NGHIÊN cứu VIỆC áp DỤNG THANG điểm RECIST sửa đối TRONG ĐÁNH GIÁ đáp ỨNG điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

HÀ THỊ KIM CHUNG

Nghiªn cøu viÖc ¸p dông thang ®iÓm
RECIST
söa ®èi trong ®¸nh gi¸ ®¸p øng ®iÒu trÞ
ung th biÓu m« tÕ bµo gan
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60720140
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. Đào Văn Long

HÀ NỘI – 2016


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại
Học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội
- Các thầy cô, bác sỹ, điều dưỡng viên khoa Tiêu hóa - Bệnh viện Bạch
Mai, khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai và khoa Nội tổng
hợp Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới:
GS.TS. Đào Văn Long, người thầy đã giảng dạy, dìu dắt, trực tiếp hướng

dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn
này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Các Phó giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng khoa học bảo vệ đề cương
và chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình
học tập và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện 354, và các bác sĩ, điều dưỡng
khoa A3 bệnh viện 354 đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới những Bệnh nhân đã tin tưởng đội ngũ
thầy thuốc chúng tôi, họ vừa là mục tiêu vừa là động lực để tôi phấn đấu học
tập, nhờ có họ tôi có được những bài học quý giá trong chuyên môn.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bố Mẹ, và tất cả những người
thân trong gia đình, cùng bạn bè đồng nghiệp đã luôn ở bên động viên,giúp
đỡ tôi trong học tập và cuộc sống.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 8 tháng 11 năm 2016.
Hà Thị Kim Chung


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Hà Thị Kim Chung, học viên cao học khóa 23, Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS.TS. Đào Văn Long.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 8 tháng 11 năm 2016
Người viết cam đoan

Hà Thị Kim Chung


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFP

Alpha Feto Protein

ALTMC

Áp lực tĩnh mạch cửa

BN

Bệnh nhân

CHT

Cộng hưởng từ

CLVT

Cắt lớp vi tính

CT

Computed Tomography

ĐMGR

Động mạch gan riêng

ĐSCT

Đốt sóng cao tần

HBV

Hepatitis B virus

HCV

Hepatitis C virus

HCC

Hepatocellular carcinoma

MRI

Magnetic Resonance Imaging

RFA

Radio Frequency Ablation

TACE

Transcatheter Arterial ChemoEmbolization

TM

Tĩnh mạch

TMC

Tĩnh mạch cửa

UTBG

Ung thư biểu mô tế bào gan


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Dịch tễ bệnh ung thư biểu mô tế bào gan...............................................3
1.1.1. Trên thế giới.....................................................................................3
1.1.2. Ở Việt Nam.......................................................................................3
1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ.......................................................4
1.2.1. Virus viêm gan B và C......................................................................4
1.2.2. Xơ gan..............................................................................................5
1.2.3. Aflatoxin...........................................................................................5
1.2.4. Rượu và các nguyên nhân khác........................................................5
1.3. Sơ lược giải phẫu gan.............................................................................6
1.3.1. Phân thùy gan...................................................................................6
1.3.2. Mạch máu của gan...........................................................................7

1.4. Chẩn đoán HCC......................................................................................7
1.4.1. AFP huyết thanh..............................................................................7
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh..........................................................................8
1.4.3. Giải phẫu bệnh................................................................................14
1.4.4. Chẩn đoán xác định HCC...............................................................14
1.5. Chẩn đoán giai đoạn HCC....................................................................15
1.5.2. Phân loại Barcelona........................................................................15
1.6. Điều trị HCC.........................................................................................17
1.6.1. Phẫu thuật cắt gan...........................................................................17
1.6.2. Ghép gan.........................................................................................18
1.6.3. Điều trị tại chỗ................................................................................18
1.6.4. Tắc mạch hóa chất qua đường động mạch.....................................21
1.6.5. Xạ trị...............................................................................................22
1.6.6. Điều trị nội khoa.............................................................................23


1.7. Đánh giá đáp ứng điều trị UTBG..........................................................23
1.7.1. Tiêu chuẩn WHO............................................................................23
1.7.2. Tiêu chuẩn RECIST, EASL và mRECIST.....................................24
1.7.3. Tiêu chuẩn RECICL.......................................................................29
1.8. Một số công trình nghiên cứu...............................................................31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............33
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................33
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:.......................................................................34
2.2.2. Cỡ mẫu nghiêu cứu: cỡ mẫu thuận tiện..........................................34
2.2.3. Các bước tiến hành.........................................................................34
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu..................................................................35
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu..................................................................38
2.2.6. Xử lý số liệu...................................................................................39

2.2.7. Đạo đức nghiên cứu........................................................................39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ.................................................................................40
3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..........................................40
3.1.1. Tuổi.................................................................................................40
3.1.2. Giới:................................................................................................40
3.1.3. Virus viêm gan................................................................................41
3.1.4. Phân loại Child Pugh......................................................................41
3.1.5. Đặc điểm khối u..............................................................................41
3.2.2. Triệu chứng thực thể.......................................................................43
3.2.3. Các chỉ số xét nghiệm cơ bản trước điều trị...................................43
3.2.4. AFP trước điều trị...........................................................................44
3.3. Theo dõi các chỉ số xét nghiệm sau điều trị..........................................44
3.3.1. Thay đổi albumin huyết thanh........................................................44
3.3.2. Thay đổi men gan của nhóm RFA..................................................45
3.2.3. Thay đổi men gan của nhóm RFA+TACE......................................45


