Đánh giá kết quả phẫu thuật u biểu mô lành tính của tuyến nước bọt mang tai tại bệnh viện ung bướu nghệ an

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến nước bọt là bệnh lý khá phổ biến, chiếm khoảng 6% các khối u
vùng đầu mặt cổ. Phần lớn (65-80%) những khối u tuyến nước bọt có nguồn gốc
từ tuyến nước bọt mang tai [1], [2]. Trong đó tổn thương u tuyến nước bọt mang
tai lành tính chiếm đa số với tỷ lệ khoảng 75%, còn lại là ác tính [3].
Biểu hiện lâm sàng khối u tuyến nước bọt mang tai thường nghèo nàn.
Trong hầu hết các trường hợp, triệu chứng lâm sàng thể hiện với khối u vùng
tuyến nước bọt mang tai phát triển chậm và không gây đau. Triệu chứng đau
do khối u là dấu hiệu đáng ngại cùng với tiền sử yếu thần kinh mặt, tê bì da
vùng tuyến nước bọt mang tai hay nổi hạch cổ bất thường đều là những dấu
hiệu hướng tới tổn thương ác tính [4], [5]. Tuy nhiên, việc chẩn đoán chính
xác u tuyến nước bọt mang tai là tương đối khó và không thể chỉ dựa vào các
dấu hiệu lâm sàng mà cần phải dựa vào cận lâm sàng. Các xét nghiệm chẩn
đoán hình ảnh cùng tế bào học có vai trò gợi ý cho chẩn đoán nhằm cung cấp
thêm thông tin về vị trí, số lượng, kích thước, sự xâm lấn, tình trạng di căn
hạch cùng bản chất khối u. Chẩn đoán mô bệnh học được xem là có giá trị
chẩn đoán xác định. Do đó, cần phối hợp giữa lâm sàng cũng như cận lâm
sàng phù hợp để có hướng chẩn đoán chính xác và chỉ định điều trị đúng đắn
bệnh lý u tuyến nước bọt mang tai.
Phẫu thuật là phương pháp được chọn lựa hàng đầu trong điều trị bệnh lý
u tuyến nước bọt mang tai. Đây là một phẫu thuật khó vì liên quan giải phẫu
đặc biệt giữa tuyến nước bọt mang tai và sự chia nhánh của dây thần kinh mặt
bên trong tuyến. Điều trị sớm khi kích thước u còn nhỏ thường cho kết quả


2

tốt, có thể khỏi hoàn toàn và không tái phát. Ngược lại, điều trị muộn khi u
phát triển lớn sẽ gây khó khăn cho phẫu thuật triệt để, dễ tái phát và có thể

gây liệt dây thần kinh mặt [6].
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về u tuyến nước bọt
mang tai. Ở nước ta, có một số công trình nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị
phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai. Có ít các công trình nghiên cứu đầy đủ
về u tuyến nước bọt mang tai nói chung. Bên cạnh đó, chưa có sự thống nhất
trong quan điểm điều trị giữa các trung tâm đang triển khai phẫu thuật về khối
u tuyến nước bọt mang tai. Nổi bật lên đó là quan điểm phẫu thuật chỉ cắt bỏ
u, cắt bỏ u kèm thùy nông hay cắt toàn bộ tuyến nước bọt mang tai. Do vậy,
để góp phần vào sự hiểu biết đầy đủ và hệ thống về chẩn đoán cũng như điều
trị phù hợp u tuyến nước bọt mang tai, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật u biểu mô lành tính của tuyến nước bọt
mang tai tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An” nhằm hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u lành tính của tuyến nước
bọt mang tai.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật u lành tính của tuyến nước bọt mang tai tại
Bệnh viện Ung bướu Nghệ An.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm giải phẫu, mô học và sinh lý tuyến nước bọt mang tai.
1.1.1. Giải phẫu.

1.1.1.1. Tuyến nước bọt mang tai.
 Vị trí, kích thước:
Là tuyến nước bọt lớn nhất, nặng từ 25 - 26g, nằm phía dưới ống tai
ngoài, giữa ngành lên của xương hàm dưới và cơ ức đòn chũm, được bọc
trong mạc tuyến nước bọt mang tai.
 Hình thể ngoài:
Tuyến có hình tháp với 3 mặt, 3 bờ và 2 cực:
- Mặt ngoài: chỉ có da và mạc nông che phủ, trong tổ chức dưới da có các
nhánh mặt của thần kinh tai lớn và các hạch bạch huyết nông.
- Mặt trước: áp vào bờ sau ngành lên của xương hàm dưới và cơ cắn, cơ
chân bướm trong và dây chằng chân bướm hàm.
- Mặt sau: giáp với bờ trước cơ ức đòn chũm, bụng sau cơ hai thân,
mỏm trâm và các cơ trâm.
- Bờ trước: có ống tuyến nước bọt mang tai thoát ra (ống Sténon).
- Bờ sau: nằm dọc theo tai ngoài, mỏm chũm và bờ trước cơ ức đòn chũm.
- Bờ trong: là nơi giao tiếp giữa mặt trước và mặt sau, nằm dọc dây
chằng trâm hàm dưới.
- Cực trên: nằm giữa khớp thái dương hàm và ống tai ngoài.


