VAI TRÒ của SIÊU âm nội SOI TRONG CHẨN đoán và điều TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ BIỂU mô tụy tại BỆNH VIỆN VIỆT đức GIAI đoạn 2014 – 2018

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

TRN VIT HOI

VAI TRò CủA SIÊU ÂM NộI SOI TRONG CHẩN
ĐOáN
Và ĐIềU TRị PHẫU THUậT UNG THƯ BIểU MÔ
TụY
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 2014
2018

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

TRN VIT HOI

VAI TRò CủA SIÊU ÂM NộI SOI TRONG CHẩN
ĐOáN

Và ĐIềU TRị PHẫU THUậT UNG THƯ BIểU MÔ
TụY
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 2014
2018
Chuyờn ngnh
Mó s

: Ngoi khoa
: 60720123

CNG LUN VN THC S Y HC


Người hướng dẫn khoa học:
GS. TS. TRỊNH HỒNG SƠN

HÀ NỘI – 2018
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

UTT

Ung thư tụy

CT

Cắt lớp vi tính

SÂ

Siêu âm

MRI

Cộng hưởng từ

SANS

EUS

Siêu âm nội soi

FNA

Sinh thiết

EUS-FNA

Sinh thiết dưới siêu âm nội soi

ERCP

Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi

PET

Chụp cắt lớp phát xạ positron

ĐM

Động mạch

TM

Tĩnh mạch

PTC

Chụp đường mật xuyên gan qua da


MỤC LỤC
MỤC LỤC.........................................................................................................4
DANH MỤC HÌNH..........................................................................................7
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1...........................................................................................................4
TỔNG QUAN...................................................................................................4
1.1. Đặc điểm giải phẫu, liên quan, cấu trúc mô học, sinh lý của tụy...........4
1.1.1 Giải phẫu tuyến tụy..........................................................................4
1.1.2 Mô học tuyến tụy..............................................................................6
1.1.3 Sinh lý tuyến tụy..............................................................................8
1.2. Dịch tễ học UTT.....................................................................................9
1.2.1. Trên thế giới....................................................................................9
1.2.2. Tại Việt Nam.................................................................................10
1.2.3. Yếu tố nguy cơ..............................................................................10
1.3. Sinh lí bệnh UTT..................................................................................12
1.4. Triệu chứng lâm sàng UTT...................................................................13
1.5. Giải phẫu bệnh và mô học UTT...........................................................14
1.5.1. Sinh thiết.......................................................................................14
1.5.2. Đặc điểm đại thể và vi thể các typ ung thư biểu mô tuyến ống....14
1.5.3. Phân loại UTT...............................................................................15

1.6. Chẩn đoán hình ảnh UTT.....................................................................19
1.6.1. Siêu âm..........................................................................................20
1.6.2. Siêu âm qua nội soi (EUS)và vai trò trong chẩn đoán UTT.........22
1.6.3. Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi..........................................25
1.6.4. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan)......................................................26
1.6.5. Chụp cộng hưởng từ (MRI)...........................................................29


1.6.6. Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET).............................................31
1.6.7. Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC)....................................33
1.7. Xét nghiệm cận lâm sàng.....................................................................33
1.8. Điều trị..................................................................................................34
1.8.1. Phẫu thuật......................................................................................34
1.8.2. Hoá trị, xạ trị.................................................................................35
1.8.3. Điều trị nội khoa............................................................................36
Chương 2.........................................................................................................37
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................37
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................37
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................37
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu và cỡ mẫu nghiên cứu..........................37
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu................................................................38
2.2.3. Mô hình nghiên cứu......................................................................40
2.2.4. Các bước tiến hành SANS.............................................................41
2.2.5. Các nội dung nghiên cứu...............................................................42
2.2.6. Sai số và khống chế sai số.............................................................43
2.2.7 Khía cạnh đạo đức của đề tài.........................................................43
Chương 3.........................................................................................................44
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................................44
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................44
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới...............................................................44

3.1.2. Tiền sử hút thuốc...........................................................................44
3.1.3. Các triệu chứng lâm sàng..............................................................44
3.2. Đặc điểm hình ảnh UTT trên SANS.....................................................44
3.2.1. Vị trí u tụy trên SANS...................................................................44
3.2.2. Kích thước khối u..........................................................................44


3.2.3. Mức độ xâm lấn xung quanh của u...............................................44
3.2.4. Đặc điểm di căn hạch của u...........................................................44
3.3. So sánh kết quả SANS với các phương pháp khác..............................44
3.3.1 So sánh kết quả SANS với SA.......................................................44
3.3.2. So sánh kết quả SANS với CT......................................................44
3.3.3. So sánh kết quả SANS với MRI....................................................44
3.3.4. So sánh kết quả SANS với phẫu thuật..........................................44
Chương 4.........................................................................................................45
DỰ KIẾN BÀN LUẬN...................................................................................45
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................45
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ...................................................................................45
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................46


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu của tụy [3]..........................................................4
Hình 1.2. Vị trí và liên quan của tụy và tá tràng (phía trước)...........................5
Hình 1.3. Tuyến tụy của thai nhi (H & E).........................................................7
Hình 1.4. Tuyến tụy của con người với ba đảo nhỏ (H & E)............................7
Hình 1.5. Ống tụy chính, con người. (H & E)...................................................8
Hình 1.6. Tuyến tụy ngoại tiết là một mạng lưới hình ống phức tạp.................8
Hình 1.7: Hình ảnh đại thể ung thư biểu mô tuyến ống [18]...........................14
Hình 1. 8: Vi thể ung thư tụy...........................................................................15

