ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ VIÊM TAI ứ DỊCH SAU nạo v a ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ MỸ HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
VIÊM TAI Ứ DỊCH SAU NẠO V.A
Ở TRẺ EM

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ MỸ HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
VIÊM TAI Ứ DỊCH SAU NẠO V.A
Ở TRẺ EM
Chuyên ngành

: Tai Mũi Họng

Mã số

: 60720155

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Quang Trung

HÀ NỘI – 2016


DANH MỤC VIẾT TẮT

ABG

: Air Bone Gap – khoảng cách giữa ngưỡng nghe đường khí và
đường xương.

PTA

: Pure Tone Average – ngưỡng nghe trung bình đường khí

V.A

: Végétations Adénoides

VTUD

: Viêm tai ứ dịch

BN

: Bệnh nhân

VTGC

: Viêm tai giữa cấp

VMXDU

: Viêm mũi xoang dị ứng

RLCNV

: Rối loạn chức năng vòi

TPP

: Tympanometric peak pressure


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu..................................................................................3
1.1.1. Thế giới.............................................................................................3
1.1.2. Ở Việt Nam.......................................................................................4
1.2. Giải phẫu chức năng tai giữa..................................................................5

1.2.1. Hòm nhi............................................................................................5
1.2.2. Xương chũm.....................................................................................6
1.2.3. Giải phẫu và chức năng vòi nhi........................................................6
1.3. Các phương pháp thăm dò chức năng vòi nhi......................................10
1.3.1. Nội soi tai.......................................................................................10
1.3.2. Soi vòm họng: kiểm tra các khối u vùng hố Rosenmuller.............11
1.3.3. Phương pháp Politzer.....................................................................11
1.3.4. Phương pháp Valsalva....................................................................11
1.3.5. Nghiệm pháp Toynbee....................................................................11
1.3.6. Bơm hơi vòi nhi..............................................................................11
1.3.7. Nội soi bằng ống soi mềm..............................................................11
1.3.8. Đo trở kháng tai giữa......................................................................12
1.3.9. Phương pháp âm thanh...................................................................15
1.3.10. Đo thính lực..................................................................................15
1.4. Viêm tai giữa ứ dịch..............................................................................16
1.4.1. Bệnh nguyên...................................................................................16
1.4.2. Bệnh sinh........................................................................................17
1.4.3. Lâm sàng........................................................................................19
1.4.4. Triệu chứng cận lâm sàng...............................................................20


1.4.5. Thể lâm sàng...................................................................................22
1.4.6. Chẩn đoán.......................................................................................23
1.4.7. Điều trị............................................................................................23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........27
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:......................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................28

2.2.2. Phương tiện nghiên cứu..................................................................28
2.2.3. Các nội dung và thông số nghiên cứu............................................29
2.3. Xử lý số liệu..........................................................................................34
2.4. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................35
3.1. Đặc điểm chung của bệnh VTUD ở trẻ có chỉ định nạo V.A................35
3.1.1. Tuổi.................................................................................................35
3.1.2. Giới.................................................................................................35
3.1.3. Tiền sử bệnh...................................................................................36
3.1.4. Mức độ quá phát V.A......................................................................36
3.1.5. Số tai bệnh......................................................................................37
3.2. Hình thái lâm sàng của VTUD với mức độ rối loạn chức năng vòi
thông qua nội soi và nhi lượng.....................................................................37
3.2.1. Đối chiếu số tai ứ dịch với mức độ RLCNV..................................38
3.2.2. Triệu chứng cơ năng ở tai với áp lực trung bình hòm nhi..............38
3.2.3. Đối chiếu triệu chứng cơ năng ở tai với mức độ RLCNV..............39
3.2.4. Độ quá phát với áp lực hòm nhi trung bình....................................40
3.2.5. Đối chiếu độ quá phát của V.A với mức độ RLCNV.....................40


3.2.6. Hình dạng màng nhi với áp lực âm trung bình của hòm nhi..........41
3.2.7. Đối chiếu hình dạng màng nhi với mức độ RLCNV......................42
3.2.8. Màu sắc màng nhi với áp lực trung bình của hòm nhi...................43
3.2.9. Đối chiếu màu sắc màng nhi với mức độ RLCNV.........................44
3.2.10. Đối chiếu tai còn lại của BN VTUD 1 bên với mức độ RLCNV. 45
3.3 Đánh giá kết quả điều trị VTUD ở trẻ em sau nạo V.A.........................45
3.3.1. Số BN tai có dịch............................................................................46
3.3.2. Phân bố số tai bênh.........................................................................46
3.3.3. Triệu chứng cơ năng.......................................................................46
3.3.5. Màu sắc màng nhi...........................................................................49