4

- Cực dưới: nằm giữa cơ ức đòn chũm và góc hàm dưới.
 Ống tuyến nước bọt mang tai:
Ống tuyến dài 5cm, được tạo nên do sự hợp nhất của 2 ngành chính trong
phần trước tuyến thoát ra khỏi tuyến ở bờ trước. Đường định hướng của ống là
đường kẻ từ bình nhĩ tới giữa đường nối cánh mũi và góc miệng [7], [8], [9].
1.1.1.2. Liên quan với các mạch máu và thần kinh.
Từ ngoài vào trong tuyến nước bọt mang tai có liên quan tới dây thần
kinh mặt, tĩnh mạch và động mạch cảnh ngoài, dây thần kinh tai - thái dương.

 Liên quan với thần kinh.
 Dây thần kinh mặt:
Sau khi ra khỏi lỗ châm chũm (1 tới 2cm) dây thần kinh VII đi giữa cơ
trâm móng và cơ nhị thân, chui vào giữa hai thùy của tuyến nước bọt mang tai.
Dây thần kinh VII đi trong diện bóc tách của hai thuỳ tuyến cùng với một
động mạch nhỏ kề bên với động mạch trâm chũm (thắt dộng mạch này để cầm
máu sẽ giúp cho việc phẫu tích dễ dàng hơn nhiều). Ngay trong diện này, dây
thần kinh VII chia làm các nhánh là nhánh thái dương mặt và nhánh cổ mặt:
- Nhánh thái dương mặt: nối với dây thái dương và chia nhiều nhánh nhỏ
cho các cơ nông vùng cổ mặt. Giữa hai thuỳ, nhánh thái dương mặt và nhánh
cổ mặt lại cho nhiều nhánh nối với nhau tạo nên thần kinh mang tai. Những
nhánh cuối của thái dương mặt là:
+ Thái dương: cho cơ tai trước và mặt trước vành tai ngoài.
+ Trán và mi mắt: cho cơ trán, lông mày, vòng mi.
+ Dưới ổ mắt: cho cơ gò má to, nhỏ, nâng cánh mũi, môi trên, cơ mũi.


5

+ Trên miệng: cho cơ mút và nửa trên cơ vòng môi.
- Nhánh cổ mặt: nối liền với cành tai của đám rối cổ rồi chia thành nhiều
nhánh nhỏ thường ở sau và trên góc hàm, những nhánh tận là:
+ Miệng dưới: cho cơ cười và nửa dưới cơ vòng môi.
+ Cằm: cho tam giác môi, vuông cằm, chỏm cằm.
+ Cổ: cho da nông cổ, nhánh này nối liền với cành ngang của đám rối
cổ nông.
 Dây thần kinh tai thái dương:
Là nhánh của dây hàm dưới, chui qua khuyết sau lồi cầu Juvara cùng
với động mạch hàm trong. Các sợi tiết dịch của tuyến là sợi đá sâu bé của dây
IX. Khi bị dò nước bọt do đứt ống Stenon, có thể làm lỗ dò ngừng chảy dịch

bằng cách làm đứt dây tai thái dương vì các sợi tiết dịch của dây IX mượn
đường đi của dây tai thái dương.
 Liên quan với mạch máu.
- Tuyến liên quan mật thiết với động mạch cảnh ngoài, động mạch này
sau khi đi qua khe trước trâm thì vào phần sau của tuyến, động mạch cho 2
nhánh tận là thái dương nông và hàm trong, ngoài ra động mạch còn cho
nhánh bên là động mạch tai sau và động mạch trâm chũm.
- Tĩnh mạch thái dương nông và tĩnh mạch hàm trong hợp lưu tạo nên
tĩnh mạch cảnh ngoài, xuống phía dưới tĩnh mạch chạy dần ra nông ngay dưới
cân cổ nông [7], [8], [9].
1.1.1.3. Lưu ý khi phẫu thuật.


6

Tuyến nước bọt mang tai nằm trải rộng và sâu từ gò má tới góc hàm, từ
trên cơ ức đòn chủm tới tận cơ cắn, vì vậy khối u của tuyến thường lan rộng
và sâu, có những điểm giải phẫu liên quan rất quan trọng cần lưu ý:
- Động mạch cảnh ngoài có thể bị khối u ác tính xâm lấn phá hủy hoặc
chảy máu khi phẫu thuật.
- Thần kinh mặt thường hay bị liệt trong khác khối u ác tính, đối với các
trường hợp lành tính chưa xâm lấn vào dây, vấn đề bảo tồn chức năng dây
thần kinh cần đặt ra.
- Khi khối u thâm nhiễm vào cơ cắn hay khớp thái dương hàm làm bệnh
nhân xuất hiện triệu chứng khít hàm.
1.1.2. Mô học.
Tuyến nước bọt mang tai là một tuyến ngoại tiết kiểu chùm nho, tuyến
thường được chia thành nhiều tiểu thùy cách nhau bởi các vách liên kết. Mỗi
tiểu thùy chứa một số nang tuyến và một số ống bài xuất trong tiểu thuỳ tiếp
với các nang tuyến. Những ống bài xuất trong tiểu thuỳ thuộc các tiểu thùy

gần nhau họp thành ống lớn hơn chạy trong vách liên kết gọi là ống bài xuất
gian tiểu thùy. Nhiều ống bài xuất gian tiểu thùy họp lại thành ống bài xuất.
Ngoài cùng tuyến có vỏ xơ bọc và những mạch máu thần kinh đi dọc theo các
ống bài xuất để tới các tiểu thùy.
1.1.3. Sinh lý tuyến nước bọt mang tai.
Trung bình một ngày cơ thể bài tiết 1000 ml đến 1500 ml nước bọt trong
đó 25% là của TNBMT với việc tiết nước là chủ yếu.


