NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CHẢY máu của THANG điểm PRECISE DAPT ở BỆNH NHÂN được đặt STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH tại VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THANH

NGHIÊN CứU GIá TRị TIÊN LƯợNG CHảY MáU
CủA THANG ĐIểM PRECISE-DAPT ở BệNH
NHÂN
ĐƯợC ĐặT STENT ĐộNG MạCH VàNH TạI
VIệN TIM MạCH QUốC GIA VIệT NAM

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI - 2017


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THANH

NGHIÊN CứU GIá TRị TIÊN LƯợNG CHảY MáU
CủA THANG ĐIểM PRECISE-DAPT ở BệNH
NHÂN
ĐƯợC ĐặT STENT ĐộNG MạCH VàNH TạI

VIệN TIM MạCH QUốC GIA VIệT NAM
Chuyờn ngnh: Tim mch
Mó s: 60720140
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Ngc Quang
H NI - 2017
MC LC


DANH SÁCH CÁC TỪ VIẾT TẮT

ACC

: America college of Cardiology- (Trưởng môn tim mạch hoa kỳ).

AHA

: American Heart Association- (Hiệp hội tim mạch hoa kỳ).

BMS

: Bare metal stent-stent không bọc thuốc.

DAPT

: Dual antiplatelet therapy- (Thuốc chống ngưng tập tiểu cấu kép).

DES

: drug eluting stent-stent phủ thuốc.

ĐMV

: Động mạch vành.

ĐTNOĐ

: Đau thắt ngực ổn định.

ĐTĐ

: Điện tâm đồ.

HR

: Hazard ratio- ti số rủi ro.

HCMVC : Hội chứng mạch vành cấp.
KTC

: Khoảng tin cậy.

LIMA

: cầu nối là động mạch ngực trong.

NMCT

: Nhồi máu cơ tim.

NPGS

: nghiệm pháp gắng sức.

SAPHIA : Cầu nối là tĩnh mạch hiển lớn.
THA

: tăng huyết áp.


TIMI

: Thrombosis in Myocardial Infarction(Thang điểm chảy máu trong hội chứng vành cấp).

DANH MỤC CÁC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch vành (ĐMV) bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn
tính (đau thắt ngực ổn định) và hội chứng mạch vành cấp. Hội chứng mạch
vành cấp gồm có đau ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp không có
đoạn ST chênh lên và nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên [1], [2].
Bệnh lý ĐMV là bệnh phổ biến và là nguyên nhân gây tử vong hàng
đầu tại các nước phát triển trên thế giới. Tại Mỹ, có khoảng 14 triệu người đã

mắc bệnh ĐMV và biến chứng của nó [3]. Hàng năm, tại Mỹ có khoảng
1.400.000 bệnh nhân nhập viện vì đau thắt ngực không ổn định và NMCT
không ST chênh lên, trên thế giới có khoảng 2- 2,5 triệu người, trong đó
NMCT có khoảng một nửa các trường hợp [4]. Tại Việt Nam tỷ lệ tử vong do
bệnh lý ĐMV ngày càng tăng cao, theo thống kê của viện tim mạch việt nam
năm 1991 tỷ lệ này là 3%, năm 1999 là 9,5% đến 2007 là 24% [5],[6],[7].
Ngoài ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân, bệnh ĐMV là gánh
nặng lớn cho nền kinh tế cho toàn xã hội.
Hiện nay liệu pháp chống tiểu cầu kép với aspirin phối hợp một thuốc
ức chế thụ thể P2Y12 (clopidogrel, prasugrel hoặc ticagrelor) được xem là
thuốc điều trị nền tảng trong điều trị bệnh nhân sau đặt stent ĐMV. Liệu pháp
chống tiểu cầu kép được khuyến cáo dùng ít nhất 1 năm sau hội chứng mạch
vành cấp, đặc biệt ở những bệnh nhân đã được đặt stent động mạch vành [8].
Một biến chứng phổ biến nhất sau đặt stent mạch vành có dùng thuốc
chống nhưng tập tiểu cầu kép (DAPT) là chảy máu, tỷ lệ mắc tăng lên cùng
với sự ra đời các thuốc ức chế tiểu cầu mạnh hơn và kéo dài [9]. Biến chứng
chảy máu đó liên quan việc giảm tỷ lệ sống còn, giảm chất lượng cuộc sống
và làm tăng chi phí y tế [10],[11]. Việc dự báo nguy cơ chảy máu trong và
ngoài bệnh viện và nguy cơ huyết khối ở nhũng bệnh nhân này ngay từ thời
điểm bắt đầu điều trị DAPT còn rất hạn chế và khoảng thời gian tối ưu của
DAPT là một lĩnh vực nghiên cứu và tranh luận tích cực với các hướng dẫn


