VAI TRÒ của SIÊU âm nội SOI TRONG CHẨN đoán và điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô tụy tại BỆNH VIỆN VIỆT đức GIAI đoạn 2014 – 2018

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

TRN VIT HOI

VAI TRò CủA SIÊU ÂM NộI SOI TRONG CHẩN
ĐOáN Và ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ TụY TạI
BệNH VIệN
VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 2014 2018

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

TRN VIT HOI

VAI TRò CủA SIÊU ÂM NộI SOI TRONG CHẩN
ĐOáN Và ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ TụY TạI
BệNH VIệN

VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 2014 2018
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
GS. TS. TRNH HNG SN


HÀ NỘI – 2018
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

UTT

Ung thư tụy

CT

Cắt lớp vi tính

SÂ

Siêu âm

MRI

Cộng hưởng từ

SANS

EUS

Siêu âm nội soi

FNA

Sinh thiết

EUS-FNA

Sinh thiết dưới siêu âm nội soi

ERCP

Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi

PET

Chụp cắt lớp phát xạ positron

ĐM

Động mạch

TM

Tĩnh mạch

PTC

Chụp đường mật xuyên gan qua da


MỤC LỤC
MỤC LỤC

4

DANH MỤC HÌNH.............................................................................................8
ĐẶT VẤN ĐỀ.....................................................................................................1
Chương 1

4

TỔNG QUAN......................................................................................................4
1.1. Đặc điểm giải phẫu, liên quan, cấu trúc mô học, sinh lý của tụy.....4
1.1.1 Giải phẫu tuyến tụy........................................................................4
1.1.2 Mô học tuyến tụy............................................................................6
1.1.3 Sinh lý tuyến tụy............................................................................8
1.2. Dịch tễ học UTT....................................................................................9
1.2.1. Trên thế giới..................................................................................9
1.2.2. Tại Việt Nam...............................................................................10
1.2.3. Yếu tố nguy cơ............................................................................10
1.3. Sinh lí bệnh UTT................................................................................12
1.4. Triệu chứng lâm sàng UTT................................................................12
1.5. Giải phẫu bệnh và mô học UTT........................................................13
1.5.1. Sinh thiết.....................................................................................13
1.5.2. Đặc điểm đại thể và vi thể các typ ung thư biểu mô tuyến ống. .14

1.5.3. Phân loại UTT.............................................................................15
1.6. Chẩn đoán hình ảnh UTT..................................................................18
1.6.1. Siêu âm........................................................................................19
1.6.2. Siêu âm qua nội soi (EUS)và vai trò trong chẩn đoán UTT.......21
1.6.3. Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi........................................24
1.6.4. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan)....................................................26
1.6.5. Chụp cộng hưởng từ (MRI)........................................................29


1.6.6. Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET)...........................................30
1.6.7. Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC)..................................32
1.7. Xét nghiệm cận lâm sàng...................................................................33
1.8. Điều trị.................................................................................................33
1.8.1. Phẫu thuật....................................................................................34
1.8.2. Hoá trị, xạ trị...............................................................................35
1.8.3. Điều trị nội khoa.........................................................................36
Chương 2

37

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................37
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................37
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................37
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu và cỡ mẫu nghiên cứu........................37
2.2.2. Các nội dung nghiên cứu.............................................................38
2.2.3. Xử lý số liệu và đánh giá kết quả................................................38
2.2.4. Sai số và khống chế sai số...........................................................38
2.2.5. Khía cạnh đạo đức của đề tài......................................................38
Chương 3

40

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................................40
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.................................................40
3.1.1. Đặc điểm về nhóm bệnh nghiên cứu: tuổi và giới......................40
3.1.2. Tiền sử hút thuốc, uống rượu mạnh............................................40
3.1.3. Các triệu chứng lâm sàng............................................................40
-Triệu chứng khác................................................................................40
3.1.4.các kết quả cận lâm sàng :............................................................40
- CA 19.9..............................................................................................40
- CEA...................................................................................................40
- Men gan.............................................................................................40


- Men tụy..............................................................................................40
- Đường máu........................................................................................40
- Billirubin............................................................................................40
3.2. Đặc điểm hình ảnh UTT trên SANS.................................................40
3.2.1. Vị trí u tụy trên SANS.................................................................40
3.2.2. Kích thước khối u........................................................................40
3.2.3. Mức độ xâm lấn xung quanh của u.............................................40
3.2.4. Mức độ di căn mạch máu của u..................................................40
3.2.5. Đặc điểm di căn hạch của u........................................................40
3.2.6. Đặc điểm di căn xa của u............................................................40
3.3. Đặc điểm hình ảnh UTT trên SÂ......................................................41
3.3.1. Vị trí u tụy trên SÂ......................................................................41
3.3.2. Kích thước khối u........................................................................41
3.3.3. Mức độ xâm lấn xung quanh của u.............................................41
3.3.4. Đặc điểm di căn hạch của u........................................................41
3.4. Đặc điểm hình ảnh UTT trên CT......................................................41

