SO SÁNH tác DỤNG của mát mặt và mát THANH QUẢN KHI PHỐI hợp mê hít với gây tê KHOANG CÙNG để mổ BỤNG dưới và CHI dưới ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGHIÊM ĐÌNH VĂN

SO SÁNH TÁC DỤNG CỦA MÁT MẶT
VÀ MÁT THANH QUẢN KHI PHỐI HỢP MÊ HÍT
VỚI GÂY TÊ KHOANG CÙNG ĐỂ MỔ BỤNG DƯỚI
VÀ CHI DƯỚI Ở TRẺ EM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGHIÊM ĐÌNH VĂN

SO SÁNH TÁC DỤNG CỦA MÁT MẶT
VÀ MÁT THANH QUẢN KHI PHỐI HỢP MÊ HÍT
VỚI GÂY TÊ KHOANG CÙNG ĐỂ MỔ BỤNG DƯỚI
VÀ CHI DƯỚI Ở TRẺ EM
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức

Mã số: 60720121
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. BÙI ÍCH KIM

HÀ NỘI – 2017


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Chữ viết đầy đủ

X

Giá trị trung bình

ASA
BMI
BN
CUFF
ETCO2
FLACC
GTKC
GTNMC
GTTS
HA
HAĐM
HATB

HATT
HATTr
MAC
MTQ
NKQ
NMC
Peak
Pmean
PTGMHS
SD
SpO2
VT

American Society of Anesthesiologist
Body Mass Index
Bệnh nhân
Bóng chèn
End-tidal carbon dioxide
Face, Legs, Activity, Crying, Consolability
Gây tê khoang cùng
Gây tê ngoài màng cứng
Gây tê tủy sống
Huyết áp
Huyết áp động mạch
Huyết áp trung bình
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
Minimal Alveolar Concentration
Mát thanh quản
Nội khí quản

Ngoài màng cứng
Peak Inspiratory Pressure
Pressure mean
Phẫu thuật gây mê hồi sức
Standard Deviation
Pulse Oxygen Saturation

Thể tích khí lưu thông
MỤC LỤC
1.1. Giải phẫu cột sống và xương

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.2. Cấu tạo của xương cùng

cùng ở trẻ em
1.1.1. Giải phẫu cột sống, tủy sống


1.1.3. Mức chi phối thần kinh theo khoanh tủy
1.2. Các nghiên cứu về gây tê khoang cùng
1.2.1. Sơ lược một số nghiên cứu về thể tích thuốc tê
1.2.2. Nghiên cứu về nồng độ và liều lượng thuốc tê
1.2.3. Các nghiên cứu về GTKC ở Việt Nam
1.3. Mát Thanh Quản
1.3.1. Cấu tạo mát thanh quản
1.3.2. Cỡ mát thanh quản
1.4. Thuốc tê
1.4.1. Thuốc Lidocain chlohydrat 1% liều 8mg/kg thể tích 1ml/kg
1.4.2. Thuốc Morphin sulphat liều 20 mcg/kg

1.4.3. Sử dụng adrenalin trong GTKC
1.5. Vấn đề kết hợp gây mê hô hấp và GTKC ở trẻ em
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Thời
gian và địa điểm nghiên cứu
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.3. Thiết kế nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu:
2.3.2. Cỡ mẫu
2.3.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu
2.3.4. Quy trình nghiên cứu
2.3.5. Đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4. Xử lý số liệu
2.5. Vấn đề đạo đức y học
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung
của bệnh nhân
3.1.1. Phân bố giới tính


3.1.2. Tuổi của bệnh nhân
3.2. Đặc điểm về phẫu thuật
3.2.1. Phân loại bệnh
3.2.2. Thời gian phẫu thuật
3.3. Tác dụng vô cảm
3.3.1. Thời gian khởi tê
3.3.2. Chất lượng vô cảm trong mổ
3.4. Sự thay đổi tuần hoàn
3.4.1. Sự thay đổi tần số tim trong mổ
3.4.2. Sự thay đổi huyết áp trung bình trong mổ
3.4.3. Sự thay đổi về độ bão hòa oxy máu mao mạch (SpO2) trong mổ
3.5. Sự thay đổi về hô hấp

3.5.1. Sự thay đổi về tần số thở trong mổ
3.5.2 sự thay đổi ETCO2 cuối thì thở ra
3.5.3 sự thay đổi áp lực đỉnh(Peak)
3.5.4. sự thay đổi áp lực trung bình đường thở
3.5.5. sự thay đổi thể tích khí lưu thông
3.5.6. Nồng độ sevofluran
3.5. Tác dụng không mong muốn
3.5.1. Mức độ an thần sau mổ
3.5.2. Thời gian phục hồi vận động chân sau mổ
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1. Bàn luận về đặc điểm chung của
bệnh nhân
4.1.1. Bàn luận về giới tính
4.1.2. Bàn luận về tuổi và cân nặng
4.1.3. Bàn luận về đặc điểm phẫu thuật
4.2. Bàn luận về tác dụng vô cảm


