Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và ứng dụng lâm sàng của vạt đùi trước ngoài tự do dạng chùm

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương, bỏng, các khối u… là những nguyên nhân rất thường gặp
gây ra các khuyết hổng lớn, phức tạp cho các vùng khác nhau của cơ thể. Tổn
thương không chỉ đơn thuần ở một mô hay một cơ quan. Tổn thương có thể
gặp ở nhiều mức độ khác nhau từ da, cân, cơ hay xương cũng như gặp ở nhiều
cơ quan như mắt, mũi, miệng, bàn tay, cơ quan sinh dục… Việc phục hồi lại
hình thể và chức năng do tổn khuyết gây ra, trả lại cuộc sống bình thường cho
bệnh nhân vẫn đang là thách thức lớn đối với các phẫu thuật viên. Khó khăn
lớn nhất là việc tìm được nguồn chất liệu tạo hình hợp lý cho mỗi loại tổn
thương. Chính vì vậy, lịch sử phát triển của chuyên ngành Phẫu thuật Tạo
hình luôn gắn liền với việc tìm ra các chất liệu tạo hình mới và phương pháp
sử dụng những chất liệu ấy. Với những tổn thương phức tạp, tạo hình không
chỉ đơn thuần là tạo hình phủ, tạo hình độn mà còn là tạo hình không gian 3
chiều. Do đó cần có một chất liệu gồm nhiều tổ chức như da, cân, mỡ, cơ…
và có thể chia thành nhiều phần khác nhau mà mỗi phần có vai trò riêng sao
cho đạt được mục đích tạo hình tốt nhất. Vạt đùi trước ngoài (ĐTN Anterolateral Thigh Flap) [1] với đặc điểm cấu tạo, cấp máu riêng đáp ứng
được đầy đủ các yêu cầu trên, được coi là một chất liệu thích hợp trong tạo
hình các tổn khuyết phức hợp.
Song Y.G. và CS. [2] mô tả vạt ĐTN lần đầu tiên vào năm 1984 như
một vạt dựa trên nhánh xuyên cân da xuất phát từ nhánh xuống của động
mạch mũ đùi ngoài (ĐM MĐN) để điều trị sẹo bỏng vùng đầu mặt cổ. Từ đó
đến nay đã có nhiều nghiên cứu về giải phẫu cũng như ứng dụng của vạt trên
lâm sàng [3],[4],[5]. Vạt có nhiều ưu điểm như cung cấp một lượng lớn tổ
chức da, cân, mỡ, cơ, với cuống mạch nuôi dài, đường kính mạch lớn phù hợp
để nối mạch vi phẫu. Vạt được sử dụng linh hoạt với nhiều hình thức khác


2

nhau như vạt đảo cuống nuôi xuôi dòng, ngược dòng, vạt phức hợp, kết hợp
với kỹ thuật giãn da để tăng diện tích vat, vạt siêu mỏng… Một hình thức sử
dụng đặc biệt của vạt ĐTN là vạt chùm (chimeric flap) ĐTN. Vạt chùm là vạt
gồm nhiều vạt thành phần, trong đó mỗi vạt được cấp máu bởi một nguồn
mạch riêng nhưng các mạch này đều được tách ra từ cùng một nguồn ĐM
chính [6].
Nhánh xuống ĐM MĐN cho nhiều nhánh bên để nuôi cơ, cân và nhánh
xuyên nuôi da vùng ĐTN. Việc nắm vững giải phẫu của ĐM cũng như của vạt
ĐTN giúp cho phẫu thuật viên có thể sử dụng vạt một cách linh hoạt. Có thể
chia vạt ra thành nhiều vạt khác nhau như vạt chùm da - da, vạt chùm da cân, vạt chùm da - cơ, vạt chùm da - mỡ, vạt chùm cân - mỡ… để phù hợp với
mục đích tạo hình. Trong y văn thế giới mà tôi tham khảo được không có báo
cáo nghiên cứu về giải phẫu và ứng dụng lâm sàng của vạt chùm ĐTN, mới
chỉ có các báo cáo riêng lẻ về sử dụng vạt chùm ĐTN trong tạo hình khuyết
phần mềm vùng đầu, mặt, cổ sau phẫu thuật cắt ung thư như tạo hình má,
mũi, mắt, hay các khuyết phần mềm chi trên, chi dưới sau chấn thương, trong
tạo hình cơ quan sinh dục...[7],[8],[9]. Ở Việt Nam cũng đã có một số nghiên
cứu về giải phẫu và ứng dụng của vạt ĐTN trên lâm sàng [10],[11],[12],[13],
[14],[15],[16]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về cách sử dụng vạt ĐTN
dạng chùm. Để góp phần làm rõ đặc điểm giải phẫu nhánh xuống ĐM MĐN
và ứng dụng vạt chùm ĐTN chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên
cứu đặc điểm giải phẫu và ứng dụng lâm sàng của vạt đùi trước ngoài tự
do dạng chùm”. Với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm giải phẫu của nhánh xuống động mạch mũ đùi

2.

ngoài.

