ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của PHƯƠNG PHÁP điều CHỈNH CHỈ GIÁC mạc làm GIẢM độ LOẠN THỊ SAU GHÉP GIÁC mạc XUYÊN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

PHAN VĂN DŨNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU
CHỈNH CHỈ GIÁC MẠC LÀM GIẢM ĐỘ LOẠN THỊ SAU
GHÉP GIÁC MẠC XUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

PHAN VN DNG

ĐáNH GIá HIệU QUả CủA PHƯƠNG PHáP
ĐIềU CHỉNH CHỉ GIáC MạC LàM GIảM Độ
LOạN THị SAU GHéP GIáC MạC XUYÊN
Chuyờn ngnh

Mó s

: Nhón khoa

:60720157

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Lờ Xuõn Cung

H NI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn:
-

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Mắt,

-

Trường Đại học Y Hà Nội
Ban Giám đốc, tập thể các bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý Khoa Kết
giác mạc Bệnh viện Mắt Trung ương

Đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu
trong thời gian qua.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Lê Xuân Cung – Phó
trưởng Khoa Kết giác mạc, người Thầy, người anh trực tiếp hướng dẫn khoa
học, tận tình giúp đỡ, truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong quá

trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy trong Hội đồng đã đóng góp những
ý kiến khoa học quý báu để tôi hoàn thiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, các anh chị em đồng nghiệp
Bệnh viện Mắt Bắc Ninh đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình làm việc và học tập.
Cuối cùng, tôi xin dành trọn tình yêu thương và lòng biết ơn vô hạn tới
cha, mẹ, gia đình của tôi – những người luôn ở bên và động viên tôi trong
cuộc sống.
Hà nội, ngày 20 tháng 12 năm 2016
Phan Văn Dũng


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phan Văn Dũng, học viên cao học khóa 23, Trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành nhãn khoa, xin cam đoan:
Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi và được sự hướng dẫn
khoa học của TS. Lê Xuân Cung – Bệnh viện Mắt Trung ương. Các nội
dung nghiên cứu, kết quả trong đề tài này là trung thực và chưa công bố
dưới bất kỳ hình thức nào trước đây.
Những số liệu trong các bảng biểu phục vụ cho việc phân tích,
nhận xét, đánh giá được chính tác giả thu thập từ các nguồn khác nhau
có ghi rõ trong phần tài liệu tham khảo.
Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào tôi xin hoàn toàn chịu
trách nhiệm về nội dung luận văn của mình.
Hà nội, ngày 20 tháng 12 năm 2016
Người viết cam đoan

Phan Văn Dũng

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ĐNT
GM
LDGMDT
LS
OABT

Điếm ngón tay
Giác mạc
Loạn dưỡng giác mạc di truyền
Localised steep (Kiểu khu trú)
Oblate Asymmetric Bow Tie

OI
OSBT
PABT

(Kiểu hình nơ bẹt không đối xứng)
Oblate irregular (Kiểu bẹt không đều)
Oblate Symmetric Bow Tie (Kiểu hình nơ dẹt đối xứng)
Prolate Asymmetric Bow Tie

PI
PSBT
PT
SAI
SF
SIM K

SRI
TL

(Kiểu hình nơ thuôn không đối xứng)
Prolate irregular (Kiểu thuôn không đều)
Prolate Symmetric Bow Tie (Kiểu hình nơ thuôn đối xứng)
Phẫu thuật
Surface Asymmetry Index (Trị số bất đối xứng bề mặt)
Steep/flat (Kiểu vồng/dẹt)
Simulated Keratometry (Đo giác mạc mô phỏng)
Surface Regularity Index (Trị số đều đặn bề mặt)
Thị lực


MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ



16

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới những nước đang phát triển, mù lòa do bệnh lý giác
mạc đứmg thứ 3 sau bệnh đục thể thuỷ tinh và glôcôm [1],[2]. Tại Việt
Nam, theo kết quả điều tra về tình hình mù lòa năm 2000 – 2002 ở 8
vùng sinh thái trong cả nước thì nguyên nhân gây mù do sẹo giác mạc
chiếm 5%, trong tổng số bệnh nhân mù, đứng thứ tư sau bệnh đục thủy
tinh thể, bệnh glôcôm [3] bệnh lý đáy mắt khác. Trước đây mù lòa do
sẹo giác mạc là nỗi trăn trở, là động lực để các nhà nhãn khoa tìm cách
nghiên cứu và khắc phục. Để đem lại ánh sáng cho những bệnh nhân mù
do bệnh lý giác mạc, phương pháp duy nhất có hiệu quả là ghép giác
mạc với mục đích thay thế giác mạc bệnh lý bằng mô giác mạc lành.
Ngày nay, đã có nhiều phương pháp ghép giác mạc được áp dụng.
Ghép giác mạc lớp (ghép giác mạc lớp, ghép giác mạc lớp trước sâu,
ghép nội mô và màng Descemet) với mục đích thay thế từng lớp giác
mạc bị tổn thương và ghép giác mạc xuyên (thay thế toàn bộ các lớp của
giác mạc bệnh lý bằng giác mạc lành). Ghép giác mạc là một trong
những phẫu thuật ghép mô được tiến hành sớm nhất. Các nước châu Âu
đã thực hiện những ca ghép giác mạc xuyên đầu tiên vào những năm
cuối thế kỷ XIX. Tuy nhiên, phải đến những năm cuối thế kỷ XX, nhờ sự
tiến bộ của vi phẫu, miễn dịch học và sự ra đời của ngân hàng mắt, ghép
giác mạc mới có những bước phát triển vượt bậc, trở thành một trong
những phương pháp hiệu quả điều trị một số bệnh lý giác mạc ở nước ta
[4],[5],[6],[7].
Ghép giác mạc xuyên với mục đích thay thế tất cả các lớp của giác
mạc bệnh lý bằng giác mạc lành là phương pháp ghép giác mạc phổ biến
nhất với tỷ lệ thành công cao, đặc biệt là với nhóm ghép giác mạc quang


17
học tỷ lệ thành công có thể lên đến 90% [8]. Tuy nhiên với những thành
công về mặt giải phẫu thì trong một số mắt thị lực bệnh nhân sau mổ

không được cải thiện nhiều. Một trong những nguyên nhân quan trọng là
do biến đổi khúc xạ của giác mạc ghép sau mổ mà cụ thể sự biến đổi đó
chính là loạn thị. Có nhiều nguyên nhân gây loạn thị giác mạc sau ghép
xuyên như kỹ thuật khoan tạo nền ghép, mảnh ghép và kỹ thuật khâu
mảnh ghép.
Mặc dù đã có nhiều công trình nghiên cứu về ghép giác mạc xuyên
và tình trạng khúc xạ sau ghép giác mạc xuyên ở nước ta nhưng chưa có
đề tài nào nghiên cứu làm giảm sự biến đổi khúc xạ sau ghép giác mạc
xuyên. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu "Đánh giá hiệu
quả của phương pháp điều chỉnh chỉ giác mạc làm giảm độ loạn thị
sau ghép giác mạc xuyên" với 2 mục tiêu sau:
1.

Đánh giá hiệu quả của phương pháp điều chỉnh chỉ giác mạc làm
giảm độ loạn thị sau ghép giác mạc xuyên.

2.

Đề xuất chỉ định điều chỉnh chỉ sau ghép giác mạc xuyên.


18

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu mô học của giác mạc
1.1.1. Định nghĩa và cấu trúc của giác mạc
Giác mạc là mô trong suốt, không có mạch máu, liên tiếp tại vùng
rìa với kết mạc và củng mạc ở phía sau, chiếm 1/6 trước vỏ nhãn cầu.
Giác mạc (GM) giống như một thấu kính với một mặt lồi (mặt trước với

bán kính cong là 7,8mm) và một mặt lõm (mặt sau với bán kính cong là
6,6mm), hình hơi bầu dục, có đường kính dọc khoảng 9-11mm, đường
kính ngang 11-12 mm. Độ dầy GM ở trung tâm khoảng 0,5mm, tăng dần
về phía ngoại vi (khoảng 0,7 mm) công suất hội tụ của giác mạc giao
động trong khoảng 40-44 D (Diopter) [7]. Cấu trúc mô học của GM gồm
5 lớp [9]:
+ Lớp biểu mô: Lớp biểu mô GM liên tiếp với biểu mô của kết
mạc gọi chung là lớp biểu mô bề mặt nhãn cầu được bao phủ và liên kết
chặt chẽ với màng nước mắt, giúp cho bề mặt giác mạc nhẵn bóng, có độ
ẩm nhất định, do đó đảm bảo thị lực tốt. Lớp biểu mô GM gồm 5-6 hàng
tế bào không sừng hóa dày khoảng 50µm. Lớp biểu mô GM khi bị tổn
thương sẽ được tái tạo trong khoảng 48 giờ đến 72 giờ. Bề mặt của lớp
biểu mô đóng vai trò quan trọng trong hệ thống quang học của mắt.
+ Màng đáy và màng Bowman: Màng đáy của lớp biểu mô, dày
khoảng 60µm, đóng vai trò trong sự di cư của tế bào và gắn kết bền chặt
của lớp biểu mô và nhu mô giác mạc. Màng Bowman dày từ 8 đến 14µm
nằm giữa màng đáy và nhu mô là cấu trúc đồng nhất không có tế bào và
không có khả năng tái tạo khi tổn thương.


