NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ hội CHỨNG NGỪNG THỞ KHI NGỦ DO tắc NGHẼN BẰNG KHÍ cụ đưa hàm dưới RA TRƯỚC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGHIÊM THỊ HỒNG NHUNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
HỘI CHỨNG NGỪNG THỞ KHI NGỦ DO TẮC NGHẼN
BẰNG KHÍ CỤ ĐƯA HÀM DƯỚI RA TRƯỚC

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGHIÊM THỊ HỒNG NHUNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
HỘI CHỨNG NGỪNG THỞ KHI NGỦ DO TẮC NGHẼN
BẰNG KHÍ CỤ ĐƯA HÀM DƯỚI RA TRƯỚC
Chuyên ngành : Răng hàm mặt

Mã số

: 62722801

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Võ Trương Như Ngọc
2. TS. Nguyễn Thanh Bình

HÀ NỘI - 2015


LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
PGS.TS. Võ Trương Như Ngọc, người Thầy đã trực tiếp đạy dỗ, dìu dắt
em trong suốt những tháng ngày học tập cũng như trong quá trình nghiên cứu
khoa học.
Ts. Nguyễn Thanh Bình, cô đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo em trong quá
trình hoàn thành luận văn, cũng như truyền cho em những kinh nghiệm quý
báu và niềm say mê với lĩnh vực bệnh lý Giấc ngủ.
Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học,
và Ban Lãnh đạo Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt Trường Đại học Y Hà Nội đã
tạo điều kiện cho em học tập, nghiên cứu và hoàn thành nội dung chương
trình bác sỹ nội trú của mình.
Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban Lãnh đạo, các phòng ban, các thầy cô, các
anh chị em ở Trung Tâm Kỹ Thuật Cao- Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt
Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình
học tập cũng như nghiên cứu.
Em cũng xin cảm ơn các thầy cô, các bác sỹ , các anh chị em kỹ thuật

viên tại Phòng điện não đồ Video và Giấc ngủ, Bệnh viện Lão Khoa Trung
Ương, Trung tâm Hô Hấp, Bênh viện Bạch Mai đã giúp đỡ em rất nhiều trong
quá trình thực hiện luận văn.
Đặc biệt, tôi xin cảm ơn tới các bệnh nhân, họ là những người trực tiếp
tham gia rất nhiệt tình và cũng là động lực thúc đẩy tôi nghiên cứu, học tập và
hoàn thành luận văn này.


Cuối cùng, con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, những người
thân trong gia đình đã luôn ở bên ủng hộ, động viên con học tập, phấn đấu và
trưởng thành trong cuộc sống cũng như trong sự nghiệp. Cảm ơn chồng vừa là
đồng nghiệp, người anh, người bạn đời đã luôn sát cánh cùng tôi trong mọi
chặng đường. Và hơn nữa, mẹ cảm ơn con trai Hải Minh, con là nguồn vui,
nguồn động lực khiến mẹ vượt qua mọi khó khăn trong cuộc sống.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2015

Nghiêm Thị Hồng Nhung


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nghiêm Thị Hồng Nhung, học viên lớp BSNTBV khóa 37,
Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Răng Hàm Mặt, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Võ Trương Như Ngọc và TS. Nguyễn Thanh Bình.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

Hà Nội, ngày

tháng

năm 2015

Nghiêm Thị Hồng Nhung


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC........................................................................................................6
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................8
PHỤ LỤC.........................................................................................................8
DANH MỤC BẢNG........................................................................................9
DANH MỤC BIỂU ĐỒ.................................................................................10
DANH MỤC HÌNH.......................................................................................11
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1Đại cương về giấc ngủ......................................................................................................................3
1Vai trò của giấc ngủ......................................................................................................................3
2Nhu cầu giấc ngủ..........................................................................................................................4

3Các giai đoạn của giấc ngủ...........................................................................................................4
2Đại cương về hội chứng ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn..................................................................4
4Định nghĩa....................................................................................................................................4
5Dịch tễ học...................................................................................................................................5
6Nguyên nhân................................................................................................................................8
7Sinh lý bệnh................................................................................................................................12
3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.........................................................................................15
8 Lâm sàng....................................................................................................................................15
9Cận lâm sàng..............................................................................................................................16
10Chẩn đoán................................................................................................................................18
4Điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn..........................................................................19
11Khí cụ đưa hàm dưới ra trước.................................................................................................19


12Phương pháp thở áp lực dương liên tục.................................................................................25
1.4.3 Phương pháp phẫu thuật...................................................................................................25
1.4.4 Các phương pháp điều trị khác..........................................................................................26