Hình 1.9: Dấu hiệu ống kép trong UTT trên SA [11]......................................21
Hình 1.10: Hình ảnh Ung thư đầu tụy, thân tụy trên SA [12]..........................21
Hình 1.11: Hình ảnh Ung thư đuôi tụy di căn gan trên SA [12]......................22
Hình 1.12: Hình ảnh ung thư tụy trên EUS-FNA [14]....................................25
Hình 1.13: Hình ảnh Ung thư đầu tụy trên ERCP: giãn đường mật (mũi tên
trắng) và tắc nghẽn ống mật chủ (mũi tên đen) liên kết với khối u ở đầu tụy
[15]..................................................................................................................26
Hình 1.14: Hình ảnh UTT trên ERCP sau khi đặt stent: Ống mật chủ hẹp do
khối u và vượt qua bằng stent (đầu mũi tên), đoạn gần ống mật chủ giãn (mũi
tên dày), và ống tụy giãn (mũi tên mỏng) [15]................................................26
Hình 1.15: Hình ảnh Ung thư tụy trên CT scan [1].........................................28
Hình 1.16: Hình ảnh Ung thư đầu tuỵ trên CT: khối u giảm đậm độ. Hội lưu
tĩnh mạch cửa-lách bị khối u chèn ép, cho hình ảnh “mỏ chim” [1]...............28
.........................................................................................................................29
Hình 1.17: Hình ảnh Ung thư đầu tụy (lát cắt ngang qua thân tuỵ) trên CT:
ống tuỵ dãn, nhu mô tuỵ teo [1]......................................................................29
Hình 1.18: Hình ảnh Ung thư tụy di căn màng bụng trên CT [11]..................29


Hình 1.19: UTT trên MRI ở pha T1trước khi tiêm thuốc cản quang: khối UTT
(mũi tên) giảm tín hiệu so với nhu mô tụy bình thường [15]..........................30
Hình 1.20: UTT trên MRI ở pha T sau khi tiêm thuốc cản quang: khối ung thư
tụy (mũi tên) ít tăng tín hiệu [15]....................................................................31
Hình 1.21: Hỉnh ảnh UTTở bệnh nhân bướu cổ trên PET: vùng tăng hấp thu ở
đầu tụy (mũi tên) và ở thùy phải của tuyến giáp (đầu mũi tên) [15]...............32
Hình 1.22: Hình ảnh UTT ở bệnh nhân bướu cổ sau 3 tháng hóa - xạ trị trên
PET: không thấy vùng tăng hấp thu ở đầu tụy, chỉ ở tuyến giáp (đầu mũi tên)
[15]..................................................................................................................32
Hình 2.1: Một số hình ảnh của hệ thống máy SANS......................................39

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tụy là ung thư của các tế bào trong tuyến tụy, xảy ra khi nó bắt
đầu sinh sôi khỏi tầm kiểm soát và tạo thành một khối rắn [36]. Các tế bào
ung thư có khả năng xâm nhập vào các bộ phận khác của cơ thể [1].
Ung thư tụy được chia thành hai nhóm chính.
• Các khối u ngoại tiết bắt đầu trong các tế bào ngoại tiết. Những tế bào
này tạo ra enzyme. Khoảng chín mươi lăm trong số một trăm tụy ung thư
(95%) là khối u ngoại tiết. Loại phổ biến nhất là ung thư biểu mô tuyến tụy khoảng tám mươi trong số hàng trăm bệnh ung thư tuyến tụy (80%) [26].
• Các khối u nội tiết (còn gọi là khối u thần kinh nội tiết) bắt đầu trong
các tế bào sản xuất kích thích tố. Ít hơn năm trong một trăm (5%) của tất cả
các bệnh ung thư tuyến tụy là các khối u nội tiết [26].
UTT phổ biến nhất là ung thư biểu mô tuyến tụy [2,22], xuất phát từ
tụy ngoại tiết (chiếm khoảng 85%) [2] vì tuyến tụy ngoại tiết chiếm 95%
trọng lượng tuyến tụy [24]. Vì vậy thuật ngữ “ung thư tụy” đôi khi được dung
để đề cập đến loại đó.
UTT là một loại ung thư thường gặp trong bộ máy tiêu hóa và có tiên
lượng xấu. UTT có tỷ lệ tử vong đặc biệt cao, khiến nó trở thành một trong
bốn hoặc năm nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong do ung thư ở các nước
phát triển [23]. Một trong những nguyên nhân gây ra tiên lượng xấu của bệnh
lý này là rất khó để chẩn đoán sớm nó. Bởi lẽ đặc điểm của ung thư tụy là
phát triển âm thầm với rất ít triệu chứng và không có nhiều yếu tố nguy cơ, do
đó đa số bệnh nhân phát hiện UTT đều đã ở giai đoạn cuối, không có khả
năng phẫu thuật hay dù có được phẫu thuật, tỉ lệ sống sót cũng rất thấp.
UTT là một trong ba căn bệnh ung thư nguy hiểm nhất trên thế giới với
tỷ lệ sống sót sau 5 năm thấp nhất tất cả các loại ung thư. Mặc dù tất cả các
nỗ lực cải tiến điều trị được thực hiện trong thập kỷ qua. Ngay cả các phương
pháp tiếp cận được nhắm mục tiêu và điều trị miễn dịch có triển vọng cao gần