3.3.5. Type nhi đồ.....................................................................................50
3.3.6. Hình dạng nhi đồ............................................................................51
3.3.7. Ngưỡng nghe trung bình đường khí (PTA)....................................52
3.3.8. Mức độ RLCNV trước và sau phẫu thuật.......................................54
3.3.9. Diễn biến tai còn lại của BN VTUD 1 bên trước phẫu thuật.........54
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................55
4.1. Nghiên cứu hình thái lâm sàng của vtud với mức độ rối loạn chức năng
vòi thông qua nội soi và nhi lượng..............................................................55
4.1.1. Đặc điểm chung..............................................................................55
4.1.2. Hình thái lâm sàng của VTUD liên quan đến mức độ RLCNV
thông qua nội soi và nhi lượng.................................................................58
4.2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh vtud sau nạo v.a ở trẻ em......................65
4.2.1. Kết quả thay đổi về triệu chứng cơ năng........................................65
4.2.3. Kết quả thay đổi về hình dạng màng nhi........................................66
4.2.4. Kết quả thay đổi màu sắc màng nhi................................................67
4.2.5. Kết quả thay đổi type nhi đồ...........................................................68
4.2.6. Kết quả thay đổi hình dạng nhi đồ..................................................69


4.2.7. Kết quả phục hồi sức nghe.............................................................70
4.2.8. Kết quả phục hồi chức năng vòi nhi...............................................70
KẾT LUẬN....................................................................................................72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi..............................................................35
Bảng 3.2: Tỷ lệ mắc bệnh theo giới..............................................................35
Bảng 3.3: Tiền sử bệnh..................................................................................36

Bảng 3.4: Mức độ quá phát V.A...................................................................36
Bảng 3.5: Phân bố tai bệnh...........................................................................37
Bảng 3.6: Đối chiếu số tai ứ dịch với mức độ RLCNV..............................38
Bảng 3.7 : Triệu chứng cơ năng ở tai với áp lực trung bình hòm nhĩ.......38
Bảng 3.8: Đối chiếu triệu chứng cơ năng ở tai với mức độ RLCNV........39
Bảng 3.9: Độ quá phát với áp lực hòm nhĩ trung bình..............................40
Bảng 3.10: Đối chiếu độ quá phát V.A với mức độ RLCNV......................40
Bảng 3.11: Hình dạng màng nhĩ với áp lực âm trung bình của hòm nhĩ. 41
Bảng 3.12: Đối chiếu hình dạng màng nhĩ với mức độ RLCNV...............42
Bảng 3.13: Màu sắc màng nhĩ với áp lực trung bình của hòm nhĩ...........43
Bảng 3.14: Đối chiếu màu sắc màng nhĩ với mức độ RLCNV..................44
Bảng 3.15: Đối chiếu tai còn lại của BN VTUD 1 bên với mức độ RLCNV
.........................................................................................................................45
Bảng 3.16: Số BN tai có dịch trước và sau phẫu thuật..............................46
Bảng 3.17: Phân bố số tai bệnh sau phẫu thuật..........................................46
Bảng 3.18: Triệu chứng cơ năng trước và sau phẫu thuật........................47
Bảng 3.19: Số lần VTGC trước và sau phẫu thuật.....................................47
Bảng 3.20: Hình dạng màng nhĩ trước và sau phẫu thuật........................48
Bảng 3.21: Màu sắc màng nhĩ trước và sau phẫu thuật............................49
Bảng 3.22: Type nhĩ đồ trước và sau phẫu thuật........................................50
Bảng 3.23: Hình dạng nhĩ đồ trước và sau phẫu thuật..............................51
Bảng 3.24: PTA trước và sau phẫu thuật....................................................52


Bảng 3.25: Mức độ RLCNV trước và sau phẫu thuật.....................................54


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh màng nhĩ nhìn từ ngoài vào..........................................6
Hình 1.2: Hình thể vòi nhĩ..............................................................................7

