ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHỤC hồi CHỨC NĂNG PHÁT âm SAU PHẪU THUẬT hạt xơ, POLYP, u NANG dây THANH BẰNG CHỈ số KHUYẾT tật GIỌNG nói (VHI) và PHÂN TÍCH CHẤT THANH

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH LINH CHI

ĐáNH GIá KếT QUả PHụC HồI CHứC NĂNG PHáT
ÂM
SAU PHẫU THUậT HạT XƠ, POLYP, U NANG DÂY
THANH
BằNG CHỉ Số KHUYếT TậT GIọNG NóI (VHI)
Và PHÂN TíCH CHấT THANH

LUN VN CHUYấN KHOA CP II

H NI - 2019
B GIO DC V O TO

B Y T


TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH LINH CHI

ĐáNH GIá KếT QUả PHụC HồI CHứC NĂNG PHáT
ÂM
SAU PHẫU THUậT HạT XƠ, POLYP, U NANG DÂY
THANH

BằNG CHỉ Số KHUYếT TậT GIọNG NóI (VHI)
Và PHÂN TíCH CHấT THANH
Chuyờn ngnh : Tai mi hng
Mó s

: CK 62725305

LUN VN CHUYấN KHOA CP II
NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS PHM TUN CNH

H NI - 2019


MỤC LỤC
PHỤ LỤC


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các tổn thương lành tính của dây thanh là nhóm bệnh khá phổ biến
trong chuyên ngành Tai Mũi Họng. Các tổn thương này xuất phát từ lớp niêm
mạc của dây thanh, bao gồm hạt xơ, polyp, u nang, viêm dày, u hạt, phù
Reinke, các mảng bạch sản và u nhú thanh quản; trong đó riêng hạt xơ, u
nang, polyp dây thanh chiếm phần lớn các tổn thương lành tính của dây thanh
nhập viện mỗi năm. Có tới hơn 50% số bệnh nhân tới khám vì thay đổi giọng
nói có nguyên nhân từ những tổn thương lành tính của dây thanh [1]. Ngay cả
ở những thời kỳ khi chưa có nội soi hoạt nghiệm thanh quản, những tổn
thương nhỏ có thể bị bỏ sót, thì theo tác giả Brodnitz, cũng có 45% trong tổng

số 977 bệnh nhân được chẩn đoán là hạt xơ, polyp hay u nang dây thanh [1]. .
Những tổn thương lành tính này có thể gặp ở cả 2 giới và ở mọi lứa tuổi.
Bệnh thường gặp ở những người có thanh quản làm việc quá sức, như sử
dụng giọng nói chuyên nghiệp, hoặc lạm dụng giọng kéo dài [1]. Ngoài ra còn
có các nguyên nhân gây bệnh khác như viêm mũi xoang mạn tính, viêm họng
mạn tính, trào ngược họng- thanh quản [1]…Tuy là tổn thương lành lính,
nhưng bạch sản và u nhú còn có thể tiến triển thành ác tính. Trong một số
trường hợp, các khối u nang, polyp hay u nhú có kích thước lớn có thể gây
khó thở thanh quản, ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân.
Rối loạn giọng là dấu hiệu thường gặp và điển hình nhất của nhóm
bệnh lý này. Rối loạn giọng bao gồm nói khàn, mất âm sắc, nói mệt, lâu dần
dẫn tới mất giọng. Điều này ảnh hưởng trực tiếp đời sống của mỗi bệnh nhân,
đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có ngành nghề đòi hỏi phải có giọng nói đạt tiêu
chuẩn như giáo viên, ca sỹ, phát thanh viên… [1], [2]. Chi phí y tế cho bệnh
lý này ở nước ta tuy chưa được thống kê, nhưng tại Mỹ đã chiếm tới con số
2,5 tỷ USD mỗi năm [3].


5

Ở Việt Nam nói chung và tại Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương nói
riêng, điều trị các tổn thương lành tính của dây thanh phối hợp cả nội khoa,
điều trị giọng và phẫu thuật. Để đánh giá chất lượng giọng nói của bệnh nhân
trước và sau điều trị, các bác sỹ có nhiều phương pháp như: nội soi đánh giá
hình thái dây thanh, soi hoạt nghiệm thanh quản, ghi hình tốc độ bình thường
và tốc độ cao, ghi ảnh thanh môn, ghi điện động thanh môn, phân tích chất
âm, đánh giá cảm thụ giọng nói …Các phương pháp này đều là những
phương pháp đánh giá khách quan, chứ chưa phải là sự tự đánh giá của bản
thân người bệnh.
Trên thế giới đã có nhiều nước áp dụng chỉ số khuyết tật giọng nói

(VHI) để giúp người bệnh tự đánh giá chất lượng giọng của mình [4], [5], [6].
Đây là chỉ số đã được Tổ chức nghiên cứu chăm sóc sức khỏe và chất lượng
Mỹ (The US Agency for Healthcare Research and Quality) công nhận năm
2002, được xem là một công cụ chẩn đoán hợp lý và đáng tin cậy [3].
Nước ta đã có những nghiên cứu đánh giá chất lượng giọng nói của
bệnh nhân sau phẫu thuật các khối u lành tính của dây thanh bằng các phương
pháp riêng lẻ như phân tích chất thanh, soi hoạt nghiệm hay sử dụng VHI.
Tuy vậy, chưa có nghiên cứu nào kết hợp cả 2 hình thức: vừa đánh giá khách
quan, vừa đánh giá chủ quan của người bệnh. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề
tài: “Đánh giá kết quả phục hồi chức năng phát âm sau phẫu thuật hạt
xơ, polyp, u nang dây thanh bằng chỉ số khuyết tật giọng nói (VHI) và
phân tích chất thanh”, với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng của hạt xơ, polyp, u nang dây thanh qua
VHI và phân tích chất thanh.

2.

Đánh giá kết quả phục hồi chức năng phát âm sau phẫu thuật hạt xơ,
polyp, u nang bằng chỉ số khuyết tật giọng nói (VHI)
và phân tích chất thanh.