đây cũng đã không đáp ứng được mong đợi của các nhà nghiên cứu [38]. Ung
thư tụy chiếm 2,68% tổng số bệnh ung thư [56], nó phổ biến thứ tư và thứ


2

năm ở nam giới và phụ nữ. Ở châu Âu, UTT là ung thư thường gặp thứ bảy,
chiếm khoảng 2,8% ung thư ở nam giới và 3,2% ở phụ nữ. Ở châu Âu, hơn
104.000 người đã được ước tính đã chết vì UTT vào năm 2012 và trên toàn
thế giới là hơn 330.000 người được ước tính đã chết vì UTT trong năm 2012
[48]. Tỷ lệ mắc bệnh UTT hàng năm là khoảng 8 / 100.000 người trên toàn
thế giới [33]. Tại Châu Âu tỷ lệ mắc bệnh trung bình hàng năm ở nam ước
tính là 11,6 trên 100 000 và phụ nữ là 8,1 trên 100 000 [45]. Hầu hết bệnh
nhân đều trên 60 tuổi. Tỷ lệ giữa nam và nữ là 2: 1[21]. Tại Việt Nam theo
nghiên cứu của Bệnh viện Ung bướu Hà nội, UTT đứng thứ 4 trong ung thư
tiêu hóa [7].
UTT là nguyên nhân thứ 4 gây tử vong do ung thư, chiếm khoảng 7%
tử vong do ung thư ở cả nam và nữ. Khoảng 75% của tất cả các UTT xảy ra
trong đầu hoặc cổ của tuyến tụy, 15-20% xảy ra trong cơ thể của tuyến tụy, và
5-10% xảy ra ở đuôi [25].
UTT hiện đang có xu hướng gia tăng về tần số mắc cũng như tỷ lệ tử
vong (Trong thập kỷ qua, tỷ lệ tử vong do UTT đã tăng ít hơn một phần mười
(7%) ở Anh. Mức tăng tương tự ở nam (6%) và nữ (7%) [48]). Tỷ lệ sống sau
5 năm < 5% [21, 28], 1 năm và 5 năm tương ứng là 26% và 6% [ 27], nếu các
hạch bạch huyết được phát hiện có chứa ung thư khi phẫu thuật thì xác suất
sống trong 5 năm giảm xuống còn 10% [34], dự kiến sẽ trở thành nguyên
nhân thứ hai gây tử vong do ung thư vào năm 2030 [30]. Tỷ lệ sống sau 10
năm rất thấp <1% [35].
Việc điều trị hóa trị sau khi phẫu thuật cắt bỏ UTT góp phần làm tăng
khả năng sống sót sau 5 năm, nhưng chỉ chiếm khoảng 10%. Đối với những

người mắc ung thư tuyến tụy di căn không thể cắt bỏ thì tỷ lệ sống sót sau 3
năm là rất hiếm.
Đối với những người bị UTT di căn có triệu chứng giảm cân hoặc đau,
cơ hội sống sót sau 1 năm là dưới 20% đối với những người có điều trị hóa trị
và ít hơn 5% đối với những người chọn không điều trị hóa trị.
Có nhiều phương pháp lựa chọ điều trị UTT như: phẫu thuật, hóa chất,
xạ trị, phối hợp nhiều phương pháp. Tuy nhiên phẫu thuât vẫn là phương pháp
điều trị có tính triệt để và hiệu quả mang lại là tốt nhất


3

Tuy vậy việc lựa chọn phác đồ điều trị phụ thuộc rất nhiều vào giai
đoạn bệnh, tổn thương của bệnh ....
Việc chẩn đoán bệnh có thể được xác định nhờ siêu âm, cắt lớp vi tính,
cộng hưởng từ, siêu âm nội soi…. Trong đó SANS được coi là phương pháp
có giá trị nhất vì nó có tác dụng đánh giá lại các kết quả bất thường trên CT,
MRI, hoặc SÂ bụng, hoặc để kiểm tra thêm khi các xét nghiệm máu có bất
thường như tăng chức năng gan xét nghiệm (men gan GOT-GPT, bilirubin)
hoặc các enzym tụy tăng lên (amylase, lipase), EUS (SANS) có thể sinh thiết
tụy (FNA), không có phơi nhiễm với bức xạ và không phải ăn tia [29]. Các
nghiên cứu đã cho thấy EUS-FNA làm giảm nguy cơ di căn phúc mạc ở bệnh
nhân ung thư tụy so với làm FNA qua da [44]. EUS đặc biệt có giá trị trong
chẩn đoán những khối u tụy có kích thước < 2 cm [36]. Ngoài ra sinh thiết
dưới hướng dẫn của nội soi siêu âm (EUS-FNA) là một kỹ thuật nhanh và an
toàn, hiệu quả về chi phí, chính xác để đánh giá và phân tầng các khối u tuyến
tụy [43].
Việc chẩn đoán để phát hiện sớm ung thư tụy đang là một yêu cầu bức
thiết được đặt ra đối với các nhà chuyên môn để giúp đối phó với căn bệnh
này. Bởi nếu có thể chẩn đoán ung thư ở gian đoạn sớm thì khả năng phẫu

thuật thành công và tỉ lệ sống sót sẽ cao hơn. Hiện nay việc chẩn đoán ung
thư tụy vẫn chủ yếu dựa vào sự tiến bộ của các phương tiện hiện đại, đặc biệt
là chẩn đoán hình ảnh
Trong những năm gần đây, tại Việt Nam đã có những nghiên cứu về
điều trị phẫu thuật, đặc điểm lâm sàng, đặc điểm mô bệnh học… nhưng cần
có nghiên cứu đầy đủ xác định giai đoạn ung thư tụy qua SANS. Chính vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh khối u và hạch di căn khu vực
trong ung thư tụy trên SANS.
2. So sánh kết quả của SANS với kết quả các phương pháp
khác (SA, CT, MRI, Phẫu thuật)