19
+ Lớp nhu mô giác mạc: Lớp nhu mô GM chiếm khoảng 90%
chiều dày GM, được cấu tạo bởi các bó sợi collagen, chất ngoại bào và
các giác mạc bào (keratocytes). Các bó sợi collagen: chiếm hơn 70%
trọng lượng khô của GM. Các sợi collagen có kích thước đồng nhất. Sự
sắp xếp đều đặn và có trật tự của các sợi collagen đóng vai trò quan
trọng, đảm bảo cho tính trong suốt của GM. Sự đổi mới cũng như hàn
gắn các bó sợi collagen diễn ra rất chậm, khoảng từ 2 đến 3 năm. Giác
mạc bào: là các tế bào dẹt có bào tương nghèo nàn, ranh giới không rõ
ràng nằm giữa các lá collagen. Giác mạc bào tổng hợp ra các phân tử

tiền chuỗi anpha collagen để tổng hợp nên các sợi collagen.
+ Màng Descemet và lớp tế bào nội mô giác mạc: Màng Descemet
gồm các sợi collagen dạng lưới, có tính chất dai đàn hồi cao, dễ bóc tách
ra khỏi lớp nhu mô GM. Lớp nội mô GM dày khoảng 10µm, chỉ có một
hàng tế bào dẹt hình đa giác, sắp xếp đều đặn, phủ kín bề mặt màng
Descemet tức là mặt sau GM. Ở người trưởng thành, lớp nội mô có mật
độ tế bào khoảng 3500 tế bào/mm 2, số lượng tế bào giảm dần theo tuổi.
Do các tế bào này không có khả năng phân chia nên khi bị mất đi các tế
bào bên cạnh giãn ra để bù lại.
1.1.2. Các phương pháp đo khúc xạ giác mạc
Hiện nay có 3 phương pháp đo khúc xạ giác mạc chủ yếu đó là đo
bằng giác mạc kế (keratometer), soi ảnh giác mạc (photokeratoscope) và
chụp bản đồ giác mạc (corneal topography)[10].
1.1.2.1. Giác mạc kế
Giác mạc kế là phương pháp đo dựa trên nguyên tắc phản chiếu.
Giác mạc hoạt động như một tấm gương lồi phản xạ ánh sáng và tạo nên
một ảnh ảo cùng chiều. Tỉ lệ của ảnh và đường kính giác mạc sẽ ước tính


20
ra bán kính cong theo các kinh tuyến đặc biệt.
Với giác mạc kế, chỉ có 4 điểm dữ liệu được đánh giá. Hai điểm
nằm trên kinh tuyến dốc nhất và hai điểm nằm trên kinh tuyến vuông
góc. Các loại giác mạc kế (Von Helmholtz, Javal-Schiotz) phản chiếu
ánh sáng trên 4 điểm thuộc vùng giác mạc trung tâm (2,88-4mm, tùy
thuộc vào công suất khúc xạ giác mạc). Phương pháp đo này có độ chính
xác cao cho các bề mặt cầu trụ đều như vùng giác mạc trung tâm của
giác mạc bình thường, nhưng nó giới hạn với những bề mặt giác mạc bất
thường. Hơn nữa, không có thông tin cho các khu vực bên trong, bên
ngoài hoặc giữa 4 điểm tham chiếu. Ngoài ra đo giác mạc kế không

chính xác với những giác mạc có công suất giác mạc dưới +36D hoặc
trên +50D mặc dù theo lý thuyết có thể đo trong giới hạn +30 đến +60D
[11]. Do đó giác mạc kế không phải là phương pháp đo khúc xạ tối ưu
cho đối tượng bệnh nhân sau ghép giác mạc xuyên.
1.1.2.2. Soi ảnh giác mạc
Máy soi ảnh giác mạc với nguyên lý sử dụng đĩa Placido để quan
sát những hình ảnh phản chiếu của giác mạc. Đĩa Placido gồm nhiều vòng
tròn đồng tâm (khoảng 10 -12 vòng). Mỗi vòng tròn đồng tâm này tạo nên
một ảnh ảo cùng chiều trong khoảng phía trước của mắt. Khoảng cách
giữa các vòng tròn được so sánh với khoảng cách của hình ảnh đến đỉnh
giác mạc. Tỉ lệ khoảng cách hình ảnh với khoảng cách các vòng tròn sẽ
phản ánh độ cong mặt trước của giác mạc theo các kinh tuy ến đặc biệt.
Đĩa Placido có một số lợi thế hơn các giác mạc kế. Nó có thể định lượng
khoảng 70% diện tích bề mặt giác mạc với khoảng giới hạn khúc xạ cao.
Tuy nhiên số lượng điểm đánh giá còn tương đối hạn chế [11].
1.1.2.3. Chụp bản đồ giác mạc
Máy chụp bản đồ giác mạc với sự tích hợp đĩa Placido có số