4.2.1. Thời gian khởi tê
4.2.2. Mức phong bế cao nhất
4.2.3. Chất lượng tê theo Gunter
4.3. Sự ảnh hưởng lên tuần hoàn và hô hấp trong mổ
4.3.1. Sự thay đổi về tần số tim
4.3.2. Thay đổi HATB
4.3.3. Sự thay đổi tần số hô hấp
4.3.4. Sự thay đổi độ bão hòa SpO2
4.4. Tác dụng an thần, vận động và giảm đau sau mổ
4.4.1. Thời gian tỉnh sau mổ và mức độ an thần
4.4.2. Thời gian phục hồi vận động
4.5. Tác dụng không mong muốn
4.5.1. Buồn nôn và nôn

4.5.2. Tỷ lệ ngứa
4.5.3. Tỷ lệ bí tiểu
4.5.4. Tỷ lệ run-rét run và các tác dụng không mong muốn khác
DỰ KIẾN KẾT LUẬN

PHỤ LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH



8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ lại, do đó vô cảm trong phẫu
thuật ở trẻ em đòi hỏi cần có sự thay đổi về phương tiện và kỹ thuật so với
người lớn. Ngày nay với sự phát triển của khoa học hiện đại đã có nhiều kỹ
thuật vô cảm mới áp dụng trong phẫu thuật, tuy nhiên việc lựa phương pháp
thích hợp cho từng loại phẫu thuật là hết sức quan trọng đặc biệt là trẻ em.
Có nhiều phương pháp vô cảm cho phẫu thuật: Gây mê toàn thể (gây mê
nội khí quản, gây mê tĩnh mạch); Gây tê vùng (gây tê tuỷ sống (GTTS), gây tê
ngoài màng cứng (GTNMC), gây tê khoang cùng (GTKC), gây tê đám rối
thần kinh cánh tay…).
Trong các phương pháp vô cảm cho phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em,
gây tê khoang cùng có ưu điểm kỹ thuật đơn giản, an toàn, thời gian giảm đau
kéo dài, ít ảnh hưởng đến hô hấp và huyết động, [1,2,3,4] giảm được lượng
thuốc mê và thuốc giảm đau.

Phương pháp gây tê ngoài màng cứng qua khe cùng (gọi tắt là gây tê
khoang cùng) là một phương pháp gây tê vùng. Đây là kỹ thuật tiêm thuốc tê
vào khoang ngoài màng cứng qua khe cùng, tại đây thuốc tê được ngấm vào
các rễ thần kinh từ tuỷ sống đi qua để ức chế dẫn truyền thần kinh cảm giác
và vận động.
Trên thế giới, GTKC lần đầu tiên được áp dụng trên trẻ em vào năm
1933 do Campbell thực hiện.[5]. Thuốc tê thường dùng là lidocain,
bupivacain, levobupivacain…kết hợp với các thuốc giảm đau họ morphin
[6,7,8], clonidin [9], tramadol [10], ketamin [11], neostigmin [12]…. mang lại
hiệu quả vô cảm và giảm đau tốt, đồng thời giảm thiểu được tác dụng không
mong mốn được áp dụng rộng rãi.


9

Trẻ em rất khó hợp tác và rễ kích động nên thường phối hợp với gây mê hít.
Các thuốc mê bốc hơi và thuốc mê thể khí đã được sử dụng bắt đầu năm 1842,
đến năm 1951 người ta bắt đầu dùng một số thuốc mê bốc hơi mới là dẫn suất
của Halogen. Từ năm 1990 Servofluran là thuốc được lựa chọn nhiều nhất do
không có mùi hăng, khởi mê nhanh, thay đổi độ mê và thoát mê nhanh.
Gây mê hít tạo điều kiện thuận lợi cho GTKC, mặt khác tác dụng vô cảm
của GTKC làm hạn chế lượng thuốc mê bốc hơi, làm giảm độc tính va tác
dụng không mong muốn.
Việc dùng mát mặt hoặc mát thanh quản trong gây mê hít để kiểm soát
đường thở cho những can thiệp về trong ngày, thủ thuật không xâm nhập cũng
như phối hợp với GTKC để mổ cho những phẫu thuật nhỏ, trung bình đã biết
đến từ lâu trên Thế Giới. Ở Việt Nam những năm gần đây phẫu thuật nhi ngày
càng phát triển và gây mê cũng phải theo kịp nên việc dùng mát mặt hoặc mát
thanh quản kết hợp với GTKC cũng thường xuyên hơn. Tuy nhiên chua tìm
thấy nghiên cứu nào so sánh tác dụng của mát mặt và mát thanh quản khi

phối hợp mê hít với GTKC để mổ bụng dưới và chi dưới. Vì vậy chúng tôi
thực hiện đề tài: “so sánh tác dụng của mát mặt và mát thanh quản khi phối
hợp mê hít với gây tê khoang cùng để mổ bụng dưới và chi dưới ở trẻ em”.
Nhằm 2 mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả khi quản lý đường thở của mát mặt và mát thanh quản
2. So sánh các điểm bất lợi khi sử dụng các loại mát


