BƯỚC đầu ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT tái tạo tổ CHỨC BẰNG vạt DA – cân – cơ TRONG điều TRỊ UNG THƯ TAI mũi HỌNG –đầu cổ từ THÁNG 012015 đến THÁNG 062017 tại BỆNH VIỆN TAI mũi HỌNG TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

H THANH BèNH

BƯớC ĐầU ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT TáI TạO
Tổ CHứC BằNG VạT DA CÂN CƠ TRONG ĐIềU TRị
UNG THƯ
TAI MũI HọNG ĐầU Cổ Từ THáNG 01/2015 ĐếN THáNG
06/2017
TạI BệNH VIệN TAI MũI HọNG TRUNG ƯƠNG

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI - 2016
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

H THANH BèNH
BƯớC ĐầU ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT TáI TạO
Tổ CHứC BằNG VạT DA CÂN CƠ TRONG ĐIềU TRị
UNG THƯ
TAI MũI HọNG ĐầU Cổ Từ THáNG 01/2015 ĐếN THáNG
06/2017

TạI BệNH VIệN TAI MũI HọNG TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Tai Mi Hng
Mó s:
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. V Trng Phong


HÀ NỘI - 2016
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

GĐ

: Giai đoạn

GPB

: Giải phẫu bệnh

PT

: Phẫu thuật

PTV

: Phẫu thuật viên

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1:TỔNG QUAN................................................................................3
1.1.Đặc điểm ung thư Tai mũi họng - đầu cổ.................................................3
1.1.1. Đặc điểm chung..................................................................................3
1.1.2. Một số ung thư tai mũi họng – đầu cổ thường gặp................................4
1.1.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thư...............................................................4
1.1.4. Điều trị...............................................................................................5
1.2. Phương pháp tái tạo tổ chức bằng vạt da – cân – cơ...............................6
1.2.1. Sơ lược về lịch sử nghiên cứu..............................................................6
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu vùng hàm mặt – cổ...............................................7
1.2.3. Phân loại các tổn khuyết vùng hàm mặt.............................................16
1.2.4. Các phương pháp tái tạo tổ chức bằng vạt da – cân – cơ trong điều trị
ung thư Tai mũi họng – đầu cổ........................................................19
Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............27
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..........................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................27
2.2.2. Các chỉ số nghiên cứu........................................................................27
2.2.3. Các bước nghiên cứu.........................................................................29
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu.....................................................................33
2.2.5. Địa điểm nghiên cứu.........................................................................33
2.2.6. Xử lý số liệu......................................................................................33

2.2.7. Đạo đức nghiên cứu..........................................................................33
Chương 3:DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................34
3.1. Đặc điểm lâm sàng................................................................................34
3.1.1. Đặc điểm về giới tính........................................................................34
3.1.2. Đặc điểm về tuổi...............................................................................34
3.1.3. Đặc điểm ung thư..............................................................................34
3.1.4. Kết quả giải phẫu bệnh......................................................................35
3.1.5. Giai đoạn ung thư..............................................................................35
3.1.6. Vị trí.................................................................................................35
3.1.7. Kích thước........................................................................................36
3.1.8. Dạng vạt được sử dụng......................................................................36
3.1.9. Liên quan giữa vị trí tái tạo và phương pháp tái tạo được lựa chọn......36
3.1.10. liên quan giữa kích thước tổn khuyết với vạt được lựa chọn.............37
3.2. Kết quả tái tạo.......................................................................................37
3.2.1. Kết quả gần.......................................................................................37
3.2.2. Kết quảxa.........................................................................................39
Chương 4:DỰ KIẾN BÀN LUẬN................................................................41
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Bảng điểm đánh giá kết quả gần....................................................................32
Bảng 2.2: Bảng điểm đánh giá kết quả xa......................................................................33
Bảng 3.1: Đặc điểm về giới tính.........................................................................................34
Bảng 3.2: Đặc điểm về tuổi...................................................................................................34
Bảng 3.3: Đặc điểm ung thư.................................................................................................34
Bảng 3.4: Kết quả giải phẫu bệnh......................................................................................35
Bảng 3.5: Giai đoạn ung thư.................................................................................................35

Bảng 3.6: Vị trí tái tạo tổ chức............................................................................................35
Bảng 3.7: Kích thước tổn khuyết........................................................................................36
Bảng 3.8: Dạng vạt được sử dụng......................................................................................36
Bảng 3.9: Liên quan giữa vị trí tái tạo và phương pháp tái tạo.............................36
Bảng 3.10: Liên quan giữa kích thước tổn khuyết với vạt........................................37
Bảng 3.11: Sức sống của vạt...................................................................................................37
Bảng 3.12: Mức độ che phủ của vạt....................................................................................37
Bảng 3.13: Biến chứng gần của vạt.....................................................................................38
Bảng 3.14: Đánh giá độ liền sẹo của vạt...........................................................................38
Bảng 3.15: Biến dạng thứ phát gần......................................................................................38
Bảng 3.16: Đánh giá chung kết quả gần............................................................................39
Bảng 3.17: Màu sắc của vạt....................................................................................................39
Bảng 3.18: Độ dày của vạt.......................................................................................................39
Bảng 3.19: Độ liền sẹo..............................................................................................................40
Bảng 3.20: Biến dạng thứ phát..............................................................................................40
Bảng 3.21: Đánh giá chung kết qua xa..............................................................................40


