Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt kích thước lớn tại bệnh viện đống đa

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U phì đại lành tính tuyến tiền liệt (UPĐLTTTL) hay tăng sản lành tính
tuyến tiền liệt (TSLTTTL) là sự tăng sản của các thành phần tế bào của tuyến
tiền liệt, bao gồm tế bào biểu mô và mô đệm của tuyến tiền liệt. Nguyên nhân
của UPĐLTTTL chưa được biết chắc chắn nhưng các nội tiết tố nam và
estrogen có liên quan đến quá trình sinh bệnh.
Tỷ lệ mắc bệnh UPĐLTTTL có xu hướng ngày một gia tăng trên toàn
thế giới và trở thành một gánh nặng cho cá nhân và cho toàn xã hội. Tại Mỹ,
hàng năm có khoảng 1.400.000 người mắc, và trên thế giới ước tính có
khoảng 30 triệu người mắc hội chứng đường tiết niệu dưới do u phì đại lành
tính tuyến tiền liệt. U phì đại lành tính tuyến tiền liệt là bệnh thường gặp ở
người đàn ông cao tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo lứa tuổi. Gần 50%
người ở lứa tuổi 60 mắc UPĐLTTTL, và tỉ lệ này tăng lên 90% ở người trên
85 tuổi. Tại Việt Nam, Trần Đức Hòe cho thấy nam giới ở tuổi 50 có 50%
mắc UPĐLTTTL, đến tuổi 80 tỉ lệ này tăng lên trên 95%.
Chẩn đoán u phì đại lành tính tuyến tiền liệt dựa vào điểm triệu chứng
(IPSS), điểm chất lượng cuộc sống (QoL), có bí tiểu, đo tốc độ dòng tiểu
(Qmax), thăm trực tràng, siêu âm đo thể tích và ước lượng trọng lượng tuyến
tiền liệt, đo thể tích nước tiểu tồn dư, sinh thiết làm giải phẫu bệnh qua siêu
âm trực tràng, nội soi niệu đạo bàng quang. Ngoài ra có thể hỗ trợ bằng chụp
cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ tuyến tiền liệt, chụp niệu đạo ngược dòng
hoặc bàng quang có thuốc…
Có nhiều phương pháp điều trị UPĐLTTTL như: theo dõi và chờ đợi,
điều trị nội khoa, đông y hoặc phẫu thuật. Chỉ định phẫu thuật khi bệnh nhân
đã điều trị nội khoa thất bại, vẫn còn các triệu chứng đường niệu dưới từ vừa
tới nặng, bí đái cấp hoặc UPĐLTTTL có biến chứng. Hiện nay, việc điều trị


2

bằng phẫu thuật UPĐLTTTL đã đạt được tiến bộ nhờ những ứng dụng các
phương pháp điều trị mới ít sang chấn, trong đó phương pháp nội soi cắt tiền
liệt tuyến qua niệu đạo vẫn là phương pháp chọn lựa hàng đầu (tiêu chuẩn
vàng) cho các phẫu thuật viên. Ngày nay, phẫu thuật nội soi chiếm tỷ lệ từ 9095% trong các phương pháp phẫu thuật điều trị u phì đại lành tính TTL. Kết
quả ổn định sau 10 năm là trên 90%.
Tại Việt Nam, phương pháp nội soi cắt UPĐLTTTL được Nguyễn Bửu
Triều áp dụng và phát triển từ năm 1981 tại Bệnh viện Việt Đức. Cho đến
nay, nhiều cơ sở y tế đã thực hiện một cách thường quy phương pháp này. Chỉ
định nội soi cắt UPĐLTTTL ngày càng được mở rộng, nhất là về khối lượng.
Ban đầu, phẫu thuật nội soi chỉ áp dụng cho những u có trong lượng nhỏ dưới
30g, sau đó tăng lên 40g - 50g - 70g, hiện nay có thể chỉ định với kích thước
tiền liệt tuyến trên 70 gram. Nội soi cắt UPĐLTTTL là một phương pháp điều
trị có nhiều ưu điểm như tận dụng đường tự nhiên, thời gian nằm viện ngắn,
hậu phẫu nhẹ nhàng, BN chóng phục hồi sức khỏe nhưng cũng có những biến
chứng nhất định và gây ảnh hưởng tới chất lượng sống của BN. Ở Bệnh viện
Đa khoa Đống Đa chưa có nghiên cứu nào về kết quả điều trị UPĐLTTTL
bằng PTNS cho nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả
phẫu thuật nội soi điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt kích thước lớn
tại Bệnh viện Đống Đa” nhằm 2 mục tiêu sau:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u phì đại

2.