Chương 2........................................................................................................27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................27
2.1 Đối tượng nghiên cứu................................................................................................................27
2.1.1 Nhóm nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng....................................................27
2.1.2 Nhóm nghiên cứu hiệu quả điều trị bằng khí cụ đưa hàm dưới ra trước........................27
2.2 Phương pháp nghiên cứu..........................................................................................................28
2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng...............................................................28
2.2.2 Nghiên cứu hiệu quả điều trị bằng khí cụ đưa hàm dưới ra trước...................................35
2.2.3 Các biến số nghiên cứu.......................................................................................................37
2.3 Xử lý số liệu................................................................................................................................38
2.3.1 Sai số và cách khắc phục.....................................................................................................38
2.3.2 Đạo đức trong nghiên cứu.................................................................................................38

Chương 3........................................................................................................39
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................39
3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.............................................................................................39
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................................................39
3.1.1.1 Đặc điểm về tuổi..............................................................................................................39
3.1.1.2 Đặc điểm về giới..............................................................................................................39
3.1.1.3 Thời gian mắc...................................................................................................................40
3.1.1.4 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp............................................................................40
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có cả 3 triệu chứng thì có chỉ số ngừng thở, giảm thở trung bình
cao hơn các nhóm có ít hơn 3 triệu chứng.................................................................................42
3.1.1.5 Chỉ số khối........................................................................................................................42
3.1.1.6 Kích thước vòng cổ..........................................................................................................43


3.1.1.7 Tai mũi họng.....................................................................................................................43
3.1.1.8 Kết quả khám mặt ngoài..................................................................................................43
3.1.1.9 Khám trong miệng: đánh giá kích thước eo họng theo thang điểm Mallampat..........44
3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng.......................................................................................................46
3.1.2.1 Kết quả đo đa ký giấc ngủ, đa ký hô hấp........................................................................46
3.1.2.2 Kết quả phim sọ mặt nghiêng từ xa................................................................................47
3.2 Kết quả về hiệu quả điều trị của khí cụ đưa hàm dưới ra trước..............................................50

Chương 4........................................................................................................61
BÀN LUẬN....................................................................................................61
4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lấm sàng.............................................................................................61
4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới.....................................................................................................61
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng..............................................................................................................62
4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng.......................................................................................................66
4.2 Đánh giá kết quả điều trị của khí cụ đưa hàm dưới ra trước...................................................70

4.2.1 Nhận xét đặc điểm nhóm bệnh nhân điều trị bằng khí cụ đưa hàm dưới ra trước.........71
4.2.2 Hiệu quả điều trị.................................................................................................................72
4.2.3 Tác dụng phụ.......................................................................................................................73

KẾT LUẬN....................................................................................................75
KIẾN NGHỊ...................................................................................................77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi......................................................................................................39
Bảng 3.2. Các triệu chứng lâm sàng........................................................................................40
Bảng 3.3. Kết quả triệu chứng buồn ngủ quá nhiều ban ngày theo thang điểm Epworth....41
Bảng 3.4. Chỉ số ngừng thở, giảm thở của nhóm có cả 3 triệu chứng...................................42
Bảng 3.5. Kết quả chỉ số khối cơ thể.......................................................................................42
Bảng 3.6. Kích thước vòng cổ..................................................................................................43
Bảng 3.7. Kiểu mặt nhìn nghiêng trên lâm sàng.....................................................................44
Bảng 3.8. Kết quả chỉ số ngừng thở, giảm thở của nhóm bệnh nhân nghiên cứu................46
Bảng 3.9. Kết quả đánh giá nền sọ..........................................................................................47
Bảng 3.10. Phân loại các số đo trên phim theo mức độ bệnh...............................................47
Bảng 3.11. Tổng hợp các bệnh nhân.......................................................................................59


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới.........................................................................40
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh................................................40
Biểu đồ 3.3. Mối liên quan giữa chỉ số ngừng thở, giảm thở với điểm Epworth..............42

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ mắc tai mũi họng....................................................................................43
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo độ nhô của cằm.....................................................44
Biểu đồ 3.6. Chia nhóm mức độ nặng của bệnh theo thang điểm mallampat.................45
Biểu đồ 3.7. Mối liên quan mức độ nặng của bệnh với kích thước eo họng theo thang
điểm Mallampat..................................................................................................................46
Biểu đồ 3.8. Phân bố bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh.........................................47
Biểu đồ 3.9. Mối liên quan giữa chỉ số AHI với số đo góc SNA..........................................48
Biểu đồ 3.10. Mối liên quan giữa chỉ số AHI và số đo góc SNB..........................................49
Biểu đồ 3.11. Mối liên quan giữa chỉ số AHI và số đo góc ANB.........................................49
Biểu đồ 3.12 Mối liên quan giữa chỉ số ngừng thở, giảm thở và vị trí xương móng.........50