10

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu cột sống và xương cùng ở trẻ em
1.1.1. Giải phẫu cột sống, tủy sống
Cột sống gồm 33 đốt sống, trong đó có 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực,
5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng, 4 đốt sống cụt.
4 đường cong sinh lý của cột sống được hình thành theo sự phát triển về
vận động của trẻ. Lúc mới sinh, cột sống từ cổ tới thắt lưng là một đường
thẳng. Khi trẻ biết lẫy, tạo thành đường cong ra trước của cột sống cổ. Khi trẻ
biết ngồi, cột sống thắt lưng cong ra sau. Lúc trẻ biết đi, thông thường lúc một
tuổi, đường cong sinh lý được hình thành như người lớn: cổ và thắt lưng cong
ra trước, ngực và xương cùng cong ra sau.
Trẻ em sau sinh, nón cùng tủy sống kết thúc ở đốt sống thắt lưng 3 (L3),
nón cùng màng cứng kết thúc ở đốt sống cùng 4 (S4). Do sự phát triển của tủy
sống chậm hơn so với cột sống nên khi trẻ 1 tuổi tủy sống kết thúc ở L1 và
nón cùng màng cứng kết thúc ở S2 như ở người lớn [14].

Hình 1.1. Thay đổi giải phẫu của tủy sống và màng cứng [14]

11

1.1.2. Cấu tạo của xương cùng
- Xương cùng là một xương hình tam giác chêm giữa hai xương vô danh.
Trẻ dưới 1 tuổi, vị trí xương cùng so với xương chậu cao hơn ở người lớn nên
trẻ càng nhỏ, khe cùng nằm càng cao hơn so với trẻ lớn và người lớn.
- Khe cùng tạo bởi khe hở giữa 2 sừng cùng của đốt sống cùng S5, phía
trên là mỏm gai S4, phía dưới là xương cụt, khe này tạo với 2 gai chậu sau
trên một tam giác đều.
- Khoang cùng là một hốc hình lăng trụ uốn theo chiều dài cong của
xương cùng, tiếp nối phía trên với ống sống, phía dưới với khe cùng. Thành
sau khoang cùng được phủ bới dây chằng dọc sau cột sống, thành bên hợp với
các cuốn đốt sống và các lỗ liên hợp vào các lá đốt sống, thành trước tiếp giáp
với trực tràng qua một bản xương mỏng.
Trong khoang cùng có đám rối tĩnh mạch nên dễ chọc kim vào tĩnh mạch
này, khi GTKC phải hút thử để tránh tiêm thuốc vào mạch máu.
Hai sừng cùng nằm hai bên khe cùng là mốc quan trọng để xác định vị
trí chọc kim vào khoang cùng. Khoảng cách từ da tới thành sau khoang cùng
dưới 2mm ở trẻ nhỏ, trước khi kim đi vào khoang cùng sẽ có cảm giác sựt rồi
mất sức cản do đi qua dây chằng dọc sau. Trẻ càng lớn khe cùng càng bị thu
hẹp lại nên càng khó xác định hơn [14].
1.1.3. Mức chi phối thần kinh theo khoanh tủy
Trẻ dưới một tuổi mức chi phối cảm giác da theo khoanh tủy cao hơn trẻ
lớn một đốt.
Trẻ trên một tuổi mức chi phối tương ứng như sau:
C4

: Cơ hoành

T1-T5

: Tim

T2-T6

: Phổi

T7-T9

: Dạ dày, gan, túi mật, tụy


12

T4

: Ngang núm vú

T6

: Mũi ức

T10

: Rốn

T12

: Nếp bẹn

Hình 1.2. Sơ đồ chi phối cảm giác ở trẻ nhỏ [14]
1.2. Các nghiên cứu về gây tê khoang cùng
1.2.1. Sơ lược một số nghiên cứu về thể tích thuốc tê
Năm 1933, campell [5] là người đầu tiên áp dụng GTKC ở 83 trẻ trai có
độ tuổi từ 4-14, để vô cảm trong những trường hợp nội soi và phẫu thuật tiết
niệu, đạt tỷ lệ thành công 90%.
Hai thập niên 40 và 50, do sự ra đời của các loại thuốc mê mới an toàn
hơn nên trong gây mê trẻ em gây mê toàn thể được ưu tiên lựa chọn hơn [15]
1962 Spiegell nghiên cứu trên 124 trẻ từ sơ sinh tới 14 tuổi với tỷ lệ
thành công là 76.7% và tác giả đưa ra công thức [16]:
V= 4 + (D-15)/2
V là thể tích thuốc tê cần dùng(ml)