3.4.1. Vị trí u tụy trên CT......................................................................41
3.4.2. Kích thước khối u........................................................................41
3.4.3. Mức độ xâm lấn xung quanh của u.............................................41
3.4.4. Đặc điểm di căn hạch của u........................................................41
3.5. Đặc điểm hình ảnh ung thư tụy trên MRI.......................................41
3.5.1. Vị trí u tụy trên SANS.................................................................41
3.5.2. Kích thước khối u........................................................................41
3.5.3. Mức độ xâm lấn xung quanh của u.............................................41
3.5.4. Đặc điểm di căn hạch của u........................................................41
3.6. So sánh kết quả SANS với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
khác

41


3.6.1. So sánh kết quả SANS với SA...................................................41
3.6.2. So sánh kết quả SANS với CT....................................................41
3.6.3. So sánh kết quả SANS với MRI.................................................41
Chương 4

42

DỰ KIẾN BÀN LUẬN.....................................................................................42
DỰ KIẾN KẾT LUẬN......................................................................................42
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.....................................................................................42
TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................................43


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu của tụy [3]............................................................4

Hình 1.2. Vị trí và liên quan của tụy và tá tràng (phía trước)..............................5
Hình 1.3. Tuyến tụy của thai nhi (H & E)............................................................7
Hình 1.4. Tuyến tụy của con người với ba đảo nhỏ (H & E)...............................7
Hình 1.5. Ống tụy chính, con người. (H & E).....................................................8
Hình 1.6. Tuyến tụy ngoại tiết là một mạng lưới hình ống phức tạp...................8
Hình 1.7: Hình ảnh đại thể ung thư biểu mô tuyến ống [18].............................14
Hình 1. 8: Vi thể ung thư tụy.............................................................................15
Hình 1.9: Dấu hiệu ống kép trong UTT trên SÂ [11]........................................21
Hình 1.10: Hình ảnh Ung thư đầu tụy, thân tụy trên SÂ [12]............................21
Hình 1.11: Hình ảnh Ung thư đuôi tụy di căn gan trên SÂ [12]........................21
Hình 1.12: Hình ảnh ung thư tụy trên EUS-FNA [14].......................................24
Hình 1.13: Hình ảnh Ung thư đầu tụy trên ERCP: giãn đường mật (mũi tên
trắng) và tắc nghẽn ống mật chủ (mũi tên đen) liên kết với khối u ở đầu tụy
[15].

25

Hình 1.14: Hình ảnh UTT trên ERCP sau khi đặt stent: Ống mật chủ hẹp do
khối u và vượt qua bằng stent (đầu mũi tên), đoạn gần ống mật chủ giãn (mũi
tên dày), và ống tụy giãn (mũi tên mỏng) [15]..................................................25
Hình 1.15: Hình ảnh Ung thư tụy trên CT scan [1]...........................................27
Hình 1.16: Hình ảnh Ung thư đầu tuỵ trên CT: khối u giảm đậm độ. Hội lưu
tĩnh mạch cửa-lách bị khối u chèn ép, cho hình ảnh “mỏ chim” [1].................28
28
Hình 1.17: Hình ảnh Ung thư đầu tụy (lát cắt ngang qua thân tuỵ) trên CT: ống
tuỵ dãn, nhu mô tuỵ teo [1]................................................................................28
Hình 1.18: Hình ảnh Ung thư tụy di căn màng bụng trên CT [11]....................28


Hình 1.19: UTT trên MRI ở pha T1trước khi tiêm thuốc cản quang: khối UTT

(mũi tên) giảm tín hiệu so với nhu mô tụy bình thường [15]............................30
Hình 1.20: UTT trên MRI ở pha T sau khi tiêm thuốc cản quang: khối ung thư
tụy (mũi tên) ít tăng tín hiệu [15].......................................................................30
Hình 1.21: Hỉnh ảnh UTTở bệnh nhân bướu cổ trên PET: vùng tăng hấp thu ở
đầu tụy (mũi tên) và ở thùy phải của tuyến giáp (đầu mũi tên) [15].................31
Hình 1.22: Hình ảnh UTT ở bệnh nhân bướu cổ sau 3 tháng hóa - xạ trị trên
PET: không thấy vùng tăng hấp thu ở đầu tụy, chỉ ở tuyến giáp (đầu mũi tên)
[15].