21
lượng vòng lớn (khoảng 25 vòng tròn đồng tâm) và hệ thống phân tích
hình ảnh bằng máy tính đã trở thành một trong những phương pháp đo
khúc xạ giác mạc vượt trội hơn so với hai phương pháp kể trên. Độ cong
và công suất khúc xạ giác mạc được đánh giá ở nhiều điểm, nhiều kinh
tuyến hơn. Đây là phương pháp có giá trị để đánh giá tình trạng khúc xạ
giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên [11].

A: Vùng giác mạc được B: Soi ảnh giác mạc C: Đo bản đồ giác
đo bởi giác mạc kế (cặp (12 vòng)[11]

mạc (25 vòng) [11]

hai kinh tuyến vuông góc
A và B, vòng đường kính
khoảng 3mm) [11]
Hình 1.1. Hình ảnh chụp giác mạc
Máy đo bản đồ giác mạc sử dụng nhiều loại bản đồ giác mạc khác
nhau. Các dữ liệu được mã hóa theo bản đồ màu với thang màu tuyệt đối
hoặc thang màu tiêu chuẩn. Trong mỗi bản đồ màu, những màu ấm (đỏ,
cam và vàng) biểu thị những vùng giác mạc vồng, những màu lạnh (xanh
nước biển và xanh lá cây) biểu thị những vùng giác mạc phẳng.
Thang màu tuyệt đối là một hệ thống mã hóa màu cố định cho từng
độ cong giác mạc hoặc công suất khúc xạ giác mạc. Tức là sử dụng
những màu giống nhau cho độ cong giác mạc như nhau trên tất cả các
giác mạc được đánh giá. Điều này tạo điều kiện so sánh bản đồ giác mạc
của nhiều bệnh nhân với nhau hoặc nhiều lần khám trên cùng một bệnh


22
nhân. Mỗi máy đo bản đồ giác mạc có một thang màu tuyệt đối với
khoảng Diop cố định quy định các khoảng công suất giác mạc. Thang
màu tiêu chuẩn tối đa hóa việc sử dụng tất cả các màu để mã hóa một
giác mạc cụ thể. Bản đồ màu với thang màu tiêu chuẩn có khoảng hẹp
giữa những màu sắc được chỉ định. Mặc dù thang màu tiêu chuẩn giúp
các nhà lâm sàng đánh giá một bản đồ giác mạc cụ thể với sự khác biệt
các chi tiết được rõ ràng hơn, nhưng nó gây khó khăn trong việc so sánh
giữa các lần kiểm tra của cùng một bệnh nhân vì thang màu có thể thay
đổi trong phạm vi và khoảng Diop.
Có nhiều loại bản đồ giác mạc trong đó bản đồ trục, bản đồ khúc
xạ và bản đồ tiếp tuyến là các loại bản đồ giác mạc hay được sử dụng để

tính toán các thông số bề mặt giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc
xuyên. Việc sử dụng hai loại bản đồ này để khảo sát tình trạng khúc xạ
giác mạc trên những bệnh nhân sau ghép giác mạc xuyên trong quá trình
theo dõi, đặc biệt trong xử lí vấn đề loạn thị sau mổ có tầm quan trọng
và mang lại lợi ích cho người bệnh [11].
Các chỉ số thường được quan tâm khi phân tích bản đồ giác mạc gồm:
-

Công suất khúc xạ giác mạc trung bình
Trị số SIM K (simulated keratometry - đo giác mạc mô phỏng) cho biết

-

công suất và vị trí của các kinh tuyến dốc nhất và dẹt nhất.
Trị số bất đối xứng bề mặt (SAI - surface asymmetry index) là tổng số
chênh lệch khúc xạ giác mạc giữa các điểm tương ứng đối xứng qua tâm
nằm trên 128 kinh tuyến cách đều nhau đi qua 4 tiêu sáng trung tâm. Chỉ
số SAI gần bằng 0 nếu mặt giác mạc dạng tỏa tròn và đối xứng hoàn
toàn, nhưng tăng lên khi giác mạc càng trở nên mất đối xứng. Chỉ số SAI
trở thành một tham số định lượng để theo dõi những biến đổi xảy ra ở
những bệnh nhân bị biến dạng giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc
xuyên.
Chỉ số đều đặn bề mặt (SRI - surface regularity index) là tổng các
dao động khu trú của công suất giữa 256 bán kinh tuyến cách đều nhau