13

D: khoảng cách từ C7 tới khe cùng (cm)
Nhưng công thức để tính thể tích thuốc tê chủ yếu là để tính thể tích
thuốc tê cho những phẫu thuật vùng bụng dưới và sau này đã được Satoy và
Kamiyama cải tiến lại vào năm 1984 [17] để áp dụng GTKC vô cảm cho phẫu
thuật vùng bụng trên.
Đó là công thức:
V = D – 13
Trong đó:
V là thể tích thuốc tê(ml)
D là khoảng cách từ đốt sống C7 tới khe cùng (cm)
Tới năm 1970, Schulte-steiberg và rahlfs [18] đã phát hiện thấy có mối
liên quan chặt chẽ giữa thể tích thuốc tê với lứa tuổi của trẻ hơn là chiều cao.
Hai tác giả đã dùng lidocain 1% để gây tê khoang cùng cho 52 trẻ từ sơ sinh
đến 12 tuổi, phối hợp gây mê halothan với N 2O. Từ kết quả thu được, hai nhà

khoa học đã chỉ rõ thể tích thuốc tê cần phong bế một đốt thần kinh bằng
0,1ml x tuổi (năm).
Như vậy, thể tích thuốc tê của trẻ được tính theo công thức sau:
V(ml) = 0,1 x số đốt thần kinh phong bế x tuổi (năm)
Năm 1977 Takasaki và cộng sự nghiên cứu 250 trẻ từ sơ sinh đến 7 tuổi
đã tìm thấy mối tương quan chặt chẽ giữa thể tích thuốc tê và cân nặng hơn là
chiều cao hay tuổi của trẻ. Đây là một phát hiện quan trọng mà cho tới ngày
nay cân nặng vẫn được dùng để tính thể tích, liều lượng thuốc tê.
V (ml) = 0.056 x số đốt thần kinh cần phong bế x cân nặng (kg) [19]
Vào cuối những năm 80, kỹ thuật GTKC được áp dụng rộng rãi trong
phẫu thuật nhi khoa, đặc biệt là phẫu thuật vùng dưới rốn. Đã có rất nhiều
nghiên cứu được báo các nhưng chỉ có một vài nghiên cứu là có số lượng
bệnh nhân lớn và đặc biệt tỷ lệ thành công cũng rất khác nhau. Trong hoàn


14

cảnh đó, báo cáo của Dalens [20] được coi là chuẩn mực và được áp dụng cho
tới ngày nay. Dựa vào kết quả của 750 lần GTKC trẻ em từ sơ sinh đến 16
tuổi, ông đã khẳng định sự lan toả của thuốc tê trong khoang ngoài màng
cứng rất khác nhau đến mức trên của vùng vô cảm cũng thay đổi trên các
bệnh nhân khác nhau. Thể tích thuốc tê cần thiết cho phẫu thuật vùng dưới
rốn từ 0,75 – 1 ml/kg cho một lần tiêm duy nhất. Dalens đã có những cải tiến
trong kỹ thuật gây tê. Theo ông, kim gây tê chỉ được phép chọc vào khoang
cùng từ 2-3 mm. Với tỷ lệ thành công tới 96%, ông chỉ rõ góc vát của kim có
ảnh hưởng rất lớn tới tỷ lệ chấn thương mạch máu bên trong khoang cùng. Tỷ
lệ 1,6% ở kim có vát ngắn và 10,6% ở kim có độ vát dài.
Năm 2012: Beyaz đã dùng Levobupivacain 0.5% thể tích 1.5ml/kg cho
120 bệnh nhân từ 3 - 7 tuổi mổ mở viêm ruột thừa. Cho kết quả giảm đau
trong và sau mổ rất tốt mà không có biến chứng nguy hiểm nào [27].