Hình 1.3: Cấu trúc vòi nhĩ..............................................................................8
Hình 1.4: Sự khác nhau giữa góc của vòi nhĩ trẻ em và người lớn.............9
Hình 1.5: Ba chức năng của vòi nhĩ.............................................................10
Hình 1.6: Nhĩ đồ bình thường......................................................................13
Hình 1.7: Phân loại nhĩ đồ theo Jerger........................................................14
Hình 1.8: Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục tung.................................14
Hình 1.9: Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục hoành..............................15
Hình 1.10: Nhĩ đồ hình đồi...........................................................................21
Hình 1.11: Nhĩ đồ đỉnh nhọn, lệch âm.........................................................21
Hình 1.12: Nhĩ đồ phẳng...............................................................................21
Hình 1.13: Hình ảnh viêm tai thanh dịch....................................................22
Hình 1.14: Hình ảnh viêm tai keo................................................................22
Hình 1.15: Họng mũi và V.A.........................................................................24
Hình 2.1: Bộ nội soi Tai Mũi Họng..............................................................29
Hình 2.2: Máy đo nhĩ lượng Otometrics Madsen, Đan Mạch..................29
Hình 2.3: Máy đo thính lực-Otometrics Madsen Itera II của Đan Mạch.
.........................................................................................................................29
Hình 3.1: Màng nhĩ phồng, trong có bóng khí, SBA 9263.........................42
Hình 3.2: Màng nhĩ lõm, màu vàng mật ong, SBA 9121............................42
Hình 3.3: Màng nhĩ dày, đục, mất nón sáng, SBA 9987.............................44
Hình 3.4: Màng nhĩ lõm, màu vàng mật ong, SBA 4776............................44
Hình 3.5: Màng nhĩ lõm, vàng nhạt , trước phẫu thuật, SBA 5111..........49
Hình 3.6: Màng nhĩ bình thường, sau phẫu thuật, SBA 5111...................49


Hình 3.7: Màng nhĩ màu kem ,trước phẫu thuật, SBA 1717.....................50
Hình 3.8: Màng nhĩ bình thường, sau phẫu thuật, SBA 1717...................50
Hình 3.9: Nhĩ đồ phẳng, type B trước phẫu thuật, SBA 4776...................52
Hình 3.10:Nhĩ đồ bình thường, typeA sau phẫu thuật, SBA 4776............52
Hình 3.11: Thính lực đồ trước phẫu thuật, nghe kém dẫn truyền............53

Hình 3.12: Thính lực đồ trước phẫu thuật, nghe kém dẫn truyền...................53


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tai giữa ứ dịch là tình trạng ứ dịch trong hòm nhi với màng nhi
không thủng và không có dấu hiệu viêm cấp tính . Dịch hòm nhi được tiết ra
do quá trình viêm của niêm mạc tai giữa, có thể là thanh dịch, dịch nhày keo
hoặc nhày mủ.
VTUD là bệnh rất thường gặp trong các bệnh lý tai giữa đặc biệt ở trẻ
em. Theo Harison (1969) tỷ lệ mắc bệnh là 4,5%, Magnan (1979) là 12%, Tos
(1984) 13-18% trẻ em từ 1-5 tuổi . Ở Việt Nam theo thống kê của Nguyễn Thị
Hoài An ở lứa tuổi mẫu giáo và học đường có khoảng 8,9% trẻ bị bệnh này.
Bệnh có xu hướng giảm khi tuổi càng lớn đặc biệt lứa tuổi gặp nhiều nhất là 2
tuổi (12,21%) và lứa tuổi mắc bệnh ít nhất là 14 tuổi (1,67%) , .
Bệnh biểu hiện quá trình viêm tiềm tàng, diễn biến đa dạng qua các giai
đoạn khác nhau và hậu quả có thể dẫn đến nhiều biến chứng, di chứng nặng
nề như suy giảm sức nghe, xẹp nhi, túi co kéo, thậm chí có thế dẫn tới hình
thành cholestetoma. Theo Tos và Poulsen khoảng 34% trẻ em bị VTUD hình
thành túi co kéo thượng nhi sau 3-8 năm , . Hay tỷ lệ hình hành Cholestetoma từ
xẹp nhi khoảng 30% theo Magnan và Bremond . Vì vậy để tránh biến chứng cho
trẻ, bệnh cần được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực.
Nguyên nhân và bệnh sinh của VTUD là đa yếu tố bao gồm nhiễm
trùng (thường do vi khuẩn), rối loạn chức năng vòi tai, dị ứng, giảm khả năng
miễn dịch và tất cả các yếu tố về xã hội, môi trường như điều kiện vệ sinh,
kinh tế, sự ô nhiễm môi trường, khói thuốc lá…Trong các yếu tố này, nhiễm
khuẩn đường hô hấp trên đặc biệt là viêm V.A đóng vai trò quan trọng trong
bệnh sinh của VTUD ,. Theo tác giả Tos (1990), viêm V.A là nguyên nhân gặp
thường xuyên và quan trọng nhất của VTUD , .