32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tụy là ung thư của các tế bào trong tuyến tụy, xảy ra khi nó bắt
đầu sinh sôi khỏi tầm kiểm soát và tạo thành một khối rắn [36]. Các tế bào
ung thư có khả năng xâm nhập vào các bộ phận khác của cơ thể [1].
Ung thư tụy được chia thành hai nhóm chính.
• Các khối u ngoại tiết bắt đầu trong các tế bào ngoại tiết. Những tế bào
này tạo ra enzyme. Các khối u ngoại tiết chiếm khoảng 95% UTT và trong
UTT ngoại tiết thì ung thư biểu mô tuyến tụy chiếm khoảng 80% [26]. Vì vậy
thuật ngữ “ung thư tụy” đôi khi được dung để đề cập đến loại đó.
• Các khối u nội tiết (còn gọi là khối u thần kinh nội tiết) bắt đầu trong
các tế bào sản xuất kích thích tố. Khối u thần kinh nội tiết chiếm tỷ lệ <5%
trong tất cả các bệnh ung thư tuyến tụy [26].
UTT là một loại ung thư thường gặp trong bộ máy tiêu hóa và có tiên
lượng rất xấu. UTT có tỷ lệ tử vong rất cao, nó trở thành nguyên nhân gây tử
vong đứng hàng thứ 4 đến 5 do ung thư ở các nước phát triển [23]. Một trong
những nguyên nhân gây ra tiên lượng xấu của bệnh này là rất khó để chẩn

đoán ở giai đoạn sớm. Bởi lẽ đặc điểm của ung thư tụy là phát triển âm thầm
với rất ít triệu chứng và không có nhiều yếu tố nguy cơ, do đó đa số bệnh
nhân phát hiện UTT đều đã ở giai đoạn cuối, không có khả năng phẫu thuật
hoặc có được phẫu thuật thì tỉ lệ sống sót cũng rất thấp.
UTT là một trong ba căn bệnh ung thư nguy hiểm nhất trên thế giới với
tỷ lệ sống sót sau 5 năm thấp nhất tất cả các loại ung thư. Mặc dù có rất nhiều
các nỗ lực cải tiến điều trị được thực hiện trong nhiều thập kỷ qua kể cả các
phương pháp tiếp cận và điều trị miễn dịch có triển vọng cao gần đây cũng đã
không đáp ứng được mong đợi của các nhà nghiên cứu [38]. Ung thư tụy
chiếm 2,68% tổng số bệnh ung thư [56], nó phổ biến thứ 4 ở nam và thứ 5 ở
phụ nữ. Ở châu Âu, UTT là ung thư thường gặp thứ bảy, chiếm khoảng 2,8%
ung thư ở nam giới và 3,2% ở phụ nữ và ước tính hơn 104.000 người đã chết
vì UTT vào năm 2012 và trên toàn thế giới là hơn 330.000 người được ước
tính đã chết [48]. Tỷ lệ mắc bệnh UTT hàng năm chiếm khoảng 8 / 100.000


2

người trên toàn thế giới [33]. Tại Châu Âu tỷ lệ mắc bệnh trung bình hàng
năm ở nam ước tính là 11,6/100 000 và phụ nữ là 8,1/100 000 [45]. Hầu hết
bệnh nhân đều trên 60 tuổi. Tỷ lệ giữa nam và nữ là 2: 1[21]. Tại Việt Nam
theo nghiên cứu của Bệnh viện Ung bướu Hà nội, UTT đứng thứ 4 trong ung
thư tiêu hóa [7].
UTT là nguyên nhân thứ 4 gây tử vong do ung thư, chiếm khoảng 7%
tử vong do ung thư ở cả nam và nữ. Khoảng 75% của tất cả các UTT xảy ra
trong vùng đầu hoặc cổ của tuyến tụy, 15-20% xảy ra trong phần thân tuyến
tụy, và 5-10% xảy ra ở đuôi [25].
UTT hiện đang có xu hướng gia tăng về tần số mắc cũng như tỷ lệ tử
vong (Trong thập kỷ qua, tỷ lệ tử vong do UTT đã tăng khoảng 7% ở Anh với
mức tăng tương ứng ở nam (6%) và nữ (7%) [48]). Tỷ lệ sống sau 5 năm <

5% [21, 28], 1 năm và 5 năm tương ứng là 26% và 6% [ 27]. Nếu các hạch
bạch huyết được phát hiện có chứa tế bào ung thư thì sau khi được phẫu thuật
tỷ lệ sống trong 5 năm giảm xuống còn 10% [34], dự kiến UTT sẽ trở thành
nguyên nhân thứ hai gây tử vong do ung thư vào năm 2030 [30]. Tỷ lệ sống
sau 10 năm rất thấp <1% [35].
Việc điều trị hóa trị sau khi phẫu thuật cắt bỏ UTT có góp phần làm
tăng khả năng sống sót sau 5 năm, nhưng chỉ chiếm khoảng 10%. Đối với
những người mắc ung thư tuyến tụy di căn không thể cắt bỏ thì tỷ lệ sống sót
sau 3 năm là rất hiếm.
Đối với những người bị UTT di căn có triệu chứng giảm cân hoặc đau,
cơ hội sống sót sau 1 năm là dưới 20% đối với những người có điều trị hóa trị
và < 5% đối với những người không điều trị hóa trị.
Có nhiều phương pháp lựa chọ điều trị UTT như: phẫu thuật, hóa chất,
xạ trị, phối hợp nhiều phương pháp. Tuy nhiên phẫu thuât vẫn là phương pháp
điều trị có tính triệt để và hiệu quả mang lại là tốt nhất
Tuy vậy việc lựa chọn phác đồ điều trị phụ thuộc rất nhiều vào giai
đoạn bệnh, tổn thương của bệnh ....
Việc chẩn đoán bệnh có thể được xác định nhờ siêu âm, cắt lớp vi tính,
cộng hưởng từ, siêu âm nội soi…. Trong đó SANS hiện được coi là phương
pháp có giá trị nhất. Các nghiên cứu đã cho thấy EUS-FNA làm giảm nguy cơ