23
trên 10 tiêu sáng trung tâm. Chỉ số này tiến đến 0 đối với một mặt giác
mạc đều bình thường. Nó tăng nếu loạn thị không đều tăng lên. Trị số
SRI tỉ lệ thuận với thị lực có kính điều chỉnh tốt nhất và có thể dùng để

đánh giá tính năng quang học của một giác mạc đặc biệt sau phẫu thuật
•

điều chỉnh khúc xạ [9].
Bản đồ giác mạc bình thường [12]
Giác mạc không phải là một chỏm cầu hoàn hảo. Vùng 4 mm ở
trung tâm của giác mạc bình thường có dạng hình cầu, nhưng vùng ngoại
vi thì không phải hình cầu hoàn toàn. Giác mạc bình thường có địa hình
dốc nhất ở trung tâm và dần phẳng hơn ở vùng ngoại vi. Hình dạng này
được xác định là hình thuôn (prolate).
5 kiểu bản đồ giác mạcbình thường: hình tròn (23%), hình bầu dục
(21%), hình nơ đối xứng (18%), hình bất đối xứng (32%), và kiểu không
đều (7%).

Hình 1.2. Năm hình dạng bản đồ giác mạc thông thường sử dụng
thang chuẩn[13]
(Round: hình tròn; Oval: hình bầu dục; Symmetric bow tie: hình nơ đối
xứng; Asymmetric bow tie: hình nơ bất đối xứng; Irregular: không đều)


24
1.2. Phẫu thuật ghép giác mạc xuyên
1.2.1. Khái niệm ghép giác mạc xuyên
Phẫu thuật ghép giác mạc nhằm thay thế mô giác mạc bệnh lý bằng
mô giác mạc lành. Phẫu thuật ghép giác mạc có tỉ lệ thành công cao nhất
trong số các phẫu thuật ghép mô tạng.
Có 3 chỉ định chính cho ghép giác mạc xuyên là: ghép giác mạc
quang học với mục đích cải thiện thị lực, ghép giác mạc điều trị với mục
đích điều trị các bệnh lý giác mạc và có thể làm tăng thị lực và ghép giác
mạc vì mục đích thẩm mỹ (không nhằm cải thiện thị lực).

1.2.2. Sinh lý sự hàn gắn vết thương giác mạc
Giác mạc gồm 3 lớp riêng biệt: biểu mô, nhu mô và nội mô. Mỗi lớp
chứa một loại tế bào biệt hóa cao có vai trò sinh lý khác nhau. Khi có tổn
thương giác mạc (chấn thương, phẫu thuật) các lớp tế bào sẽ tái sinh và chức
năng giác mạc được bảo tồn. Sự hàn gắn vết thương giác mạc có ảnh hưởng
lớn đến tình trạng khúc xạ giác mạc sau mổ.
1.2.2.1. Quá trình hàn gắn của biểu mô giác mạc
Sự hàn gắn biểu mô là sự kết hợp của 3 quá trình: di cư, phân bào và
biệt hoá. Một số nghiên cứu cho thấy khả năng phân bào của tế bào đáy biểu
mô khác nhau ở trung tâm, chu biên và gần rìa giác mạc. Theo đó thì biểu mô
vùng rìa có tốc độ phân bào cao nhất, biểu mô vùng chu biên có tốc độ phân
bào trung bình và biểu mô trung tâm có tốc độ phân bào thấp nhất. Một giờ
sau khi bị tổn thương, màng bào tương của tế bào đáy vùng bờ tổn thương bị
dẹt ra, nhăn nheo và hình thành các giả túc thò vào chất ngoại bào, hệ thống
vi sợi trong giả túc chứa rất nhiều actin giúp nó gắn với các protein ngoại bào
như: fibronectin, laminin và collagen. Bạch cầu đa nhân từ phim nước mắt
đến vùng tổn thương dọn dẹp những tế bào bị tổn hại. Khoảng 6 giờ sau khi


25
tổn thương, một lớp tế bào đáy nền bắt đầu di cư lên bề mặt vùng tổn thương
với tốc độ 0,75µm/phút. Hình thành sự tổ chức lại tế bào, các tế bào đáy bị
mất thể bán liên và tăng tổng hợp các protein đặc biệt như vinculin. Khi lớp tế
bào đáy nền di cư về phía trước, các tế bào bị mỏng đi và xuất hiện quá trình
phân bào. Khi các tế bào đã bao phủ hoàn toàn vùng biểu mô bị tổn thương,
lớp biểu mô đáy tái hình thành phức hợp liên kết, biểu mô dày lên. Lớp biểu
mô bề mặt biệt hoá, tổng hợp protein keratin giúp tái thiết chức năng “hàng
rào” của biểu mô.
Quá trình biểu mô hóa nhanh hay chậm nó tùy thuộc vào mi mắt và
chất lượng màng phim nước mắt. Trong phẫu thuật ghép giác mạc xuyên

