Nhận xét các tai biến mổ lấy thai tại bệnh viện đa khoa kim thành tỉnh hải dương trong 5 năm 2011 2015

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mổ lấy thai (MLT) là thai và phần phụ của thai được lấy ra khỏi buồng
tử cung qua đường rạch ở thành bụng và thành tử cung. Đó là một phương
pháp xử trí khi tiên lượng đẻ khó mà có nguy cơ tai biến cho mẹ và con. Và
trong các trường hợp xác định không đẻ được qua đường âm đạo.
Cùng với sự phát triển không ngừng của ngành Y học, sự ra đời của
kháng sinh và các kỹ thuật gây mê hồi sức, các kỹ thuật vô khuẩn và tiệt
khuẩn thì sự an toàn trong mổ lấy thai ngày càng cao. Tuy nhiên MLT không
phải là phương pháp an toàn tuyệt đối, vẫn còn có những tai biến cho mẹ và
thai nhi trong khi phẫu thuật và trong thời gian hậu phẫu.
Nhiều nghiên cứu trước đây về mổ lấy thai cả trong và ngoài nước đều
cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng. Theo các nghiên cứu tại BVPSTƯ
qua các năm, năm 1993 là 23,45% [1], năm 2000 là 35,1% [2], năm 2005 là
39,1% [3], Trên thế giới tỷ lệ mổ lấy thai không ngừng gia tăng ở các quốc
gia phát triển. Mexico là nước có tỷ lệ MLT cao nhất theo khảo sát vào năm
2007,2008 là 43,9%, Italy là 39,8%, Hàn quốc là 35,3%, Mỹ là 31,8 %.[4]
Bệnh viện đa khoa Kim Thành thành lập từ năm 1975 đã tiến hành mổ
lấy thai do các sỹ chuyên khoa Ngoại - Sản thực hiện nhưng chỉ mổ lấy thai
lần 1. Năm 1985 khoa Phụ Sản được thành lập tách ra từ khoa Ngoại - Sản.
Từ đó khoa Phụ Sản ngày càng phát triển với nhiều phẫu thuật sản phụ khoa
được thực hiện. Hàng năm có khoảng 2200 đến 2500 thai phụ đến sinh đẻ
trong đó có khoảng 600 đến 800 ca mổ lấy thai trong đó khoảng trên 100 ca
có seo mổ lấy thai cũ.
Trong quá trình mổ chúng tôi cũng nhận thấy rằng mổ lấy thai cũng
còn có các tai biến cho mẹ và thai nhi.


2

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nhận xét các tai
biến mổ lấy thai tại bệnh viện Đa khoa Kim Thành tỉnh Hải Dương trong 5
năm 2011-2015. Với 2 mục tiêu nghiên cứu là:
1. Tìm hiểu tình hình mổ lấy thai trong 5 năm 2011 - 2015 tại bệnh
viện đa khoa Kim Thành tỉnh Hải Dương.
2. Nhận xét các tai biến cho mẹ và thai nhi khi được mổ ở tuyến
Huyện.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa về phẫu thuật lấy thai.
Phẫu thuật lấy thai (PTLT) là một phẫu thuật sản khoa, lấy thai và phần
phụ của thai qua đường rạch thành bụng và cơ tử cung, trong trường hợp
không thể đẻ qua đường âm đạo.
1.2. Sơ lược về lịch sử mổ lấy thai
Theo lịch sử của người Ai Cập mổ lấy thai được thực hiện vào những
năm 3000 năm trước Công nguyên, khi ấy chỉ tiến hành trên người mẹ mới
chết hoặc đang chết để cứu con. Năm 730 trước Công nguyên, Hoàng đế La
Mã Popilus đã cấm chôn sản phụ chết khi chưa được mổ lấy thai.
Năm 1500, mổ lấy thai lần đầu tiên thực hiện trên người sống do một
người làm nghề thuốc ở Thụy Sỹ là Jacob Nufer đã rạch bụng vợ lấy con ra vì
đẻ khó sau khi 12 bà đỡ bó tay [5].
Năm 1610, một người Đức tên là Jaremius Tractmasn rạch dọc TC lấy
thai không khâu phục hồi và người mẹ chỉ sống được 25 ngày sau khi làm
phẫu thuật, phẫu thuật này được áp dụng khắp châu Âu nhưng tỷ lệ tử vong
cao đến 100%. Đến năm 1794 có một trường hợp mổ lấy thai đầu tiên thành
công cứu được cả mẹ và con tại bang Virgina của Mỹ [5].

Đến năm 1882, Max Sanger (Đức) đưa ra cách phẫu thuật dọc thân tử
cung để lấy thai có khâu phục hồi tử cung nay được gọi là mổ lấy thai theo
phương pháp cổ điển nhưng tỷ lệ tử vong mẹ cao do viêm phúc mạc. Sanger
cũng đã xuất bản một cuốn sách 200 trang với tên “Kỹ thuật mổ lấy thai” gọi
là kỹ thuật Sanger [5].