Đánh giá kết quả sử dụng vạt đùi trước ngoài tự do dạng chùm trong
tạo hình.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU NHÁNH XUỐNG ĐỘNG MẠCH MŨ ĐÙI
NGOÀI
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu động mạch mũ đùi ngoài
Theo giải phẫu kinh điển [17] thì ĐM mũ đùi ngoài là nhánh đầu tiên
của ĐM đùi sâu - một nhánh chính của ĐM đùi. Từ nguyên uỷ, ĐM đi giữa
cơ thẳng đùi và cơ thắt lưng chậu rồi chia làm 3 nhánh:
Nhánh lên: Đi lên ở sau cơ thẳng đùi và cơ cơ căng mạc đùi, tới bờ
trước các cơ mông nối tiếp với động mạch mông trên và phân nhánh cho mặt
trước đầu trên xương đùi, góp phần cấp máu cho mào chậu. Trên đường đi,
động mạch tách ra các nhánh cho đầu trên cơ căng mạc đùi và nhánh xuyên
qua phần trên của cơ may để ra da.
Nhánh ngang: Chui qua cơ rộng ngoài, vòng quanh cổ phẫu thuật
xương đùi ra sau nối với ĐM mũ đùi trong, ĐM mông dưới và ĐM xiên 1 của
ĐM đùi sâu. Nhánh ngang tách ra các nhánh cho cơ căng mạc đùi và cơ rộng
ngoài.
Nhánh xuống: Đi xuống trước cơ rộng ngoài, giữa cơ này và cơ thẳng
đùi rồi chia nhiều nhánh nhỏ tiếp nối với mạng mạch quanh bánh chè. Trên
đường đi, ĐM phân nhánh cho cơ thẳng đùi, cơ rộng ngoài, cơ rộng giữa, cơ
may và hầu như toàn bộ da mặt trước ngoài đùi.
Tuy nhiên có một số tác giả cho rằng ĐM MĐN có hai nhánh tận là
nhánh lên và nhánh xuống và nhánh ngang nếu hiện diện chỉ là một nhánh

bên lớn nhất tách từ nhánh xuống. Wong C.H. [18] cho rằng ĐM MĐN có hai
nhánh là nhánh ngang và nhánh xuống, ở một số trường hợp có hiện diện
thêm một nhánh phụ ở giữa cơ thẳng đùi và cơ rộng ngoài, nhưng tác giả gọi


4

tên nhánh này là “nhánh chếch” (oblique branch), chứ không phải là nhánh
lên của ĐM MĐN. “Nhánh chếch” này có thể bắt nguồn từ nhánh xuống
(36%), nhánh ngang (52%) hoặc từ thân ĐMMĐN (6%) hoặc từ ĐMĐ (3%),
nếu có hiện diện, đây sẽ là nhánh có đường kính đủ lớn để dùng làm cuống
mạch cho vạt đùi trước ngoài
1.1.2. Đặc điểm nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài
1.1.2.1. Nguyên uỷ nhánh xuống ĐM MĐN
Thông thường nhánh xuống ĐM MĐN là một trong 3 nhánh tận của
ĐM MĐN. Tuy nghiên vẫn có một số thay đổi về mặt giải phẫu. Sung W.C và
CS. [19] dựa trên sự biến đổi về nguyên uỷ nhánh xuống khi nghiên cứu trên
38 ĐM đã chia làm 4 loại:
Loại 1: Là loại điển hình, nhánh xuống tách ra từ ĐM mũ đùi ngoài nhánh của ĐM đùi sâu. Loại này chiếm đa số.
Loại 2: Nhánh xuống tách ra từ động mạch đùi sâu.
Loại 3: Nhánh xuống tách từ ĐM đùi trên nguyên uỷ của ĐM đùi sâu.
Loại 4: Nhánh xuống tách từ ĐM mũ đùi ngoài và động mạch mũ đùi
ngoài tách trực tiếp từ ĐM đùi chung.


5

Hình 1.1. Phân loại nguyên uỷ nhánh xuống ĐM MĐN theo Sung W.C
[19].
(1: ĐM đùi; 3: ĐM mũ đùi ngoài; 4: nhánh lên; 5: nhánh ngang; 6:

nhánh xuống; 2: ĐM đùi sâu)
- Sananpanich K và CS. [20] khi nghiên cứu trên 47 tiêu bản xác chia nguyên
uỷ của nhánh xuống chỉ có 3 loại là loại 1 tách ra từ ĐM MĐN chiếm 81%,
loại 2 tách ra từ ĐM đùi sâu chiếm 13% và loại 3 tách ra từ ĐM đùi chiếm
6%.

Hình 1.2. Phân loại nguyên uỷ nhánh xuống ĐM MĐN theo Sananpanich
K. [20].
- Kimata Y và CS. [21] nghiên cứu trên 70 mạch, đã phân chia chi tiết hơn
dựa trên cơ sở kết hợp giữa sự biến đổi nguồn gốc nhánh xuống và nhánh
xuyên thành 8 loại:
Loại 1: nhánh xuống tách ra từ ĐM MĐN, nhánh xuyên tách ra từ
nhánh xuống.
Loại 2: nhánh xuống tách ra từ ĐM đùi sâu tại vị trí nguyên uỷ của ĐM
MĐN, nhánh xuyên tách ra từ nhánh xuống.
Loại 3: nhánh xuống tách ra từ ĐM đùi sâu dưới nguyên uỷ ĐM MĐN,
nhánh xuyên tách ra từ nhánh xuống.
Loại 4: nhánh xuống và nhánh xuyên đều tách ra từ ĐM MĐN.


