Tai lieu y khoa thuốc chẹn beta giao cảm trong bệnh lý tim mạch khotailieu

Thuốc chẹn beta giao cảm trong
Bệnh lý tim mạch

TS.BS. Hoàng Văn Sỹ
Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Khoa Nội Tim mạch BVCR

VNM/NONCMCGM/0218/0001d


Bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu
gây bệnh tật và tử vong

VNM/NONCMCGM/0218/0001d

Global Atlas on Cardiovascular Diseases Prevention and Control, WHO 2013


Chuỗi vòng xoắn bệnh lý tim mạch
Tổn thương
nội mạc mạch máu

Tổn thương
cơ quan đích

THẦN KINH
GIAO CẢM

Yếu tố nguy cơ

Tử

vong
Chuỗi bệnh lý tim
mạch
VNM/NONCMCGM/0218/0001d

1. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2007;5(2):177-193. 2. Am J Cardiol. 1998;82:3Q-12Q. 3. Lancet 2004;364:685-696. 4. NEJM 2004;350:1495-1504. 5. JAMA 2005;294:2437-2445.
6. Lancet 2005;366:1267-1278 7. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2004;2(3):431-449

Adapted from Dzau, Braunwald. Am Heart J 1991;121:1244–1263


Thuốc chẹn beta giao cảm trong
bệnh lý tim mạch
Bệnh động
mạch vành

THUỐC CHẸN
BETA GIAO
CẢM

?

Tăng huyết áp

Yếu tố nguy cơ

Suy tim

Tử
vong

Chuỗi bệnh lý tim
mạch
VNM/NONCMCGM/0218/0001d

1. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2007;5(2):177-193. 2. Am J Cardiol. 1998;82:3Q-12Q. 3. Lancet 2004;364:685-696. 4. NEJM 2004;350:1495-1504. 5. JAMA 2005;294:2437-2445.
6. Lancet 2005;366:1267-1278 7. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2004;2(3):431-449

Adapted from Dzau, Braunwald. Am Heart J 1991;121:1244–1263


Cơ chế hạ huyết áp của thuốc chẹn
beta giao cảm

VNM/NONCMCGM/0218/0001d

L.H. Opie, 2012


Thuốc chẹn beta giao cảm làm giảm
huyết áp tương tự các nhóm thuốc khác
Phân tích gộp từ 24 thử nghiệm ngẫu nhiên (n=5071 bệnh nhân) về 5 nhóm
thuốc hạ huyết áp

VNM/NONCMCGM/0218/0001d

Manisty CH, Hughes AD. Br J Clin Pharmacol. 2013 Jan; 75(1):79-92.


Thuốc chẹn beta giao cảm làm giảm
huyết áp tương tự các nhóm thuốc khác

34 BN tăng huyết áp (28±55 tuổi, trung vị 47), chuyển thuốc mù đôi theo mô
hình “Latin-square” qua 6 tuần điều trị với mỗi thuốc: amlodipine, doxazosin,
lisinopril, bisoprolol, bendrofuazide và placebo

VNM/NONCMCGM/0218/0001d

Deary AJ, e t al. J Hypertens.2002 Apr;20(4):771-7.


Bisoprolol kiểm soát huyết áp 24 giờ
tốt hơn so với Atenolol
Nghiên cứu mù đôi ngẫu nhiên so sánh hiệu quả hạ áp 24 giờ giữa
bisoprolol (n=107) với atenolol (n=96) sau 8 tuần điều trị

VNM/NONCMCGM/0218/0001d

Bisoprolol (10-20mg/ngày) so với Atenolol (50-100mg/ngày)
Neutel JM, et al. Am J Cardiol. 1993 Jul 1;72(1):41-6.


Atenolol so với các thuốc hạ áp khác
Biến cố

Atenolol so với

giả dược

Atenolol so với thuốc khác

4 nghiên cứu với 6825

bệnh nhân

5 nghiên cứu với
17671 bệnh nhân

Tử vong mọi nguyên nhân

1·01 (0·89–1·15)

1·13 (1·02–1·25)

Tử vong tim mạch

0·99 (0·83–1·18)

1·16 (1·00–1·34)

Nhồi máu cơ tim

0·99 (0·83–1·19)

1·04 (0·89–1·20)

Đột quỵ

0·85 (0·72–1·01)

1·30 (1·12–1·50)

Thời gian theo dõi: 4.6 năm; Atenolol: 50 – 100 mg/ngày

Atenolol làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch hơn thuốc hạ áp khác
VNM/NONCMCGM/0218/0001d

