NGHIÊN cứu một số CHỈ số PROTEIN ở BỆNH NHÂN đa u tủy XƯƠNG tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2015 – 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ BÍCH

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ SỐ PROTEIN
Ở BỆNH NHÂN ĐA U TỦY XƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
NĂM 2015 – 2016

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
KHÓA 2012 - 2016

Hà Nội – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ BÍCH

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ SỐ PROTEIN
Ở BỆNH NHÂN ĐA U TỦY XƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
NĂM 2015 – 2016

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA

KHÓA 2012 – 2016

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS Vũ Minh Phương

Hà Nội – 2016


LỜI CẢM ƠN

Trong thời gian học tập và hoàn thành khóa luận này, em đã nhận được
rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ, tạo điều kiện của Nhà trường, các thầy cô, các
cán bộ y tế viện Bạch Mai cũng như gia đình và bạn bè.
Trước hết, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Vũ Minh
Phương người cô đã dành nhiều thời gian, công sức hướng dẫn và góp ý cho
em trong suốt quá trình học tập, thực hiện và hoàn thành khóa luận.
Em xin chân thành cảm ơn GS.TS. Phạm Quang Vinh, chủ nhiệm Bộ
môn Huyết học – Truyền máu trường Đại học Y Hà Nội, cùng toàn thể các
thầy cô trong Bộ môn đã dạy dỗ, dìu dắt và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho
em trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa luận.
Em xin gửi lời cảm ơn đến tất cả bệnh nhân đã cung cấp cho em những
số liệu quý giá để thực hiện khóa luận này.
Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè đã luôn
bên cạnh, cổ vũ và động viên cả về tinh thần và vật chất để em có thể học tập
và hoàn thành khóa luận.
Hà Nội, ngày 23 tháng 05 năm 2016


LỜI CAM ĐOAN

“Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là của riêng tôi, những số liệu trong
nghiên cứu là có thật, do tôi thu thập tại Khoa Huyết học – Truyền máu, Bệnh
viện Bạch Mai một cách khoa học và chính xác.
Kết quả thu thập trong nghiên cứu này chưa được đăng tải trên bất cứ
một tạp chí hay công trình nghiên cứu khoa học nào. Các bài trích dẫn đều là
những tài liệu được công nhận”.

Hà Nội, ngày 23 tháng 05 năm 2016
Sinh viên

Nguyễn Thị Bích


DANH MỤC VIẾT TẮT

BN
ĐUTX
GS
Ig
KN - KT
PGS
TS
XQ
VAD
VBAP
VMCP

Bệnh nhân
Đa u tủy xương
Giáo sư

Immuglobulin
Kháng nguyên – Kháng thể
Phó giáo sư
Tiến sĩ
X - quang
Vincristin, Adriamycin và Dexamethason
Vincristin, BCNU, Adriamycin và Prednisone
Vincristin, Melphalan, Cyclophosphamide và Prednisone


MỤC LỤC

Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hìn

ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................. 2
1.1. Sơ lược về bệnh ĐUTX.......................................................................... 2
1.2 Tổng quan về Immunoglobulin (Ig) ........................................................3
1.3 Bệnh nguyên, bệnh sinh.......................................................................... 6
1.4.Triệu chứng của bệnh ĐUTX.................................................................. 7
1.4.1 Tổn thương xương:.......................................................................... 7
1.4.2 Tổn thương thận............................................................................... 8


1.4.3 Triệu chứng cơ quan tạo máu.......................................................... 8

1.4.4 Các rối loạn khác của ĐUTX.......................................................... 9
1.5 Chẩn đoán ................................................................................................9
1.5.1 Xét nghiệm cận lâm sàng................................................................ 9
1.5.2 Chuẩn đoán xác định .....................................................................10
1.5.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh............................................................. 11
1.6 Tiên lượng và điều trị ............................................................................11
1.6.1 Tiên lượng bệnh............................................................................. 11
1.6.2 Điều trị ...........................................................................................12
1.7 Tình hình nghiên cứu bệnh ĐUTX trong nước và trên thế giới............ 13
1.7.1 Tình hình trên thế giới................................................................... 13
1.7.2 Tình hình trong nước .....................................................................13

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................... 15
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...........................................................................15
2.2 Phương pháp nghiên cứu .......................................................................15
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .......................................................................15
2.2.2 Nội dung và các biến số nghiên cứu .............................................15
2.2.3 Quy trình nghiên cứu .....................................................................16
2.2.4. Một số kỹ thuật xét nghiệm được sử dụng trong nghiên cứu .....16

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................... 21
3.1. Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu ...........................................................21