7

cho phép các bác sỹ lâm sàng linh hoạt trong việc điều trị dựa trên nguy cơ
thiếu máu cục bộ và chảy máu. Tuy nhiên không có một công cụ chuẩn hóa
nào hỗ trợ giúp trong quyết định đó, xuất phát từ vấn đề đó một nghiên cứu
hợp tác PRECISE-DAPT của Francesco Costa, MD (Bệnh viện Đại học Bern,
Thụy Sỹ) và các đồng nghiệp công bố ngày 11/3/2017 trên Lancet: tổng cộng

có 14963 bệnh nhân điều trị bằng DAPT (88% clopidogrel, còn lại là prasugrel,
ticagrelor, không có chỉ định dùng thuốc chống đông đường uống) sau khi đặt
stent ĐMV từ 8 thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm ở 14 quốc gia trên thế giới,
các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, độc lập đã đề xuất một điểm số rủi ro
mới cho dự đoán nguy cơ ngắn hạn/dài hạn tắc mạch-xuất huyết ngoài bệnh
viện ở bệnh nhân bệnh ĐMV được đặt stent và sau đó điều trị DAPT bằng:
tuổi, độ thanh thải creatinin, bạch cầu, hemoglobin (lúc ban đầu) và tiền sử
chảy máu trước đó (chiếm điểm số cao nhất) cho kết quả: điểm PRECISEDAPT≤10: nguy cơ chảy máu rất thấp; điểm số:11-17 nguy cơ chảy máu thấp;
điểm số:18-24 nguy cơ chảy máu vừa 3 nhóm có điểm < 25 không ở mức
chảy máu cao có thể kéo dài DAPT>12 tháng; điểm số: ≥25 nguy cơ chảy máu
cao (có thể rút ngắn DAPT<12 tháng) [12].
Vì vậy điểm PRECISE-DAPT là một điểm số rủi ro đơn giản, cung cấp
một công cụ chuẩn hóa cho dự đoán nguy cơ huyết khối và chảy máu trong
bệnh viện và ngoài bệnh viện trong suốt DAPT. Những bệnh nhân có điểm
PRECISE-DAPT ≥25 dùng DAPT kéo dài không liên quan đến thiếu máu cục
bộ beneft nhưng tăng nguy cơ chảy máu, một điều trị kéo dài hơn ở bệnh nhân
có nguy cơ chảy máu không cao giảm điểm kết thúc thiếu máu cục bộ [12].
Thang điểm PRECISE-DAPT có giá trị lớn trong việc lựa chọn bệnh nhân
nào là hưởng lợi từ việc sử dung kháng ngưng tập tiểu cầu kép trên 12 tháng,
như vậy thang điểm PRECISE- DAPT có liên quan tới các biến cố chảy máu
và thiếu máu trong và ngoài bệnh viện, những biến cố ở bệnh nhân bệnh
ĐMV được đặt stent ĐMV sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và so với
thang điểm DAPT có ưu điểm gì ? Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào nhằm


8

khảo sát thang điểm PRECISE- DAPT trên bệnh nhân được đặt stent ĐMV có
dùng DAPT. Với mong muốn tìm hiểu thang điểm PRECISE- DAPT trên
bệnh nhân được đặt stent ĐMV qua da và dùng DAPT. Chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giá trị tiên lượng chảy máu của thang
điểm PRECISE- DAPT ở bệnh nhân được đặt stent động mạch vành tại
Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam” với 2 mục tiêu:
1.

Khảo sát thang điểm PRECISE-DAPT trên bệnh nhân được đặt stent
động mạch vành.

2.

Bước đầu nhận xét về mối liên quan giữa thang điểm PRECISE-DAPT
với một số biến cố tim mạch và thang điểm DAPT.

CHƯƠNG 1


9

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình mắc bệnh động mạch vành trên thế giới và Ở Việt Nam
1.1.1. Trên thế giới
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán cũng như điều trị, bệnh ĐMV
vẫn chiếm một tỷ lệ khá lớn, có xu hướng ngày càng gia tăng do thay đổi mô
hình bệnh tật. Bệnh động mạch vành đang là căn nguyên tử vong lớn nhất và
cũng là nguyên nhân chính của gánh nặng bệnh tật tại các nước đang phát
triển. Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới năm 2001, bệnh mạch vành là
căn nguyên gây tử vong cho 7,3 triệu người và 58 triệu số năm sống điều
chỉnh theo mức độ tàn phế (DALY) trên toàn thế giới [13]. Tỷ lệ mắc bệnh
ĐMV trong 100.000 dân ở Mỹ có 8530 người. Hàng năm, tại Mỹ có khoảng
1.400.000 bệnh nhân nhập viện vì đau thắt ngực không ổn định và NMCT

không ST chênh lên, và trên thế giới có khoảng 2- 2,5 triệu người. Trong đó
NMCT có khoảng một nửa các trường hợp [4]. Tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV
đứng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong trên toàn cầu. Năm 2002, ở Mỹ
cứ 5 trường hợp tử vong thì có 1 trường hợp một trường hợp bệnh ĐMV [2].
1.1.2. Ở Việt Nam
Theo thống kê của Phạm Việt Tuân, Nguyễn Lân Việt tỷ lệ các bệnh tim
thiếu máu cục bộ điều trị tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam có khuynh
hướng tăng lên rõ rệt trong những năm gần đây (11,2% năm 2003 tăng lên tới
24% trong tổng số bệnh nhân nhập viện tim mạch trong năm 2007) [14,15].
Ở Việt Nam năm 1960 theo tài liệu báo cáo cho biết có 2 trường hợp
NMCT. Theo giáo sư Trần Đỗ Trinh và công sự tỷ lệ NMCT so với tổng số
bệnh nhân nhập viện năm 1991 là 1%, năm 1993 là 2,53%.
Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam [16,13]:
+ Trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 ca NMCT vào viện