7

Nước bọt có vai trò làm ẩm khoang miệng, tiêu hóa một phần tinh bột
và chất béo, làm sạch răng, ức chế sự phát triển vi khuẩn, phân hủy các đại
phân tử thức ăn để tạo ra các sản phẩm có thể kích thích vào các nụ vị giác
của lưỡi giúp chúng ta nhận biết được vị thức ăn, nước bọt cũng làm ẩm thức
ăn, gắn các thức ăn với nhau giúp cho quá trình nuốt được dễ dàng.
Nước bọt là một dung dịch nhược trương, trong đó 97- 99,5% là nước,
ngoài ra còn chứa các men và các chất điện giải gồm: Amylase, Lipase, chất
nhầy, Lysozym, IgA và các chất điện giải.
Nước bọt có độ pH = 6,8-7,0; độ pH của nước bọt khác so với các vùng
khác của ống tiêu hóa, nó ảnh hưởng mạnh mẽ đến hoạt hóa hay khử hoạt tính
các enzym tiêu hóa [10], [11].
1.2. Dịch tễ học, nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ.
1.2.1. Dịch tễ học u tuyến nước bọt.
U tuyến nước bọt là bệnh lý khá phổ biến, chiếm 6% các khối u vùng
đầu cổ với tỷ lệ mắc hàng năm trên toàn cầu từ 0,4- 13,5 ca/100000 dân [1].
Trong đó khoảng 65- 80% u tuyến nước bọt có nguồn gốc từ TNBMT [2]. U
tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi, tuyến nước bọt phụ chiếm tỷ lệ lần lượt là 711%, 1% và 9- 23%. Trong số đó 54- 79% u tuyến nước bọt là lành tính tính, tỷ
lệ ác tính chiếm từ 21- 46% (15- 32% từ TNBMT, 41- 45% từ tuyến dưới hàm,
70- 90% từ tuyến dưới lưỡi và 50% là của tuyến nước bọt phụ) [12].

Tuổi: U tuyến nước bọt hay gặp ở độ tuổi 60- 70. Tuổi trung bình của
bệnh nhân có u lành tính và u ác tính lần lượt là 46 và 47. Tỷ lệ mắc của u hỗn
hợp, UTBM dạng biểu bì nhầy và UTBM thể nang dạng tuyến đạt đỉnh cao ở


8

độ tuổi 30-40. Ở trẻ em (<17 tuổi), UTBM dạng biểu bì nhầy là khối u tuyến
nước bọt ác tính hay gập nhất. So với người lớn, trẻ em có tỷ lệ mắc các khối
u trung mô và khối u biểu mô ác tính cao hơn.
Giới: Trong tất cả các nhóm tuổi, u tuyến nước bọt thường gặp ở nữ giới
nhiều hơn nam giới nhưng có một vài khác biệt về giới tuỳ theo loại của khối u.
Mô bệnh học: tỷ lệ u tuyến đa hình là phổ biến nhất chiếm 50%, tiếp sau
đó là u Wathin xếp vị trí thứ hai. Trong hầu hết các nghiên cứu, UTBM cơ
biểu mô chiếm phần lớn của ung thư tuyến nước bọt [12].
1.2.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ.
Vai trò của virus: một số loại virus có vai trò trong bệnh sinh u tuyến
nước bọt như: EBV (Epsein Barr Virus) và UTBM típ limpho-biểu mô, nhưng
điều này không được chấp nhận trên các bệnh nhân người Châu Á. EBV
không có vai trò rõ ràng trong các típ UTBM khác hoặc những vùng mô tuyến
lành lân cận. SV40 (Simian virus 40) có vai trò trong u tuyến đa hình nhưng
không có mối tương quan có tính thuyết phục nào giữa các u tuyến nước bọt
và các loại virus khác như HPV, virus sinh polyp…
Bức xạ: có những bằng chứng thuyết phục chứng minh mối liên quan
giữa phơi nhiễm với bức xạ ion hóa và phát sinh u tuyến nước bọt. Điều trị
bằng bức xạ ion hóa, đặc biệt là chiếu xạ vùng đầu cổ làm tăng rõ rệt nguy cơ
mắc ung thư tuyến nước bọt. Nguy cơ này cũng tăng lên trong các bệnh nhân
điều trị bệnh lý tuyến giáp bằng I 131, bệnh nhân chụp răng định kỳ. Những
người phơi nhiễm tia cực tím cũng có tăng nguy cơ mắc bệnh. Chưa loại trừ
nguy cơ đến từ việc phơi nhiễm với khí Radon và sóng điện thoại di động.

