ĐÁNH GIÁ tác DỤNG của điện CHÂM XOA bóp bấm HUYỆT kết hợp bài tập WILLIAMS TRÊN BỆNH NHÂN ĐAU THẮT LƯNG DO THOÁI hóa cột SỐNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ THỊ HỒNG NHUNG

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA ĐIỆN CHÂM
XOA BÓP BẤM HUYỆT KẾT HỢP BÀI TẬP WILLIAMS
TRÊN BỆNH NHÂN ĐAU THẮT LƯNG DO THOÁI HÓA CỘT SỐNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ THỊ HỒNG NHUNG

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA ĐIỆN CHÂM
XOA BÓP BẤM HUYỆT KẾT HỢP BÀI TẬP WILLIAMS
TRÊN BỆNH NHÂN ĐAU THẮT LƯNG DO THOÁI HÓA CỘT SỐNG
Chuyên ngành : Y học cổ truyền
Mã số

: 8720115

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. NGUYỄN THỊ THANH TÚ

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN:

Bệnh nhân

CSTL:

Cột sống thắt lưng

CT-Scan:

Computed tomography scan (Chụp cắt lớp vi tính)

ĐTL:

Đau thắt lưng

MRI:

Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ)

ODI:

Oswestry Disability Index (Chỉ số khuyết tật Oswestry)

TB:

Trung bình

THCS:

Thoái hóa cột sống

THCSTL:

Thoái hóa cột sống thắt lưng

XBBH:

Xoa bóp bấm huyệt

VAS:

Visual Analog Scale (Thang điểm nhìn đánh giá mức độ đau)

YHCT:

Y học cổ truyền

YHHĐ:

Y học hiện đại


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................3
1.1. Tổng quan y học hiện đại về đau thắt lưng............................................3
1.1.1. Giải phẫu cột sống thắt lưng................................................................3
1.1.2. Tổng quan về đau thắt lưng..................................................................6
1.1.3. Tổng quan về thoái hóa cột sống thắt lưng.........................................7
1.2. Tổng quan y học cổ truyền về đau thắt lưng........................................13
1.2.1. Bệnh danh............................................................................................13
1.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh......................................................14
1.2.3 Các thể lâm sàng...................................................................................14
1.3. Tổng quan điện châm và xoa bóp điều trị đau thắt lưng....................16
1.3.1. Điện châm điều trị đau thắt lưng.......................................................16
1.3.2 Xoa bóp bấm huyệt điều trị đau thắt lưng.........................................18
1.4. Tổng quan về bài tập Williams..............................................................20
1.4.1. Nguồn gốc.............................................................................................20
1.4.2. Tác dụng bài tập Williams..................................................................20
1.4.3. Chỉ định và chống chỉ định.................................................................21
1.4.4. Các động tác của bài tập Williams.....................................................21
1.5. Tình hình nghiên cứu liên quan đến điều trị đau thắt lưng do thoái hóa
cột sống...........................................................................................................22
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........24
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo YHHĐ..........................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo YHCT...........................................24

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................25
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................26


2.3. Chất liệu và phương tiện nghiên cứu....................................................26
2.3.1. Chất liệu nghiên cứu...........................................................................26
2.3.2. Phương tiện nghiên cứu......................................................................27
2.4. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................27
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu.............................................................................27
2.4.2. Cỡ mẫu và quy trình nghiên cứu.......................................................27
2.4.3. Phương pháp tiến hành nghiên cứu.......................................................29
2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu..........................................................................30
2.5.1. Các đặc điểm chung............................................................................30
2.5.2. Các chỉ tiêu đánh giá...........................................................................30
2.5.3. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.....................30
2.6. Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị............................................31
2.6.1. Hiệu quả giảm đau theo thang điểm VAS.........................................31
2.6.2. Đánh giá chỉ số Schober theo thang điểm qui ước...........................31
2.6.3. Nghiệm pháp tay đất...........................................................................31
2.6.4. Độ gấp duỗi cột sống...........................................................................32
2.6.5. Đánh giá chỉ số khuyết tật Oswestry.................................................32
2.6.6. Đánh giá mức độ căng cơ....................................................................32
2.6.7. Đánh giá hiệu quả điều trị chung sau 7 ngày và 15 ngày điều trị...33
2.7. Xử lí số liệu..............................................................................................33
2.8. Đạo đức nghiên cứu................................................................................33
CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ..............................................................35
3.1.

Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu.......................................................35

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân..........................................................35
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm lâm sàng.....................................36
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm Xquang......................................37
3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo y học cổ truyền...........................................37