10

+ Nhưng chỉ trong 5 năm (từ 1991 đến 1995) đã có 82 ca NMCT vào viện.
1.2. Chẩn đoán bệnh động mạch vành
1.2.1. Triệu chứng cơ năng [1],[2]
Cơn đau thắt ngực
Trong việc chẩn đoán bệnh lý ĐMV, cơn đau thắt ngực là một yếu tố
quan trọng nhất trong lâm sàng để giúp chẩn đoán. Tuy nhiên, đau ngực có
nhiều nguyên nhân khác nhau nên phải phân biệt rõ đau thắt ngực (hay đau
ngực kiểu ĐMV). Cũng cần lưu ý một số trường hợp bệnh nhân bẹ bệnh
ĐMV lại không có cơn đau thắt ngực (bệnh ĐMV thầm lặng).
Vị trí: thường ở sau xương ức và là một vùng (chứ không phải một
điểm), đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Hay gặp hơn
cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận

các ngón tay 4,5.
Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp
lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trường hợp cơn đau thắt ngực
có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh.
Tính chất: hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại,
bó nghẹt hoặc bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. Trong một
sốt y văn, cơn đau thắt ngực được mô tả như có “con voi giẫm lên ngực” một
số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn và vã mồ hôi...
Cơn đau thắt ngực kéo dài khoàng vài phút (3-5 phút), có thể dài hơn
nhưng thường không quá 20 phút (nếu kéo dài hơn và xuất hiện ngay cả khi
nghỉ thì cần nghỉ đến cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT). Những
cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn là đau do gắng sức. Những
cơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì nên tìm những nguyên nhân khác
ngoài tim.
Một số biến thể: ở một số trường hợp, ĐTNÔĐ có thể không biểu hiện
không rõ cơn đau mà chỉ cảm giác tức nặng ngực, khó chịu ở ngực, một số


11

khác lại cảm giác như cứng hàm khi gắng sức... Ngược lại, một số trường hợp
lại có cơn đau giả thắt ngực (nhất là ở nữ giới). Một số trường hợp bệnh nhân
ĐTNÔĐ sẽ bị đau ngực khi mới gắng sức nhưng sau đó sẽ đỡ đau dần, mặc
du vẫn tiếp tục hoạt động thể lực như vậy. Một số khác lại đau ngực khi hoạt
động gắng sức những lần đầu, sau đó, đỡ đau khi hoạt động lặp lại với cường
độ tương tự (hiện tượng “hâm nóng”- warning - up).
Đau ngực có thể do nhiều nguyên nhân khác gây ra và do đó cần xác
định khả năng đau ngực do bệnh ĐMV. Cơn đau thắt ngực do bệnh ĐMV
được đánh giá như sau: đau thắt ngực điển hình kiểu động mạch vành bao
gồm 3 yếu tố: (1) đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển

hình; (2) xuất hiện khi khi gắng sức hoặc xúc cảm và (3) đỡ đau khi nghỉ
hoặc dùng Nitrate.
Đau ngực ít điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên.
Không phải đau thắt ngực/đau thắt ngực không điển hình: chỉ có một
hoặc không có yếu tố nào nói trên.
1.2.2. Khám lâm sàng [1],[2]
Khám thực thể ít đặc hiệu nhưng rất quan trọng, có thể phát hiện các
yếu tố nguy cơ hoặc ảnh hưởng của bệnh đến tim.
Các yêu tố nguy cơ cao của bệnh ĐMV có thể thấy là: THA, mảng
Xanhtheplasma, biến đổi đáy mắt, các bằng chứng của bệnh động mạch ngoại
vi….
Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe thấy tiếng T3,T4, tiếng rale ở
phổi…Ngoài ra, ít có triệu chứng thực thể nào là đặc hiệu.
1.2.3. Cận lâm sàng [1],[2]
1.2.3.1. Các thăm dò cận lâm sàng cơ bản


12



Các xét nghiệm cơ bản
Các xét nghiệm cơ bản nên được tiến hành ở bệnh nhân ĐTNÔĐ là:
Hemoglobin, đường máu khi đói, hệ thông lipid máu: cholesterol toàn phần,
LDL-C, HDL-C, triglycerid.
Xét nghiệm hemoglobin giúp chúng ta loại trừ được một số trường hợp
đau thắt ngực cơ năng do thiếu máu. Các xét nghiệm khác giúp chúng ta đánh
giá được các yếu tố của bệnh và giúp cho khả năng chẩn đoán cao hơn cũng
như thái độ điều trị cho phù hợp. Ngoài ra, một số xét nghiệm khác cũng có
thể cần phải làm khi nghi ngờ những nguyên nhân khác bên ngoài gây thiếu

cung cấp máu cơ tim hoặc tăng nhu cầu của cơ tim như: cường tuyến giáp,
lạm dụng ma túy, cường giao cảm, tăng huyết áp quá mức, nhịp tim nhanh
hoặc chậm quá.....