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:

Nếp nhăn da tự nhiên vùng mặt.....................................................8

Hình 1.2:

Cấu trúc mô học da.......................................................................9

Hình 1.3:

Cấu trúc mô học lớp thượng bì....................................................10

Hình 1.4:

Mạch máu vùng hàm mặt – cổ....................................................14

Hình 1.5:

Sơ đồ các đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng mặt...........................17

Hình 1.6:

Một số loại mũi khâu da..............................................................20

Hình 1.7:

Vạt dồn đẩy V – Y.......................................................................22

Hình 1.8:

Vạt chữ U Burow và cut back.....................................................22

Hình 1.9:

Vạt chữ Z.....................................................................................22

Hình 1.10: Một số dạng vạt dồn đẩy cho các vị trí vùng hàm mặt...............23
Hình 1.11: Vạt chuyển...................................................................................23
Hình 1.12: Vạt chuyển hình thoi..................................................................24
Hình 1.13: Vạt xoay Imre..............................................................................24

Hình 1.14: Vạt rãnh mũi má..........................................................................25
Hình 1.15: Vạt trán........................................................................................25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ lệ ung thư ngày càng tăng, trong đó ung thư tai mũi họng – đầu cổ
chiếm khoảng 10% trong tổng số các khối u ác tính. Các ung thư tai mũi họng
– đầu cổ thường gặp là ung thư vòm mũi hong, ung thư họng miệng, ung thư
thanh quản, ung thư tuyến giáp, ung thư hốc mũi, ung thư các tuyến vùng đầu
cổ, ung thư da vùng đầu cổ…[1],[2].
Có nhiều phương pháp điều trị ung thư như phẫu thuật, xạ trị, hóa trị …
tuy nhiên phương pháp phẫu thuật cắt bỏ tổ chức ung thư là phương pháp chủ
yếu và hữu hiệu. Việc cắt bỏ những khối u này sẽ để lại một vùng tổn khuyết
trên tổ chức và vùng da đó, đặc biệt vùng tai mũi họng – đầu cổ thuộc vùng
hàm mặt - cổ là vùng nhạy cảm, có nhiều đường nét tinh tế là vùng đòi hỏi
cao về phục hồi chức năng và thẩm mỹ.
Một số phương pháp tái tạo các tổn khuyết sau cắt bỏ ung thư như:
Khâu đóng trực tiếp, ghép da, sử dụng các vạt da tại chỗ hoặc kế cận, các vạt
từ xa và vạt tự do, vạt giãn tổ chức …Việc lựa chọn phương pháp phù hợp tùy
thuộc vào kích thước, vị trí và tính chất của vùng tổn khuyết sau khi đã cắt tổ
chức ung thư.
Phương pháp tái tạo tổ chức bằng vạt da – cân – cơ đã được biết đến từ
rất lâu ở trên thế giới cũng như ở việt nam, và cũng đã có nhiều nghiên cứu đề
cập đến[3],[4]. Một số nghiên cứu đã làm ở nước ta như nghiên cứu của
Nguyễn Doãn Tuất (2000) về điều trị khuyết da mi bằng các vạt xoay tại chỗ và
ghép da dày toàn bộ [5], Bạch Minh Tiến (2002) báo cáo kết quả sử dụng vạt
rãnh mũi má và vạt trán trong điều trị tổn khuyết vùng mũi [6], Đặng Hoàng
Thơm (2004) báo cáo kết quả phẫu thuật tạo hình khuyết hổng môi trên mắc

phải [7], Lương Thúy Phương (2005) về đánh giá kết quả sử dụng vạt rãnh mũi


2

má trong phục hồi tổn khuyết vùng mặt [8]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào
đánh giá chung về việc tái tạo tổ chức vạt da – cân – cơ trong điều trị ung thư
vùng tai mũi họng – đầu cổ, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo tổ chức bằng vạt da – cân –
cơ trong điều trị ung thư tai mũi họng – đầu cổ từ tháng 01/2015 đến tháng
06/2017 tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương”với hai mục tiêu:
1. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của những bệnh nhân ung
thư Tai Mũi Họng – đầu cổ đã được phẫu thuật tái tạo tổ chức bằng
vạt da tại Trung tâm u bướu và phẫu thuật đầu cổ.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo tổ chức bằng vạt da – cân – cơ
ở bệnh nhân điều trị ung thư Tai Mũi Họng và đầu cổ tại Bệnh viện
Tai Mũi Họng Trung Ương.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.Đặc điểm ung thư Tai mũi họng - đầu cổ
1.1.1. Đặc điểm chung
Các ung thư đầu cổ thường gặp gồm các ung thư khoang miệng (Niêm
mạc miệng, vòm khẩu cái, sàn miệng …), họng miệng (hạch hạnh nhân, vòm
miệng, đáy lưới …), vòm họng, hạ họng, hốc mũi và các xoang cạnh mũi,
thanh quản , tuyến mang tai và u hóa cụ thể. Khoảng 40% những ung thư đầu
cổ gặp ở miệng, 25% ở thanh quản, 15% ở họng, 7% ở tuyến nước bọt và