9

Phơi nhiễm Nghề nghiệp: công nhân ở một số ngành công nghiệp có tăng
nguy cơ mắc bệnh như: chế biến cao su, công nghiệp thăm dò, công nghiệp khai
khoáng, công nghiệp sản xuất xe hơi, nhân viên tiệm cắt tóc, làm đẹp. Quần thể
người ở vùng Quebec- Canada có tăng nguy cơ với phơi nhiễm ami-an.
Lối sống và dinh dưỡng: trong các nghiên cứu bệnh-chứng cho thấy,
không có sự liên quan nào giữa nghiện rượu, thuốc lá và ung thư tuyến nước
bọt. Nghiên cứu của tác giả Horn-Ross và cộng sự chỉ ra nguy cơ mắc bệnh
tăng ở nam giới mà không phải nữ giới là do có liên quan giữa tình trạng hút
thuốc lá nhiều hơn ở nam giới và u Warthin (chỉ đối với u Warthin). Phơi
nhiễm với bụi silic, dầu dùng trong nấu ăn cũng làm tăng nguy cơ mắc UTBM
tuyến nước bọt trong quần thể người Trung Quốc. Và nguy cơ sẽ tăng cao hơn
khi phơi nhiễm với Chromium, Nikel, bụi ami-ăng, bụi xi-măng trong các
nghiên cứu tại Châu Âu. Nguy cơ mắc bệnh cũng tăng lên trong nhóm người
ăn thức ăn giàu cholesterol [12].
1.3.Phân loại các khối u tuyến nước bọt.
Theo Phân loại các u vùng đầu cổ, năm 2017 của TCYTTG [12].
 Các u ác tính tuyến nước bọt
 Ung thư biểu mô
UTBM dạng biểu bì nhầy
UTBM thể nang dạng tuyến
UTBM tế bào nang
UTBM tuyến đa hình
UTBM tế bào sáng
UTBM tuyến tế bào đáy
UTBM nội ống
UTBM tuyến, không có gì đặc biệt

UTBM ống tuyến nước bọt

UTBM nguồn gốc u tuyến đa hình
UTBM chế tiết
UTBM tuyến dạng bã
Ung thư tổ chức liên kết dạng biểu mô
UTBM không biệt hóa
UTBM thần kinh nội tiết tế bào lớn
UTBM thần kinh nội tiết tế bào nhỏ
UTBM dạng lymphô biểu mô
UTBM tế bào vảy


10

UTBM cơ biểu mô
UTBM cơ biểu mô - biểu mô

UTBM tế bào lớn ưa acid
U nguyên bào nước bọt

 U lympho ác tính
U lympho vùng rìa ngoài hạch của tổ chức lympho niêm mạc
 Các u lành tính tuyến nước bọt
 U biểu mô lành tính
U tuyến đa hình
U cơ biểu mô
U tuyến tế bào đáy
U Warthin
U tế bào lớn ưa acid

U tuyến ống nhỏ và những u tuyến

U tuyến nang
U tuyến nước bọt dạng nhú
U nhú ống tuyến
U tuyến dạng bã
U tuyến lympho

ống tuyến khác
 U mô mềm lành tính
U máu
U mỡ/u mỡ nước bọt
Viêm mạc dạng nốt
1.4. Bệnh học u tuyến nước bọt mang tai.
1.4.1. Lâm sàng.
1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng:
Nói chung, triệu chứng của u TNBMT nghèo nàn và có thay đổi đôi chút
tuỳ theo bản chất mô học của u.
- U lành tính: Thường biểu hiện một khối u vùng mang tai xuất hiện từ
lâu, không đau, phát triển chậm. Khi u to nhanh có thể do nhiễm khuẩn hoặc


11

tạo nang hoặc chảy máu trong khối u, khi đó thường có cảm giác căng tức
vùng mang tai.
- U ác tính: U phát triển nhanh, thường xâm nhập vào dây thần kinh mặt
gây đau tê, liệt không hoàn toàn hoặc liệt hoàn toàn dây thần kinh này.
1.4.1.2. Triệu chứng thực thể:
- U lành tính:

+ U tròn, ranh giới rõ, mật độ chắc, có độ đàn hồi và rất di động. Khi
khối u hạn chế di động có thể do viêm hoặc xơ hóa hoặc khối u nằm sâu.
+ Không gây liệt mặt, không gây loét da.
- U ác tính:
+ U cứng, ít hoặc không có giới hạn, di động hạn chế hoặc cố định
+ Da vùng u có thể bị xâm nhiễm hoặc loét.
+ Có thể có liệt mặt 20-40% (dây VII) hoặc liệt dây V.
+ Có di căn hạch cổ (20-30%) và có thể di căn phổi hoặc xương.
Ngoài ra có thể có một số thể khác như khối u phát triển vào khoang quanh
họng. Trên lâm sàng biểu hiện triệu chứng nuốt vướng và một khối u ở
khoang quanh họng đẩy phồng màn hầu, đẩy amiđan khẩu cái xuống dưới và
vào trong [13].
1.4.2. Cận lâm sàng.
- Siêu âm: Là một phương pháp dễ thực hiện, có giá trị cao trong chẩn
đoán; góp phần khẳng định chẩn đoán lâm sàng, xác định vị trí u ở trong nhu
mô hay ngoài tuyến, u đặc hay u nang, u hay là hạch. Trong một số trường
hợp, siêu âm có thể đem lại một số thông tin giúp phân biệt u lành với u ác. U


12

lành tính thường có một độ đồng nhất, bờ rõ nét. U ác thường có mật độ âm
không đồng nhất, bờ không đều và có thể hoại tử trung tâm u [14].
- Chụp CT, MRI: Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh này mang lại rất
nhiều thông tin trong việc đánh giá bệnh lý u tuyến nước bọt, mật độ, kích
thước u, ranh giới, độ xâm lấn của u vào tổ chức xung quanh.
Chụp MRI có lợi điểm hơn các phương pháp khác do không sử dụng tia
X và các phương pháp đối quang (là những yếu tố nguy cơ thúc đẩy sự phát
triển của u tuyến nước bọt). Hơn nữa, MRI còn cho hình ảnh không gian ba
chiều rõ nét giữa u tuyến và mô bình thường [15].

- Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ: Đối với u tuyến nước bọt, việc chỉ định
chọc hút tế bào bằng kim nhỏ thường được sử dụng. Phương pháp này góp
phần chẩn đoán phân biệt viêm tuyến, khối u, các hạch lympho lân cận. Sự
hiểu biết về tế bào học thông qua chọc hút kim nhỏ có ảnh hưởng lớn tới kế
hoạch điều trị [4].
- Các phương pháp khác
+ Chụp cản quang tuyến nước bọt (sialography): phương pháp này
mang lại nhiều thông tin giá trị trong chẩn đoán sỏi ống tuyến nước bọt nhưng
ít có giá trị trong chẩn đoán u nên hiện nay hiếm khi được sử dụng.
+ Chụp xạ hình tuyến nước bọt sử dụng 99mTc tiêm tĩnh mạch: phương
pháp này ít giá trị, chỉ phân biệt được các loại u có ái tính với 99mTc (u Wathin)
và u giảm ái tính với 99mTc (u tuyến đa hình).
1.4.3. Chẩn đoán bệnh.


13

Chẩn đoán khối u tuyến nước bọt cần phải kết hợp nhiều phương pháp:
Dựa trên hỏi kỹ bệnh sử, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nêu trên
để có hướng chẩn đoán chính xác và chỉ định điều trị phù hợp.


14

1.5. Phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai.
1.5.1. Chỉ định phẫu thuật
U lành tính: khi phát hiện được khối u tuyến nước bọt thì đều có chỉ định
phẫu thuật, không nên chỉ lấy u (nhân) đơn thuần vì tỷ lệ tái phát cao. Lấy bỏ
u và thuỳ nông tuyến bảo tồn dây thần kinh mặt. Cắt bỏ toàn bộ tuyến trong
những trường hợp khối u ở thuỳ sâu cùng với phẫu tích bảo tồn dây thần kinh

mặt và các nhánh của nó.
U ác tính: Cắt bỏ toàn bộ TNBMT bất kể vị trí kích thước, bảo tồn dây
thần kinh mặt. Sự hy sinh một hay nhiều nhóm dây thần kinh mặt được chỉ
định trong những trường hợp:
+ Khối u xâm lấn vào dây thần kinh do nhận định trên lâm sàng và giải
phẫu bệnh (dấu hiệu liệt mặt trước khi mổ).
+ Đối với UTBM thể nang dạng tuyến đã xâm lấn vào dây thần kinh thì
phẫu thuật cắt bỏ dây VII được chỉ định và cắt bỏ tới tổ chức lành, được kiểm
tra bằng sinh thiết tức thì (vì lý do ở thể này u xâm nhiễm vào vỏ dây thần
kinh và tái phát ở xa của vùng phẫu thuật).
+ Các trường hợp bị đứt hoặc cắt đoạn dây VII có thể ghép dây thần
kinh, thông thường người ta lấy dây thần kinh tai lớn hoặc thần kinh da - đùi
(sự phục hồi khoảng tháng thứ 8 đến tháng thứ 12). Chống chỉ định ghép thần
kinh trong các trường hợp ung thư xâm lấn rộng.
Trường hợp u xâm lấn rộng vào da, cơ... có thể phải phẫu thuật tạo hình
ngay sau khi cắt bỏ rộng.
+ Vét hạch trong trường hợp lâm sàng phát hiện hạch cổ di căn hoặc


15

không di căn nhưng u có độ biệt hóa cao và/hoặc u giai đoạn T3-4 [16], [17].
1.5.2. Biến chứng phẫu thuật
 Các biến chứng sớm
- Liệt mặt
Liệt mặt có thể hoàn toàn hoặc không tuỳ theo tình trạng bị ảnh hưởng
của nhánh hay thân dây VII. Tuy nhiên đa số là liệt mặt tạm thời, sẽ phục hồi
sau một thời gian (từ vài tuần đến vài tháng) và thường là liệt nhánh của dây
VII (hay gặp ở nhánh cổ mặt).
- Rò TNBMT

Nguyên nhân là phần tuyến còn để lại tiếp tục tiết nước bọt qua vết mổ
hoặc nước bọt bị đọng lại tạo thành túi ở đây. Băng ép và rửa thông qua vị trí
rò là những biện pháp tốt để xử trí biến chứng này.
- Giảm cảm giác vùng da do dây tai lớn chi phối
Thường gặp nhất là giảm cảm giác vùng thuỳ tai, vùng mang tai. Nếu dây tai
lớn bị cắt sẽ dẫn tới mất cảm giác ở những vùng chi phối tương ứng. Tuy nhiên
sự phục hồi cảm giác khá cao, bắt nguồn từ sự phục hồi của bản thân thần
kinh tai lớn, hoặc từ sự bù trừ của những dây cảm giác lân cận.
- Khít hàm
Ít gặp và nhanh phục hồi, nguyên nhân có thể do sang chấn cơ cắn hoặc
khớp thái dương hàm khi mổ (động tác kéo pharabớp ra trước).
- Lõm da vùng mang tai
Biến chứng này luôn xảy ra trong mọi trường hợp bởi sự thiếu hụt tổ
chức sau phẫu thuật. Để làm giảm tình trạng này, việc bóc tách vạt cân cơ nông