3.1.1 Đặc điểm về tuổi ............................................................................21
3.1.2 Đặc điểm về giới ............................................................................21
3.2 Đặc điểm các thành phần Protein của BN .............................................22
3.2.1 Đặc điểm protein máu ...................................................................22
3.2.2 Kết quả nồng độ trung bình của các loại Ig trong huyết thanh ở
các thể ĐUTX theo kết quả định lượng Ig và chuỗi nhẹ. .....................23

3.2.3 Kết quả xét nghiệm nước tiểu .......................................................24
3.3 Kết quả điện di ......................................................................................25
3.3.1 Phân loại các thể bệnh dựa theo kết quả điện di miễn dịch huyết
thanh ........................................................................................................25
3.3.2 Kết quả xét nghiệm điện di huyết thanh .......................................26
3.3.3 Kết quả điện di miễn dịch nước tiểu .............................................27
3.3.4 Hình ảnh kết quả điện di một số thể điển hình............................ 27

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN................................................................. 33
4.1 Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu ............................................................33
4.1.1 Đặc điểm ĐUTX theo tuổi............................................................ 33
4.1.2 Đặc điểm ĐUTX theo giới ............................................................34
4.2 Đặc điểm các thành phần protein của BN .............................................34
4.2.1 Đặc điểm protein máu................................................................... 34
4.2.2 Kết quả định lượng các Ig theo các thể........................................ 35
4.3 Kết quả điện di miễn dịch .....................................................................36

KẾT LUẬN.......................................................................................... 38
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHỤ LỤC
Y


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố BN theo tuổi................................................................21
Bảng 3.2. Đặc điểm protein máu...............................................................22
Bảng 3.3. Kểt quả giá trị trung bình định lượng các loại globulin đơn dòng

theo thể bệnh............................................................................23
Bảng 3.4. Kết quả xét nghiệm nước tiểu....................................................24
Bảng 3.5. Kết quả xét nghiệm điện di huyết thanh......................................26
Bảng 3.6. Kết quả điện di miễn dịch nước tiểu...........................................27
Bảng 4.1. So sánh kết quả về tuổi..............................................................33
Bảng 4.2. So sánh kết quả về chỉ số protein và albumin..............................34
Bảng 4.3. So sánh kết quả về thể bệnh.......................................................36


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ giới tính BN........................................................................21
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ phân bố BN theo các thể bệnh............................................25

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.2 Cấu trúc của từng loại kháng thể..............................................6
Hình 2.1 Kết quả điện di protein............................................................18
Hình 2.2 Phản ứng xảy ra khi điện di miễn dịch...................................18
Hình 3.1 Kết quả điện di miễn dịch huyết thanh của người bình thường..27
Hình 3.2 Kết quả điện di của thể bệnh IgG...........................................28
Hình 3.3 Kết quả điện di của thể bệnh IgG...........................................28
Hình 3.4 Kết quả điện di của thể bệnh IgA...........................................29
Hình 3.5 Kết quả điện di của thể bệnh IgA...........................................29
Hình 3.6 Kết quả điện di của thể chuỗi nhẹ kappa đơn dòng................30
Hình 3.7 Kết quả điện di của thể chuỗi nhẹ lambda đơn dòng..............30
Hình 3.8 Hình ảnh điện di nước tiểu không phát hiện protein...............31
Hình 3.9 Kết quả điện di nước tiểu thấy hình ảnh chuỗi nhẹ kappa
đơn dòng................................................................................. 31
Hình 3.10 Kết quả điện di nước tiểu thấy hình ảnh chuỗi nhẹ lambda đơn
dòng......................................................................................... 32

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đa u tủy xương (Multiple myeloma hay Kahler) (ĐUTX) là bệnh máu
ác tính do ung thư hóa hệ thống tương bào ở các mức độ biệt hóa khác nhau.
Bệnh gây ra u có tính chất khu trú và có thâm nhiễm lan tỏa vào tủy xương
như gan, lách, hạch…. Bệnh nằm trong nhóm bệnh lý gamma đơn dòng [1].
ĐUTX chiếm 1% trong các bệnh ác tính nói chung và >10% bệnh máu
ác tính. Trong ĐUTX thì tuýp IgG chiếm khoảng 60%, IgA khoảng 20%,
chuỗi nhẹ chiếm khoảng 20%, IgD và IgE rất hiếm gặp. Bệnh thường gặp ở
người lớn tuổi, tuổi trung bình là 68, hiếm khi dưới 40 tuổi, tỷ lệ mắc chung
khoảng 4/100.000 dân hàng năm và hay gặp ở người da đen hơn người da
trắng [1],[2].
Đặc trưng của bệnh là sự tăng sinh ác tính dòng tương bào chủ yếu trong
tủy xương đồng thời thường xuất hiện globulin miễn dịch đơn dòng IgG, IgA
hoặc chuỗi nhẹ trong máu và hoặc nước tiểu đẫn đến tổn thương các cơ quan
khác. Do đó, việc chẩn đoán bệnh càng sớm càng có ý nghĩa nhiều trong việc
điều trị bệnh. Hiện nay, để xác định bệnh ta dựa vào các biểu hiện lâm sàng và
các xét nghiệm cận lâm sàng, đặc biệt là các xét nghiệm về chỉ số protein.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số
chỉ số protein ở bệnh nhân đa u tủy xương tại bệnh viện Bạch Mai năm
2015- 2016” với mục tiêu:
1. Nghiên cứu một số chỉ số protein ở bệnh nhân đa u tủy xương.
2. Đặc điểm xét nghiệm điện di protein ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.