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Bất thường giải phẫu đường hô hấp trên..........................................................9
Hình 1.2. Mối liên quan kích thước lưỡi và kích thước eo họng theo Mallampat.......10
Hình 1.2. Hội chứng Robin...............................................................................................12
Hình 1.3. Ngáy và ngừng thở khi ngủ..............................................................................13
Hình 1.4. The Adjustable................................................................................................23
PM Positoner..................................................................................................................23
Hình 1.5. Khí cụ điều chỉnh Herbst.................................................................................24
Hình 1.6. Somno-dent.....................................................................................................24
Hình 1.7. Elastc Mandibular Advancement....................................................................24
Hình 1.8. Thornton Adjustable Positoner......................................................................25
Hình 2.1. Các dụng cụ vẽ phim........................................................................................31
Hình 2.2. Các điểm mốc trên phim.................................................................................32
Hình 2.3. Các điểm mốc đánh giá kích thước đường thở..............................................34
Hình 2.4. Thước George..................................................................................................35
Hình 2.5. Khí cụ ONIRIS trước khi cho bệnh nhân ghi dấu cắn......................................36

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn (HCNTKNDTN) là một bệnh
lý mới được nghiên cứu sâu trong vòng mấy chục năm trở lại đây. Năm 1965,
Gastaut và cộng sự là những người đầu tiên mô tả đầy đủ OSAS trên những
người béo phì dựa vào đa ký giấc ngủ, cho đến nay người ta đã có những tiến
bộ rất dài trên con đường tìm hiểu và nghiên cứu về bệnh lý này .
HCNTKGDTN thường có triệu chứng buồn ngủ quá nhiều ban ngày, làm
giảm chất lượng cuộc sống, là nguyên nhân gây tai nạn giao thông, tai nạn
nghề nghiệp, hạn chế khả năng học tập, làm việc. Bên cạnh đó
HCNTKNDTN còn là nguyên nhân gây gia tăng tỷ lệ tử vong trên các bệnh
nhân có bệnh tim mạch bao gồm cả đột quỵ, đái tháo đường, hội chứng
chuyển hóa... Trên các bệnh nhân mắc các bệnh hô hấp khác như hen phế
quản, bệnh phỗi tắc nghẽn mạn tính,HCNTKNDTN tạo nên bệnh cảnh lâm
sàng phong phú ,dẫn đến việc chẩn đoán và điều trị khó khăn và làm gia tăng
tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân này, , , , .
Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ mắc HCNTKNDTN ở người châu Á tương
đương hoặc cao hơn người da trắng, mặc dù tỷ lệ béo phì ở Châu Á thấp hơn.
Một số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng người châu Á thườngmắc HCNTKNDTN
nặng hơn. Điều này có thể do đặc điểm giải phẫu xương sọ mặt của người
châu Á , , . Ở Việt Nam hiện tại chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm lâm sàng
hàm mặt ở nhóm bệnh nhân này.
Cho đến nay, nhìn chung bệnh lý này còn chưa được quan tâm chẩn đoán
và điều trị ở nước ta. Hiện tại, ở một số cơ sở y tế đã bắt đầu áp dụng phương
pháp điều trị bằng thở áp lực dương liên tục (CPAP – Continuous Positive
Airway Pressure) cho những bệnh nhân này . Điều trị bằng CPAP là một trong

2

những điều trị rất hiệu quả và kinh điển trong HCNTKNDTN, tuy nhiên
phương pháp này có một số hạn chế như: một số bệnh nhân không dung nạp
hoặc từ chối điều trị, máy phức tạp,có thể gây tiếng ồn làm giảm chất lượng
giấc ngủ của bệnh nhân và người nhà, giá thành điều trị của phương pháp này
khá đắt. Để khắc phục tình trạng trên, thế giới đã áp dụng phương pháp điều
trị bằng phẫu thuật xương hàm hoặc đeo khí cụ đưa hàm dưới ra trước từ rất
lâu đặc biệt trong những trường hợp HCNTKNDTN nhẹ đến vừa hoặc bệnh
nhân không dung nạp với CPAP. Ở Viêt Nam hiện nay phương pháp điều trị
bằng khí cụ đưa hàm dưới ra trước còn chưa được áp dụng và chưa có nghiên
cứu thử nghiệm áp dụng nào. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều
trị hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn bằng khí cụ đưa hàm dưới
ra trước ” với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân có hội
chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn được chẩn đoán bằng đa ký giấc
ngủ, đa ký hô hấp tại khoa Tâm Thần Kinh – Bệnh viện Lão khoa Trung
ương và Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai.
2. Đánh giá kết quả của khí cụ đưa hàm dưới ra trước trong điều trị
hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1
1

