NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ u đệm dây SINH dục BUỒNG TRỨNG tại BỆNH VIỆN k

bộ y Tế

B GIO DC V O TO
Trờng đại học y hà nội
==== ====

NGUYN TH Lí LINH

NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị U ĐệM DÂY SINH DụC
BUồNG TRứNG TạI BệNH VIệN K
Chuyờn ngnh : Ung th
Mó s

: 60720149

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. Lờ Thanh c

Hà NộI - 2019
MC LC
T VN ..................................................................................................1


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. GIẢI PHẪU, MÔ HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG..............................3
1.1.1. Giải phẫu buồng trứng.....................................................................3
1.1.2. Mô học buồng trứng........................................................................4
1.2. DỊCH TỄ HỌC.....................................................................................5
1.2.1. Trên thế giới....................................................................................5

1.2.2. Tại Việt Nam...................................................................................6
1.3. CHẨN ĐOÁN.......................................................................................7
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng......................................................................7
1.3.2. Cận lâm sàng...................................................................................9
1.3.3. Chẩn đoán mô bệnh học................................................................13
1.3.4. Chẩn đoán giai đoạn......................................................................14
1.4. ĐIỀU TRỊ............................................................................................16
1.4.1. Điều trị phẫu thuật.........................................................................16
1.4.2. Điều trị hóa chất............................................................................16
1.4.3. Các phương pháp điều trị khác......................................................16
1.5. TIÊN LƯỢNG....................................................................................17
1.5.1. Giai đoạn bệnh..............................................................................17
1.5.2. Mô bệnh học và độ mô học...........................................................17
1.6. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ UĐDSD TRÊN THẾ GIỚI..............18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........20
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...........................................................20
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................20
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU..................................21
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................................21
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................21


2.3.2. Mẫu nghiên cứu.............................................................................21
2.3.3. Phương pháp thu thập thông tin....................................................21
2.3.4. Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu.........................................21
2.3.5. Sai số và khống chế sai số.............................................................24
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU................................................................................25
2.5. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU.......................................26
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ............................................................28

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG............................28
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ........................................................................31
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................34
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................35
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ................................................................................35
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn theo TNM (AJCC) và của FIGO năm 2008
........................................................................................................15
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi...............................................................28
Bảng 3.2. Tình trạng kinh nguyệt................................................................28
Bảng 3.3. Thời gian từ khi có triệu trứng đến khi khám bệnh.................28
Bảng 3.4. Triệu trứng cơ năng.....................................................................29
Bảng 3.5. Triệu trứng thực thể.....................................................................29
Bảng 3.6. Đặc điểm u trên CĐHA................................................................30
Bảng 3.7. Đặc điểm giải phẫu bệnh.............................................................31
Bảng 3.8. Giai đoạn bệnh..............................................................................31
Bảng 3.9. Tỷ lệ tái phát/ di căn.....................................................................31
Bảng 3.10. Thời gian tái phát/ di căn...........................................................32
Bảng 3.11. Vị trí tái phát/ di căn..................................................................32
Bảng 3.12. Thời gian sống thêm khôngbệnh...............................................32
Bảng 3.13. Thời gian sống thêm toàn bộ........................................................32


CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
Tiếng Anh

AJCC
American Joint Committee Cancer

Tiếng Việt
Hội Ung thư Hoa Kỳ

BN

Bệnh nhân

CS

Cộng sự

DFS
FIGO

Disease Free Survival
Federation International

Sống thếm không bệnh
Liên đoàn Sản-Phụ khoa

FSH
NCCN

Gynecology Obstetric
Follicle Stimulating Hormon
National Comprehensive Cancer

Quốc tế
Hormon kích nang trứng
NCCN

Network - Mạng lưới ung thư toàn
diện quốc gia Hoa Kỳ
HC
LH

Luteinizing Hormone

Hóa chất
Hormon hoàng thể hóa

OS

Overal Survival

Sống thêm toàn bộ

PT
UT
UTBT
UĐDSD

Phẫu thuật
Ung thư
Ung thư buồng trứng
U đệm dây sinh dục

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư buồng trứng (UTBT) là bệnh phổ biến trong các ung thư (UT) phụ
khoa, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh UT phụ khoa ở Mỹ,
đứng thứ 7 trong các bệnh UT của phụ nữ trên toàn thế giới. Bệnh chủ yếu xuất
hiện ở tuổi mãn kinh, có khoảng hơn một nửa xuất hiện sau tuổi 60 [4], [36].
Trên thế giới, tỷ lệ mắc cao ở phụ nữ da trắng (13-15/100.000 phụ nữ),
tỷ lệ mắc thấp hơn ở Nhật Bản và các quốc gia đang phát triển (10/100.000
phụ nữ). Năm 2007, tại Mỹ ghi nhận 22.430 trường hợp mới mắc, 15.280 phụ
nữ tử vong vì căn bệnh này, số phụ nữ tử vong vì UTBT bằng tổng số phụ nữ
tử vong vì UT cổ tử cung và UT niêm mạc tử cung [36].
Tại Việt Nam, bệnh phổ biến đứng hàng thứ ba trong các bệnh UT phụ
khoa. Theo ghi nhận UT tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2004, tỷ lệ mắc
chuẩn theo tuổi là 4,4/100.000 dân, ở Hà Nội là 3,7/100.000 dân [2], [4].
Về mô bệnh học, có tới 80 - 90% UTBT là loại biểu mô, 5- 10% là UT
tế bào mầm, và khoảng 5% là u đệm dây sinh dục [3]. Trong khuôn khổ đề tài
này chúng tôi chỉ giới hạn nghiên cứu về u đệm dây sinh dục buồng trứng
(UĐDSD), chúng bao gồm cả u lành tính và u ác tính.
Khác với UTBMBT, phần lớn bệnh nhân u đệm dây sinh dục (
UĐDSD) ác tính được chẩn đoán ở giai đoạn sớm, thậm chí là với các u độ
thấp[ ]. Di căn hạch lympho hiếm thấy ở các u này[2 ]. Một số UĐDSD tiết
hormon steroid gồm estrogen và androgen[3 ]. Dẫn đến chúng có các triệu
chứng đặc trưng, cùng với việc định lượng hormon và các marker ung thư để
phục vụ cho việc chẩn đoán bệnh.
Về điều trị UĐDSD, cũng như các UTBMBT, phẫu thuật đóng vai trò
chủ đạo. Khi u là ác tính, khuyến cáo theo dõi sau phẫu thuật hơn là hóa chất
bổ trợ ( HCBT) với các u giai đoạn sớm như IA, và các u giai đoạn IC trở lên