6

Loại 5: nhánh xuống tách ra từ ĐM đùi sâu tại vị trí nguyên uỷ của ĐM
MĐN, nhánh xuyên tách ra từ ĐM MĐN.
Loại 6: nhánh xuống tách ra từ ĐM đùi sâu dưới nguyên uỷ ĐM MĐN,
nhánh xuyên tách ra từ ĐM MĐN.
Loại 7: nhánh xuống và nhánh xuyên đều tách ra từ ĐM đùi sâu, dưới
nguyên uỷ ĐM MĐN.
Loại 8: nhánh xuống tách ra từ ĐM đùi sâu, trên nguyên uỷ ĐM MĐN,
nhánh xuyên tách ra từ nhánh xuống.

Hình 1.3. Phân loại nguyên uỷ nhánh xuống và mạch xuyên theo Kimata
Y. [21].
Nhìn chung các nghiên cứu đều chỉ ra rằng nguyên uỷ của nhánh xuống
chủ yếu là từ ĐM MĐN, một số trường hợp biến đổi giải phẫu nhánh xuống
có thể tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu hoặc ĐM đùi. Đôi khi cũng có thể có hai
nhánh xuống là nhánh xuống ngoài và nhánh xuống trong. Chỉ xác định có hai
nhánh xuống trong các trường hợp hai nhánh tách độc lập trên cùng một thân
động mạch chính hoặc hai thân động mạch chính khác nhau.
1.1.2.2. Đường đi, liên quan


7

Từ nguyên uỷ nhánh xuống chạy theo đường chuẩn đích là đường nối
gai chậu trước trên với điểm giữa bờ ngoài xương bánh chè, trong vách giữa
cơ thẳng đùi và cơ rộng ngoài. Chiều dài nhánh xuống được tính từ nguyên uỷ
của mạch tới vị trí xuất hiện nhánh xuyên đầu tiên [19]. Chiều dài nhánh
xuống khoảng 8-15 cm. Đường kính ngoài ĐM trung bình 3 mm (từ 2,2-4,0
mm) tuỳ theo các nghiên cứu [19],[22],[10],[23],[24]. Với đường kính lớn,
hoàn toàn có thể nối mạch bằng kỹ thuật vi phẫu. Đây là một đặc điểm thuận
lợi của cuống vạt đùi trước ngoài.
Thường có 2 TM đi kèm ĐM (đường kính từ 1,8 đến 3 mm). Tuy nhiên
hồi lưu không giống nhau. Đôi khi chỉ có 1 TM đi vào vạt. Vì vậy, phẫu thuật
viên nên thận trọng khi lựa chọn bằng cách kẹp luân phiên các TM để khảo
sát dòng hồi lưu của từng TM [21]. Nhánh của thần kinh đùi cũng thường
được kẹp giữa hai tĩnh mạch này và tạo thành bộ ba động mạch, tĩnh mạch,
thần kinh chi phối cho cơ, thường là cơ rộng ngoài. Cuối cùng nhánh xuống
thông nối tận với nhánh động mạch gối trên ngoài của động mạch đùi và nối
vào vòng nối động mạch trên khớp gối.

1.1.2.3. Các nhánh nuôi cơ
Trên đường đi nhánh xuống cho rất nhiều nhánh nhỏ, ngắn để nuôi cơ
thẳng đùi, cơ rộng giữa và cơ rộng ngoài. Các nhánh nuôi cơ này thường ít
được mô tả trong các nghiên cứu giải phẫu. Tuy nhiên trên thực hành lâm
sàng, việc nắm vững được đặc điểm giải phẫu các nhánh nuôi cơ đôi khi rất
quan trọng, đặc biệt trong các trường hợp sử dụng vạt đùi trước ngoài dưới
dạng phức hợp bao gồm cả một phần cơ thẳng đùi hoặc cơ rộng ngoài đi kèm
theo vạt. Hay trong trường hợp sử dụng vạt đùi trước ngoài dạng chùm, trong
đó có một vạt cơ được cấp máu bởi các nhánh nhỏ nuôi cơ của ĐM MĐN.
1.1.3. Đặc điểm các mạch xuyên từ nhánh xuống ĐM MĐNMĐN


8

Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu mạch xuyên từ nhánh xuống ĐM MĐN
rất quan trọng, nó quyết định hoặc liên quan đến việc sử dụng các dạng vạt
đùi trước ngoài trên lâm sàng. Do đó tất cả các đặc điểm giải phẫu của mạch
xuyên như nguyên uỷ, loại mạch xuyên, số lượng, chiều dài mạch xuyên,
khoảng cách giữa các mạch xuyên... đều cần phải được ghi nhận, phân tích và
đánh giá.
1.1.3.1. Nguyên uỷ của mạch xuyên
Các nhánh lên, ngang, xuống của động mạch mũ đùi ngoài trên đường
đi cho các nhánh động mạch nhỏ xuyên cơ hoặc xuyên qua cân ra nuôi da, gọi
là các nhánh động mạch xuyên ra da hoặc gọi tắt là mạch xuyên da, hay mạch
xuyên (perforator). Theo đa số các tài liệu nghiên cứu ghi nhận thì các mạch
xuyên ở vùng đùi trước ngoài chủ yếu là do nhánh xuống của ĐM MĐN cấp
máu [25]. Tuy nhiên một số nghiên cứu cũng nhận thấy rằng các mạch xuyên
của nhánh ngang và nhánh lên đôi khi cũng tham gia cấp máu cho vạt đùi
trước ngoài, nhất là khi thiếu mạch xuyên hoặc không có mạch xuyên của
nhánh xuống. Ngoài ra, nguồn gốc của mạch xuyên cũng rất thay đổi, có khi

mạch xuyên không phải có nguồn gốc từ ĐM MĐN mà từ ĐM ĐS hoặc từ
ĐM đùi. Các động mạch lớn này cho những nhánh động mạch vô danh vào
nuôi da của vùng đùi trước ngoài và thường những nhánh động mạch này có
đường kính lớn hơn so với đường kính của mạch xuyên da kinh điển [26].
Thông thường mạch xuyên bao giờ cũng có hai tĩnh mạch đi kèm và đường
kính hai tĩnh mạch thường lớn hơn một chút so với động mạch.