13% ở các vị trí còn lại[1],[2].
Trên toàn thế giới ung thư đầu cổ chiếm 10% trong tổng số các khối u
ác tính, được xếp hạng sau những ung thư đường tiêu hóa thấp, phổi, cây phế
quản, và các cơ quan niệu sinh dục[1],[2]. Về quan niệm biểu hiện lâm sàng ,
nguyên nhân, dịch tễ học, tổ chức học và điều trị, những ung thư đầu cổ rất
giống nhau. Thí dụ 90% là biểu mô tế bào sừng hóa xuất phát từ niêm mạc
họng miệng hay từ khu vực của tổ chức lympho của vòng Waldeyer, đa số
thấy trên đàn ông có độ tuổi từ 50 – 60. Các đường mạch đi đến hệ thống cổ
gồm 4 khu vực dẫn lưu chính: dưới hàm, cảnh, gai và thượng đòn. Những u
vùng đầu cổ chủ yếu có nguyên ủy ở ngoại bì và đa số là ung thư biểu mô
biểu bì ở các mức độ biệt hóa khác nhau. Những u biệt hóa cao thường xuất
hiện ở bề mặt môi, khoang miệng, vòm miệng cứng và mềm, đáy lưới và
thanh quản. Những u biểu bì biệt hóa vừa phát sinh từ các xoang và sàn
miệng. những ung thư biểu mô biểu bì ít hay không biệt hóa bao gồm ung thư
biểu mô lympho và ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp, xuất hiện ở vòm
họng, hạch hạnh nhân, lưỡi di động và hạ họng. Những u ác tính không biểu
mô chiếm 10% các ung thư đầu cổ, chúng xuất hiện những vùng có tổ chức


4

tuyến. được thấy trong những tuyến nước bọt lớn hoặc nhỏ, ung thư tuyến có
thể xuất phát từ mũi, xoang hàm hay vòm họng. Ung thư bạch huyết có thể
xẩy ra ở hạch hạnh nhân, hốc mũi và vòm họng. Ung thư tổ chức liên kết xuất
phát từ xoang hàm và xương hàm[1].
Trong chừng mực hiện nay, ung thư đầu cổ coi như một bệnh tại vùng, xử
lý hướng theo một biện pháp điều trị tích cực. Việc phát triển rộng rãi các biện
pháp tạo hình đã cho phép cắt bỏ toàn bộ diện rộng khối u làm tăng tỷ lệ khỏi
1.1.2. Một số ung thư tai mũi họng – đầu cổ thường gặp
- Vòm họng: Bệnh ung thư vòm họng (NPC - Nasopharyngeal

Carcinoma) ở nước ta có tỷ lệ cao, đứng hàng đầu trong các bệnh ung thư đầu
cổ, đứng hàng thứ 5 trong các bệnh ung thư nói chung. Nhưng các triệu chứng
lại không điển hình hầu hết là các triệu chứng "mượn" của các cơ quan lân
cận như: tai, mũi, thần kinh, hạch…do đó việc chẩn đoán sớm gặp nhiều khó
khăn[].
- Ung thư hốc mũi: Triệu chứng chính là hiện tượng tắc mũi một bên ngày
càng tăng, đa số là ung thư tế bào sừng hóa và đôi khi là u lympho ác tính
- Ung thư các xoang cạnh mũi: Có 8 xoang cạnh mũi (xoang hàm,
xoang sàng, xoang trán, xoang bướm), biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào vị trí
u nguyên phát. Triệu chứng ngạt mũi, chảy máu mũi, thay đổi thị giác, khít
hàm, lung lay răng hay những u gò má nếu ung thư đã xâm nhiễm phần mềm
- Ung thư vùng hạ họng, thanh quản, thanh môn: Thường gây đau họng,
khàn tiếng, khó nuốt và có những khối u ở cổ.
1.1.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thư
Chẩn đoán giai đoạn bệnh ung thư da dựa vào xếp loại lâm sàng TNM
theo hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC) năm 1997[1].
Hệ thống TNM gồm ba yếu tố chính:
T: U nguyên phát (Tumor).


5

N: Hạch tại vùng (Node).
M: Di căn xa (Metastase).
TNM được đánh giá trước khi điều trị và theo những qui định chung:
T (U nguyên phát).
To: Chưa có dấu hiệu u nguyên phát.
Tis: Ung thư nội biểu mô (insitu).
T1 - T4: Theo kích thước tăng dần hoặc mức xâm lấn tại chỗ của u
nguyên phát.

Tx: Chưa thể đánh giá được u nguyên phát.
N (Hạch tại vùng).
No: Chưa có dấu hiệu xâm lấn hạch tại vùng.
N1 - N3: Mức độ tăng dần sự xâm lấn của hạch tại vùng.
Nx: Chưa thể đánh giá được hạch tại vùng.
M (Di căn xa).
Mo: Chưa có di căn xa.
M1: Di căn xa (Có thể chỉ ra vị trí di căn).
Mx: Chưa đánh giá được di căn
1.1.4. Điều trị
Có nhiều phương pháp điều trị như phẫu thuật, xạ trị, truyền hóa chất
miễn dịch… Tuy nhiên phương pháp phẫu thuật vẫn là công cụ hiệu quả nhất,
việc lựa chọn phương pháp phụ thuộc một số yếu tố:
+ Diện tích và độ lan rộng của khối u
+ Biểu hiện xâm lấn của khối u
+ Biểu hiện di căn hạch
+ Khả năng bảo tồn chắc năng (Như nói, nuốt, thở …)
+ Có thế cắt bỏ toàn bộ khối u
+ Thể trạng chung
+ Kinh nghiệm, kỹ năng của PTV