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu, liên quan, cấu trúc mô học, sinh lý của tụy
1.1.1 Giải phẫu tuyến tụy.
Tụy có hình búa thon dài, nằm ở vùng thượng vị và hạ sườn trái, trong
khoang sau phúc mạc, ngang mức đốt sống lưng I và II. Tụy được chia thành
4 phần: Đầu, cổ, thân và đuôi tụy: Đầu - phần ngoài cùng bên phải nằm cạnh
tá tràng, cổ - phần mở rộng của phần đầu tuyến tụy, thân - phần giữa của
tuyến tụy, đuôi - phần ngoài cùng của tuyến tụy nằm cạnh lá lách [34]. Có 2
ống tụy:
- Ống tụy chính: bắt đầu từ đuôi tụy chạy dọc theo tuyến tụy, nhận các
ống nhánh từ mọi phía đổ về, cùng với ống mật chủ đổ vào tá tràng ở bóng
Vater [3].
- Ống tụy phụ: là một nhánh của ống tụy chính, một đầu tách ra từ ống
tụy chính và đầu kia đổ vào tá tràng ở núm tá bé [3]

Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu của tụy [3]


5

.

Hình 1.2. Vị trí và liên quan của tụy và tá tràng (phía trước)
(Atlas of Human Anatomy, Sixth Edition- Frank H. Netter, M.D)
- Mạch máu và thần kinh của tá tụy: Vùng tá tụy được cung cấp máu từ
2 nguồn: động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên.
Có 4 nhánh được tách ra từ ĐM thân tạng: ĐM tá tụy trên trước, ĐM tá
tụy trên sau (2 nhánh tận của ĐM vị tá tràng), ĐM tụy lớn và các nhánh tụy
của động mạch lách. Hai nhánh khác tách ĐM mạc treo tràng trên là ĐM tá
tụy dưới và ĐM tụy ngang. Các tĩnh mạch của tụy đều trực tiếp hay gián
tiếp đổ vào TM cửa. TM tá tụy phải trên đổ vào TM cửa. TM tá tụy phải
dưới đổ vào TM mạc treo tràng trên. Các TM khác ở thân và đuôi tụy đều
đổ vào TM lách.
Liên quan của tụy:
– Tụy nằm sau lá thành phúc mạc, trừ đuôi tụy
– Tụy nằm ở tầng trên của khoang phúc mạc (trên gốc mạc treo đại
tràng ngang)
– Ống mật xuyên vào mặt lưng của đầu tụy để hợp nhất với ống tụy
chính ở trong tụy rồi tạo thành bóng Vater ở trong tụy, và đổ vào khúc II tá


6

tràng qua 1 lỗ ở thành tá tràng được bọc bởi cơ vòng Oddi (liên quan đến cơ

chế sinh lý tiết mật và dịch tụy)
– Động mạch lách nằm ở bờ trên của tụy, và nằm sau khoang phúc
mạc, sau đó đi cùng với đuôi tụy trong mạc nối thận-tỳ để cấp máu cho
lách và tỏa ra các nhánh cấp máu cho dạ dày (các nhánh này đi trong mạc
nối vị-tỳ)
1.1.2 Mô học tuyến tụy.
1.2.1.1 Tụy ngoại tiết: Hơn 95% tuyến tụy được tạo thành từ các tuyến ngoại
tiết và ống bài xuất [28, 52]
• Những nang tuyến
Những nang này có hình cầu. Thành nang tuyến được lợp bởi hai loại tế
bào.
- Tế bào chế tiết: gồm một hàng tế bào hình tháp nằm trên màng đáy.
Nhân tế bào hình cầu nằm gần cực đáy. Vùng cực ngọn tế bào chứa đầy hạt
chế tiết [4].
- Tế bào trung tâm nang tuyến: Tế bào có dạng dẹt, hình sao hay hình
thoi, bào tương sáng màu, nằm trên cực ngọn các tế bào nang [4].
• Những ống bài xuất
- Ống trung gian: là ống nhỏ, ngắn, thành được lợp bởi biểu mô hình
khối vuông. Ống trung gian tiếp với một hay nhiều nang tuyến [4].
- Ống bài xuất trong tiểu thùy: nối tiếp với ống trung gian, lòng ống đều
đặn, thành được lợp bởi biểu mô hình khối vuông hay hình trụ [4].
- Ống bài xuất gian tiểu thùy: cỡ nhỏ, lòng rộng, thành lợp bởi biểu mô
hình khối vuông hay trụ, xung quanh là màng đáy, phía ngoài là vỏ xơ dày [4].
- Ống bài xuất lớn và ống cái: lòng rộng, thành lợp bởi biểu mô trụ đơn
giống biểu mô ruột non, xung quanh là màng đáy, ngoài là vỏ xơ chun [4].