3.2. Hiệu quả điều trị.....................................................................................38
3.2.1. Hiệu quả điều trị theo thang điểm VAS.............................................38
3.2.2. Hiệu quả cải thiện độ giãn CSTL sau điều trị...................................39
3.2.3. Cải thiện tầm vận động gấp duỗi cột sống thắt lưng........................40
3.2.4. Hiệu quả cải thiện chỉ số khuyết tật Oswestry theo thang điểm Oswestry
Disability Index sau điều trị............................................................................40
3.2.5. Đánh giá mức độ căng cơ sau điều trị...............................................41
3.2.6. Đánh giá kết quả điều trị chung.........................................................41
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị đau thắt lưng do thoái
hóa cột sống....................................................................................................42
3.3.1. Yếu tố tuổi............................................................................................42
3.3.2. Yếu tố giới tính.....................................................................................42
3.3.3. Yếu tố thói quen sinh hoạt..................................................................43
3.3.4. Yếu tố nghề nghiệp..............................................................................43
3.3.5. Yếu tố tiền sử chấn thương.................................................................44
3.3.6. Yếu tố thể bệnh theo y học cổ truyền.................................................44
CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................45
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................45
4.2. Hiệu quả điều trị.....................................................................................45
4.3. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị đau thắt lưng do
thoái hóa cột sống..........................................................................................45
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................47
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................47
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Phân loại mức độ đau theo VAS.....................................................31
Bảng 2.2: Mức độ giãn CSTL.........................................................................31
Bảng 2.3: Khoảng cách tay đất........................................................................31
Bảng 2.4: Phân loại độ gấp cột sống...............................................................32
Bảng 2.5: Phân loại độ duỗi cột sống..............................................................32
Bảng 2.7: Đánh giá chỉ số khuyết tật Oswestry..............................................32
Bảng 2.7: Đánh giá mức độ căng cơ...............................................................32
Bảng 2.8: Phân loại mức độ đáp ứng điều trị..................................................33
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi...........................................................35
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới...........................................................35
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.............................................35
Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo thói quen sinh hoạt..................................36
Bảng 3.5: Mức độ đau theo thang điểm VAS trước điều trị............................36
Bảng 3.6: Đặc điểm độ giãn cột sống, tay đất, độ gấp duỗi CSTL trước điều trị
trước điều trị....................................................................................................36
Bảng 3.7: Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khuyết tật Owestry........................37
Bảng 3.8: Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm Xquang.....................................37
Bảng 3.9: Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh...................................................37
Bảng 3.10: Sự cải thiện mức độ đau theo thang điểm VAS............................38
Bảng 3.11: Hiệu suất giảm đau sau 7 ngày, 15 ngày điều trị..........................38
Bảng 3.12: Sự cải thiện độ giãn CSTL sau 7 ngày và 15 ngày điều trị...........39
Bảng 3.13: Hiệu suất tăng độ giãn cột sống thắt lưng sau điều trị..................39
Bảng 3.14: Cải thiện tầm vận động gấp duỗi cột sống thắt lưng....................40
Bảng 3.15: Sự cải thiện chỉ số khuyết tật Oswestry..............................................41
Bảng 3.16: Đánh giá mức độ căng cơ.............................................................41
Bảng 3.17: Đánh giá kết quả điều trị chung....................................................41

Bảng 3.18: Liên quan giữa tuổi tới kết quả điều trị.........................................42
Bảng 3.19: Liên quan giữa giới tính tới kết quả điều trị.................................42
Bảng 3.20: Liên quan giữa thói quan sinh hoạt tới kết quả điều trị......................43
Bảng 3.21: Liên quan giữa nghề nghiệp tới kết quả điều trị...........................43
Bảng 3.22: Liên quan giữa tiền sử chấn thương tới kết quả điều trị...............44
Bảng 3.23: Liên quan giữa thể bệnh tới kết quả điều trị.................................44


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Đốt sống thắt lưng và đĩa đệm gian đốt .......................................3
Hình 1.2: Áp lực đĩa đệm L3- L4 ở các tư thế..............................................4
Hình 1.3: Các dây chằng xung quanh cột sống.............................................5
Hình 1.4: Hình ảnh bình thường và thoái hóa của đĩa đệm vùng cột sống
thắt lưng trên MRI........................................................................................11
Hình 1.5: Sơ đồ bài tập Williams ................................................................22
Sơ đồ nghiên cứu.............................................................................................29


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau thắt lưng (ĐTL) là thuật ngữ chỉ triệu chứng đau, căng cơ, hoặc cứng
cục bộ vùng được giới hạn bởi giữa khoảng xương sườn 12 đến nếp lằn mông
[1]. ĐTL đang là tình trạng khá phổ biến, có thể xảy ra ở tất cả mọi người
không kể lứa tuổi, giới tính, tầng lớp xã hội, nghề nghiệp. Nghiên cứu Gánh
nặng Bệnh tật Toàn cầu năm 2010, trong 291 bệnh tật được nghiên cứu đau
lưng chiếm 9,4% và ảnh hưởng đến 85% người dân Bắc Mỹ tại ít nhất một
thời điểm trong đời [2],[3].
ĐTL là hiện tượng đau cấp tính hoặc mạn tính, bệnh thường kéo dài, hay

tái phát gây ảnh hưởng nhiều tới chất lượng cuộc sống, sinh hoạt và lao động
của người bệnh và là gánh nặng kinh tế, tâm lý rất lớn. Một nghiên cứu khác
ở Thụy Điển năm 2017 cho thấy chi phí trung bình cho mỗi bệnh nhân đau
thắt lưng là hơn 6000 Euro, còn ở Mỹ có khoảng hơn 101 triệu ngày làm việc
bị mất do ĐTL [4],[5],[6],[7].
Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến ĐTL, trong đó nguyên nhân hàng đầu
là thoái hóa cột sống thắt lưng (THCSTL) [8],[9]. Theo tạp chí Thần kinh học
Hoa Kỳ năm 2015, tỷ lệ THCSTL xuất hiện ở gần 90% cá nhân từ 60 tuổi trở
lên [10]. Ở Việt Nam, THCSTL chiếm 31% trên tổng số bệnh nhân bị thoái
hóa điều trị tại khoa xương khớp bệnh viện Bạch Mai trong vòng 10 năm
(1991- 2000) [11].
Ngày nay, có rất nhiều phương pháp điều trị ĐTL do thoái hóa cột sống
(THCS) cả bằng y học hiện đại (YHHĐ) và y học cổ truyền (YHCT). YHHĐ
sử dụng phương pháp vật lý trị liệu, phục hồi chức năng như kéo nắn, chiếu
đèn hồng ngoại, liệu pháp suối khoáng, đắp parafin, sóng ngắn… và thuốc
chống viêm giảm đau, giãn cơ, chống thoái hóa tác dụng chậm [12]. Theo
YHCT, đau thắt lưng thuộc phạm vi chứng “Yêu thống”, và được điều trị
bằng các phương pháp dùng thuốc và không dùng thuốc trong đó châm cứu và
xoa bóp là hai phương pháp phổ biến nhất hay được áp dụng cho người bệnh
và đem lại hiệu quả [13],[14],[15],[16].