9

Hình 1.4. Nguồn gốc của mạch xuyên theo Yu P. [26]
( xA: mạch xuyên A, xB: mạch xuyên B, xC: mạch xuyên C).
Nghiên cứu của Wei F.C. [25] ghi nhận các vị trí xuất phát của mạch
xuyên ra da như sau:

Hình 1.5. Nguồn gốc mạch xuyên theo Wei F.C. [25].
(*: các mạch xuyên ra da của vạt đùi trước ngoài,★: các mạch xuyên ra da
của vạt đùi trước trong)
1.1.3.2. Số lượng mạch xuyên
Số lượng mạch xuyên thay đổi theo từng báo cáo. Sung W.C. [19] nhận
thấy trung bình có khoảng 4.2 nhánh xuyên da xuất phát từ ĐM MĐN. Trong
đó có khoảng 68% nhánh xuyên xuất phát từ nhánh xuống Kimata Y. [21] báo
cáo trung bình có 2,3 nhánh xuyên xuất phát từ nhánh xuống, trong khi của
Kawai K. [27] là 3,8. Một số tác giả thấy rằng có rất nhiều nhánh xuyên ra da
vùng đùi trước ngoài và lần theo đó luôn tìm được cuống mạch thuộc hệ động
mạch mũ đùi ngoài. Điều này phù hợp với quan niệm mới hiện nay: Ở đâu có
nhánh xuyên, ở đó có cuống mạch và do đó có thể thiết kế vạt vi phẫu.
1.1.3.3. Đường kính tại nguyên uỷ
Đường kính nguyên uỷ trung bình của các mạch xuyên da của nhánh
xuống khác nhau tùy theo nghiên cứu. Kết quả khảo sát trên 160 mạch xuyên

của 38 vùng đùi của tác giả Sung W.C. [19] trên người Hàn Quốc, đường kính
trung bình của mạch xuyên là 0,9 mm, tỷ lệ mạch xuyên có đường kính lớn


10

hơn 0,5 mm chiếm 68,1%. Yu P. [28] nghiên cứu trên người phương Tây với
72 vạt đùi trước ngoài, với hệ thống mạch xuyên ABC của ông, thì có 64,3%
trường hợp có đường kính mạch xuyên lớn hơn 0,5 mm và chú ý rằng những
mạch xuyên ở xa (nhánh xuyên C) thì đa số là đường kính nhỏ hơn 0,5 mm
(72% tổng số mạch xuyên C).
1.1.3.4. Chiều dài mạch xuyên
Chiều dài mạch xuyên và chiều dài nhánh xuống sẽ quyết định đến
chiều dài cuống mạch. Chiều dài cuống mạch càng lớn, khả năng sử dụng vạt
đùi trước ngoài càng lớn. Với những tổn thương ở xa nguồn cấp máu thì yêu
cầu phải có chất liệu tạo hình có cuống nuôi dài, vạt đùi trước ngoài lại thể
hiện thêm một ưu điểm. Trong việc sử dụng vạt đùi trước ngoài dạng chùm,
chiều dài của từng mạch xuyên là rất quan trọng. Mỗi đơn vị được cấp máu
bởi một mạch xuyên và được dùng để tạo hình cho một vùng khác nhau.
Chiều dài mạch xuyên càng lớn thì khả năng vươn xa của đơn vị được cấp
máu bởi mạch xuyên đó càng cao. Chiều dài nhánh xuống ĐM MĐN được
tính từ nguyên ủy đến vị trí chia mạch xuyên đầu tiên. Với vạt 1 được cấp
máu bởi mạch xuyên 1, chiều dài cuống vạt sẽ là chiều dài nhánh xuống cộng
với chiều dài mạch xuyên 1. Với vạt được cấp máu từ mạch xuyên 2 thì chiều
dài cuống vạt được tính là tổng của chiều dài nhánh xuống với đoạn giữa
mạch xuyên 1 và mạch xuyên 2 và chiều dài mạch xuyên 2.
Khoảng cách giữa các mạch xuyên được tính từ nguyên ủy của mạch
xuyên này đến nguyên ủy của mạch xuyên tiếp theo. Chiều dài của cuống vạt
thứ 2 sẽ được tính là tổng của khoảng cách giữa mạch xuyên 1 và mạch xuyên
2 với chiều dài mạch xuyên 2. Nếu khoảng các giữa các mạch xuyên càng lớn

thì chiều dài cuống vạt 2 càng lớn. Các nghiên cứu trong và ngoài nước mà
chúng tôi tham khảo được [19],[24],[29],[30] không thấy có nghiên cứu nào
mô tả đến chi tiết này. Có thể các nhà giải phẫu không mấy quan tâm đến chỉ