Đại cương về giấc ngủ

Vai trò của giấc ngủ
Chức năng của giấc ngủ cho đến nay vẫn luôn còn là ẩn số sinh học lớn

nhất mọi thời đại, có rất nhiều thuyết đưa ra về vấn đề này, tuy nhiên không
thuyết nào trong số đó giải thích một cách thỏa đáng và chính xác về chức
năng của giấc ngủ .
- Thuyết hồi tỉnh (Restorative Theory): cho rằng phục hồi các mô cơ thể
trong giai đoạn ngủ không cử động mắt nhanh và phục hồi mô não trong giai
đoạn ngủ với cử động mắt nhanh, trên cơ sở khi ngủ thấy tăng một số
hormone như (hormone tăng trưởng, prolactin, testosterone…) và giảm một
số hormone như cortisol. Đồng thời thuyết này cũng dựa trên cảm giác chủ
quan là cảm thấy thoải mái sau khi ngủ dậy.
- Thuyết bảo tồn năng lượng: chỉ ra rằng những động vật chuyển hóa cao
thường ngủ dài hơn động vật chuyển hóa thấp, đây là cơ sở để giải thích giấc
ngủ giúp bảo tồn năng lượng. Có mối quan hệ giữa khối cơ thể và tỉ lệ chuyển
hóa. Động vật nhỏ (chuột, thú có túi…) chuyển hóa cao ngủ 18 giờ/ngày,
ngược lại động vật lớn (voi, hươu cao cổ…) với mức chuyển hóa thấp chỉ ngủ
từ 3-4 giờ/ngày.
- Thuyết thích nghi: ở cả người và động vật, ngủ là hành vi giúp sống
được trong các môi trường khắc nghiệt.
- Thuyết bản năng : cho rằng ngủ là bản năng của con người.
- Thuyết thần kinh: cho rằng chức năng chính của giấc ngủ là bảo tồn các
synap và toàn vẹn mạng lưới tế bào thần kinh


4

2

Nhu cầu giấc ngủ
Theo Sadock B.J, nhu cầu thời gian giấc ngủ của mỗi người rất khác

nhau và phụ thuộc và nhiều yếu tố, đặc biệt là tuổi. Trẻ nhỏ thường cần tới 16
giờ một ngày, trong khi thiếu niên cần 9 giờ mỗi ngày và người lớn cần 7-8
giờ ngủ một ngày.
Một số người lớn ngủ ít chỉ cần ngủ 6 giờ một ngày cũng đủ để hoạt
động bình thường. Trong khi người ngủ nhiều lại cần hơn 9 giờ ngủ mỗi ngày
mới đủ để hoạt động bình thường.
3

Các giai đoạn của giấc ngủ
Chu kỳ đầy đủ của giấc ngủ bao gồm giai đoạn không động mắt nhanh

(Non REM – Non Rapid Eye Movement) và giai đoạn động mắt nhanh (REM
– Rapid Eye Movement).
Giai đoạn không động mắt nhanh chia làm bốn thì : thì 1 và 2 tương
đương với giấc ngủ chậm nông, thì 3 và 4 tương đương với giấc ngủ chậm sâu.
Các giai đoạn này luân phiên nhau tạo thành các chu kỳ (từ 5 đến 6 chu
kỳ một đêm, mỗi chu kỳ kéo dài khoảng 90 phút)
2
4

Đại cương về hội chứng ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn

Định nghĩa
Theo phân loại quốc tế về rối loạn giấc ngủ của AASM (American

academy of sleep medicine), hội chứng ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn là một
bệnh lý được đặc trưng bởi tình trạng tắc nghẽn có tính chất lặp lại của đường
hô hấp trên xuất hiện trong lúc ngủ, thường đi kèm với giảm độ bão hòa oxy
trong máu .
Theo tiêu chuẩn của AASM 2007, ngừng thở khi ngủ được xác định khi
lưu lượng khí đo ở mũi nhỏ hơn 90% so với lúc bình thường và kéo dài ít nhất
10 giây. Cũng theo hướng dẫn này, giảm thở được xác định khi:
- Lưu lượng khí qua mũi giảm ít nhất 30% so với bình thường trước đó.