Hình 1.3. Mô phỏng thể tích thuốc tê GTKC quyết định độ rộng
của phong bế [43]


15

1.2.2. Nghiên cứu về nồng độ và liều lượng thuốc tê
Năm 1970, Schulte-steiberg và rahlfs [18] đã phát hiện thấy có mối liên
quan chặt chẽ giữa thể tích thuốc tê với lứa tuổi của trẻ hơn là chiều cao. Hai
tác giả đã dùng lidocain 1% để gây tê khoang cùng cho 52 trẻ từ sơ sinh đến
12 tuổi, phối hợp gây mê halothan với N2O
Năm 1977 Takasaki và cộng sự nghiên cứu 250 trẻ từ sơ sinh đến 7 tuổi
dùng lidocain 1% có adrenalin 1/200.000 để GTKC
Năm 2006, Đoàn Văn Thông, Bùi Ích Kim GTKC bằng Lidocain 1%
liều 8mg/kg và Morphin 30mcg/kg có pha adrenalin 1/200.000 ở trẻ em cho
mổ vùng dưới rốn đem lại kết quả vô cảm tốt [36].
1.2.3. Các nghiên cứu về GTKC ở Việt Nam
GTKC đã áp dụng ở Việt Nam từ những năm 50 của thế kỷ XX.
Đầu những năm 60, Trương Công Trung lần đầu tiên áp dụng kỹ thuật
GTKC cho phẫu thuật vùng đáy chậu và phẫu thuật chi dưới ở người lớn tại
Bệnh viện Quân y 103, sau đó phát triển tại Bệnh viện Quân y 108 và Bệnh
viện Việt Đức.
Năm 1975, Nguyễn Triệu Tương GTKC cho 479 BN trên 18 tuổi, phẫu
thuật dưới rốn tại Bệnh viện Quân Y 109, kết quả thành công cao 92,2% [32].
Năm 2001, Đặng Hanh Tiệp, Nguyễn Thụ, nghiên cứu GTKC ở trẻ em
bằng Bupivacain kết hợp Fentanyl và Adrenalin cho mổ bụng vùng dưới rốn
kết quả tốt [33].
Năm 2003, Đào Khắc Hùng, Bùi Ích Kim nghiên cứu GTKC bằng
Lidocain và Morphin cho phẫu thuật vùng đáy chậu đạt hiệu quả giảm đau

kéo dài [34].
Năm 2005, Trần Quang Hải, Bùi Ích Kim báo cáo GTKC bằng
Bupivacain và Clonidin cho phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em, thời gian
giảm đau sau mổ kéo dài [9].


16

Cùng năm 2005, Đoàn Tuấn Thành và Chu Mạnh Khoa GTKC bằng
Lidocain và Clonidin cho mổ vùng dưới rốn ở trẻ em cho kết quả tốt [35]
Năm 2006, Đoàn Văn Thông, Bùi Ích Kim GTKC bằng Lidocain và
Morphin ở trẻ em cho mổ vùng dưới rốn đem lại kết quả vô cảm tốt [36].
Năm 2006, Trần Minh Long, Bùi Ích Kim kết hợp Bupivacain với
Morphin trong GTKC, kết quả thời gian giảm đau kéo dài sau mổ [37].
Năm 2007, Đỗ Quốc Anh, Bùi Ích Kim nghiên cứu GTKC ở trẻ em bằng
Lidocain và Ketamin cho mổ vùng dưới rốn đạt kết quả cao [11].
Năm 2008, Nguyễn Mạnh Tùng, Bùi Ích Kim GTKC bằng Bupivacain
và Neostigmin cho mổ vùng dưới rốn ở trẻ em cho kết quả tốt [12].
Năm 2009, Đỗ Xuân Hùng, Bùi Ích Kim dùng hỗn hợp Bupivacain và
Tramadol cho GTKC ở trẻ em phẫu thuật vùng dưới rốn đạt hiệu quả tốt [10].
Năm 2013, Nguyễn Thi Thu Hằng kết hợp gây mê NKQ với GTKC bằng
levobupivacain phối hợp với morphin cho phẫu thuật bụng trên ở trẻ em đạt
hiệu quả giảm đau trong mổ, sau mổ tốt [7].
Năm 2014, Trịnh Xuân Cường dùng hỗn hợp levobupivacain phối hợp
morphin cho phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em đạt hiệu quả tốt [6].
Năm 2015, Bùi Thị Thanh sử dụng hỗn hợp levobupivacain phối hợp
sufentanil cho phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em đạt hiệu quả giảm đau trong
mổ, sau mổ tốt [38].
1.3. Mát Thanh Quản
1.3.1. Cấu tạo mát thanh quản

MTQ gồm 4 phần: - Một ống dẫn khí bằng Latex, có đầu nối đường kính
chuẩn 15mm
- Dây dẫn khí cuff: Bằng Latex đựơc lắp với 1 cuff, có hình dáng đặc biệt,
cuff được bơm và rút qua van ở cuối cùng của dây dẫn này.