6

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1. Trên thế giới
Các nghiên cứu sử dụng phân tích chất thanh và ứng dụng thang VHI để
đánh giá hiệu quả điều trị các tổn thương dây thanh đã được các nhà khoa học
trên thế giới nghiên cứu từ nhiều năm trước.
- Năm 1994, Smith và cộng sự đã thiết kế bộ câu hỏi cho 113 bệnh nhân
để đánh giá ảnh hưởng chức năng rối loạn giọng nói lên các mặt khác nhau
của cuộc sống. Đây là nghiên cứu đầu tiên về vấn đề này và mở đường cho
các hướng nghiên cứu tiếp theo trong tương lai. [7]
- Năm 1997, Jacobson và cộng sự đã nghiên cứu trên 65 bệnh nhân
người lớn ở khoa rối loạn giọng nói tại Bệnh viện Henry Ford- Mỹ về sự nhận
thức của bệnh nhân đối với ảnh hưởng của rối loạn giọng nói lên 3 lĩnh vực
của đời sống: chức năng, cảm xúc, bản thể. Từ đó phát triển ra thang điểm
VHI như ngày nay [7].
- Năm 2007, tác giả Thomas và cộng sự đã sử dụng cả 3 phương pháp:
soi hoạt nghiệm, phân tích âm và VHI để nghiên cứu mức độ cải thiện giọng
nói trên 30 bệnh nhân có tổn thương lành tính ở dây thanh. Từ đó, nhóm
nghiên cứu đã đưa ra kết luận rằng soi hoạt nghiệm thanh quản, phân tích âm
và chỉ số khuyết tật giọng nói là những công cụ hữu ích để đánh giá khách
quan và chủ quan ở những bệnh nhân có tổn thương thanh quản lành tính.Việc
sử dụng thường quy các phương pháp này trong thăm khám giọng nói rất nên
được khuyến khích [8].


7

- Năm 2010, để đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật polyp
dây thanh sử dụng ống soi mềm, bằng cách phân tích chất thanh, Lan MC,
Hsu YB đã sử dụng các chỉ số Jitter, Shimmer và NHR đánh giá một cách
khách quan để cho ra kết luận rằng: Cắt polyp dây thanh bằng ống soi mềm có
hiệu quả cao, chi phí thấp, can thiệp tối thiểu, tối ưu cho những bệnh nhân có

khả năng gây tê cục bộ hoặc chống chỉ định gây mê toàn thân [9].
- Năm 2015, Petrovic Lazic M và cộng sự đã sử dụng phân tích âm học
để so sánh kết quả sau điều trị bằng luyện giọng và phẫu thuật cắt polyp dây
thanh. Nghiên cứu đã chỉ ra các thông số đều được cải thiện ở cả 2 nhóm có ý
nghĩa thống kê [10].
1.1.2. Tại Việt Nam
Đã có nhiều nghiên cứu về các khối u lành tính của dây thanh tại Việt
Nam, cũng như các nghiên cứu về phân tích chất thanh. Tuy nhiên, những
nghiên cứu về chỉ số khuyết tật giọng nói (VHI) còn ít và chưa hệ thống.
- Năm 2005, tác giả Trần Công Hòa và Nguyễn Tuyết Sương đã có đề
tài “Nghiên cứu tình hình u lành tính dây thanh và đánh giá kết quả phẫu thuật
qua phân tích ngữ âm”. Qua đó, 2 tác giả đã đưa ra kết luận rằng u lành tính dây
thanh ảnh hưởng đến tất cả các tần số âm học, và để hồi phục chức năng phát âm
thì phẫu thuật vi phẫu thanh quản là phương pháp điều trị hiệu quả [11].
- Năm 2007, Huỳnh Quang Trí đã lần đầu tiên xây dựng được thang
VHI tiếng Việt theo đúng quy trình chuyển ngữ thông dụng trên thế giới để
ứng dụng vào Việt Nam [3].
-Năm 2012, Nguyễn Thị Thanh đã nghiên cứu hình thái lâm sàng và
đánh giá kết quả phẫu thuật polyp dây thanh qua nội soi ống mềm ở 38 bệnh
nhân. Qua đó, tác giả thấy có sự khác biệt về cao độ lời nói và các chỉ số chất
thanh (Jitter, Shimmer, HNR) trước và sau phẫu thuật [12].


8

- Năm 2014, Nguyễn Khắc Hòa cũng đã dùng nội soi hoạt nghiệm và
phân tích chất thanh để đánh giá kết quả điều trị u nang dây thanh. Đánh giá
chung 3 chỉ số chất thanh sau điều trị thì phần lớn bệnh nhân được cải thiện
giọng nói và trở về bình thường (97,8%), chỉ một tỷ lệ nhỏ 2,2% còn khàn
tiếng vừa [13].

- Trên tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh- tập 18- năm 2014, các tác giả
Phạm Huỳnh Hùng, Nguyễn Thị Ngọc Dung, Trần Việt Hồng đã công bố
nghiên cứu của mình cho thấy đánh giá kết quả vi phẫu các tổn thương lành
tính của dây thanh qua nội soi ống cứng bằng bệnh nhân tự cảm nhận mức độ
rối loạn giọng và chỉ số khuyết tật giọng nói (VHI) thành công 100%. [14]
- Năm 2016, tác giả Nguyễn Duy Dương đã áp dụng thang GRBAS
trong đánh giá kết quả vi phẫu hạt xơ dây thanh để nghiên cứu khả năng ứng
dụng của thang này làm công cụ thăm khám giọng nói. [15]
- Cũng trong năm 2016, trên 29 bệnh nhân ung thư thanh quản giai
đoạn T1 đã được phẫu thuật bằng laser, tác giả Hoàng Ngọc An đã sử dụng
chỉ số VHI để đánh giá chức năng phát âm sau phẫu thuật của người bệnh một
cách khách quan. [16]
1.3. CHỨC NĂNG CỦA THANH QUẢN

Thanh quản có bốn chức năng chính: Phát âm, thở, nuốt, bảo vệ đường thở
[19], [18], [20].
1.3.1. Chức năng phát âm
Giọng nói của con người hình thành do sự tác động phối hợp của miệng,
họng, mũi, thanh quản, phổi, cơ hoành, các cơ ở bụng và vùng cổ…Có 3 hoạt
động trong quá trình phát âm là tạo âm (phonation), cộng hưởng (resonance)
và cấu âm (articulation). Đồng thời, quá trình phát âm cũng được tạo bởi 3
thành phần:


9

-

Nguồn âm: được tạo thành lúc đầu nhờ khí hít vào, dây thanh khép lại và căng
lên ở đường giữa, tiếp theo là thì thở ra làm tăng áp lực ở hạ thanh môn và

làm rung dây thanh, tạo ra âm.