16

phủ vùng mang tai sẽ mang lại một lợi ích lớn. Ngoài ra các vạt cơ ức đòn chũm,
cơ nhị thân, cân cơ thái dương khi phủ vào hốc mổ cũng giúp cải thiện kết quả.
 Biến chứng muộn: Hội chứng Frey
Hội chứng này bao gồm các biểu hiện: tiết mồ hôi, nóng và đỏ da vùng
mang tai xảy ra khi ăn, được Duphenix mô tả lần đầu vào năm 1726, tới năm
1923 bà Lucie Frey người Ba Lan đã tìm ra cơ chế bệnh sinh và gọi đây là hội
chứng tai thái dương.
Các triệu chứng bắt đầu xuất hiện sau phẫu thuật 1-2 tháng, thậm chí vài
năm nhưng hay gặp nhất là sau 6 tháng. Đây là thời điểm mà những nhánh đối
giao cảm chi phối tiết dịch cho tuyến mọc trở lại sau khi bị cắt trong quá trình
phẫu thuật, đi vào các tuyến mồ hôi, mạch máu trong da, vốn do thần kinh
giao cảm chi phối cũng đã bị cắt đứt khi phẫu tích. Kết quả làm xuất hiện hội

chứng Frey khi ăn. Việc điều trị chỉ đặt ra khi những rối loạn này gây khó
chịu khá nhiều cho bệnh nhân.
1.6. Một số nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam.
1.6.1. Lịch sử và nghiên cứu trên thể giới
Bệnh lý TNBMT đã được biết đến từ thời Hypocrate (năm 460- 370 trước
Công Nguyên) [18]. Tuy nhiên, khoảng 2000 năm sau đó, mô tả đầu tiên về cấu
trúc TNBMT mới được thực hiện bởi Riolano năm 1648.
Vào thế kỷ thứ 18, phẫu thuật TNBMT bắt đầu được tiến hành. Năm
1765, Lorenz Heister, nhà phẫu thuật người Đức mô tả phương pháp lấy bỏ
nhân khối u [19]. Thomas Carwardin vào năm 1907, theo sau đó là Duval
(1914), Barbat (1916), Sistrunk (1921), Adson và Ott (1923) lần lượt đề cập


17

tới phẫu thuật TNBMT có bảo tồn dây thần kinh mặt [18], [19]. Từ 19341953, ba nhà ngoại khoa nổi tiếng trên thế giới là Janes ở Toronto (Janes
1940), Bailey ở London (Bailey 1941) và Redon ở Paris (Redon 1953) đã có
những công trình độc lập công bố kỹ thuật phẫu thuật TNBMT thường quy
kèm bảo tồn dây thần kinh mặt [19]. Sau đó, có rất nhiều tác giả nghiên cứu
về các di chứng lâu dài của phẫu thuật cắt bỏ TNBMT như Frey, LageeHellman, Laccourrey [18], [20].
Một số nghiên cứu về u tuyến nước bọt trên thế giới:
- Takahama Junior A, Almeida OP, Kowalski LP (2009) qua nghiên cứu
về u TNBMT trên 600 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ lành tính là 61,5%, tỷ lệ ác
tính chiếm 38,5% với đa số là UTBM dạng biểu bì nhầy. Hầu hết trường hợp
được điều trị bởi phẫu thuật. Hóa- xạ trị được sử dụng trong một số trường
hợp khối u ác tính. Tỷ lệ tái phát tại chỗ, tại vùng và di căn sau điều trị lần
lượt là 10%, 8% và 9% [21].
- Zhao ZG, Gao D, Wang J, Zhang LP (2017) nghiên cứu 896 trường hợp
u TNBMT trong 7 năm cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 1/1.07, 431 trường hợp u gặp
ở bên trái, 454 trường hợp u gặp ở bên phải và 11 trường hợp gặp u ở cả 2

bên. Tỷ lệ u tuyến mang tai cao hơn ở lứa tuổi từ 31 đến 70. Có 786 trường
hợp là lành tính, 110 trường hợp ác tính với tỷ lệ lành tính/ác tính là 7,15/1.
Trong đó u tuyến đa hình, u Wathin và u tuyến tế bào đáy là thường gặp nhất
đối với u lành tính, trong khi UTBM dạng biểu bì nhầy, UTBM tế bào nang,
UTBM thể nang dạng tuyến phổ biến nhất đối với u ác tính [22].
- Gudmundsson JK, Ajan A , Abtahi J (2016) nghiên cứu về chẩn đoán tế
bào học ở u TNBMT qua 126 bệnh nhân cho thấy độ nhạy của tế bào học trong