2
Trên thực tế lâm sàng, để tăng thêm hiệu quả điều trị các thầy thuốc
thường kết hợp những phương pháp không dùng thuốc của YHCT với phục
hồi chức năng đặc biệt là những bài tập vùng thắt lưng như bài tập Williams,
MC Gill, MC Kenzie. Sự kết hợp này mang lại hiệu quả điều trị cao, chi phí
kinh tế hợp lý, ít tác dụng không mong muốn. Chúng tôi nhận thấy bài tập
Williams là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, bệnh nhân có thể tự tập tại
nhà có tác dụng cân bằng, giãn cơ và tăng sức mạnh cơ cho vùng thắt lưng từ

đó hỗ trợ điều trị giảm đau, phục hồi tầm vận động cột sống thắt lưng
(CSTL), giúp dự phòng đau tái phát [17]. Cho đến nay, có nhiều nghiên cứu
đánh giá tác dụng của phương pháp điện châm, xoa bóp trong điều trị đau thắt
lưng do THCS. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá phương pháp kết
hợp điện châm, xoa bóp với bài tập Williams trong điều trị đau thắt lưng do
THCS. Với mong muốn tìm hiểu về tác dụng của sự kết hợp trên, chúng tôi
nghiên cứu đề tài “Đánh giá tác dụng của phương pháp điện châm, xoa
bóp bấm huyệt kết hợp bài tập Williams trên bệnh nhân đau thắt lưng do
thoái hóa cột sống” với hai mục tiêu:
1.

Đánh giá tác dụng của phương pháp điện châm, xoa bóp bấm huyệt

kết hợp với bài tập Williams trên bệnh nhân đau thắt lưng do THCSTL.
2.

Khảo sát một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan y học hiện đại về đau thắt lưng
1.1.1. Giải phẫu cột sống thắt lưng
1.1.1.1. Đốt sống thắt lưng
Đoạn CSTL có cấu tạo gồm các cơ, dây chằng, đốt sống và đĩa đệm có
kích thước lớn hơn các vùng khác, nhất là L4 và L5 và đảm nhiệm chức năng
chủ yếu là chịu tải trọng và vận động. Các quá trình bệnh lý liên quan đến yếu
tố cơ học thường hay xảy ra ở đây, do chức năng vận động bản lề, nhất là ở các
đốt cuối L4, L5.

Đoạn CSTL có tầm hoạt động rất lớn với động tác gấp - duỗi, nghiêng,
xoay có biên độ rộng. Đĩa đệm có tính chịu lực đàn hồi và di chuyển khiến cho
đốt sống có khả năng thực hiện được các hoạt động của cơ thể [1],[9],[18].

Hình 1.1. Đốt sống thắt lưng và đĩa đệm gian đốt [18]


4
1.1.1.2. Khớp đốt sống
Khớp đốt sống gồm có diện khớp là sụn, bao hoạt dịch, hoạt dịch và bao khớp.
Cột sống thắt lưng luôn có khả năng chuyển động theo chiều trước sau
trong chừng mực nhất định [9].
1.1.1.3. Đĩa đệm gian đốt
- Cấu tạo: Đĩa đệm được cấu tạo bởi 3 thành phần là nhân nhầy, vòng sợi
và mâm sụn. Mô của đĩa đệm là mô không tái tạo, chịu nhiều tác động do
chức năng tải trọng và vận động của cột sống mang lại, cho nên đĩa đệm
chóng hư và thoái hóa.
- Thần kinh và mạch máu:
+ Thần kinh: đĩa đệm không có các sợi thần kinh, chỉ có những tận cùng
thần kinh cảm giác nằm ở lớp ngoài cùng của vòng sợi.
+ Mạch máu nuôi đĩa đệm: chủ yếu thấy ở xung quanh vòng sợi, sự nuôi
dưỡng ở nhân nhầy chủ yếu bằng thẩm thấu.
+ Áp lực trọng tải của các đĩa đệm cột sống thắt lưng: Do dáng đi đứng thẳng
của con người những đoạn dưới của cột sống chịu trọng tải rất lớn. [1],[9].

Hình 1.2: Áp lực đĩa đệm L3- L4 ở các tư thế [20].
1.1.1.4. Lỗ gian đốt
Tạo bởi khuyết dưới của đốt sống trên và khuyết trên của đốt sống dưới,
cho các dây thần kinh sống đi ra ngoài. Bình thường đường kính của lỗ ghép to
gấp 5-6 lần đường kính của đoạn dây thần kinh đi qua nó. Khi cột sống bị thoái

hóa hay đĩa đệm thoát vị sang bên sẽ chèn ép dây thần kinh sống gây đau [9].


5
1.1.1.5 Các dây chằng
Dây chằng dọc trước: phủ mặt trước thân đốt sống, ngăn cản sự ưỡn quá
mức của cột sống.
Dây chằng dọc sau: nằm ở mặt sau của thân đốt sống, ngăn cản cột sống
gấp quá mức, phân bố nhiều tận cùng thụ thể đau nên rất nhạy cảm với đau.
Dây chằng vàng: phủ phần sau ống sống, có tính đàn hồi. Khi cột sống cử
động, nó góp phần kéo cột sống trở về nguyên vị trí.
Dây chằng liên gai và trên gai: dây chằng liên gai nối các mỏm gai với
nhau góp phần gia cố phần sau của đoạn vận động cột sống khi đứng thẳng và
khi gấp cột sống tối đa [9].

Hình 1.3: Các dây chằng xung quanh cột sống [18]
1.1.1.6. Ống sống thắt lưng
Ống sống thắt lưng được giới hạn ở phía trước bởi thân đốt sống và các
đĩa đệm, phía sau bởi dây chằng vàng và các cung đốt sống, bên cạnh là các
cuống sống, vòng cung và lỗ ghép.
Trong ống sống, tủy sống dừng lại ở ngang mức L2, nhưng các rễ thần
kinh vẫn tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống sống ở lỗ ghép tương ứng.
Khi ống sống thắt lưng bị hẹp thì chỉ cần một thay đổi nhỏ chu vi phía sau
đĩa đệm (lồi đĩa đệm nhẹ) cũng có thể dẫn đến chèn ép rễ thần kinh [9].
1.1.1.7. Rễ và dây thần kinh tủy sống
Mỗi bên của một khoanh tủy sống thoát ra 2 rễ thần kinh vận động và cảm
giác tạo thành dây thần kinh sống, sau đó dây thần kinh sống chia thành hai
ngành: ngành trước và ngành sau [9].