3.2.4. Thay đổi AFP của nhóm RFA.........................................................46
3.2.5. Thay đổi AFP của nhóm RFA+TACE............................................46
3.3. Đánh giá đáp ứng khối u sau điều trị....................................................47
3.3.1. Thay đổi kích thước khối u toàn bộ sau 1 tháng điều trị................47
3.3.2. Đáp ứng khối u theo mRECIST sau 1 tháng..................................47
3.3.3. Đáp ứng khối u theo mRECIST sau 3 tháng..................................48
3.3.4. Đáp ứng khối u theo mRECIST sau 6 tháng..................................48
3.3.5. Đáp ứng u gan tại các thời điểm theo dõi theo mRECIST.............49
3.3.6. Đáp ứng mRECIST theo giai đoạn bệnh........................................49
3.4. Tái phát tại chỗ, tổn thương mới, di căn trong quá trình theo dõi........50
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................51
4.1. Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu....................................51
4.1.1. Phân bố tuổi....................................................................................51

4.1.2. Phân bố giới....................................................................................51
4.1.2. Các virus viêm gan.........................................................................52
4.1.3. Phân loại Child pugh......................................................................52
4.1.4. Đặc điểm khối u..............................................................................52
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị...............................53
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng.....................................................................53
4.2.2. Cận lâm sàng..................................................................................54
4.3. Đánh giá và theo dõi sau điều trị..........................................................54
4.3.1. Thay đổi Albumin máu...................................................................54
4.3.1. Thay đổi men gan...........................................................................55
4.3.2. Thay đổi AFP..................................................................................55
4.3.3. Đánh giá đáp ứng khối u................................................................56
4.4. Theo dõi biến chứng, khối mới, di căn.................................................58
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.2. Phân loại Okuda..............................................................................15
Bảng 1.3. Phân loại Barcelona........................................................................16
Bảng 2.1. Phân loại xơ gan theo Child-Pugh..................................................35
Bảng 2.2. Thang điểm đánh giá tình trạng hoạt động cơ thể...........................36
Bảng 3.1. Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B, C....................................................41


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Ước tính tỷ lệ mắc ung thư gan trên thế giới.....................................3
Hình 1.2. Giải phẫu phân thùy gan: A: nhìn dưới, B: nhìn trước......................6
Hình 1.3. A. Khối HCC lồi ra ngoài trên nền gan xơ........................................9
Hình 1.4. a. trước tiêm

b. thì ĐM c. thì TMC d. thì muộn.........................11


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư gan nguyên phát là ung thư đứng hàng thứ 5 ở nam giới và
hàng thứ 9 ở nữ giới. Theo WHO (2012), số lượng bệnh nhân mới mắc ước
tính trong năm là 782.000, số ca tử vong là 746.000, trong đó đại đa số là ung
thư biểu mô tế bào gan (HCC) [1]. Khu vực có tỉ lệ phát bệnh cao của thế giới
là Châu Á, Châu Phi. Ở Việt Nam, HCC là loại ung thư đứng hàng thứ hai sau
ung thư phổi [1].
HCC diễn biến âm thầm, thường phát hiện muộn, tiên lượng của
bệnh rất tồi. Cứ 100 bệnh nhân chỉ khoảng 1 người sống được tới 5 năm sau
chẩn đoán [4]. Thời gian sống trung bình là 1 năm, nếu không được điều trị
thích hợp thời gian sống thường dưới 5 tháng [5], [6].
Cắt gan và ghép gan được xem là hai phương pháp điều trị triệt để
và tốt nhất, tuy nhiên khả năng áp dụng chỉ cho 20-30% bệnh nhân tại thời
điểm chẩn đoán [ kì]. Hiện nay nhiều phương pháp mới đã được nghiên cứu
và đưa vào ứng dụng điều trị. Các phương pháp điều trị hủy u qua da dưới
hướng dẫn hình ảnh học (tiêm cồn, đốt nhiệt cao tần…), trị liệu hóa dầu kết
hợp thuyên tắc mạch qua đường catheter (TACE), điều trị đích phân tử... đã
đem lại nhiều kết quả đáng khích lệ, và đã được thực hiện ở một số cơ sở y tế
ở nước ta.
Trong đánh giá hiệu quả điều trị ung thư, ngoài thời gian sống thêm
toàn bộ thì sự giảm kích thước khối u và thời gian tới khi bệnh tiến triển là
những tiêu chí nòng cốt. Từ năm 1981, tiêu chuẩn WHO ra đời lần đầu tiên đề
cập đến phương pháp đánh giá sự đáp ứng điều trị của khối u dựa vào việc đo
kích thước của khối u trước và sau điều trị [7]. Những năm 1990, Nhóm công
tác quốc tế đã họp và chuẩn hóa Tiêu chuẩn đánh giá sự đáp ứng của khối u