6

- Phẫu thuật: Là phương pháp thường được lựa chọn. Phẫu thuật
thường rộng nhằm cắt bỏ triệt để khối u, đôi khi kèm theo nạo vét hạch cổ
một bên hoặc hai bên. Phẫu thuật thường để lại tổn khuyết làm ảnh hưởng đến
chức năng cũng như thẩm mỹ cho bệnh nhân, phương pháp tái tạo tạo hình
sau phẫu thuật được sử dụng nhằm khắc phục các khuyết điểm này.
- Xạ trị: Tùy từng tổn thương ung thư, hường kết hợp với phẫu thuật

nhằm điều trị triệt để khối u,có thể xạ trị trước hay sau mổ tùy từng tổn
thương ung thư.
+ Xạ trị trước phẫu thuật: Điều trị tia xạ tiền phẫu nhằm dự phòng tránh
tái phát tại vùng rìa u, kiềm chế sự phát triển của khối u hay nhằm biến đổi
một khối u không còn khả năng phẫu thuật thành một khối u phẫu thuật được.
Việc phối hợp tia xạ tiền phẫu, sau đó phẫu thuật có thể làm giảm tái phát tại
khu vực và làm giảm khả năng di căn xa.
+ Xạ trị sau phẫu thuật: Mục đích nhằm diệt trừ phần u còn lại đã được biết
hoặc còn nghi ngờ ở những rìa cắt và bệnh tích lâm sàng chưa phát hiện ở hạch
hay tại vết mổ, xạ trị được thực hiện không sớm hơn 3-4 tuần sau phẫu thuật.
- Hóa trị: Có thể dùng hóa trị tại chỗ hoặc toàn thân
- Một số phương pháp điều trị khác:Quang hóa liệu pháp, Áp Ni tơ
lạnh, Laser O2 …
1.2. Phương pháp tái tạo tổ chức bằng vạt da – cân – cơ
1.2.1. Sơ lược về lịch sử nghiên cứu
* Trên thế giới
Việc tạo hình che phủ khuyết bằng da – cân – cơ vùng hàm mặt xuất
hiện từ rất sớm
+ Từ thế kỷ XIX các phẫu thuật viên của pháp và đức sử dụng vạt da
của má và rãnh mũi má để sửa chữa các biến dạng vùng mũi [9],[10],[11].


7

+ Năm 1956 Gonzalez – Ulloa đề xuất đơn vị giải phẫu vùng hàm mặt
và được nhiều nhà phẫu thuật tạo hình áp dụng trên lâm sàng [12],[13].
+ Năm 1985 Burget , Menic và các tác giả khác đưa ra các tiểu đơn vị
cơ bản vùng mặt [12],[13].
+ Năm 2008, Baker đưa ra các phương pháp tạo hình tổn khuyết phần
mềm vùng hàm mặt bằng vạt da [14].

* Việt Nam
Có nhiều tác giả đã đề cập đến vấn đề tạo hình vùng hàm mặt bằng vạt
da – cân – cơ.
+ Năm 2000, Nguyễn Roãn Tuất đã nghiên cứu “Điều trị khuyết da mi
bằng các vạt xoay tại chỗ và ghép da dày toàn bộ”[5].
+ Năm 2002: Bạch Minh Tiến báo cáo kết quả “Sử dụng vạt trán và vạt
rãnh mũi má điều trị tổn khuyết phần mềm vùng mũi” [6].
+ Năm 2004: Đặng Hoàng Thơm “Báo cáo kết quả phẫu thuật tạo hình
môi trên mắc phải” [7].
+ Năm 2005: Lương Thị Thúy Phương “Đánh giá kết quả sử dụng vạt
rãnh mũi má trong điều trị tổn khuyết phần mềm tầng giữa và dưới mặt” [8].
+ Năm 2011: Nguyễn Tiến Huy “Đánh giá tình hình sử dụng kỹ thuật
tạo hình trong điều trị chấn thương phần mềm hàm mặt tại Bệnh viện đa khoa
Saint Paul”[15].
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu vùng hàm mặt – cổ[16].
Vùng Tai mũi họng – đầu cổ thuộc vùng hàm mặt - cổ
1.2.2.1. Đặc điểm da và tổ chức dưới da vùng hàm mặt – cổ
Trên cơ thể mặt là vùng lộ nhất, là nơi có nhiều cơ quan và đường
nét tinh tế, vì vậy việc điều trị sau khi cắt bỏ các khôi u vùng hàm mặt phải
đảm bảo việc phục hồi vả về chức năng và thẩm mỹ, đem lại tâm lý tốt cho
người bệnh.