lành tính tuyến tiền liệt.
Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u phì đại lành tính tuyến
tiền liệt tại Bệnh viện Đống Đa từ 1/2012 đến 5/2014.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU TUYẾN TIỀN LIỆT
1.1.1. Hình thể và liên quan
Tuyến tiền liệt (TTL) là một tổ chức tuyến xơ cơ có dạng hình tháp đảo
ngược có 4 mặt, 1 nền và 1 đỉnh. Đỉnh ở dưới, nền ở trên dính với nền của bàng
quang. Ở người trưởng thành, TTL nặng khoảng 15 – 20g, cao khoảng 3cm, đáy
rộng 3,5cm dầy 2,5cm. TTL tạo với phương thẳng đứng một góc 250.
Mặt trước
Phẳng, dựng đứng, có các thớ cơ của cơ thắt vân niệu đạo dàn mỏng và
tỏa ra ở 2/3 dưới của mặt trước tuyến. Giữa xương mu và mặt trước TTL có
đám rối tĩnh mạch Santorini.
Mặt sau
Nghiêng, được chia làm 2 thùy bởi một rãnh giữa thẳng đứng, có thể sờ
thấy qua thăm khám trực tràng. Mặt sau liên quan tới trực tràng qua cân tiền
liệt – phúc mạc (cân Denonvillier).
Hai mặt bên
Lồi, liên quan với ngách trước của hố ngồi trực tràng.
Nền
Được chia làm 2 phần:
- Phần hướng ra trước: gọi là phần niệu đạo bàng quang (BQ), liên
quan chặt chẽ với BQ và có các thớ cơ dọc của BQ tỏa xuống.
- Phần sau: là phần sinh dục liên quan với túi tinh.
Đỉnh
Hình tròn, mật độ của tuyến chắc đều, ở người già thì cứng hơn, có thể
đánh giá được dễ dàng qua thăm trực tràng.

4
Tuyến tiền liệt được xuyên qua từ nền tới đỉnh bởi một đoạn niệu đạo
tuyến tiền liệt. Mỗi đầu niệu đạo TTL được bao quanh bởi một cơ thắt:
- Tại cổ BQ là cơ thắt trơn có tác dụng ngăn cản việc phóng tinh ngược.
- Tại đỉnh TTL, chỗ nối niệu đạo TTL với niệu đạo màng là cơ thắt vân,
đảm bảo cho hoạt động tiểu tiện tự chủ. Các sợi của nó đan xen với
các sợi cơ nâng hậu môn và tỏa lên tới tận ụ núi. Ụ núi là giới hạn giải
phẫu rất quan trọng trong phẫu thuật nội soi UPĐLTTTL, việc tôn
trọng ụ núi và ống niệu đạo phía trước cho phép đảm bảo một cách
hoàn hảo việc đi đái tự chủ sau mổ.

Hình 1.1. Giải phẫu tuyến tiền liệt
(Nguồn Frank H. Neter MD – ATLAS giải phẫu người, Tr 373)
1.1.2. Mạch máu
Động mạch
Động mạch nuôi TTL là các nhánh của động mạch hạ vị: Động mạch
BQ sinh dục, động mạch túi tinh và ống dẫn tinh và động mạch BQ-TTL.


5
Tĩnh mạch
Tĩnh mạch của TTL cùng với tĩnh mạch mu dương vật, tĩnh mạch sau
mu và tĩnh mạch BQ tạo nên đám rối tĩnh mạch Santorini để đổ về tĩnh mạch
chậu. Đặc biệt là đám rối tĩnh mạch trước tạo thành những xoang tĩnh mạch
mà trong khi phẫu thuật CNS nếu cắt phải những xoang tĩnh mạch này sẽ gây
chảy máu nhiều và rất khó cầm máu.
Bạch mạch
Các mao bạch mạc làm thành mạng lưới quanh mỗi nang tuyến rồi tập
trung lại đổ về những hạch cạnh động mạch chậu trong và động mạch hạ vị.
1.1.3. Thần kinh

Hệ phó giao cảm và giao cảm đảm nhiệm cảm ứng độ căng BQ, giữ
trương lực BQ và co bóp cơ trơn BQ và cổ BQ, cơ thắt trong, cơ trơn TTL, túi
tinh và ống phóng tinh. Còn các trung tâm ở vỏ não, dưới đồi và cuống tiểu
não chỉ huy co giãn cơ vòng vân điều khiển tiểu tiện tự chủ, đồng thời ức chế
phó giao cảm để chi phối sự co bóp BQ khi cần thiết.
1.1.4. Phân chia vùng TTL
Dựa theo mô hình giải phẫu TTL của Gilvernet và McNeal chia TTL
thành 4 vùng:
Vùng ngoại vi
Nằm ở mặt sau của niệu đạo, trải rộng 2 bên. Chiếm 75% thể tích TTL
bình thường. Đa số ung thư đều xuất phát từ đây.
Vùng trung tâm
Nằm chung quanh ống phóng tinh. Vùng này khác vùng ngoại vi về cấu
trúc mô học.
Vùng chuyển tiếp
Là vùng nhỏ nhất, gồm 2 thùy riêng biệt nằm ở 2 bên niệu đạo. Chiếm
5% thể tích TTL ở nam giới dưới 30 tuổi. Đây là nơi xuất phát của
UPĐLTTTL.