2

nên đươc điều trị HCBT[6 ]. Tuy vậy với các loại u khác nhau sẽ có các
hướng điều trị riêng sẽ được chúng tôi bàn luận cụ thể dưới đây.
Ở Việt Nam hiện chưa có nhiều nghiên cứu về UĐDSD nói chung, đặc
biệt là về lâm sàng. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với 2
mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u đệm dây sinh
dục buồng trứng từ 1/2015-6/2020.
2. Đánh giá kết quả điều trị u đệm dây sinh dục buồng trứng tại bệnh
viện K từ 1/2015-6/2020.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU, MÔ HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG
1.1.1. Giải phẫu buồng trứng
Buồng trứng là một tạng nằm trong ổ phúc mạc, hai buồng trứng nằm
sát hai thành bên của chậu hông bé, sau dây chằng rộng. Buồng trứng có hình
hạnh nhân hơi dẹt, màu hồng nhạt. Hình dáng kích thước của buồng trứng
thay đổi theo từng giai đoạn phát triển của cơ thể.
Mặt ngoài liên quan với động mạch chậu ngoài, động mạch chậu trong
và động mạch tử cung. Mặt trong liên quan với manh tràng, ruột thừa, ruột
non ở bên phải và đại tràng sigma ở bên trái.

Hình 1.1. Tử cung và các phần phụ
Buồng trứng được định vị bởi 4 dây chằng. Các dây chằng này treo giữ

buồng trứng một cách tương đối:


4

+ Dây chằng tử cung - buồng trứng.
+ Dây chằng thắt lưng - buồng trứng.
+ Mạc treo buồng trứng.
+ Dây chằng vòi trứng - buồng trứng.
Mạch máu và thần kinh buồng trứng:
* Động mạch: Buồng trứng được cấp máu từ hai nguồn
- Động mạch buồng trứng: tách ra từ động mạch chủ bụng ở ngang
mức các động mạch thận. Sau khi bắt chéo động mạch chậu ngoài, động mạch
buồng trứng chia làm 3 nhánh ở đầu trên của buồng trứng gồm: nhánh vòi
ngoài, nhánh buồng trứng ngoài và nhánh nối.
- Động mạch tử cung: tách ra các nhánh tận tiếp nối với các nhánh của
động mạch buồng trứng tạo thành cung mạch máu nuôi dưỡng buồng trứng.
- Tại rốn buồng trứng: Động mạch buồng trứng chia ra 10 nhánh tiến
sâu vào vùng tủy.
- Tại vùng chuyển tiếp: Các động mạch và tiểu động mạch tạo thành
một đám rối, từ đó tạo ra các mạch thẳng nhỏ hơn tiến vào vùng vỏ buồng
trứng, ở lớp vỏ trong của nang noãn có một mạng lưới mao mạch dày đặc.
* Tĩnh mạch: Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ về tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh
mạch buồng trứng trái đổ về tĩnh mạch thận trái.
* Hệ thống bạch huyết: Dẫn lưu vào các thân bạch mạch lớn hơn để tạo thành
đám rối ở rốn buồng trứng, chúng đi qua mạc treo buồng trứng để dẫn lưu tới
các hạch quanh động mạch, các nhánh khác dẫn lưu vào các hạch chậu trong,
chậu ngoài, giữa động mạch chủ, động mạch chậu chung và hạch bẹn.
* Thần kinh: Tách ra từ đám rối liên mạc treo và đám rối thận [6], [33].
1.1.2. Mô học buồng trứng

Buồng trứng có 2 vùng : vùng trung tâm hẹp là vùng tủy, và ngoại vi rộng
là vùng vỏ.