-

Sóng âm, tạo ra bởi sự rung của 2 dây thanh, luồng không khí đi qua khe
thanh môn tạo ra sự rung sóng niêm mạc, áp lực không khí hạ thanh môn tạo
ra cường độ tiếng nói, dây thần kinh hồi quy chỉ huy các cơ thanh quản căng
khép khác nhau làm thay đổi tần số khiến cho giọng nói biểu lộ được tình
cảm.

-

Bộ phận cộng hưởng âm và cấu âm: thanh quản phát ra những âm thô sơ
nguyên thủy, khi qua các bộ phận cộng hưởng âm thanh như: tiền hình, thanh
quản, họng, hốc mũi xoang và các bộ phận cấu âm như: lưỡi, môi, răng. Tại đó
được nhào nặn thành những âm tiết, âm vị hoàn chỉnh của tiếng nói. Các cơ
quan này hoạt động rất chính xác và khớp với nhau theo kiểu tự động, vô cùng
sinh động trong sự thay đổi hình thể, vị trí, khối lượng để tạo thành cho mỗi âm
tiết, âm vị đòi hỏi phải có.
1.3.1.1. Luồng thở phát âm
Thở ra trong sinh lý phát âm là một hiện tượng chủ động. Năng lượng để
tạo ra quá trình cấu âm phụ thuộc vào:
-

Thể tích của phổi.

-

Sự đàn hồi của lồng ngực và cơ hoành.

-

Sức mạnh của cơ thành bụng và cơ liên sườn (intercostal muscle).
Nhờ cử động lồng ngực, tạo nên một luồng không khí từ phổi, khí, phế

quản, chủ động cả về thời gian khi cần phát âm ngắn hay dài, chủ động về huy
động thêm các cơ bụng khi phải nói to, mạnh. Luồng hơi thở ra là động lực
chính của phát âm, nhờ những phương tiện đo và ghi hình ở thanh quản người ta


10

đã thấy rõ luồng hơi thở ra là động lực cần thiết để duy trì các rung động của
dây thanh.
1.3.1.2. Hiện tượng rung của dây thanh: (khép và rung động dây thanh)
Quá trình cấu âm cần sự phối hợp chặt chẽ giữa luồng hơi thở ra và
khoảng cách bờ tự do của hai dây thanh. Các thanh cơ bản cơ bản được phát
ra ở thanh quản do sự rung của hai dây thanh khi có luồng hơi đi qua.
-

Hai dây thanh khép lại đồng thời căng lên (độ căng của dây thanh do cơ căng
dây thanh chủ yếu là cơ nhẫn giáp). Âm trầm hay bổng phụ thuộc vào độ căng
nhiều hay ít của dây thanh.

-

Với tư thế phát âm và luồng hơi thở đi qua sẽ phát hiện sự rung động của dây
thanh. Nếu khoảng cách giữa 2 dây thanh quá rộng, bệnh nhân sẽ phát ra
giọng thở (breath), hoặc là không phát âm mà chỉ phát ra tiếng ồn. Vì vậy khi
có bất kỳ nguyên nhân nào (phù nề niêm mạc, polyp dây thanh, khối u, dị

vật ...) làm cho dây thanh khép không kín sẽ gây khàn tiếng. Ngược lại, nếu
dây thanh khép quá chặt, cần một áp lực lớn hơn, âm phát ra bị kìm nén
(strained) hoặc không phát âm được.
1.3.1.3. Chu kỳ rung bình thường của dây thanh
Các nghiên cứu cho thấy sự rung của dây thanh rất phức tạp. Một chu kỳ
rung động của dây thanh bao gồm 2 pha: pha mở (phần mở pha mở và phần
đóng pha mở) và pha đóng.

-

Pha mở: là bất kỳ thời điểm nào mà của chu kỳ rung mà xuất hiện khoảng
thanh môn cho dù lúc này dây thanh đang mở (di chuyển từ đường giữa ra
đường bên) hay đang đóng (di chuyển từ đường bên ra đường giữa).

-

Pha đóng: là bất kỳ thời điểm nào thanh môn được khép kín.


11

Hình 1.1. Chu kỳ rung bình thường của dây thanh [18]
Nghiên cứu của Hirano (1981) đã phân tích chuyển động của dây
thanh theo 2 bình diện thẳng đứng và ngang. Theo bình diện thẳng đứng,
khi rung động, bờ dưới của dây thanh bị đẩy ra trước bờ trên và chúng
quay trở lại đường giữa cũng theo thứ tự như vậy. Theo bình diện ngang,
khi rung động, dây thanh tách ra ở bình diện trước sớm hơn bình diện sau,
và chúng cũng khép lại theo thứ tự như vậy.
Có nhiều thuyết đưa ra để giải thích cơ chế phát âm, trong đó có 4
thuyết chính: [19], [13], [20]

•

Thuyết cổ điển về cơ đàn hồi của Ewald (1898)