4

Năm 1926, Kerr, Delee chủ trương rạch ngang đoạn dưới và khâu phủ
phúc mạc đoạn dưới sau khi khâu cơ TC. Kỹ thuật này được phổ biến rộng rãi
và thực hành đến tận nửa đầu thế kỷ XX, chủ động mổ lấy thai vẫn còn hạn
chế do nhiễm khuẩn và yếu kém trong gây mê hồi sức (GMHS).
Sau phát minh tìm ra kháng sinh của Flemming năm 1940, năm 1950
gây mê hồi sức (GMHS) đã có bước tiến mới trong việc áp dụng các phương
tiện gây mê hiện đại, thuốc tê, thuốc mê mới thì phẫu thuật mổ lấy thai thực
hiện an toàn và đảm bảo tốt cho mẹ và con.
Ở Việt Nam, năm 1956 phẫu thuật mổ dọc đoạn dưới TC lấy thai được
áp dụng đầu tiên tại Khoa sản Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội), sau đó Đinh
Văn Thắng thực hiện mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai tại Bệnh viện Bạch
Mai và ngày nay phương pháp này áp dụng rộng rãi trong toàn quốc.

Hình 1.1. Phương pháp mổ lấy thai ngang đoạn dưới tử cung
(Trích từ các kỹ thuật trong sản phụ khoa tập I,
Nhà xuất bản Y học năm 2003)


5

1.3. Giải phẫu tử cung liên quan đến kỹ thuật MLT

1.3.1. Giải phẫu tử cung khi chưa có thai
* Hình thể ngoài
Tử cung gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung, thân tử cung hình thang
vuông ở trên, có sừng ở hai bên, sừng tử cung là chỗ vào của vòi trứng và là
nơi bám của dây chằng tròn và dây chằng tử cung – buồng trứng.
Thân TC dài 4cm, rộng 4,5cm eo tử cung nhỏ dài 0,5cm. Cổ tử cung
dài 2,5cm, rộng 2,5cm.

 Hướng: TC gấp và ngả trước, tạo với CTC một góc 120 độ và với
ÂĐ một góc 90 độ.

 Liên quan của tử cung: có 2 phần
- Phần trên âm đạo: gồm thân, eo và 1 đoạn cổ
Trong phúc mạc: Phúc mạc từ mặt trên bàng quang xuống lật lên tử
cung phủ cả mặt trước, mặt trên và mặt sau tử cung, lách giữa tử cung và trực
tràng tạo thành túi cùng Douglas lách xuống 1/3 trên âm đạo, hai lá phúc
mạc ở mặt trước và mặt sau tử cung kéo dài ra 2 bên tạo thành 2 lá dây
chằng rộng.
Ngoài phúc mạc: Ở mặt trước và sau là eo tử cung, phúc mạc lách
xuống tạo thành túi cùng, không lách xuống tận dưới cổ tử cung nên cổ tử
cung có một đoạn ở ngoài phúc mạc.
Ở phía trước, đoạn này liên quan với bàng quang dài 1,5 cm trên nơi cổ
tử cung bám vào âm đạo có thể bóc tách được.
- Phần trong âm đạo: có đoạn dưới cổ tử cung gọi là mõm mè, xung
quanh có các túi cùng âm đạo.


6

 Hình thể trong

Tử cung là một cơ trơn, rỗng ở giữa tạo thành một khoang. Đo bằng
thước đo ta thấy: cổ 25 mm, eo 5 mm, thân 35 - 40 mm.
Tử cung là một khoang ảo, khoang này dẹt thắt lại ở eo.

 Cấu trúc: tử cung có 3 lớp: lớp phúc mạc, lớp cơ và lớp niêm mạc.
Lớp phúc mạc có đặc điểm ở trên dính vào thân tử cung, ở dưới phúc
mạc tạo thành túi cùng bàng quang - tử cung và túi cùng Douglas phúc mạc
bóc tách được dễ dàng.
Lớp cơ ở thân tử cung và cổ tử cung khác nhau. Lớp cơ ở thân tử cung
gồm 3 lớp, lớp ngoài thớ dọc, lớp trong thớ vòng và lớp giữa là lớp cơ đan.
Mạch máu được đan chéo trong lớp cơ đan nên sau đẻ tử cung bóp chặt cầm
máu, cổ tử cung ở đoạn eo tử cung về sau phát triển thành đoạn dưới tử
cung chỉ có 2 lớp cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong không có lớp cơ đan
nên trong trường hợp rau tiền đạo thường chảy máu rất nhiều.
- Động mạch tử cung: Là một nhánh của động mạch hạ vị dài 13 15cm ngoằn ngoèo lúc đầu chạy ở thành bên chậu hông, dưới nền dây chằng
rộng, rồi chạy ngang tới eo tử cung, sau cùng lật lên chạy dọc bờ ngoài tử
cung để rồi chạy ngang dưới vòi trứng tiếp nối với động mạch buồng trứng.
- Liên quan của động mạch có 3 đoạn:
Đoạn thành và sau dây chằng rộng: Được lá thành phúc mạc phủ ở
phía trong.
Đoạn dưới nền dây chằng rộng: Động mạch chạy ngang trong nền của
dây chằng rộng, điểm quan trọng của đoạn này là sự bắt chéo giữa động mạch
và niệu quản. Niệu quản từ thận chạy chếch ra trước, vào trong. Động mạch