6
Khi có phì đại TTL, vùng này có thể phình to ra chiếm 95% thể tích
TTL và chèn ép các vùng khác
Vùng quanh niệu đạo
Khi phì đại thành thùy giữa TTL.

P = peripheral zone (Vùng ngoại vi); S = preprostatic sphincter (Phần TTL dưới cơ thắt);
T = transition zone (Vùng chuyển tiếp); U = urethra (Vùng quanh niệu đạo);
V = verumontanum (Vùng quanh ụ núi).

Hình 1.2. Sự phân chia các vùng của TTL theo McNeal JE
(Nguồn Journal of Andrology).
1.2. NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ SINH LÝ BỆNH CỦA
UPĐLTTTL
1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân cho đến nay vẫn chưa được biết rõ, nhưng các tác giả
chấp nhận 2 giả thuyết:
Tuổi già:
Do sự thay đổi môi trường nội tiết theo tuổi. Trước hết, vai trò của
testosterone là yếu tố quyết định vì nếu cắt tinh hoàn lúc trẻ thì không thấy
xuất hiện UPĐLTTTL. Tác dụng của estrogene cũng quan trọng. Các nghiên
cứu cho thấy có sự thay đổi tỷ trọng testosterone và estrogene, ở tuổi già
testosterone trong máu giảm trong khi đó estrogene lại tăng lên. Estrogene


7
làm tăng các thụ thể đối với androgene trong UPĐLTTTL. Ngoài ra,
estrogene còn tác động lên SHBG (Sex hormon binding globulin) làm nồng
độ nội tế bào của dihydrotestosterone, tác động đến prolactin làm tăng tiềm
lực của androgene. Như vậy, ảnh hưởng qua lại giữa androgen và estrogene
giải thích quá trình bệnh sinh của UPĐLTTTL.
Yếu tố tăng trưởng mô sợi
Được phát hiện bởi Cohen và Levi-Montalcini (1950), các yếu tố tăng
trưởng này được bài tiết bởi các tế bào TTL quanh niệu đạo, do ảnh hưởng của
những chấn động nhỏ và kéo dài như động tác xuất tinh, đi tiểu hay nhiễm khuẩn
ngược dòng. Chất β-FGS làm tăng các mô sợi và sau đó các mô tuyến lân cận.
1.2.2. Sinh lý bệnh học
UPĐLTTTL ảnh hưởng tới hệ tiết niệu như sau:
- Niệu đạo TTL bị kéo dài và chèn ép bởi 2 thùy bên
- Cổ BQ bị đẩy lên cao và lồi và trong lòng BQ, ngoài ra còn bị xơ cứng

- BQ giai đoạn còn bù, thành BQ có tình trạng tăng trương lực, tăng co
bóp để đẩy nước tiểu, thành BQ dần hình thành cột cơ, dây chằng, túi thừa.
Giai đoạn mất bù, các thớ cơ dần biến thành các sợi tạo keo, BQ dần giãn
mỏng, giảm khả năng co bóp, dẫn tới ứ đọng nước tiểu, có thể gây bí đái hoàn
toàn hay không hoàn toàn
- Niệu quản, thận bị ảnh hưởng ở giai đoạn cuối của bệnh. BQ giãn to
mất trương lực làm mở lỗ niệu quản tạo điều kiện cho nước tiểu trào ngược,
dần dần gây giãn niệu quản, ứ nước thận, suy giảm chức năng thận.

1.3. CHẨN ĐOÁN UPĐLTTTL
1.3.1. Lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng đường tiểu dưới (lower urinary tract symtoms: LUTS)


8
Gồm 2 hội chứng
- Hội chứng kích thích:
Đái nhiều lần cả ban đêm lẫn ban ngày, nhất là về ban đêm, đái ngắt
quãng, có cảm giác muốn đi tiểu.
- Hội chứng tắc nghẽn:
Tiểu khó phải dặn, tia tiểu yếu, tiểu nhỏ giọt, ứ đọng nước tiểu trong BQ.
Theo Claus G. Roehrborn (2007), tỷ lệ mắc triệu chứng đường tiểu dưới
ở đàn ông là rất cao, khoảng 61% trong toàn bộ dân số có ít nhất một triệu
chứng.
Dựa vào triệu chứng đường tiểu dưới, có nhiều tác giả đã khái quát
thành các thang điểm để tiện cho chẩn đoán và tiên lượng cũng như dễ sử
dụng cho bệnh nhân. Triệu chứng đường tiểu dưới không hoàn toàn đặc trưng
cho UPĐLTTTL.
 Điểm triệu chứng tuyến tiền liệt
Điểm triệu chứng tuyến tiền liệt (IPSS – International Prostate Symtom