17

- Mask: Bằng silicon, hình dáng phù hợp với cấu trúc hạ họng, lòng mát
mở vào thanh quản.
- Đường đặt sond dạ dầy

Đường đặt
sonde dạ dày

Bộ phận
bitlock

Đường thông khí
Bóng hơi
Giá tỳ vào
răng để cố
định mask

Đầu ra
sonde dạ
dày

Van bơm hơi

Hình 1.4. Hình ảnh MTQ - Supreme
1.3.2. Cỡ mát thanh quản
MTQ Supreme gồm 7 cỡ:
Kích cỡ
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
4.0
5.0
1.4. thuốc tê

Cân nặng
< 5kg
5-10 kg
10-20 kg
20-30 kg
30-50 kg
50-70 kg
70-100 kg

Thể tích cuff
4 ml
7ml
10 ml
14 ml
20 ml
30 ml
40 ml

1.4.1. Thuốc Lidocain chlohydrat 1% liều 8mg/kg thể tích 1ml/kg [36]
1.4.2. Thuốc Morphin sulphat liều 20 mcg/kg [36]


18

1.4.3. Sử dụng adrenalin trong GTKC
Adrenalin liều 2-5 mcg/kg được sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu,
tác dụng làm tăng thời gian tê, làm test xem kim gây tê có vào mạch máu hay
không, ngoài ra còn có tác dụng tăng cung lượng tim, giảm sức cản ngoại vi,
giảm áp lực động mạch [44], [45], [46].
1.5. Vấn đề kết hợp gây mê hô hấp và GTKC ở trẻ em
Việc duy trì trạng thái tâm lý cho trẻ trước cuộc mổ là một vấn đề hết sức
quan trọng. Phần lớn trẻ em khi vào viện đều cảm thấy lo lắng, sợ hãi, đặc
biệt là khi phải trải qua một cuộc phẫu thuật.
Ở trẻ nhỏ chưa thể tự hiểu được hoặc rất khó chấp nhận những giải thích của
người thầy thuốc. Trẻ sợ đau, sợ phải tách khỏi cha mẹ ở một môi trường xa lạ.
Để đảm bảo hạn chế các sang chấn về tinh thần cho trẻ, giúp cho cuộc
mổ diễn ra an toàn. Bác sỹ gây mê cần khám và nói chuyện với trẻ và cha mẹ
chúng gây mối thân thiện, tạo tâm trạng yên tâm, thoải mái, động viên trẻ,
khiến trẻ tin tưởng và hợp tác. Nhằm cho cuộc phẫu thuật an toàn, hiệu quả
thì sự phối hợp giữa gây mê và gây tê là hết sức cần thiết ở trẻ em. Trước đây
một số thuốc mê tĩnh mạch như thiopental, seduxen, ketamin đã được dùng để
tiêm cho bệnh nhân trước khi gây tê vùng. Ngày nay thuốc mê bốc hơi có
nhiều lợi thế khởi mê nhanh, êm dịu, không cần tiêm đau và rễ điều chỉnh
nồng độ với mục đích gây ngủ không có tác dụng giảm đau, do vậy không
ảnh hưởng đến việc đánh giá kết quả của phương pháp gây tê vùng nói
chung, GTKC nói riêng.Tác giả Broadman [47], Wolf [28], Đặng Hanh Tiệp
[33], Đoàn Tuấn Thành [35] đã sử dụng halothan kết hợp gây tê khoang cùng

cho các phẫu thuật vùng dưới rốn.
Các tác giả Trần Minh Long [37], Đỗ Quốc Anh [11], Trần Quang Hải
[9], Đỗ Xuân Hùng [10],Đoàn Văn Thông [36], Nguyễn Mạnh Tùng [12],
Trịnh Xuân Cường [6], Bùi Thị Thanh [38] dùng sevofluran khởi mê cho trẻ


19

em khi GTKC mang lại hiệu quả cao.
Trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi chọn gây mê hô hấp cho bệnh
nhân bằng sevofluran.


20

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Địa điểm: Khoa PTGMHS - Bệnh viện Nhi Trung Ương
- Thời gian: Nhóm nghiên cứu lấy từ tháng 04/2018 đến tháng 9/2018
2.2. Đối tượng nghiên cứu
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhân từ 1-6 tuổi.
- ASA 1-2.
- Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đồng ý hợp tác với thầy thuốc để
thực hiện phương pháp GTKC.
- Có chỉ định phẫu thuật vùng dưới rốn,chi dưới
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Chống chỉ định GTKC (nhiễm trùng vùng cùng cụt, rối loạn đông máu,
rối loạn vận động cảm giác 2 chi dưới…).

- Tiền sử dị ứng thuốc tê.
- BN bị sốt trước mổ (nhiệt độ > 37,5 độ C).
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- BMI > 28.
- Suy gan, suy thận, bệnh lý tim mạch bẩm sinh, dị dạng đường hô hấp,
thiểu năng trí tuệ.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng,
mù đơn.