7

lúc đầu ở phía ngoài niệu quản rồi chạy trước và trên niệu quản để ra sau và
vào trong, nơi bắt chéo này cách bờ ngoài cổ tử cung 1,5cm.
Đoạn cạnh tử cung động mạch chạy dọc theo bờ ngoài của TC, càng lên

càng sát TC và khi tới sừng TC thì động mạch bắt chéo phía sau dây chằng
tròn để quặt ra ngoài chạy dưới vòi TC.
+ Động mạch tử cung có các nhánh bên như sau:
 Nhánh niệu quản.
 Nhánh bàng quang - âm đạo.
 Nhánh cổ tử cung- âm đạo.
 Nhánh thân tử cung.
+ Động mạch tử cung có 4 nhánh cùng:
 Nhánh lên của đáy, khi có thai rau thường bám ở đó.
 Nhánh vòi trong nối với nhánh vòi ngoài của động mạch
buồng trứng.
 Nhánh buồng trứng trong nối với nhánh buồng trứng ngoài của
động mạch buồng trứng.
 Nhánh dưới vòi trứng với một nhánh tương tự của động mạch
buồng trứng.
* Tử cung được giữ tại chỗ do các phương tiện sau:
Tử cung bám vào âm đạo mà âm đạo được các cơ nâng hậu môn, đoạn
gấp của trực tràng, nút thớ trung tâm đáy chậu giữ chắc tại chỗ.
Các dây chằng có 3 đôi: dây chằng rộng, dây chằng tròn và dây chằng
tử cung - cùng. Các dây chằng này là nếp của phúc mạc trong chứa các tổ
chức như sợi cơ, sợi liên kết, sợi đàn hồi, sợi thần kinh.


8

Các cơ hoành đáy chậu và các tạng xung quanh như bàng quang,
trực tràng.

Hình 1.2. Giải phẫu tử cung liên quan đến kỹ thuật MLT
(Trích từ hình 341 trang 365 Atlats giải phẫu người,

Nhà xuất bản Y học năm 1998)
1.3.2. Giải phẫu tử cung khi có thai
Tử cung khi không có thai nặng 50 – 60g, chiều trước sau buồng tử
cung từ 6 – 8 cm. Khi có thai vào cuối thời kỳ thai nghén, tử cung cân nặng
1000g sâu đến 32 cm. Mật độ mềm do các tổ chức xung huyết nhiều, khả
năng co bóp tăng lên do tính dễ kích thích của các sợi cơ tử cung.
Phúc mạc ở thân tử cung phì đại theo lớp cơ tử cung. Ở phần trên của
tử cung, phúc mạc dính vào lớp cơ. Ở đoạn eo tử cung, phúc mạc có thể bóc
tách được dễ dàng ra khỏi lớp cơ vì giữa phúc mạc và lớp cơ có tổ chức liên
kết dầy, ranh giới giữa 2 vùng là đường bám chặt phúc mạc. Đó chính là ranh
giới giữa thân tử cung và đoạn dưới tử cung, nhờ tính chất bóc tách được
phúc mạc ra khỏi lớp cơ ở đoạn dưới tử cung, người ta tiến hành mổ tử


9

cung qua đoạn dưới để có thể phủ được phúc mạc sau khi khâu mép rạch
của cổ tử cung.
Eo tử cung khi chưa có thai là một vòng nhỏ dài 0,5 -1 cm khi có thai eo
tử cung trải rộng và dài thành đoạn dưới tử cung và dài tới 10cm. Đoạn dưới tử
cung không có lớp cơ đan ở giữa nên dễ chảy máu khi có rau tiền đạo.
1.4. Các phương pháp mổ lấy thai
1.4.1. Đường vào ổ bụng
Có thể sử dụng đường giữa dưới rốn hay đường ngang trên xương mu.
1.4.1.1 Đường rạch giữa dưới rốn
- Ưu điểm: nhanh, phẫu trường rộng, thích hợp với người thành bụng
quá dầy, dễ mở rộng khi cần thiết.
- Nhược điểm: làm yếu thành bụng, sau mổ không thẩm mỹ
- Kỹ thuật: Rạch da đường giữa trên vệ dưới rốn, dài khoảng 15cm. Rạch
qua lớp mỡ dưới da, lớp cân, đến bao trước cơ thẳng to. Tách cơ thẳng to và

cơ tháp theo đường giữa để bộc lộ mạc ngang và phúc mạc. Mở phúc mạc
theo đường giữa.
1.4.1.2 Đường rạch ngang trên xương mu
 Đường rạch Pfannenstiel:
- Ưu điểm: Thẩm mỹ, thành bụng chắc hơn đường rạch dọc.
- Nhược điểm: Phẫu trường hẹp, khó mở rộng đường mổ khi cần thiết.
- Kỹ thuật: Đường rạch da trên vệ cong lên trên. Điểm giữa đường rạch
nằm trên khớp mu 2cm. Sau khi rạch da, rạch ngang lớp mỡ, cầm máu. Cắt
ngang cân cơ thẳng to và cơ chéo. Bóc cân lên trên gần đến rốn. Tách 2 bó cơ
thẳng to dọc theo đường giữa. Phúc mạc cũng được mở theo đường dọc
giữa. [5],
 Đường rạch Joel – Cohen:


10

- Ưu điểm: Nhanh, rút ngắn thời gian rạch da đến khi lấy thai có lợi
cho thai.
- Nhược điểm: Đường mổ cao kém thẩm mỹ và khó mở rộng khi cần thiết.
- Kỹ thuật: Rạch ngang 10 – 12 cm thẳng góc với đường trắng giữa dưới
đường liên gai chậu trước trên 2 cm. Sau khi rạch da, rạch ngang lớp mỡ,
cầm máu. Cắt ngang cân cơ thẳng to và cơ chéo. Bóc cân lên trên gần đến rốn.
Tách 2 bó cơ thẳng to dọc theo đường giữa. Phúc mạc cüng được mở theo
đường dọc giữa [5].
 Đường rạch VISAFU(Viện phụ sản)
- Ưu điểm:
+ Rút ngắn thời gian rạch da trước khi lấy thai, có lợi cho thai.
+ Đường rạch cong gần với nếp da nên đảm bảo được thẩm mĩ
+ Đường rạch cong nên phẫu trường rộng hơn so với đường rạch ngang
+ Ít tổn thương mạch máu, thần kinh nên bệnh nhân đỡ đau hơn, ít chảy

máu, vết mổ chóng liền.
- Nhược điểm: Khó thực hiện thao tác khi gặp các trường hợp dính vùng
tiểu khung.
- Kỹ thuật: Rạch da ngang theo đường vòng cung đỉnh phía dưới, cách
bờ trên xương mu khoảng 3 cm, Rạch mỡ dưới da, rạch cân , tách giữa 2 bó
cơ thẳng to đến tận lớp phúc mạc, mở phúc mạc bộc lộ tử cung. [5],
1.4.2. Đường rạch ở tử cung lấy thai
1.4.2.1. Mổ thân tử cung
Hiện nay đường mổ này ít làm


11

- Chỉ định: MLT + cắt tử cung trong phong huyết TC rau. MLT lần
trước, tử cung dính hoàn toàn vào thành bụng, khối u tiền đạo (u xơ tử cung
đoạn dưới).
- Kĩ thuật: vào ổ bụng, rạch dọc đường giữa và phía trước thân tử cung
12-15 cm. Lấy thai bằng cách cầm chân thai nhi kéo ra ngoài, lấy rau, màng
rau, lau sạch buồng tử cung bằng gạc, khâu vết mổ thân tử cung 2 lớp. Đóng
thành bụng sau khi kiểm tra buồng trứng và vòi trứng 2 bên.
1.4.2.2. Mổ đoạn dưới tử cung lấy thai

Hình 1.3. Hình ảnh rạch ngang đoạn dưới TC để lấy thai
(Trích từ các kỹ thuật trong sản phụ khoa tập I,
Nhà xuất bản Y học năm 2003)
Phúc mạc đoạn dưới dễ bóc tách. sẹo tử cung vùng eo, sau mổ sẽ
thu nhỏ lại.
- Kỹ thuật: mở ổ bụng theo đường giữa dưới rốn hoặc đường ngang
trên vệ, kiểm tra tử cung, chèn gạc 2 bên hố chậu. Mở phúc mạc đoạn mặt
trước dưới tử cung trên đáy bàng quang 3 cm. Bóc tách phúc mạc theo đường

ngang 12-15 cm cong lên trên ở 2 đầu, rạch ngang đoạn dưới tử cung bằng
dao. Đường rạch ngang 4-5 cm, kiểm tra để không cắt vào thai, dùng kéo cắt


12

đoạn dưới theo chiều ngang về 2 bên 12-15 cm, lấy thai, rau, nước ối, lau sạch
buồng tử cung, khâu phục hồi cơ tử cung đoạn dưới, kiểm tra không chảy
máu, phủ phúc mạc, kiểm tra phần phụ 2 bên, lau sạch ổ bụng, đóng bụng.

Hình 1.4 Hình ảnh đầu thai đã được lấy ra
(Trích từ các kỹ thuật trong sản phụ khoa tập I,
Nhà xuất bản Y học năm 2003)


13

Hình 1.5. Hình ảnh khâu cơ TC sau khi lấy thai và rau
(Trích từ các kỹ thuật trong sản phụ khoa tập I,
Nhà xuất bản Y học năm 2003)
1.4.3. Các phương pháp vô cảm trong mổ lấy thai.
1.4.3.1. Gây mê nội khí quản
- Chỉ định: cho mọi trường hợp MLT.
- Các bước tiến hành: chuẩn bị bệnh nhân, tiền mê, khởi mê, duy trì mê,
thoát mê.
- Tai biến hay gặp: trào ngược dịch dạ dày vào phổi và đặt NKQ khó.
1.4.3.2. Gây tê tuỷ sống
Đây là kỹ thuật vô cảm chủ yếu cho MLT.
- Chống chỉ định trong các trường sau:
+ Mẹ cao hoặc hạ huyết áp nặng.

+ Rối loạn đông máu.
+ Rối loạn thần kinh.
+ Rối loạn tim mạch, đặc biệt trong tổn thương bẩm sinh dễ gây hạ
huyết áp hoặc tăng shunt phải – trái.
+ Sản phụ từ chối.
+ Nhiễm trùng vùng lưng hoặc toàn thân.
- Các biến chúng thường gặp: hạ áp, đau đầu sau gây tê, rét run, nôn buồn nôn
1.4.3.3. Gây mê tĩnh mạch: ít dùng
1.5. Những tai biến trong MLT
1.5.1 Về phía mẹ
1.5.1.1 Tai biến gần:


14

- Các tai biến do gây mê – gây tê.
- Tai biến do phẫu thuật như chạm phải các cơ quan lân cận (bàng quang,
ruột), khâu phải niệu quản, rò bàng quang – âm đạo.
- Chảy máu do tổn thương động mạch tử cung, do đờ tử cung, do rách
thêm đoạn dưới.
- Nhiễm trùng:
+ Nhiễm trùng vết mổ, tiết niệu, phổi( nhiễm trùng vết mổ hay gặp)
+ Viêm niêm mạc tử cung
+ Viêm phúc mạc
- Liệt ruột, bung vết mổ, thoát vị thành bụng.
- Xuất huyết nội, thuyên tắc tĩnh mạch, huyết khối.
- Tử vong.
1.5.1.2 Tai biến xa:
- Dính ruột, tắc ruột. Tắc vòi tử cung gây vô sinh thứ phát.
- Lạc nội mạc tử cung.