11

số này, tuy nhiên khoảng cách giữa các mạch xuyên lại rất quan trong với các
phẫu thuật viên. Cùng với chiều dài mạch xuyên 2, khoảng cách giữa các
mạch xuyên tạo nên chiều dài cho cuống vạt 2, nó quyết định đến khả năng
vươn xa của vạt, từ đó quyết định đến chỉ định hình thức sử dụng của vạt.
1.1.3.5. Loại mạch xuyên
Theo Song Y.G và CS. [2] thì nguồn gốc của mạch xuyên nuôi vạt được
mô tả là các mạch xuyên vách gian cơ, tỷ lệ loại mạch xuyên này theo nghiên
cứu của tác giả trên 9 vạt là 100%. Không lâu sau đó, nhiều tác giả đã nhận ra
loại mạch xuyên vách gian cơ da chỉ hiện diện trong một số ít trường hợp,
nguồn mạch xuyên chủ yếu nuôi vạt đùi trước ngoài là các nhánh mạch xuyên
cơ rộng ngoài ra da [31],[32]. Đến năm 1999, Luo S.K. và CS. [33] nghiên
cứu kỹ hơn về các loại mạch xuyên và xếp thành bốn loại dựa theo đường đi
ra đến da của mạch xuyên:
+ Mạch xuyên cơ – da (loại M): là những mạch xuyên xuất phát từ
nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài, xuyên cơ rộng ngoài, cấp máu cho
da. Đây là loại phổ biến nhất.
+ Mạch xuyên vách gian cơ – da (loại S): là những mạch chạy xuyên
qua khoang gian cơ giữa cơ thẳng đùi và cơ rộng ngoài, vào da trực tiếp.
+ Mạch xuyên trực tiếp ra da (loại D): là những mạch xuất phát từ
nhánh ngang của động mạch mũ đùi ngoài hoặc trên nguyên ủy của nhánh
xuống của động mạch mũ đùi ngoài 1,0 – 1,5cm, sau đó xuyên qua dải chậu
chày vào da trực tiếp.
+ Những mạch xuyên nhỏ ra da: là những mạch rất nhỏ, đường kính

0,2 - 0,3mm, có thể nhìn thấy trên bề mặt cơ rộng ngoài. Loại này rất khó giữ
khi phẫu tích.
Năm 2008, Schaverien M. [34] dùng kỹ thuật chụp CT mạch máu 3D và
4D để khảo sát các dạng mạch xuyên da của vạt ĐTN, kết quả cho thấy:


12

- Loại I: mạch xuyên da đi chếch qua lớp mỡ dưới da để ra tạo đám rối
mạch dưới da, không chia nhánh mạch nào ở phía trên cân.
- Loại II: mạch xuyên da đi chếch trong lớp mỡ dưới da để ra tạo đám rối
mạch dưới da, trên đường đi có cho các nhánh đâm ngang để tạo đám rối
mạch trên cân.
- Loại III: mạch xuyên chia ra nhiều nhánh ở phía trên cân, rồi đâm
ngang ra tạo đám rối mạch dưới da.


13

Hình 1.6. Các dạng mạch xuyên da [34].
1.1.3.6. Phân bố mạch xuyên vào da
Theo Luo S.K. [33] ĐM MĐN có rất nhiều ứng dụng trên lâm sàng, đặc
biệt ứng dụng được quan tâm nhiều nhất hiện nay là dùng vạt đùi trước ngoài
trong phẫu thuật tạo hình, nhưng giải phẫu mạch máu của các nhánh động
mạch xuyên nuôi da của vùng đùi trước ngoài rất thay đổi giữa những chủng
tộc khác nhau do phụ thuộc vào sự thay đổi của nguồn gốc các động mạch
chính phân ra các mạch xuyên cấp máu cho da, do đó điều cần thiết là phải
xác định được vị trí của mạch xuyên ra da của các nhánh động mạch mũ đùi
ngoài trên lâm sàng.
Tác giả Chen Z. [35] khi khảo sát mạch xuyên da đầu tiên của 50 vùng

đùi, thấy rằng chiều dài đường chuẩn trung bình là 41,6 ± 1,4 cm, vị trí mạch
xuyên vào da cách gai chậu trước trên (GCTT) trung bình 14,2 ± 1,7 cm (dao
động từ 12,4 cm đến 21,8 cm).
Các tác giả [36],[37] nhận thấy rằng, trong hầu hết các trường hợp được
nghiên cứu, nhánh mạch máu vào nuôi da có thể tìm thấy trong một vòng tròn
có bán kính là 3 cm có tâm tại trung điểm của đoạn thẳng nối từ gai chậu


14

trước trên đến điểm giữa bờ ngoài xương bánh chè (GCTT – XBC) hoặc gọi
tắt là “đường chuẩn”. Đường chuẩn mà các tác giả đưa ra trên thực tế lâm
sàng gần tương đương với khoảng vách gian cơ nằm giữa cơ thẳng đùi và cơ
rộng ngoài, nơi thường có nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài đi ở bên
dưới và cho một số mạch xuyên vào nuôi da ở vùng da tương ứng phía trên.
Đa số các mạch xuyên nằm phía ngoài so với đường chuẩn và khoảng cách
trung bình từ vị trí mạch xuyên ra da so với đường chuẩn là 1,2 ± 0,1 cm (dao
động từ 0,4 cm đến 3,4 cm).

a) Theo Rajacic N. [38]

b) Theo Kuo Y.R. [39]