Bo Carlberg, et al. Lancet2004; 364: 1684–89


Chẹn beta so với các thuốc hạ áp khác
Biến cố

Chẹn beta so với
giả dược

Chẹn beta so với
thuốc khác

Không phải
Atenolol so với
thuốc khác

7 nghiên cứu với
27433 bệnh nhân

13 nghiên cứu với
105951 bệnh nhân

N=9004 bệnh nhân

Tử vong mọi
nguyên nhân

0·95 (0·86–1·04)

1·03 (0·99–1·08)

0·89 (0·70–1·12)

Nhồi máu cơ tim

0·93 (0·83–1·05)

1·02 (0·93–1·12)

0·86 (0·67–1·11)

Đột quỵ

0·81 (0·71–0·93)

1·16 (1·04–1·30)

1·20 (0·30–4·71)

VNM/NONCMCGM/0218/0001d

Lars Hjalmar Lindholm, et al. Lancet2005; 366: 1545–53


Chẹn beta trên bệnh nhân lớn tuổi
Phân tích gộp từ 21 thử nghiệm về THA với 145 811 bệnh nhân

Nguy cơ biến cố gộp (tử vong, đột quỵ, hay NMCT)
Nhóm tuổi

Chẹn beta so với giả dược

Chẹn beta so với thuốc khác

< 60 tuổi

0.86 (0.74–0.99)

0.97 (0.88–1.07)

≥ 60 tuổi

0.89 (0.75–1.05)

1.06 (1.01–1.10)

VNM/NONCMCGM/0218/0001d

Khan N, McAlister FA. CMAJ 2006; 174: 1737-42


Chẹn beta không còn là thuốc lựa chọn
ban đầu trong điều trị THA

VNM/NONCMCGM/0218/0001d

Hypertension. 2017;

:e

–e

.


“Chỗ đứng” của chẹn beta
trong điều trị Tăng huyết áp hiện nay
▪ Chẹn beta giao cảm không còn được lựa chọn ban
đầu trong điều trị THA thông thường (không có chỉ
định bắt buộc).
▪ Tuy nhiên, các trường hợp THA (chiếm tỉ lệ không
nhỏ) lại cần có chẹn beta:
▪
▪
▪
▪
▪
▪

Kèm theo suy tim
Sau NMCT
Có bệnh ĐMV mạn tính
Phình và tách thành ĐMC
Nhịp nhanh, rung nhĩ, rối loạn nhịp thất…
Phụ nữ có thai…

VNM/NONCMCGM/0218/0001d

Tăng huyết áp và bệnh phối hợp
Dịch tễ học bệnh phối hợp ở bệnh nhân tăng huyết áp
100

%

85
75

80
60

75

60
47

40
20
0

ĐTĐ type 1 ĐTĐ type 2

Bệnh thận
mạn

Prajib L. Shrestha, et al. Curr Opin Cardiol2016, 31:376–380

Bệnh mạch
vành

Suy tim
VNM/NONCMCGM/0218/0001d


Chọn lựa thuốc chẹn beta uống trong
điều trị THA

VNM/NONCMCGM/0218/0001d

Hypertension. 2017;

:e

–e

.


Tác dụng chống thiếu máu cục bộ
của thuốc chẹn bêta giao cảm
Chẹn beta giao cảm tái lập lại cân bằng CUNG – CẦU
oxy cho cơ tim

VNM/NONCMCGM/0218/0001d

Opie LH. Drug for the Heart. Elsevier Saunders 2012, 8th ed

Phổ lâm sàng bệnh mạch vành và chẹn beta
giao cảm
Đau thắt ngực
ổn định

Hội chứng mạch
vành cấp

Sau nhồi máu
cơ tim

ISIS-1 (Atenolol)
TIBET (Atenolol)

MIAMI (Metoprolol)

CARPIORN (Carvedilol)

ASIST (Metoprolol)

TIMI IIB (Metoprolol)

BHAT (Propralolol)

TIBBS (Bisoprolol)

GUSTO-I (Atenolol)

APSI (Acebutolol)

REACH registry

Goteborg (Metoprolol)

NTT (Timolol)

…….

COMMIT (Metoprolol)

LIT (Metoprolol)

CADILLAC (Metoprolol)

…….

PAMI……
VNM/NONCMCGM/0218/0001d

ESC Expert consensus document. European Heart Journal 2004;25:1341–1362


TIBBS- Bisoprolol làm giảm số cơn
TMCT so với Nifedipine phóng thích chậm
Số cơn / 48 giờ

P < 0,0001

10

8

8.3 ± 0.5

8.1 ± 0.5
6.1 ± 0.4

5.7 ± 0.5

6

3.2 ± 0.4

4

2.6 ± 0.4

2
0
Mức ban đầu

X ± SEM

10 mg

20 mg

Bisoprolol 1 lần/ngày
(n =111)