5

- Tồn tại ít nhất 10 giây.
- Kết hợp với hoặc giảm ít nhất 3% độ bão hòa oxy trong máu, hoặc có
tỉnh giấc ngắn.
Có 3 loại ngừng thở khi ngủ chúng ta cần phân biệt, đó là:
•Ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn: là hậu quả của sự tắc nghẽn đường hô
hấp trên, chính vì vậy ta vẫn quan sát được hoạt động của lồng ngực, cơ
hoành nhằm tạo nhịp thở bình thường nhưng không có luồng khí qua mũi.
•Ngừng thở khi ngủ trung ương: do rối loạn tín hiệu thần kinh trung
ương chỉ đạo hoạt động của các cơ hô hấp, vì nguyên nhân nào đó các tín hiệu
này không được phát ra trong 1 khoảng thời gian ngắn nhất định (hơn 10
giây) dẫn đến các cơ hô hấp này không hoạt động. Trên đa ký giấc ngủ ta thấy
không có luồng khí qua mũi đồng thời không có sự hoạt động của thành ngực
và thành bụng kết hợp với giảm độ bão hòa oxy máu hoặc tỉnh giấc ngắn.
•Ngừng thở khi ngủ hỗn hợp: là sự xuất hiện tiếp nối một ngừng thở
khi ngủ trung ương sau đó là ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn trong cùng một lần.
Giảm thở cũng có thể là do tắc nghẽn, trung ương hay hỗn hợp.
Chỉ số ngừng thở, giảm thở (AHI:Apnea–hypopnea index), là số lần
ngừng thở hoặc giảm thở được ghi lại trên đa ký giấc ngủ trong 1 giờ. Dựa

vào chỉ số ngừng thở, giảm thở trong 1 giờ, hội chứng ngừng thở khi ngủ do
tắc nghẽn được phân loại thành các mức:
- Nhẹ: AHI từ 5 đến 15
- Trung bình: AHI từ 16 đến 30
- Nặng: trên 30
Mục tiêu điều trị là đạt được chỉ số AHI bình thường (AHI<5), chỉ số
tỉnh giấc ngắn AI (arousal index) <10 và cải thiện tình trạng giảm tỉnh táo
ban ngày.
5

Dịch tễ học


6

Ở Âu-Mỹ tỷ lệ mắc HCNTKNDTN của người da trắng tuổi trung niên là
khoảng từ 2% đến 4% . Cho đến nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu đầy đủ
về dịch tễ học của HCNTKNDTN trong cộng đồng dân cư. Kể cả ở các nước
phát triển khác trong khu vực Châu Á cũng chưa có nghiên cứu nào đủ độ tin
cậy về dịch tễ học của bệnh. Theo Lê Thượng Vũ và cộng sự thì tỷ lệ mắc
HCNTKNDTN ở Việt Nam là 87,1% người tham gia nghiên cứu với tần xuất
bằng nhau ở hai giới, tuy nhiên con số này không có tính đại diện cho dân số
vì nghiên cứu này tác giả chỉ lấy những người đến khám vì có rối loạn giấc
ngủ . Theo một phân tích cộng gộp của Aibek E Mirrakhimov thì tỷ lệ
HCNTKNDTN của người Châu Á dao động từ 3,7% đến 97,3% , điều này
cho thấy chúng ta chưa có con số tương đối chính xác về dịch tễ cho dân cư
Châu Á vì tỷ lệ này có độ dao động quá lớn. Nhưng ngược lại nó cho chúng ta
một nhận xét rằng tỷ lệ ở dân cư Châu Á không thấp hơn tỷ lệ mắc bệnh này ở
Châu Âu, nhiều tác giả cho rằng tỷ lệ mắc HCNTKGDTN ở Châu Á cao hơn
nhiều lần. Dù chưa có con số chính xác về tỷ lệ mắc nhưng đa số các tác giả

cho rằng những người Châu Á thường mắc HCNTKGDTN nặng hơn người
Châu Âu mặc dù tỷ lệ béo phì ở Châu Á thấp hơn người da trắng , . Có nhiều
lý giải cho hiện tượng trên, đáng chú ý nhất là các tác giả cho rằng người
Châu Á có cấu tạo xương vùng sọ mặt khác với người da trắng, và đó là yếu
tố thuận lợi làm xuất hiện bệnh cũng như tăng độ nặng của bệnh .
HCNTKGDTN là một yếu tố thuận lợi làm tăng tỷ lệ bệnh đồng mắc
như tăng huyết áp , tai biến mạch máu não , nhồi máu cơ tim. Bên cạnh đó nó
còn làm tăng tỷ lệ tai nạn lao động, tai nạn giao thông , , .
HCNTKNDTN là bệnh có tính chất tiến triển, ban đầu thường người
bệnh có triệu chứng ngáy nhưng không có ngừng thở, tiến triển dần theo thời
gian cho tới tuổi già tỷ lệ mắc trong dân số tăng dần . Ở Châu Âu tỷ lệ mắc
bệnh trung bình trong dân số từ 30 đến 60 tuổi là từ 2-4% , trên 60 tuổi tỷ lệ