Hình 1.7. Vị trí thường tìm thấy mạch xuyên trên da.
Để dễ dàng hơn cho việc xác định mạch xuyên ra da trong nghiên cứu và
trên lâm sàng, các tác giả đề nghị nhiều cách như: phẫu tích nghiên cứu trên
xác người; siêu âm màu vùng đùi để tìm mạch xuyên; dùng máy siêu âm
Doppler cầm tay có phát ra âm thanh khi tìm thấy mạch máu để tìm mạch
xuyên ra da trước khi làm thủ thuật bóc vạt; chụp CT-scan cắt lớp vùng đùi;
chụp cản quang mạch máu vùng đùi bằng CT-scan hoặc dùng MRI để truy tìm

các mạch xuyên vào da ở vùng đùi trước ngoài... Máy siêu âm Doppler cầm
tay thường được dùng hơn trên lâm sàng do sử dụng đơn giản và thuận tiện
khi thao tác, tuy nhiên có sự giảm độ nhạy của máy khi bệnh nhân có chỉ số


15

BMI cao khi đó cần kết hợp cả kiến thức về sự đa dạng về mặt giải phẫu của
hệ thống mạch xuyên trước khi bắt đầu phẫu tích lấy vạt thuộc hệ thống cấp
máu của động mạch mũ đùi ngoài.

Hình 1.8. Sự hiện diện của mạch xuyên trong vòng tròn bán kính 3cm [33].
Tại Việt Nam, bằng cách phẫu tích và khảo sát trên xác, một số tác giả
Việt Nam bước đầu đã có những ghi nhận về vị trí ra da của mạch xuyên từ
các nhánh ĐM MĐN như sau: về hướng đi của mạch xuyên, tác giả Trần
Quốc Hoà [23] ghi nhận các mạch xuyên có thể đi thẳng góc bề mặt da hoặc
đi xuống dưới và chếch dần ra nông; còn tác giả Trần Bảo Khánh [10] khảo
sát hướng đi của mạch xuyên so với vòng tròn trung tâm (tâm là điểm giữa
đường chuẩn, bán kính 3cm) cho thấy 55,3% mạch đi hướng tâm, 30,9% mạch
đi không hướng tâm, 13,8% mạch xuyên thẳng ra da. Sau đó các mạch xuyên
sẽ ra da ở vị trí 1/3 giữa đường chuẩn (80%), 1/3 dưới đường chuẩn (10%)
hoặc 1/3 trên đường chuẩn (10%) theo Trần Quốc Hoà [23]; hay ở phía trên
vòng tròn trung tâm (33%), ở trong vòng tròn trung tâm (41,4%), hoặc ở dưới
vòng tròn trung tâm (25,6%) theo Trần Bảo Khánh [10].
1.1.4. Vòng nối


16

Hình 1.9. Giải phẫu vòng nối mạch đùi và gối [40]

Theo nghiên cứu trên 11 xác năm 2004 của Shin C.P. và CS [41], nhánh
xuống của ĐM mũ đùi ngoài tới trên gối khoảng 3- 7 cm thì chia các nhánh
nhỏ nối tiếp với mạng mạch quanh gối ở trên xương bánh chè khoảng 2,5 cm.
Ngoài ra một số tài liệu còn đề cập đến nhánh xuống trong và nó có những vai
trò nhất định trong vòng nối với mạng mạch quanh gối. Tác giả còn nghiên
cứu áp lực dòng chảy ngược chiều từ cuống xa trên 11 bệnh nhân. Kết quả áp
lực dòng chảy ngược chiều ở đầu xa là 61.6 mmHg, không khác biệt với áp
lực xuôi chiều ở đầu xa (65.8 mmHg) và khác biệt không đáng kể với áp lực
xuôi chiều ở đầu gần nguyên uỷ nhánh xuống (78.6 mmHg). Trong cuốn Atlas
giải phẫu của Frank Netter thì đề cập đến vòng nối giữa nhánh xuống ngoài
của ĐM mũ đùi ngoài và ĐM gối trên ngoài.
1.2. VẠT CHÙM TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH
1.2.1. Lịch sử phát triển của vạt


17

Hình 1.10. Lịch sử phát triển của vạt [42].
Lịch sử phát triển của Phẫu thuật Tạo hình luôn gắn liền với lịch sử
phát triển của vạt. Ban đầu vạt được sử dụng dưới dạng vạt ngẫu nhiên, là vạt
được bóc tách mà không biết đến nguồn mạch cấp máu cho vạt cũng như
mạng mạch dưới da. Do vậy hạn chế của vạt ngẫu nhiên là giới hạn của sự
cấp máu. Vạt chỉ được sử dụng an toàn khi có tỉ lệ phù hợp giữa chiều dài và
chiều rộng của cuống vạt. Sự hạn chế này đã được khắc phục sau khi Milton
nhận thấy rằng có thể thay đổi tăng tỉ lệ giữa chiều dài và chiều rộng của vạt
khi biết được hướng dòng chảy của mạch máu nuôi vạt. Mốc đánh dấu quan
trọng trong sự phát triển của vạt là khi McGregor và Morrgan phát hiện ra
một số vùng trên cơ thể được nuôi dưỡng bởi mạng mạch dưới da, mạng
mạch này được tách ra từ những mạch máu lớn xuyên qua cân sâu có hướng