2

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược về bệnh ĐUTX
Vào giữa thế kỷ XIX: Jon Dalrymple, Henry Bence Jorus và William Mae
Intyre đã mô tả triệu chứng ở bệnh nhân (BN) 46 tuổi bị ĐUTX kéo dài và
chết tháng 1 năm 1846 ở Luân Đôn bởi chứng “Teo do albumin niệu”. Khám
nghiệm tử thi thấy xương sườn, xương ức, xương sống mềm nhũn. Tổ chức
tủy xương bị thay thế bởi các khối u màu đỏ sền sệt gồm toàn những tế bào
hình tròn, hình trái xoan với số lượng lớn, kích thước gấp đôi hồng cầu, có
một vài tế bào có nhiều nhân [3].
Năm 1873, Rustizky đề xuất ra thuật ngữ multiple myelome để nhấn
mạnh đặc điểm có nhiều khối u xương của bệnh này.Năm 1889 -1990, Kahler
mô tả triệu chứng thường gặp của bệnh. Năm 1930, kỹ thuật chọc hút tủy
xương ra đời thì bệnh ĐUTX mới được làm sáng tỏ. Ellinger và Perlzweig
chú ý tới sự tăng lên của nồng độ protein huyết thanh làm độ quánh của máu
tăng lên và là nguyên nhân gây hiện tượng hồng cầu chuỗi tiền. Cùng với sự
phát triển của kỹ thuật siêu ly tâm và điện di protein ở Thụy Điển vào những
năm 1930, các nghiên cứu hóa sinh về protein bất thường trong huyết thanh
và nước tiểu đã được mở ra [4].
Năm 1958, Blockhin đã thông báo hiệu quả điều trị bệnh ĐUTX bằng
DL - phenylamine Mustard (Melphalan) trong số 6 BN điều trị thì có 3 BN
tiến triển tốt lên rõ rệt và 1 BN hồi phục được tổn thương tiêu xương trên
xương sọ [4].
Trong danh pháp của Tổ chức Y tế Thế giới (1972) Mathes và
Rappaporrt định nghĩa ĐUTX như sau: “ĐUTX là hiện tượng ung thư hóa hệ


3

thống Plasmoxit mức độ biệt hóa khác nhau gây ra u có tính chất khu trú hoặc
có thâm ngấm lan tỏa vào vùng tủy xương có thể cả gan, lá lách và hạch.

Bệnh thường kết hợp hiện tượng bệnh lý gamma đơn dòng IgG, IgA hoặc
chuỗi nhẹ, có thể là IgD, IgE trong huyết thanh và nước tiểu” [1].
Cho đến nay nhiều thuốc mới được đưa vào danh mục điều trị ĐUTX,
nhiều phác đồ kết hợp thuốc nhằm tăng khả năng khống chế sự tăng sinh và
tiến tới tiêu diệt tế bào ung thư ngày càng nhiều, cho kết quả khả quan hơn.
1.2 Tổng quan về Immunoglobulin (Ig)
Các globulin miễn dịch (kháng thể) là các phân tử Ig có bản chất
glycoprotein, tổng hợp ra giúp hệ miễn dịch nhận biết và vô hiệu hóa các tác
nhân lạ (ví dụ: các vi khuẩn hoặc virus). Như vậy trái hẳn với protein huyết
thanh khác do gan tổng hợp, các globulin có vai trò:
- Liên kết với kháng nguyên
- Hoạt hóa bổ thể
- Huy động các tế bào miễn dịch