Các chỉ điểm sinh học về hoại tử cơ tim
Các xét nghiệm thường dùng để theo dõi là CK; CK-MB; Troponin T/I
và Myoglobin.
• Creatinine

Kinase (Ck)

Ba iso-enzyme của enzyme này là CK-MB, CK-MM, CK-BB đại diện
cho cơ tim, cơ vân và não theo thư tự trên.
Bình thường CK-MB chiếm khoảng <5% lượng CK toàn phần (bình
thường CK toàn phần trong huyết thành từ 24-190U/I ở 37ºC và CKMB<24U/I).
Lưu ý là enzyme này có thể tăng trong một số trường hợp khác như
viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, sau mổ tim, sau shock điện. Nó cũng tăng
trong một số bệnh khác như: chấn thương sọ não, chấn thương cơ (kể cả tiêm
truyền), tiêu cơ vân, bệnh viêm cơ, suy thận mạn, tập thể lực quá mạnh....
• Troponine


13

Bao gồm Troponin I và T, là 2 loại protein có giá trị chẩn đoán cao và đặc
hiệu cho cơ tim, hơn nữa nó còn có giá trị tiền lượng bệnh. Các troponin là
những chỉ điểm hoại tử cơ tim mới và quan trọng hiện nay nhằm xác định hoại
tử cơ tim. Bình thường troponin không phát hiện ở người khỏe mạnh, nên sự

gia tăng với nồng độ nhỏ cũng xác định có tổn thương cơ tim (còn gọi là vi
nhồi máu) và nồng độ gia tăng 3-12 giờ sau đau thắt ngực khởi phát, nồng độ
đỉnh đạt được trong vòng 24h-48h giờ. Giá trị này vẫn còn gia tăng kéo dài 714 ngày. Đây cũng là ưu điểm trong phát hiện NMCT đến muộn, nhưng cũng là
hạn chế vì khó đánh giá NMCT tái phát .Giá trị ngưỡng tối ưu của Troponin I
để xác định NMCT là 1ng/ml với độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 93%. Giá trị
ngưỡng của Troponin T được xác định là 0.1ng/ml [17].
• Myoglobin

Myoglobin được sử dụng nhằm phát hiện sớm NMCT bởi vì nồng độ
Myoglobin gia tăng có thể phát hiện trong vong 1-2 giờ sau khi bắt đầu có
hoại tử cơ tim. Nồng độ Myoglobin tăng cũng có thể xảy ra sau tổn thương cơ
xương và suy thận. Do Myoglobin không đặc hiệu cho cơ tim, cho nên cần
phối hợp với các chỉ điểm đặc hiệu khác trong chẩn đoán NMCT.
1.2.3.2. Chỉ định với các thăm dò không chảy máu thông thường(Điện tâm
đồ, Xquang ngực, Siêu âm tim) [1],[2]


Điện tâm đồ nghỉ
Điện tâm đồ lúc nghỉ: là một thăm dò sàng lọc trong bệnh mạch vành
có tới >60% số bệnh nhân có sóng Q (chúng ta có NMCT cũ), một bệnh nhân
khác có ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn. ĐTĐ còn giúp phát hiện các tổn
thương khác như phì đại thất trái, block nhánh, hội chứng kích thích .....
Điện tâm đồ trong cơn đau: có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST
(ST chênh xuống, sóng T âm). Tuy nhiên, nếu ĐTĐ bình thường cũng không
thể loại trừ được chẩn đoán có bệnh tim thiếu máu cục bộ.



X quang tim phổi thẳng

14

Thường không thay đổi nhiều đối với bệnh nhân ĐTNÔĐ.
Nó giúp ích trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử bị NMCT hoặc suy
tim. Xquang giúp đánh giá mức độ giãn (lớn) các buồng tim, ứ trệ tuần hoàn
phổi ... hoặc để phần biệt các nguyên nhân khác.


Siêu âm tim
Giúp chẩn đoán phần biệt với một số bệnh hay gây đau thắt ngực khác
như: hẹp van ĐMC hoặc bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn....
Để đánh vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động vùng) khi siêu âm tim
có tiến hành trong cơn đau ngực hoặc ngay sau cơn đau ngực.
Khi làm siêu âm tim còn giúp: Tìm những rối loạn vận động vùng (nếu
có), giúp đánh giá chức năng tim, bệnh kèm theo(van tim, màng tim, cơ tim...).
1.2.3.3. Các thăm dò đặc hiệu chẩn đoán [1],[2]
a. Các

thăm dò chẩn đoán hình ảnh gắng sức đặc hiệu
- Nghiệm pháp gắng sức với điện tâm đồ (NPGS): nghiệp pháp gắng

sức được chỉ định cho những bệnh nhân với dự đoán khả năng có thể bị bệnh
ĐMV dựa trên tuổi, giới, triệu chứng đau ngực, có thể kèm theo block nhánh
phải hoặc ST chênh xuống <1mm khi nghỉ.
Không nên chỉ định làm NPGS ĐTĐ cho các đối tượng mà trên ĐTĐ
đã có thay đổi rõ hoặc các bất thường đi kèm: bệnh nhân có hội chứng WPW,
bệnh nhân đang được đặt máy tạo nhịp tim, bệnh nhân đã có ST chênh xuống
>1mm lúc nghỉ, block nhánh trái hoàn toàn. NPGS ĐTĐ là một thăm dò quan
trọng trong đau thắt ngực ổn định, giúp cho chẩn đoán xác định, tiên lượng

cũng như điều trị.
- Siêu âm gắng sức: là thăm dò có giá tri, đơn giản và có thể cho
phép dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và vị trí ĐMV tương ứng bị tổn
thương. Siêu âm gắng sức có thể làm với gắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặc
dùng thuốc (Dobutamine). Tuy nhiên, kết quả của thăm dò này phụ thuộc