3

di căn phúc mạc ở bệnh nhân ung thư tụy so với làm FNA qua da [44]. EUS
đặc biệt có giá trị trong chẩn đoán những khối u tụy có kích thước < 2 cm
[36]. Ngoài ra sinh thiết dưới hướng dẫn của nội soi siêu âm (EUS-FNA) là
một kỹ thuật nhanh và an toàn, chi phí thấp, chính xác để đánh giá và phân
loại các khối u tuyến tụy [43].
Việc chẩn đoán để phát hiện sớm ung thư tụy đang là một yêu cầu bức

thiết được đặt ra đối với các nhà chuyên môn để giúp đối phó có hiệu quả với
căn bệnh này. Bởi chỉ khi chẩn đoán ung thư ở gian đoạn sớm thì khả năng
phẫu thuật thành công và tỉ lệ sống sót sẽ mới cao. Hiện nay việc chẩn đoán
ung thư tụy vẫn chủ yếu dựa vào sự tiến bộ của các phương tiện hiện đại, đặc
biệt là chẩn đoán hình ảnh
Trong những năm gần đây, tại Việt Nam đã có những nghiên cứu về
điều trị phẫu thuật, đặc điểm lâm sàng, đặc điểm mô bệnh học… nhưng vẫn
cần có những nghiên cứu đầy đủ xác định giai đoạn ung thư tụy qua SANS.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của ung thư biểu mô tụy trên SANS.
2. So sánh kết quả của SANS với kết quả của các phương pháp
chẩn đoán hình ảnh khác và tiên lượng khả năng cắt bỏ ung thư
tụy


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu, liên quan, cấu trúc mô học, sinh lý của tụy
1.1.1 Giải phẫu tuyến tụy.
Tụy có hình búa thon dài, nằm ở vùng thượng vị và hạ sườn trái, trong
khoang sau phúc mạc, ngang mức đốt sống lưng I và II. Tụy được chia thành
4 phần: Đầu, cổ, thân và đuôi tụy: Đầu - phần ngoài cùng bên phải nằm cạnh
tá tràng, cổ - phần mở rộng của phần đầu tuyến tụy, thân - phần giữa của
tuyến tụy, đuôi - phần ngoài cùng của tuyến tụy nằm cạnh lá lách [34]. Có 2
ống tụy:
- Ống tụy chính: bắt đầu từ đuôi tụy chạy dọc theo tuyến tụy, nhận các
ống nhánh từ mọi phía đổ về, cùng với ống mật chủ đổ vào tá tràng ở bóng
Vater [3].

- Ống tụy phụ: là một nhánh của ống tụy chính, một đầu tách ra từ ống
tụy chính và đầu kia đổ vào tá tràng ở núm tá bé [3]

Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu của tụy [3]


5

.

Hình 1.2. Vị trí và liên quan của tụy và tá tràng (phía trước)
(Atlas of Human Anatomy, Sixth Edition- Frank H. Netter, M.D)
- Mạch máu và thần kinh của tá tụy: Vùng tá tụy được cung cấp máu từ
2 nguồn: động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên.
Có 4 nhánh được tách ra từ ĐM thân tạng: ĐM tá tụy trên trước, ĐM tá
tụy trên sau (2 nhánh tận của ĐM vị tá tràng), ĐM tụy lớn và các nhánh tụy
của động mạch lách. Hai nhánh khác tách ĐM mạc treo tràng trên là ĐM tá
tụy dưới và ĐM tụy ngang. Các tĩnh mạch của tụy đều trực tiếp hay gián
tiếp đổ vào TM cửa. TM tá tụy phải trên đổ vào TM cửa. TM tá tụy phải
dưới đổ vào TM mạc treo tràng trên. Các TM khác ở thân và đuôi tụy đều
đổ vào TM lách.
Liên quan của tụy:
– Tụy nằm sau lá thành phúc mạc, trừ đuôi tụy
– Tụy nằm ở tầng trên của khoang phúc mạc (trên gốc mạc treo đại
tràng ngang)
– Ống mật xuyên vào mặt lưng của đầu tụy để hợp nhất với ống tụy
chính ở trong tụy rồi tạo thành bóng Vater ở trong tụy, và đổ vào khúc II tá