Hình 1.1 Cấu trúc của một phân tử kháng thể


4

Phân tử globulin miễn dịch cấu tạo từ 4 chuỗi polypeptide, gồm hai
chuỗi nặng (heavy) giống hệt nhau và hai chuỗi nhẹ (light) cũng giống hệ
nhau. Các chuỗi của Ig liên kết với nhau bởi các cầu nối disulfide và có độ
đàn hồi nhất định. Một phần cấu trúc của các chuỗi thì cố định nhưng phần
đầu của hai “cánh tay” chữ Y thì rất biến thiên giữa các globulin khác nhau,
để tạo nên các vị trí kết hợp có khả năng phản ứng đặc hiệu với các kháng
nguyên tương ứng, điều này tương tự như một enzyme tiếp xúc với cơ chất
của nó. Có thể tạm so sánh sự đặc hiệu của phản ứng kháng thể - kháng
nguyên với ổ khóa và chìa khóa [5].
Các lớp kháng thể (hay isotype)
Các kháng thể được phân thành 5 lớp hay isotype, tùy theo cấu tạo của

các domain hằng định của các chuỗi nặng: các chuỗi λ, α, μ, ε và δ lần lượt
tương ứng với các Ig thuộc các lớp IgG, IgA, IgM, IgE, IgD.
IgG
Là loại Ig monomer phổ biến nhất trong máu và các dịch mô. Vì
globulin duy nhất có thể xuyên qua nhau thai, do đó có thể bảo vệ nhũ nhi
trong những tuần lễ đầu đời khi mà hệ miễn dịch của trẻ chưa phát triển. Vai
trò chính của IgG là hoạt hóa bổ thể và opsonine hóa. Có 4 tiểu lớp: IgG 1
(66%), IgG2 (23%), IgG3 (7%) và IgG4 (4%) trong đó IgG4 không có chức
năng hoạt hóa bổ thể.
IgA
Chiếm khoảng 15 - 20% các Ig trong máu, nó chủ yếu được tiết tại các
niêm mạc nhầy của đường tiêu hóa và hô hấp. Ngoài ra còn được tiết trong
sữa, nước mắt và nước bọt. IgA có vai trò chính là phòng vệ miễn dịch tại chỗ
bằng cách trung hòa các tác nhân gây bệnh tại những nơi chúng tiết ra. Không
có khả năng hoạt hóa bổ thế, khả năng opsonise hóa cũng rất yếu và không
qua hàng rào rau thai. Có hai dạng là IgA 1 (90%) và IgA2 (10%). Khác với


5

IgA1, các chuỗi nặng và nhẹ của IgA2 không nối với nhau bằng các cầu
disulfide mà bằng các liên kết không đồng hóa trị. IgA2 có ít trong huyết
thanh, nhưng nhiều trong các dịch tiết.
IgM
IgM tạo nên các polymer do các Ig liên kết với nhau bằng các cầu nối
đồng hóa trị disulfide, thường là với dạng pentamer hoặc hexamer. Vì vậy làm
tăng độ nhớt của huyết tương. Là một phần tử lớn, IgM không có khả năng đi
qua hàng rào nhau thai, nó chỉ tồn tại với lượng rất nhỏ trong dịch kẽ. IgM
chủ yếu ở trong huyết tương. IgM rất “háu” kháng nguyên và rất hiệu quả
trong việc hoạt hóa bổ thể.

IgE
IgE là loại Ig monomer

+. IgE có trên màng bào tương của bạch cầu ái

kiềm và tế bào mastocyt ở mô liên kết nên có khả năng giải phóng các chất giãn
mạch như : histamin và serotonin. IgE giữ một vai trò trong phản ứng quá mẫn
cấp cũng như trong cơ chế miễn dịch chống ký sinh trùng. Kháng thể loại IgE
cũng có trong các dịch tiết, không hoạt hóa bổ thể và là loại Ig dễ bị hủy bởi
nhiệt. Nồng độ IgE đạt giá trị tương đương của người lớn khi trẻ 14 tuổi.
IgD
IgD là loại Ig monomer, chiếm gần 1% trên màng tế bào lymphoB.
Chức năng của IgD tác động như một receptor màng đối với lymphocyteB.
Có lẽ nó tham gia vào cơ chế biệt hóa của tế bào B thành tương bào và tế bào
B ghi nhớ. Nồng độ IgD đạt giá trị tương đương người lớn khi trẻ 13 tuổi.