6
1.1.2. Tổng quan về đau thắt lưng
1.1.2.1 Định nghĩa
ĐTL là thuật ngữ để chỉ các triệu chứng đau khu trú tại vùng giới hạn từ
ngang đốt thắt lưng 1 ở phía trên và ngang đĩa đệm đốt thắt lưng 5 ở phía dưới
một hoặc hai bên do nhiều nguyên nhân như bệnh lý cột sống, đĩa đệm, thần
kinh, nội tạng [9],[21].
1.1.2.2. Phân loại đau thắt lưng
ĐTL là hội chứng của nhiều bệnh, thuộc nhiều chuyên khoa khác nhau và
có nhiều cách phân loại như dựa theo thời gian, dựa theo nguyên nhân ĐTL.
• Theo thời gian đau thắt lưng
Phân loại đau thắt lưng theo Mooney [63].
1 Đau thắt lưng dưới 7 ngày, không lan
Cấp tính 2 Đau thắt lưng dưới 7 ngày, lan xuống đùi
3 Đau thắt lưng dưới 7 ngày, lan xuống chân
1 Đau thắt lưng từ 7 ngày đến 3 tháng, không lan
Bán cấp 2 Đau thắt lưng từ 7 ngày đến 3 tháng, lan xuống đùi
3 Đau thắt lưng từ 7 ngày đến 3 tháng, lan xuống chân
1 Đau thắt lưng từ trên 3 tháng, không lan
Mạn tính 2 Đau thắt lưng trên 3 tháng, lan xuống đùi
3 Đau thắt lưng trên 3 tháng, lan xuống chân
• Nguyên nhân gây đau thắt lưng: Chia làm 2 nhóm chính là do nguyên nhân
cơ học và do triệu chứng của một bệnh toàn thể.
- Đau thắt lưng do nguyên nhân cơ học
+ Đau thắt lưng cơ học còn gọi là đau vùng thắt lưng “thông thường” bao
gồm các nguyên nhân tương ứng với các bệnh lý cơ giới, có thể ảnh hưởng tới
cơ, đĩa đệm, các khớp liên mấu, diễn biến thường lành tính.
+ Các nguyên nhân thông thường là chấn thương gân, dây chằng, cơ vùng
cột sống thắt lưng gây co cứng cơ hay bong gân, căng cơ quá mức, đặc biệt là
đau sau khi mang vác vật nặng.

+ Một số nguyên nhân gây đau thắt lưng cơ học: thoát vị lồi đĩa đệm,
trượt đốt sống, hẹp khe khớp, gai xương, gù vẹo cột sống…
- Đau thắt lưng triệu chứng
+ Đau cột sống thắt lưng do một bệnh lý khác, hoặc của cột sống thắt lưng
hoặc của cơ quan lân cận, thường là các bệnh lý về xương, bệnh thấp khớp, chấn


7
thương, nhiễm khuẩn, ung thư. Nhóm này rất cần được khám chuyên khoa, phải
xử trí kịp thời hoặc đòi hỏi một trị liệu đặc biệt.
+ Một số nguyên nhân đau thắt lưng triệu chứng: viêm khớp dạng thấp,
nhiễm khuẩn, u lành hoặc ác tính, nội tiết, bệnh ở thận, và các nguyên nhân
khác [21],[22],[23].
1.1.3. Tổng quan về thoái hóa cột sống thắt lưng
1.1.3.1. Định nghĩa
THCSTL là một bệnh mạn tính tiến triển tăng dần, gây đau và hạn chế
vận động có thể dẫn đến biến dạng cột sống thắt lưng mà không có biểu hiện
viêm do thoái hóa sụn khớp và đĩa đệm phối hợp với những biến đổi ở phần
xương dưới sụn và màng hoạt dịch.
THCSTL thường gây ĐTL mạn tính do đốt sống bị thoái hóa tạo nên các
gai xương, phì đại mỏm khớp, lỏng lẻo dây chằng… hoặc đĩa đệm bị thoái
hóa nhiều, sức căng phồng giảm, đàn hồi kém, chiều cao giảm, giảm khả năng
chịu áp lực, đĩa đệm bị lồi ra kích thích vào các nhánh thần kinh [12],[24].
1.1.3.2. Cơ chế bệnh sinh
- Là sự kết hợp của hai quá trình thoái hóa sinh lý theo lứa tuổi và thoái
hóa bệnh lý mắc phải (chấn thương, rối loạn chuyển hóa, miễn dịch, nhiễm
khuẩn…). Ngày nay nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ rằng trong bệnh THCS vẫn
có các đợt viêm với sự tham gia của các cytokines và gốc tự do.
+ Vai trò của các Cytokines tiền viêm: Đặc biệt là yếu tố hoại tử u gây
viêm và interleukin β1 là thành tố chính gây phá hủy sụn khớp kích hoạt các

enzyme của quá trình viêm.
+ Vai trò của các gốc tự do: Trong quá trình thoái hóa khớp thì sụn khớp
tiết nhiều các gốc tự do hơn bình thường làm ức chế tổng hợp collagen và
tăng hoạt tính của metalloproteinase.
- Thay đổi hóa học và cơ xương khớp dưới lớp sụn: Dưới ảnh hưởng của
các tác nhân cơ học (trọng lượng cơ thể, mang vác vật nặng, chấn thương, vi
chấn thương) gây suy yếu các chất cơ bản của tổ chức sụn. Các proteoglycan
chất căn bản bị mất dần và các sợi collagen bị thoái hóa dần làm tổn thương tế
bào sụn tạo thành các mảnh vỡ rơi vào trong dịch khớp thúc đẩy các bạch cầu
đến tiêu hủy và thực bào làm càng tổn thương và mất lớp sụn.