7

1.1.2.2 Tụy nội tiết: 5% còn lại là các tuyến nội tiết giải phóng insulin và

glucagon vào máu
Xen vào giữa các nang tuyến tụy ngoại tiết là các đám nhỏ gồm tế bào
nội tiết (tế bào A, B, D, PP) và rất nhiều mao mạch tạo thành tiểu đảo
Langerhans [4, 52]. Đảo nhỏ chiếm 1-2% khối lượng tụy [52].
Dưới đây là một số hình ảnh mô học tụy [52].

Hình 1.3. Tuyến tụy của thai nhi (H & E)

Hình 1.4. Tuyến tụy của con người với ba đảo nhỏ (H & E).


8

Hình 1.5. Ống tụy chính, con người. (H & E)

Hình 1.6. Tuyến tụy ngoại tiết là một mạng lưới hình ống phức tạp
1.1.3 Sinh lý tuyến tụy
Tuyến tụy có 2 chức năng chính:
- Ngoại tiết: Các tuyến ngoại tiết tiết dịch tụy (gồm chủ yếu là các
enzym tiêu hóa) đổ vào các ống dẫn, cuối cùng đổ vào tá tràng. Các enzym
này giúp tiêu hóa thức ăn khi nó di chuyển qua ruột [22, 34]


9

- Nội tiết: Các tuyến nội tiết tiết ra nhiều loại hormon vào máu, trong số
đó quan trọng nhất là insulin giúp kiểm soát mức độ đường trong máu [22]
1.2. Dịch tễ học UTT.
1.2.1. Trên thế giới.
UTT chiếm 2-4% tổng số các ung thư nói chung [2]. Dự đoán ung thư

tụy chiếm hơn 220000 ca tử vong hàng năm trên toàn thế giới, với tỷ lệ sống
5 năm cho tất cả bệnh nhân được báo cáo là 5-6% (Raimondi và cộng sự,
2009) [32]
UTT gặp ở nam nhiều hơn ở nữ (2/1), thường ở tuổi trung niên (>60)
hiếm gặp ở độ tuổi < 45. Vị trí u chủ yếu là ở đầu tụy (60%), 40% ở thân, đuôi
tụy [21]. Typ mô bệnh học chính là ung thư biểu mô tuyến (>85%) [2, 21].
Theo báo cáo của WHO 2003, UTT đứng thứ 14 trong các ung thư hay
gặp nhất; 216.000 trường hợp mới mắc và 213.000 ca tử vong mỗi năm [2], [5].
Ở Mỹ UTT là loại ung thư phổ biến thứ 11[6] và là nguyên nhân tử
vong hàng thứ 4 do ung thư [39], tỷ lệ mắc UTT đã tăng 1,5% mỗi năm kể từ
năm 2004 và đến năm 2012 có 43.920 trường hợp mới, và 37.390 ca tử vong
do UTT [27]. Năm 2017 khoảng 53.670 người Mỹ được chẩn đoán mắc bệnh
UTT [24]. Tại Pháp, hàng năm có 3000 người chết do ung thư tụy [6].
Khoảng 9.400 người được chẩn đoán mắc bệnh UTT mỗi năm ở Anh [35]
Theo thống kê của hiệp hội ung thư Hoa Kỳ [37]: Tỷ lệ sống sót của
những người chẩn đoán mắc UTT ngoại tiết từ năm 1992 đến 1998 được phẫu
thuật. Nói chung, những người có thể được điều trị bằng phẫu thuật có xu hướng
sống lâu hơn những người không được điều trị bằng phẫu thuật. Trong đó:
Tỷ lệ sống 5 năm đối với những người bị UTT giai đoạn IA là khoảng
14%. Đối với ung thư giai đoạn IB, tỷ lệ sống 5 năm là khoảng 12%.
Đối với giai đoạn IIA UTT, tỷ lệ sống 5 năm là khoảng 7%. Đối với
ung thư giai đoạn IIB, tỷ lệ sống 5 năm là khoảng 5%.


10

Tỷ lệ sống 5 năm đối với UTT giai đoạn III là khoảng 3%.
Giai đoạn IV UTT có tỷ lệ sống 5 năm khoảng 1% và nghiên cứu khác
là khoảng 3% [40]
Hãy nhớ rằng, tỷ lệ sống sót này chỉ là ước tính - chúng không thể dự