Sự rung động của dây thanh được sinh ra do sự mất cân bằng giữa
trương lực của hai dây thanh khi khép và áp lực không khí ở hạ thanh môn.
Khi nói, hai dây thanh khép lại, luồng khí từ dưới đưa lên tạo áp lực làm mở
dây thanh. Không khí thoát ra làm áp lực giảm, cùng với sự đàn hồi của dây
thanh làm dây thanh khép lại. Sự khép mở liên tục tạo nên sự rung động của
dây thanh. Tiếng nói lớn hay nhỏ tùy theo biên độ rung động, tức là tùy theo


12

áp lực không khí ở hạ thanh môn. Giọng cao hay thấp tùy vào mức độ căng
của dây thanh, chính là độ căng của cơ giáp phễu. Như vậy, theo thuyết cơ
đàn hồi, âm thanh phát ra phụ thuộc vào không khí ở hạ thanh môn, độ căng
của cơ giáp phễu và độ khít của hai dây thanh khi phát âm. Tuy nhiên thuyết
này không giải thích được hiện tượng bệnh nhân vẫn phát âm được khi cơ dây
thanh mất lực đàn hồi (như trong liệt dây thanh).
Trên lâm sàng, giọng nói sẽ ảnh hưởng khi có khối u trên dây thanh, đặc
biệt ở bờ tự do của dây thanh làm cho dây thanh khép không kín.
•

Thuyết dao động theo luồng thần kinh của Husson

Năm 1950, bằng sử dụng máy đo điện thế đặt vào dây thần kinh thanh
quản quặt ngược, Husson đã đề ra thuyết dao động thần kinh (The
neurochronaxic hypothesis). Theo ông, sự khép thanh môn và sự rung động
của dây thanh là hai động tác sinh lý khác nhau, dây thanh có thể rung một

cách độc lập không cần phải có sự khép của thanh môn. Sự rung của dây
thanh là do sự truyền xung động thần kinh một cách nhịp nhàng từ não tới
thanh quản, cùng thì (synchronous) với tần số của tiếng nói. Mỗi chu kỳ rung
của dây thanh được tạo ra bởi 1 xung động thần kinh riêng rẽ.
Thuyết Husson cho thấy tầm quan trọng của thần kinh trong phát âm.
Khi xung động thần kinh bình thường thì muốn phát âm tốt dây thanh phải
tốt. Vì thế, trong phẫu thuật phải hết sức cẩn thận, tôn trọng sự toàn vẹn của
dây thanh. Tuy vậy, thuyết này cũng chưa giải thích được đầy đủ cơ chế phát
âm. Đi sâu vào sinh lý thấy rằng thần kinh chỉ chuyển tải được xung động có
tần số dưới 1000Hz, trong khi dây thanh có thể rung động với tần số trên
3000Hz. Mặt khác bệnh nhân đã được mở khí quản, khi phát âm dù đường
dẫn truyền thần kinh còn nguyên vẹn và dây thanh vẫn rung động nhưng
không thành tiếng.


13

•

Thuyết sóng rung niêm mạc của Perello-Smith

Nhờ máy soi hoạt nghiệm dây thanh và máy chụp hình cực nhanh, PerelloSmith đã nhận thấy trong khi phát âm có xuất hiện những làn sóng trượt của
niêm mạc trên lớp đệm của hai dây thanh đi từ phía dưới dạ thanh môn lên phía
trên qua thanh môn. Nhu động kiểu lướt sóng trên mặt niêm mạc của dây thanh
chính là lớp đệm nằm dưới niêm mạc dây thanh là khoảng Reinke.
Theo Hirano thì kết quả ở vùng thanh môn có sóng rung niêm mạc kết
hợp với rung động của dây thanh làm thành một phức hợp sóng rung. [21]
Sóng rung niêm mạc nói lên vai trò quan trọng của niêm mạc trong sinh
lý phát âm. Nó giải thích những tổn thương niêm mạc dây thanh trên lâm sàng
gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng của giọng nói như: Niêm mạc phù nề,

khô, viêm cấp, viêm mạn tính, polyp, ung nang, hạt xơ dây thanh gây ảnh
hưởng đến di động của niêm mạc.
•

Thuyết của Louis Sylvestre và Mac Leod

Theo Sylvestre và Mac Leod điểm chính là cơ dây thanh thuộc loại cơ
không phối nhịp. Cơ dây thanh hoạt động theo kiểu co lắc hay âm thoa. Tần
số rung động này tuỳ thuộc vào khối lượng và tính chất đàn hồi của bộ phận
đang được rung, không phụ thuộc vào tần số kích thích của dây quặt ngược.
Do vậy dây thanh người có thể rung động tới 1000, 1500, 2000, 4000 chu kỳ
trong 1 giây. Khi phát âm tần số thấp trầm, toàn bộ dây thanh rung động và có
độ động, độ căng rất lớn.
Tất cả các thuyết trên không có thuyết nào đứng độc lập giải thích đầy
đủ mà bổ sung cho nhau giải thích hoàn chỉnh cơ chế phát âm của dây thanh.
Hoạt động rung động của niêm mạc dây thanh tạo nên các tín hiệu âm
thanh của giọng nói. Các tín hiệu này khi đi qua họng, mũi, khoang miệng
được cộng hưởng, kết hợp với các hoạt động của màn hầu, lưỡi, môi ... tạo


14

thành các âm được người nghe cảm nhận là lời nói. Sự kết hợp giữa thanh
quản và khoang cộng hưởng để tạo thành lời nói. [20]
1.3.2. Chức năng thở
Thanh quản dẫn không khí từ họng vào khí quản hoặc từ khí quản lên
họng. Trong động tác hít vào, thanh môn mở ra tối đa, còn trong khi thở ra
thanh môn chỉ mở vừa vừa.
1.3.3. Chức năng bảo vệ
Được thực hiện bởi phản xạ đóng thanh môn và ho tống ra mỗi khi có dị

vật hoặc hơi cay vào đến thanh quản.
1.3.4. Chức năng nuốt
Ở thì họng của động tác nuốt, các cơ xiết họng kéo sụn nhẫn về phía sau
và lên trên làm cho thanh quản nhô lên và nghiêng về phía trước húc vào
thanh thiệt, thanh thiệt vừa bị sụn giáp đẩy lên vừa bị xương móng giữ lại nên
bị bẻ gập ở đoạn giữa và cúi mình che đậy lỗ thanh quản.
Sự nâng lên của thanh quản sẽ đẩy toàn bộ khung thanh quản ra khỏi
luồng thức ăn làm cho đoạn hạ họng dài thêm ra, và làm cho miệng thực quản
mở ra.
1.4. BẢNG CHỈ SỐ KHUYẾT TẬT GIỌNG NÓI (VHI- Voice handicap index)

Cho tới năm 1997, gần như chưa có công cụ nào để định lượng các hậu
quả tâm lý xã hội xảy ra đối với các bệnh nhân có rối loạn giọng nói. Để đánh
giá chất lượng giọng nói các bác sĩ thường dùng các phương pháp khách quan
như nội soi thanh quản, máy soi hoạt nghiệm, phân tích âm học. Mặc dù các
phương pháp này có thể có giá trị, nhưng chúng chưa cung cấp cái nhìn chi
tiết tại sao những bệnh nhân có rối loạn giọng tương tự nhau lại gặp phải
những khó khăn và khuyết tật khác nhau trong cuộc sống hàng ngày. Ví dụ,
cùng là khàn tiếng do bị liệt một bên dây thanh ở một người hưu trí sống một
mình, ít mối quan hệ xã hội sẽ ít ảnh hưởng hơn so với một người bán hàng


15

mà hàng ngày anh ta phải giao tiếp với khách hàng và với 2 con nhỏ khi ở nhà
[7]. Do đặc thù của giọng nói, nên nhu cầu tự đánh giá chất lượng giọng của
người bệnh ngày càng cao, vì chỉ có người bệnh đã trải qua mới đánh giá
đúng mức sự bất lực khi cần sử dụng giọng nói của mình. Năm 1984,
Llewellyn- Thomas và cộng sự đã nỗ lực phát triển phương pháp định lượng
tự đánh giá chất lượng giọng nói trong hoạt động hàng ngày cho bệnh nhân

ung thư thanh quản. Mặc dù quy mô của nghiên cứu này chỉ cho một nhóm
đối tượng bệnh nhân chọn lọc, nhưng nó đại diện cho nỗ lực đầu tiên trong
việc tạo ra một công cụ đã được kiểm chứng về mặt thống kê nhằm đánh giá
tác động của sự thay đổi chất lượng giọng nói.
Một vài thước đo đã được phát triển để người bệnh tự đánh giá vấn đề
của giọng nói. Những thước đo này bao gồm hệ thống chia độ triệu chứng
giọng nói (VoiSS- The voice symptom scale), thước đo giọng nói liên quan
đến chất lượng cuộc sống (V-RQOL- The Voice Related Quality of Life
Measure), bảng câu hỏi thực hiện sự phát âm (VPQ- The vocal
performance questionnaire), và bảng chỉ số khuyết tật giọng nói (VHI) [8],
[15]. Trong những công cụ này, VHI là công cụ đa năng nhất, dễ nhất để
ghi điểm và đã được chứng minh là mục thông tin quan tâm nhất. Chính vì
vậy, năm 2002 Tổ chức nghiên cứu Chăm sóc sức khỏe và chất lượng Mỹ
(The US Agency for Healthcare and Quality) đã thừa nhận VHI là công cụ
chẩn đoán hợp lý và đáng tin cậy, vì bảng VHI có lợi thế về mặt hiệu lực,
tính thực tiễn, tính linh hoạt [3], [7].
VHI là một bộ câu hỏi, được Jacobson cùng cộng sự phát triển và công
bố vào năm 1997 nhằm tự đánh giá mức độ nghiêm trọng của sự thay đổi
giọng của bệnh nhân. Bảng VHI đầu tiên gồm 85 câu hỏi, qua 3 lần nghiên
cứu, kiểm định bằng phương pháp alpha Cronbach đã rút xuống 30 câu hỏi,
được chia làm ba phần: chức năng, bản thể, cảm xúc. Mỗi phần có 10 tình


16

huống cụ thể hoặc câu hỏi, và các thang điểm từ 0-4 để bệnh nhân lựa chọn
xem họ có trải qua vấn đề tương tự như vậy hay không:
0: Không bao giờ
1: Gần như không bao giờ
2: Đôi khi

3: Gần như mọi lúc
4: Luôn luôn
VHI là sự kết hợp của cả 3 phần: chức năng, bản thể, cảm xúc. Phần
chức năng (function) thể hiện sự ảnh hưởng lên cuộc sống của BN mỗi khi
giọng nói thay đổi. Phần bản thể (physical) thể hiện sự tự nhận thức và những
khó chịu về mặt thể chất ở BN khi giọng nói biến đổi. Phần cảm xúc
(emotion) thể hiện những thay đổi về mặt cảm xúc của bệnh nhân [22].
Bảng VHI nguyên gốc là phiên bản Tiếng Anh. Sau đó bảng VHI đã
được sử dụng ở một số nước khác như Đức, Trung Quốc, Bồ Đào Nha, Ba
Lan, Nhật Bản… [6], [5], [4], [23]. Ở Việt Nam đã có một nghiên cứu của
Huỳnh Quang Trí và cộng sự xây dựng phiên bản VHI Tiếng Việt. Phiên bản
này đã được góp ý kiến của các chuyên gia, để xây dựng phiên bản sát nghĩa,
cũng như phản ánh chính xác và tin cậy nội dung câu trong bảng VHI gốc [3].
Bảng VHI phiên bản Tiếng Việt: [3]
A.