Score) do Barry và cộng sự đề xuất và được Hiệp hội Tiết niệu Quốc tế chuẩn
hóa vào năm 1991. Thang điểm gồm 7 câu hỏi với tổng số điểm là 35 điểm.
Mức độ của bệnh dựa vào thang điểm này được phân loại như sau: Nhẹ (0-7
điểm); Trung bình (8-19 điểm); Nặng (20-35 điểm).
Theo một nghiên cứu tại Hoa Kỳ (2006), với mẫu không chọn lọc, nam
giới từ 40 – 79 tuổi, dựa vào IPSS thấy tỷ lệ mắc ở nhóm tuổi 40 – 49 là 13%, ở
nhóm tuổi 70 – 79 là 28% với điểm triệu chứng ở mức độ vừa và nặng. Theo
nghiên cứu tại Tunisia (2007), dựa vào điểm IPSS có 72,6% số trường hợp điểm
triệu chứng ở mức độ trung bình; 26,4% số trường hợp ở mức độ nặng.
Có thể dựa vào thang điểm IPSS để lựa chọn phương pháp điều trị. Một
số tác giả gợi ý rằng những bệnh nhân với điểm triệu chứng mức độ nhẹ lựa
chọn tốt nhất là quản lý theo dõi và chờ đợi. Bệnh nhân có điểm triệu chứng


9
mức độ trung bình sử dụng chữa trị bằng thuốc. Đối với bệnh nhân có điểm
triệu chứng mức độ nặng thì cần phải can thiệp ngoại khoa.
Cũng có thể dựa vào thang điểm IPSS để dự báo kết quả điều trị. Điểm
triệu chứng có ưu thế là dự báo diễn biến của triệu chứng và dự báo kết quả
điều trị. Sau phẫu thuật, những trường hợp có điểm triệu chứng mức độ nhẹ
thường không cải thiện nhiều hơn những trường hợp điểm triệu chứng mức độ
nặng. Ở người đàn ông trước phẫu thuật điểm IPSS lớn hơn 17 điểm thì sau
phẫu thuật điểm IPSS có thể cải thiện khoảng 87%. Tuy nhiên, tính chính xác
của kết quả phụ thuộc và sự hiểu biết chủ quan của bệnh nhân.
 Điểm chất lượng cuộc sống
Điểm chất lượng cuộc sống (QoL – Quality of Life), được coi là câu
hỏi thứ 8 của điểm IPSS. Tổng điểm QoL là 6 điểm, được phân loại như
sau: ≤ 2 điểm được coi là nhẹ; 3-4 điểm là trung bình; 5-6 điểm là nặng..
Việc đánh giá kết quả dựa trên điểm QoL dễ dàng hơn nhưng tính đặc
hiệu không cao do bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác ngoài bệnh cảnh của

UPĐLTTTL. Điểm IPSS phản ánh trung thực hơn so với điểm QoL về mức
độ bệnh. Cùng chỉ số điểm IPSS như nhau nhưng điểm QoL có thể khác nhau.
1.3.1.2. Bí đái cấp
Một triệu chứng quan trọng thường gặp trong quá trình phát triển của
UPĐLTTTL là bí đái cấp tính (AUR-acute urinary retention). Claus G.
Roehrborn (2001), nghiên cứu theo dõi dọc nhóm đối tượng có hội chứng
đường tiểu dưới do UPĐLTTTL nằm trong nhóm theo dõi và chờ đợi. Nếu
điểm triệu chứng ở mức độ nhẹ: Nam giới 50 tuổi sống đến 80 tuổi thì tỉ lệ bí
đái cấp tính là 20%; nếu 60 tuổi sống đến 80 tuổi thì tỷ lệ này là 23%; 70 tuổi
sống đến 80 tuổi tỷ lệ bí đái cấp tính sẽ là 30%.
1.3.1.3. Thăm khám trực tràng


10
Thăm trực tràng là quan trọng vì: giúp ước lượng khối lượng tuyến tiền
liệt và có thể phát hiện được ung thư tuyến tiền liệt. Từ đó giúp cho việc tiên
lượng và lựa chọn phương pháp điều trị đúng. Tuy nhiên phương pháp này mang
tính chủ quan, cho nên đòi hỏi người khám phải có kinh nghiệm.
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Siêu âm tuyến tiền liệt
Siêu âm tuyến tiền liệt có thể thực hiện qua đường bụng hoặc qua
đường trực tràng. Qua siêu âm có thể xác định được:
 Trọng lượng của tuyến:
Dựa vào công thức
V(cm3) =

HxLxE
2

(1cm3 tương đương 1g TLT)

(Trong đó: V: thể tích; H: chiều cao; L: chiều rộng; E: chiều dày)
 Thể tích nước tiểu tồn dư:
Theo Francois Desgrandchamps và cộng sự (2006), những bệnh nhân
UPĐLTTTL lượng nước tiểu tồn dư trên 39ml được xếp vào nhóm nguy cơ
cao và nên được can thiệp Y tế. Lượng nước tiểu tồn dư lớn (> 200-300ml) có
nghĩa là BQ kém chức năng và dự báo kết quả điều trị kém thuận lợi hơn và
phải được can thiệp ngoại khoa.