đặc sau điều trị (RECIST, 2000), trong đó bao gồm định nghĩa về kích thước


2

nhỏ nhất của tổn thương đo được cũng như số lượng u được đánh giá, và đưa
ra cách lượng giá đơn giản hơn thang điểm WHO. Tuy nhiên, được thiết kế
với mục tiêu ban đầu để đánh giá kết quả điều trị u bằng hóa chất gây độc tế
bào, thang điểm WHO và RECIST đo hoạt tính kháng u chỉ dựa trên sự giảm
kích thước của khối u mà không tính đến sự thay đổi mạch máu và hoại tử.
Điều này dẫn tới những hạn chế về kết luận đáp ứng trong điều trị đích phân
tử hoặc điều trị tại chỗ của thang điểm. Hội Gan mật châu Âu năm 2000 đưa
ra tiêu chuẩn EASL dựa trên tiêu chuẩn WHO khẳng định việc đánh giá đáp
ứng điều trị khối u cần dựa vào phần u sống còn lại (viable tumour) [8]. Năm
2008, Hiệp hội gan mật Hoa Kì (AASLD) thống nhất hướng dẫn đưa ra Tiêu
chuẩn RECIST sửa đổi (mRECIST). Theo tiêu chuẩn sửa đổi, phương pháp
đánh giá tối ưu đáp ứng điều trị là lượng giá việc giảm kích thước tổ chức ung
thư còn lại bằng hình ảnh học có tiêm thuốc tương phản. Ở Việt Nam, điều trị
UTBG đã có nhiều tiến bộ, đặc biệt là các biện pháp điều trị can thiệp tại chỗ
như đốt sóng cao tần và nút mạch hóa chất đã được ứng dụng ở một số bệnh
viện. Các nghiên cứu về thang điểm mRECIST trong đánh giá đáp ứng điều
trị UTBG còn ít. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu
áp dụng thang điểm RECIST sửa đổi trong đánh giá đáp ứng điều trị ung
thư biểu mô tế bào gan” với hai mục tiêu sau:
- Nghiên cứu thang điểm RECIST sửa đổi trong đánh giá đáp ứng
điều trị ung thư biểu mô tế bào gan
- Đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư biểu mô tế
bào gan trước và sau điều trị.

3

CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ bệnh ung thư biểu mô tế bào gan
1.1.1. Trên thế giới
Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBG) đứng hàng thứ 5 ở nam giới, thứ 9 ở
nữ giới về tần suất gặp và đứng hàng thứ 2 về số tử vong trong các loại ung thư,
trong đó hơn 80% số người bệnh là người châu Á và châu Phi [1]. Hàng năm
trên thế giới ước tính có khoảng 748.000 người mắc mới và khoảng 696.000
người chết do UTBG [9]. Ở nam giới, khu vực có tỉ lệ mắc cao là Đông Á và
Đông Nam Á (31,9 và 22,2/100.000). Tỷ lệ mắc bệnh ở nữ thấp hơn nhiều, khu
vực mắc cao nhất là Đông Á và Tây Phi (10,2 và 8,1/100.000) [1].

Hình 1.1. Ước tính tỷ lệ mắc ung thư gan trên thế giới (GLOBOCAN 2012)
1.1.2. Ở Việt Nam
Ung thư gan đứng thứ 2 ở nam giới và đứng thứ 3 ở nữ giới về tỷ lệ
mắc bệnh, về tỷ lệ tử vong, ung thư gan đứng đầu trong số các ung thư ở nam
và đứng thứ hai trong các bệnh lý ung thư. Trung bình mỗi năm tại nước ta
ghi nhận gần 22000 ca ung thư gan mới mắc và gần 21000 ca tử vong .
1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ


4

Các yếu tố nguy cơ chủ yếu của HCC bao gồm viêm gan virus, rượu và
nhiễm Aflatoxin. Trên 80% nguyên nhân gây UTBG là do nhiễm virus viêm
gan B và virus viêm gan C [10].
Ở Châu Phi và Đông Á yếu tố nguy cơ chính là virus viêm gan B
( chiếm 60%). Ở các nước phương Tây và Nhật Bản thì yếu tố nguy cơ chính