Phần chức năng (F)
STT
Nội dung
0 1 2 3 4
1 Giọng nói của tôi làm cho người ta khó nghe
2 Khi trong phòng có nhiều tiếng ồn, người khác rất khó
nghe tôi nói
3 Gia đình cũng khó khăn lắm mới nghe được tiếng của
tôi khi tôi gọi họ trong nhà
4 Tôi ít khi sử dụng điện thoại hơn tôi mong muốn
5 Tôi ngại tiếp xúc nhiều người vì giọng nói của mình
6 Chính vì giọng nói của tôi có vấn đề, tôi ít khi nói
chuyện với bạn bè, hàng xóm

17

STT
Nội dung
0 1 2 3 4
7 Người ta thường hay yêu cầu tôi lặp lại khi tôi nói
chuyện trực tiếp với họ
8 Việc phát âm khó khăn của tôi gây hạn chế trong cuộc
sống cá nhân và giao tiếp xã hội
9 Tôi có cảm giác bị gạt ra khỏi các cuộc nói chuyện vì
giọng nói của mình có vấn đề
10 Vấn đề giọng nói của tôi làm cho tôi giảm thu nhập
B.

Phần bản thể (P)
STT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

C.

Nội dung
0 1 2 3 4
Tôi cảm thấy bị hụt hơi khi đang nói
Âm thanh giọng nói của tôi thay đổi liên tục suốt ngày
Người ta hay hỏi “Giọng của anh/chị bị sao vậy?”
Giọng nói của tôi nghe thô và khô cứng
Tôi cảm thấy cứ như thể tôi phải cố gắng hết sức để nói
ra tiếng
Tôi không thể đoán trước khi nào thì giọng nói của tôi
trong trẻo rõ ràng
Tôi cố gắng thay đổi giọng nói để nghe rõ hơn
Tôi đã rất cố gắng để nói chuyện được tốt
Vào buổi tối giọng của tôi khó nghe hơn
Tôi hay bị mất giọng giữa cuộc nói chuyện

Phần cảm xúc (E)
STT
Nội dung
0 1 2 3 4
1 Tôi thường căng thẳng khi nói chuyện với những người
khác vì giọng nói của tôi
2 Dường như người ta khó chịu với giọng nói của tôi
3 Tôi cảm thấy người khác không thông cảm với giọng
nói của tôi
4 Vấn đề giọng nói của tôi làm tôi buồn chán
5 Tôi ít đi chơi vì giọng nói của mình có vấn đề
6 Giọng nói làm bản thân tôi thấy như không bình thường
7 Tôi cảm thấy bực bội khi người ta hay yêu cầu tôi phải
lặp lại lời nói của mình
8 Tôi cảm thấy bối rối khi người ta hay yêu cầu tôi phải

18

9
10

lặp lại lời nói
Giọng nói của mình làm tôi thấy thiếu tự tin
Tôi mặc cảm vì giọng nói có vấn đề của tôi
Tổng điểm là 120 điểm. Phân loại rối loạn giọng nói theo Peretti có các

mức độ từ bình thường, nhẹ, trung bình đến nặng [24].
Tổng điểm
0
1-30
31-60
61-90
91-120

Phân loại
Giọng bình thường
Rối loạn giọng mức độ nhẹ
Rối loạn giọng mức độ trung bình
Rối loạn giọng mức độ nặng
Rối loạn giọng mức độ rất nặng

1.5. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA ÂM HỌC

1.5.1. Tính chất âm học của giọng nói con người:

Giọng nói của con người không chỉ là hiện tượng sinh lý học mà còn là
hiện tượng vật lý học. Sự hình thành âm diễn ra trong môi trường không khí.
Nguồn phát âm tại thanh quản do 2 dây thanh rung động. Sự rung động này
làm cho không khí ở thanh môn thay đổi mật độ theo chu kỳ rung và tạo nên
sóng âm. Âm thanh xuất hiện ở thanh quản lan lên trên, được cộng hưởng
bởi khoang mũi xoang, khoang miệng, lưỡi răng môi thành giọng nói đặc
thù cá nhân truyền ra ngoài. Mỗi giọng nói được xác định bởi cao độ,
cường độ, âm sắc.
Cao độ giọng nói: Là đại lượng cảm thụ, cảm giác của thính giác trong
đó người nghe có thể ấn định được những âm thanh vào các vị trí tương đối
trên một thước đo chỉ độ cao thấp của âm thanh. Cao độ có quan hệ chặt chẽ
và được xác định bởi tần số rung của dây thanh trong 1 giây.
Cao độ bình thường của người trưởng thành: Nam 110Hz, nữ 180220Hz, trẻ em 300Hz [25].
Cường độ giọng nói: Cường độ giọng nói được xác định bởi biên độ
rung của dây thanh. Nó phụ thuộc vào áp lực nguồn hơi đi qua thanh môn.


19

Biên độ càng lớn, giọng nói càng to. Giọng nói bình thường khoảng 30 dB.
Nói to 70 dB. Giọng nam cao hợp xướng 120 dB.
Âm sắc giọng nói: Là một khái niệm phức tạp do nhiều yếu tố tạo nên
làm cho tai người nghe có cảm giác màu sắc (giọng trầm, đục, trong, sáng)
hoặc cảm giác thanh vị (giọng ấm, chua, đậm đà, mùi mẫn). Âm sắc phụ
thuộc vào tần số và biên độ dao động của âm thanh. Giọng nói có âm cơ
bản và họa âm, âm sắc của giọng nói phụ thuộc vào họa âm. Nó phụ thuộc
vào cộng hưởng của khoang mũi, họng miệng. Mỗi cá nhân có cấu hình
thanh quản, khoang họng miệng khác nhau nên giọng nói của mỗi người
khác nhau [25].
1.5.2. Khái niệm về chất thanh

Thanh giọng của tiếng nói theo nghĩa hẹp, là kết quả của quá trình
tạo thanh (phonation) - Sự dao động của dây thanh. Chất thanh là kết quả
của sự điều phối các cơ thanh quản theo kiểu tạo thanh khác nhau, nó phụ
thuộc vào kích cỡ, hình dạng, độ căng, chùng của dây thanh, khoảng cách
giữa hai dây thanh [30].
Chất thanh được xem xét trên 2 bình diện: Bình diện ngữ âm học
(mang tính xã hội) và bình diện cá nhân người nói (mang tính thực thể). Sự
khác biệt giữa 2 bình diện được thể hiện ở chỗ: Trên bình diện ngữ âm học
người nói có thể chi phối chất thanh mang tính xã hội do mình tạo ra như lên
giọng, xuống giọng... nhưng ở bình diện cá nhân người nói không thể chi phối
đặc điểm mang tính thực thể của mình. Không phụ thuộc vào ngôn ngữ, chất
thanh mang tính đặc thù riêng, phản ánh thể trạng, tình trạng sức khỏe của
mỗi cá nhân.
Phân tích để đánh giá chất thanh là đo lường khách quan giọng nói
mang tính thực thể khi phát âm. Theo Lê Văn Lợi về mặt sinh lý, chất thanh
có thể bị biến đổi do [25]:


20

-

Các bờ tự do của dây thanh không thẳng.