5

Vùng tủy cấu tạo bởi mô liên kết thưa có nhiều sợi tạo keo, sợi chun và các
ít tế bào sợi hơn vùng vỏ. Ngoài ra, còn có các sợi cơ trơn, những động mạch
xoắn, những cuộn tĩnh mạch tạo nên mô cương buồng trứng.
Vùng vỏ buồng trứng được phủ ở mặt ngoài bởi biểu mô đơn có nguồn gốc
từ biểu mô phủ thành lưng của khoang thể phôi. Dưới biểu mô là mô kẽ, cấu tạo
bởi những tế bào hình thoi xếp theo nhiều hướng khác nhau. Chúng có tiềm năng
khác với tế bào sợi của mô liên kết vì có hể biệt hóa được thành những tế bào nội
tiết gọi là tuyến kẽ và tuyến vỏ đảm nhiệm chức năng tiết hormon loại steroid.
Giáp với biểu mô buồng trứng, biểu mô liên kết chứa ít tế bào sợi, ít mạch máu,
nhiều sợi tạo keo và chất gian bào.
Mô kẽ của phần vỏ buồng trứng vùi trong những khối hình cầu gọi là nang
trứng. Một nang trứng thuần thục gồm noãn bào, lớp tế bào hạt và lớp tế bào vỏ.
Các tế bào nguồn gốc mô đệm tạo thành lớp trong (thường hoàng thể hóa điển
hình), và một lớp ngoài gồm nhiều hàng tế bào. Các tế bào vỏ lớp trong là nơi sản
xuất các hormon steroid giới tính.
Ở rốn buồng trứng có các cụm tế bào giống như tế bào Leydig của tinh
hoàn, được gọi là tế bào rốn buồng trứng. Chúng nằm sát các tĩnh mạch lớn và
bạch mạch của rốn buồng trứng, và có liên quan chặt chẽ tới thần kinh.
Dây buồng trứng có ở rốn buồng trứng, bao gồm một lưới các khe, ống
nhỏ, nang, nhú, được phủ bởi lớp biểu mô và vây quanh bởi một lớp mô đệm tế
bào hình thoi [36].
1.2. DỊCH TỄ HỌC
1.2.1. Trên thế giới
UTBT là một trong những bệnh UT phụ khoa phổ biến nhất ở phụ nữ

da trắng, đặc biệt một số quốc gia ở Bắc Mỹ và Bắc Âu. Tỷ lệ mắc thấp ở
Nhật Bản và phụ nữ châu Phi. Tỷ lệ mắc bệnh rất khác nhau tuỳ theo từng


6

quốc gia, từng chủng tộc và từng thời kỳ. Đã có những thông báo về sự gia
tăng tần xuất mắc bệnh và tử vong do UTBT tại Singapore, Anh, Tây Ban
Nha, Nhật Bản [4], [36].
Năm 2007, tại Mỹ ghi nhận 22.430 trường hợp mới mắc, 15.280 phụ nữ
tử vong vì căn bệnh này. Ở Singapore UTBT đứng hàng thứ 6 trong các bệnh
UT [36].
UĐDSD là loại u hiếm gặp. Dựa trên dữ liệu từ SEER của Hoa Kỳ năm
1992-1999, tỉ lệ mắc của loại u này là 0,2 trên 100.000 phụ nữ[] gặp nhiều ở
phụ nữ da đen hơn da trắng ( 0,44 so với 0,18). Trong số các UĐDSD thì loại
u ác tính chỉ chiếm 1,2% tất cả các ca ung thư buồng trứng, u tế bào hạt là
dưới type thường gặp nhất ( chiếm 1%).
Tuổi trung bình của loại u này là 50 tuổi (so với 61 tuổi của UTBMBT) theo
dữ liệu SEER[ ]. Trong đó 12% gặp ở tuổi dưới 30 và 57% giữa 30 và 59 tuổi.
Có rất ít dữ liệu đề cập đến yếu tố nguy cơ của UĐDSD. Một vài dữ
liệu cho rằng u tế bào hạt phần lớn xảy ra ở phụ nữ da màu, béo phì, tiền sử
gia đình ung thư vú hay buồng trứng[]. Nguy cơ giảm đi ở những phụ nữ hút
thuốc là hoặc sử dụng thuốc tránh thai đường uống.
1.2.2. Tại Việt Nam
Năm 2004, theo ghi nhận UT tại thành phố Hồ Chí Minh UTBT đứng
hàng thứ 3 trong UT cơ quan sinh dục nữ với tần suất là 4,4/100.000 dân [4].
Theo Nguyễn Bá Đức, Đào Ngọc Phong, giai đoạn 2001 - 2004 tỷ lệ
mắc UTBT ở Hà Nội là 3,7/100.000 dân [2], [4].
Tại Việt Nam hiện rất ít nghiên cứu về UĐDSD. Về lứa tuổi BN hay gặp,
theo Phạm Thị Hân , Tạ Văn Tờ thống kê 84 BN chẩn đoán UĐDSD cho thấy

lứa tuổi gặp nhiều nhất là 40-60 tuổi [6]


7

1.3. CHẨN ĐOÁN
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng
Buồng trứng là cơ quan nằm sâu trong khung chậu. Các triệu chứng của
UĐDSD cũng như các u BT khác. Ở giai đoạn sớm u thường tiến triển âm
thầm và không có dấu hiệu đặc trưng, thường chỉ là cảm giác đầy tức bụng
mơ hồ, khó giải thích hoặc các triệu trứng mượn của hệ tiêu hóa (táo bón) và
tiết niệu (tiểu nhiều lần, tiểu khó), đôi khi gặp dấu hiệu đau bụng với nhiều
mức độ khác nhau nhưng cũng không đặc hiệu. Giai đoạn muộn u chèn ép
gây đái khó, táo bón, ứ nước đài bề thận, có thể tắc ruột khi u lan tràn trong ổ
bụng. Xoắn u có thể gặp gây đau bụng hạ vị nhiều, nôn và buồn nôn, sốc do
đau. Khi u vỡ gây chảy máu, bệnh nhân ( BN) có triệu chứng mất máu cấp
cùng hội chứng chảy máu trong ổ bụng. Với u ác tính thường kèm theo các
dấu hiệu toàn thân như gây sút, kém ăn, sốt,...
Thêm vào đó, UĐDSD tiết hormon estrogen hoặc androgen dẫn đến có
một số biểu hiện lâm sàng đặc trưng:
Với u tế bào hạt, đây là loại u có tiềm năng ác tính, phổ biến nhất trong
các loại u đệm dây sinh dục buồng trứng có khả năng ác tính. Các tế bào này
sản xuất estrogen và progesteron, chúng chịu trách nhiệm chuyển
androstenedion do tế bào vỏ tiết ra thành estradiol. Từ đó có các biểu hiện lâm
sàng đặc trưng như tăng sản nội mạc tử cung. chảy máu tử cung bất thường,
đau vú, suy giảm tình dục.
Các tế bào Sertoli-Leydig sản xuất androgen và tiền chất androgen (17
hydroxyprogesterone, testosterone, androstenedione ) dẫn đến triệu chứng
nam hóa như kinh thưa, vô kinh, teo vú, giọng trầm, rậm lông, hói. Có thể có