Sinh thiết làm giải phẫu bệnh qua siêu âm trực tràng để chẩn

đoán xác định trước mổ.
1.3.2.2. Đo tốc độ dòng tiểu
Đo tốc độ dòng tiểu bằng máy niệu động học là những số liệu chắc
chắn đáng tin cậy, đánh giá sự tắc nghẽn BQ – niệu đạo của bệnh nhân với


11
triệu chứng đường tiểu dưới. Đa số các tác giả đều đánh giá lưu lượng dòng
tiểu của bệnh nhân bằng lưu lượng dòng tiểu tối đa (Q max). Một số ít không
đo được Qmax thì tiến hành đo lưu lượng dòng tiểu trung bình (Q mean) như một
giá trị tham khảo. Tuy là số liệu tin cậy để chẩn đoán sự tắc nghẽn đường
tiểu dưới, nhưng đây là biện pháp không dễ gì thực hiện được ở một số cơ sở
y tế vì không được trang bị máy đo.
1.3.2.3. Một số xét nghiệm khác
- Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ tuyến tiền liệt.
- Xét nghiệm nước tiểu.
- Xét nghiệm máu đo nồng độ PSA, công thức máu, chức năng thận.
1.4. ĐIỀU TRỊ UPĐLTTTL

1.4.1. Nội khoa
Điều trị nội khoa khi điểm triệu chứng ở mức độ nhẹ bằng:
- Thuốc Alpha blockers.
- Thuốc ức chế 5-alpha-reductase.
- Phối hợp 2 thuốc trên.
- Kháng thể kháng cholinergic.
- Thuốc ức chế phosphodiesterase.
1.4.2. Điều trị xâm nhập tối thiểu
- Đốt bằng kim phóng xạ qua niệu đạo.
- Liệu pháp nhiệt bằng sóng ngắn qua niệu đạo.

1.4.3. Phẫu thuật
- Phẫu thuật mở.
- Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc.
- Phẫu thuật nội soi qua niệu đạo cắt UPĐLTTTL bằng dao điện (đơn
cực hoặc lưỡng cực) hay năng lượng laser. Nhưng phẫu thuật nội soi
qua niệu đạo cắt UPĐLTTTL bằng dao điện vẫn là tiêu chuẩn vàng


12
cho đến tận ngày nay, đặc biệt là ở các nước mà chi phí điều trị vẫn
còn là một vấn đề như ở Việt Nam.
1.5. PHƯƠNG PHÁP CẮT NỘI SOI QUA NIỆU ĐẠO ĐIỀU TRỊ UPĐLTTTL
1.5.1. Lịch sử phương pháp cắt nội soi UPĐLTTTL
Năm 1853: A. J. Désermaux trình bày nội soi BQ chiếu sáng bởi nguồn
sáng phát sinh ra từ sự cháy của hỗn hợp cồn và tinh dầu, ánh sáng phản chiếu
từ niêm mạc BQ được nhìn thấy qua lăng kính và thấu kính.
Năm 1888: Hertz phát minh ra dòng điện siêu tần và nó bắt đầu được ứng
dụng trong y học, máy cắt nội soi loại Spark-gap cùng ra đời lúc đó bởi Bovie.
Năm 1926: Stern giới thiệu vòng kim loại tungsten có thể dùng với

dòng điện cao tần để cắt tổ chức, ông gọi đó là máy cắt nội soi.
Năm 1930: Theodore M. David (Hoa Kỳ) đã cải tiến máy cắt đốt nội
soi của Stern bằng cách dùng dây tungsten to hơn, dùng máy cắt đốt mạnh
hiệu Bovie loại nguồn tạo điện Spark-gap và tạo ra bàn đạp ngắt điện bằng từ.
Năm 1931, ông báo cáo 230 ca cắt nội soi UPĐLTTTL.
Năm 1932: Kỹ sư Joseph Mc Carthy cho ra đời loại máy cắt nội soi
gồm: ống kính có góc độ nhìn nghiêng, nhìn thấy trực tiếp điện cực khi nó
làm việc. Đó là máy cắt nội soi tiêu chuẩn dùng hiện nay.
Năm 1955: ánh sáng “lạnh” ra đời do nguồn sáng được dẫn vào đầu
máy soi bằng cáp quang soi thủy tinh nguồn sáng lạnh cho phép tăng cường
độ của nguồn sáng, nhờ đó nhìn rõ hơn, thao tác dễ dàng hơn.
Từ thập kỷ 80 đã áp dụng kỹ thuật camera-video vào trong phẫu thuật
cắt nội soi UPĐLTTTL. Nhờ đó phẫu thuật viên niệu thao tác thuận lợi hơn,
chính xác hơn nhất là phục vụ trong công tác đào tạo.
Hiện nay, ở Mỹ hàng năm có 95% các trường hợp UPĐLTTTL được
cắt nội soi qua niệu đạo, ở Anh là 90%, ở Pháp là 3/4 số trường hợp.
1.5.2. Chỉ định và chống chỉ định nội soi qua niệu đạo cắt UPĐLTTTL


