêm họng chảy mủ kèm
theo sưng hạch góc hàm, sốt 40 độ. Trước đó 1 tuần, em
gái của bệnh Nhi cũng đã có dấu hiệu tương tự Xét nghiệm

công thức máu cho thấy tăng bạch cầu (đặc biệt là bạch
cầu trung tính), các kết quả khác bình thường.
1.

Chẩn đoán? Nguyên nhân gây bệnh?

2.

Kháng sinh nào sau đây có tác dụng trên VK gây bệnh

3.

a)

Nhóm penicillin: penicillin V, amoxicillin, amoxicillin/acid clavulanic

b)

Nhóm cephalosporin thế hệ 1, 2: cephalexin, cefaclor, cefuroxim axetil

c)

Nhóm cephalosporin thế hệ 3: cefixim, cefpodoxim, cefdinir, cefditoren

d)

Nhóm macrolid: erythromycin, clarithromycin, azithromycin

e)

Nhóm quinolon: ciprofloxacin, levofloxacin

f)

Metronidazol

g)

Cotrimoxazol

Lựa chọn kháng sinh nào cho bệnh nhân? Giải thích sự lựa chọn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại canhgiacduoc.org.vn

Bệnh nhi nam 8 tuổi, đến khám BS CK Nhi do đau họng và


Nhiễm khuẩn hô hấp là lý do đi khám nhiều nhất
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại canhgiacduoc.org.vn

75% kháng sinh kê đơn được dành cho
nhiễm khuẩn hô hấp







Trên 70% S. pneumoniae kháng
kháng sinh penicillin đường uống1-5
Trên 80% S. pneumoniae kháng
macrolides1-5
Trên 50% H. influenzae kháng
ampicillin6-7
Gần 40% H. influenzae không nhạy
cảm azithromycin8
1Clinical

Infectious Diseases 1999; 28:1206–11
Infectious Diseases 2001; 32:1463–9

3Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2004; 48(6): 2101–2107
4Y Học TP. Hồ Chí MInh 2007; 11(Supplement 3): 67-77
5Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004; 53: 457–463
6Y Học TP. HCM 2007. 11(Supplement 3): 47-55
7Antimicrobial Agents And Chemotherapy 2000. 44(5): 1342–1345
8Nghiên cứu SOAR tại VN 2010-2011
2Clinical

Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại canhgiacduoc.org.vn

Thách thức: Nhiễm khuẩn hô hấp cấp cộng
đồng thất bại điều trị với các kháng sinh đầu
tay ampicillin, erythromycin và cotrimoxazol


Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

gen

Enzym/nucleoprotein

Biểu hiện chức năng

Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại canhgiacduoc.org.vn

Áp dụng khái niệm của Darwin


Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

gen

Enzym/nucleoprotein

Sử dụng kháng
sinh không hợp lý

Biểu hiện chức năng

Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại canhgiacduoc.org.vn

Sử dụng nhiều
kháng sinh


Thực trạng bán thuốc kháng sinh tại nhà thuốc

Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại canhgiacduoc.org.vn


Thực trạng bán thuốc kháng sinh tại nhà thuốc

Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại canhgiacduoc.org.vn


Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại canhgiacduoc.org.vn

Sử dụng kháng sinh hợp lý tại nhà thuốc: tuân thủ quy định
bán thuốc theo đơn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại canhgiacduoc.org.vn


Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại canhgiacduoc.org.vn

Mục tiêu của điều trị NKHH căn nguyên cộng đồng: làm sạch
khuẩn để tránh chọn lọc đề kháng thích nghi và mắc phải

Sanders CC et al. JID 1986; 154: 792-800.


Chọn lọc đề kháng
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại canhgiacduoc.org.vn

Mối liên quan giữa hiệu quả lâm sàng và thất bại vi khuẩn học sau 3-5
ngày điều trị viêm tai giữa bằng kháng sinh: quan sát trên 66 bệnh nhi

Garau J. Int. J. Infect. Dis 2000; 7: S5-S12


Sử dụng kháng sinh hợp lý trong NKHH cộng đồng

-

Lâm sàng

-

Xét nghiệm: phết họng tìm liên cầu, kháng thể

Kháng liên cầu trong viêm họng. Công thức máu, CRP
-

Điều trị theo kinh nghiệm

Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại canhgiacduoc.org.vn

1. Có nhiễm khuẩn hay không?


2. Lựa chọn kháng sinh hợp lý

- Độ nhạy cảm với kháng sinh

- Tần suất đề kháng
Kháng sinh
- PK: xâm nhập của KS vào vị trí nhiễm
khuẩn
- Liên quan PK/PD

- Độc tính, tương tác thuốc
- Giá thành
Người bệnh
- Sinh lý: trẻ em, người già, PN có thai, cho con bú

- Bệnh lý: suy gan, suy thận, suy giảm miễn dịch, tiền sử dị ứng…
- Tình trạng nhiễm khuẩn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại canhgiacduoc.org.vn

Vi khuẩn

Pea F, Viale P. Crit. Care 2009; 13: 214


Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại canhgiacduoc.org.vn

CĂN NGUYÊN NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP CỘNG ĐỒNG
DO VI KHUẨN
 Nhiễm trùng hô hấp trên (viêm họng, viêm amidan có mủ, viêm

tai giữa, viêm mũi xoang cấp tính): S. pneumoniae, H. influenzae,
M. catarrhalis, liên cầu beta tan huyết nhóm A
 Nhiễm khuẩn hô hấp dưới (đợt cấp của viêm phế quản mạn,
viêm phổi cộng đồng: S. pneumoniae, H. influenzae, M.
catarrhalis, vi khuẩn không điển hình (viêm phổi)

Mandell, Douglas, and Bennett’s: Principles and practice of Infectious Diseases,
7th edition, 2010


Kháng sinh lựa chọn trong NKHH trên cộng đồng
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại canhgiacduoc.org.vn

C2G: cefuroxim

Amoxicillin/ampicillin
(± chất ức chế)

Macrolid: azithromycin

Cân bằng việc sử dụng giữa các nhóm kháng sinh giúp
giảm áp lực kháng thuốc: lựa chọn kháng sinh trong
nhiễm trùng hô hấp (viêm họng, viêm tai giữa, viêm mũi
xoang cấp tính)


Vai trò của C3G đường uống?