18

chẩn đoán u ác tính là 73% và độ đặc hiệu là 97%. Giá trị chẩn đoán dương là
73% và giá trị chẩn đoán âm là 97%. Sự phù hợp của tế bào học trong chẩn đoán
tới 95%. Chẩn đoán âm tính giả gặp ở UTBM dạng biểu bì nhầy, UTBM tế bào
nang và UTBM cơ biểu mô trong khi chẩn đoán dương tính giả gặp ở những
trường hợp u tuyến đa hình và mô TNBMT bình thường [23].
- Koyuncu M, Sesen T, Akan H, Ismailoglu AA, Tanyeri Y, Tekat
A, Unal R, Incesu L (2003) nghiên cứu vai trò của CLVT và MRI trong chẩn
đoán u TNBMT cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của CLVT và MRI gần như
tương đương nhau khi đánh giá vị trí, giới hạn và sự xâm lấn của khối u [24].
1.6.2. Các nghiên cứu về u tuyến nước bọt mamg tai ở Việt Nam
Ở trong nước, các nghiên cứu u tuyến nước bọt tập trung chủ yếu vào hai
lĩnh vực là chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u TNBMT. Về điều trị phẫu thuật, đa
số các đề tài nghiên cứu có tổng kết phương thức phẫu thuật và kết quả điều trị
phẫu thuật và chưa có tổng kết trong thời gian dài.
- Nguyễn Minh Phương (2000) nghiên cứu chụp tuyến có thuốc cản
quang đối chiếu giải phẫu bệnh trong chẩn đoán và điều trị u TNBMT có mức
độ phù hợp cao với ung thư là 91,67% [25].
- Lê Văn Sơn và cộng sự (2000) sau nhiều năm triển khai, tác giả đề nghị
cắt bỏ toàn bộ u kèm theo từng phần hoặc toàn bộ tuyến có bảo tồn thần kinh

VII trong phẫu thuật u TNBMT [26].
- Hàn Thị Vân Thanh (2001) nghiên cứu 150 bệnh nhân u TNBMT (44
bệnh nhân ung thư) tại Bệnh viện K từ 1996 – 2001 cho thấy tuổi mắc trung
bình 43,5, tỷ lệ nam/ nữ là 1,5/1. UTBM tuyến hay gặp nhất chiếm 29,5%.
Sống thêm toàn bộ sau 2 năm là 70,8% và sau 5 năm là 40% [13].


19

- Nguyễn Minh Phương, Hàn Thị Vân Thanh (2001), Phạm Hoàng Tuấn
(2007) cũng đề nghị bảo tồn dây VII trong điều trị phẫu thuật u đa hình
TNBMT [13], [25], [27].
- Nguyễn Thu Phương (2015) nghiên cứu 88 bệnh nhân UTBM tuyến
nước bọt mang tai tại bệnh viên K từ 2009 - 2015 cho thấy tuổi mắc bệnh trung
bình là 51,4 ± 15,54, tỷ lệ nam/nữ là 1,05/1. Dạng mô bệnh học hay gặp lần lượt
là UTBM thể nang dạng tuyến (33%), UTBM tuyến (14,8%) và UTBM dạng
biểu bì nhầy độ mô học thấp (13,6%). Phương pháp phẫu thuật cắt toàn bộ
TNBMT và bảo tồn dây VII chiếm đa số với tỷ lệ 65,1%. Biến chứng liệt mặt
chiếm 24,4%, trong đó 19,8% liệt mặt vĩnh viễn và 4,6% liệt mặt tạm thời. Tỷ lệ
tái phát là 26,1%, xảy ra chủ yếu sau phẫu thuật lấy u đơn thuần (60%). Tỷ lệ
này sau cắt toàn bộ tuyến mang tai có bảo tồn dây VII là 16,1%, cắt toàn bộ
TNBMT có xạ trị là 8,8% - nhóm không được xạ trị là 28% [28].
- Lưu Kim Trọng (2017) nghiên cứu 105 bệnh nhân u biểu mô TNBMT
(87 trường hợp UBMLT và 18 trường hợp UTBM) tại Bệnh viện Đại học Y
Hà Nội từ 2014 - 2016 cho thấy tỷ lệ UBMLT là 82,8% trong đó u tuyến đa
hình chiếm đa số (60,9%). UTBM chiếm tỷ lệ 17,2 %, thường gặp nhất là
UTBM dạng biểu bì nhầy (27,8%), sau đó là UTBM thể nang dạng tuyến
(22,2%). Phương pháp phẫu thuật lấy u đơn thuần chiếm đa số (50,6%) trong
UBMLT, còn lại là lấy u kèm thùy nông (35,6%) và cắt toàn bộ TNBMT
(13,8%). Đối với UTBM, phần lớn được phẫu thuật cắt toàn bộ TNBMT

(72,2%), còn lại là lấy u kèm thùy nông (27,8%). Tỷ lệ liệt mặt sau mổ chiếm
26,5% tổng các trường hợp. Tỷ lệ này trong nhóm UTBM là 57,1 % và 20,3%
trong nhóm UBMLT với chủ yếu là liệt mặt tạm thời. Hội chứng Frey gặp


20

25,3% trường hợp ở cả UBMLT và UTBM [29].

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán u tuyến nước bọt mang tai, được phẫu thuật
và có kết quả mô bệnh học sau mổ là u biểu mô lành tính tuyến nước bọt
mang tai tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 4
năm 2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân u tuyến nước bọt mang tai được phẫu thuật lần đầu.
- Bệnh nhân có kết quả mô bệnh học sau mổ là u biểu mô lành tính
của tuyến nước bọt mang tai.
- Bệnh nhân có hồ sơ lưu trữ đầy đủ.
- Bệnh nhân không mắc các bệnh ung thư khác trước đó.
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không thỏa mãn các tiêu chuẩn nêu trên.
- Bệnh nhân đã được điều trị phẫu thuật và/hoặc xạ trị hoặc hóa trị trước
đó tại các cơ sở y tế khác.
- Bệnh nhân có các bệnh lý thần kinh gây liệt mặt mà không phải do
bệnh lý u tuyến nước bọt mang tai.
- Bệnh nhân bỏ điều trị.
2.2. Địa điểm nghiên cứu