đoán điều gì sẽ xảy ra với bất kỳ cá nhân nào
Tỷ lệ sống sót cho các khối u tuyến tụy thần kinh nội tiết (được điều trị
bằng phẫu thuật) 1985 đến năm 2004.
Tỷ lệ sống 5 năm đối với những người có tụy giai đoạn I là khoảng 61%.
Đối với u tụy giai đoạn II, tỷ lệ sống 5 năm là khoảng 52%.
Tỷ lệ sống tương đối 5 năm đối với lưới tụy giai đoạn III là khoảng 41%.
U tụy giai đoạn IV có tỷ lệ sống 5 năm khoảng 16%. Tuy nhiên, thường
có các lựa chọn điều trị dành cho những người bị ung thư này.
Trong cơ sở dữ liệu này, tỷ lệ sống 5 năm tổng thể cho những người có
khối u tụy của họ được loại bỏ bằng phẫu thuật là 16%.
1.2.2. Tại Việt Nam.
Tại Việt Nam, chưa có nhiều thống kê cụ thể, nhưng theo ước tính của
Bệnh viện Ung bướu Hà nội, UTT đứng thứ 4 trong ung thư tiêu hóa [7]
1.2.3. Yếu tố nguy cơ
Chúng ta hiện chưa biết chính xác nguyên nhân gây ung thư tuyến tụy
nhưng chúng ta thấy có một số yếu tố nguy cơ (bất cứ điều gì làm tăng nguy
cơ mắc bệnh). Theo thống kê có 37% trường hợp ung thư tuyến tụy mỗi năm
ở Anh có liên quan đến lối sống chính và các yếu tố nguy cơ khác [48]
Theo một nghiên cứu về nguy cơ UTT ở miền Bắc nước Ý của các tác
giả Rosato, Polesel, Bosetti, Serraino, Negri, La Vecchia đã cho kết quả là
[47]: 13,6% là do hút thuốc lá, 13,0% là do uống rượu nặng, 9,7% là do tiểu
đường, 11,9% là do tuân thủ chế độ ăn của vùng Địa Trung Hải, và 0,6%là do
tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư tuyến tụy. Đối với bệnh nhân hút thuốc và


11

kèm thêm một yếu tố nguy cơ khác thì tỷ lệ mắc UTT tăng lên nhiều lần:
25,7% với uống rượu, lên đến 21,7% với bệnh tiểu đường, và lên đến 24,8% với
sự tuân thủ chế độ ăn uống của vùng Địa Trung Hải. Đối với tất cả các yếu tố

nguy cơ được xem xét, UTT ở nam cao hơn ở phụ nữ, sự khác biệt rõ rệt đối với
người uống rượu nặng và tuân thủ chế độ ăn kiêng của Địa Trung Hải
Rất nhiều bằng chứng về các yếu tố nguy cơ UTT là không rõ ràng.
Một số nghiên cứu có thể thấy rằng một cái gì đó làm tăng nguy cơ. Điều
quan trọng chú ý là có yếu tố nguy cơ không đồng nghĩa là bạn chắc chắn sẽ
bị bệnh. Hãy nhớ rằng quá nhiều người đôi khi bị UTT ngay cả khi họ không
có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào [37]
- Hút thuốc lá: Đây là yếu tố nguy cơ hàng đầu. Một nghiên cứu chỉ ra
nếu hút 25 điếu/ngày thì nguy cơ UTT tăng lên gấp đôi [49], hút trên 25
điếu/ngày thì nguy cơ tăng lên 3 lần [8], [9]. Người ta thấy rằng có 29% bệnh
nhân măc ung thư tụy ở Anh có liên quan tới thuốc lá và ngừng hút thuốc lá
có thể làm giảm nguy cơ UTT, khoảng 5-10 năm sau khi dừng hút thì nguy cơ
UTT của bạn có thể trở về như với người chưa bao giờ hút thuốc [20]
- Tuổi tác: Đây là bệnh phổ biến ở những người lớn tuổi, hầu hết >60
tuổi [9]. Ở Anh, gần một nửa (47%) số người được chẩn đoán mắc bệnh UTT
trên 75 tuổi [20]
- Bệnh lý: Tiểu đường, viêm tụy mạn, viêm tụy di truyền, loét dạ dày
[9,21].
- Chế độ ăn nhiều thịt đỏ, thịt chế biến và uống nhiều rượu tuy nhiên
uống lượng rượu vừa phải lại không làm tăng nguy cơ (<15gr) [20]
- Trọng lượng cơ thể: Khoảng một trong tám bệnh UTT (12%) có thể
liên quan đến việc thừa cân hoặc béo phì và các nhà nghiên cứu nghĩ rằng ở
Anh có khoảng một trong sáu trường hợp ung thư tuyến tụy (16%) có thể
được ngăn chặn nếu chúng ta giữ cân nặng trong giới hạn [20]


12

- Tiền sử gia đình: Thường chiếm <10% số bệnh nhân bị ung thư tuyến
tụy [20]

- Tiền sử mắc viêm tụy di truyền hoặc viêm tụy mạn tính có tỷ lệ mắc
ung thư tụy cao hơn nhiều so với người bình thường [20, 21]
- Bệnh tiểu đường: Những người mắc bệnh tiểu đường có thể có nguy
cơ phát triển UTT cao hơn và nó cũng có thể là triệu chứng của UTT [20].
Người bị tiểu đường có tỉ lệ UTT cao (40%) và thường là khởi phát mới [51].
Người bệnh tiểu đường type 2 trong 5 năm hoặc hơn có thể tăng gấp đôi nguy
cơ UTT [53]
-Nhóm máu: Có một số bằng chứng cho thấy những người có nhóm
máu A, AB và B có thể có nguy cơ phát triển ung thư tuyến tụy cao hơn.
Nhưng những người có nhóm máu O có nguy cơ thấp hơn [20]
- Tiếp xúc với hóa chất: Các cá nhân làm việc với các đại lý xăng dầu
như xăng và dầu nhiên liệu có nguy cơ phát triển UTT [29]
- Uống rượu: Người ta thấy không có sự liên quan khi uống rượu nhẹ
và trung bình và nguy cơ UTT nhưng với rượu nặng sẽ làm tăng nguy cơ [50]
1.3. Sinh lí bệnh UTT.
UTT xảy ra do đột biến gen dẫn đến các tế bào trong tuyến tụy tăng
sinh không kiểm soát và tạo thành những khối u.
UTT có mối quan hệ với sự biến đổi kết cấu của hai tế bào đặc biệt: sự
đột biến gen KRAS dẫn đến ung thư (chủ yếu là đột biến G12V hoặc G12D)
[45] và lượng lớn các tín hiệu phân tử được truyền theo một dạng tín hiệu
“hedgehog”
- Giai đoạn thứ nhất: dưới sự kích hoạt của tín hiệu dạng “hedgehog”,
các tế bào xung quanh tế bào khối u sẽ sinh trưởng với tốc độ nhanh, trong
khi đó dưới sự bảo vệ của chất SHH, tế bào khối u lại ở trạng thái an toàn.