Von Arnim Th et al. JACC 1995; 1: 231-238

Mức ban đầu

20 mg

40 mg

Nifedipine s.r. 2 lần/ngày
(n = 112)
VNM/NONCMCGM/0218/0001d


Chẹn beta trong bệnh nhân có hoặc không có
bệnh mạch vành
▪ Longitudinal, observational study of
pts in the REACH registry
▪ 3 cohorts: known prior MI (n=14,043),
known CAD without MI (n=12,012), or
those with CAD risk factors only
(n=18,653)

Primary outcome: composite of cardiovascular death, nonfatal
MI, or nonfatal stroke
Reduction of Atherothrombosis for Continued Health

Bangalore S, et al. JAMA. 2012;308(13):1340-1349

VNM/NONCMCGM/0218/0001d

Chẹn beta trong bệnh nhân có hoặc không có
bệnh mạch vành
▪ Longitudinal, observational study of pts in the REACH registry
▪ 3 cohorts: known prior MI (n=14,043), known CAD without MI
(n=12,012), or those with CAD risk factors only (n=18,653)

Secondary outcome: primary outcome + hospitalization for atherothrombotic
events or a revascularization procedure (coronary, cerebral, or peripheral)
Reduction of Atherothrombosis for Continued Health

Bangalore S, et al. JAMA. 2012;308(13):1340-1349

VNM/NONCMCGM/0218/0001d


Chẹn beta trong bệnh nhân có hoặc không có
bệnh mạch vành
▪ N=26,793 pts: 19,843 pts initiated beta-blocker treatment within 7
days of discharge from their initial CHD event.
▪ Follow-up: average of 3.7 years

VNM/NONCMCGM/0218/0001d

Andersson C, et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:247–52


Metoprolol giảm tử vong sau NMCT
Phân tích gộp từ 5 nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi nhóm chứng – giả
dược với metoprolol phóng thích chậm

Cumulative mortality, %

70

No Beta blocker
(n=339)

60

*

50

95%CI:0.53-0.82
P<0.001

40

34%

30

Metoprolol CR/XL
(n=876)

20
10

*Multivariate analysis

0

1

2

3

Time (year)

Herlitz J, et al. Cardiovascular Drugs and Therapy 1999;13:127–135

4

5
VNM/NONCMCGM/0218/0001d


Giảm tỷ lệ biến cố tim mạch của Bisoprolol
so với Nifedipine phóng thích chậm
Nghiên cứu TIBBS được theo dõi tiếp trong vòng một năm
Tỷ lệ BN sống
không biến cố tim mạch
1.0

% biến cố tim mạch nhóm bisoprolol:22,1%
% biến cố tim mạch nhóm nifedipine s.r : 33,1%

0.9

Bisoprolol (n = 154)
0.8

0.7

Nifedipine s.r. (n = 163)
0.6

0.5

log-rank test p = 0.0197

0

50

100

150

Von Arnim Th et al. JACC 1996; 1: 20–24

200

250

300

350

VNM/NONCMCGM/0218/0001d

400

Ngày


Lợi ích lâm sàng của chẹn beta trong NMCT
▪ Phân tích tổng hợp từ 60 NC ngẫu nhiên (40 NC NMCT cấp, và 20 NC
sau NMCT) với 102.003 BN, theo dõi trung bình 10 tháng.
▪ 48 NC (n=31.479) thời kỳ trước tái tưới máu và 12 NC (n=48.806)
thời kỳ tái tưới máu
Tử vong
chung
Gđ trước
tái tưới
máu

Gđ tái
tưới máu

Tử vong
TM

NMCT

Đau thắt
ngực

Tăng suy

tim

Sốc tim

Ngưng
thuốc

NS

NS

NS

NS

0.86

0.87

0.78

(0.79-0.94)

(0.78-0.98)

(0.62-0.97)

0.98

0.72

0.8

1.10

1.29

1.64

(0.92-1.05);

(0.62-0.83);

(0.65-0.98);

(1.05-1.16);

(1.18-1.41);

(1.55-1.73)

p-inter
=0.02

NNTB=209

NNTB=26

NNTH=79

NNTH=90

VNM/NONCMCGM/0218/0001d

Bangalore S, et al. The American Journal of Medicine. 2014. doi: 10.1016/j.amjmed.2014.05.032.


Cho sớm chẹn beta uống trong HCMV cấp
giảm tử vong và RLCN thất trái
▪Nghiên cứu ISACS-TC: n=11581 ACS.
▪Phân tích 5259: 1377 uống chẹn beta sớm (trong 24 g) và 3882 uống sau 24 g.
▪Tiêu chí chính: tử vong trong viện.
▪Tiêu chí phụ: tỉ lệ RLCN thất trái nặng (EF<40%) khi xuất viện.

VNM/NONCMCGM/0218/0001d

Bugiardini R, et al. American Journal of Cardiology, 2016. doi: 10.1016/j.amjcard.2015.11.059.