21

2.3.2. Cỡ mẫu
n = 60 được chia làm hai nhóm mỗi nhóm có 30 bệnh nhân
Nhóm 1: Gây mê hô hấp bằng mát mặt và gây tê khoang cùng bằng hỗn
hợp lidocain liều 8mg/kg với morphin 20mcg/kg và adrenalin 1/200.000.
Nhóm 2: Gây mê hô hấp bằng mát thanh quản và gây tê khoang cùng
bằng hỗn hợp lidocain liều 8mg/kg với morphin 20mcg/kg và adrenalin
1/200.000
2.3.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu
- Thuốc
+ lidocain 2% do Hungary sản xuất
+ Morphin 1mg/ml do xí nghiệp dược phẩm trung ương 1 sản xuất
- Thuốc khác:
+ Adrenalin ống 1ml có 1mg của Công ty CP dược phẩm Vĩnh Phúc.
+ Ephedrin hydroclorid ống 1ml có 10mg của Công ty Pharbaco.
+ Atropin ống 1ml có 0,25mg của Công ty CP dược phẩm Vĩnh Phúc.
+ Midazolam (Midanium) ống 1ml có 5mg của hãng W.P.W. Polfa S.A

(Ba Lan).
+ Propofol (Lipuro) ống 20ml, 10mg/ml của hãng B.Braun (CHLB Đức).
+ Sevofluran (Sevorane) lọ 250ml của hãng Abbot (Hoa Kỳ).
+ Atracurium bexylat (Atracurium) ống 2,5ml, 10mg/ml hãng GlaxoSmith
Kline.
+ Natriclorid 9‰.
+ Betadin 10%.
- Phương tiện:
+ Máy thở Datex-Ohmeda S/5 Aespire (Mỹ)
+ Monitoring Nihon Kohden (Nhật Bản) theo dõi liên tục, lưu lại trên
máy kết quả điện tim, SpO2, tần số thở, HAĐM theo thời gian.


22

+ Mát không xâm nhập.
+ Quang treo cố định mát
+ Mát thanh quản các cỡ
+ Dụng cụ đặt NKQ các cỡ
+ Ống NKQ các cỡ, sonde dạ dày
+ Phương tiện cấp cứu.
+ Bơm tiêm, dây truyền dịch, kim luồn 22G hoặc 24G, găng tay vô khuẩn.
+ Dụng cụ vô trùng cho GTKC: 1 khay, 1 khăn lỗ vô khuẩn, 1 bát, 1
pince và các đồ tiêu hao khác.
2.3.4. Quy trình nghiên cứu
Chuẩn bị BN ngày trước mổ:
Tất cả các BN đều được khám, được làm và đọc kết quả cận lâm sàng 1
ngày trước khi phẫu thuật.
Giải thích cho bố hoặc mẹ BN về thời gian nhịn ăn theo khuyến cáo của
ASA (dung dịch trong suốt: 2h, sữa mẹ: 4h, sữa công thức, đồ ăn nhẹ: 6h,

thức ăn đặc: 8h trước khi gây mê), phương thức gây mê, các tai biến có thể
xảy ra trong và sau cuộc mổ. Chỉ tiến hành nghiên cứu khi gia đình BN chấp
nhận cho BN tham gia vào nghiên cứu.
Chuẩn bị trước mổ:
- Chuẩn bị dụng cụ và thuốc tê
01 bơm tiêm loại 20ml hoặc loại 10ml có chứa thuốc tê, 01 bơm tiêm
loại 20ml để pha morphin, 01 bơm tiêm loại 20ml để pha adrenalin.
01 đôi găng vô trùng
05 gạc vô trùng.
Khay vô trùng, khăn có lỗ vô trùng, kẹp sát trùng.
Dung dịch betadin 10% để sát trùng.
Thuốc tê lidocain 2%, morphin 10mg. adrenalin 1mg/ml


23

Mát mặt và mát thanh quản các cỡ
-Lấy thuốc tê: cả hai nhóm đều dùng lidocain liều 8mg/kg với morphin
liều 20mcg/kg và adrenalin (1/200.000) 3mcg/kg với thể tich 1ml/kg
Tiền mê:
Midazolam 0,05- 0,1mg/kg tĩnh mạch trước khi vào phòng mổ 15 phút.
Một số trẻ rất sợ hãi hoặc kích thích không hợp tác sẽ tiến hành khởi mê
nhanh bằng úp mask với thuốc mê sevofluran khi trẻ mê thì tiến hành đặt
đường truyền tĩnh mạch và tiêm midazolam 0,05- 0,1mg/kg tĩnh mạch.
Vấn đề truyền dịch:
Dịch truyền là dung dịch natriclorid 9‰ hoặc ringer lactate. Số lượng
dịch truyền được tính như sau:
Dịch duy trì: 10kg đầu 4ml/kg/giờ, 10kg tiếp theo 2ml/kg/h, cứ 1kg sau
đó 1ml/kg/h.
Dịch thiếu hụt = dịch duy trì x số giờ nhịn đói trước mổ.