nếu mi mắt, màng phim nước mắt, vùng rìa giác mạc bình thường thì
khoảng 3 ngày sau phẫu thuật lớp biểu mô giác mạc mảnh ghép sẽ được
thay thế hoàn toàn bằng biểu mô giác mạc người nhận.
1.2.2.2. Sự hàn gắn của màng Bowman, lớp nhu mô và màng Descemet
Do nhu mô giác mạc không có mạch máu do đó sự hàn gắn vết thương
chậm hơn các mô liên kết khác. Sau khi bị tổn thương (do vết cắt phẫu thuật
hoặc chấn thương) chất ngoại bào (chất nền) của nhu mô gần tổn thương
ngấm nước và trương lên. Màng Bowman và màng Descemet ở vết cắt bị co
lại. Giác mạc bào ở bờ tổn thương bị chết và tạo ra một vùng thiếu tế bào gần
bờ tổn thương. Trong vùng giác mạc bào bị phân huỷ, các giác mạc bào nhu
mô trở lên hoạt động, tăng tổng hợp protein và ADN. Các giác mạc bào này
chuyển thành tế bào giống nguyên bào sợi với rất nhiều lưới nội bào thô và di
cư đến bờ của tổn thương. Trên thỏ thí nghiệm thấy fibrin nhanh chóng lấp
đầy vết thương giác mạc tạo một giá đỡ để nguyên bào sợi di cư vào. Tuy
nhiên, trên người rất ít fibrin mà chủ yếu là các tế bào biểu mô di cư vào vết
thương. Ở những vết thương không khâu (ví dụ: sau phẫu thuật rạch giác mạc
nan hoa) nút biểu mô tồn tại vài tháng cho đến vài năm và tiết ra một màng


26
đáy mỏng dọc theo bờ của vết thương. Các tế bào biểu mô có thể tiết ra các
yếu tố ảnh hưởng đến chức năng của nguyên bào sợi.
Nghiên cứu sự liền vết thương nhu mô trên thỏ cho thấy dermatan
sulfate và keratansulfate proteoglycan từ chất nền nhu mô cạnh tổn thương
cũng như proteoglycan mới được tổng hợp với thành phần khác tập trung ở
vùng sẹo. Collagen type I, III, V và VI được tổng hợp mà nhiều nhất là
type I. Trong tuần đầu sau chấn thương, các bó sợi collagen đơn được thấy
dọc theo bề mặt các nguyên bào sợi. Nhưng vào tuần thứ 3, các sợi
collagen đơn đã xuất hiện với mạng lưới dày hơn, một số thì sắp xếp khá
song song nhưng một số lại sắp xếp lộn xộn. Vào tháng thứ 4, những đám

collagen xuất hiện không rõ cấu trúc. Nhưng sau 2 năm, các lá collagen đã
có cấu trúc khá rõ nhưng là các lá collagen ngắn và mảnh hơn bình thường.
Như vậy, sau khi bị tổn thương sẹo giác mạc không bao giờ trở lại vững
chắc như giác mạc bình thường.
1.2.2.3. Sự hàn gắn của lớp nội mô giác mạc
Khác với một số loài động vật khác (như thỏ và mèo), nội mô giác
mạc có khả năng gián phân để bù đắp vùng nội mô bị tổn thương. Nội mô
giác mạc của người không có khả năng phân chia, khi bị tổn thương mất nội
mô đặc biệt là trong các phẫu thuật nội nhãn, các tế bào nội mô xung quanh
vùng tổn thương giãn rộng và di cư đến để bù đắp vùng tổn thương. Do đó,
trong những mắt này khi chụp ảnh và đếm tế bào nội mô sẽ thấy tế bào nội
mô có kích thước không đều và số lượng giảm hơn bình thường. Khi mật độ
tế bào còn dưới 200 tế bào/ mm 2, lớp nội mô sẽ mất bù làm cho giác mạc bị
ngấm nước và trở nên phù.
Trong phẫu thuật ghép giác mạc xuyên, sự hàn gắn vết mổ giác mạc
có vai trò quan trọng trong việc tái tạo lại giải phẫu giác mạc, chức năng
quang học của giác mạc qua đó ảnh hưởng đến thị lực của bệnh nhân.