là virus viêm gan C (chiếm 60-70%) [15].
1.2.1. Virus viêm gan B và C
Nhiễm HBV mạn tính là yếu tố nguy cơ chính gây ung thư gan ở các
quốc gia châu Á. Nghiên cứu quần thể tại Đài Loan của Beasley và c.s từ
1981 theo dõi 22.707 người trong thời gian 8-9 năm, thấy tỷ lệ mắc ung thư
gan ở những người mang HBsAg cao gấp 100 lần so với người không mang
[16]. Một nghiên cứu khác ở Đài Loan năm 2010 cho thấy những người mang
virus viêm gan B không hoạt động có nguy cơ ung thư gan cao gấp 4 lần so
với người khỏe mạnh [17]. Ở Việt Nam, theo Văn Tần và Hoàng Danh Tấn có
khoảng 74% UTGNP có HBsAg (+) [18]. Trong một nghiên cứu về điều trị
ung thư gan của Đào Văn Long, tỷ lệ này là 70,7% [19]. Khi nhiễm HBV mạn
tính, ADN của virus viêm gan B có thể hòa nhập vào bộ máy di truyền của tế
bào gan, tạo thành tác nhân gây ung thư rất mạnh [20]. Nhiều nghiên cứu đã
chỉ ra rằng, khả năng gây ung thư của HBV type C là cao hơn HBV type B
gấp 2-3 lần [15]. HbeAg (+), tải lượng virus cao và HBV type C là các yếu tố
góp phần tiên lượng tiến triển thành ung thư gan [21], [22], [23]. Có thể nói,
nguyên nhân gây ung thư gan ở Việt Nam chủ yếu là do HBV.
Nhiễm virus viêm gan C mạn là nguyên nhân chính của UTBG ở các
nước phương Tây và Nhật Bản [15]. Khoảng 2-4% những người nhiễm HCV
mạn tính sẽ phát sinh UTBG [24]. Trong một nghiên cứu cộng đồng trên
12008 người bệnh ghi nhận nguy cơ tiến triển thành UTBG ở nhóm có anti
HCV dương tính cao gấp 20 lần so với nhóm có anti HCV âm tính [25]. HCV


5

không xâm nhập vào bộ gen của tế bào gan, cơ chế sinh ung thư của HCV là
cơ chế gián tiếp thông qua phát triển xơ gan.
Sự đồng nhiễm virus viêm gan B và C có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện
UTBG [26].

1.2.2. Xơ gan
Xơ gan được coi là yếu tố tiền UTBG, khoảng 1/3 số bệnh nhân xơ gan
sẽ phát triển thành UTBG. Các nghiên cứu dài hạn ghi nhận hàng năm có
khoảng 1-8% số bệnh nhân xơ gan tiến triển thành ung thư [27]. Xơ gan là
nguyên nhân gây tái tạo các tế bào gan. Người ta cho rằng sự tái tạo tế bào ở
các nốt xơ gan là cơ sở dẫn đến biến đổi ác tính. Nguyên nhân hay gặp nhất
của xơ gan là viêm gan mạn tính B, C và rượu, gan nhiễm mỡ không do rượu
(NASH). Trên nền một bệnh nhân xơ gan, cần nghĩ đến ung thư khi bệnh
nhân đau bụng, sút cân nhiều, cổ trướng nhiều hơn hoặc ít đáp ứng với điều
trị. Phần lớn các trường hợp UTBG ở nước ta xuất hiện trên nền gan xơ
(90%) [14].
1.2.3. Aflatoxin (AF).
Aflatoxin là độc tố vi nấm tiết ra bởi một số loài Aspergillus. Người có
thể bị nhiễm độc AF do ăn các loại ngũ cốc bị ô nhiễm AF hoặc do ăn thịt các
động vật được nuôi bằng các ngũ cốc nhiễm AF. Trên thực nhiệm động vật AF
là tác nhân gây ung thư, đặc biệt aflatoxin B1. Người ta cho rằng AF gây tác
động đến gen p53 từ đó ảnh hưởng kiểm soát chu trình tế bào. AF tương tác
với HBV làm tăng nguy cơ đáng kể UTBG. [12], [28].
1.2.4. Rượu và các nguyên nhân khác
Cơ quan nghiên cứu về ung thư của WHO đã xếp rượu, acetaldehyde
vào nhóm 1 các yếu tố gây ung thư ở người. Rượu gây bộc lộ các gen gây ung
thư và làm suy giảm khả năng sửa chữa DNA của tế bào [14]. Nghiên cứu
trên người nghiện rượu cho thấy nguy cơ ung thư gan tăng gấp 4 lần ở những


6

người uống rượu nhiều ≥ 80 g/ngày [29]. Rượu có thể tương tác với HBV và
HCV để tăng nguy cơ gây bệnh, điều này thấy rõ ở các nước có HCV là virus
viêm gan chính [12].

Ngoài ra một số yếu tố khác như tiếp xúc thuốc trừ sâu, Dioxin, dùng
thuốc tránh thai kéo dài, yếu tố gia đình…cũng được cho có liên quan đến
HCC.
1.3. Sơ lược giải phẫu gan
1.3.1. Phân thùy gan
Phân thùy gan theo Tôn Thất Tùng (1962): Gan chia làm 2 nửa gan
(hay gan) phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính (hay khe dọc giữa).
Mỗi nửa gan chia 2 phân thùy. Nửa gan phải gồm: phân thùy trước và
sau. Nửa gan trái gồm: phân thùy giữa và bên. Riêng thùy đuôi cổ điển tạo
thành phân thùy lưng.