2

Viêm V.A quá phát gây giảm chức năng vòi do V.A to gây chèn ép cơ
học ảnh hưởng đến hoạt động mở vòi nhi ở trẻ em , đồng thời sự tắc nghẽn
vòi nhi gây cản trở dẫn lưu và rối loạn tuần hoàn vi bạch mạch từ hòm nhi đến
họng mũi cho nên càng gây ứ dịch ở tai giữa . Theo Gates và cộng sự (1988)
khuyên rằng nạo V.A nên là điều trị ngoại khoa đầu tiên của VTUD , .
Vì vậy với những trẻ VTUD kèm theo V.A quá phát có chỉ định phẫu
thuật thì nạo V.A là một phương pháp điều trị rất hiệu quả. Mục đích của việc
nạo V.A là loại bỏ ổ viêm nhiễm kế cận hay gặp nhất đồng thời giúp khôi
phục lại chức năng vòi nhi từ đó cải thiện được sức nghe, hạn chế các di
chứng của bệnh. Việc theo dõi, tái khám định kỳ giúp đánh giá kết quả điều trị
bệnh VTUD cũng như phát hiện kịp thời các biến chứng là rất cần thiết. Vì
vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị
VTUD sau nạo V.A ở trẻ em '' với hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu hình thái lâm sàng của VTUD với mức độ rối loạn chức
năng vòi thông qua nội soi và nhĩ lượng.
2. Đánh giá kết quả điều trị VTUD ở trẻ em sau nạo V.A.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Thế giới
1980, G.Muenker nghiên cứu kết quả điều trị VTUD đã kết luận sau nạo
V.A sức nghe khôi phục được khoảng 50% và cải thiện hơn 25% trong số các

bệnh nhân .
1983, Br Med J nghiên cứu trên 103 trẻ VTUD đánh giá sau 6 tuần, 3
tháng, 6 tháng, 9 tháng và 1 năm đã nhận xét mức độ dịch trong VTUD ở trẻ
em giảm từ 36-46% sau nạo V.A .
1985, A. Richard Maw nhận xét xu hướng cải thiện dịch tiết trong
VTUD ở nhóm trẻ trên 6 tuổi tốt hơn so với nhóm trẻ dưới 6 tuổi, đồng thời
việc loại bỏ V.A kích thước lớn đã làm giảm tình trạng VTUD ở trẻ em .
1987, GA Gate, JC Cooper, CA Avery nghiên cứu trên 578 trẻ từ 4-8 tuổi đã
đề xuất nạo V.A nên được đặt ra ở những trẻ bị VTUD mức độ nặng .
1988, Gates, George A và cộng sự nghiên cứu trên 476 trẻ đã nhận xét
việc giảm ổ chứa vi khuẩn ở tổ chức V.A bằng cách nạo V.A có hiệu quả trong
việc điều trị bệnh VTUD ở trẻ em .
1989, K. Zaman nghiên cứu về áp lực tai giữa (Middle Ear Pressure)
trên 100 trẻ em có tuổi trung bình là 7 tuổi 6 tháng được nạo VA. Tác giả cho
thấy: trước phẫu thuật, MEP trung bình là - 89,3mm H2O, có sự khác biệt có
ý nghia thống kê giữa 2 nhóm VA to và nhỏ, MEP được cải thiện rõ rệt sau
phẫu thuật 2 tháng (- 32,4 mmH2O) .
2002, Furmann A nhận xét VA phì đại có thể gây giảm nghe đặc biệt ở
những tần số thấp và có ảnh hưởng đến trở kháng tai giữa .


4

2003, Modrzynski M nghiên cứu về nhi đồ của trẻ em tuổi 4-10 được
chẩn đoán viêm V.A quá phát và có giảm thính lực .
2010, Wang Wuqing và cộng sự đánh giá ảnh hưởng của V.A quá phát
lên chức năng tai giữa của trẻ từ 2-12 tuổi .
2013, Satish H.S và cộng sự đã nghiên cứu kết quả nạo V.A ở 50 trẻ
VTUD thu được kết quả PTA của những trẻ này giảm đi 5,32 sau 3 tháng và
4,09 sau 6 tháng phẫu thuật.