15

nhiều vào kinh nghiệp của người làm siêu âm và đôi khi khó khăn nếu hình
ảnh mờ (bệnh nhân béo, bệnh phổi...). Đối với siêu âm Dobutamin, điển hình
của vùng thiếu máu cơ tim là đáp ứng hai pha, pha đầu với liều Dobutamin
thấp là tăng co bóp cơ tim, khi liều Dobutamin tăng lên sẽ có giảm co bóp
của vùng thiếu máu này.
- Phóng xạ đồ tươi máu cơ tim gắng sức: dùng chất phóng xạ đặc
hiệu (thường dùng chất Thalium201 hoặc Technectium 99m) gắn với cơ tim
để đo được mức độ tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật planar hoặc SPECT
(single Positron Emission Computed Tomography). Với kỹ thuật PET
(Positron Emission Computed Tomography) chất đánh dấu phóng xạ được
dùng là Rubidium 82. Vùng giảm tưới máu cơ tim và đặc biệt là khi gắng
sức (thể lực hoặc thuốc) có giá trị chẩn đoán và định khú động mạch vành bị
tổn thương. Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này trong chẩn đoán
bệnh ĐMV khá cao (89% và 76%). Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương
pháp có thể bị giảm ở những bệnh nhân béo phì, bệnh hẹp cả ba nhánh ĐMV,
block nhánh trái, nữ giới...
- Chụp cộng hưởng từ cơ tim (MRI): với những thế hệ cộng hưởng tử
thế hệ mới cho phép đánh giá rất tốt hình ảnh cơ tim và chức năng tim, kết
hợp với các thuốc như Dobutamin hoặc Adenosin cho phép đánh giá mức độ
tưới máu cơ tim, vùng thiếu máu cơ tim khi gắng sức và khả năng sống còn cơ
tim sau NMCT cấp. Nhược điểm của phương pháp chẩn đoán này là giá thành

cao, thời gian thực hiện lâu, thường chỉ trang bị ở trung tâm lớn, không được làm
ở bệnh nhân có cấy ghép các thiết bị kim loại (ví dụ máy tạo nhịp tim).
b.

Chụp động mạch vành qua đường ống thông
Là phương pháp thăm dò xâm lấn quan trọng giúp chẩn đoán xác định

có hẹp ĐMV hay không, mức độ hẹp, vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV và dòng
chảy trong lòng ĐMV. Chụp ĐMV chỉ cho phép đánh giá về hình ảnh trong


16

lòng ĐMV chứ không cho phép đánh giá chức năng dòng chảy ĐMV và tưới
máu cơ tim. Chụp ĐMV ở bệnh nhân ĐTNÔĐ là để nhằm mục đích can thiệp
nếu có thể và đây là một thăm dò chảy máu và khá tốn kém nên việc chỉ định
cần cân nhắc đến lợi ích thực sự cho bệnh nhân [1],[2].
1.3. Điều trị
1.3.1. Chiến lược điều trị
- Nhanh chóng phần tầng nguy cơ
- Điều trị nội khoa (Sử dụng thuốc ngưng tập tiểu cầu, chống đông và
các biện pháp điều trị nội khoa cơ bản).
- Điều trị tái tưới máu
- Mổ bắc cầu nối chủ-vành
1.3.2. Điều trị nội khoa
- Thuốc ngưng tập tiểu cầu
•

Aspirin là thuốc ngưng tập tiểu cầu, thuốc có tác dụng ức chế không hồi phục
men Acetylatiny-cyclo-oxygenase trên tiểu cầu. Nên sử dụng càng sớm càng tốt

(162-325mg) có thể dùng đường tĩnh mạch hoặc nhai với liều cao để có thể tạo
ra liều điều trị hiệu quả nhanh chóng. Sau đó tiếp tục điều trị kéo dài với liều 75325mg hàng ngày trừ khi có chống chỉ định [18]. Nếu bệnh nhân được can thiệp
và đặt stent bọc thuốc (DES) dung liều duy trì cao 160-325 mg/ngày và dung
kéo dài liều thấp (75-160 mg/ngày, nếu là stent loại không bọc thuốc (BMS) thì
aspirin liều cao chỉ cần dùng 1-3 tháng sau duy trì liều thấp [2].

•

Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu thuộc nhóm ức chế thụ thể P2Y12 của
tiểu cầu: Hiện nay có 3 thuốc thuộc nhóm này được khuyến cáo dùng, trong
đó có 2 loại thuộc nhóm thyenopyridine (Clopidogrel; prasugrel) và loại nonthyenopyridine là ticagrelor có thể sử dụng một trong 3 loại thuốc này kết hợp
với aspirin trong chiến lược chống ngưng tập tiểu cầu kép cần dùng liều nạp
khi nhập viện và duy trì tùy loại thuốc này. Nếu có can thiệp và đặt stent bọc
thuốc (DES) thời gian duy trì ít nhất 1 năm. Nếu can thiệp đặt stent không phủ