8

Cũng như các vùng khác trên cơ thể, da mặt – cổ gồm da tổ chức dưới
da, cân mạc. Da vùng mặt rất di động, đặc biệt quanh những hốc tự nhiên của
mặt như: miệng, mũi, mắt, tai. Sự co dãn của các cơ và tổ chức da xung quanh
làm miệng và mắt có thể đóng hoặc mở với nhiều mức độ khác nhau [17].
Tính chất, màu sắc, độ dày của da cũng thay đổi khác nhau đối với da ở

các vùng khác nhau trên khuôn mặt cung như cơ thể, tính chất này được ứng
dụng để lựa chọn những vùng cho mảnh da ghép hoặc vạt tạo hình phù hợp
với tổn thương(Golzalez, Ulloa 1956) [18],[19].
Dưới da vùng mặt còn có hệ thống khung gồm xương, sụn, khoang hốc
tự nhiên và đặc biệt cơ bám da mặt có vai trò đặc biệt trong việc thể hiện cảm
xúc, tạo nên sự cân đối hài hòa và sinh động cho khuôn mặt [20],[21].
+ Đường căng da được Dupuytren đề xuất năm 1832 và Langer mô tả
hoàn chỉnh năm 1861 [21],[22],[23].
+ Các nếp nhăn da được Borger nghiên cứu năm 1973

Hình 1.1: Nếp nhăn da tự nhiên vùng mặt [23]
1.2.2.2. Cấu trúc da vùng hàm mặt – cổ
* Mô học


9

Da bao phủ toàn bộ diện tích mặt ngoài cơ thể, da chiếm trọng lượng
khoảng 3,8Kg, diện tích trung bình khoảng 1,7m2 [24]. Da được chia thành 3
lớp [25],[26] lớp biểu mô trên bề mặt gọi là thượng bì, lớp mô liên kết phía
dưới gọi là trung bì , phía dưới lớp trung bì là lớp mô liên kết thua, lỏng lẻo
hơn gọi là hạ bì. Ở nhiều vùng, lớp này chuyển thành mô mỡ dưới da. Ngoài
ra, ở da còn có các thành phần phụ thuộc da như long, tuyến, móng.

Hình 1.2: Cấu trúc mô học da
* Thượng bì:
Thượng bì là lớp ngoài cùng, có chiều dày thay đổi tùy theo vùng, vùng
mi mắt thượng bì chỉ dày 150μm trong khi ở lòng bàn tay, bàn chân dày đến
1,5mm[26]. Trong lớp thượng bì có 4 loại tế bào riêng biệt là: tế bào sừng, tế
bào hắc tố, tế bào Langerhans và tế bào Merkel trong đó tế bào sừng chiếm

đến hơn 80% [24].Tính từ trong ra ngoài, thượng bì được chia thành 4 lớp
chính là lớp đáy, lớp gai, lớp hạt và lớp sừng, riêng lòng bàn tay và chân có
thêm lớp bóng.
- Lớp đáy: được tào thành bởi một hàng tế bào khối vuông hoặc trụ,
nằm trên màng đáy. Tế bào lớp này có khả năng sinh sản nên lớp này còn


10

được gọi là lớp sinh sản. Những tế bào nơi sinh sản sẽ di chuyển dần lên phía
trên. Do vậy thượng bì luôn luôn được đổi mới.
- Lớp gai: có 5 – 20 hàng tế bào lớn, hình đa diện, nhân hình cầu nằm
giữa tế bào. Giữa các tế bào thuộc lớp này, có thể nhìn thấy rõ những cầu nối
bào tương.
- Lớp hạt: gồm 3 – 5 lớp hàng tế bào đa diện dẹt. Bào tương của các tế
bào này chứa nhiều hạt bắt màu base đậm.
- Lớp bóng: gồm 3 – 4 hàng tế bào dẹt, nhân teo và các bào quan đã
biến mất. Lớp bong chỉ gặp ở lòng bàn tay và bàn chân.
- Lớp sừng: tế bào đã biến thành những lá sừng mỏng. Chiều dày lớp
sừng phụ thuộc từng vùng của cơ thể.
Tế bào hắc tố có mặt ở lớp đáy của thượng bì có khả năng tổng hợp sắc
tố đen (Melamin) cho da [25], và nhờ có sắc tố này mà da có khả năng chống
lại các tác động của tia UV.
Tế bào Langerhans nằm trong khắp thượng bì. Tế bào Langerhans có
chức năng phá hủy và trình diện các kháng nguyên (xâm nhập ở da) cho các
lympho bào có mặt trong thượng bì.