2014, Tian X, Liu Y và cộng sự đã kết luận lợi ích của nạo V.A trong
việc loại bỏ dịch trong tai giữa ở trẻ em VTUD .
2015, Alam MM, Ali MI và cộng sự nghiên cứu trên 60 trẻ để tìm ra tần
số VTUD ở trẻ em V.A quá phát đã được phẫu thuật nạo V.A và mức độ nghe
kém ở trẻ V.A quá phát cũng như tần số VTUD ở các độ tuổi khác nhau .
1.1.2. Ở Việt Nam
Năm 1990, Lương Si Cần có một vài nhận xét lâm sàng về viêm tai
giữa ứ dịch.
1999, Đỗ Thành Chung đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả
điều trị viêm tai giữa ứ dịch tại viện Tai Mũi Họng .
2000, Nguyễn Tấn Phong đưa ra giả thuyết từ viêm V.A mạn tính ở trẻ
em hoặc viêm xoang gây rối loạn chức năng vòi nhi có thể dẫn tới viêm tai
keo, co lõm màng nhi và hình thành túi co kéo hoặc xẹp nhi, từ đó có thể hình
thành Cholestetoma .
2003, Nguyễn Thị Hoài An, Nguyễn Hoàng Sơn nghiên cứu về ảnh hưởng
của nhiễm khuẩn đường hô hấp trên tới viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ em .
2003, Lương Hồng Châu nghiên cứu về chức năng thông khí của vòi nhi
bằng máy đo trở kháng trên bệnh nhân viêm tai giữa .
2006, Nguyễn Thị Hoài An đã nghiên cứu về viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ
em và nhận xét tỷ lệ mắc bệnh là 8,9% .


5

2009, Nguyễn Thị Minh Tâm đã nghiên cứu về hình thái biến động của
nhi đồ trong viêm tai màng nhi đóng kín .
2011, Hà Lan Phương nghiên cứu về hình thái nhi đồ ở trẻ V.A quá phát
có chỉ định phẫu thuật .
2012, Lê Minh Đức nghiên cứu ảnh hưởng của viêm V.A mạn tính đến
chức năng của tai giữa .

1.2. Giải phẫu chức năng tai giữa
Tai giữa là bộ phận chủ yếu dẫn truyền âm thanh bao gồm: hòm nhi, vòi
nhi và các tế bào xương chũm. Các phần này có liên quan mật thiết với nhau
về giải phẫu cũng như chức năng sinh lý.
1.2.1. Hòm nhĩ
Hòm nhi là một hốc rỗng nằm trong xương đá, hình hộp chữ nhật gồm
6 thành. Phía trước thông với thành bên họng - mũi bởi vòi nhi, phía sau
thông với thông bào xương chũm bởi sào đạo.
- Thành ngoài của hòm nhi gồm 2 phần: phần trên là phần xương gọi là
tường thượng nhi, phần dưới là màng nhi. Màng nhi liên quan đến chẩn đoán
viêm tai giữa, chẩn đoán áp lực âm trong tai giữa, liên quan đến bệnh sinh của
túi co kéo và cholestetoma mắc phải. Màng nhi gồm 2 phần: phần trên là
màng chùng Shrapnel liên hệ trực tiếp với túi Prussak, phần dưới là màng
căng. Độ mềm của màng nhi thay đổi ở những vùng khác nhau. Phần màng
chùng và góc phần tư sau trên của màng căng là khu vực mềm nhất. Khi đánh
giá độ di động của màng nhi qua soi tai có bơm khí, phần tư sau trên di động
nhanh, nhậy hơn so với các phần khác của màng căng. Phần màng chùng di
động nhưng khó đánh giá do vị trí khó quan sát và do diện tích khá bé của nó.
Khi một VTUD xuất hiện, hai phần này trở nên đầy, phồng lên. Trái lại khi
có áp suất âm trong tai giữa, hai phần này sẽ co lõm vào dẫn tới hình thành túi
co kéo và cholestetoma.


6

Hình 1.1. Hình ảnh màng nhĩ nhìn từ ngoài vào
- Ngoài ra còn có các thành trong, thành trước, thành sau, thành trên và
thành dưới của hòm nhi.
1.2.2. Xương chũm
Là các thông bào xương chũm bao gồm sào đạo, sào bào thông với hòm

nhi và các thông bào xương chũm và đều được lót bởi một lớp niêm mạc liên
tiếp với niêm mạc hòm nhi, là đệm khí và cũng là đường lan tràn bệnh tích từ
hòm nhi tới xương chũm và các cơ quan kế cận.
1.2.3. Giải phẫu và chức năng vòi nhĩ
1.2.4.1. Giải phẫu
- Vòi nhi là một ống sụn - xương nối thông hòm tai và thành bên họng mũi.
- Vòi nhi đi từ sau ra trước, chếch vào trong và xuống dưới tạo với mặt
phẳng nằm ngang một góc 450 ở người lớn và 100 ở trẻ em
- Chiều dài vòi nhi khác nhau tùy theo lứa tuổi: khoảng 15mm ở trẻ <9
tháng tuổi, 30mm ở trẻ < 4 tuổi, khoảng 30-38mm ở người trưởng thành.