biểu hiện tiết estrogen cho chuyển đổi từ androgen nhưng ít thấy hơn. Một số


8

sản xuất Inhibin và AFP cũng đã được báo cáo. U tế bào Sertoli thuần nhất
sản xuất estrogen, renin, một số có liên quan đến hội chứng Peutz-Jeghers. U
tế bào Leydig thuần nhất sản xuất androgen.
Các loại u với cả tế bào hạt và Sertoli-Leydig ( gồm u dây sinh dục với các
ống hình khuyên và các loại u khác), chúng được cho là trung gian giữa u tế bào
hạt và Sertoli. Khoảng 30% chúng có liên quan đến hội chứng Peutz-Jeghers.
Ở giai đoạn cuối, BN có biểu hiện suy dinh dưỡng nặng, rối loạn nước
điện giải. Hình ảnh lâm sàng điển hình là bụng căng to, người chỉ còn da bọc
xương, mất hết tổ chức mỡ ở mặt làm cho BN luôn như cười mỉa mai, mắt
trũng. Hình ảnh đó gọi là bộ mặt buồng trứng [1], [17], [32], [36], [64].
1.3.1.2. Triệu chứng thực thể
Ở giai đoạn sớm cần thăm khám kỹ phần tiểu khung, thăm âm đạo, trực
tràng để đánh giá vị trí, kích thước, mật độ cũng như mức độ di động và xâm
lấn của u. Khi u còn khu trú tại buồng trứng thường di động dễ và ranh giới rõ
nhưng khi vượt quá khỏi buồng trứng và xâm lấn các cơ quan lân cận thì u
thường hạn chế di động và ranh giới không rõ ràng với cơ quan xung quanh.
Dấu hiệu cổ trướng có thể gặp nhưng ít hơn nhiều so với giai đoạn muộn và
thường ở mức độ nhẹ hoặc vừa. Khám vùng bụng chậu kết hợp với khám phụ
khoa là động tác quan trọng đầu tiên khi nghi ngờ một khối u buồng trứng,
nhất là đối với giai đoạn sớm các dấu hiệu thực thể thường nghèo nàn và
không đặc hiệu.
Ở giai đoạn muộn các triệu chứng phong phú và rõ rệt hơn, thường có
dịch cổ trướng xuất hiện. Sự xuất hiện dịch cổ trướng là một biểu hiện xấu
của bệnh. Khám kỹ vùng bụng có thể phát hiện được biểu hiện u xâm lấn,
phát triển làm đóng bánh mạc nối lớn. Cần thăm khám toàn thân để đánh giá

thể trạng cũng như tìm kiếm các biểu hiện lan tràn của bệnh như tràn dịch
màng phổi, hạch bẹn, hạch thượng đòn [5], [36], [64].


9

1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Siêu âm
Siêu âm ổ bụng và đặc biệt là siêu âm đầu dò âm đạo kết hợp với Doppler
màu là một phương pháp chẩn đoán quan trọng đầu tiên trong đánh giá một khối
vùng tiểu khung, nó nhậy hơn so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác
như CT trong việc phát hiện những khối u buồng trứng. Siêu âm cung cấp những
thông tin có giá trị về những khối u buồng trứng gợi ý ác tính. Các dấu hiệu sau
đây trên siêu âm gợi ý hình ảnh một khối u ác tính:
+ Thành phần hỗn hợp cả đặc và lỏng
+ Có nhiều vách, dày không đều, kích thước > 3 mm
+ Có nụ sùi trong nang
+ Có dịch ổ bụng
+ Kích thước ≥ 10 cm
+ Nhiều mạch máu tân sinh trên siêu âm Doppler màu.
Siêu âm ổ bụng còn có giá trị trong việc đánh giá kích thước u, vị trí u
ở một hay cả hai bên buồng trứng, tình trạng dịch ổ bụng cũng như tìm kiếm
bằng chứng về di căn xa tới các cơ quan khác trong ổ bụng đặc biệt là việc
đánh giá tình trạng di căn gan, di căn hạch ổ bụng.
Các u tế bào vỏ hay u xơ thường đặc, đậm âm, khá đồng nhất. các u tế
bào hạt bên cạnh vùng đặc bên cạnh vùng đặc thường có một số nang nhỏ
kèm theo. Khi khối u có bờ không đều, vách dày, đậm âm, không đồng nhất,
có tổ chức đặc trong lòng hay có sùi ở ngoài và trong vách xơ dày, đặc biệt
khi ở phụ nữ đã mãn kinh hoặc kèm theo dịch ổ bụng thì gợi ý ác tính.