18

dòng chảy tương đối hằng định. Từ đó ta có khái niệm vạt trục mạch là vạt
được thiết kế dựa trên trục mạch nuôi vạt. Orticochea nhận thấy rằng một vạt
da có thể được lấy lớn hơn nếu kèm theo cơ dưới vạt. McCraw giải thích hiện
tượng này là do có các mạch máu đi từ trong cơ ra da để nuôi dưỡng cho vùng
da đó gọi là mạch da cơ. Khái niệm vạt da cơ được sử dụng lần đầu tiên vào
năm 1906 bởi Tanzini. Pontén lại có nhận xét rằng một vạt da khi được lấy
kèm với cân mà không cần kèm theo cơ sẽ có kích thước lớn hơn vạt ngẫu
nhiên. Điều này có được nhờ tồn tại mạng mạch quanh cân (mạng mạch trên
cân, trong cân và dưới cân). Từ đó khái niệm vạt da cân được sử dụng [42].
Vạt mạch xuyên: Vạt mạch xuyên được phát triển từ vạt da cân và vạt
da cơ sau khi đã loại bỏ cân và cơ ra khỏi thành phần vạt. Vạt mạch xuyên
cho ta thấy không phải cơ hay mạng mạch quanh cân quyết định sức sống của
vạt. Ưu điểm của vạt mạch xuyên là gây tổn thương ít nhất nơi cho của vạt do
không cần lấy cơ và cân kèm theo vạt. Hiện nay vẫn đang có sự tranh cãi về
danh pháp của các vạt mạch xuyên, có nhiều cách gọi tên khác nhau gây nên
sự rắc rối và dễ bị hiểu lầm. Như vạt mạch xuyên được gọi theo vị trí của vạt
(ví dụ vạt ĐTN), gọi theo nguồn mạch cấp máu (vạt mạch xuyên ĐM thượng
vị sâu dưới) hay nguồn gốc của cơ (vạt mạch xuyên cơ sinh đôi)… Geddes
tiêu chuẩn hóa cách đặt tên vạt mạch xuyên bằng cách gọi tên vạt dựa theo
nguồn mạch chính cấp máu. Theo cách đặt tên này thì vạt da được chia làm 2
loại là vạt da và vạt xuyên cơ da. Vạt da gồm có vạt cân da và vạt vách da
(loại A và B theo phân loại của Mathes và Nahai). Vạt xuyên cơ da là vạt loại
C theo Mathes và Nahai, có một mạch chính xuyên qua cơ ra cân, tổ chức
dưới da và da. Vì cơ được loại bỏ khỏi vạt mạch xuyên nên về phương diện
giải phẫu vạt mạch xuyên cơ da này được coi như vạt cân da loại C. Ngày nay
có rất nhiều vạt mạch xuyên được sử dụng và có giá trị trong nghiên cứu. Tuy
nhiên một vạt mạch xuyên được chấp nhận khi có ít nhất 4 đặc điểm: cuống

19

mạch hằng định, đường kính mạch lớn (>0,5 mm) và đủ dài phù hợp để nối vi
phẫu và nơi cho vạt có thể đóng được trực tiếp. Các vạt mạch xuyên thường
được sử dụng như vạt mạch xuyên ĐM thượng vị sâu dưới, vạt mạch xuyên
mông trên, vạt mạch xuyên ĐM ngực lưng, vạt mạch xuyên ĐTN, vạt mạch
xuyên bắp chân sau…

A

B

C

Hình 1.11. Phân loại vạt mạch xuyên theo Mathes-Nahai [43].
A. Mạch ra da trực tiếp B. Mạch cân da

C. Mạch cơ da

1.2.2. Các dạng vạt được sử dụng trong Phẫu thuật tạo hình
1.2.1.1. Vạt phức hợp (composite flap)

Hình 1.12. Vạt phức hợp [44].
Vạt phức hợp là vạt có nhiều thành phần mô khác nhau, các thành phần
này gắn kết với nhau và được cấp máu bởi một nguồn mạch chung. Do đó tất
cả các thành phần này phụ thuộc vào nhau và phải còn nguyên vẹn mới đảm
bảo được khả năng sống của vạt. Vạt da cân và vạt da cơ là những vạt phức
hợp, vì vạt có thành phần cơ và cân, thêm vào đó là da, tổ chức dưới da sống

nhờ vào cơ và các mạch xuyên.


20

A

B

C

Hình 1.13. Vạt phức hợp ĐTN tạo hình mặt sau cánh tay [45].
(A) Loét mặt sau cánh tay phải. (B) Vạt hỗn hợp da cơ đùi trước ngoài tự do.
(C) Kết quả sau tạo hình 18 tháng.
1.2.1.2. Vạt liên hợp (conjoined flaps)

Hình 1.14. Vạt liên hợp [44].
Một ví dụ điển hình của vạt liên hợp là vạt da cơ từ vùng lưng và vùng
bẹn được nuôi bởi 2 cuống nuôi từ ĐM ngực lưng và ĐM mũ chậu nông. Một
đầu mạch sẽ là cuống liền nuôi vạt. Đầu kia sẽ được cắt rời ra rồi nối với
mạch nơi nhận bằng kỹ thuật vi phẫu. Mục đích sử dụng vạt liên hợp là để
tăng khả năng xoay, mức độ vươn xa của vạt đồng thời làm tăng sức sống của
vạt. Về mặt lý thuyết thì đây vẫn là một vạt duy nhất, tuy nhiên ta có thể sử
dụng một vạt có kích thước lớn vượt ra ngoài phạm vi cấp máu của một mạch
đơn độc nhờ có nối mạch vi phẫu đầu xa. Về bản chất thì vạt là sự kết hợp của
ít nhất 2 vạt có vùng giải phẫu khác nhau, mỗi vùng có nguồn mạch nuôi độc
lập.
1.2.1.3. Vạt chùm (chimeric flap)