7

này tăng lên tới khoảng từ 45-62% . Lindberg và cộng sự, trong một nghiên
cứu hồi cứu, cũng đã chỉ ra rằng, những người có triệu chứng buồn ngủ ban
ngày và ngáy mà không được điều trị sẽ tiến triển thành OSAS 10 năm sau
đó. Một đặc điểm nữa là HCNTKGDTN ở người cao tuổi thường không được
chú ý chẩn đoán vì các triệu chứng như mệt mỏi, buồn ngủ ban ngày, đau đầu
vào buổi sang sau khi ngủ dậy… thường được cho là các triệu chứng của bệnh
khác hoặc do tuổi già.
Các yếu tố nguy cơ của bệnh gồm có , , , ,
- Nam giới mắc HCNTKGDTN nhiều hơn nữ.
- Hút thuốc lá.
- Uống rượu.
- Một số bệnh nội tiết như: thiểu năng tuyến giáp, bệnh Cushing, bệnh to
đầu chi, đái tháo đường không phụ thuộc insulin.
- Béo phì: là một yếu tố nguy cơ quan trọng, các tổ chức mỡ xâm nhập

vùng hầu họng làm hẹp khẩu kính và làm cho nó dễ bị xẹp hơn, ở Âu Mỹ
70% bệnh nhân có hội chứng ngừng thở thừa cân.
- Yếu tố di truyền: người ta quan sát thấy có tăng tỷ lệ mắc
HCNTKNDTN ở một số gia đình, điều này có thể giải thích do đặc điểm hình
thái học của những người cùng gia đình.
Trẻ em cũng là đối tượng mắc HCNTKNDTN, lứa tuổi hay gặp là từ 3
đến 5 tuổi. Người ta ước tính có khoảng từ 3,2% đến 30% trẻ em có ngáy
thường xuyên và có khoảng 0,7% đến 10,3% bị mắc HCNTKGDTN . Nếu
không được điều trị bệnh có thể tiến triển tới suy chức năng hô hấp, ảnh
hưởng tới khả năng nhận thức - học hỏi, biến đổi về tính khí như hay cáu
giận, hung hăng… giảm tập trung chú ý, và tăng động.
Sự tương tác giữa sự phát triển và hình thái của xương sọ mặt với
HCNTKNDTN là một hướng rất quan trọng trong nghiên cứu về nguyên nhân


8

HCNTKNDTN. Hội chứng bất thường xương sọ mặt bẩm sinh có liên quan chặt
với HCNTKGDTN nặng cần được chẩn đoán và điều trị sớm bằng phẫu thuật.
6

Nguyên nhân

Có hai yếu tố ảnh hưởng tới sự thông thoáng đường hô hấp trên trong khi ngủ:
• Trương lực các cơ đường hô hấp trên và sự phối hợp thần kinh cơ.
• Mối liên quan giữa đường hô hấp trên với tổ chức xung quanh (quá
phát mô mềm / kém phát triển về kích thước xương).
1.2.3.1 Bất thường trong kiểm soát thần kinh cơ
Bình thường các cấu trúc cơ ở vùng hầu họng có một trương lực nhất
đinh để giữ cho đường hô hấp trên thông thoáng, khi ngủ vì một nguyên nhân

nào đó trương lực cơ này giảm đi, dẫn tới đường hô hấp trên dễ bị hẹp lại
dưới áo lực âm của động tác hít vào.
1.2.3.2 Nguyên nhân do cản trở từ vùng tai mũi họng
Những nguyên nhân này được phát hiện qua thăm khám tai mũi họng,
có thể bổ sung nội soi hoặc chụp x-quang.
Các bất thường có thể là:
- Mũi xoang
• Dị hình vách ngăn.
• Quá phát cuốn.
• Polyp mũi.
- Họng mũi
• VA quá phát.
- Họng miệng
• Lưỡi gà dài và dầy, trương lực cơ giảm, khẩu cái mềm rủ xuống.
• Quá phát Amyđan.
• Tật lưỡi to, lưỡi dầy, bị tụt ra sau, Amyđan đáy lưỡi quá phát.
• Xương hàm dưới bị tụt ra sau.


9

- Hạ họng
• Sụn nắp thanh thiệt hình Omega.
• Hẹp thanh – khí quản.