10

1.3.2.2. Xét nghiệm các dấu ấn ung thư
Như đã trình bày ở trên, điểm đặc trưng của loại u này là có những
dòng tế bào tiết các hormon steroid sinh dục. Nhờ đó, việc định lượng các
hormon này có một ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán cũng như theo dõi
điều trị.
Inhibin: về lâm sàng, đây là hormon hữu hiệu trong u tế bào hạt.
Hormon này được sản xuất ở BT đáp ứng với tăng FSH và LH. Inhibin thông
thường không phát hiện sau mãn kinh, tăng trong phần lớn UTBMBT thể
nhầy và u tế bào hạt [ ][ ]. Tuy nhiên marker này không đặc hiệu, và nó có thể
âm tính ở những BN u tế bào hạt.
Anti-mullerian hormon (AMH ): một nghiên cứu quan sát trên 123 BN
chứng minh rằng theo dõi cả AMH và Inhibin là vượt trội hơn so với một
mình Inhibin trong việc phát hiện bệnh[ ]
Estradion: là một trong những dấu ấn đầu tiên được tìm thấy trong
huyết thanh BN u tế bào hạt, tuy nhiên đây không phải một marker nhạy cảm,
khoảng 30% u tế bào hạt không sản xuất estradiol.
Testosteron: nồng độ tăng cao khi có biểu hiện nam hóa, xảy ra với
khối u tế bào Sertoli-Leydig và một số u tế bào hạt. Nồng độ testosteron giảm
nhanh sau phẫu thuật, việc tăng nồng độ gợi ý di căn hay tái phát.
Alpha-fetoprotein (AFP ): Trong huyết thanh bào thai người, αFP xuất
hiện từ tuần lễ thứ 10-20, sau đó giảm dần xuống và biến mất vài ngày sau khi
sinh. Ngày nay với sự phát triển của y học, kỹ thuật miễn dịch phóng xạ (RIA)
đã giúp phát hiện αFP với nồng độ tăng cao trong máu ở những bệnh nhân u tế
bào mầm ác tính buồng trứng, ung thư biểu mô tế bào gan và cũng được sản
xuất bởi một số u Sertoli-Leydig. Tuy nhiên khối u BT thường gặp tiết AFP
được nghĩ đến đầu tiên nên là u túi noãn hoàng hoặc ung thư biểu mô phôi

11

thay vì u tế bào Sertoli-Leydig. Nếu chẩn đoán u tế bào Sertoli-Leydig được
đặt ra sau phẫu thuật thì AFP là một dấu ấn huyết thanh được sử dụng trong
quá trình điều trị và theo dõi, hoặc trong bệnh tái phát[ ].
1.3.2.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác
- Chụp X - quang lồng ngực thẳng, nghiêng để phát hiện di căn phổi.
- Chụp khung đại tràng: đánh giá xâm lấn của các khối UTBT vào lòng
đại tràng.
- Nội soi dạ dày, đại-trực tràng được chỉ định cho BN có biểu hiện lâm
sàng của UTBT giúp phân biệt với các khối u di căn buồng trứng từ ống tiêu
hóa (u Krukenberg).
- Chụp bụng không chuẩn bị được chỉ định trong các trường hợp UTBT
nghi ngờ có biến chứng tắc ruột.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT-Computer Tomography), chụp cộng hưởng
từ cho phép đánh giá tổn thương tốt hơn các phương pháp thông thường đặc
biệt là những tổn thương vượt quá tiểu khung, những trường hợp có tổn
thương nghi ngờ mà không xác định được một cách chính xác bằng siêu âm
hoặc chụp X - quang thường quy, điều này rất có ý nghĩa trong việc đánh giá
giai đoạn và lập kế hoạch trước mổ. Ở BN u tế bào hạt thường thấy trên chụp
CT là hình ảnh khối đặc, nhiều múi, ngoài phần đặc còn phần nang chứa dịch,
vùng hoại tử, thoái hóa và vôi hóa cũng có thể gặp
- Vai trò của PET (Positron Emission Tomography) đơn độc là chưa có
bằng chứng rõ ràng trong chẩn đoán và theo dõi sau điều trị UTBMBT nhưng
phối hợp PET với CT làm tăng hiệu quả trong việc đánh giá đáp ứng và theo dõi
tái phát sau điều trị; tuy nhiên giá thành còn đắt, chưa áp dụng rộng rãi ở Việt
Nam [36], [55], [63].

12

- Chẩn đoán sinh thiết tức thì : còn gọi là sinh thiết cắt lạnh là một phương
pháp chẩn đoán MBH trong lúc mổ trên các tiêu bản được cắt từ máy cắt lạnh.
Phương pháp này đã giúp các nhà phẫu thuật có một thái độ xử lý đúng đắn, làm
giảm số lần phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị.
- Chẩn đoán MBH có thể làm trước, trong, sau phẫu thuật dựa trên cá kỹ
thuật nhuộm thường quy, hoặc kết hợp với HMMD giúp nhận dạng một cách đặc
hiệu các dòng tế bào khác nhau trong một mô u. - Các UDDSD là u không
đồng nhất về mặt mô học do nó được hình thành có thể từ các dòng tế bào
khác nhau, đơn dòng hoặc đa dòng, đôi khi rất khó phân biệt với các u biểu
mô, sarcom, u tế bào mầm. Chính vì vậy nhuộm HMMD sẽ rất có ích cho
việc khẳng định chẩn đoán trong những trường hợp khó khăn.
1.3.2.4. Các xét nghiệm khác
- Tế bào học dịch cổ trướng tìm tế bào UT.
- Sinh thiết niêm mạc tử cung: ung thư niêm mạc tử cung có thể gặp
trong các khối u tiết estrogen.
- Xét nghiệm đánh giá chức năng thận (ure, creatinin) là có ý nghĩa
trong đánh giá mức độ xâm lấn của UTBT, cũng như giúp xây dựng phác đồ
điều trị và chỉ định điều trị HC sau mổ.
- Soi ổ bụng khi còn nghi ngờ đối với khối u nhỏ. Thủ thuật cần được
thực hiện thận trọng, nếu không có thể làm vỡ khối u gây lan tràn tế bào UT
ra ổ bụng, có thể kết hợp sinh thiết hoặc làm tế bào học các vị trí nghi ngờ để
đánh giá chính xác giai đoạn [8].
- Phẫu thuật thăm dò: đối với UTBT việc chẩn đoán xác định trước mổ
thường khó vì thông tin về giải phẫu bệnh ít khi đặt ra trước mổ, thường khi
nghi ngờ UTBT tiến hành PT thăm dò đánh giá tổn thương đại thể kết hợp với