17

thuốc (BMS), thời gian duy trì tối thiểu là 3 tháng và tối ưu là 1 năm nếu
chiến lược là điều trị nội khoa bảo tồn duy trì thuốc này ít nhất 1 tháng, lý
tưởng 1 năm [2].
+ Clopidogrel (plavix) thuốc này thuộc nhóm thyenopyridine, là một
tiền chất, chống ngưng tập tiểu cầu qua con đường ức chế thụ thể P2Y12
thông qua ADP có liên quan với hoạt hóa tiểu cầu, do đó khả năng chống
ngưng tập tiểu cầu mạnh hơn aspirin liều nạp ban đầu từ 300-600mg, cho
ngay khi nhập viện, một số nghiên cứu gần đây cho thấy liều nạp 600mg
cho hiệu quả chống ngưng tập tiểu cầu nhanh hơn và hiệu quả hơn, liều duy
trì 75mg/ngày dùng 1 lần.
+ Prasugrel: cũng là một tiền chất thuộc nhóm thyenopyridine liều nạp
60mg, liều duy trì 10mg/ngày, dùng 1 lần. Thuốc này làm giảm tố các biến cố

liên quan đến tắc mạch nhưng có liên quan đến nguy cơ chảy máu nặng do
vậy thuốc này bị coi là chống chỉ định ở bệnh nhân có tiền sử tai biến mạch
não, cẩn thận khi cho ở bệnh nhân trên 75 tuổi hoặc nhẹ hơn 65kg.
+ Ticagrelor (brilinta): là thuốc ức chế thụ thể P2Y12 của tiểu cầu không
phải nhóm thyenopyridine. Thuốc dạng hoạt chất (chứ không phải tiền chất
như 2 loại trên) nên có tác dụng rất nhanh khi dùng. Thuốc này được chứng
minh hiệu quả vượt trội so với clopidogrel trong hội chứng mạch vành cấp
không ST chênh lên. Liều nạp là 180mg, liều duy trì là 180mg/ngày chia 2 lần
trong ngày [2].
- Heparin thường là heparin trọng lượng phân tử thấp được dùng để ngăn
chặn huyết khối lan rộng, ngăn ngừa xuất hiện huyết khối mới, huyết khối đại
tuần hoàn và tắc lại ĐMV. Một số thuốc tiêu sợi huyết (r-PA, rt-PA) cần dùng
Heparin kèm theo. Phối hợp heparin với các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
trong 48-72h đầu thấy có nhiều lợi ích [2].
- Các điều trị nội khoa khác


18

•

Thuốc chẹn ß giao cảm: là nhóm thuốc đối kháng cạnh tranh với
Cathecholamin, làm giảm tần số tim, giảm sức co bóp cơ tim, do đó làm giảm
nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim. Thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong 23% [2].

•

Thuốc ức chế men chuyển: thuốc có tác dụng bảo vệ đối với nội mạc mạch
máu và phòng bệnh thứ phát. Làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và tỷ lệ suy tim
ứ huyết. Tuy nhiên thuốc có thể làm tụt huyết áp và suy giảm chức năng thận

[2].

•

Thuốc nitrate: thuốc có tác dụng gây giãn ĐMV thông qua tế bào nội mạc, làm
giảm tiền gánh, tăng cương cấp máu cho cơ tim do giãn ĐMV, và các thân
dòng chảy ở các mạch bàng hệ dẫn đến giảm lan rộng vùng nhồi máu, cải thiện
chức năng tâm thu thất trái. Nitroglyceride là thuốc chống đau thắt ngực rất tốt
song không vì thế mà sử dụng thường quy dài ngày. Nitroglycerin truyền tĩnh
mạch, khởi đầu 15µg/phút, tăng dần mỗi 5-10µg/phút/lần cho đến khi hết đau
ngực hoặc có biểu hiện tụt áp. Nitroglycerin có hiệu quả trong 48h đầu NMCT
cấp [2].

•

Thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu: ngoài có tác dụng hạ lipid máu ra thì
nghiên cứu cho thấy nhóm statin có vai trò rất quan trọng trong chống viêm và
ổn định mảng xơ vữa đặc biệt trong giai đoạn đầu của NMCT. Điều trị hạ lipid
máu sớm giảm được tỷ lệ tử vong, đặc biệt là nhóm statin [2].
1.3.3. Điều trị tái tưới máu
1.3.3.1. Dùng thuốc tiêu sợi huyết
Chỉ định cho bệnh nhân NMCT trong vòng 12h có đoạn ST chênh lên
và/ hoặc biểu hiện block nhánh trái mới xuất hiện. Thuốc tiêu sợi huyết được
chia làm 2 loại:
- Ít chọn lọc với fibrin: Những thuốc không hoặc ít chọn lọc với fibrin
như Streptokinase (SK), urokinase và Anisoylate plasminogen streptokinase
activator complex (APSAC) sẽ hoạt hóa plasminogen cho dù plasminogen đã
gắn với fibrin trong cục đông hay còn tự do lưu hành trong máu, vì thế các