13
1.5.2.1. Chỉ định
Chỉ định nội soi qua niệu đạo cắt UPĐLTTTL cũng như chỉ định can thiệp
phẫu thuật khác điều trị UPĐLTTTL đó là khi bệnh nhân có điểm triệu chứng và
điểm chất lượng cuộc sống vừa và nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa, bệnh
nhân không muốn tiếp tục điều trị nội khoa, hoặc bệnh nhân UPĐLTTTL có biến
chứng (bí đái tái diễn, đái máu tái diễn, nhiễm trùng tiết niệu tái diễn, sỏi bàng
quang, ảnh hưởng chức năng thận, bàng quang chống đối).
1.5.2.2. Chống chỉ định
-Nhiễm khuẩn niệu, viêm niệu đạo, viêm tinh hoàn, suy thận cấp, suy
thận mạn do ngược dòng.

-Hẹp niệu đạo trước và sau (tương đối).
-Túi thừa BQ lớn, sỏi lớn BQ.
-Cao huyết áp chưa kiểm soát được bằng thuốc.
-Suy tim mất bù, nhồi máu cơ tim cấp, hoặc cũ chưa ổn định, đái
đường chưa kiểm soát được bằng thuốc.
-Lao phổi chưa điều trị ổn định, bệnh phổi mạn, chức năng hô hấp kém.
-Rối loạn đông máu chưa kiểm soát được.
-Nhiều bệnh phối hợp có nguy cơ phẫu thuật cao.
-Bệnh khớp hông không dạng được chân.
1.5.3. Các phương pháp cắt nội soi
 Phương pháp Barnes:
Cắt lần lượt từng thùy, thường áp dụng với u nhỏ (dưới 20g)
 Phương pháp Flocks:
Đầu tiên cắt ở vị trí 5h và 7h. Sau đó cắt hai thùy bên rồi đến thùy giữa.
 Phương pháp Reuter:
Phương pháp này được áp dụng nhiều hơn. Cắt đường mở từ phía nền
tuyến tiền liệt cho phép nước vào dễ dàng từ ụ núi. Bắt đầu từ 6h sang hai
bên, đi từ cổ BQ đến khi cơ vòng lộ ra (từ 4h đến 8h). Tiếp tục cắt hai thùy
bên xong tới vùng mỏm tuyến tiền liệt đến vùng trần của tuyến (mép trên) rồi
cuối cùng tới các phần còn sót lại quanh cơ vòng ngoài.


14
 Phương

pháp Nesbit:
Bắt đầu cắt từ cổ BQ ở thành trước trên, ở vị trí 12h đi dần xuống tới
hai thùy bên và kết thúc ở phía trên nền và thùy giữa.
1.5.4. Tai biến và biến chứng
1.5.4.1.

1.5.4.2.
1.5.4.3.
1.5.4.4.

Hội chứng nội soi qua niệu đạo
Chảy máu
Nhiễm khuẩn tiết niệu
Hẹp niệu đạo

Hình 1.3. Sẹo niệu đạo cũ sau CN
1.5.4.5. Xơ cứng cổ bàng quang
1.5.4.6. Rối loạn hoạt động tình dục
* Suy giảm tình dục
* Phóng tinh ngược
* Bất lực
1.5.4.7. Đái rỉ


15

Hình 1.4. Hình ảnh ụ núi nội soi bình thường
1.5.4.8. Sỏi BQ
1.5.4.9. UPĐLTTTL tái phát, cắt sót u

Hình 1.5. Cổ BQ, TTL trong và sau CNS


16

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu gồm những BN được chẩn đoán, điều trị cắt nội
soi UPĐLTTTL tại khoa ngoại Bệnh viện Đống Đa và được theo dõi từ
1/2012 đến 5/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân được chẩn đoán, điều trị CNS UPĐLTTTL và được khẳng
định bằng giải phẫu bệnh lý là u phì đại lành tính TTL và được theo dõi trước,
trong và sau phẫu thuật.
- BN có hồ sơ ghi chép đầy đủ, lưu tại phòng hồ sơ của Bệnh viện.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- BN không có hồ sơ rõ ràng, đầy đủ.
- Bệnh nhân mất liên lạc, không theo dõi được.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Mô tả nghiên cứu
Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu
- Hồi cứu trên bệnh án lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp. Hẹn bệnh
nhân đến khám lại, trực tiếp hỏi bệnh, khám bệnh và ghi chép thông tin vào
bệnh án riêng chi tiết nghiên cứu.
- Tiến cứu: trực tiếp khám, làm bệnh án theo mẫu, chẩn đoán, tham gia
phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật những bệnh nhân được CNS UPĐLTTTL.
Quá trình trên được thực hiện có sự giám sát của các bác sỹ có kinh
nghiệm của khoa ngoại Bệnh viện Đống Đa.
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa ngoại Bệnh viện Đống Đa từ
1/2012 đến 5/2014.