7

Hình 1.2: Hình thể vòi nhĩ
- Vòi nhi gồm 2 phần: phần xương và phần sụn:
+ Phần xương: Chiếm 1/3 sau, nằm ngay dưới ống cơ búa, thành trong
liên quan đến động mạch cảnh trong.
+ Phần sụn: Chiếm 2/3 trước, gồm có sụn, cơ, màng. Phần sụn tạo nên
thành trên trong, phần màng tạo nên thành dưới ngoài. Các sợi của cơ căng
màn hầu bám vào lớp màng. Sụn vòi nhi ở trẻ em thường mềm hơn người lớn
nên hoạt động mở của loa vòi kém hơn.
+ Eo vòi là nơi nối phần xương và phần sụn; cao khoảng 2mm, rộng
khoảng 1mm. Ở trẻ sơ sinh eo này gần như không có nên lòng vòi nhi rất
thông thoáng. Ở người lớn, đoạn xương tạo với đoạn sụn một góc 160 0 mở ra
phía trước eo vòi.
- Niêm mạc của vòi nhi: Vòi nhi được bao phủ bởi lớp biểu mô trụ giả
tầng có lông chuyển chế tiết nhày liên tiếp với niêm mạc đường hô hấp trên
và niêm mạc hòm tai. Gần miệng loa vòi, niêm mạc có nhiều tổ chức

8

lympho. Đôi khi tổ chức này phát triển thành đám gọi là amidan vòi hay
amidan Gerlach.
- Các cơ vòi nhi gồm:
+ Bao gồm 4 cơ: cơ nâng màn hầu, cơ căng màn hầu, cơ vòi nhi và cơ
căng màn khẩu cái.
- Bản lề elastin: phần mái nối giữa thành giữa và thành bên của sụn vòi
rất giàu sợi elastin tạo thành bản lề. Nó có tác dụng giữ cho vòi nhi đóng khi
các cơ giãn ra.
- Lớp mỡ Ostman: nằm ở dưới phần màng của vòi nhi. Nó cũng giúp
cho sự đóng vòi nhi đồng thời bảo vệ sự trào dịch từ mũi họng vào vòi nhi.

Hình 1.3: Cấu trúc vòi nhĩ
1.2.4.2. Sự khác nhau giữa vòi nhĩ trẻ em và người lớn
Vòi nhi trẻ em rộng hơn, ngắn hơn, thẳng hơn và nằm ngang hơn,
những đặc điểm này tạo điều kiện cho viêm nhiễm từ vòm mũi họng vào tai
giữa thậm chí cả sữa nếu trẻ không được cho ăn ở tư thế đầu cao.


9

- Chiều dài: Vòi nhi ở trẻ em ngắn hơn, chiều dài khi mới đẻ 15mm
(13 – 18mm) bằng khoảng 1/2 ngưòi trưởng thành, 1 tuổi là 20mm, khi 4 tuổi
là 30mm.
- Hướng: nằm ngang hơn, khi mới sinh ra góc tạo với mặt phẳng ngang
là 100. Từ trên 7 tuổi góc này là giống người lớn.

Hình 1.4: Sự khác nhau giữa góc của vòi nhĩ trẻ em và người lớn

- Eo: Vòi nhi trẻ em thẳng, hầu như không có eo
- Sụn vòi: Mềm hơn do đó dễ xảy ra quá trình trào ngược dịch mũi
họng vào vòi nhi. Trong khi đó sụn vòi của người lớn hầu như cứng giúp cho
việc đóng vòi nhi và bảo vệ tai giữa khỏi sự trào ngược dịch mũi họng.
- Mật độ elastin: Vòi nhi người lớn có mật độ elastin cao hơn hẳn trẻ
em ngược lại mật độ tế bào sụn của vòi nhi trẻ em lại lớn hơn người lớn, đặc
điểm này làm cho vòi nhi trẻ em mềm hơn, hoạt động kém hiệu quả hơn
người lớn: ở người lớn khi cơ căng màn hầu co do sụn vòi cứng nên vòi mở ra
còn ở trẻ em sụn vòi mềm nên việc mở vòi khó hơn.
- Góc tạo bởi cơ căng màn hầu và sụn vòi là khác nhau giữa trẻ em và
người lớn. Ở người lớn, góc này ổn định trong toàn bộ chiều dài của vòi còn ở


10

trẻ em góc này rộng hơn ở phần họng mũi của vòi và giảm dần ra sau về phần
tai giữa của vòi. Sự khác biệt này có thể liên quan đến chức năng vòi kém
hiệu quả ở trẻ em, do đó viêm tai giữa thường gặp ở trẻ em.
1.2.4.3. Chức năng vòi nhĩ: có 3 chức năng cơ bản

THÔNG KHÍ

MN: Màng nhi

OTN: Ống tai ngoài

HT: Hòm tai

Hình 1.5: Ba chức năng của vòi nhĩ
- Bảo vệ, chống áp lực âm và chất xuất tiết từ mũi họng lên hòm nhi.