-

Tính đàn hồi của dây thanh không bình thường.

-

Khe thanh môn khép không kín.
1.5.3. Các đặc trưng của chất thanh
Các thông số như: Jitter, Shimmer, Harmonicity (tính hài thanh) cho
phép xác định sự biến đổi của chất thanh (voice quality). Có thể phân tích
những đặc trưng này bằng chương trình phần mềm PRAAT. đây là chương
trình được tạo ra bởi Paul Boersma và David Weenik của Viện Khoa học ngữ
âm của Đại học Amsterdam, giúp phân tích âm thanh một cách dễ dàng [8].
*Jitter: Là tham số chỉ sự nhiễu loạn về tần số (frequency
perturbation), cho phép đo lường sự thay đổi của tần số thanh cơ bản khi
chuyển từ 1 chu kỳ sang 1 chu kỳ kế tiếp và đánh giá sự khác nhau về tần
số giữa 1 chu kỳ với các chu kỳ kế tiếp. Jitter nói lên tính ổn định của cơ
quan tạo thanh. Jitter thay đổi khi cơ quan phát âm kém ổn định trong
trường hợp bệnh lý. Jitter tăng cho thấy sự rối loạn giọng, nhưng không
cho phép xác định bệnh lý gây ra rối loạn này. Jitter đo bằng ms hoặc tỷ lệ %
của chiều dài chu kỳ.
Jitter cục bộ (Jitter local): Đo bằng giá trị tuyệt đối của giá trị trung
bình của hiệu số giữa các chu kỳ liên tiếp chia cho giá trị trung bình của chu
kỳ, ngưỡng bệnh lý của tham số này là 1,04% [26]. Trong bệnh lý dây thanh
có rối loạn giọng thì tham số này càng tăng.
* Shimmer: Là tham số chỉ sự nhiễu loạn về biên độ âm, nó xác định
sự khác nhau về biên độ sóng âm giữa 1 chu kỳ với các chu kỳ liên tiếp.
Shimmer thay đổi trong trường hợp bệnh lý ở thanh quản nhưng không có ý
nghĩa quan trọng bằng Jitter.
Shimmer cục bộ (Shimmer local): Đo bằng giá trị tuyệt đối của giá trị


21

trung bình của hiệu số giữa biên độ của các chu kỳ liên tiếp chia cho giá trị
trung bình của biên độ. Ngưỡng bệnh lý của tham số này là 3,81%. Trong

bệnh lý dây thanh có rối loạn giọng thì tham số này càng tăng [26].
* Harmonicity (Mức độ hài thanh): Biểu hiện mức độ thanh tính (dao
động có chu kỳ) của tín hiệu âm thanh. Nó được đo bằng tỷ lệ giữa tiếng
thanh (nguồn năng lượng âm học có chu kỳ) và phần tiếng ồn (nguồn năng
lượng không có chu kỳ). HNR (harmonics-to-noise-ratio) được đo bằng dB.
Nếu có 99% phần âm có chu kỳ (tiếng thanh) và 1% là tiếng ồn thì HNR =
10* log10 (99/1) = 20 dB [26]. Theo chương trình PRAAT, người bình thường
có HNR khoảng 20 dB khi phát âm nguyên âm ‘a’ ‘i’ ‘u’ (ta nói mức độ hài
hòa của giọng là 20 dB), chỉ số này giảm nhiều ở người bị khàn tiếng và bằng
0 nếu tỷ lệ tiếng thanh và tỷ lệ tiếng ồn bằng nhau [8].
1.6. BỆNH HỌC MỘT SỐ TỔN THƯƠNG LÀNH TÍNH CỦA DÂY THANH
(HẠT XƠ, POLYP, U NANG).

1.6.1. Các yếu tố nguy cơ
Trong các tổn thương lành tính của dây thanh nói chung, và các tổn
thương polyp, u nang, hạt xơ nói riêng, có 3 nhóm yếu tố nguy cơ chính gây
ra bệnh lý này [1]:
-

Lạm dụng giọng, sử dụng giọng sai cách như nói quá nhiều, nói quá âm
vực, nói gắng sức…Điều này dẫn tới các chấn thương niêm mạc dây thanh do

-

phát âm.
Bệnh lý trào ngược dạ dày- thực quản: Bệnh này gây viêm và tổn thương
niêm mạc dây thanh. Luồng trào ngược cũng kích thích các đầu mút thần kinh
ở hạ họng, khiến bệnh nhân khó chịu, phải hắng giọng, góp phần làm căng cơ

-

thanh quản.
Các viêm nhiễm tại chỗ và lân cận như viêm thanh quản, viêm họng, viêm
amydal, viêm mũi xoang…