19

thuốc này sẽ tạo ra tình trạng tiêu sợi huyết toàn thể, làm giảm plasminogen
trong máu, xuất hiện các sản phẩm giáng hóa của fibrinogen (FDP) với nồng
độ cao, làm giảm nồng độ α-antiplasmin tạo ra tình trạng chống đông giúp
duy trì quá trình hòa tan cục đông [18].
- Chọn lọc với fibrin: là những chất hoạt hóa plasminogen ở mô (t-pAs)
như alteplase, duteplase hay saruplase... sẽ hoạt hóa plasminogen gắn với fibrin
trên bề mặt của cục đông, chuyển plasminogen thành plasmin. Phân tử plasmin
đã gắn sẵn với fibrin bằng liên kết lysine, nên quá trình chuyển hóa này hình
thành thêm nhiều vị trí tác dụng mới, gắn nhiều hơn với fibrin và plasminogen,
tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình tiêu sợi huyết tiếp tục. Do vậy, các thuốc
chọn lọc với fibrin không gây ra tình trạng tiêu đông toàn thể [18].
1.3.3.2. Điều trị can thiệp động mạch vành
Trước khi quyết định điều trị, việc phần tầng nguy cơ là rất quan trọng.
Hiện này, can thiệp ĐMV sớm đã được chứng minh mang lại nhiều lợi ích.
Đối với bệnh nhân HCMVC không có đoạn ST chênh lên, lợi ích chỉ
đối với nhóm nguy cơ cao. Đối với nhóm nguy cơ vừa thì tùy thuộc vào kinh
nghiệm và trang thiết bị của cơ sở y tế mà quyết định can thiệp ngay hay
không. Riêng nhóm nguy cơ thấp thì nên điều trị bảo tồn trước sau đó đánh
giá lại khả năng gắng sức để quyết định.
Đối với bệnh nhân HCMVC có ST chênh lên, can thiệp ĐMV là
phương pháp điều trị hiệu quả nhất trong năm gần đây, với việc mở thông các
ĐMV bị tắc cấp tính khôi phục lại dòng chảy bình thường tới vùng cơ tim bị
tổn thường. Có 3 chiến lược:
a.

Can thiệp ĐMV thì đầu:
- Định nghĩa: là can thiệp ĐMV cấp trong giai đoạn cấp của NMCT mà

bệnh nhân không được điều trị thuốc tiêu huyết khối.


20

- Nghiên cứu PCAT (Primary Coronary Angio Plassyrous Thrombolysis)
cho thấy nong ĐMV bằng bóng qua da giảm được tỷ lệ tử vong sớm và lâu
dài. Đặc biệt khi bệnh nhân được đặt stent và điều trị kết hợp Abciximab thì
hạ thấp được tỷ lệ tái can thiệp ĐMV thủ phạm tỷ lệ NMCT lại và tỷ lệ tử
vong. Hiện này với những loại stent có bọc thuốc hiệu quả của phương pháp
này càng được nâng cao.
b.

Can thiệp ĐMV được tạo thuận:
Can thiệp thường quy cấp cứu nhánh ĐMV thủ phạm gây NMCT càng

sớm càng tốt sau khi điều trị thuốc tiêu huyết khối.
c. Can thiệp ĐMV cứu vãn:
Can thiệp ĐMV sớm sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết khối thất bại.
1.3.4. Mổ bắc cầu nối chủ-vành
Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành là một trong những phương pháp chính
điều trị bệnh ĐMV. Phẫu thuật này ngày này hầu như đã bị thế chỗ bởi điều trị
bằng thuốc tiêu sợi huyết và các thủ thuật can thiệp ĐMV ngay thì đầu.
Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu trong NMCT cấp được chỉ
định cho những bệnh nhân [7]:
- Tổn thương thân chung ĐMV trái
- Tổn thương cả ba nhánh ĐMV
- Bệnh van tim phối họp
- Có các biến chứng cơ học (thủng vạch liên thất, đứt cơ nhu...).
- Giải phẫu ĐMV không thích hợp cho việc can thiệp động mạch vành

qua da.


21

1.4. Lich sử, vai trò, hướng dẫn dùng DAPT trong điều trị bệnh ĐMV sau
đặt stent
1.4.1. lịch sử
Trước kỷ nguyên can thiệp ĐMV vai trò hòn đá tảng của nhồi máu cỏ
tim cấp có ST chênh lên được chứng minh thông qua thử nghiệm ISIS-2 (the
second International Study of Infarct Survival) công bố vào năm 1988 [19].
khái niệm liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép (DAPT-Dual Antiplatelet
Therapy) lần đầu tiên được biết đến năm 2001 sau thử nghiệm CURE
(Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events) chứng minh sự
kết hợp giữa 2 thuốc chống ngưng tập tiểu cầu là aspirin và clopidogrel trên
đối tượng bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp dung kéo dài tới 12 tháng
mang lại lợi ích lâm sàng tốt hơn hẳn so với aspirin đơn thuần, tuy nhiên nguy
cơ chảy máu lớn ở những bệnh nhân dung DAPT kéo dài cao hơn có ý nghĩa
thống kê so với những bệnh nhân chỉ dùng aspirin đơn thuần [20]. Theo thời
gian sự ra đời của những thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đói kháng thụ thể
receptor P2Y12 thế hệ mới được chứng minh mang lại hiệu quả lâm sang
thậm chí vượt trội hơn clopidogrel như Prasugrel thong qua thử nghiệm
TRITON-TIMI 38 và Ticagrelor thông qua thử nghiệm PLATO, tuy nhiên đi
song với lợi ích là giảm nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim thì chúng ta phải đối
mặt với nguy cơ chảy máu lớn cao hơn [21,22].
Vậy dùng DAPT trong thời gian bao lâu để giảm được nguy cở chày
máu? Mốc 12 tháng được lấy từ thử nghiệm CURE, thời gian dung liệu pháp
DAPT tới 12 tháng sau đó được chấp thuận, khuyến cáo và là mốc điều trị
trong các thử nghiệm đánh giá hiệu quả giảm các biến cố thiếu máu cơ tim
của các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu mới loại đối kháng receptor P2Y12

[21,22].