27
1.3. Loạn thị giác mạc sau ghép giác mạc xuyên
1.3.1. Khái niệm
Loạn thị giác mạc là tình trạng giác mạc có độ cong khác nhau ở
các kinh tuyến. Ở mắt loạn thị, ảnh của một điểm không phải là một
điểm mà là hai đường tiêu. Đường tiêu trước là của kinh tuyến có độ
khúc xạ mạnh hơn và đường tiêu sau là của kinh tuyến có độ khúc xạ yếu
hơn. Hai đường tiêu này vuông góc với nhau và chúng không cùng nằm
trên một mặt phẳng [14].
• Loạn thị đều: Khi công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi theo qui
luật từ mạnh đến yếu theo hai kinh tuyến vuông góc 90 0 thì gọi là loạn

thị đều. Thường thì một kinh tuyến có hướng đứng hay gần đứng, một
kinh tuyến có hướng ngang hay gần ngang. Loạn thị loại này có thể điều
chỉnh bằng kính trụ.
• Loạn thị không đều
Khi công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi không tuân theo
một qui luật nào thì được định nghĩa là loạn thị không đều. Kiểu loạn thị
này không điều chỉnh được bằng kính trụ, chỉ điều chỉnh bằng kính tiếp
xúc hoặc các phương pháp phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ. Đây là kiểu
loạn thị hay gặp sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên.
1.3.2. Các kiểu loạn thị giác mạc sau ghép giác mạc
xuyên
Trong phẫu thuật ghép giác mạc với đường cắt 360 O thì loạn thị
giác mạc sau mổ là không thể tránh khỏi. Có rất nhiều nguyên nhân gây
ra loạn thị giác mạc:
- Do các mũi khâu giác mạc: đây là nguyên nhân chính gây ra loạn
thị giác mạc. Giác mạc vồng thường là kết quả của vết khâu chặt. Vết
khâu chặt dẫn đến phẳng hóa cục bộ bề mặt giác mạc người nhận nhưng


28
làm dốc hóa phần giác mạc trung tâm. Một nguyên nhân nữa là do mũi
khâu đặt không đúng bình diện giữa giác mạc bệnh nhân và giác mạc
người hiến trong đó giác mạc bệnh nhân nằm “cao” hơn giác mạc ghép.
Giác mạc phẳng thường do vết khâu lỏng hoặc do đường khâu trung tâm
gối lên đường khâu ngoài, các vết khâu quá nông sinh ra hở mép mổ phía
sau. Loạn thị không đều có thể xảy do các vết khâu chặt lỏng không đều,
đặt không đúng vị trí. Những vết khâu không xuyên tâm cũng có thể gây
ra xoắn mép vết mổ và gây ra loạn thị không đều.
- Do khoan giác mạc: do khoan không đủ sắc làm bờ khoan nham
nhở, khoan không đúng kích thước mong muốn có thể ảnh hưởng đến

khúc xạ giác mạc (gây ra loạn thị, viễn thị hoặc cận thị do giác mạc).
Sau ghép giác mạc xuyên, chụp bản đồ giác mạc là công cụ chính xác
nhất để phân loại các kiểu loạn thị giác mạc.
Phân loại bản đồ giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên theo
tác giả Bogan dựa trên thang màu tiêu chuẩn [15]:
-

Kiểu
Kiểu
Kiểu
Kiểu
Kiểu

hình
hình
hình
hình
hình

nơ thuôn
nơ bẹt
nơ hỗn hợp thuôn bẹt
bất đối xứng
vồng/dẹt

Phân loại hình thái loạn thị sau phẫu thuật theo tác giả Constantinos
H Karabatsas [4]
-

Loạn thị đều: Trên bản đồ giác mạc thể hiện ở hình nơ đối xứng hoặc

không đối xứng nhau. Bất kỳ dạng nơ nào có góc tạo bởi trục của hai

-

nửa nơ ≤ 20 O đều được định nghĩa là loạn thị đều.
Loạn thị không đều: khi hai nửa dốc nhất tạo thành góc > 20 O. Loại này
còn được gọi là nơ chéo.


29

Hình 1.3. Phân loại bản đồ giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc
xuyên theo tác giả Constantinos H Karabatsas dựa trên thang màu
tuyệt đối [4].
Giác mạc không loạn thị (Non-astigmatic corneas)
Loạn thị đều (Regular astigmatism)
Kiểu hình bầu dục (Oval)
Kiểu hình nơ thuôn đối xứng (Prolate symmetric bow tie -PSBT)
+ Kiểu hình nơ thuôn không đối xứng (Prolate asymmetric bow tie -

+
+

+

PABT)
Kiểu hình nơ bẹt đối xứng (Oblate symmetric bow tie - OSBT)
+ Kiểu hình nơ bẹt không đối xứng (Oblate asymmetric bow tie -

OABT)

Loạn thị không đều (Irregular astigmatism)


30
+
+
+
+
+
+
+
+

Kiểu hỗn hợp (Mixed)
Kiểu thuôn không đều (Prolate irregular - PI)
Kiểu bẹt không đều (Oblate irregular - OI)
Kiểu hình móng ngựa (“Horseshoe” pattern)
Kiểu bộ ba (“Triple” pattern)
Kiểu vồng/dẹt (Steep/flat - SF)
Kiểu vồng khu trú (Localised steep)
Không có hình thái (Unclassitied)

Hình 1.4. Các kiểu bản đồ loạn thị đều sau ghép giác mạc xuyên.
(A)Kiểu không phân loại,(B) Kiểu loạn thị hình bầu dục;(C)Kiểu nơ
thuôn đối xứng;(D)Kiểu nơ thuôn không đối xứng;(E)Kiểu nơ bẹt đối
xứng;(F)Kiểu nơ bẹt không đối xứng.