- Dẫn lưu các chất xuất tiết ở hòm nhi vào mũi họng.
- Thông khí làm cân bằng áp lực tai giữa tai giữa và bên ngoài, đổi mới và
bù lại lượng oxy đã vị hấp thụ ở tai giữa. Trong đó, chức năng thông khí là quan
trọng nhất.
Bình thường, lúc nghỉ ngơi, vòi nhi xẹp lại và không hoạt động. Khi vòi nhi
hoạt động bình thường, sự giãn ra từng lúc ngắt quãng 1 cách chủ động để duy
trì áp lực tai giữa cân bằng với môi trường xung quanh. Khi vòi nhi không giãn
ra đủ (do xẹp hoặc tắc) sẽ gây ra áp lực âm trong tai giữa.
1.3. Các phương pháp thăm dò chức năng vòi nhĩ
1.3.1. Nội soi tai
- Quan sát màng nhi là phương pháp đơn giản để đánh giá vòi nhi. Màng
nhi lõm là một tiêu chí đánh giá chức năng vòi. Tuy vậy một số hình ảnh
màng nhi bình thường cũng không đảm bảo chức năng vòi nhi tốt. Ví dụ khi
vòi nhi rộng hoặc hơi rộng. Khi màng nhi thủng hoặc xẹp thì khó đánh giá


11

1.3.2. Soi vòm họng: kiểm tra các khối u vùng hố Rosenmuller
1.3.3. Phương pháp Politzer (1863)
- Tạo áp lực dương cho vòm họng –hốc mũi bằng cách cho bệnh nhân
uống ngụm nước hoặc phát âm “kê, kê” liên tục. Đặt quả bóp cao su Politzer
1 chiều vào 1 bên mũi và nút kín bên mũi còn lại. Bơm hơi vào mũi, thày
thuốc quan sát chuyển động của màng nhi hoặc dùng ống nghe nối với tai
đang thử của bệnh nhân. Nếu chức năng vòi nhi thông thoáng thì sẽ có dòng
khí qua vòm họng đi vào tai giữa tạo ra tiếng xì hoặc tiếng thổi, và màng nhi
phồng ra.
1.3.4. Phương pháp Valsalva
- Nội soi màng nhi, yêu cầu bệnh nhân bịt mũi nhưng mím miệng và thổi
mạnh ra, như vậy tạo 1 luồng áp lực dương cao ở vòm mũi họng. Nếu vòi nhi

thông thoáng thì thấy màng nhi phồng ra ngoài
1.3.5. Nghiệm pháp Toynbee
- Thầy thuốc soi tai, yêu cầu bệnh nhân bịt mũi , ngậm miệng và nuốt.
Khi bệnh nhân nuốt sẽ tạo 1 áp lực âm ở vòm họng, nếu vòi nhi thông thoáng
thì màng nhi sẽ bị kéo vào phía trong. Màng nhi sẽ trở về vị trí ban đầu khi
nuốt lần 2, không bịt mũi.
1.3.6. Bơm hơi vòi nhĩ
- Gây tê niêm mạc mũi. Đưa một ống thông Itard vào hốc mũi, đầu ống
thông tiếp xúc sàn mũi cho đến khi chạm vào thành sau họng, đưa ống thông
vào miệng họng của vòi nhi. Dùng quả bóp cao su nối với ống và bơm hơi
vào hòm nhi. Dùng ống nghe thấy tiếng xì và thổi, quan sát màng nhi thấy
phồng lên.
1.3.7. Nội soi bằng ống soi mềm
- Dùng các kiểu soi ống mềm đường kính 3mm; 1,4mm; 0.9mm; 0,4 mm
để soi một phần hoặc toàn bộ vòi nhi theo hướng từ miệng vòi hòm nhi hoặc
miệng vòi họng.


12

1.3.8. Đo trở kháng tai giữa ( nhĩ lượng)
- Đo nhi lượng là phương pháp khách quan giúp đánh giá những tổn thương
tai giữa không nhìn thấy trực tiếp được như mức độ bít tắc của vòi nhi, sự tồn tại
dịch trong hòm nhi và mức độ liên kết của hệ thống màng nhi xương con.
- Đo nhi lượng là xét nghiệm quan trọng bắt buộc trong chẩn đoán VTUD
với độ nhạy lên tới 90%.
- Nguyên lý đo: tạo ra trong ống tai đã được nút kín bằng nút chuyên dụng
một áp lực thay đổi từ -400 đến +200 daPa. Áp lực này tạo ra sự phản hồi khác
nhau của màng nhi với một âm cố định 226Hz. Sự phản hồi này được ghi lại
bằng một đồ thị gọi là nhi đồ.