17
2.2.3. Cỡ mẫu

2.2.4. Nội dung và các kĩ thuật sử dụng trong nghiên cứu
2.2.4.1. Đặc điểm chung
* Tuổi
* Lý do vào viện
* Tiền sử
2.2.4.2. Đặc điểm lâm sàng
- Bệnh toàn thân kèm theo: tim mạch, huyết áp, lao phổi, sỏi thận, sỏi
BQ… được khẳng định thông qua khám hội chẩn các bác sỹ chuyên khoa.
2.2.4.3. Đặc điểm cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu cơ bản: ure, creatinin, BC, tốc độ máu lắng, Hb, PSA
để đánh giá chức năng thận, tình trạng viêm nhiễm và nguy cơ ung thư TTL.
- Xét nghiệm nước tiểu: HC, BC, nitrit. Nếu có nghi ngờ nhiễm khuẩn
thì cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ.
- Siêu âm:
Được thực hiện bằng máy siêu âm SIEMENS với đầu dò bởi các bác sỹ
có kinh nghiệm tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đống Đa. BN được
nhịn tiểu cho tới khi cảm thấy buồn đi tiểu mới thực hiện siêu âm lần 1. Siêu
âm được thực hiện theo đường bụng để xác định:
+ Khối lượng TTL:
Siêu âm xác định UPĐLTTTL và đo được các chiều cao (H), chiều
rộng (L) và chiều dày (E) từ đó tính thể tích tương đối của UPĐLTTTL theo công thức
V(cm3)

=

HxLxE
2


18

Và quy đổi 1cm3 tương đương với 1g mô UPĐLTTTL. Từ đó chia
thành các nhóm:

70 – 90g
> 90g.

+ Mô tả tổn thương phối hợp:

Thùy giữa lồi vào lòng BQ
Sỏi BQ
Dầy thành BQ
Giãn đài bể thận, niệu quản
Nang thận

+ Tồn đọng nước tiểu sau tiểu tiện:
Sau khi siêu âm lần 1, BN được hướng dẫn đi tiểu hết và vào siêu âm
ngay lần 2 và đo thể tích của lượng nước tiểu còn lại trong bàng quang cũng
theo công thức trên. Thể tích nước tiểu tồn dư (PVR) được chia thành 2
nhóm:

≤ 100ml.
> 100ml.
- Đo lưu lượng dòng tiểu tối đa trước phẫu thuật:

< 5ml/s
5 – 10ml/s
≥ 10ml/s.

2.2.4.4. Quy trình phẫu thuật
* Dụng cụ

- Dao điện monopolar công suất 300 - 400W.
- Dàn máy nội soi của Karl Storz với nguồn sáng lạnh xenon và
camera.
- Máy cắt nội soi monopolar của Karl Storz có vỏ máy cỡ 26 CH có hệ
thống tưới rửa 2 chiều, optic 300, dao cắt hình bán nguyệt, dao đốt hình cầu.
- Can 5 lít đựng Sorbitol 3% vô khuẩn và hệ thống dây rửa; cọc truyền
để treo dịch tưới rửa ≥ 60cm so với mặt bàn phẫu thuật.


19
- Một số dụng cụ khác: Beníque cỡ từ 16Fr – 30Fr; sonde Foley 3 trạc
cỡ 18-22CH; Bơm thủy tinh 100ml hoặc quả bóng Ellik để bơm rửa mảnh cắt;
Bơm tiêm nhựa 50ml đầu to để bơm rửa; Bơm 20mm để bơm bóng sonde
foley; Túi đựng nước tiểu.
* Tư thế bệnh nhân
BN nằm theo tư thế sản phụ khoa trên bàn mổ tiết niệu có thể điều chỉnh.
* Vô cảm
Gây tê tủy sống, hoặc gây mê toàn thân.
* Kỹ thuật cắt nội soi
Phẫu thuật được tiến hành bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm của
bệnh viện Đống Đa và áp dụng cắt nội soi UPĐLTTTL. Với kinh nghiệm và
cảm giác tay của phẫu thuật viên thì tốc độ cắt cải thiện rất nhiều và khả năng
chảy máu trong mổ có giảm đi nên thời gian phải cầm máu ít đi, các tai biến
khác cũng ít gặp hơn do vậy mà thời gian phẫu thuật đảm bảo cho cắt u có kích
thước lớn. Cộng thêm ngày nay sử dụng dịch rửa là dung dịch sorbitol 3% nên
hội chứng tái hấp thu (hội chứng nội soi) cũng ít gặp hơn.
* Quy trình thực hiện phẫu thuật nội soi qua niệu đạo cắt UPĐLTTTL

Hình 2.1. Sử dụng dàn máy nội soi
Karl Storz trong quá trình phẫu thuật

Hình 2.2. Bộ dụng cụ sử dụng
cắt nội soi UPĐLTTTL


20

Hình 2.5. Tiến hành cắt mô TTL

Hình 2.6. Mô tuyến được để
dóc nước trước khi cân.