6

Hình 1.2 Cấu trúc của từng loại kháng thể
Sau nhiều công trình nghiên cứu, người ta thấy rằng cấu trúc của Ig bệnh
lý cũng giống với cấu trúc Ig bình thường, chúng cũng mang những quyết định
kháng nguyên, tuy nhiên không giống Ig bình thường hoàn toàn [6].
Trong bệnh ĐUTX có sự tăng sinh ác tính tương bào đơn dòng, sẽ làm
tăng tổng hợp Ig đơn dòng và do đó làm tăng lượng protein máu rất nhiều
thường cao hơn 80g/l. Điện di máu cho thấy 80% các trường hợp có hình ảnh
đỉnh cao chân hẹp ở khu vực có γ, có khi cả ở khu vực β2 [7]. Tuy nhiên khi
lượng protein máu bình thường cũng không loại trừ chẩn đoán trong trường hợp
ĐUTX chuỗi nhẹ và ở giai đoạn sớm của bệnh thì protein máu chưa tăng cao.
1.3 Bệnh nguyên, bệnh sinh

Nguyên nhân của bệnh còn chưa được hiểu biết rõ ràng. Người ta nói
đến nhiều yếu tố nhưng chưa có bằng chứng xác đáng.
Nguyên cứu trên chuột chủng BALB/C tiêm nhiều lần một loại dầu vô
cơ vào phúc mạc sau một thời gian thấy xuất hiện các u hạt tương bào và gây
nhiễm cho chuột một loại virut hay vi khuẩn thì gây được u tương bào thực sự
[1],[9].
Nghiên cứu về bệnh lý nhiễm sắc thể cho thấy một vài trường hợp
ĐUTX có tăng gen C-myc và Rac, một số BN có bất thường ở nhiễm sắc thể


7

số 1, 14, 22 và hay gặp bất thường nhiễm sắc thế như mất đoạn NST 13,
chuyển đoạn 11q [6].
Về yếu tố cơ địa hay di truyền cũng chưa rõ ràng, nhiều nghiên cứu
thấy người da đen bị bệnh nhiều hơn người da trắng [3].
Một số nghiên cứu thấy tỉ lệ mắc bênh ĐUTX gia tăng sau 15-20 năm ở
những nạn nhân sống sót sau vụ nổ bom nguyên tử ở Nhật Bản nên tia xạ
được coi là 1 yếu tố [9].
Các nghiên cứu cho thấy marker bề mặt tế bào B ác tính không có tính
ổn định, do vậy người ta cho rằng nguồn gốc phát sinh có thể từ tế bào gốc
[8]. Các tế bào u tủy có các dấu ấn bề mặt với CD38 và PCA1, IEL-1b và
CD56, một số có CD10, HLA- DR và CD20. Nói chung, bản chất và nguồn
gốc tế bào đầu dòng phát sinh ra ĐUTX cho đến nay chưa rõ ràng.
Một số các cytokine như: IL-1, TLF alpha, IL-5, TLF beta còn kích
thích hoạt hóa hủy cốt bào gây nên tình trạng tiêu hủy xương và gãy xương
bệnh lý trong ĐUTX [10].
1.4.Triệu chứng của bệnh ĐUTX
1.4.1 Tổn thương xương:
- Đau xương là triệu chứng lâm sàng đến sớm và thường gặp chiếm

khoảng 70% - 90%, tương bào tăng sinh ác tính tiết ra OAF (osteoblast
activating factor: yếu tố hoạt hóa hủy cốt bào) kích thích hoạt động của hủy
cốt bào gây loãng xương, tiêu xương làm tăng canxi máu, tăng canxi niệu [3],
[11]. Hơn nữa đau xương còn do tăng tiết một số cytokin gây đau như : TNF,
IL-1, IL-6. Các vị trí đau hay gặp là cột sống thắt lưng, cột sống lưng, xương
sườn, một số đau cột sống cổ và các xương chi. Biểu hiện lâm sàng: đau
xương tăng dần, gãy xương bệnh lý, u xương. Cận lâm sàng hình ảnh tiêu
xương, loãng xương, khuyết xương [4].
- Gãy xương bệnh lý: là hậu quả của sự loãng xương do quá trình tiêu


8

xương trong ĐUTX, hay gặp gãy xương dài, xương sườn, cột sống.
1.4.2 Tổn thương thận
Trong ĐUTX, suy thận gặp khoảng 25% trường hợp, hậu quả của tăng
canxi máu, tăng acid uric máu, lắng đọng dạng bột ở cầu thận, nhiễm trùng
tiết niệu tái diễn…, trong đó tăng canxi máu và lắng đọng chuỗi nhẹ ở cầu
thận là nguyên nhân chủ yếu. Như đã biết, ĐUTX tăng tổng hợp chuỗi nhẹ
vượt qua ngưỡng đào thải của thận, gây tổn thương tế bào ống thận. Mặt khác
protein Bence-Jones lắng đọng do thay đổi đặc tính nước tiểu sơ cấp tạo thành
trụ có cấu trúc lá mỏng, khi tiếp xúc với trụ này biểu mô ống thận sẽ bị teo,
hoại tử, đồng thời trụ còn làm tắc ống thận gây suy thận [7],[9].
1.4.3 Triệu chứng cơ quan tạo máu:
Huyết tủy đồ
Thiếu máu gặp ở 80% BN, biểu hiện thiếu máu đẳng sắc do tăng sinh
tương bào chèn ép tạo máu, do tăng tiết các cytokine như: TNF, IL-1, IL-6
của tế bào đệm trong tủy xương nên ức chế tạo máu, còn do giảm sản xuất
enrythropoietin gây nên tình trạng thiếu máu [11],[12].
Tỷ lệ hồng cầu lưới thấp phản ánh thiếu máu không phục hồi. Có hiện