1.3.8.1. Thông số cơ bản
MEP (Middle Ear Pressure) áp lực tai giữa là áp lực của máy bơm tương
ứng với đỉnh của nhi lượng, lúc này áp lực trong hòm tai và trong ống tai
ngoài bằng nhau và độ thông thuận của tai giữa là lớn nhất. Đơn vị đo:
decaPascal (daPa) hoặc mmH2O. Thông số này được đo để đánh giá tình trạng
bệnh lý tai giữa và chức năng vòi nhi. MEP bình thường từ -50daPa đến
+50daPa , .
SC (Static Compliance) là độ thông thuận tại thời điểm MEP, tương ứng
với đỉnh nhi lượng. Đánh giá độ di động của tai giữa. Đơn vị đo là mmho, cc
hay ml; 3 đơn vị này được coi là tương đương nhau. Độ thông thuận bình
thường từ 0,3 đến 1,6ml, trẻ em từ 3-5 tuổi 0,2 – 0,9 ml.
Các thông số này hay sử dụng trên lâm sàng ngoài ra còn quan tâm đến
hình dạng nhi đồ.
1.3.8.2. Nhĩ đồ và phân loại
Dựa vào hình dạng, áp lực của đỉnh nhi đồ, biên độ của đỉnh nhi đồ để
phân ra các loại nhi đồ khác nhau.


13

* Nhĩ đồ bình thường
- Hình dạng: có hình nón loe, cân xứng, đỉnh ở giữa, áp lực đỉnh dao
động xung quanh 0daPa (từ -50daPa đến +50daPa), độ thông thuận: từ 0,3
đến 1,6 ml (người lớn) trẻ em từ 3 - 5 tuổi là 0,2 - 0,9ml.

Hình 1.6: Nhĩ đồ bình thường
* Phân loại nhĩ đồ theo tác giả Jerger (1970):
Nhi đồ được chia ra các dạng sau :
- Nhi đồ dạng A: nhi đồ bình thường có đỉnh nhọn, cân đối, áp lực đỉnh,
độ thông thuận bình thường.

+ Nhi đồ dạng As: thể hiện hệ thống tai giữa cứng, áp lực đỉnh bình
thường, độ thông thuận thấp. Có thể gợi ý có dịch keo trong hòm tai.
+ Nhi đồ dạng AD: đỉnh nằm trong khoảng áp lực bình thường, độ thông
thuận cao. Gặp ở bệnh nhân trật/lỏng khớp xương con, màng nhi nhẽo,..
- Nhi đồ dạng B: nhi đồ là đường thẳng. Khi diễn giải dạng này phải tùy theo
thể tích ống tai (ECV). ECV ở trẻ em là 0,4 – 1ml, người lớn là 0,5 – 1,5ml.
+ Nếu ECV bình thường gợi ý ứ dịch hòm tai
+ Nếu ECV nhỏ: bít ống tai do ráy tai, do đầu do chạm thành ống tai.
+ Nếu ECV lớn: màng nhi thủng, đặt ống thông khí


14

Hình 1.7: Phân loại nhĩ đồ theo Jerger
- Nhi đồ dạng C: đỉnh nhọn, nhưng áp lực đỉnh âm, độ thông thuận có
thể cao, bình thường, thấp tùy trường hợp. Thể hiện áp lực âm trong hòm tai
do rối loạn chức năng vòi, có thể kèm hoặc không kèm tiết dịch trong hòm tai.
* Phân loại nhĩ đồ theo tác giả Nguyễn Tấn Phong
- Tung đồ nhi lượng: Nhi đồ biến thiên theo trục đứng, phản ảnh họat
động của màng nhi - xương con. Đỉnh cao bất thường (lỏng khớp xương con,
gián đoạn chuỗi xương con, màng nhi nhẽo) hoặc hạ thấp là bệnh lý tăng độ
cứng màng nhi - xương con (cứng khớp xương con, xơ nhi, xẹp nhi, dính nhi).
- Hoành đồ nhi lượng: nhi đồ biến thiên theo trục hoành, phản ánh tình trạng chức
năng vòi và sự có dịch trong hòm tai.

Lỏng khớp xương con
Cứng khớp xương con
Hình 1.8: Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục tung