6

tràng qua 1 lỗ ở thành tá tràng được bọc bởi cơ vòng Oddi (liên quan đến cơ
chế sinh lý tiết mật và dịch tụy)
– Động mạch lách nằm ở bờ trên của tụy, và nằm sau khoang phúc
mạc, sau đó đi cùng với đuôi tụy trong mạc nối thận-tỳ để cấp máu cho
lách và tỏa ra các nhánh cấp máu cho dạ dày (các nhánh này đi trong mạc
nối vị-tỳ)
1.1.2 Mô học tuyến tụy.
1.2.1.1 Tụy ngoại tiết: Hơn 95% tuyến tụy được tạo thành từ các tuyến ngoại
tiết và ống bài xuất [28, 52]
• Những nang tuyến
Những nang này có hình cầu. Thành nang tuyến được lợp bởi hai loại tế
bào.
- Tế bào chế tiết: gồm một hàng tế bào hình tháp nằm trên màng đáy.
Nhân tế bào hình cầu nằm gần cực đáy. Vùng cực ngọn tế bào chứa đầy hạt
chế tiết [4].
- Tế bào trung tâm nang tuyến: Tế bào có dạng dẹt, hình sao hay hình
thoi, bào tương sáng màu, nằm trên cực ngọn các tế bào nang [4].
• Những ống bài xuất
- Ống trung gian: là ống nhỏ, ngắn, thành được lợp bởi biểu mô hình
khối vuông. Ống trung gian tiếp với một hay nhiều nang tuyến [4].
- Ống bài xuất trong tiểu thùy: nối tiếp với ống trung gian, lòng ống đều
đặn, thành được lợp bởi biểu mô hình khối vuông hay hình trụ [4].
- Ống bài xuất gian tiểu thùy: cỡ nhỏ, lòng rộng, thành lợp bởi biểu mô
hình khối vuông hay trụ, xung quanh là màng đáy, phía ngoài là vỏ xơ dày [4].
- Ống bài xuất lớn và ống cái: lòng rộng, thành lợp bởi biểu mô trụ đơn
giống biểu mô ruột non, xung quanh là màng đáy, ngoài là vỏ xơ chun [4].


7

1.1.2.2 Tụy nội tiết: 5% còn lại là các tuyến nội tiết giải phóng insulin và
glucagon vào máu
Xen vào giữa các nang tuyến tụy ngoại tiết là các đám nhỏ gồm tế bào
nội tiết (tế bào A, B, D, PP) và rất nhiều mao mạch tạo thành tiểu đảo
Langerhans [4, 52]. Đảo nhỏ chiếm 1-2% khối lượng tụy [52].
Dưới đây là một số hình ảnh mô học tụy [52].

Hình 1.3. Tuyến tụy của thai nhi (H & E)

Hình 1.4. Tuyến tụy của con người với ba đảo nhỏ (H & E).


8

Hình 1.5. Ống tụy chính, con người. (H & E)

Hình 1.6. Tuyến tụy ngoại tiết là một mạng lưới hình ống phức tạp
1.1.3 Sinh lý tuyến tụy
Tuyến tụy có 2 chức năng chính:
- Ngoại tiết: Các tuyến ngoại tiết tiết dịch tụy (gồm chủ yếu là các
enzym tiêu hóa) đổ vào các ống dẫn, cuối cùng đổ vào tá tràng. Các enzym
này giúp tiêu hóa thức ăn khi nó di chuyển qua ruột [22, 34]


9

- Nội tiết: Các tuyến nội tiết tiết ra nhiều loại hormon vào máu, trong số
đó quan trọng nhất là insulin giúp kiểm soát mức độ đường trong máu [22]
1.2. Dịch tễ học UTT.

1.2.1. Trên thế giới.
UTT chiếm 2-4% tổng số các ung thư nói chung [2]. Dự đoán ung thư
tụy chiếm hơn 220000 ca tử vong hàng năm trên toàn thế giới, với tỷ lệ sống
5 năm cho tất cả bệnh nhân được báo cáo là 5-6% (Raimondi và cộng sự,
2009) [32]
UTT gặp ở nam nhiều hơn ở nữ (2/1), thường ở tuổi trung niên (>60)
hiếm gặp ở độ tuổi < 45. Vị trí u chủ yếu là ở đầu tụy (60%), 40% ở thân, đuôi
tụy [21]. Typ mô bệnh học chính là ung thư biểu mô tuyến (>85%) [2, 21].
Theo báo cáo của WHO 2003, UTT đứng thứ 14 trong các ung thư hay
gặp nhất; 216.000 trường hợp mới mắc và 213.000 ca tử vong mỗi năm [2], [5].
Ở Mỹ UTT là loại ung thư phổ biến thứ 11[6] và là nguyên nhân tử
vong hàng thứ 4 do ung thư [39], tỷ lệ mắc UTT đã tăng 1,5% mỗi năm kể từ
năm 2004 và đến năm 2012 có 43.920 trường hợp mới, và 37.390 ca tử vong
do UTT [27]. Năm 2017 khoảng 53.670 người Mỹ được chẩn đoán mắc bệnh
UTT [24]. Tại Pháp, hàng năm có 3000 người chết do ung thư tụy [6].
Khoảng 9.400 người được chẩn đoán mắc bệnh UTT mỗi năm ở Anh [35]
Theo thống kê của hiệp hội ung thư Hoa Kỳ [37]: Tỷ lệ sống sót của
những người chẩn đoán mắc UTT ngoại tiết từ năm 1992 đến 1998 được phẫu
thuật. Nói chung, những người có thể được điều trị bằng phẫu thuật có xu hướng
sống lâu hơn những người không được điều trị bằng phẫu thuật. Trong đó:
Tỷ lệ sống 5 năm đối với những người bị UTT giai đoạn IA là khoảng
14%. Đối với ung thư giai đoạn IB, tỷ lệ sống 5 năm là khoảng 12%.
Đối với giai đoạn IIA tỷ lệ sống 5 năm là khoảng 7%. Đối với ung thư
giai đoạn IIB tỷ lệ sống 5 năm là khoảng 5%.