Cách truyền dịch như sau:
Giờ đầu truyền ½ lượng dịch thiếu hụt + dịch duy trì trong 1 giờ
Giờ thứ 2 truyền ¼ lượng dịch thiếu hụt + dịch duy trì trong 1 giờ
Giờ thứ 3 truyền ¼ số lượng dịch thiếu hụt + dịch duy trì trong 1 giờ,
ngoài ra bù khối lượng máu, dịch mất trong mổ.
Quy trình gây mê:
Sau tiền mê midazolam 15 phút BN được đưa vào phòng mổ, cởi bỏ quần
áo, giữ ấm cho trẻ bằng máy thổi hơi ấm, lắp đặt thiết bị theo dõi SpO2, điện
tim, huyết áp động mạch không xâm lấn.Sau đó trẻ được úp mát mặt khởi mê
nhanh bằng hỗn hợp khí sevofluran 2-8% và FiO 2 100% lưu lượng 3lít/phút,
bởi máy mê Datex Ohmeda S/5 Aespire, bệnh nhân tự thở. Khoảng 2 phút khi
trẻ mất phản xạ mắt mi (độ mê III 1- III2) thì hạ dần nồng độ sevofluran xuống


24

4%, FiO2 40%, lưu lượng khí 2 lít/phút tiến hành kỹ thuật gây tê. Nếu đặt mát
thanh quản thì BN phải ngủ sâu sau đó tiến hành kĩ thuật gây tê.
Tiến hành GTKC:
Cho BN nằm nghiêng trái, chân trên co, chân dưới duỗi. Bác sĩ gây mê
rửa tay vô khuẩn, mặc áo, đi găng, sát trùng vùng cùng cụt bằng Betadine
10%. Sau đó trải toan lỗ, đợi 5 phút rồi lau khô và xác định tam giác đều tạo
bởi 2 gai chậu sau trên và khe cùng. Điểm chọc kim nằm ở đỉnh của tam giác
giữa hai sừng cùng. Lưu ý, trẻ nhỏ khe cùng nằm cao hơn so với trẻ lớn, một
số trẻ khe cùng nằm lệch khỏi trục của cột sống.
* Kỹ thuật: dùng kim 22-24G, chiều dài dưới 3cm. Chọc kim tạo với
đường giữa khe cùng một góc 45 - 75 0, chọc qua da hướng lên phía đầu bệnh
nhân, ra trước, khi có cảm giác “sựt” và thấy nhẹ là kim đã đi vào khoang
cùng, hạ đốc kim xuống còn 15 độ so với mặt da, đẩy kim sâu thêm 2-3mm
rồi dừng lại, lắp silanh thử test bằng cách hút lại kiểm tra xem có dịch não tủy

hoặc máu chảy ra không, nếu không thì tiêm dung dịch thuốc tê thấy nhẹ,
bóng khí trong bơm tiêm không méo, nhịp tim của bệnh nhân không tăng là
kim vẫn ở trong khoang cùng. Thuốc tê tiêm chậm 1ml/3s, khi tiêm được 1/2
thể tích thì tạm dừng, hút lại kiểm tra, chú ý trong quá trình tiêm thuốc phải
cố định tốt kim gây tê. Theo dõi sát nhịp tim, huyết áp, SpO 2, EtCO2 trong
quá trình tiêm. Sau khi tiêm thuốc tê xong, rút kim, dán opsite lên vị trí chọc
kim và đặt bệnh nhân về tư thế phẫu thuật. Bệnh nhân tự thở qua mask không
xâm nhập, duy trì mê bằng khí mê sevoflura 2% với FiO2 40%, lưu lượng khí
mới 2 lít/phút để đánh giá tác dụng vô cảm và các chỉ tiêu nghiên cứu.


25

Hình 2.1. Tư thế, vị trí, kỹ thuật GTKC
2.3.5. Đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu
* Đặc điểm chung của bệnh nhân: Tuổi, giới, cân nặng
* Đặc điểm phẫu thuật: chẩn đoán, thời gian phẫu thuật
* Các chỉ tiêu chất lượng vô cảm
+ Đánh giá thời gian khỏi tê:
- Chúng tôi dựa vào thời gian bắt đầu có tác dụng của thuốc tê tính từ khi
tiêm thuốc tê tới khi mất cảm giác đau bằng nghiệm pháp Pin – Prick vùng nếp