Hình 1.1 Bất thường giải phẫu đường hô hấp trên


10

Hình 1.2. Mối liên quan kích thước lưỡi và kích thước eo họng theo Mallampati
Đánh giá thang điểm Mallampati bằng cách cho bệnh nhân tư thế ngồi,
đầu để tự nhiên, há miệng và đưa lưỡi ra trước tối đa và bác sỹ ngồi đối diện
quan sát:
- Độ 1: Thấy rõ vòm miệng mềm, lưỡi gà, trụ trước và sau Amydan.
- Độ 2: Thấy rõ vòm miệng mềm và lưỡi gà.
- Độ 3: Thấy vòm miệng mềm và một phần lưỡi gà.
- Độ 4 : Không quan sát được vòm miệng mềm cũng như lưỡi gà.
1.2.3.3 Bất thường cấu trúc xương sọ - mặt
Quy tắc về cân bằng sọ - mặt, mỗi thành phần trên mặt đều tôn trọng
các tỷ lệ được quy định trong tư thế mặt thẳng và nghiêng. Chúng được đánh
giá dựa trên mốc tham chiếu:
• Mặt phẳng Francfort: xác định bởi đường nối từ bờ dưới ổ mắt tới bờ
trước lỗ ống tai ngoài (gờ bình tai), song song với mặt đất.
• Đường dọc giữa.


11

Từ những mặt phẳng tham chiếu, với những điểm giải phẫu khác nhau
có thể xây dựng thành các đường. Thăm khám lâm sàng mặt thẳng và mặt
nghiêng cho phép phát hiện những bất thường về xương, tuy nhiên có thể
được che giấu bởi mô mềm.
Cấu trúc nền sọ với HCNTKNDTN
• Bệnh nhân HCNTKNDTN có thể có các bất thường trong cấu trúc nền
sọ được phát hiện trên phim cephalometric dựa vào các đặc điểm:
+ Một phần trước của nền sọ ngắn hơn (S- Na), điều này thường gặp ở
người châu Á.
+ Góc nền sọ đóng.
Cấu trúc xương hàm dưới và OSAS

Sự phát triển bất thường của xương hàm dưới có thể dẫn đến lùi gốc
lưỡi và làm tắc nghẽn đường thở.
Có thể là bất thường toàn bộ xương hàm dưới (xương hàm dưới nhỏ)
hoặc kém phát triển lồi cầu. Các bất thường này được phát hiện qua phân tích
phim mặt nghiêng.
•Xương hàm dưới nhỏ:
Trong hội chứng Robin, chúng ta có thể thấy xương hàm dưới kém phát
triển đều cả hai bênh (bất thường chiều cao xương hàm dưới, chiều dài thân
xương, và cả sự định hướng lồi cầu), có kèm theo khe hở vòm miệng và lưỡi
tụt sau, là nguyên nhân gây tắc nghẽn đường thở nặng bẩm sinh (hình 2).


12

Hình 1.2. Hội chứng Robin
• Lồi cầu nhỏ:
+ Trong hội chứng xơ cứng bì.
+ Trong hội chứng thoái hóa khớp thái dương hàm.
• Ngoài ra còn có những bất thường xương không trong hội chứng:
xương hàm dưới lùi sau.
7

Sinh lý bệnh
Cấu tạo giải phẫu của đường hô hấp trên tương đối phức tạp, vùng hầu

họng là ngã tư đường giao giữa đường thở và đường tiêu hóa. Khác với vùng
xoang mũi và khí quản có cấu trúc tương đối cứng để đảm bảo cho không khí
lưu thông, vùng hầu được cấu tạo bởi các cấu trúc cơ niêm, mềm và dễ bị xẹp.
Hoạt động của cơ hoành trong lúc hít vào tạo ra áp lực âm làm cho
đường hô hấp trên vùng hầu họng có xu hướng khít lại. Trong điều kiện bình

thường vùng hầu họng được giữ ổn định cho không khí có thể lưu thông nhờ
trương lực cơ của các cơ ở vùng này (đặc biệt là các cơ căng màn hầu, cơ
cằm-lưỡi, cơ cằm-móng). Trong khi ngủ, các cơ này có xu hướng giãn ra, sự
giãn này tối đa trong giấc ngủ ở giai đoạn REM (giai đoạn này của giấc ngủ
thường kèm theo những giấc mơ). Bên cạnh đó các yếu tố khác như nhiều mô