21

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Ngoại Đầu - Mặt - Cổ - Bệnh viện
Ung bướu Nghệ An.
2.3.Thiết kế nghiên cứu
Mô tả loạt bệnh.
2.4. Sơ đồ nghiên cứu

BỆNH NHÂN U TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI

Tiêu Chuẩn Nghiên Cứu

Loại khỏi nghiên cứu
Đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

Đánh giá kết quả
Mô tả đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng

Phương pháp
phẫu thuật

phẫu thuật

Biến chứng
phẫu thuật

Tái phát sau

phẫu thuật

Di căn


22

MỤC TIÊU 2

MỤC TIÊU 1

2.5. Mẫu và cách chọn mẫu
Chọn mẫu: lấy mẫu thuận tiện. Dự kiến cỡ mẫu: 115.
2.6. Các biến số nghiên cứu
2.6.1. Lâm sàng và cận lâm sàng
2.6.1.1. Lâm sàng
- Tuổi:

chia các nhóm tuổi < 20, 20-29, 30-39, 40-49, 50 – 59 và ≥ 60.

- Giới: nam và nữ.
- Triệu chứng lâm sàng đầu tiên: có hay không?
+ Khối u vùng mang tai
+ Hạch cổ
- Triệu chứng kèm theo: có hay không?

+ Liệt mặt

+ Đau vùng mang tai
+ Liệt mặt

+ Hạn chế há miệng
- Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên tới khi được khám tại bệnh viện
UBNA: < 12 tháng, 12 - 60 tháng, 61 - 120 tháng và > 120 tháng.
- Một số đặc điểm hình thái của khối u khi thăm khám:
+ Vị trí: phải, trái hay hai bên
+ Kích thước: ≤ 20mm, 21- 40mm, > 40mm
+ Di động: di động, ít / không di động
+ Da trên u: thâm nhiễm, bình thường.
- Tình trạng hạch vùng đầu cổ:
+ Vị trí: Cùng bên,đối bên hay
hai bên

+ Số lượng: 1 u hay ≥ 2 u.
+ Mật độ: mềm? chắc?
+ Ranh giới: rõ, không rõ.

+ Di động: di động,ít di động hay
không di động.


23

+ Kích thước: ≤ 3cm,>3 cm

+ Mật độ: mềm,chắc


24

2.6.1.2. Cận lâm sàng

- Siêu âm
+ Vị trí u: thùy nông, thùy sâu

+ Kích thước lớn nhất của u: ≤

hay cả hai thùy.
+ Số lượng: 1 u hay ≥ 2u.
+ Cấu trúc: đồng nhất hay không

20mm; 21 – 40mm; >40mm.
+ Ranh giới: rõ, không rõ.
+ Xâm lấn: có hay không xâm lấn

đồng nhất.
+ Tín hiệu mạch: Tăng tín hiệu

mô xung quanh.
+ Hạch cổ : Có hoặc không.

mạch, ít tăng, không tăng.
- CT
+ Vị trí: thùy nông, thùy sâu, cả 2 thùy.
+ Số lượng : 1 u, ≥2 u.
+ Kích thước : ≤ 20mm, 21 – 40mm, > 40mm.
+ Cấu trúc : đồng nhất, không đồng nhất.
+ Ranh giới : rõ, không rõ.
+ Xâm lấn: xâm lấn, không xâm lấn.
+ Tỷ trọng: tăng, giảm tỷ trọng.
- Mô bệnh học:
Tỷ lệ các típ mô bệnh học của các UBMLT và UTBM tuyến nước bọt

mang tai dựa trên Phân loại mô bệnh học các u của tuyến nước bọt theo Phân
loại các u vùng đầu cổ của TCYTTG (2017) [12].
+ UTBM
o UTBM dạng biểu bì nhầy
o UTBM tế bào nang
o Các typ khác
+ UBMLT
o U tuyến đa hình
2.6.2. Kết quả phẫu thuật

o UTBM thể nang dạng tuyến
o UTBM cơ biểu mô

o U Warthin

o Các typ khác


25

2.6.2.1.Tỷ lệ các phương pháp phẫu thuật được áp dụng:
+ Cắt u.
+ Cắt u kèm thùy nông.
+ Phẫu thuật cắt toàn bộ TNBMT và bảo tồn dây VII.
+ Phẫu thuật cắt toàn bộ TNBMT không bảo tồn dây VII.
2.6.2.2. Kết quả phẫu thuật
 Kết quả gần
 Biến chứng sớm sau điều trị phẫu thuật đến khi ra viện
Có hay không: Chảy máu, tụ máu vết mổ, nhiễm trùng, liệt mặt.
Kết quả gần: đánh giá tại thời điểm khi ra viện chia thành các mức độ tốt,

trung bình, xấu.
+ Tốt: Phẫu thuật cắt hết u, không có biểu hiện tổn thương bất kỳ nhánh
nào của dây thần kinh mặt, không tụ máu, tụ dịch vết mổ, không nhiễm
khuẩn, không dò nước bọt, vết mổ liền tốt.
+ Trung bình: Phẫu thuật cắt hết u, có một hoặc nhiều các biến chứng đã
nêu trên.
+ Xấu: Phẫu thuật không cắt hết u.
 Kết quả xa
 Biến chứng muộn sau điều trị phẫu thuật 6 tháng