tượng hồng cầu chuỗi tiền do tăng protein máu. Bạch cầu bình thường hoặc
giảm, ít khi thấy tương bào ra máu ngoại vi. Tiểu cầu giảm nhẹ ở giai đoạn
muộn chiếm khoảng 25% trường hợp [15]
Tủy đồ thường thấy tăng tỷ lệ tương bào 10% có tác giả thấy tăng
tương bào 30% chiếm tỷ lệ cao [13]. Nhiều trường hợp thấy rối loạn hình thái
tương bào như: dạng non, chưa biệt hóa hoặc trung gian [14].
Tốc độ máu lắng cao trong hầu hết các trường hợp. Dấu hiệu của tăng
độ nhớt thường tiến triển từ từ, bao gồm các triệu chứng như: hoa mắt chóng
mặt, lơ mơ, mệt mỏi, rối loạn thị giác, xuất huyết, suy tim.


9

1.4.4 Các rối loạn khác của ĐUTX:
Biểu hiện tâm thần – thần kinh gặp khoảng 20 - 40% BN. Tổn thương
cột sống gây chèn ép thần kinh, biểu hiện hội chứng rễ gặp khoảng 10% BN,
có thể gây biến chứng tê liệt 2 chi dưới [2],[15]. Tình trạng mệt mỏi, lú lẫn
kèm theo đau đầu rối loạn thị giác.
Xuất huyết: gặp ở 15% BN ĐUTX nói chung và 30% BN ĐUTX tuýp
IgA biểu hiện lâm sàng: vết bầm tím, ban xuất huyết trên da, chảy máu cam,
chảy máu võng mạc… do số lượng tiểu cầu giảm nhưng chính yếu là do chất
lượng tiểu cầu bị rối loạn [3].
Các biểu hiện khác: hơn 75% BN có biểu hiện nhiễm trùng, trong đó
25% BN có nhiễm trùng tái phát, đó là một trong những nguyên nhân gây tử
vong ở BN ĐUTX. Thông thường là viêm phổi do streptococus, pneumoniea,
staphylococus aureus, sau đó là nhiễm trùng tiết niệu escheriachia coli [11].
Nguyên nhân đưa đến nhiễm trùng do giảm globulin miễn dịch bình thường,
hậu quả của giảm sản và tăng phá hủy [16].
1.5 Chẩn đoán
1.5.1 Xét nghiệm cận lâm sàng

Xét nghiệm máu
- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: số lượng hồng cầu, nồng độ
hemoglobin, số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu thường giảm, nhất là ở giai
đoạn muộn của bệnh. Có thể tăng tỉ lệ tương bào. Thường thấy hiện tượng
hồng cầu chuỗi tiền. Tốc độ máu lắng tăng cao.
- Sinh hóa máu:
+ Protein máu toàn phần thường tăng cao, chủ yếu là globulin,
albumin thường giảm.
+

Ure, creatinin tăng khi có suy giảm chức năng thận.

+

Calci máu có thể tăng trong khoảng 45% trường hợp.


10

+ CRP tăng có giá trị tiên lượng bệnh.
- Xét nghiệm miễn dịch: tăng rất cao một loại Ig, các loại còn lại thường
giảm. Trường hợp ĐUTX không tiết và ĐUTX chuỗi nhẹ thì nồng độ các Ig
bình thường hoặc giảm.
- Điện di protein huyết thanh: tăng cao gamma globulin.
- Điện di miễn dịch cố định: cho thấy hình ảnh protein đơn dòng: IgA,
IgG, chuỗi nhẹ kappa hoặc lambda.
- Định lượng β2- Microglobulin huyết thanh: thường tăng cao hơn bình
thường, đây là xét nghiệm có tính chất tiên lượng bệnh.
Xét nghiệm tủy xương: huyết tủy đồ và/ hoặc sinh thiết tủy xương thấy
tăng tương bào trong tủy, các tương bào có hình dạng cấu trúc bất thường, các

tương bào thường tập trung thành từng cụm, thâm nhiễm xương. Khi tỷ lệ
tương bào tăng trên 10% là cần nghĩ tới ĐUTX, nếu tỷ lệ tương bào tăng trên
30% thì giá trị chẩn đoán cao.
Chuẩn đoán hình ảnh: thường gặp các dạng tổn thương xương trên XQ
như loãng xương, khuyết xương dạng đột xương, có thể gặp gãy xương bệnh
lý trong một số trường hợp. Các vị trí tổn thương hay gặp là các xương xốp
như xương sọ, xương sườn, xương chậu, cột sống, bả vai.
1.5.2 Chuẩn đoán xác định
Theo tiêu chuẩn của bart- Barlogie 1955 [17],[18],[19].
- Tiêu chuẩn chính:
+

Có u tương bào trên sinh thiết tuỷ hoặc ở một tổ chức.