13

mỡ ở vùng hầu họng trên người béo phì, người có khối cơ lưỡi lớn, nằm ngủ ở
tư thế nằm ngửa có thể là những nguyên nhân làm hẹp đường thở ở vùng hầu
họng.
Khi đường thở bị tắc nghẽn sẽ dẫn đến giảm độ bão hòa oxy trong máu,
kéo theo những giai đoạn tỉnh giấc ngắn trong khi ngủ, những tỉnh giấc ngắn
này giúp cho người bệnh lập lại lưu thông không khí bình thường. Ngay sau
đó, các cơ vùng hầu họng phục hồi hoạt động, giữ cho đường hô hấp trên mở
và luồng khí được lưu thông, tiếp ngay sau đó là sự tăng thông khí để điều
chỉnh lại sự thiếu oxy và thải lượng carbonic đang dư thừa trong máu.
Sự lặp lại những lần tắc nghẽn đường hô hấp trên và những đoạn tỉnh
giấc ngắn khi ngủ làm phá vỡ cấu trúc giấc ngủ kéo theo sự xuất hiện của hiện
tượng buồn ngủ ban ngày hoặc cảm giác mệt mỏi sau giấc ngủ .

Hình 1.3. Ngáy và ngừng thở khi ngủ
(A) Trong điều kiện bình thường, không khí lưu thông bình thường.
(B) Khi ngáy, vùng hầu họng hẹp lại và tạo ra luồng xoáy, không khí
khi đi qua chỗ hẹp tạo nên tiếng ngáy.
(C) Áp lực âm tính do động tác hít vào tạo ra lực hút làm tắc hoàn toàn
đường hô hấp trên
Ngáy
Đường hô hấp trên, đặc biệt là vùng hầu họng có xu hướng bị hẹp lại

trong khi ngủ như đã nói ở trên, làm cho không khí đi qua vùng này chuyển
động với tốc độ cao hơn và tạo ra các luồng xoáy. Sự chuyển động không khí
này làm rung các cấu trúc như khẩu cái mền, thành hầu họng, nắp thanh quản


14

và lưỡi đó là nguyên lý tạo ra tiếng ngáy khi ngủ. Tiếng ngáy này thường xuất
hiện khi hít vào, rất hiếm khi xuất hiện lúc thở ra.
Wilson, K và cộng sự, đã chứng minh cường độ của tiếng ngáy có mối
liên hệ với HCNTKNDTN, thường thì trong hội chứng này tiếng ngáy có âm
lượng cao hơn. Cũng trong nghiên cứu này, tác giả thấy rằng âm lượng của
tiếng ngáy cao hơn ở những người béo phì và nam thì cao hơn nữ .
Khi đường thở hẹp hơn ở giai đoạn giảm thở, tiếng ngáy sẽ thay đổi,
không những không giảm đi mà còn thường tăng dần về cường độ. Khi xuất
hiện ngừng thở, do không còn không khí lưu thông trong đường hô hấp trên
do đó tiếng ngáy sẽ mất đi, nhưng ngay sau khi người bệnh thở lại tiếng ngáy
sẽ xuất hiện trở lại.
Ở một số người, đặc biệt là trẻ em hoặc một số cá biệt những người bị
OSAS rất nặng, tiếng ngáy có thể rất kín đáo. Tiếng ngáy phụ thuộc chặt chẽ
vào sự chuyển động của không khí ở vùng hầu họng, và dù nó có liên quan
mật thiết với phần lớn các trường hợp có HCNTKNDTN nhưng nếu không có
triệu chứng ngáy cũng không thể loại trừ được chẩn đoán.
Để chống lại sự tắc nghẽn của đường hô hấp trên, các cơ hô hấp phải làm
việc nhiều hơn, nhằm làm gia tăng áp lực âm để cố gắng hít vào được nhiều
không khí, bên cạnh đó hệ thần kinh cũng ra tín hiệu kéo dài thời gian hít vào.
Hội chứng tăng kháng lực của đường hô hấp trên được mô tả đầu tiên ở trẻ em
năm 1982 . Trong hội chứng này có sự gia tăng của áp lực âm trong lồng ngực
trong khi hít vào dẫn tới xuất hiện những khoảng thức giấc ngắn và phá vỡ
cấu trúc của giấc ngủ, nhưng không có ngừng thở, giảm thở hay giảm độ bão

hòa oxy trong máu. Hội chứng này làm ảnh hưởng tới khả năng tỉnh táo bao
ngày, mặc dù không làm giảm oxy máu và vẫn có lưu lượng không khí bình
thường khi đo ở mũi. Về mặt điều trị, hội chứng này đáp ứng với các điều trị
như đối với HCNTKNDTN. Vì vậy hiện nay người ta quan tâm nhiều đến
những sự xuất hiện của những lần thức giấc ngắn trong chẩn đoán các bệnh
liên quan tới rối loạn hô hấp khi ngủ , .