A

B

Hình 1.2. Giải phẫu phân thùy gan: A: nhìn dưới, B: nhìn trước [ ]
Các phân thùy lại được chia nhỏ hơn thành các hạ phân thùy, đánh số từ
I đến VIII.
Như vậy:
- Phân thùy bên: gồm 2 hạ phân thùy II, III
- Phân thùy giữa: hạ phân thùy IV (thùy đuôi theo cách gọi cổ điển)
- Phân thùy lưng: hạ phân thùy I (thùy vuông theo cách gọi cổ điển)


7

- Phân thùy trước: gồm hạ phân thùy V và VIII
- Phân thùy sau: gồm hạ phân thùy VI và VII
1.3.2. Mạch máu của gan.
- Động mạch gan: Bình thường động mạch gan riêng (ĐMGR) chỉ cấp

khoảng 25% lượng máu tới gan, là động mạch tách ra từ động mạch gan
chung (1 trong 3 nhánh của ĐM thân tạng), khi tới cửa gan thì ĐMGR chia
làm 2 ngành phải và trái đi vào 2 thùy phải và trái, sau đó tiếp tục chia vào
các phân thùy, hạ phân thùy.
- Tĩnh mạch cửa: cung cấp khoảng 75% lượng máu đến gan, là hợp lưu
của tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách, có vai trò đưa máu từ hệ
tiêu hóa về gan. TMC cùng với ĐMGR và ống mật chủ tạo thành cuống gan.
Đến cửa gan TMC tách thành 2 nhánh phải và trái chạy vào 2 nửa gan phải và
trái, sau đó tiếp tục phân nhánh vào các phân thùy và hạ phân thùy.
- TM gan: bắt nguồn từ các tĩnh mạch gian tiểu thùy, chúng hợp lưu thành
3 tĩnh mạch lớn dẫn máu từ gan đổ vào TM chủ dưới là TM gan giữa, TM gan
phải, TM gan trái.
1.4. Chẩn đoán HCC
Phần lớn UTBG không có dấu hiện lâm sàng rõ rệt cho tới khi khối u đã lớn
hoặc thậm chí đã di căn. Có 3 triệu chứng khá nổi bật là: đau tức hạ sườn phải,
gan to và chán ăn. Ngày nay, 30-60% số ca HCC ở các nước phát triển được phát
hiện ở giai đoạn sớm [30]. Các phương pháp được sử dụng để chẩn đoán HCC
bao gồm chẩn đoán hình ảnh, mô bệnh học và AFP huyết thanh.
1.4.1. AFP huyết thanh
AFP (Alpha Feto Protein):
AFP là một glycoprotein của thời kì bào thai xuất hiện với nồng độ cao ở
bệnh nhân ung thư gan và xơ gan. Ngoài ra AFP còn tăng trong các trường
hợp u tinh hoàn, phụ nữ có thai, viêm gan cấp và mạn tính. Mức AFP cho


8

phép chẩn đoán ung thư gan còn nhiều bàn cãi. Theo Hiệp hội Châu Á Thái
Bình Dương 2010, ngưỡng chẩn đoán nên là 200 ng/ml, hơn là 20 ng/ml như
trước đây [31, 447]. Nếu nồng độ AFP >200 ng/ml kết hợp với khối u trên nền

gan xơ thì khả năng HCC là trên 90%, và chẩn đoán mô bệnh học là không
cần thiết [32]. Các nghiên cứu cho thấy nồng độ AFP huyết thanh có liên quan
đến độ biệt hoá ung thư gan và kích thước khối u. Đối với bệnh nhân có khối
u < 2 cm và có độ biệt hoá tế bào cao thường có hàm lượng AFP thấp hoặc
bình thường [33]. Tuy nhiên, vẫn có một tỷ lệ ung thư gan mà AFP không
tăng (20-25%), điều này làm giảm độ đặc hiệu, độ nhạy của xét nghiệm [34].
Vì vậy tăng AFP đơn thuần không được khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán
UTBG. Việc chẩn đoán HCC hiện nay phải dựa trên chẩn đoán hình ảnh và
mô bệnh học.
Các trường hợp đáp ứng tốt với điều trị, nồng độ AFP giảm nhanh và sự tăng
trở lại của nồng độ AFP chỉ điểm bệnh tái phát, thất bại trong điều trị. Vì vậy
AFP là một chỉ tiêu quan trọng để đánh giá kết quả điều trị bệnh, theo dõi và
tiên lượng bệnh.
AFP ái lực với lectin: phân loại theo ái lực với lectin, có 3 loại AFP là AFPL1, AFP-L2, AFP-L3. Trong đó AFP-L3 gặp nhiều trong UTBG, giúp chẩn
đoán phân biệt giữa UTBG với bệnh gan mạn tính.
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh
1.4.2.1. Siêu âm
Siêu âm là phương tiện tầm soát ung thư gan được chọn lựa đầu tiên với nhiều
ưu điểm vì không xâm nhập, thăm dò được nhiều lần, rẻ tiền. Siêu âm có thể
nhận dạng các khối u nguyên phát hoặc các nốt loạn soản có nguy cơ thành
ung thư ngay cả trên một gan xơ. Các nốt tân tạo của gan xơ thường < 1cm, vì
vậy, với các nốt > 1cm hoặc phát triển kích thước theo thời gian gợi ý đến
khối ung thư [35]. Hiệp hội Gan mật Hoa kỳ và Hiệp hội gan mật châu Âu