13

- Giai đoạn thứ hai: khi chất SHH mất tác dụng, tế bào khối u dưới sự
kích hoạt của tín hiệu dạng “hedgehog” sẽ đẩy nhanh tốc độ sinh trưởng, khối

u bắt đầu dần dần phát triển và hình thành ung thư.
1.4. Triệu chứng lâm sàng UTT.
UTT thường không gây ra bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng nào trong
giai đoạn đầu. Điều này có thể gây khó chẩn đoán sớm. Nhưng khi ung thư
phát triển, nó có thể bắt đầu gây ra các triệu chứng. Những điều này sẽ phụ
thuộc vào loại ung thư tuyến tụy và vị trí của u [20]. Các triệu chứng thuờng
khá mơ hồ bao gồm
- Biểu hiện tắc mật: Da vàng, củng mạc mắt vàng, nước tiểu vàng sậm,
phân bạc màu, ngứa… [20,21,22]. Vàng da kèm theo không đau đôi khi là
biểu hiện sớm của ung thư tụy [22]. Vàng da chiếm (70% –80%) trong các
bệnh ung thư liên quan đến đầu tụy [45]
- Buồn nôn, nôn: Việc làm rỗng dạ dày sẽ bị chậm lại khi tá tràng bị
chèn ép. Điều này khiến bệnh nhân cảm thấy đầy hơi, buồn nôn và nôn [1, 20,
22, 26].
- Mệt mỏi: Có nhiều nguyên nhân gây ra mệt mỏi ở bệnh nhân ung thư
[1,20].
- Sút cân nhanh: Bệnh nhân chán ăn, buồn nôn dẫn đến sút cân nhanh
[1, 20, 21, 22].
- Đau bụng: Đau thường dưới dạng đau quặn, có thể lan ra vai hay sau
lưng [20, 21, 26]
- Huyết khối: Ung thư gây ra thay đổi về huyết học, tăng nguy cơ huyết
khối [20, 22, 37]
- Biểu hiện đái tháo đường: ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều
[20, 37]


14

- Thay đổi thói quen đi đại tiện: phân nhạt, có mùi có thể nổi, tiêu chảy
(phân lỏng) hoặc táo bón [20, 22]

- Ngoài ra UTT còn biểu hiện một sổ triệu chứng khác như: sốt, khó
nuốt, …
1.5. Giải phẫu bệnh và mô học UTT
1.5.1. Sinh thiết
- Sinh thiết là phương pháp lấy một mẫu mô từ tuyến tụy để kiểm tra
dưới kính hiển vi tìm tế bào ung thư.
- Có thể thực hiện sinh thiết qua da dưới siêu âm hoặc CT [34] hay sinh
thiết qua EUS.
1.5.2. Đặc điểm đại thể và vi thể các typ ung thư biểu mô tuyến ống
- Đại thể: ranh giới u không rõ, cứng chắc, màu trắng xám, xâm lấn có
tính chất cục bộ, 25% u ở đầu tụy có xâm lấn tá tràng, 20% u có nhiều khối
[17], [18].
- Vi thể: gồm các cấu trúc tuyến ống đơn lẻ được bao quanh bởi mô
đệm. Lòng tuyến rõ với dấu hiệu không điển hình và tăng sinh xơ rộng rãi
[9], [19].

Hình 1.7: Hình ảnh đại thể ung thư biểu mô tuyến ống [18].
• Ung thư biểu mô tuyến nhầy không thuộc nang
- Đại thể: thường u mềm, đường kính 5cm. Vị trí thường gặp là đầu
tụy [18].


15

- Vi thể: tế bào u không điển hình, sắp xếp tạo các đám dạng sàng [18].
• Ung thư biểu mô tế bào nhẫn
- Vi thể: tế bào hình tròn, rời rạc, chế nhầy nội bào, nhân lệch về một
phía sát với bào tương. Tế bào u có tính chất lan tỏa, xấm lấn [9], [18], [19].
• Ung thư biểu mô tuyến - vảy
- Vi thể: có cả hai thành phần tuyến và tế bào vảy ác tính [18].