+

Các tế bào thuộc dòng tương bào > 30% trong tuỷ.

+ Tăng protein đơn dòng trong huyết tương, nước tiểu có protein
Bence-John > 1g/24h
- Tiêu chuẩn phụ:
+

Các tế bào thuộc dòng tương bào 10- 30% trong tuỷ


11

+

Tăng protein đơn dòng nhưng dưới mức tiêu chuẩn chính.

+

Tổn thương tiêu xương trên phim XQ

+ Giảm Ig bình thường trong máu: IgM < 0,05g/dl hoặc IgA <
0,1g/dl hoặc IgG < 0,6g/dl
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn
chính và 1 tiêu chuẩn phụ hoặc có ít nhất 3 tiêu chuẩn phụ.
1.5.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Năm 2005, Hội ĐUTX Quốc tế đã công bố hệ thống phân chia giai
đoạn bệnh quốc tế. Chủ yếu dựa trên chỉ số Albumin và β2- Microglobulin
huyết thanh, cụ thể:
Giai đoạn I: β2-microglobulin < 3.5 mg/l và Albumin >35 g/l.
Giai đoạn II: 3.5 mg ≤ β2- microglobulin < 5.5 mg/l hoặc
β2-microglobulin ≤ 3.5 mg/l và Albumin < 35 g/l.
Giai đoạn III: β2-microglobulin > 5.5 mg/l.
1.6 Tiên lượng và điều trị
1.6.1 Tiên lượng bệnh
Bệnh ĐUTX có quá trình tiến triển bệnh với thời gian sống thay đổi từ
vài tháng đến vài năm, thời gian sống trung bình là 2-3 năm. Khoảng 25% BN
có thể sống 5 năm đến trên 5 năm, sống trên 10 năm dưới 5%.
Phân chia giai đoạn lâm sàng theo ISS dựa trên sự kết hợp các yếu tố
liên quan giữa β2M và albumin huyết thanh rất có ý nghĩa trong việc dự đoán
và tiên lượng bệnh. Với BN ở giai đoạn I thời gian sống trung bình 62 tháng,
44 tháng cho giai đoạn II, và 29 tháng cho giai đoạn III.
Giảm albumin ở BN ĐUTX không phải thường xuyên, lượng albumin
thấp có thể do tăng globulin bệnh lý, hoặc bị ảnh hưởng bởi sự tăng IL-6
(cytokin do tương bào ác tính tiết ra), có tương quan với sự phát triển của

bệnh. Đặc biệt lượng albumin < 29 g/l thể hiện bệnh phát triển hoặc bệnh ở


12

giai đoạn muộn.
Ngoài ra, các yếu tố như lứa tuổi ảnh hưởng tới sự lựa chọn phác đồ
điều trị (tuổi > 65: BN không thể chịu đựng liều cao hóa chất, BN không đủ
tiêu chuẩn để ghép tế bào gốc). Có thêm một số yếu tố khác hỗ trợ để xác
định bệnh ở giai đoạn tiến triển hay ổn định: Chỉ số đánh đấu phóng xạ tương
bào, nồng độ protein C phản ứng, IL-6 huyết thanh, tổn thương xương, tổn
thương NST. Việc tăng nồng độ IL-6, LDH, protein C phản ứng, sự xuất hiện
của hình thái nguyên tương bào, mất một phần hay toàn bộ NST số 13, bất
thường NST (11q-, 14q+) là những yếu tố tiên lượng xấu.
1.6.2 Điều trị
Trong bốn thập kỷ qua, các nhà khoa học đã tìm ra nhiều loại thuốc có
hiệu quả đối với bệnh ĐUTX và nhận thấy trong điều trị ĐUTX nên sử dụng
phác đồ đa hóa trị liệu.
Một số phác đồ được sử dụng rộng là VMCP (Vincristin, Melphalan,
Cyclophosphamide và Prednisone); VBAP (Vincristin, BCNU, Adriamycin và
Prednisone); hoặc VMCP/VBAP.
Năm 1984-1990 Barlogie, Alexanian và cộng sự mô tả phác đồ VAD
(Vincristin, Adriamycin và Dexamethason). Phác đồ VAD bước đầu mang lại
một số hy vọng cho BN ĐUTX, thể hiện qua khả năng làm giảm một cách
nhanh chóng số lượng tế bào ung thư đặc biệt ở những BN kháng MP
(melphalan và prednisone). Mặc dù vậy, tình trạng gần 50% BN đáp ứng kém
hoặc không đáp ứng với phác đồ VAD đã thúc đẩy các nhà khoa học nghiên
cứu tiến thêm một bước mạnh hơn là tăng liều melphalan nhằm phát huy mối
tương quan cường độ liệu hiệu quả.
Ngày nay, điều trị BN ĐUTX đã có nhiều thay đổi, đặc biệt nhóm thuốc