- Sẹo trên thân tử cung có thể bị nứt trong những lần có thai sau (nứt khi
chưa chuyển dạ hoặc khi chuyển dạ).
- Ngoài ra, trong những lần có thai sau, tỷ lệ phải mổ lại tăng và nếu
sinh đường âm đạo phải tiến hành forceps để tránh vỡ tử cung …
1.5.2 Về phía con
- Thai nhi có thể bị ảnh hưởng bởi thuốc mê.
- Ngạt
- Bị chạm thương trong khi phẫu thuật.
- Hít phải nước ối: Trẻ sơ sinh hít phải nước ối có nguy cơ suy hô hấp
nặng và đe dọa tính mạng do sự can thiệp khi mẹ chưa chuyển dạ, nhất là trẻ


15

được can thiệp sinh mổ ở thời kỳ thai gần đủ tháng.
- Tử vong chu sinh (trong vòng 28 ngày sau khi sinh) ở trường hợp mổ
lấy thai cao hơn so với sinh thường.


16

1.6. Một số công trình nghiên cứu về MLT ở Việt Nam và trên thế giới.
Bảng 1.1. Tỷ lệ mổ lấy thai ở Việt Nam
Năm

Tác giả

Bệnh viện

Tỷ lệ (%)

1959

Nguyễn Thìn [ 6]

Viện BVBMTSS

3,19

1964

Đinh Văn Thắng [7]

Viện BVBMTSS

9,68

1978

Đỗ Trọng Hiếu [8]

Viện BVBMTSS

16,67

1981-1983 Lê Điềm [ 9]

Viện BVBMTSS

15,27

1989-1991 Nguyễn Đức Lâm [10]

BVPS Hải Phòng

14,85

1993

Nguyễn Thị Ngọc Khanh[1]

Viện BVBMTSS

23,45

2000

Phạm Văn Oánh [2]

Viện BVBMTSS

35,1

2004

Võ Thị Thu Hà [11]

BVPS Tiền Giang

31%

2005

Phạm Thu Xanh [3]

BVPS Trung Ương

39,1%

Bảng 1.2. Tỷ lệ mổ lấy thai ở một số nước
Năm

Tác giả

Nước

Tỷ lệ (%)

1989 -1990

Francis và cộng sự [12]

Scotland

14,2

1994

Olivares, Santiagoi [13]

Mehico

26,85

1998

Koc [14]

Thổ Nhĩ Kỳ

26,1

1999

Mark hill [15]

Anh

21,5

1999

Mark hill [15]

Đan Mạch

14

1999

Mark hill [15]

Na Uy

12,6

1999

Mark hill [15]

Thụy Điển

12,2

1999

Mark hill [15]

Phần Lan

15,1

1999

Mark hill [15]

Pháp

17,3

1999

Mark hill [15]

Ý

22,5

2001

Sagot P và CS [16]

Burgundy

16,4

2004

Hyattsville, MD [17]

Hoa Kỳ

29,1


17

1.6.1. Nghiên cứu ở Việt Nam
1.6.1.1. Tại Viện BVBMTSS (nay là BVPSTƯ)
Đinh Văn Thắng đã tổng kết tình hình MLT trong năm 1964. Trong báo

cáo này, MLT chung là 7,8%, trong đó MLT của sản phụ có sẹo MLT là 18%.
Cũng theo Đinh Văn Thắng đã tổng kết tình hình mổ lấy thai từ năm 1960 đến
năm 1970 cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai trung bình cho mỗi năm ở thập kỷ 60 là
11,8%, tỷ lệ mổ lại ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai trung bình trong 5 năm
(1965- 1969) là 52,5%. Tỷ lệ nứt sẹo cũ từ 0,82% (1967) tăng đến 1,7%
(1966) [6]. Năm 1991 tác giả Nguyễn Thìn cho thấy tỷ lệ MLTL của sản phụ
có sẹo MLT là 74,21% [5]. Năm 1994 theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh và Tạ
xuân Lan thì tỷ lệ là 85,1% [1]. Năm 1997 theo tác giả Vũ Công Khanh, tỷ lệ
này là 91,9% [18] và đến năm 2000 theo tác giả Bùi Quang Tỉnh, tỷ lệ MLT
trên sản phụ có sẹo MLT là 93,56% [19]. Năm 2002 theo Vương Tiến Hòa tỷ
lệ này là 94,5% [20].
1.6.1.2. Tại một số bệnh viện khu vực
Tại khoa sản Bệnh viện Đa khoa Hải Dương (1990 - 1994) theo tác giả
Trần Kim Văn tỷ lệ MLT chung là 10,62% và MLT ở sản phụ có sẹo mổ lấy
thai là 63,60% [21]. Tác giả Nguyễn Đức Vy năm 1997 cho nên tỷ lệ MLT
chung là 16,62% với sản phụ có sẹo mổ để cũ là 86,90% [22], Tác giả Đinh
Văn Nhữ BVPS Nam Định (1995-1998) tỷ lệ PTLT chung 21,44%, PTLT ở
sản phụ có sẹo mổ lấy thai là 91,8% [23]. Tác giả Võ Thị Thu Hà tỷ lệ PTLT
chung là 31% [10].