2.2.4.5. Diễn biến trong quá trình phẫu thuật
2.2.4.6. Diễn biến hậu phẫu
2.2.4.7. Kiểm tra lại sau khi ra viện
* Đánh giá biến chứng muộn
* Đánh giá kết quả sau CNS
2.2.4.8. Nghiên cứu các mối liên quan
Liên quan kích thước tuyến tiền liệt với thời gian phẫu thuật.
Liên quan giữa trọng lượng TTL với tai biến trong CNS UPĐLTTTL.
Liên quan lượng huyết sắc tố bị mất trong quá trình phẫu thuật với thời
gian phẫu thuật và trọng lượng mảnh cắt.
Liên quan trọng lượng TTL với kết quả sau phẫu thuật
Liên quan trọng lượng TTL trước và sau phẫu thuật với kết quả sau
phẫu thuật.
Liên quan trọng lượng TTL trước CNS và trọng lượng mảnh cắt với kết
quả sau phẫu thuật.
Liên quan thời gian phẫu thuật với kết quả phẫu thuật
2.2.5. Xử lý số liệu
- Thu thập số liệu được thực hiện theo một mẫu bệnh án thống nhất có

đủ các chỉ tiêu nghiên cứu cho từng BN.


21
- Số liệu thu thập được được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0
có sử dụng các thuật toán Chi-square Test và T-Test và các thuật toán khác.
2.2.6. Vấn đề đạo đức nghiên cứu
Phải được sự đồng ý của bệnh nhân, Ban giám đốc Bệnh viện, Phòng
Kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Đống Đa.
Giữ gìn an toàn hồ sơ, bảo quản tốt hồ sơ.
Đảm bảo giữ bí mật các thông tin liên quan đến sức khỏe cũng như các
thông tin khác của bệnh nhân nghiên cứu.
Về an toàn cho BN: các xét nghiệm hóa sinh, huyết học, chẩn đoán
hình ảnh được tiến hành bởi các bác sỹ chuyên khoa có kinh nghiệm của
Bệnh viện Đống Đa. Đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn trong xét nghiệm và phẫu
thuật. Việc xét nghiệm và phẫu thuật chỉ được thực hiện khi có sự đồng ý
bằng cam kết của BN và người nhà BN.
Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích cung cấp thêm thông tin tổng quát về kết
quả điều trị phẫu thuật nội soi cắt UPĐLTTTL cho các bác sỹ để từ đó nâng cao
chất lượng điều trị bệnh trên, chứ không nhằm bất cứ mục đích nào khác.


22

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
3.1.1. Tuổi
3.1.2. Lý do vào viện
Bảng 3.1. Lý do vào viện

Lý do vào viện
Rối loạn tiểu tiện
Đái buốt, đái dắt, đái máu
Bí đái
Phải đặt thông niệu đạo
Phải mở thông BQ
Tổng số

n

Tỷ lệ

Nhận xét:
3.1.3. Tiền sử bệnh
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh.
Chưa điều trị gì
Đã điều trị nội khoa rối loạn tiểu tiện
Có nhiễm khuẩn tiết niệu
Đã NSC UPĐLTTTL
Nhận xét:
3.1.4. Bệnh lý kèm theo

n

Tỷ lệ


23
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.3. Điểm IPSS và QoL.
Chỉ tiêu

Điểm số

n

Tỷ lệ

X ± SD

IPSS

QoL

Nhận xét:
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
3.2.2.1. Siêu âm tuyến tiền liệt
a. Khối lượng UPĐLTTTL
Bảng 3.4. Tỷ lệ trọng lượng UPĐLTTTL qua siêu âm theo tuổi.
Khối lượng TTL (g)
60 – 70
> 70
n
Tỷ lệ
n
Tỷ lệ

Nhóm tuổi
< 60

60 – 69
> 70
Tổng số
Nhận xét:

Bảng 3.5. Kết quả trọng lượng UPĐLTTTL theo tuổi
Nhóm tuổi

Trọng lượng UPĐLTTTL (g)

Tổng số


24
Thấp nhất

Cao nhất

X ± SD

< 60
60 – 69
> 70
Chung
Nhận xét:
b. Lượng nước tiểu tồn dư
Bảng 3.6. Lượng nước tiểu tồn dư
Lượng nước tiểu tồn dư

n

≤ 100 ml
> 100 ml
Tổng số
Nhận xét:
c. Tổn thương tiết niệu phối hợp trên siêu âm

Tỷ lệ


25
3.2.2.2. Xét nghiệm máu
a. Huyết sắc tố, hematocrit và điện giải đồ trước phẫu thuật
Bảng 3.7. Huyết sắc tố, hematocrit và điện giải đồ trước phẫu thuật.
Xét nghiệm

Thấp nhất

Cao nhất

X±SD

Huyết sắc tố (g/l)
Hematocrit (%)
Na+ (μmol / L)
K+ (μmol / L)

Nhận xét:
b. Nồng độ kháng nguyên chỉ điểm u TTL (PSA)
Bảng 3.8. Chỉ số PSA máu.

PSA
≤ 4ng/ml
4 – 10ng/ml
> 10ng/ml
X ± SD = 14,66 ± 1,29

Nhận xét:

n

Tỷ lệ