mới như thalidomide (1999), bortezomib (2003), lenanidomide (2005) có hiệu
quả rõ rệt.


13

1.7 Tình hình nghiên cứu bệnh ĐUTX trong nước và trên thế giới
1.7.1 Tình hình trên thế giới
Theo Long DanL, năm 1996 có 14.400 trường hợp ĐUTX được chẩn đoán
và có 10400 người chết vì bệnh này. Tuổi mắc bệnh trung bình là 68, số BN
ĐUTX dưới 40 chiếm tỷ lệ dưới 1%, nam giới gặp nhiều hơn nữ giới [20].
Martinez-Maldonado và cộng sự thấy ĐUTX gặp nhiều hơn ở Châu Phi,
Châu Mỹ [21].
Cotran Ramzi S và cộng sự (1989) cho thấy tổn thương thận gặp ở 50%
BN ĐUTX với các yếu tố gây tổn thương thận như : chuỗi nhẹ, canxi, acide
uric máu và sự thâm nhiễm tương bào ở thận [22].
Kết quả nghiên cứu của Bart- Barlogie (2000) cho thấy: Triệu chứng
xuất huyết gặp ở 15% BN ĐUTX nói chung và 30% BN ĐUTX tuýp IgA biểu
hiện trên lâm sàng: vết bầm tím, ban xuất huyết trên da, chảy máu cam, chảy
máu võng mạc. Theo tác giả nguyên nhân chủ yếu do: giảm số lượng và chất
lượng tiểu cầu [2].
1.7.2 Tình hình trong nước
Năm 1980-1992 tại bệnh viện Hữu Nghị, Lê Quế và Nguyễn Anh Trí
nghiên cứu trên 15 BN ĐUTX thấy: 91% số BN có triệu chứng đau xương;
100% thiếu máu. Xét nghiệm: 93.4% BN tăng tỷ lệ tương bào tủy; 67% tăng
protein toàn phần; 87% tăng globulin; 93% có tăng tốc độ máu lắng; 27% BN
có protein Bence-Jones niệu [23].
Tác giả Nguyễn Đình Khoa nghiên cứu trên 44 BN ĐUTX tại bệnh
viên Bạch Mai (1991-1996) thấy: đau xương 86.4%; thiếu máu 70.5%; suy
thận 27.3%; tăng protein toàn phần 60.7%; tăng globulin miễn dịch 78.1%;

tăng canxi máu 32.2%; 61.3% có tăng tương bào tương đương 30%; 93.2%
tăng tỷ lệ tương bào trên 10%. Về điện di miễn dịch, phân bố tuýp ở 12 BN có
7 IgG, 2 IgA và 3 BN không thấy protein đơn dòng [24].


14

Hữu Thị Chung (1990) nghiên cứu 20 BN thấy tỉ lệ nam/nữ là 1/1, tuổi
trung bình là 54, độ tuổi từ 40 – 70 chiếm 85% [16].
Tạ Thị Thanh Hiền (2002) nghiên cứu 30 BN tại viện Bạch Mai thấy tỉ
lệ nam/ nữ là 12/18, độ tuổi từ 40 – 70 chiếm 86,6 % [7].
Phạm Thành Đạt 2012 nghiên cứu ở 66 BN tại viện HHTM-TW thấy tỉ
lệ nam/nữ là 31/36, độ tuổi từ 40-70 chiếm 75,6% [25].
Ngày càng có nhiều các nghiên cứu đi sâu hơn về bệnh ĐUTX do điều
kiện kinh tế và khoa học kỹ thuật ngày càng phát triển. Các biểu hiện lâm
sàng cũng như các xét nghiệm có thể thay đổi do vậy vẫn rất cần có các
nghiên cứu liên tục về bệnh để có thể hiểu biết rõ ràng về bệnh hơn. Chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này mong muốn góp phần vào việc chẩn đoán
bệnh được chính xác hơn, sớm hơn để điều trị có hiệu quả tốt.