13

sinh thiết tức thì trong mổ cho phép chẩn đoán xác định và xử trí tổn thương
ngay trong cùng một thì [5].
- Các UĐDSD là u không đồng nhất về mặt mô học do nó được hình
thành có thể từ các dòng tế bào khác nhau, đơn dòng hoặc đa dòng, đôi khi rất
khó phân biệt với các u biểu mô, sarcom, u tế bào mầm. Chính vì vậy nhuộm
HMMD sẽ rất có ích cho việc khẳng định chẩn đoán trong những trường hợp
khó khăn.
1.3.3. Chẩn đoán mô bệnh học.
Buồng trứng là cơ quan rất đa dạng và phức tạp về mặt mô bệnh học.
Tuy nhiên UTBT tiên phát có ba loại chính, gồm:
- UTBMBT, có nguồn gốc từ biểu mô bề mặt của buồng trứng, những
thể vùi của biểu mô hoặc lạc nội mạc tử cung.
- UT tế bào mầm, có nguồn gốc từ những tế bào mầm.
- UT của mô đệm - dây sinh dục, phát sinh từ mô đệm của buồng trứng,
từ nguồn gốc của dây sinh dục hoặc cả hai.
UĐDSD được chia thành các dưới type mô bệnh học khác nhau dựa
vào sự xuất hiện của loại tế bào biểu mô hiện diện trong khối u đó. Dựa vào
nguyên tắc này WHO năm 2014 chia UĐDSD thành các dưới type chủ yếu
sau [ ]:


14

U đệm thuần nhất












U dây sinh dục thuần

U hỗn hợp đệm dây

nhất
sinh dục
 U tế bào hạt type người  U tế bào Sertoli-Leydig

U xơ
U xơ tế bào
lớn
U tế bào vỏ
 U tế bào hạt type vị
U tế bào vỏ hoàng
thành niên
thể hóa
 U tế bào Sertoli
Sarcom xơ
 U dây sinh dục với các
U đệm xơ hóa
ống hình khuyên
U đệm dạng nhẫn
U đệm nang nhỏ
U tế bào Leydig

U tế bào Steroid

- Biệt hóa cao
-

Biệt hóa vừa với cá

yếu tố không đồng nhất
- Biệt hóa kém với các
yêu tố không đồng nhất
- U đệm dây sinh dục
không phân loại (NOS)

Các u loại này thường ở một bên, từ 10-15cm, có thể thay đổi từ rắn
chắc đến mềm dễ vỡ, thường hay xuất huyết, hoại tử. Trong đó hay gặp là u
tế bào hạt người lớn, u tế bào hạt vị thành niên, u tế bào Sertoli-Leydig, u dây
sinh dục với ống hình khuyên, u hỗn hợp.
1.3.4. Chẩn đoán giai đoạn
Theo hệ thống phân giai đoạn UTBMBT của FIGO năm 1986 dựa trên
nguyên tắc: quan sát, thăm dò trong mổ, đánh giá tổn thương nguyên phát, tổn
thương di căn ổ phúc mạc, còn gọi là giai đoạn PT. Hiệp hội UT Hoa Kỳ (AJCC)
cũng đưa ra hệ thống phân giai đoạn tương tự. Hàng năm, hai tổ chức này đều có sự
điều chỉnh hệ thống phân giai đoạn cho các bệnh UT trong đó có UTBT. Hệ thống
phân giai đoạn của FIGO hiện nay được áp dụng rộng rãi cho UTBT.
Năm 2008, cả hai tổ chức trên đều công bố bảng phân giai đoạn giống
nhau cho UTBT:
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn theo TNM (AJCC) và của FIGO năm 2008 [36]
TNM
Tx
To

FIGO
Không thể đánh giá được u nguyên phát.
Không có bằng chứng u nguyên phát.


15

T1

T2

T3 và
hoặc
N1

M

I
T1A

IA

T1B

IB

T1C

IC

II
T2A

IIA

T2B

IIB

T2C

IIC

III
T3A

IIIA

T3B

IIIB

T3C

IIIC

IV

U giới hạn ở buồng trứng.

U giới hạn ở một buồng trứng, vỏ còn nguyên
vẹn, không có u trên bề mặt buồng trứng.
U giới hạn ở hai bên buồng trứng, vỏ còn nguyên
vẹn, không có u trên bề mặt buồng trứng.
U giới hạn ở một hoặc hai bên buồng trứng với
một trong những yếu tố sau: Vỏ bị phá vỡ, u
trên bề mặt buồng trứng, thấy tế bào ác tính
trong dịch cổ chướng hoặc trong dịch rửa ổ
bụng.
U xâm lấn một hoặc hai bên buồng trứng với sự
xâm lấn đến chậu hông.
Lan toả và/hoặc cấy vào tử cung và/hoặc vòi
trứng, không có tế bào ác tính trong dịch axit
hoặc trong dịch rửa ổ bụng.
Xâm lấn kéo dài đến tổ chức khác của chậu hông.
Xâm lấn chậu hông (như 2A hoặc 2B) với tế
bào ác tính trong dịch cổ chướng hoặc trong
dịch rửa ổ bụng.
U xâm lấn một hoặc hai bên buồng trứng với
xác nhận di căn màng bụng ngoài chậu hông
và/hoặc di căn hạch vùng.
Vi thể di căn màng bụng ngoài chậu hông.
Đại thể di căn màng bụng ngoài chậu hông kích
thước lớn nhất dưới 2cm.
Di căn màng bụng ngoài chậu hông lớn hơn
2cm và/hoặc di căn hạch vùng.
Di căn xa (trừ di căn màng bụng).