31

Hình 1.5. Các kiểu loạn thị không đều sau ghép giác mạc xuyên
(A) Kiểu thuôn không đều (PI); (B) Kiểu bẹt không đều (OI); (C) và (D)
Kiểu hỗn hợp; (E) Kiểu vồng/dẹt (SF); (F) Kiểu vồng khu trú (LS)
1.3.3. Các yếu tố gây nên loạn thị giác mạc sau phẫu thuật ghép giác
mạc xuyên
Mỗi bước trong kỹ thuật mổ bao gồm: kỹ thuật lấy mảnh ghép, kỹ
thuật đặt khoan giác mạc, kỹ thuật khâu mảnh ghép với các phương cách
khâu đều có ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng khúc xạ giác mạc sau phẫu
thuật. Bên cạnh yếu tố mảnh ghép và giác mạc người nhận, loạn thị do chỉ
khâu phụ thuộc rất nhiều vào cách đặt chỉ đối xứng và cắt chỉ hậu phẫu.
Sau khi cắt chỉ giác mạc, độ cong giác mạc trở nên đồng đều hơn nhưng có
thể vẫn còn loạn thị giác mạc. Do đó, có thể kết luận rằng các yếu tố liên
quan trực tiếp hoặc gián tiếp đến việc hàn gắn vết thương là nguyên nhân
chủ yếu quyết định mức độ loạn thị tồn dư sau khi cắt chỉ [16].
1.3.3.1. Yếu tố trước mổ


32
Một số tác giả đề cập đến đặc điểm khúc xạ của giác mạc người
hiến. Tuy nhiên, vấn đề này cũng ít gây ảnh hưởng và khó có thể định
lượng [17]. Theo các nghiên cứu hồi cứu không thấy sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa độ loạn thị sau phẫu thuật và bệnh lý của mắt được
ghép giác mạc như bệnh giác mạc hình chóp, sẹo giác mạc, loạn dưỡng
nhu mô giác mạc, hay bệnh bọng biểu mô giác mạc [18]. Tuy nhiên, có
báo cáo chỉ ra độ loạn thị cao hơn ở những mắt ghép giác mạc và có đặt
thể thủy tinh nhân tạo. Vấn đề này có thể liên quan tới việc sử dụng và
cố định vòng củng mạc. Yếu tố khác cũng được lưu ý như bệnh lý giác
mạc của nền ghép. Trên những mắt bị giác mạc hình chóp, thoái hóa rìa
Terrien hoặc sẹo giác mạc sau bị viêm loét giác mạc do vi-rut Herpes
Simplex, vùng giác mạc cạnh tâm mỏng làm cho độ loạn thị tăng hơn sau

phẫu thuật. Những mắt tổn thương giác mạc lệch trung tâm thì tiên lượng
về độ loạn thị sẽ lớn sau phẫu thuật [19].
1.3.3.2. Các yếu tố trong mổ
Mỗi bước của phẫu thuật ghép giác mạc xuyên đều ảnh hưởng tới
mức độ loạn thị sau phẫu thuật. Việc lấy mảnh ghép và chuẩn bị nền
ghép giác mạc lệch tâm là yếu tố thường gặp gây nên những thay đổi
khúc xạ [19]. Tổ chức giác mạc của nền ghép không bình thường như
sẹo giác mạc gần rìa, độ dày giác mạc mỏng hơn bình thường, nhu mô
giác mạc phù. Cấu trúc của bờ mảnh ghép và nền ghép là yếu tố được
quan tâm trong nhiều nghiên cứu về sử dụng các loại khoan. Hệ thống
khoan lấy mảnh ghép và khoan nền ghép phải tương đồng, cùng chủng
loại. Mảnh ghép cũng như giác mạc nền phải được cắt thẳng đứng và sắc
nét. Chất lượng của khoan, nếu khoan cùn hoặc sứt mẻ làm cho vết cắt bị
trày xước và không đều. Ngoài ra, tư thế đầu của bệnh nhân khi nằm trên
bàn phẫu thuật phải song song với mặt phẳng ngang.