8
- Các cơ chế trên giải thích nguyên nhân tại sao trong lâm sàng lại sử
dụng các thuốc chống viêm giảm đau trong thoái hóa khớp [12],[25].
1.1.3.3. Các yếu tố nguy cơ gây thoái hóa cột sống thắt lưng
Có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh THCSTL trong đó 5 yếu tố nguy
cơ gây THCSTL thường gặp và phổ biến nhất đó là:
- Tuổi tác càng cao thì quá trình thoái hóa càng diễn ra mạnh mẽ. Tuổi tác
cao, cột sống dần bị lão hóa, trở nên yếu và giảm sức nâng đỡ cơ thể. Khả năng
tái tạo các tế bào sụn mới ở cột sống cũng bị giảm sút khiến sụn khớp kém dần.
Bao xơ của đĩa đệm cũng trở nên khô giòn, rễ bị nứt hoặc rách, khiến nhân nhầy
bên trong có nguy cơ bị thoát ra ngoài và gây thoát vị đĩa đệm. Dây chằng quanh
khớp cũng bị xơ cứng, phình to và giảm độ đàn hồi, lắng đọng chất vôi gây chèn
ép vào các rễ thần kinh, tủy sống trong ống sống, lỗ liên hợp dẫn đến cơn đau
nhức âm ỉ hoặc dữ dội ở cột sống thắt lưng. Trong nghiên cứu của Chingford thì
sự thoái hóa đĩa đệm CSTL có tỷ lệ tiến triển là 3-4% mỗi năm [1],[12],[26],[27].
- Nghề nghiệp và lao động sai tư thế hay thời gian lao động quá dài làm
tăng nguy cơ THCSTL như thường xuyên mang vác, kéo đẩy vật nặng không
đúng tư thế ngồi học hay làm việc trong thời gian dài, ít di chuyển, thường

xuyên phải đứng hoặc mang vác gồng gánh nặng từ khi khung xương chưa
được định hình và hoàn thiện cũng khiến CSTL bị tổn thương, cấu trúc cột
sống bị thay đổi, mô xương, cơ và dây chằng bị biến đổi và dễ bị thoái hóa
nhanh [1],[27],[28].
- Các chấn thương ở cột sống là nguyên nhân gây THCSTL như tai nạn
giao thông, tai nạn lao động, sinh hoạt, chơi thể thao quá sức với cường độ
cao… Những người bị chấn thương vùng thắt lưng khiến cột sống bị tổn
thương hoặc bị biến dạng, trở nên suy yếu và giảm khả năng chịu lực là
nguyên nhân thúc đẩy quá trình THCS [1],[12].
- Dị tật bẩm sinh là nguyên nhân gây THCSTL như gù hay vẹo cột sống
sẽ làm thay đổi diện tích tỳ nén bình thường CSTL, làm tăng lực nén lên bề
mặt của đĩa đệm và dẫn đến biến đổi cấu trúc cột sống thúc đẩy quá trình
THCSTL [1],[12].
- Tăng cân, trọng lượng cơ thể lớn làm tăng áp lực lên CSTL. Thừa cân, béo
phì do tăng trọng lượng cơ thể quá mức làm tăng lực nén lên đĩa đệm và thân đốt


9
sống lâu dài khiến CSTL bị tổn thương và làm tăng nguy cơ bị THCSTL. Bệnh
nhân béo phì cũng có các triệu chứng đau nặng hơn so với bệnh nhân ĐTL do
THCS không thừa cân [1],[27],[29].
Ngoài các nguyên nhân chính gây THCSTL trên đây thì một số yếu tố sau
đây cũng có khả năng dẫn đến thoái hóa cột sống:
- Di truyền cơ địa già sớm [12].
- Do thói quen sinh hoạt, chế độ ăn uống, lối sống: Thói quen nằm ngủ
nghiêng vẹo, đi đứng không thẳng lưng. Hút thuốc lá, dùng chất kích thích, ăn
uống thiếu chất dinh dưỡng… [30].
- Người gặp phải các vấn đề về nội tiết và rối loạn chuyển hóa: đái tháo
đường, gout, loãng xương, phụ nữ mãn kinh… [12],[27],[31],[32].
1.1.3.4. Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng
- Đau thường có tính chất cơ học và biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau:
+ Đau khởi phát từ từ, tiến triển nhiều đợt, thường liên quan đến sai tư thế
kéo dài trong đời sống và sinh hoạt hoặc các chấn thương nhẹ tái diễn hoặc
khi nhiễm lạnh.
+ Đau ở mức độ nhẹ và vừa, đau ê ẩm lan tỏa, đau nhức đau mỏi, xuất
hiện tăng lên khi đứng lâu hoặc ngồi lâu, khi đi lại, khi làm việc trong tư thế
gò bó không đổi của thân người (cúi, ngửa, nghiêng, xoay…).
+ Đau thắt lưng cục bộ chỉ khu trú ở cột sống và cạnh cột sống thắt lưng,
đau có thể đối xứng ở hai bên cột sống hoặc chỉ một bên cột sống.
+ Đau cách hồi, bệnh nhân đau theo đường đi của dây thần kinh tọa xuất
hiện khi đi lại, nghỉ ngơi đỡ đau trong trường hợp hẹp ống sống.
- Có thể co cứng cơ cạnh cột sống vào buổi sáng và giảm sau khi vận động.
- Hạn chế vận động vùng cột sống thắt lưng: Chủ yếu hạn chế khả năng
nghiêng về bên đau và khả năng cúi.
- Biến dạng cột sống thắt lưng như: Mất ưỡn thắt lưng, ưỡn quá mức, gù
(có thể gặp gù nhọn hay gù tròn), vẹo cột sống.
- Cứng cột sống vào buổi sáng.
- Không có biểu hiện toàn thân như sốt, thiếu máu, gầy sút cân…


10
Ngoài ra cần khai thác thêm về nghề nghiệp, cách thức lao động, sinh
hoạt, đặc điểm cá nhân và trạng thái tâm lí, tinh thần của người bệnh [1],[12],
[24],[31].
Các dấu hiệu thực thể của hội chứng cột sống:
- Các điểm đau cột sống: Ấn trên các mỏm gai sau cột sống phát hiện
điểm đau tương ứng với cột sống bị tổn thương.
- Các điểm đau cạnh cột sống: Các điểm đau cạnh cột sống nằm ở 2 bên
cột sống cách cột sống 2 – 2,5cm.