Chú ý: Di căn vỏ gan là T3/xếp giai đoạn III; di căn nhu mô gan là M1/giai
đoạn IV; tràn dịch màng phổi có tế bào (+) xếp M1/giai đoạn IV.

Bảng phân loại mới của AJCC năm 2017 có một số thay đổi
1.4. ĐIỀU TRỊ
Phần lớn các khối u dây đệm sinh dục buồng trứng là lành tính và được
điều trị bằng phẫu thuật. Các khối u loại ác tính thường được phát hiện ở giai
đoạn sớm và chỉ cần phẫu thuật. Vét hạch bạch huyết thường không được


16

khuyến cáo. Hóa chất bổ trợ dùng cho một số bệnh nhân được lựa chọn.
1.4.1. Điều trị phẫu thuật
Trong điều trị UTBT nói chung và UĐDSD nói riêng, PT có vai trò rất
quan trọng, được coi là phương pháp ưu tiên hàng đầu.
 Vai trò của phẫu thuật
- Xác định chẩn đoán mô bệnh học, đánh giá chính xác giai đoạn của bệnh.
- Sinh thiết chẩn đoán tức thì (bằng phương pháp cắt lạnh).
- Điều trị triệt để các tổn thương khu trú, giảm nguy cơ reo rắc hoặc gây
di căn xa.
- Giảm thể tích, số lượng tế bào UT khi bệnh ở giai đoạn muộn, tạo điều
kiện thuận lợi cho việc điều trị tiếp bằng HC hay xạ trị.
- Giải quyết các biến chứng của bệnh như tắc ruột, thủng tạng, vỡ u, chảy máu.
1.4.2. Điều trị hóa chất
Phác đồ hóa chất dùng trong ung thư tế bào mầm và u đệm-sinh dục:
* Phác đồ BEP
Cisplatin 20 mg/m2, TM, ngày 1-5.
Etoposid 100 mg/m2, TM, ngày 1-5.
Bleomycin 20 UI/m2, TM ngày 1,8,15.
Chu kỳ 21 ngày, 3-4 chu kỳ.
1.4.3. Các phương pháp điều trị khác
 Tia xạ

Vai trò của điều trị tia xạ trong UTBMBT rất hạn chế do có nhiều biến
chứng và hiện nay ít dùng. Một số thử nghiệm lâm sàng đã tiến hành xạ trị
toàn bộ ổ bụng hoặc dùng đồng vị phóng xạ P32 bơm màng bụng sau PT đối
với giai đoạn sớm, nguy cơ cao và xạ trị toàn bụng sau PT công phá u tối đa
và HC 6 chu kỳ với giai đoạn tiến triển. So với nhóm PT kết hợp với HC phác
đồ có platium xạ trị không những cho kết quả kém hơn về thời gian sống


17

thêm mà còn tăng cả về độc tính [36].
 Điều trị nội tiết
Điều trị nội tiết được nghiên cứu sử dụng trong điều trị UTBMBT có thụ
thể estrogen và androgen dương tính trong các trường hợp bệnh tái phát. Các
thử nghiệm lâm sàng cho thấy tỉ lệ đáp ứng trong điều trị UTBMBT khi dùng
thuốc kháng androgen và kháng estrogen lần lượt là 15% và 4 - 5% [3].
1.5. TIÊN LƯỢNG
1.5.1. Giai đoạn bệnh
Tỷ lệ sống thêm 5 năm tương quan trực tiếp tới giai đoạn bệnh. Giai
đoạn I sống thêm 5 năm từ 70% - 90%. Giai đoạn II sống thêm 5 năm khoảng
50 %- 60%. Giai đoạn III sống thêm 5 năm từ 15% - 20% và giai đoạn IV tỷ
lệ sống thêm 5 năm chỉ còn dưới 5% [78].
1.5.2. Mô bệnh học và độ mô học
Mô bệnh học có ý nghĩa tiên lượng độc lập so với các yếu tố lâm sàng
khác trong ung thư biểu mô buồng trứng. Tuy nhiên, đã có nghiên cứu chỉ ra
rằng có sự khác biệt về thời gian sống thêm ở các týp mô bệnh học khác nhau.
Trong ung thư biểu mô týp mô bệnh học được cho là thuận lợi bao gồm thể
nhú, thể chế nhày; các týp còn lại được cho là không thuận lợi bao gồm dạng
nội mạc, thể không biệt hóa và loại tế bào sáng.
Tuy nhiên độ mô học lại có giá trị tiên lượng và chỉ định điều trị hóa chất

bổ trợ sau mổ trong ung thư biểu mô buồng trứng giai đoạn sớm. Tỷ lệ OS 5
năm cho giai đoạn sớm (I, II) là 90%, 80%, 75% lần lượt cho độ mô học 1,
2 ,3; cho giai đoạn muộn (III, IV) lần lượt là 57%, 31%, 28% .
1.5.3. Các yếu tố khác
- Tuổi càng trẻ tiên lượng càng tốt. BN trên 60 tuổi có tiên lượng kém hơn
BN dưới 60 tuổi. Theo kết quả nghiên cứu của Susan Aldridge và CS trên 28.000