Hình 1.3: Cấu trúc mô học lớp thượng bì

11

* Trung bì:
Đây là lớp thứ 2 của da, là mô liên kết rất dày và vững chắc. Độ dày
của trung bì cũng thay đổi tùy theo vùng, ở mi mắt chỉ dày 200μm trong khi ở
lưng dày 3mm [26]. Trung bì được chia thành 2 lớp: lớp nhú và lớp lưới.
Trong lớp trung bì có chứa các loại sợi: sợi collagen (sợi tạo keo), sợi chun,
sợi võng, chất nền.
* Hạ bì:
Hạ bị được tào thành bởi mô liên kết thưa, nối trung bì với các cơ quan
bên dưới, giúp cho da trượt được trên các cấu trúc nằm dưới. Tùy từng vùng
của cơ thể, tùy tình trạng nuôi dưỡng mà ở lớp hạ bì có thể có những thùy mỡ
tào thành một lớp mỡ dày hay mỏng.
1.2.2.3. Các lớp cơ vùng mặt – cổ
- Các lớp cơ vùng mặt: Các cơ mặt đem lại khả năng biểu hiện nhiều
loại cảm xúc khác nhau, các cơ này nằm giữa các lớp của mạc nông. Chúng
thường có một đầu bám vào mạc hoặc các xương sọ, một đầu bám vào da.
Chính vì chúng bám vào da nên khi co làm dịch chuyển da chứ không phải
một khớp như các cơ khác [16]. Theo định khu và chức năng, các cơ mặt
được xếp thành 5 nhóm: cơ trên sọ, các cơ quanh tai, các cơ quanh ổ mắt và
mí, các cơ mũi và các cơ quanh miệng.
- Các lớp cơ vùng cổ: Các cơ vùng cổ được chia thành 3 vùng là cổ
trước, cổ sau và cổ bên. Từ nông vào sâu:
+ Các cơ nông hai bên cổ gồm các cơ ức đòn chũm và cơ bám da cổ
+ Các cơ trên móng và các cơ dưới móng nằm ở cổ trước
+ Các cơ trước và các cơ bên cột sống
Ngoài các cơ vùng cổ trước bên, các cơ dưới chẩm cũng được xem như
một trong các nhóm cơ cổ.

12

1.2.2.4. Đặc điểm hệ thống cấp máu vùng hàm mặt – cổ
* Vùng hàm mặt:
Cấp máu cho vùng hàm mặt chủ yếu do các nhánh của động mạch cảnh
ngoài, trừ phần mắt do động mạch cảnh trong. Trong đó hai động mạch chính
cấp máu cho mặt là động mạch mặt và động mạch thái dương nông . Ngoài ra
rất nhiều nhánh của động mạch ổ mắt và động mạch hàm trên đi cùng các
nhánh da của thần kinh số V làm cho hệ thống mạch máu vùng mặt thêm
phong phú[16].
- Động mạch mặt[16]
Là nhánh của động mạch cảnh ngoài, tách ra mặt trước của động mạch
này, trong tam giác cảnh, trên nguyên ủy của động mạch lưỡi, ngay trên sừng
lớn xương móng, ở phía trong của nghành hàm dưới, động mạch chạy cong
lên trên và đào thành rãnh ở mặt sau của tuyến nước bọt dưới hàm rồi chạy
xuống giữa tuyến và cơ chân bướm trong. Khi tới mặt trong xương hàm dưới
động mạch chạy vòng qua bờ dưới xương hàm dưới, ngay phía trước cơ cắn
để lên mặt. Ở mặt, động mạch chạy lên trên, ra trước, bắt chéo thân xương
hàm dưới, cơ mút, lướt qua góc mép, chạy lên hai bên mũi và sau khi cho
nhánh trên cùng là động mạch mũi bên, động mạch mặt đổi tên thành động
mạch góc và tận hết bằng cách nối với các nhánh lưng mũi của động mạch
mắt ở góc mắt trong.
Ở vùng mặt động mạch cho các nhánh quan trọng sau:
+ Động mạch môi dưới: Tách ra từ động mạch mặt ở gần góc miệng,
chạy giữa cơ và niêm mạc miệng cấp máu cho các tuyến ở môi dưới, niêm
mạc, các cơ và nối tiếp với động mạch nuôi bên đối diện.
+ Động mạch môi trên: Là nhánh lớn hơn động mạch môi dưới, chạy
dọc theo bờ môi trên giữa niêm mạc miệng và cơ vòng môi, cách bờ tự do
môi đỏ 6mm. Động mạch này cấp máu cho môi trên, cho một nhánh cấp máu

13

cho phần trước dưới vách mũi và một phần cánh mũi. Động mạch môi trên
hai bên tiếp nối với nhau tại đường giữa.
+ Động mạch mũi bên: Là nhánh bên cuối cùng của động mạch mặt khi
động mạch này chạy lên phía bên của mũi. Nhánh này cấp máu cho cánh mũi
và sống mũi, có thể được thay thế bởi nhiều nhánh nhỏ là các nhánh của động
mạch môi trên.
- Động mạch thái dương nông [16]
Là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài tách ra trong tuyến mang tai
sau lồi cầu từ đó chạy bắt chéo mặt ngoài cung tiếp và vùng thái dương
khoảng 5cm tận cùng bằng 2 nhánh trước và sau. Chạy kèm phía sau động
mạch là tĩnh mạch thái dương nông và thần kinh tai thái dương. Ngay trước
và sau khi bắt chéo cung tiếp động mạch thái dương nông tách ra 2 nhánh
chạy ra trước dọc theo cung tiếp. Nhánh ở dưới cung tiếp chính là động
mạch ngang mặt đi kem với cách nhánh thần kinh mặt trên mặt nông của cơ
cắn. Nó nối tiếp với các nhánh của động mạch mặt, cắn, má, lệ và dưới ổ
mắt. Nhánh trên cung tiếp là động mạch gò má ổ mắt. Động mạch này chạy
dọc ngay trên bờ trên cung tiếp giữa hai lá của mạch thái dương tới góc mắt
ngoài.
- Tĩnh mạch mặt
Là một tĩnh mạch ở nông, có đường đi như của động mạch mặt, nhưng
thường đi phía ngoài và phía trước của động mạch mặt.
Như vậy, vùng hàm mặt được cấp máu hết sức phong phú bởi các
nhánh của động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài. Các nhánh này
thông với nhau qua các vòng nối cùng bên và cả đối bên. Việc nắm vững được
mối liên quan của các động mạch này sẽ giúp cho phẫu thuật viên dễ dàng
hơn trong việc xác định sự lan tràn của bệnh cũng như việc áp dụng các kỹ
thuật tào hình ở vùng hàm mặt.