9

khuyến cáo sử dụng siêu âm là phương pháp sàng lọc UTBG ở nhóm đối
tượng có nguy cơ (độ nhạy 58-89%, độ đặc hiệu >90%) [30], [36].
Trong ung thư gan, tổn thương có thể là các khối tăng âm, cũng có thể giảm âm

hoặc xen kẽ giữa tăng âm và giảm âm. Mật độ siêu âm của khối ung thư phụ
thuộc vào cấu trúc mô học của nó. Có 3 hình ảnh điển hình của UTBG: hình
khảm; hình một viền giảm âm xung quanh một khối tăng âm và hình giảm âm ở
hai bên kết hợp với sự tăng âm ở phía sau của một tổn thương khu trú. Đặc điểm
siêu âm còn liên quan kích thước khối u. Những khối u nhỏ 2-3 cm thường giảm
âm hơn so với nhu mô gan xung quanh, có ranh giới rõ ràng. Thể khảm thường
gặp ở những khối u > 5 cm liên quan đến sự tạo vách và sự không đồng nhất của
các tổ chức bên trong khối. Viền giảm âm bao quanh khối u kích thước 1-2 mm,
trên mô bệnh học tương ứng là vỏ xơ và nhu mô gan lành bị ép khi khối u phát
triển. Ngoài ra còn căn cứ các dấu hiệu gián tiếp của khối u và dấu hiệu của bệnh
lý gan nền như xơ gan để chẩn đoán.

Hình 1.3. A. Khối HCC lồi ra ngoài trên nền gan xơ
B. HCC đa ổ (Nguồn: Abdominal Ultrasound)
Siêu âm Doppler: giúp thăm dò sự phân bố mạch trong khối u. Hơn 75%
HCC thường thấy hình tăng mạch máu trong khối u, kèm theo hình mạch ở
chu vi khối giống hình giỏ. Trong trường hợp các mạch trong u nhỏ và dòng


10

chảy chậm cần dùng Doppler năng lượng để nhìn thấy rõ hơn.
Siêu âm cản âm (contrast enhanced ultrasound): người ta làm tăng các tín
hiệu cản âm bằng cách cho chùm siêu âm phản xạ trên nhiều bọt khí nhỏ bằng
cách tiêm các vi bóng khí vào tĩnh mạch. Đặc điểm điển hình của UTBG trên
siêu âm cản âm là ổ tăng âm mạnh ngay sau tiêm chất cản âm (15-20 giây) và
giảm âm rõ ở thì tĩnh mạch và thì muộn (2-3 phút) khi so sánh với nhu mô
gan xung quanh. Siêu âm cản âm làm tăng khả năng phát hiện và mô tả đặc
điểm của UTBG lên rất nhiều. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính
của siêu âm cản âm là 89-96%, 60-67% và 96% [37].

1.4.2.2. Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography)
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có thể phát hiện được các khối u < 3cm với độ
nhạy 97,2 % và độ đặc hiệu 84% [38].
Đặc điểm của HCC trên phim CLVT thường: khối giảm tỷ trọng so với mô
gan lành xung quanh, có thể một hay nhiều khối, hoặc lan tỏa, thường tỷ trọng
không đồng nhất. Chảy máu trong khối được biểu hiện bằng hình ảnh tăng tỷ
trọng tự nhiên. Khối có thể đẩy làm biến đổi đường bờ của gan.
Chụp CLVT xoắn ốc 3 pha: Chụp CLVT đơn thuần dễ bỏ qua các tổn
thương nhỏ, vì vậy người ta tiến hành chụp CLVT trước và sau khi tiêm
thuốc cản quang tĩnh mạch. Thuốc cản quang với liều 2ml/kg cân nặng
được tiêm vào tĩnh mạch ngoại vi với tốc độ 3-5 ml/s. Sau khi tiêm thuốc
cản quang, thực hiện cắt 3 pha: thì động mạch, thì tĩnh mạch cửa và thì
muộn. Hình ảnh điển hình của UTBG là ngấm thuốc cản quang mạnh ở
thì động mạch (sau tiêm 20-25 giây), thải trừ thuốc nhanh ở thì tĩnh
mạch cửa (sau tiêm 55-60 giây) và thì muộn (thì Kupffer, sau 120 giây). Ở
pha động mạch khối u có thể ngấm thuốc không đồng đều do hoại tử,
chảy máu trong khối. Ngoài ra còn thấy một số đặc điểm đặc hiệu của
HCC như: dấu hiệu bao giả, thể khảm, thông động tĩnh mạch, các biểu


11

hiện xâm lấn gây huyết khối mạch.