18

BN UTBT, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm là 50% ở độ tuổi dưới 60, tỷ lệ này chỉ còn
35% ở độ tuổi trên 60 [63].
- Lựa chọn phác đồ HC: điều trị đơn hay đa HC, các phác đồ HC khác
nhau ảnh hưởng đến khả năng dung nạp và đáp ứng khác nhau dẫn đến kết
quả điều trị khác nhau [3].
- Một vài yếu tố khác như thể trạng chung, kích thước u trước PT, vị trí u
ở 1 bên hay 2 bên, có tế bào ác tính trong dịch cổ trướng hoặc dịch rửa ổ bụng có
thể là yếu tố tiên lượng bệnh.
- Hiện nay người ta nghiên cứu các yếu tố tiên lượng tập trung trên lĩnh
vực sinh học phân tử và gen như mức độ bổ thể của u, gen kìm hãm khối u, sự
khuyếch đại của gen UT, các yếu tố chuyển dạng và tăng trưởng u [36].l
1.6. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ UĐDSD TRÊN THẾ GIỚI.
Trên thế giới chưa có nhiều nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng đối với
UĐDSD giai đoạn sớm, phần lớn các tác giả đi sâu vào so sánh hiệu quả của
điều trị HC bổ trợ sau PT so với chỉ PT đơn thuần, các tác giả cũng tập trung
vào việc đánh giá các yếu tố tiên lượng cũng như nguy cơ tái phát và tử vong
ở giai đoạn này.
Điển hình là 2 thử nghiệm lâm sàng ở châu Âu trên 125 bệnh nhân
UĐDSD giai đoạn sớm nguy cơ cao từ tháng 11 năm 1990 đến tháng 1 năm
2000 (trong đó thử nghiệm ACTION có n = 448 và thử nghiệm ICON có n =

447). Tất cả các BN này đều trải qua PT sau đó được phân chia ngẫu nhiên
thành 2 nhóm: nhóm được điều trị HC bổ trợ phác đồ có platium (n = 465) và
nhóm chỉ theo dõi sau PT (n = 460). Kết quả sau thời gian theo dõi trung bình
là 4 năm có 245 BN tử vong hoặc tái phát (ICON1: 133, ACTION: 112). Tỷ lệ
OS 5 năm là 82% trong nhóm được điều trị HC so với 74% trong nhóm chỉ
theo dõi sau PT (HR = 0.67, 95% CI = 0,50 to 0,90; P =0,008). Tỷ lệ DFS 5
năm cũng cao hơn trong nhóm được điều trị HC (76% so với 65%; HR =


19

0,64, 95% CI = 0,50 to 0,82,p = 0,001). Như vậy điều trị HC bổ trợ phác đồ
có platinum giúp cải thiện cả OS và DFS 5 năm đối với bệnh nhân UĐDSD
giai đoạn sớm nguy cơ cao [34], [36], [74].
Thử nghiệm pha III GOG (2006) so sánh hiệu quả điều trị trên 57 bệnh
nhân UĐDSD giai đoạn sớm nguy cơ cao. Kết quả cho thấy tuổi trung bình là
55,5 tuổi, 69% BN ở giai đoạn I, 31% ở giai đoạn II. Thời gian theo dõi trung
bình là 6,8 năm, 334 BN còn sống. Độc tính thần kinh độ 3 và 4 gặp 4/211
trường hợp (2%) của nhóm điểu trị 3 chu kỳ so với 24/212 trường hợp (11%)
của nhóm điều trị 6 chu kỳ (p < 0,01), nhóm nhận 6 chu kỳ cũng nhận nhiều
độc tính trầm trọng về huyết học hơn so với nhóm nhận 3 chu kỳ. Tỷ lệ tái
phát có xu hướng giảm (20% so với 25%, p= 0,18) nhưng tương tự về thời
gian sống thêm 5 năm (83% so với 81%, p > 0,05).
Tại Việt Nam hiện rất ít nghiên cứu về UĐDSD. Về lứa tuổi BN hay gặp,
theo Phạm Thị Hân , Tạ Văn Tờ thống kê 84 BN chẩn đoán UĐDSD cho thấy
lứa tuổi gặp nhiều nhất là 40-60 tuổi [6]

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

20

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm các bệnh nhân u BT đã được phẫu thuật và xét nghiệm MBH tại
Bệnh viện K, chẩn đoán sau mổ là UĐDSD từ 1/2015-6/2020.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Tất cả các trường hợp UĐDSD được phẫu thuật tại Bệnh viện K
- Kết quả xét nghiệm MBH sau mổ khẳng định là UĐDSD
- Có hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ và thông tin theo dõi sau điều trị.
- Không có bệnh ung thư khác kèm theo
- Không mắc các bệnh lí cấp và hoặc mãn tính có nguy cơ tử vong gần
- Thể trạng chung khá trở lên đảm bảo đủ điều kiện phẫu thuật, gây mê
hồi sức và điều trị bổ trợ (xạ trị, hóa chất, nội tiết...)
Chỉ số toàn trạng theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO)
Điểm 0: bình thường
Điểm 1: có triệu chứng nhưng đi lại hoàn toàn bình thường
Điểm 2: có triệu chứng, <50% thời gian nằm trên giường
Điểm 3: có triệu chứng, >50% thời gian nằm trên giường nhưng không
liệt giường
Điểm 4: nằm liệt giường
Điểm 5: chết
(Chọn các bệnh nhân có chỉ số toàn trạng từ 0-3 điểm)
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các trường hợp u BT nhưng không phải UĐDSD
- Các trường hợp UĐDSD không có thông tin đầy đủ như trên
- Những BN UĐDSD không phù hợp với một trong các tiêu chuẩn lựa
chọn ở trên
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 6/2019 đến tháng 6/2020 tại Bệnh