- Tầm vận động cột sống thắt lưng: Tầm vận động cột sống ở các động tác
cúi, ngửa, nghiêng, xoay hạn chế một phần do các phản ứng co cơ kèm theo.
- Đo độ giãn cột sống thắt lưng (nghiệm pháp Schober): Đứng thẳng
nghiêm đánh dấu mỏm gai đốt sống L5 rồi đo lên cao theo đường giữa 10cm,
đánh dấu điểm thứ 2. Cho người bệnh cúi gấp chân tối đau đo lại khoảng cách
giữa hai điểm đã đánh dấu. Độ giãn cột sống thắt lưng Schober là hiệu số giữa
độ dài đo được và độ dài ban đầu. Có giá trị dương tính khi dưới 4cm.
- Hội chứng đau rễ thần kinh:
+ Dấu hiệu Lasegue: Khi nâng từng chân lên cao dần, gối để duỗi thẳng,
bệnh nhân sẽ thấy đau và không thể nâng cao tiếp. Mức độ dương tính được
đánh giá bằng góc tạo giữa trục chi và mặt giường khi xuất hiện đau.
+ Điểm đau Valleix: dùng ngón tay cái ấn sâu vào các điểm đau trên
đường đi của rễ S1, bệnh nhân đau nhói tại chỗ ấn gồm các điểm: chính giữa
ụ ngồi – mấu chuyển lớn; chính giữa nếp lằn mông; chính giữa mặt ngoài đùi;
chính giữa nếp lằn khoeo; giữa cung cơ dép ở cẳng chân.
+ Dấu hiệu bấm chuông: Khi điểm đau cạnh cột sống thắt lưng (cách cột
sống khoảng 2cm) xuất hiện đau dọc chân theo khu vực phân bố của rễ thần
kinh tương ứng.
+ Phản xạ gân xương giảm nhẹ, teo cơ, có thể rối loạn cơ tròn [1],[8],[12],
[21],[33].
1.1.3.5. Cận lâm sàng
- Hội chứng viêm sinh học âm tính: Là điều kiện để chẩn đoán đau vùng
thắt lưng do thoái hóa.
- Xquang cột sống thẳng, nghiêng có các dấu hiệu sau:


11
+ Hẹp khe khớp: Hẹp không đồng đều, diện khớp nhẵn, biểu hiện bằng
chiều cao của đĩa đệm giảm, hẹp nhưng không dính khớp.
+ Đặc xương dưới sụn: Phần đầu xương, hõm khớp, thân đốt sống kết

đặc, biểu hiện bằng hình ảnh cản quang nhiều.
+ Mọc gai xương: Hình tiếp giáp giữa xương, sụn và màng hoạt dịch có
hình ảnh gai xương. Chồi xương có hình ảnh thô và đậm đặc.
Theo Kellgren và Lawrence trên XQuang thoái hóa CSTL chia 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ và không có hẹp khe khớp.
+ Giai đoạn 2: Có gai xương rõ, nghi ngờ có hẹp khe khớp.
+ Giai đoạn 3: Có nhiều gai xương kích thước vừa, hẹp khe khớp rõ, có
các điểm đặc xương dưới sụn, nghi ngờ có biến dạng bề mặt khớp.
+ Giai đoạn 4: Có gai xương lớn, hẹp khe khớp nặng, đặc xương dưới sụn
nặng, biến dạng đầu xương rõ.
- CT-scanner hoặc MRI: hình ảnh hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, gai
xương, ngoài ra có thể đánh giá được tổn thương đĩa đệm và phần mềm cạnh
sống [24],[31].

Hình 1.4: Hình ảnh bình thường và thoái hóa của đĩa đệm vùng cột sống
thắt lưng trên MRI. Grade 1 và 2 là đĩa đệm bình thường; Grate 3 là
thoái hóa vừa phải; Grate 4 và 5 là thoái hóa nặng [34].
1.1.3.6. Chẩn đoán
* Chẩn đoán xác định
Đau thắt lưng do THCSTL dựa vào những dấu hiệu:
- Lâm sàng:
+ Đau cột sống có tính chất cơ học và có hội chứng cột sống.
+ Điều kiện phát sinh: tuổi, tác nhân cơ giới, tiền sử…
+ Không có các dấu hiệu toàn thân như sốt, gầy sút cân, thiếu máu…