22

-

Ngoài ra, còn phải kể đến các yếu tố liên quan đến lối sống như thói quen
hút thuốc lá, uống rượu bia, cơ địa dị ứng, stress…cũng làm tăng nguy cơ
mắc bệnh.
1.6.2. Hạt xơ dây thanh [1], [15], [27], [28]
1.6.2.1 Cơ chế bệnh sinh
Các hành vi lạm dụng giọng, sử dụng giọng sai tạo nên cơ chế chấn
thương niêm mạc dây thanh do yếu tố cơ học. Để xuất hiện hạt xơ dây thanh,
cần có 1 số điều kiện:
- Tần số cơ bản F0 đủ cao: Hạt xơ dây thanh chỉ gặp trên người có chất
giọng với cao độ cao. Như vậy 2 đối tượng dễ mắc phải bệnh này là phụ nữ và
trẻ em.
- Có điểm tiếp xúc ở bờ tự do dây thanh (contact point).
- Thời gian đủ dài: hạt xơ dây thanh chỉ xuất hiện khi 2 điều kiện trên
xảy ra trong thời gian đủ dài.
Theo Titze [29], cường độ giọng nói không phải là yếu tố chính trong
bệnh sinh của hạt xơ dây thanh. Có nghĩa là nói to không phải là nguyên nhân
chính gây nên hạt xơ dây thanh. Tuy nhiên, nói to và nói gắng sức gây nên
tình trạng căng cơ dây thanh quá mức và làm tăng áp lực cơ học lên bộ máy
phát âm. Đây cũng là một cơ chế quan trọng để gây tổn thương hạt xơ dây
thanh. Sau khi có tổn thương tại niêm mạc dây thanh, cơ chế phát âm cường

năng bù trừ cũng làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn chức năng thanh
quản, làm cho hạt xơ dây thanh không có xu hướng tự hàn gắn và phát triển
về kích thước ngày càng tăng dần [30].
1.6.2.2 Mô bệnh học
Hạt xơ bao gồm một mô xơ phát triển với nhiều cấu trúc sợi, được bao
bọc bởi một lớp biểu mô vảy quá sản nhưng vẫn duy trì được cấu trúc mô học
bình thường.
Mô liên kết phù nề, sung huyết, các vi mạch máu giãn, có vùng thoái hoá


23

sợi, thoái hoá trong, thoái hoá dạng tơ huyết, kèm theo xâm nhập viêm [27].
1.6.2.3 Triệu chứng lâm sàng
* Cơ năng:
- Khàn tiếng là dấu hiệu thường gặp trên hầu hết các bệnh nhân bị hạt xơ
dây thanh. Dấu hiệu này xuất hiện từ từ, tồn tại liên tục, ngày càng tăng và
không có xu hướng tự khỏi. Nếu có kết hợp viêm nhiễm đường hô hấp trên,
khàn tiếng có thể tăng lên.
- Chất giọng thở: Nghe giọng nói có nhiều tiếng ồn như hơi thở thô,
giọng nói trở nên thều thào không rõ.
- Nói gắng sức: Các bệnh nhân HXDT thường cố gắng nói và làm cho
giọng nói bị căng, nghẹt.
- Nói mệt: Bệnh nhân chỉ nói được những câu ngắn, phải lấy hơi nhiều,
nhanh bị mệt khi nói.
* Thực thể:
Có tổn thương dạng khối nhỏ ở ranh giới 1/3 trước và 2/3 sau bờ tự do
dây thanh, thường đối xứng cả hai bên. Đặc điểm:
+ Màu sắc: Cùng màu với niêm mạc dây thanh.
+ Kích thước: Ít khi quá 1,5 mm.

+ Hình dạng: Hình nón hoặc hình chỏm sừng.
+ Bề mặt: Thường nhẵn.
+ Mất sóng niêm mạc tại vị trí tổn thương.
1.6.2.4 Điều trị
- Trị liệu giọng nói - ngôn ngữ: Là phương pháp điều trị quan trọng nhằm bổ
trợ cho chức năng phát âm và loại bỏ cơ chế sang chấn cơ học tại thanh quản.
- Vi phẫu thanh quản: phẫu thuật cắt hạt xơ dây thanh chỉ thực hiện khi:
+ Điều trị bảo tồn bằng trị liệu giọng nói - ngôn ngữ không đỡ.


24

+ HXDT kích thước lớn ảnh hưởng trầm trọng đến chức năng phát âm
1.6.2.5 Tiến triển, tiên lượng
- Không ác tính hoá.
- Không gây nguy hại đến tính mạng.
- Ảnh hưởng đến nghề nghiệp, giao tiếp


25

1.6.3. U nang dây thanh [13], [1], [31]
1.6.3.1. Cơ chế bệnh sinh
Chấn thương lặp di lặp lại do lạm dụng giọng, viêm nhiễm dẫn đến
hình thành nang, nang nhầy thứ phát do tắc nghẽn ống tuyến nhầy, dịch ứ
đọng lại hình thành nang. Nang biểu bì bẩm sinh do sót lại mảnh biểu bì
trong khoảng Reinke.
Dây thanh đối diện sẽ tổn thương do sự va chạm của khối nang trong
quá trình phát âm. Nang có xu hướng phát triển gây cản trở sự rung động dây
thanh, teo dây thanh dẫn đến rối loạn giọng.

1.6.3.2 Mô bệnh học
Về đại thể, u nang dây thanh là những khối tròn, căng, màu vàng, có
màng mỏng.
Về vi thể, u nang dây thanh được bao bọc bởi lớp biểu mô ống tuyến
gồm các tế bào đường hô hấp có lông chuyển hoặc biểu mô vảy. Vách nang
thường có các ổ thâm nhiễm tế bào lympho. Lòng nang có thể chứa dịch trong
hoặc lẫn hồng cầu hoặc tế bào viêm và mảnh vụn tế bào bị thoái hoá.
1.6.3.3 Triệu chứng lâm sàng
* Cơ năng:
- Khàn tiếng là triệu chứng chính.
- Nói gắng sức, nhanh mệt đuối sức, khó nói được giọng cao.
- U nang không gây khó thở, không khó nuốt, hoặc khô họng.
* Thực thể:
- Soi thanh quản thường khối nang 1 bên dây thanh mầu trắng đục hoặc
xám, vàng căng mọng. Nang nhầy thường nằm ở bờ tự do dây thanh. Nang
biểu bì thường nằm mặt trên dây thanh, đôi khi nằm ở mặt dưới dây thanh rất
khó phát hiện khi thăm khám.