• Ung thư biểu mô không biệt hóa
+ Ung thư biểu mô không biệt hóa bất thục sản
- Vi thể: u đa dạng với tế bào rời rạc, tế bào khổng lồ nhiều nhân [18].
+ Ung thư biểu mô không biệt hóa của tế bào khổng lồ dạng hủy cốt bào
- Vi thể: gồm tế bào khổng lồ dạng hủy cốt bào, tế bào lớn đa hình thái, tế
bào đơn nhân, tế bào đơn nhân không điển, các tế bào ung thư biểu mô ống [18].
+ Ung thư biểu mô không biệt hóa loại biểu mô – liên kết
- Vi thể: gồm 2 thành phần biểu mô/tuyến và dạng ung thư liên kết [18]

A

B

C

Hình 1. 8: Vi thể ung thư tụy
A:UTBM tuyến chế nhầy [18]. B: UTBM tế bào nhẫn [18].
C: UTBM tuyến – vảy [18].
1.5.3. Phân loại UTT
Phân loại giai đoạn bệnh UTT [26]
Giai đoạn 1


16

Giai đoạn sớm nhất - ung thư được chứa bên trong tuyến tụy. Điều này
được coi là u tụy phát hiện sớm, có thể cắt bỏ.
Giai đoạn 2
Ung thư đã bắt đầu phát triển ra thành tá tràng, ống mật hoặc các mô
xung quanh tuyến tụy, hoặc có thể có ung thư trong các hạch bạch huyết gần

tuyến tụy. Các hạch bạch huyết là các tuyến nhỏ.
Đây là loại UTT có thể phẫu thuật để loại bỏ khối u, tùy thuộc vào cách
phát triển của ung thư
Giai đoạn 3
Ung thư đã lan rộng vào dạ dày, lá lách, ruột già hoặc vào các mạch
máu lớn gần tuyến tụy-có nghĩa là nó không thể loại bỏ ung thư bằng phẫu
thuật (không thể cắt bỏ).
Giai đoạn 4
Ung thư đã lan sang các phần khác của cơ thể như phổi hoặc gan. Điều
này được gọi là di căn bệnh ung thư tuyến tụy. Không thể loại bỏ ung thư
bằng phẫu thuật (không thể cắt bỏ), vì phẫu thuật không thể loại bỏ tất cả các
tế bào ung thư một khi chúng đã lan sang các phần khác của cơ thể.
Một khi UTT được chẩn đoán nó sẽ được chia thành bốn giai đoạn với
giai đoạn 1 là giai đoạn sớm nhất (giai đoạn 0 không được tính) và giai đoạn
IV là bệnh tiến triển nhất (bệnh di căn). Sau đây là các giai đoạn của UTT
theo Viện Ung thư Quốc gia Mỹ [22]:
Giai đoạn 0: Ung thư chỉ được tìm thấy trong lớp lót của ống tụy. Giai
đoạn 0 còn được gọi là ung thư biểu mô tại chỗ.
Giai đoạn I: Ung thư đã hình thành và chỉ ở trong tuyến tụy.
Giai đoạn IA: Khối u có kích thước 2 cm hoặc nhỏ hơn.
Giai đoạn IB: Khối u lớn hơn 2 cm.


17

Giai đoạn II: Ung thư có thể lây lan hoặc tiến triển đến các mô và cơ
quan lân cận và các hạch bạch huyết gần tuyến tụy.
Giai đoạn IIA: Ung thư đã lan đến các mô và cơ quan lân cận nhưng
chưa lan đến các hạch bạch huyết lân cận.
Giai đoạn IIB: Ung thư đã lan đến các hạch bạch huyết gần đó và có thể

lan sang các mô và cơ quan lân cận khác.
Giai đoạn III: Ung thư đã lan rộng hoặc tiến triển đến các mạch máu
lớn gần tuyến tụy và có thể lan đến các hạch bạch huyết gần đó.
Giai đoạn IV: Ung thư có kích thước bất kỳ và đã lan rộng đến các cơ
quan ở xa, chẳng hạn như gan, phổi và khoang phúc mạc. Nó cũng có thể lan
đến các cơ quan và các mô gần tuyến tụy hoặc các hạch bạch huyết. Giai đoạn
này cũng được gọi là ung thư tuyến tụy giai đoạn cuối.
Bệnh nhân ung thư giai đoạn I và giai đoạn II được cho là có ung thư
tại chỗ hoặc "có thể cắt bỏ" (ung thư có thể được loại bỏ hoàn toàn bằng phẫu
thuật). Bệnh nhân bị ung thư giai đoạn III có bệnh "tiến triển tại chỗ, không
thể cắt bỏ". Trong tình huống này, cơ hội chữa bệnh đã bị mất nhưng các
phương pháp trị liệu như bức xạ vẫn là lựa chọn. Ở bệnh nhân UTT giai đoạn
IV, hóa trị được khuyến cáo phổ biến nhất như một phương tiện kiểm soát các
triệu chứng liên quan đến ung thư và kéo dài tuổi thọ [22]
Hệ thống phân loại thường được sử dụng cho u tụy là hệ thống TNM
của Hiệp hội Ung thư Liên bang Mỹ (AJCC), dựa trên 3 thông tin chính [37]:
Kích thước và mức độ của khối u chính (T): Khối u lớn đến mức nào?
Nó có phát triển thành các cấu trúc hoặc cơ quan lân cận không?
Sự di căn đến các hạch bạch huyết gần đó (N): Bệnh ung thư có di căn
tới các hạch bạch huyết gần đó không?
Sự di căn đến các địa điểm xa xôi (M): Bệnh ung thư có di căn đến các
cơ quan xa không? (di căn phổ biến nhất là gan)