12
- Cận lâm sàng:
+ Xquang cột sống thắt lưng có hình ảnh thoái hóa cột sống.
+ Dấu hiệu trên MRI hoặc CT-Scan có hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn

và có gai xương (nếu có).
- Thoái hóa cột sống thắt lưng ít khi diễn ra một cách đơn thuần, đa phần
kết hợp với thoát vị đĩa đệm cột sống hoặc phối hợp với loãng xương, lún xẹp
đốt sống ở những người có tuổi [21],[31].
* Chẩn đoán phân biệt
Viêm cột sống dính khớp: có các biểu hiện viêm toàn thân như sốt, tăng
bạch cầu, thiếu máu. Hay gặp ở nam giới trẻ tuổi, thường kèm theo viêm khớp
háng. Xquang có biểu hiện của viêm khớp cùng chậu.
Viêm đốt sống đĩa đệm do nhiễm khuẩn: có triệu chứng viêm như sốt,
bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng. Xquang cột sống thắt lưng thấy khe
khớp hẹp, bờ nham nhở không đều.
Ung thư cột sống: có biểu hiện là gầy sút nhanh, đau mức độ nặng lâu
ngày dùng biện pháp nội khoa và vật lý trị liệu không đỡ, Xquang cột sống có
hủy xương và kết đặc xương [24].
1.1.3.7. Điều trị:
* Nguyên tắc điều trị
- Nằm giường cứng, nghỉ ngơi và bất động khi đau nhiều.
- Dùng thuốc giảm đau theo bậc.
- Dùng thuốc giãn cơ khi có co cơ.
- Dùng thuốc chống thoái hóa tác dụng chậm.
- Kết hợp vật lí trị liệu phục hồi chức năng.
* Điều trị cụ thể
▪ Điều trị nội khoa
- Điều trị triệu chứng
+ Thuốc giảm đau: Paracetamol, Ibuclofen, Diclofenac, Tenoxicam…
+ Thuốc giãn cơ: Diazepam, Eperisone (Myonal), Tolperisone (Mydocalm)…


13
+ Thuốc giảm đau thần kinh: Prygabalin (Lyrica), Gabapentin

(Neurontin)… trong trường hợp đau lan xuống đường đi của thần kinh hay
có các rối loạn cảm giác.
- Thuốc chống thoái hóa tác dụng chậm: Piascledine, Glucosamine sulfate,
Chondroitin, Diacerherin.
▪ Phục hồi chức năng
- Điều trị bằng nhiệt nóng như đắp parafin, chiếu đèn hồng ngoại, siêu
âm, liệu pháp suối nóng, bùn…
- Kéo giãn cột sống.
- Bài tập cột sống thắt lưng khi đang trong quá trình điều trị và sau khi
điều trị [22],[31].
▪ Điều trị ngoại khoa
Được chỉ định trong các trường hợp:
- Hẹp ống sống gây ép tủy sống, thoát vị đĩa đệm gây chèn ép tủy sống
hoặc thần kinh tiến triển, ảnh hưởng đến chức năng vận động.
- Đau lưng kéo dài ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống mà các biện pháp
điều trị nội khoa không hiệu quả.
- Hội chứng đuôi ngựa
- Đĩa đệm thoái hóa nhiều có thể thay đĩa đệm nhân tạo
- Phẫn thuật cố định khi có nguy cơ lún đốt sống, gù, vẹo… [12],[24].
1.2. Tổng quan y học cổ truyền về đau thắt lưng
1.2.1. Bệnh danh
ĐTL được mô tả trong bệnh danh “Yêu thống”, bệnh thuộc phạm vi chứng
tý của YHCT biểu hiện bằng đau một hoặc hai bên hoặc chính giữa vùng thắt
lưng. Theo quan niệm của YHCT thì thắt lưng là phủ của thận, thận khỏe thì cơ
thể khỏe mạnh, xương cốt rắn chắc, thận hư sẽ làm cho vùng thắt lưng đau mỏi.
Trên lâm sàng khi đau vùng thắt lưng phải trước tiên xét xem tạng thận có bị
hư tổn hay không.
Kinh túc thái dương Bàng quang chạy qua vùng thắt lưng có 4 đường nên
có quan hệ rất rộng với bệnh đau lưng. Bên cạnh đó, kinh túc thiếu âm Thận
cũng đi từ thận ra lưng. Xét quan hệ giữa nội tạng và kinh mạch thì nguyên

14
nhân gây đau thắt lưng, về nội tạng do thận hư, về kinh mạch thì phần lớn do
kinh túc thái dương Bàng quang và kinh túc thiếu âm Thận cảm thụ ngoại tà
như phong, hàn, thấp tà hoặc do chấn thương gây nên.
1.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
1.2.2.1. Chính khí hư suy:
Do người già can thận hư hoặc mắc bệnh mạn tính, người bẩm tố tiên
thiên bất túc, lao lực quá độ làm khí huyết suy giảm, dẫn đến can thận hư, can
thận hư không chủ được cốt tủy, không nuôi dưỡng được cân làm xương,
khớp bị thoái hóa biến dạng, cơ bị teo, cứng khớp…
1.2.2.2. Ngoại nhân
Do vệ khí của cơ thể không đầy đủ, tà khí thừa cơ xâm nhập vào cân cơ
khớp xương, kinh lạc làm cho khí huyết trở trệ vận hành không thông gây
đau. Các yếu tố thường kết hợp với nhau.
- Hàn thấp: Gặp ở những người lao động, sinh hoạt ở nơi lạnh ẩm lâu
ngày hoặc chính khí cơ thể suy yếu bị cảm nhiễm hàn thấp. Hàn gây co rút,
thấp ngưng trệ làm khí huyết trong đường kinh mạch vùng lưng bị tắc nghẽn,
không thông dẫn tới đau lưng. Tính chất đau thường dữ dội tại một chỗ kèm
theo tê bì, nặng nề, khó di chuyển.
- Thấp nhiệt: Do chính khí không đủ bị cảm tà khí thấp nhiệt vào mùa
trưởng hạ hoặc do cảm phải hàn thấp lâu ngày không khỏi, tà khí lưu lại ở
kinh lạc uất lại hóa nhiệt làm cho người bệnh sưng, nóng, đỏ, đau, phát sốt.
1.2.2.3. Bất nội ngoại nhân
Do sang chấn vùng lưng hoặc do sai tư thế hoặc do phẫu thuật vùng thắt
lưng làm kinh mạch, khí huyết bị ứ lại, mạch lạc không thông gây đau.
1.2.3 Các thể lâm sàng
1.2.3.1. Thể hàn thấp
- Nguyên nhân: Do hàn, thấp.