10

Tỷ lệ sống 5 năm đối với UTT giai đoạn III là khoảng 3%.
Giai đoạn IV UTT có tỷ lệ sống 5 năm khoảng 1% và nghiên cứu khác

là khoảng 3% [40]
Trong cơ sở dữ liệu này, tỷ lệ sống 5 năm tổng thể cho những người có
khối u tụy của họ được loại bỏ bằng phẫu thuật là 16%.
1.2.2. Tại Việt Nam.
Tại Việt Nam, chưa có nhiều thống kê cụ thể, nhưng theo ước tính của
Bệnh viện Ung bướu Hà nội, UTT đứng thứ 4 trong ung thư tiêu hóa [7]
1.2.3. Yếu tố nguy cơ
Chúng ta hiện chưa biết chính xác nguyên nhân gây ung thư tuyến tụy
nhưng chúng ta thấy có một số yếu tố nguy cơ (bất cứ điều gì làm tăng nguy
cơ mắc bệnh). Theo thống kê có 37% trường hợp ung thư tuyến tụy mỗi năm
ở Anh có liên quan đến lối sống và các yếu tố nguy cơ khác [48]
Theo một nghiên cứu về nguy cơ UTT ở miền Bắc nước Ý của các tác
giả Rosato, Polesel, Bosetti, Serraino, Negri, La Vecchia đã cho kết quả là
[47]: 13,6% là do hút thuốc lá, 13,0% là do uống rượu nặng, 9,7% là do tiểu
đường, 11,9% là do tuân thủ chế độ ăn của vùng miền và 0,6% là tiền sử gia
đình có người mắc UTT. Đối với bệnh nhân hút thuốc và kèm thêm một yếu
tố nguy cơ khác thì tỷ lệ mắc UTT tăng lên nhiều lần: 25,7% với uống
rượu, 21,7% với bệnh tiểu đường, 24,8% với sự tuân thủ chế độ ăn uống
của vùng. Đối với tất cả các yếu tố nguy cơ được xem xét, UTT ở nam cao
hơn ở phụ nữ, sự khác biệt rõ rệt đối với người uống rượu nặng và tuân thủ
chế độ ăn uống của vùng
Rất nhiều bằng chứng về các yếu tố nguy cơ UTT là không rõ ràng. Thế
nên hãy nhớ rằng có nhiều người có thể bị UTT ngay cả khi họ không có bất
kỳ yếu tố nguy cơ nào [37]


11

- Hút thuốc lá: Đây là yếu tố nguy cơ hàng đầu. Một nghiên cứu chỉ ra
nếu hút 25 điếu/ngày thì nguy cơ UTT tăng lên gấp đôi [49], hút trên 25

điếu/ngày thì nguy cơ tăng lên 3 lần [8], [9]. Người ta thấy rằng có 29% bệnh
nhân măc ung thư tụy ở Anh có liên quan tới thuốc lá và ngừng hút thuốc lá
có thể làm giảm nguy cơ UTT, khoảng 5-10 năm sau khi dừng hút thuốc thì
nguy cơ UTT của bạn có thể trở về như với người chưa bao giờ hút thuốc [20]
- Tuổi tác: Đây là bệnh phổ biến ở những người lớn tuổi, hầu hết >60
tuổi [9]. Ở Anh, gần một nửa (47%) số người được chẩn đoán mắc bệnh UTT
trên 75 tuổi [20]
- Bệnh lý: Tiểu đường, viêm tụy mạn, viêm tụy di truyền, loét dạ dày
làm tăng nguy cơ ung thư tụy [9,21].
- Uống nhiều rượu làm tăng nguy cơ UTT tuy nhiên uống số lượng
rượu vừa phải lại không làm tăng nguy cơ (<15gr) [20]
- Trọng lượng cơ thể: Khoảng 12% bệnh nhân mắc UTT có thể liên
quan đến việc thừa cân, béo phì và các nhà nghiên cứu nghĩ rằng ở Anh có
khoảng 16% trường hợp ung thư tuyến tụy có thể được ngăn chặn nếu chúng
ta giữ mức cân nặng trong giới hạn [20]
- Tiền sử gia đình: Thường chiếm <10% số bệnh nhân bị ung thư tuyến
tụy [20]
- Tiền sử bệnh nhân có mắc viêm tụy di truyền hoặc viêm tụy mạn tính
có tỷ lệ mắc UTT cao hơn nhiều so với người bình thường [20, 21]
- Bệnh tiểu đường: Những người mắc bệnh tiểu đường có thể có nguy
cơ phát triển UTT cao hơn và nó cũng có thể là triệu chứng của UTT [20].
Người bị tiểu đường có tỉ lệ UTT cao (40%) và thường là khởi phát mới [51].
Người bệnh tiểu đường type 2 trong 5 năm hoặc hơn có thể làm tăng gấp đôi
nguy cơ UTT [53]