21

Vạt chùm bao gồm nhiều vạt khác nhau, mỗi vạt đều có nguồn cấp máu
độc lập, nhưng những nguồn cấp máu này xuất phát từ một nguồn mạch
chung. Nhờ đó khi cần chuyển vạt vi phẫu ta chỉ cần nối một nguồn mạch duy
nhất là đảm bảo cho sự sống của các vạt trong vạt chùm [44].
Hallock G.G. [44] lại chia vạt chùm ra làm ba loại nhỏ dựa trên sự cấp
máu đặc biệt của từng loại:
+ Vạt chùm dạng nhánh (Branch - based chimeric flaps): vạt da được
cấp máu bởi nhánh trực tiếp tách ra từ cuống mạch, các nhánh này lớn hơn
mạch xuyên từ cân sâu đi lên. Đặc điểm của loại vạt chùm này là có nhánh
mạch lớn và ít biến đổi giải phẫu, có thể sử dụng nhiều thành phần mô khác
nhau từ cùng một nơi cho. Tuy nhiên tổn thương nơi cho thường nặng nề. Các
vạt chùm phổ biến là vạt dựa trên cuống mạch động mạch dưới vai, ĐM mũ
chậu sâu và ĐM MĐN.

Hình 1.15. Vạt chùm dạng nhánh [44].
+ Vạt chùm dạng mạch xuyên (Perforator - based chimeric flaps): mỗi
vạt da được cấp máu từ một mạch xuyên khác nhau. Do đó mạch xuyên đi
vào vạt thường có kích thước nhỏ và rất thay đổi về mặt giải phẫu, tổn thương
nơi cho là ít nhất. Tuy nhiên khi phẫu tích vạt cần tách rời cơ khỏi cuống
mạch. Vạt chùm điển hình dạng này là vạt chùm mạch xuyên ĐM MĐN, vạt
chùm mạch xuyên ĐM thượng vị sâu dưới, vạt mạch xuyên ĐM mông trên...


22

Hình 1.16. Vạt chùm từ mạch xuyên [44].
+ Vạt chùm có chuẩn bị (fabricated chimeric flaps): là khi nối thêm
một vạt vào mạch nuôi của vạt chính bằng kỹ thuật vi phẫu ta được một vạt

tương tự vạt chùm. Vạt gắn thêm này có thể được nối vào đầu tận cùng cuống
mạch của vạt chính (dạng nối tiếp - Sequential) hay gắn vào giữa cuống mạch
của mạch chính (dạng nối trong - Internal).

Hình 1.17. Vạt chùm có chuẩn bị [44].
Năm 2015, Kim và CS. [46] chia vạt chùm ra làm 4 loại:
+ Loại I: vạt chùm kiểu cổ điển (Classical Chimerism). Vạt chùm có
nhiều vạt nhỏ, mỗi vạt được cấp máu bởi một mạch, các mạch này đều có một
nguồn mạch chính cấp máu chung. Vạt chùm kiểu cổ điển dạng mạch xuyên
(loại IP) là khi có một vạt được cấp máu bởi một mạch xuyên, mạch xuyên
này được nối với nguồn mạch chính.


23

A

B

Hình 1.18. Vạt chùm kiểu cổ điển [46].
(A) Vạt chùm kiểu cổ điển. (B) Vạt chùm kiểu cổ điển dạng mạch xuyên.
+ Loại II: Vạt chùm có nối mạch (Anastomotic Chimerism). Vạt chùm
được tạo thành khi nối thêm một vạt khác vào nguồn mạch chính. Vạt chùm
có nối mạch dạng mạch xuyên (loại IIP) khi vạt chùm đó có một vạt được cấp
máu bởi một mạch xuyên.

A

B

C

D

Hình 1.19. Vạt chùm có nối mạch [46].


24

(A) Vạt chùm nối bên. (B) Vạt chùm nối tiếp. (C),(D) Vạt chùm có nối
mạch dạng mạch xuyên.
+ Loại III: Vạt chùm dạng mạch xuyên (Perforator Chimerism). Là vạt
chùm mà trong đó tất cả các vạt nhỏ đều được cấp máu bởi các mạch xuyên.

Hình 1.20. Vạt chùm dạng mạch xuyên [46].
+ Loại IV: Vạt chùm dạng hỗn hợp (Mixed Chimerism). Là vạt chùm
được kết hợp từ 2 loại vạt chùm khác nhau (từ loại I đến loại III) trở lên.

A

B
Hình 1.21. Vạt chùm dạng hỗn hợp [46].

(A) Vạt chùm dạng hỗn hợp kết hợp giữa loại II và loại III. (B) Vạt
chùm dạng hỗn hợp kết hợp giữa loại IP và loaik III.
1.2.3. Một số vạt chùm ứng dụng trên lâm sàng
1.2.3.1. Vạt chùm ĐM thái dương nông


25

A

D

B

E

C

G

Hình 1.22. Vạt chùm ĐM thái dương nông [47].
A. Khuyết phần mềm. B. Khuyết xương hàm trên. C. Thiết kế vạt chùm. D. Vạt
chùm E. Kết quả ngay sau mổ. G. Kết quả xa.