- Triệu chứng: Đau lưng thường xảy ra đột ngột, sau bị lạnh, mưa, ẩm
thấp; lưng đau nhiều, vận động thường hạn chế. Đau thường ở một bên, ấn
các cơ sống lưng bên đau co cứng, chườm nóng thì đỡ, sợ gió sợ lạnh, chất
lưỡi hồng, rêu trắng mỏng, trắng nhớt, mạch trầm trì hoãn hoặc huyền khẩn.


15
- Điều trị: Tán hàn, trừ thấp, ôn thông kinh lạc.
- Bài thuốc: Can khương thương truật thang gia giảm.
1.2.3.2. Thể thấp nhiệt
- Nguyên nhân: Do thấp, nhiệt.
- Triệu chứng: Thường có sưng, nóng, đỏ và đau vùng cột sống thắt lưng,
đi lại, vận động vùng cột sống khó khăn (do viêm cột sống). Toàn thân có thể
có sốt, chất lưỡi đỏ, rêu vàng nhờn, mạch huyền sác.
- Điều trị: Thanh nhiệt, trừ thấp.
- Bài thuốc: Quế chi thược dược tri mẫu thang gia giảm
1.2.3.3. Thể khí trệ huyết ứ
- Nguyên nhân: do khí trệ, huyết ứ (thường do sang chấn, chấn thương)
- Triệu chứng: Thường xuất hiện sau khi mang vác nặng, ngã hoặc sau
một đông tác thay đổi tư thế vùng cột sống thắt lưng, đột nhiên đau tại vùng
cột sống, đau dữ dội ở một chỗ, vận động hạn chế, nhiều khi không cúi,
không đi lại được, co cứng cơ, lưỡi có điểm ứ huyết, mạch sáp.
- Điều trị: Hành khí hoạt huyết (hoạt huyết hoá ứ), thư cân hoạt lạc.
- Bài thuốc: Thân thống trục ứ thang gia giảm.
1.2.3.4. Thể thận hư
- Nguyên nhân: Do nội thương (thận hư)
- Triệu chứng: Đau mỏi vùng thắt lưng, đau âm ỉ, cơ cạnh sống co cứng ít hoặc
có thể teo cơ, đau lâu ngày hay tái phát, nghỉ ngơi thì giảm, vận động đau tăng.
Nếu thiên về dương hư: Người mệt mỏi, đoản hơi, hụt hơi, tiểu đêm nhiều,
chân tay lạnh, sợ lạnh, chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng, mạch trầm tế.

Nếu thiên về âm hư: Đau đầu, giảm trí nhớ, ngủ ít, miệng khô, họng khô,
ngũ tâm phiền nhiệt, tiểu tiện vàng, đại tiện táo, lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch tế sác.
- Pháp điều trị: Bổ thận.
- Bài thuốc cổ phương
Nếu thiên về dương hư: Hữu quy hoàn
Nếu thiên về âm hư: Tả quy hoàn
1.2.3.5. Thể phong hàn thấp kết hợp can thận hư
- Nguyên nhân: Do phong, hàn, thấp kết hợp với can thận hư.


16
- Triệu chứng: Đau lưng nhiều, đau tăng khi trời lạnh, đỡ đau khi chườm
ấm, co cứng cơ cạnh sống, hạn chế vận động kèm theo hội chứng can thận hư
như ù tai, ngủ ít, chân tay lạnh, sợ lạnh, gối mỏi, tiểu tiện nhiều, chất lưỡi
nhợt, rêu lưỡi trắng dày, mạch trầm nhược hoặc nhu hoãn.
- Pháp điều trị: Khu phong, tán hàn, trừ thấp, bổ can thận.
- Bài thuốc cổ phương: Độc hoạt tang kí sinh gia giảm [13],[35],[36],[37].
Trên lâm sàng, thể bệnh YHCT là thể can thận hư và thể phong hàn thấp kết
hợp can thận hư là tương đồng với chẩn đoán đau thắt lưng do THCS của YHHĐ.
1.3. Tổng quan điện châm và xoa bóp điều trị đau thắt lưng
1.3.1. Điện châm điều trị đau thắt lưng
1.3.1.1. Định nghĩa
+ Điện châm là phương pháp chữa bệnh phối hợp tác dụng của châm cứu
với kích thích của điện trị liệu, có tác dụng điều hòa thăng bằng âm dương
của cơ thể, tạng phủ do bệnh lý gây ra. Điện châm là một phát triển mới của
châm cứu và là phương pháp kết hợp YHCT và YHHĐ, phát huy được cả tác
dụng của dòng điện lẫn tác dụng của huyệt châm cứu [36],[38],[39].
1.3.1.2. Cơ chế giảm đau
+ Theo quan điểm của YHCT thì “bất thông tất thống” cho nên khi tà khí
xâm nhập vào kinh lạc khiến cho khí huyết bị tắc trở gây đau, điện châm có

tác dụng khai thông kinh lạc làm cho khí huyết lưu thông thì hết đau.
+ Theo YHHĐ thì kích thích của dòng xung điện vào vùng thắt lưng sẽ
tạo nên một luồng xung động mạnh hơn các xung gây đau trong những tổn
thương do THCSTL, gây ức chế ổ hưng phấn do tổn thương bệnh lý tiến tới
làm mất và phá vỡ cung phản xạ bệnh lý đó. Điện châm vùng thắt lưng còn
giải phóng sự co cơ, tăng cường dinh dưỡng các tổ chức, làm giảm viêm,
giảm sung huyết, giảm phù nề tại chỗ.
+ Ngoài ra điện châm có hiệu quả giảm đau do tác dụng của tiết đoạn
thần kinh vì huyệt nằm tại nơi đau và tập trung nhiều đầu mút thần kinh,
theo cơ chế thể dịch sẽ làm tăng tiết beta-endorphin có tác dụng làm tăng
ngưỡng chịu đau.
1.3.1.3. Chỉ định và chống chỉ định