14

* Vùng cổ:
Hệ thống cấp máu cho vùng cổ bao gồm các nhánh xuất phát từ động
mạch dưới đòn (động mạch giáp - cổ, động mạch sườn - cổ) và các nhánh của
động mạch cảnh ngoài.

Hình 1.4: Mạch máu vùng hàm mặt – cổ
- Hệ thống cấp máu trong da
Từ các động mạch chính, các động mạch da tách ra chạy theo các vách
liên thùy mỡ dưới da để cho ra các nhánh động mạch dưới da (lưới mạch cấp
1) rồi chạy tới mặt sâu của lớp lưới trung bì. Các động mạch này cho các
nhánh bên tới tuyến mồ hôi, nang lông và trung bì tạo thành đám rối có diện
chi phối rộng (đám rối trung bì sâu hay lưới mạch cấp 2). Đám rối này nằm
giữa trung bì và hạ bì, từ đám rối này tách ra các nhánh xiên đi lên vuông góc
với da để nối với đám rối nằm giữa lớp trung bì và nhú. Những nhánh xiên lại
chia nhỏ tại lớp nông của nhú trung bì, tạo thành một hệ thống động mạch


15

phong phú (đám rối trung bì nông hay lưới mạch cấp 3). Từ đây cho các quai
mao mạch đến cấp máu cho vùng nhú trung bì [27][28].
1.2.2.4. Thần kinh vùng hàm mặt – cổ[16]
* Vùng mặt: Gồm dây thần kinh số V và dây thần kinh số VII
- Dây thần kinh số V: là một dây hỗn hợp, chi phối cảm giác ở mặt và
vận động các cơn nhai. Dây có 3 nhánh lớn:
+ Dây thần kinh mắt(V1): là nhánh hoàn toàn cảm giác ở vùng trán, ở

mắt và hốc mũi
+ Dây thần kinh hàm trên(V2):là dây hoàn toàn cảm giác, chi phối cảm
giác cho răng –lợi hàm trên, ổ mũi, vòm miệng, tị hầu, mi dưới, môi trên,
cánh mũi và da của gò má và phần trước thái dương.
+ Dây thần kinh hàm dưới (V3): là dây hỗn hợp vận động và cảm giác.
Vận động cho các cơ chân bướm trong, cơ chân bướm ngoài, cơ cắn… chi
phối cảm giác chung cho 2/3 trước lưỡi…
- Dây thần kinh số VII (thần kinh mặt): Là thần kinh vận động các cơ
bán da mặt, cảm giác vị giác cho 2/3 trước lưỡi và vận động tiết dịch cho
tuyến lệ, các tuyến nước bọt dưới hàm, dưới lưỡi, và các tuyến nhầy ở niêm
mạc mũi, miệng, hầu.
Nhánh vận động cho các cơ bám da ở cổ mặt đó là:
+ Nhánh thái dương mặt: cho các cơ bám da ở trên đường ngang qua
mép môi dái tai, nhánh này cho cách nhánh thái dương và gò má cung tiếp.
+ Nhánh cổ mặt, cho các cơ bám da phía dưới ngang và xuống tận cổ các
cơ bám da cổ, nhánh này chia thành các nhánh má, nhánh hàm dưới và nhánh cổ.
* Vùng cổ:
Thần kinh chi phối cho vùng cổ chủ yếu từ các nhánh của đám rối cổ,
ngoài ra còn có nhánh cổ mặt của dây thần kính VII và nhánh vận động cơ ức
đòn chũm, cơ thang của dây thần kính XI


16

Các nhánh đám rối cổ chi phối vùng cổ gồm:
+ Thần kinh chẩm nhỏ: Chi phối da phần mềm vùng chẩm và mặt trong loa tai.
+ Thần kinh tai lớn: chi phối vùng da phủ tuyến mang tai, mỏm chũm
và cả hai mặt của loa tai.
+ Thần kinh ngang cổ: chi phối da mặt trước và bên cổ từ thân xương
hàm dưới tới ức.