a

b
c
Hình 1.4. a. trước tiêm b. thì ĐM

d
c. thì TMC d. thì muộn

Nguồn: liveratlas.org
Chụp CLVT đa dãy (MSCT): có ưu điểm là thời gian quét nhanh, lát cắt mỏng
hơn và trường quét rộng hơn. Kỹ thuật này có thể tái tạo được hình ảnh của
gan, dựng hình không gian 3 chiều giúp chẩn đoán chính xác tổn thương hơn,
dựng được hình ảnh động mạch gan và động mạch nuôi khối u, tính được thể
tích khối u/ thể tích gan giúp cho việc điều trị [40], [41], [42]. Ngày nay, chụp
CLVT đa dãy 3 thì được coi là kỹ thuật chuẩn trong chẩn đoán UTBG, đạt độ
đặc hiệu trên 90% so với giải phẫu bệnh, cũng như có độ nhạy cao hơn so với
chụp CLVT thường [40], [43].
Ngoài ra, còn có các kỹ thuật mới gần đây như chụp tưới máu thể tích (volume
perfusion imaging) hoặc chụp CLVT năng lượng kép (Dual-energy CT) là các kỹ
thuật tiến bộ hơn càng nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị.
1.4.2.3. Chụp cộng hưởng từ
Đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ưu việt nhất hiện nay trong đánh giá
các khối u gan, nhất là các khối u nhỏ và không hoại tử, khối u trên nền gan
xơ hay nhiễm mỡ. Chụp cộng hưởng từ (CHT) cho độ tương phản giữa khối u
và mô gan xung quanh tốt hơn CLVT. Chúng ta có thể thăm dò cơ quan
nghiên cứu trên các mặt phẳng dọc, ngang và trán. Nó cho phép phát hiện các


12

khối u < 2cm với độ nhạy 82%. CHT nhận biết được các đặc điểm thoái hóa
mỡ trong u, bao của u, phù quanh u. Hơn nữa nó còn cho phép đánh giá các
mạch máu, các liên quan của tổn thương với mạch máu [44]. Các chuỗi xung
cơ bản trong chụp cộng hưởng từ gan mật gồm: xung T2W, T1 in-phase và T1
out-phase, chuỗi xung DWI và các chuỗi xung tiêm thuốc thì động mạch, tĩnh

mạch và thì muộn.
Chụp cộng hưởng từ động học (dynamic MRI) sử dụng các chất đối quang từ
cung cấp rất tốt các đặc điểm tưới máu của UTBG, độ đặc hiệu có thể lên tới
95-100% [45]. Hình ảnh điển hình của UTBG trên phim MRI là ngấm thuốc
thì động mạch, thải thuốc thì TMC và/hoặc thì muộn.
* Trên xung T1 thường là hình ảnh giảm tín hiệu.
* Trên xung T2 chủ yếu là hình ảnh tăng tín hiệu (90%) hoặc đồng tín hiệu,
một số ít có thể giảm.
* Với nốt loạn sản, trên xung T1 là hình ảnh tăng tín hiệu, giảm hoặc đồng tín
hiệu trên xung T2.
UTBG < 1,5 cm thường được phát hiện ở thì động mạch. Với các tổn thương
lớn hơn 2cm trên nền xơ gan, ngấm thuốc thì động mạch và thải thuốc thì
muộn có thể chẩn đoán UTBG và không cần sinh thiết.
MRI có vai trò quan trọng trong theo dõi, đánh giá điều trị các can thiệp điều
trị khối u do khả năng xác định mô u còn sót hay không.
Một kỹ thuật chụp CHT mới khác có nhiều hứa hẹn trong chẩn đoán HCC là
kỹ thuật chụp CHT khuếch tán – DWI (diffusion weighted MRI). DWI có thể
giúp phân biệt nốt ác tính với các tổn thương lành tính khác của gan, theo dõi
đáp ứng sau TACE và tăng khả năng phát hiện UTBG trên nền gan xơ.
1.4.2.4. Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền (Digiatal Subtration
Angiography - DSA)
Khi chụp mạch ghi được hình ảnh hệ thống động mạch gan và hệ thống TMC


13

một cách độc lập giúp xác định đặc điểm tưới máu của khối u. DSA là sự kết
hợp giữa chụp mạch máu thông thường ( kỹ thuật Seldinger) với kỹ thuật xử
lý hình ảnh trên máy vi tính. Chụp mạch gan được chỉ định để đánh giá tình
trạng TMC trước phẫu thuật và nhất là trước điều trị bằng phương pháp nút

hóa chất động mạch gan. Phần lớn UTBG thuộc loại tăng mạch với hình ảnh
các động mạch cấp máu cho khối u giãn rộng, ngoằn ngoèo, lộn xộn. Có thể
có hình ảnh đọng thuốc cản quang dạng hồ, hình thông động tĩnh mạch.
Nhưng chụp mạch máu có thể bỏ sót các khối u không tăng sinh hoặc vô
mạch [46].
1.4.2.5. Xạ hình gan (Scintigraphy)
Xạ hình là phương pháp thể hiện bằng hình ảnh sự phân bố phóng xạ trong hệ
gan mật bằng cách ghi đo hoạt độ phóng xạ phát ra từ trong gan sau khi đưa
đồng vị phóng xạ thích hợp vào cơ thể. Xạ hình không chỉ đánh giá đơn thuần
về hình thái, mà còn giúp ta đánh giá được chức năng gan. Ngày nay có 2 loại
kỹ thuật ghi hình được ứng dụng là PET (Positron Emisssion Tomography) và
SPECT (Single Photon Computed Tomography). Dẫn chất phóng xạ hay được
sử dụng là 99mTc Sulfur Colloid, với chụp PET là 18 FDG. Mặc dù không cho
chất lượng chẩn đoán với độ nhạy và độ đặc hiệu cao như CLVT và CHT, tuy
nhiên đây vẫn là phương tiện chẩn đoán hữu ích với các trường hợp khó.
Chụp PET/CT là phương pháp hữu ích trong theo dõi điều trị và đánh giá di
căn ngoài gan vì nó đánh giá được đặc điểm chuyển hóa của tổ chức u, mà
những thay đổi về chuyển hóa có thể xảy ra trước khi có thay đổi về hình thái
[31], [47].
1.4.2.6. Soi ổ bụng
Đây là phương pháp kinh điển trong chẩn đoán UTBG, hiện nay ít sử dụng vì
đã có nhiều phương tiện chẩn đoán hiện đại hơn như siêu âm, CT, MRI. Ở