Cefpodoxim proxetil (Orelox): viên nén 100mg
Cefdinir: viên nén 300 mg
 Phế cầu, liên cầu tan huyết A (không hơn
các penicillin)

 H. influenzae, M. catarahalis
 Họ TK đường ruột (Enterobacteriaceae)
Chỉ định
- Nhiễm khuẩn hô hấp đã kháng các KS khác: nhiễm trùng
tai mũi họng tái phát, viêm phế quản cấp kèm bội nhiễm,
đợt bùng phát của COPD
- Nhiễm trùng tiết niệu trên (viêm đài-bể thận): cefixim

Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại canhgiacduoc.org.vn

Cefixim (Oroken): gói bột 40-100mg, viên nén 200mg


Cầu khuẩn ruột kháng
vancomycin (VRE)

Kháng sinh
cephalosporin thế hệ 3

Klebsiella sinh ESBL
Acinetobacter kháng -lactam
Clostridium difficile

Quinolon

Tụ cầu vàng kháng methicillin
(MRSA)
Vi khuẩn Gram âm kháng
quinolon bao gồm cả
Pseudomonas aeruginosa

Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại canhgiacduoc.org.vn

C3G và FQ được coi là một trong các nhóm kháng sinh
có thể gây “tổn hại phụ cận”

Paterson DL. Clin. Infect. Dis 2004; 38: S341-345


 Quinolon uống, người tình
nguyện khỏe mạnh
 Phát triển đề kháng ở hệ vi
khuẩn chí không dự phòng
được bằng tối ưu liều dựa trên
PK/PD
Phát triển đề kháng: 25%

Phát triển đề kháng: 33%
Fantin B et al. J. Infect. Dis. 2009; 200: 390-399.

Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại canhgiacduoc.org.vn

Phát triển đề kháng của hệ vi khuẩn chí sau khi phơi nhiễm
với kháng sinh


Thay đổi căn nguyên gây bệnh chính có mặt trong vi hệ hầu họng
phụ thuộc vào bệnh mắc kèm, kháng sinh điều trị và áp lực chọn lọc

Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại canhgiacduoc.org.vn

CĂN NGUYÊN VI SINH THAY ĐỔI THEO ĐẶC ĐIỂM
NGƯỜI BỆNH


LỰA CHỌN KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Liều quinolon hô hấp
 Levofloxacin 750 mg IV q24h
 Moxifloxacin 400 mg IV q24h
 Chuyển IV PO khi điều kiện
lâm sàng cho phép

Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại canhgiacduoc.org.vn

Điều trị CAP theo một số khuyến cáo

BTS guidelines. Thorax 2009; 64 (suppl 3): iii 1-55
ATS/IDSA guidelines. Clin Infect. Dis. 2007; 44 (Suppl 2): S27-72.
ERS/ESCMID guidelines. Clin. Infect. Microbiol. 2011; 17 (Suppl 6): E1-59


- Dùng sớm
- Không dùng kiểu tăng liều từ từ, giảm liều từ từ, cách quãng.

- Thời gian điều trị trung bình cho các BKHH cộng đồng: 7-10 ngày
- Liều dùng, thời gian của liệu trình điều trị phụ thuộc vào:
 Mức độ nặng của NK

Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại canhgiacduoc.org.vn

3. Sử dụng kháng sinh đúng liều, đúng cách và đủ thời gian

 Vị trí nhiễm khuẩn (NK cơ xương khớp thời gian điều trị tối thiểu 6 tuần)
 Tình trạng hệ miễn dịch của bệnh nhân (tuổi cao, nhiều bệnh lý mắc
kèm, thường xuyên sử dụng kháng sinh, dung corticoid hay các thuốc ức
chế miễn dịch dài ngày)
 Loại kháng sinh (azithromycin vs các kháng sinh khác)


Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại canhgiacduoc.org.vn

Thời gian điều trị viêm họng tùy thuộc vào loại kháng sinh (hướng dẫn
điều trị viêm họng do liên cầu của Hội Truyền nhiễm Hoa kỳ, IDSA 2012)

Shulman ST et al. Clin. Infect. Dis 2012; 55: 1279-1282

3. Sử dụng kháng sinh đúng liều, đúng cách và đủ thời gian
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại canhgiacduoc.org.vn

- Số lần dùng/ngày phụ thuộc vào đặc tính PK/PD của kháng sinh

Jager NG et al. Expert Rev. Clin. Pharmacol. 2016; 9: 961-979


Craig WA, Ebert SC.. Scand J Infect Dis Suppl 1990; 74:63–70.

Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại canhgiacduoc.org.vn

BETA-LACTAM: KHÁNG SINH DIỆT KHUẨN PHỤ THUỘC
THỜI GIAN