18

Qua đây chúng ta thấy tình hình MLT ở sản phụ có sẹo mổ để cũ tăng
nhanh trong những năm gần đây. Nguyên nhân mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo
mổ lấy thai đã được một số tác giả đề cập đến, thể hiện qua bảng sau.


19

Bảng 1.3. Tỷ lệ những chỉ định phẫu thuật lấy thai
Tạ Xuân
Lan
Chỉ định MLT

[24]
1991-1992

Nguyễn Ngọc
Thị Khanh [1]
1993-1994

Nguyễn
Bùi Quang
Thị Thắm[25]
Khanh[18] Tỉnh [19]
2000-2002
1999-2000
1997
Vũ Công

(n= 663)

(n=736)

(n=612)

(n=1354)

(n=385)

tỷ lệ%

tỷ lệ%

tỷ lệ%

tỷ lệ%

tỷ lệ%

Ôí vỡ sớm

24,7

21,22

30,08

Thai to

15,7

11,03

22,62

Ối vỡ sớm CTC không
tiến triển

27.50

26,0

Đau vết mổ sẹo dính
Đầu cao không lọt

22,70

20,30

Cơn co cường tính

1,97

9,8
7,5

8,98

13,36

5,9

3,47

4,26

5,10

4,57

9,26

Mổ lấy thai ≥ 2 lần

4,30

4,20

4,4

4,73

Thai già tháng

5,0

4,3

3,8

3,62

Mổ lấy thai ≥ 2 năm

11,7

14,90

3,60

9,06

KC hẹp lệch

3,70

6,30

3,10

3,07

Rau tiền đạo

0,90

1,5

1,0

1,65

Ngôi ngược

1,80

2,4

0,7

4,33

Ngôi ngang, ngôi mặt

0,70

1,9

1,80

3,55

Hiếm con, tiền sử sản
khoa nặng nề

2,10

3,8

0,7

2,13

0,7

2,52

0,2

0,24

Nhiễm độc thai nghén
Sa dây rau

0,4

0,3

Thai suy

4,10

3,7

Nguyện vọng xin mổ

0,71

0,82

4,89

8,28


20

Qua bảng 1.4 chúng ta thấy nguyên nhân OVS và OVS – CTC không

tiến triển chiếm tỷ lệ cao nhất, theo Vũ công Khanh [18] tỷ lệ MLT do OVS
đơn thuần chiếm tỷ lệ 24,7%, OVS – CTC không tiến triển là 9,8%. Kết quả
nghiên cứu của Tạ Xuân Lan [24] năm 1991 – 1992 là 27,5% và Nguyễn Thị
Ngọc Khanh [1] năm 1993 – 1994 là 26%. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn
Thị Thắm [25] chỉ định MLT vì ối vỡ sớm đơn thuần là 30,08% và OVS –
CTC không tiến triển là 1,97%. Tỷ lệ chỉ định MLT vì thai to có xu hướng
ngày một tăng, tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương kết quả nghiên cứu của Vũ
Công Khanh [18] năm 1997 là 15,7%, của Bùi Quang Tỉnh [19] trong 2 năm
(1999 - 2000) là 11,3%, và của Nguyễn Thị Thắm [25] trong 3 năm (2000 2002) là 22,6% (bảng 1.4).
Qua bảng 1.4, chúng ta thấy những năm gần đây xuất hiện chỉ định mổ
lấy thai trên sản phụ có sẹo MLT cũ do sản phụ xin mổ, theo Bùi Quang Tỉnh
[19] năm 1999 lý do này chiếm tỷ lệ 3,41%, năm 2000 là 6,03%. Kết quả
nghiên cứu của Nguyễn Thị Thắm [25], tỷ lệ chỉ định MLTL vì lý do xin mổ
năm 2001 là 12,4%, năm 2002 là 4,5%.
1.7 Các hình thái nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai.
1.7.1 Nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng.
Theo Bagratee và Moodley [26], nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng chiếm
13,3% trong các nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai. Theo Trần Đình Tú [27],
nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng chiếm 10,8%. Triệu chứng thường sảy ra
1.7.1.1. Khái niệm về NTVM
- Nhiễm trùng vết mổ là những nhiễm trùng tại vết mổ trong thời
gian từ khi mổ cho đến ngày 30 sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép
và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép (bộ phận giả hoặc
mô cơ quan).
- NTVM được chia làm 3 loại:


21

+ NTVM nông: Gồm các nhiễm trùng ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại

vị trí rạch da.
+ NTVM sâu: Gồm các nhiễm trùng tại lớp cân hoặc cơ tại vị trí rạch da.
NTVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NTVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ.
+ NTVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật.
1.7.1.2. Tác nhân gây NTVM
Có rất nhiều loại vi sinh vật gây NTVM. Các vi sinh vật này thay đổi tuỳ
theo các đối tượng bệnh nhân khác nhau, theo từng khoa phòng, từng bệnh
viện, đặc biệt có sự khác biệt rõ rệt giữa các quốc gia. Nhưng tác nhân thường
gặp và đáng quan tâm vẫn là các vi khuẩn.
1.7.1.3. Những yếu tố liên quan làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ
- Béo phì, BMI > 30, tăng độ dày lớp mỡ dưới da > 2cm [28]
- Đái tháo đường, Suy giảm miễn dịch, THA, TSG, các bệnh mạn
-

tính…
Nhiễm trùng trước phẫu thuật ở bộ phận khác
Mổ cấp cứu, không có kháng sinh dự phòng trước và trong mổ
Thời gian mổ kéo dài
Sự phát triển của khối máu tụ dưới da [29] [30]

1.7.1.4. Chẩn đoán NTVM
+ Lâm sàng
- Biểu hiện viêm: sưng, nóng, đỏ xung quanh vết mổ và chân chỉ.
- Người bệnh có biểu hiện đau nhức tại vết mổ, sốt (37,5 oC – 38oC)
hoặc không sốt.
- Vết mổ có thể có mủ, tổ chức hoại tử, nhiều ngóc ngách, mức độ tổn
thương rộng lớn và thường sâu.
- Tử cung co hồi bình thường.
- Sản dịch không hôi.
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán NTVM [11]
NTVM có 3 mức độ nông, sâu và cơ quan.


22

 Nhiếm trùng vết mổ nông (Superfical Incisional)
Nhiễm trùng vết mổ nông: là nhiễm trùng của da và tổ chức dưới da (áp
xe chỉ khâu không được coi là nhiễm trùng) và có ít nhất một trong những dấu
hiệu sau:
- Có dấu hiệu viêm tại chỗ: sưng, nóng, đỏ, đau.
- Chảy mủ từ vết mổ.
- Cấy phân lập được vi khuẩn tại chỗ hoặc không phân lập.
 Nhiễm trùng vết mổ sâu (Deep Incisional)
Nhiễm trùng vết mổ sâu: là nhiễm trùng lớp cân; cơ phía dưới và có ít
nhất một trong những dấu hiệu sau:
-

Mủ chảy từ lớp cơ (không phải từ các cơ quan hoặc khoang cơ thể)
Sốt, đau tự nhiên tại vết mổ và toát vết mổ tự nhiên
Ổ áp xe thấy được qua thăm khám, chẩn đoán hình ảnh hoặc mổ lại
Có thể kèm theo NTVM nông.

 Nhiễm trùng cơ quan hoặc khoang (Organ/Space)
Có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Chảy mủ từ ống dẫn lưu cơ quan hoặc từ khoang cơ thể
- Cấy dịch ống dẫn lưu phân lập được vi khuẩn
- Ổ áp xe trong khoang/ cơ quan cơ thể được qua thăm khám; chẩn đoán
hình ảnh hoặc mổ lại
1.7.1.5. Điều trị NTVM thành bụng

- Vết mổ được mở, kiểm tra, dẫn lưu, rửa, cắt lọc mô hoại tử, và để hở.
Nếu nghi ngờ cân bị phá vỡ, nên đặt dẫn lưu trong phòng mổ. Khi nhiễm
trùng được làm sạch, mô hạt thấy rõ thì vết thương có thể được đóng lại. Điều
trị kháng sinh là cần thiết khi có mặt các triệu chứng toàn thân và các bệnh đi
kèm của bệnh nhân (như suy giảm miễn dịch, tiểu đường,…)
- Rửa và dẫn lưu vết thương: Rửa vết mổ bằng dung dịch nước muối để
loại bỏ mô chết, dịch tiết và máu cục. Nước muối được sử dụng vì nó là dung
dịch đẳng trương và không ảnh hưởng đến quá trình lành vết thương.


23

- Cắt lọc vết mổ được thực hiện với kẹp và dao mổ hoặc kéo. Tất cả
những dị vật và mô yếu được cắt bỏ vì chúng làm chậm quá trình liền và thúc
đẩy nhiễm trùng. Cắt lọc vết mổ dừng lại khi mô hoại tử đã được lấy hết và
mô hạt xuất hiện.
- Những vết thương sâu cần phải đắp gạc ẩm. Gạc được làm ẩm với dung
dịch nước muối sinh lý và đắp vào trong vết mổ và được phủ ở ngoài với
những lớp gạc khô. Khi gạc được lấy ra (tốt nhất là trước khi khô hẳn), mô
hoại tử được lấy ra cùng với nó. Thay băng 3 lần/ngày cho đến khi bề mặt vết
mổ được phủ phần lớn bởi mô hạt.
- Băng vết mổ: băng vết mổ giúp giữ độ ẩm và ấm tạo điều kiện
thuận lợi cho quá trình lành. Khi mô hoại tử được lấy bỏ và vết mổ tạo
hạt, có thể thay băng 1 lần/ ngày hoặc cách ngày để tránh làm xáo trộn
quá trình lành.
- Kháng sinh điều trị:
+ Nhiễm trùng vết thương chỉ do viêm mô tế bào có thể được điều trị
một đợt kháng sinh mà không phải dẫn lưu. Những chất sát khuẩn tại chỗ
(povidine, NaCl, Nước oxy già) không được đề nghị và nên tránh vì chúng
gây độc cho nguyên bào sợi, và kết quả là cản trở quá trình lành vết mổ.