14

giai đoạn muộn, 75% trường hợp khối ung thư bộc lộ ra mặt ngoài của gan
[48].
1.4.3. Giải phẫu bệnh
Sinh thiết gan và chọc hút tế bào là 2 phương pháp chẩn đoán.

Chẩn đoán mô bệnh học (sinh thiết gan) được khuyến cáo thực hiện với tất cả
các nốt xuất hiện trên nền gan không xơ hoặc trong các trường hợp gan xơ mà
chẩn đoán hình ảnh UTBG không điển hình. Độ nhạy của sinh thiết gan phụ
thuộc vị trí sinh thiết, kích thước khối và yếu tố kỹ thuật thành thạo, thay đổi
từ 70-90% [30, 918]. Như vậy, kết quả giải phẫu bệnh dương tính giúp chẩn
đoán xác định HCC, nhưng kết quả giải phẫu bệnh âm tính cũng không loại
trừ chẩn đoán. Sinh thiết gan có nguy cơ làm phát tán khối u theo vết chọc với
tỷ lệ 2,7 % [30, 918].
Chẩn đoán tế bào học: Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ là kỹ thuật được sử
dụng rộng rãi với độ chính xác cao, độ nhạy 90-95%, độ đặc hiệu 91-93% với
ưu điểm an toàn, chi phí thấp và cho kết quả chẩn đoán nhanh [49], [50].
Việc sinh thiết và chọc hút có thể tiến hành qua da dưới hướng dẫn siêu âm
hoặc CLVT, nội soi ổ bụng, hoặc được thực hiện qua đường tĩnh mạch.
1.4.4. Chẩn đoán xác định HCC
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế 12/2012 chẩn đoán xác định HCC trong 3
trường hợp:
1/ Có bằng chứng giải phẫu bệnh là HCC
2/ Hình ảnh điển hình trên CT hoặc MRI ổ bụng có cản quang + nồng độ
AFP>400 ng/ml
3/ Hình ảnh điển hình trên CT hoặc MRI ổ bụng có cản quang + nồng độ AFP
tăng trên bình thường (nhưng < 400 ng/ml) + có nhiễm virus viêm gan B hoặc
C.
1.5. Chẩn đoán giai đoạn HCC


15

Đánh giá giai đoạn HCC có vai trò quan trọng trong tiên lượng và lựa chọn
phương pháp điều trị. Hiện nay có nhiều bảng đánh giá phân loại, trong đó
phân loại Okuda và Barcelona hay được sử dụng.

1.5.1. Phân loại Okuda
Tác giả Okuda (Nhật Bản, 1985) đề xuất cách phân chia giai đoạn UTTBG
bao gồm cả đánh giá khối u cũng như chức năng gan. Okuda dựa trên 4
tiêu chí: cổ trướng, bilirubin huyết thanh, albumin huyết thanh và thể tích
u so với thể tích gan.
Bảng 1.2. Phân loại Okuda (1985)
Các yếu tố cho thấy bệnh ở giai đoạn muộn
- Kích thước u > 50% gan
- Cổ chướng
- Albumin < 30 g/l
- Bilirubin > 50 µmol/l
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III

Không có yếu tố nào kể trên
1-2 yếu tố
3-4 yếu tố

1.5.2. Phân loại Barcelona
Phân loại BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) được đề xuất năm
1999, sửa đổi năm 2003. Phân loại chia 5 giai đoạn bệnh dựa trên đánh giá
các đặc điểm của khối u, tình trạng sức khỏe, giai đoạn xơ gan, xâm lấn mạch
máu và sự di căn ngoài gan.
Bảng 1.3. Phân loại Barcelona (2003)
Giai đoạn

Thể
trạng

Đặc điểm khối u
Giai đoạn khối u Giai đoạn
Okuda

Phân loại CTP


16

0

0
A1
A2

A
(Sớm)

A3
A4

B (trung bình)
C (Muộn)

0
0
0
0

0

1-2

1 khối <2cm
1 khối < 5 cm
1 khối < 5 cm
1 khối < 5 cm

1.6. Điều trị HCC

3-4

TALTMC (-) &

I

Bil bình thường
TALTMC (-) &

I

Bil bình thường
TALTMC (+) &

I

Bil bình thường
TALTMC (+) &
Bil bình thường
A-B

2 hoặc 3 khối,

I-II

mỗi khối < 3 cm
Khối lớn hoặc

I-II

A-B

nhiều khối
Xâm lớn

I-II

A-B

III

C

TMC

hoặc hạch di căn
xa
Bất kì điểm nào ở

D (Cuối)

I

trên