12

-Nhóm máu: Có một số bằng chứng cho thấy những người có nhóm
máu A, AB và B có thể có nguy cơ mắc ung thư tuyến tụy cao hơn và những

người có nhóm máu O có nguy cơ thấp hơn [20]
- Tiếp xúc với hóa chất: Những người làm việc tại các đại lý xăng dầu
có nguy cơ bị UTT cao hơn [29]
- Uống rượu: Người ta thấy không có sự liên quan khi uống rượu nhẹ
và trung bình nhưng nguy cơ UTT sẽ tăng cao với người uống rượu nặng [50]
1.3. Sinh lí bệnh UTT.
UTT xảy ra do đột biến gen dẫn đến các tế bào trong tuyến tụy tăng
sinh không kiểm soát và tạo thành những khối u.
UTT có mối quan hệ với sự biến đổi kết cấu của hai tế bào đặc biệt: sự
đột biến gen KRAS dẫn đến ung thư (chủ yếu là đột biến G12V hoặc G12D)
[45] và lượng lớn các tín hiệu phân tử được truyền theo một dạng tín hiệu
“hedgehog”
- Giai đoạn thứ nhất: dưới sự kích hoạt của tín hiệu dạng “hedgehog”,
các tế bào xung quanh tế bào khối u sẽ sinh trưởng với tốc độ nhanh, trong
khi đó dưới sự bảo vệ của chất SHH, tế bào khối u lại ở trạng thái an toàn.
- Giai đoạn thứ hai: khi chất SHH mất tác dụng, tế bào khối u dưới sự
kích hoạt của tín hiệu dạng “hedgehog” sẽ đẩy nhanh tốc độ sinh trưởng, khối
u bắt đầu dần dần phát triển và hình thành ung thư.
1.4. Triệu chứng lâm sàng UTT.
UTT thường không gây ra bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng nào trong
giai đoạn đầu. Điều này sẽ gây khó khăn cho việc chẩn đoán sớm. Nhưng khi
ung thư phát triển, nó sẽ bắt đầu gây ra các triệu chứng. Những triệu chứng sẽ
phụ thuộc vào loại ung thư tuyến tụy và vị trí của u [20]. Các triệu chứng
thuờng khá mơ hồ bao gồm:


13

- Biểu hiện tắc mật: Da vàng, củng mạc mắt vàng, nước tiểu vàng sậm,
phân bạc màu, ngứa… [20,21,22]. Vàng da kèm theo không đau đôi khi là

biểu hiện sớm của ung thư tụy [22]. Vàng da chiếm (70% –80%) trong các
bệnh ung thư liên quan đến đầu tụy [45]
- Buồn nôn, nôn: Do khối u tụy lớn gây chèn ép tá tràng. Điều này
khiến bệnh nhân cảm thấy đầy hơi, buồn nôn và nôn [1, 20, 22, 26].
- Mệt mỏi: Có rất nhiều nguyên nhân gây ra mệt mỏi ở bệnh nhân ung
thư [1,20].
- Sút cân nhanh: Bệnh nhân chán ăn, buồn nôn dẫn đến sút cân nhanh
[1, 20, 21, 22].
- Đau bụng: Đau thường dưới dạng đau quặn, có thể lan lên vai hay sau
lưng [20, 21, 26]
- Huyết khối: Ung thư gây ra thay đổi về huyết học, tăng nguy cơ huyết
khối [20, 22, 37]
- Biểu hiện đái tháo đường: ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều
[20, 37]
- Thay đổi thói quen đi đại tiện: phân nhạt, tiêu chảy (phân lỏng) hoặc
táo bón… [20, 22]
- Ngoài ra UTT còn biểu hiện một sổ triệu chứng khác như: sốt, khó
nuốt, …
1.5. Giải phẫu bệnh và mô học UTT
1.5.1. Sinh thiết
- Sinh thiết là phương pháp lấy một mẫu mô từ tuyến tụy để kiểm tra
dưới kính hiển vi tìm tế bào ung thư.
- Có thể thực hiện sinh thiết qua da dưới siêu âm hoặc CT [34] hay sinh
thiết qua EUS.


14

1.5.2. Đặc điểm đại thể và vi thể các typ ung thư biểu mô tuyến ống
- Đại thể: ranh giới u không rõ, cứng chắc, màu trắng xám, xâm lấn có

tính chất cục bộ, 25% u ở đầu tụy có xâm lấn tá tràng, 20% u có nhiều khối
[17], [18].
- Vi thể: gồm các cấu trúc tuyến ống đơn lẻ được bao quanh bởi mô
đệm. Lòng tuyến rõ với dấu hiệu không điển hình và tăng sinh xơ rộng rãi
[9], [19].