+ Với nhiễm trùng nặng hơn, bằng chứng tổn thương mô rộng hơn hoặc
xuất hiện dấu hiệu toàn thân, điều trị theo kinh nghiệm bắt đầu bằng việc sử
dụng kháng sinh phổ rộng với các loại cầu khuẩn Gram dương trên da cũng
như ở phòng mổ. Cuối cùng điều trị kháng sinh dựa vào triệu chứng lâm sàng
của bệnh nhân, kết quả cấy vi khuẩn. Tuy nhiên, cấy gạc đắp vết mổ thường
thấy nhiều loại vi khuẩn, khó tìm được nguyên nhân gây nhiễm trùng thực sự.
+ Các loại kháng sinh dùng trong điều trị
 Nhóm Betalactam
 Ampicillin: Là kháng sinh thuộc phân nhóm penicillin có tác dụng tốt
với vi khuẩn kị khí, ái khí, các cầu khuẩn gram (+), gram (-). Liều điều trị từ
4-8g/ngày, có thể tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.


24
 Phân nhóm cephalosporin:
 Cephalosporin thế hệ 1: Tác dụng tốt trên vi khuẩn gram (+), kháng
được penicillinase của tụ cầu. Thuốc có tác dụng trên một số trực khuẩn gram
(-) trong đó có vi khuẩn đường ruột.
 Cephalosporin thế hệ 2: Hoạt tính kháng khuẩn trên vi khuẩn gram (-)
đã tăng lên nhưng còn kém cephalosporin thế hệ 3, có thể kháng được
cephalosporinase.
 Cephalosporin thế hệ 3: Tác dụng tốt trên các trực khuẩn gram (+)
nhất là trực khuẩn đường ruột.
 Cephalosporin thế hệ 4: Phổ kháng khuẩn rộng và bền vững với
betalactamase hơn thế hệ 3, đặc biệt chỉ định trong nhiễm trực khuẩn gram (-)
ái khí đã đề kháng với thế hệ 3.
 Nhóm Aminosid
Hay dùng là gentamycin, có phổ kháng khuẩn rộng được dùng phối hợp
với penicillin trong điều trị nhiễm trùng gram (-), có tác dụng chống lại các vi
khuẩn ái khí gram (-) và tụ cầu.

Liều lượng: 3-5mg/kg/ ngày, tiêm bắp chia 2-3 lần.


Nhóm Nitroimidazole

Thường sử dụng là Metronidazole có tác dụng chọn lọc trên các vi khuẩn
kị khí, phổ kháng khuẩn rộng với cầu khuẩn kị khí, trực khuẩn kị khí gram (-),
trực khuẩn kị khí gram(+) tạo được bào tử. Tuy nhiên Metronidazole bài tiết
qua sữa mẹ khá nhanh, trẻ bú mẹ có thể có nồng độ thuốc trong huyết thanh
bằng khoảng 15% trong máu mẹ. Vì vậy người mẹ phải ngừng cho con bú khi
điều trị bằng metronidazole.


Nhóm Quinolon


25

Thuốc thường sử dụng là Peflacin có tác dụng trên các vi khuẩn gram âm
và tụ cầu, phổ kháng khuẩn của thuốc gồm: E.Coli, Salmonella, Shigella,
Enterobacter, phế cầu, tụ cầu cả loại kháng Methicillin.


Nhóm Lincosamid

Thuốc thường dùng là Clindamycin, có tác dụng mạnh trên các vi khuẩn
kị khí.
- Khâu lại vết mổ: Những vết thương mà được mở ra do nhiễm trùng
được để hở để liền sẹo. Tuy nhiên, khâu lại vết mổ an toàn và có hiệu quả, chỉ
5% có nhiễm trùng lại. Khâu lại vết mổ rút ngắn đáng kể thời gian lành.

- Thay băng và rửa vết thương nhằm mục đích:
+ Đánh giá tình trạng, mức độ tiến triển của vết thương.
+ Rửa thấm hút dịch tiết cắt lọc và loại bỏ hết tổ chức hoại tử có ở vết
thương và đắp thuốc vào vết thương theo chỉ định của thầy thuốc.
+ Thay băng rửa vết thương đúng quy trình còn có tác dụng ngăn ngừa
nhiễm trùng thứ phát giúp cho vết thương chóng phục hồi.
- Khi thay băng và rửa vết thương nhiễm trùng có khâu:
+ Tháo băng gạc trên vết thương
+ Quan sát và đánh giá vết thương
+ Cắt chỉ cách quãng, nếu có mủ tách vết mổ
+ Ấn theo chiều dọc vết mổ để dẫn dịch chảy ra
+ Dùng dung dịch rửa vết mổ đến khi sạch
+ Dùng dao hay kéo cắt lọc tổ chức hoại tử, giập nát. Nếu vết thương
nhiễm trùng rộng và lâu lành, các tổ chức bị hoại tử thì dùng phương pháp
tưới ướt liên tục (phương pháp Carrel). Dung dịch để tưới là dung dịch Dakin,
nước Boric 3%, bạc nitrat 2%0
+ Thấm khô, đắp gạc.
1.7.2. Nhiễm khuẩn ở tử cung