+ Ngoài ra đám rối cổ còn có các nhánh cổ sâu chi phối cho các cơ vùng cổ.
1.2.3. Phân loại các tổn khuyết vùng hàm mặt
Đa số các tác giả trên thế giới cũng như ở Việt Nam đều phân chia các tổn
khuyết vùng hàm mặt theo tiểu vùng và tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ của mặt.
Năm 1956, dựa vào việc nghiên cứu độ dầy của từng vùng da ở mặt,
Gonzalez-Ulloa đề xuất đơn vị giải phẫu thẩm mỹ cho vùng mặt và được
nhiều nhà phẫu thuật tạo hình áp dụng trên lâm sàng. Sau đó, Burget,
Menic(1985) và các tác giả khác tiếp tục chia các đơn vị này thành các tiểu
đơn vị nhỏ hơn dựa trên các đường gờ hoặc lõm của da cũng như những thay
đổi của thành phần nâng đỡ phía dưới da[12][13].
Để tạo được hiệu quả thẩm mỹ, đưa sẹo phẫu thuật từ chỗ dễ nhận thấy
tới chỗ khó nhận thấy hơn nhờ sự ngụy trang bởi các gờ, nếp tự nhiên ở trên
mặt, đôi khi phải hy sinh một phần tổ chức lành bên cạnh khuyết tổn, biến
một khuyết tổn không hoàn toàn thành một khuyết tổn nằm toàn bộ trong một
đơn vị hoặc tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ.
- Theo phân loại của Gonzalez-Ulloa: Mặt được chia thành 9 đơn vị
giải phẫu thẩm mỹ (1 đơn vị trán, 2 đơn vị mắt, 2 đơn vị má, 2 đơn vị môi, 1
đơn vị mũi, 1 đơn vị cằm)


17

Hình 1.5: Sơ đồ các đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng mặt
+ Trán: Là đơn vị rộng nhất của mặt, có giới hạn trên là hai bên đường
chân tóc, phía dưới tiếp giáp vói đơn vị ổ mắt ở phần trên cung mày.
+ Ổ mắt:Bao gồm hai mí mắt và cung mày. Tạo hình các tổn khuyết
vùng mí mắt luôn đòi hỏi đạt cùng một lúc hai mục tiêu: thẩm mỹ và chức
năng bảo vệ nhãn cầu của mi mắt. Zontan(1984) chia khuyết da mi thành 6
loại: khuyết da góc mắt trong, khuyết da góc mắt ngoài, khuyết da mi trên,
khuyết da mi dưới, khuyết da cả hai mi, sẹo nếp gấpchân vịt góc mắt trong.

+ Mũi: Giới hạn trên ở ngang gốc mũi tiếp giáp với đơn vị trán, hai bên
tiếp giáp với đơn vị má từ góc trong mắt theo bờ dốc của tháp mũi tới rãnh
mũi má, phía dưới tiếp giáp với đơn vị môi ở nền mũi. Mũi gồm một khung
xương – sụn là giá đỡ cho tổ chức phần mềm ở trên, trong đó da che phủ mũi
được chia thành hai phần khác nhau: 2/3 trên mũi da mỏng và di động còn 1/3
dưới da dầy nhiều tuyến bã, dính chặt vào tổ chức phía dưới. Chính vì đặc
điểm này của mũi nên có rất nhiều cách phân chia tổn khuyết vùng mũi khác
nhau. Dựa vào tổ chức khung nâng đỡ mũi và da mũi, Natvig và cộng sự chia
mũi thành 3 vùng:


18

 Vùng I: 1/3 trên mũi, da nằm trên nền xương, không có tuyến bã, di
động dễ.
 Vùng II: 1/3 giữa, trên nền sụn mũi dầy, da ít tuyến bã và di động ít.
 Vùng III: 1/3 dưới, nền sụn mũi mỏng, da có nhiều tuyến bã và di
động kém.
Ngoài ra đơn vị mũi theo Burget và Menick[29] còn được chia nhỏ
thành 9 tiểu đơn vị: 1 TĐV sống mũi, 2 TĐV sườn mũi, 2 TĐV góc mũi(tam
giác mềm), 1 TĐV vách mũi, 2 TĐV cánh mũi, 1 TĐV đầu mũi
Gần đây, tác giả người Nhật Yotsuyanagi (2000)[30] cho rằng đặc điểm
cấu trúc giải phẫu của khung xương và sụn của nguời châu á không phù hợp
với cách phân chia này nờn đó cải tiến cách phân chia các tiểu đơn vị thẩm
mỹ của mũi người châu Á thành 5 tiểu đơn vị : 1 tiểu đơn vị gốc mũi, 1 tiểu
đơn vị. sống mũi, 1 tiểu đơn vị đầu mũi, 2 tiểu đơn vị cánh mũi. Như vậy
điểm khác biệt là không có 2 tam giác mềm và có thêm tiểu 1 đơn vị gốc mũi
như một đơn vị riêng biệt.
+ Môi: Giới hạn ngoài chạy theo nếp mũi má và môi cằm , ranh giới
phía dưới với đơn vị cằm bởi nếp hằn giữa môi dưới và cằm,bao gồm môi

trên và môi dưới. Môi trên và môi dưới đều có phần da hay còn gọi là môi
trắng, phần niêm mạc hay còn gọi là môi đỏ.
Tiểu đơn vị môi (Burget và Menick 1985)[29]: Đối với đơn vị môi,
môi trên là quan trọng nhất và được chia thành 4 tiểu đơn vị: 2 tiểu đơn vị
ngoài, hai tiểu đơn vị trong hợp thành nhân trung, ngăn cách với tiểu đơn
vị ngoài bằng gờ nhân trung. Tiểu đơn vị ngoài ngăn cách với má bằng
rãnh mũi má. Các tổn khuyết ở vựng mụi có thể phân chia như sau: khuyết
da niêm mạc vùng mũi, khuyết toàn bộ chiều dầy môi trên, khuyết toàn bộ
chiều dầy môi dưới.