Hình 1.7: Hình ảnh đại thể ung thư biểu mô tuyến ống [18].
• Ung thư biểu mô tuyến nhầy không thuộc nang
- Đại thể: thường u mềm, đường kính 5cm. Vị trí thường gặp là đầu
tụy [18].
- Vi thể: tế bào u không điển hình, sắp xếp tạo các đám dạng sàng [18].
• Ung thư biểu mô tế bào nhẫn
- Vi thể: tế bào hình tròn, rời rạc, chế nhầy nội bào, nhân lệch về một
phía sát với bào tương. Tế bào u có tính chất lan tỏa, xấm lấn [9], [18], [19].
• Ung thư biểu mô tuyến - vảy
- Vi thể: có cả hai thành phần tuyến và tế bào vảy ác tính [18].
• Ung thư biểu mô không biệt hóa
+ Ung thư biểu mô không biệt hóa bất thục sản
- Vi thể: u đa dạng với tế bào rời rạc, tế bào khổng lồ nhiều nhân [18].
+ Ung thư biểu mô không biệt hóa của tế bào khổng lồ dạng hủy cốt bào


15

- Vi thể: gồm tế bào khổng lồ dạng hủy cốt bào, tế bào lớn đa hình thái, tế
bào đơn nhân, tế bào đơn nhân không điển, các tế bào ung thư biểu mô ống [18].
+ Ung thư biểu mô không biệt hóa loại biểu mô – liên kết
- Vi thể: gồm 2 thành phần biểu mô/tuyến và dạng ung thư liên kết [18]

A

B

C

Hình 1. 8: Vi thể ung thư tụy
A: UTBM tuyến chế nhầy [18]. B: UTBM tế bào nhẫn [18].
C: UTBM tuyến – vảy [18].
1.5.3. Phân loại UTT
Phân loại giai đoạn bệnh UTT [26]
Giai đoạn 1
Giai đoạn sớm nhất - ung thư chỉ phát triển trong tuyến tụy. Điều này
được coi là u tụy phát hiện sớm, có thể cắt bỏ.
Giai đoạn 2
Ung thư đã bắt đầu phát triển ra thành tá tràng, ống mật hoặc các mô
xung quanh tuyến tụy, hoặc có thể có ung thư trong các hạch bạch huyết gần
tuyến tụy. Đây là loại UTT có thể phẫu thuật để loại bỏ khối u nhưng còn tùy
thuộc vào cách phát triển của ung thư
Giai đoạn 3


16

Ung thư đã lan rộng vào dạ dày, lá lách, ruột già hoặc vào các mạch
máu lớn gần tuyến tụy-có nghĩa là nó không thể loại bỏ ung thư bằng phẫu
thuật (không thể cắt bỏ).
Giai đoạn 4
Ung thư đã lan sang các phần khác của cơ thể như phổi hoặc gan. Điều
này được gọi là di căn bệnh ung thư tuyến tụy. Không thể loại bỏ ung thư
bằng phẫu thuật (không thể cắt bỏ), vì phẫu thuật không thể loại bỏ tất cả các

tế bào ung thư một khi chúng đã lan sang các phần khác của cơ thể.
UTT khi được chẩn đoán nó sẽ được chia thành bốn giai đoạn với giai
đoạn 1 là giai đoạn sớm nhất (giai đoạn 0 không được tính) và giai đoạn IV là
bệnh tiến triển nhất (bệnh di căn). Sau đây là các giai đoạn của UTT theo Viện
Ung thư Quốc gia Mỹ [22]:
Giai đoạn 0: Ung thư chỉ được tìm thấy trong lớp lót của ống tụy. Giai
đoạn 0 còn được gọi là ung thư biểu mô tại chỗ.
Giai đoạn I: Ung thư đã hình thành và chỉ ở trong tuyến tụy.
Giai đoạn IA: Khối u có kích thước 2 cm hoặc nhỏ hơn.
Giai đoạn IB: Khối u lớn hơn 2 cm.
Giai đoạn II: Ung thư có thể lây lan hoặc tiến triển đến các mô và cơ
quan lân cận và các hạch bạch huyết gần tuyến tụy.
Giai đoạn IIA: Ung thư đã lan đến các mô và cơ quan lân cận nhưng
chưa lan đến các hạch bạch huyết lân cận.
Giai đoạn IIB: Ung thư đã lan đến các hạch bạch huyết gần đó và có thể
lan sang các mô và cơ quan lân cận khác.
Giai đoạn III: Ung thư đã lan rộng hoặc tiến triển đến các mạch máu
lớn gần tuyến tụy và có thể lan đến các hạch bạch huyết gần đó.
Giai đoạn IV: Ung thư có kích thước bất kỳ và đã lan rộng đến các cơ
quan ở xa, chẳng hạn như gan, phổi và khoang phúc mạc. Nó cũng có thể lan