22

1.4.2. guiline hướng dẫn dùng DAPT
Theo ESC guidelines 2015 thì thời gian sử dụng DAPT ít nhất là 1 năm
sau đặt stent ĐMV. Sử dụng DAPT trên 1 năm so với dùng aspirin đơn thuần
làm giảm các biến cố thiếu máu nhưng làm tăng các biến cố xuất huyết, chính
vì không làm giảm tỉ lệ tử vong chung do mọi nguyên nhân [23]
Hội tim mạch Hoa Kỳ và trưởng môn Tim Mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA)
năm 2016 đã đưa ra một khuyến cáo riêng về thời gian sử dụng DAPT cho
bệnh nhân HCĐMVC được can thiệp động mạch vành bằng stent thường hoặc
stent phủ thuốc, thuốc ức chế Y2P12 được chỉ định dùng ít nhất 12 tháng
(khuyến cáo I, mức độ bằng chứng B-R). Trong đó, Ticagrelor được khuyến
cáo thích hợp hơn clopidogrel trong điều trị duy trì (khuyến cáo IIa, mức độ
bằng chứng B-R). Bệnh nhân HCMVC được can thiệp ĐMV và dung nạp với
liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép không có biến cố chảy máu và không
có nguy cơ chảy máu có thể sử dụng DAPT kéo dài hơn 12 tháng (khuyến cáo
IIb, mức độ bằng chứng A). Bệnh nhân HCMVC được can thiệp ĐMV bằng
stent phủ thuốc và có nguy cơ chảy máu (dùng thuốc chống đông đường
uống), có nguy cơ chảy máu cao (phẫu thuật chảy máu nội sọ) hoặc chảy máu
tiến triển, thuốc ức chế P2Y12 có thể dừng sau 6 tháng (khuyến cáo IIb, mức
độ bằng chứng C-LD) [24].
1.5. Một số thang điểm dự báo nguy cơ huyết khối, chảy máu trong thời
gian dùng DAPT sau đặt stent ĐMV và thang điểm PRICISE-DAPT
1.5.1. Thang điểm PARIS
Nhằm phát triển một thang điểm dự báo khả năng huyết khối trong
stent, đồng thời cũng dự báo khả nặng chảy máu khi dùng thuốc kháng ngưng
tập tiểu cầu kép kéo dài, thang điểm PARIS ra đời dựa trên nghiên cứu PARIS

về đánh giá lợi ích và nguy cơ của sử sụng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu
kép 2 năm sau đặt stent ĐMV, tỉ lệ huyết khối trong stent sau 2 năm là 1.38%,
và tỉ lê chảy máu lớn là 3.3% [25].


23

Bảng 1.1: Các thành phần tính điểm trong thang điểm PARIS
Thành phần
Tuổi
< 50
50-59
60-69
70-79
BMI , kg/ m.m
<25
25-34.9

Điểm
0
1
2
3
4
2
0
2

Đang hút thuốc lá
Có

2
không
0
Thiếu máu
Có
3
Không
0
CrCl < 60 ml/ phút
Có
2
không
0
Có sử dụng thêm thuốc
chống đông lúc xuất viện
2
Có
0
Không
Thang điểm PARIS với nguy
cơ chảy máu lớn

Thành phần
Đái tháo đường
Không
Không phụ thuốc insulin
Phụ thuộc insulin
Hội chứng vành cấp
Không
Troponin : âm tính

Troponin : dương tính
Đang hút thuốc lá
Có
Không
PCI trước đó
Có
Không
CrCl < 60 ml/phút
Có
Không
CABG trước đó
Có
Không

Điểm
0
1
3

0
1
2
0
1
2
0
2
0
2
0

Thang điểm PARIS với nguy cơ
huyết khối trong stent


24

Biểu đồ 1.1: Nguy cơ huyết khối trong stent và nguy cơ chảy máu theo
thang điểm PARIS
Theo đó nguy cơ huyết khối trong stent sẽ tăng lên tỷ lệ thuận với số
điểm, cũng như nguy cơ chảy máu lớn tăng lên tỉ lệ thuận với số điểm


25

Biểu đồ 1.2: Thể hiện sự cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ chảy máu và
huyết khối trong stent khi sử dụng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép
kéo dài.
Theo đó những bệnh nhân có nguy cơ huyết khối trong stent cao (thang
điểm PARIS với nguy cơ huyết khối trong stent từ 5 điểm trở lên) mà có nguy
cơ chảy máu thấp hoặc trung bình thì hưởng lợi ích từ thuốc kháng ngưng tấp
tiểu cầu kép kéo dài trên 12 tháng sau đặt stent ĐMV. Những bệnh nhân có
nguy cơ chảy máu cao thì ít hưởng lợi ích từ thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu
kép kéo dài trừ một số bênh nhân có nguy cơ huyết khối trong stent rất cao
1.5.2. Thang điểm DAPT trong dự đoán bệnh nhân HCMVC sau đặt stent
ĐMV có lợi ích từ việc sử dụng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép kéo
dài trên 12 tháng gồm các yếu tố sau: