Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàngviêm mủ nội nhãn tại bệnh viện mắt TRUNG ƯƠNG GIAI đoạn từ 2012 đến 2017

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V TH HI VN

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng
Viêm mủ nội nhãn tại bệnh viện Mắt TRUNG
ƯƠNG GIAI ĐOạN từ 2012 ĐếN 2017

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V TH HI VN

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng
Viêm mủ nội nhãn tại bệnh viện Mắt TRUNG
ƯƠNG GIAI ĐOạN từ 2012 ĐếN 2017
Chuyờn ngnh : Nhón khoa

Mó s

: 60720157

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Thm Trng Khỏnh Võn

H NI - 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
VMNN
CDK
CK
TK
EVS
NA
PCR

: Viêm mủ nội nhãn
: Cắt dịch kính
: Cầu khuẩn
: Trực khuẩn
: Endophthalmitis Vitrectomy Study
: Nhãn áp
: Phản ứng chuỗi polymerase

ĐNT

: Đếm ngón tay

BBT
ST (+)
ST (-)
IOL

: Bóng bàn tay
: Chỉ còn cảm giác sáng tối
: Không còn cảm giác sáng tối
: Thể thủy tinh nhân tạo

T3

: Thể thủy tinh


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC SƠ ĐỒ

8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mủ nội nhãn (VMNN) là một bệnh lý viêm nhiễm nặng nề ở các
mô và dịch nội nhãn do sự xâm nhập của vi sinh vật theo con đường ngoại
sinh hay nội sinh. Viêm mủ nội nhãn ngoại sinh bao gồm các VMNN sau phẫu
thuật, sau chấn thương nhãn cầu hở, sau tiêm nội nhãn. VMNN nội sinh là các
trường hợp VMNN do lây lan từ các cơ quan lân cận đến mắt theo đường máu.
Viêm mủ nội nhãn là một nhiễm trùng mắt có khả năng tàn phá. Hầu hết bệnh
nhân mắc VMNN đều bị giảm thị lực đáng kể. Chẩn đoán kịp thời và điều trị
VMNN là điều cần thiết để giữ lại thị lực cho bệnh nhân.
Cùng với sự thay đổi của khoa học kĩ thuật, sự hiểu biết về nguyên nhân,
cơ chế bệnh sinh, cách dự phòng bệnh cũng như sự ra đời của các trang thiết
bị phẫu thuật dùng một lần, tỷ lệ VMNN có xu hướng giảm trong những thập
kỉ qua, từ 2% trong những năm 1940 đến 0,05% vào thời điểm hiện tại [1]. Tỷ lệ
mắc VMNN sau phẫu thuật nội nhãn trong khoảng từ 0,05% đến 0,4% [2],[3],
[4]. Tỷ lệ VMNN sau chấn thương rất cao, dao động từ 3,3% đến 17% tùy thuộc
vào rất nhiều nghiên cứu [5]. Tỷ lệ VMNN nội sinh khoảng 0,05% [6].
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về VMNN, đánh giá nguyên
nhân, đặc điểm lâm sàng, tác nhân gây bệnh và kết quả các phương pháp
điều trị. Trong số đó nghiên cứu cắt dịch kính điều trị viêm mủ nội nhãn
sau phẫu thuật (EVS) là một nghiên cứu nổi bật, được thực hiện tại đa
trung tâm, ngẫu nhiên và kéo dài trong 5 năm ở Mỹ. Năm 2013, Thụy Điển
cũng đã báo cáo về tình trạng VMNN sau phẫu thuật thủy tinh thể trên cả
nước trong vòng 6 năm về đặc điểm dịch tễ học của bệnh này [ 7]. Từ
nghiên cứu trên người ta rút ra được tỷ lệ VMNN sau phẫu thuật đục thủy
tinh thể đang giảm, chỉ có 0,029%. Gần đây, năm 2015, Hàn Quốc cũng đã
báo cáo một nghiên cứu tại 8 trung tâm của họ trong vòng 6.5 năm, với số

9

lượng bệnh nhân nghiên cứu khá lớn (297 bệnh nhân), nhằm đánh giá về
đặc điểm lâm sàng và tác nhân gây bệnh của bệnh VMNN nói chung [ 8].
Các nghiên cứu này có thể cung cấp cho chúng ta mô hình bệnh tật của
VMNN trên quốc gia đó. Theo như rất nhiều báo cáo của các quốc gia khác
nhau, tỷ lệ VMNN ở mỗi nghiên cứu cho kết quả khá khác biệt.
Ví dụ như tác nhân VMNN nội sinh tại Châu Âu và Bắc Mĩ chủ yếu là
do vi khuẩn Gram(+) trong khi đó vi khuẩn Gram(-) đặc biệt là Klebsiella lại
hay gây bệnh ở Đông Nam Á [9]. Vì vậy, thực hiện một đề tài nghiên cứu về
VMNN nói chung ở Việt Nam là vô cùng cần thiết.
Ở Việt Nam, nhiều tác giả đã quan tâm nghiên cứu về VMNN như Tô
Thị Kỳ Anh(1999), Nguyễn Đắc Sơn (1999), Nguyễn Thị Thu Yên, Đỗ Như
Hơn(2003), Đỗ Tấn (2012)…. Các nghiên cứu chủ yếu tập trung từng hình
thái VMNN nhất định như VMNN nội sinh hay VMNN sau chấn thương
xuyên nhãn cầu. Hầu hết các nghiên cứu này đánh giá kết quả điều trị sau
tiêm kháng sinh hay sau phẫu thuật cắt dịch kính. Chỉ có duy nhất một nghiên
cứu của Hoàng Thị Hiền (2005) [7] [7] [7] [7] [7] nghiên cứu về đặc điểm lâm
sàng và tác nhân gây viêm nội nhãn nội sinh [10]. Cho tới thời điểm hiện tại
chưa có nghiên cứu tổng quát nào đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng của VMNN nói chung tại Việt Nam. Xuất phát từ thực tế trên, với mong
muốn có một cái nhìn tổng quát về bệnh VMNN, chúng tôi tiến hành thực
hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Viêm mủ nội
nhãn tại bệnh viện Mắt Trung ương giai đoạn từ 2012 đến 2017” với hai
mục tiêu sau:
1
2

Mô tả đặc điểm lâm sàng viêm mủ nội nhãn giai đoạn từ 2012 đến 2017.

Mô tả đặc điểm cận lâm sàng viêm mủ nội nhãn giai đoạn từ 2012 đến 2017.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Viêm mủ nội nhãn
1.1.1. Khái niệm
Viêm mủ nội nhãn (VMNN) là tình trạng viêm của tổ chức nội nhãn đáp
ứng với sự xâm nhập của tác nhân gây bệnh, dẫn đến phá hủy các thành phần
dịch kính, võng mạc, hắc mạc… Đặc trưng tổ chức học là phản ứng bạch cầu
đa nhân trung tính gây mủ nội nhãn
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
Trong buồng dịch kính không có hệ thống mạch máu và bạch huyết, tuy
nhiên khi có sự xâm nhập của tác nhân gây bệnh, các cơ chế phòng vệ của
mắt tạo ra một loạt phản ứng nhằm chống lại sự phát triển của tác nhân gây
bệnh. Trước hết là phản ứng của các tế bào dịch kính. Đây là các tế bào đơn
nhân mà bề mặt có các thụ thể đối với các IgG và bổ thể, có thể bất hoạt, thậm
chí thực bào vi khuẩn. Hệ mạch màng bồ đào giãn các mao mạch, tăng tính
thấm. Các tế bào viêm, các protein chống nhiễm trùng từ thành mạch xâm
nhập vào trong dịch kính. Khi tác nhân gây bệnh xâm nhập vào hệ mạch võng
mạc, hắc mạc gây tắc mao mạch và tạo thành ổ nhiễm khuẩn trong lòng mạch,
tạo điều kiện cho tác nhân gây bệnh lưu trú và phát triển nên phản ứng viêm
tại màng bồ đào thường diễn ra mạnh mẽ và nặng nề.
Phản ứng của quá trình trên với tác nhân gây bệnh thường không hoàn
toàn nhưng có tác dụng hạn chế sự phát triển của mầm bệnh. Bên cạnh phản
ứng viêm tại chỗ này, hệ thống miễn dịch cơ thể sẽ sinh ra những kháng thể
đặc hiệu đối với vi khuẩn. Miễn dịch cơ thể có thể bất hoạt vi khuẩn cũng như
trung hòa độc tố của vi khuẩn. Khả năng xuất hiện VMNN sẽ phụ thuộc vào

số tác nhân gây bệnh xâm nhập vào mắt, độc lực của vi khuẩn, sự suy giảm
miễn dịch và các bệnh lý khác của cơ thể kèm theo.


11

Khi miễn dịch cơ thể không ức chế tiêu diệt được mầm bệnh thì VMNN
sẽ phát triển. Quá trình VMNN xảy ra làm cho tổ chức dịch kính bị biến đổi
trầm trọng biểu hiện bằng sự giải trùng hợp của lưới collagen, sự chết của các
tế bào dịch kính, sự kết tủa của các protein… Tất cả làm cho dịch kính bị đục
với hiện tượng mủ dịch kính, cấu trúc của dịch kính bị biến đổi có thể là hoàn
toàn. Khi quá trình viêm kết thúc thuận lợi, dịch kính có thể trong lại một
phần hay hoàn toàn, tổ chức hóa toàn bộ hay từng phần…Ngược lại, khi miễn
dịch cơ thể ức chế được mầm bệnh thì VMNN sẽ thoái lui.
Quá trình viêm mủ lan vào các màng quanh nhãn cầu làm cho biến đổi
cấu trúc, hoại tử mủ, mất động chức năng, dẫn đến teo nhãn cầu.
Sau phẫu thuật

Sau chấn chương

Nội sinh

Ngoại sinh

Viêm mủ nội nhãn

Không nhiễm độc (Nhân lên VK)

Nồng độ VK thấp

Nhiễm độc (Nhân lên VK + độc tố)

Nồng độ VK thấp

Nồng độ VK cao

Điều trị hiệu quả

Thị lực phục hồi

Nồng độ VK cao

Điều trị không hiệu quả

Thị lực cải thiện

Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh của VMNN

Mất thị lực


12

1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh viêm mủ nội nhãn
1.2.1. Phân loại các hình thái VMNN và dịch tế học
1.2.1.1. Phân loại các hình thái VMNN
Trong vài thập kỉ qua, các bác sĩ nhãn khoa đã hiểu rõ hơn về sinh lý bệnh
của VMNN thông qua các nghiên cứu lâm sàng và vi sinh. Từ đó chúng tôi có thể
chẩn đoán và điều trị kịp thời cho bệnh nhân, giúp cải thiện được thị lực.
VMNN

Ngoại Sinh

Sau phẫu thuật

Nội SInh

Sau chấn thương

Sau tiêm nội nhãn

Sau dò sẹo
bọng

Sơ đồ 1.2. Các hình thái VMNN
1.2.1.2. Dịch tễ học
- Phân bố hình thái VMNN
Tần số tương đối của các loại VMNN khác nhau được báo cáo bởi các
trung tâm nhãn khoa trên toàn thế giới có rất nhiều điểm khác nhau. Ngay cả
khi trong một khu vực địa lý, tần suất tương đối của các loại VMNN khác
nhau cũng có thể khác nhau. Nhiều nghiên cứu hồi cứu cho thấy, trước năm
2005, có rất ít trường hợp VMNN sau tiêm nội nhãn được báo cáo. Thời gian
đó, tiêm nội nhãn chủ yếu là corticoid và rất ít khi được chỉ định. Khi cơ quan
Quản lý thực phẩm và dược phẩm đã phê duyệt yếu tố chống tăng trưởng nội
mô mạch máu (anti- VEGF) đầu tiên vào tháng 12 năm 2004, việc tiêm nội


13

nhãn VEGF được áp dụng rộng rãi hơn. Do vậy, tỷ lệ bệnh nhân VMNN sau

tiêm cũng tăng lên. Trong một nghiên cứu tại Israel với 80 trường hợp VMNN
từ năm 2003 đến năm 2010, nguyên nhân hàng đầu của VMNN thay đổi từ
sau phẫu thuật đến sau tiêm. Tỷ lệ sau tiêm tăng từ 13 đến 34% của tất cả các
trường hợp VMNN giữa 2003- 2006 và 2007- 2010 [3]. Một nghiên cứu từ
Úc với 101 trường hợp VMNN sau phẫu thuật đục thể thủy tinh và sau tiêm
được điều trị trong năm 2007-2010 cho kết quả tương tự, với các trường hợp
sau tiêm chiếm 52% và sau phẫu thuật 48% [11]
Bảng 1.1: Tỷ lệ yếu tố nguy cơ của các nghiên cứu trên thế giới
Sau
Số
Hậu
Nội
Sau
chấn
Địa điểm mắt Thời phẫu
tiêm nội thương sinh
nghiên cứu
gian
(n)
(%) nhãn(%)
(%)
(%)

VMN
N do
dò sẹo
bọng
(%)

Viêm

giác
mạc và
bệnh
khác(%)

USA[12]

278

19962001

54

0

13

8

18

7

Anh[13]

47

19992012

81

11

2

6

0

0

Autralia
[14]

205

19982013

41

9

14

24

3

9

Ấn độ[15] 107

20062009

62

N/A

12

14

2

8

Hàn
quốc[8]

197

20042010

61

N/A

15

11

2

11

Autralia

101

20072010

48

52

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A: không có số liệu (thống kê)
Xem xét tất cả các báo cáo này, nguyên nhân của VMNN bao gồm hậu
phẫu trong khoảng từ 41-81% trường hợp, sau tiêm là 0–52%, sau chấn


14

thương 2–15%, nội sinh 0–24%, do bọng dò trong 0 –18%, và viêm giác mạc
hoặc bệnh “khác” trong khoảng từ 0–11%.
- Phân bố tuổi
Hầu hết kết quả các nghiên cứu của các tác giả đều khá đồng nhất cho
rằng với mỗi hình thái VMNN có sự phân bố lứa tuổi khác nhau. VMNN sau
phẫu thuật hay gặp ở người lớn tuổi. Độ tuổi gặp nhiều nhất là trên 60 tuổi.
Nghiên cứu của Jonathon (2005) tại Autralia cho thấy độ tuổi trung bình ở
hình thái VMNN này là 74,5% [16]. Nghiên cứu khác tại Đức, năm 2000, độ
tuổi trung bình của VMNN là 80 tuổi [17]. Theo nghiên cứu của Ki Yup Nam,
tuổi trên 85 là yếu tố nguy cơ sau phẫu thuật (1%) [8]. Độ tuổi trung bình của
nhóm hình thái này cao hơn so với độ tuổi trung bình của nhóm VMNN sau
chấn thương và nội sinh. Tác giả Shama của Ấn Độ (2014) cho kết quả nghiên
cứu như sau: độ tuổi trung bình của VMNN sau phẫu thuật là 51,8 tuổi, cao
hơn so với VMNN sau chấn thương và nội sinh, với tuổi trung bình lần lượt là
22,1 và 30,9 tuổi.
- Phân bố giới tính
Khi nghiên cứu về VMNN nói chung, Ki Yup Nam (2015) không ghi
nhận thấy sự khác biệt về giới tính [8]. Nhưng với các nghiên cứu về từng
hình thái, các tác giả cho thấy rằng VMNN sau chấn thương gặp ở nam nhiều
hơn ở nữ. Đặc biệt với nghiên cứu của Xuehui (2019), tỷ lệ nam giới chiếm
tuyệt đại đa số với 88 nam/10 nữ [18].
-

Phân bố yếu tố nguy cơ và vi sinh vật gây bệnh
VMNN sau phẫu thuật là một tình trạng hiếm gặp nhưng có khả năng gây mù
lòa. Theo như các báo cáo ở các nước phương Tây, tỷ lệ mắc VMNN sau phẫu
thuật từ 0,04 đến 0,12%. Một số nước châu Á cũng báo cáo tỷ lệ mắc tương
tự 0,023 đến 0,076%. Hầu hết VMNN sau phẫu thuật xuất hiện sau phẫu thuật
thể thủy tinh, một phẫu thuật phổ biến được thực hiện trên toàn thế giới.
Ngoài ra, hình thái VMNN này còn có thể xuất hiện sau phẫu thuật giác mạc,

sau phẫu thuật cắt dịch kính, hoặc phẫu thuật cắt bè củng giác mạc. Yếu tố


15

nguy cơ của VMNN sau phẫu thuật là bệnh nhân có bệnh lý tại mắt như viêm
bờ mi, bệnh lý toàn thân như đái tháo đường, sử dụng corticoid, viêm nhiễm
hệ thống, hay tuổi già. Rách bao sau và sử dụng IOL silicon nội nhãn cũng là
một yếu tố nguy cơ của VMNN sau phẫu thuật phaco. Dù chưa tìm được lý do
chính xác tại sao, nhưng các báo cáo cho thấy phẫu thuật phaco có tỷ lệ mắc
bệnh cao hơn so với lấy thể thủy tinh ngoài bao. Thời gian bệnh nhân được
chẩn đoán VMNN trung bình là 5,5 ngày sau phẫu thuật, với khoảng hơn 2/3
bệnh nhân xuất hiện triệu chứng trong vòng 7 ngày đầu sau phẫu thuật. Tỷ lệ
mắc bệnh ở các nước phát triển thấp hơn so với các nước đang phát triển. Báo
cáo của Singapore, Ả Rập và Nhật Bản cho biết tỷ lệ mắc bệnh VMNN sau
phẫu thuật thấp, dao động từ 0,04% đến 0,08%. Các nghiên cứu từ Iran, Thái
Lan, Hàn Quốc và Đài Loan đã báo cáo tỷ lệ mắc bệnh cao hơn, dao động từ
0,11% đến 0,37%. Khoảng 95% vi khuẩn gây bệnh trong VMNN sau phẫu
thuật là Gram(+). Trong đó có 70% là do tụ cầu trắng [19]. Một số trung tâm
ở châu Âu và châu Á đã báo cáo tỷ lệ cao hơn của các chủng vi khuẩn liên
cầu hoặc cầu khuẩn so với ghi nhận trước đây trong nghiên cứu cắt dịch kính
VMNN (EVS) năm 1995. Trong đó liên cầu gây ra 9% và Enterococci 2%
trong số 290 ca dương tính [20]. Nhóm liên cầu cũng gây ra 6 trong số 14
trường hợp dương tính trong nghiên cứu về bệnh nhân VMNN sau phẫu thuật
đục thủy tinh thể ở châu Âu 2006 [21], [22], [23]. Enterococci gây ra 28%
trong số 88 trường hợp dương tính trong một loạt ca bệnh tại Thụy Điển [24].
Một nghiên cứu từ Hàn Quốc cũng tìm thấy tỷ lệ Enterococci 28% trong các
trường hợp VMNN hậu phẫu [25]. Ở các vùng nhiệt đới, nấm thường chiếm
10-20% các trường hợp VMNN hậu phẫu. Theo nghiên cứu tại Ấn Độ, nấm
được tìm thấy trong 18% các trường hợp VMNN sau phẫu thuật [26]. VMNN do

nấm thường bán cấp với triệu chứng xuất hiện vài ngày đến vài tuần. Những dấu
hiệu và triệu chứng xuất hiện từ từ, thị lực khá tốt, đau rất nhẹ, mủ tiền phòng và


16

viêm dịch kính nhẹ. Viêm nội nhãn do Propionibacterium acnes thường xuất hiện
từ 2 tháng đến 2 năm sau phẫu thuật.
Tỷ lệ mắc VMNN sau tiêm nội nhãn trong khoảng từ 0,016-0,053% cho mỗi
lần tiêm yếu tố chống tăng trưởng nội mô mạch máu (anti-VEGF). Tuy vậy, mỗi
bệnh nhân thường nhận một loạt các mũi tiêm, nên tỷ lệ này trên mỗi bệnh nhân
cao hơn. Tỷ lệ này có thể còn cao hơn so với tỷ lệ mắc VMNN sau tiêm corticoid.
Xác suất mắc VMNN sau tiêm 3 loại anti-VEGF lần lượt là 0,013% đối với
bevacizumab, 0,016% đối với ranibizumab và 0,016% đối với alibercept. Tiên
lượng thị lực bệnh nhân tốt hơn đối với những trường hợp cho ra kết quả nuôi cấy
âm tính. Bệnh nhân tiên lượng rất tồi khi tác nhân gây bệnh là các chủng liên cầu.
Yếu tố nguy cơ đối với hình thái VMNN này là không sử dụng povidone-iodine
trong quá trình tiêm. Việc sử dụng kháng sinh không có giá trị trong việc giảm tỷ
lệ viêm mủ sau tiêm nội nhãn. Vi khuẩn gram (+) gây ra khoảng 95% trường hợp
VMNN sau tiêm, trong đó tụ cầu trắng và liên cầu nhóm Viridan là các tác nhân
gây bệnh chính.
Viêm mủ nội nhãn sau chấn thương làm phức tạp thêm tình trạng mắt của
bệnh nhân. Các tác giả ghi nhận tỷ lệ mắc viêm nội nhãn sau chấn thương thường
dưới 10%. Dị vật nội nhãn được báo cáo xuất hiện ở 10-41% trường hợp chấn
thương nhãn cầu hở. Yếu tố nguy cơ ở những bệnh nhân chấn thương đối với
VMNN là dị vật nội nhãn, đặc biệt cao đối với dị vật xuất phát từ nông nghiệp, sự
trì hoãn điều trị, vết thương bị nhiễm bẩn, đục vỡ thể thủy tinh, rách giác mạc, củng
mạc rộng. Đối với VMNN sau chấn thương, tụ cầu trắng và trực khuẩn là tác nhân
gây bệnh chính. Trong đó nhiễm trực khuẩn gây bệnh cảnh rầm rộ và thị lực giảm sút
trầm trọng. Tác nhân gây bệnh khác thường gặp được xác định là nấm.

VMNN do dò sẹo bọng làm phức tạp thêm tình trạng mắt của bệnh nhân.
Các yếu tố nguy cơ của hình thái này là rò sẹo bọng, quá trình phẫu thuật có sử
dụng 5-FU, Mitomycin C, và phẫu thuật trên một lần. Trong một nghiên cứu từ
Israel cho thấy viêm kết mạc, nhiễm trùng đường hô hấp và mùa đông là những
yếu tố nguy cơ đáng kể đối với VMNN do dò sẹo bọng. Bệnh có thể xuất hiện


17

sớm trong vòng 15 ngày hoặc rất muộn đến 30 năm sau sau phẫu thuật. Liên cầu
là tác nhân gây bệnh chính, gây ra khoảng một phần ba đến một nửa số trường
hợp [27], [28]. Các tác nhân gây bệnh khác là tụ cầu trắng, tụ cầu vàng,
Enterococci, và Haemophilus influenzae.
Trong trường hợp viêm giác mạc tiến triển thành VMNN, nấm gây ra
khoảng 75% trường hợp được báo cáo từ miền nam Florida [29], nhưng liên cầu
và Pseudomonas mỗi loại chiếm 30% trường hợp VMNN liên quan đến viêm giác
mạc trong một loạt ca bệnh tại Úc [30].
VMNN nội sinh là một bệnh lý hiếm gặp, gây ra bởi sự lan truyển vi khuẩn
qua đường máu hoặc các mô lân cận đến mắt. Đôi khi VMNN xảy ra khi bệnh
nhân không có bất kì một bệnh lý gì trước đó. Với tình trạng lạm dụng việc dùng
thuốc qua đường tĩnh mạch, VMNN nội sinh đang là thách thức đối với các bác sĩ
nhãn khoa [31]. Tình trạng sử dụng thuốc gây nghiện tăng lên ở Hoa Kỳ cũng gây
lên sự gia tăng của các ca bệnh VMNN nội sinh do nấm và vi khuẩn. Yếu tố nguy
cơ của hình thái này là đái tháo đường, suy giảm miễn dịch và tình trạng lạm dụng
thuốc tiêm truyền đường tĩnh mạch [31],[32]. Trong VMNN nội sinh do vi khuẩn,
Klebsiella Pneumoniae là tác nhân gây bệnh chính ở Đài Loan, Singapore và các
quốc gia Đông Á khác. Ở những quốc gia này, Klebsiella chiếm 60% trường hợp
VMNN nội sinh [9]. Hầu hết các bệnh nhân đều lớn tuổi có bệnh tiểu đường,
và/hoặc có áp xe gan; trên 20% các trường hợp bị bệnh cả hai mắt [33]. Tại Việt
Nam, theo nghiên cứu của Hoàng Thị Hiền chỉ có 1 mẫu bệnh phẩm phân lập

được Klebsiella Pneumoniae, chiếm 1,6% [10]. Ở các nước phương Tây, tỷ lệ
mắc VMNN nội sinh do Klebsiella Pneumonia rất hiếm. Trong một nghiên cứu
của 19 trường hợp VMNN do vi khuẩn nội sinh được điều trị ở một bệnh viện đại
học Y tại London trong 1984-2001, 47% là do các chủng liên cầu (phế cầu, liên
cầu nhóm A hoặc B, S. milleri), 21% là E. coli, 11 % là tụ cầu vàng, và phần còn
lại gây ra bởi các tác nhân khác [34]. Chỉ có một trường hợp là do Klebsiella, và
trường hợp đó có liên quan đến áp xe gan. Bệnh nhân có hội chứng áp xe gan


18

Klebsiella Pneumoniae và VMNN đã được tìm thấy gần đây ở những nơi khác ở
châu Âu và ở Mỹ, cho thấy sự lây lan toàn cầu của mầm bệnh này [35].
Số lượng mầm bệnh kháng đa kháng thuốc ngày càng tăng và là nguyên
nhân gây ra VMNN. Hầu hết các mầm bệnh kháng thuốc này xảy ra trong các
đợt bùng phát liên quan đến phẫu thuật của VMNN [36], [37], [38]. Một trung
tâm ở New York báo cáo rằng 18% trong số 33 trường hợp VMNN hậu phẫu
dương tính được nhắc đến trong 3 năm trước là do tụ cầu vàng kháng
methicillin (MRSA) [36].
1.2.2. Lâm sàng của bệnh viêm mủ nội nhãn
Bệnh cảnh lâm sàng của VMNN rất đa dạng. Bệnh có thể gặp trên những
bệnh nhân hậu phẫu, sau tiêm nội nhãn, sau phẫu thuật tạo sẹo bọng. Đối với
VMNN nội sinh bệnh xuất hiện ở những bệnh nhân suy giảm sức đề kháng
toàn thân hoặc những bệnh nhân đang có ổ nhiễm trùng nguyên phát ở cơ
quan khác. Đôi khi có thể gặp ở bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh. Khi bệnh
nhân ở giai đoạn cấp thường thấy các triệu chứng và dấu hiệu sau:
1 Đau: đau có thể âm ỉ hoặc đau nhiều ra xung quanh hoặc lan lên nửa
đầu cùng bên.
2 Giảm thị lực: có thể chỉ còn cảm giác sáng tối
3 Phù mi, có thể gây giả sụp mi

4 Viêm phù kết mạc, nếu cương tụ nhiều có thể gây xuất huyết dưới kết mạc
5 Giác mạc phù, có thể có thẩm lậu hoặc áp xe vòng hoặc đôi khi có
thẩm lậu toàn bộ giác mạc.
6 Mờ đục tiền phòng do tế bào, fibrin có thể có mủ tiền phòng. Mủ tiền
phòng có thể có nhiều mức độ, có thể đầy tiền phòng trong các trường hợp nặng.
7 Tổn hại ánh hồng đồng tử đi từ giảm ánh hồng đồng tử đến mất hoàn
toàn. Trên mống mắt có thể thấy các ổ áp xe, thể hiện sự lan tràn của vi khuẩn
theo đường máu.
8 Viêm dịch kính gây cản trở quan sát các mạch máu võng mạc. Khi bán
phần trước còn trong, vẩn đục của dịch kính sẽ được chia làm năm mức độ (1.
Quan sát rõ mạch máu võng mạc, 2. Chỉ thấy mạch máu ở chỗ chia lần 2 trở


19

lên, 3. Chỉ thấy gốc mạch máu lớn, 4. Chỉ thấy ánh hồng đồng tử, 5. Mất cả
ánh hồng đồng tử).
9 Các tổn hại có thể quan sát được của bán phần sau như: viêm võng
mạc, viêm mạch võng mạc, phù võng mạc, phù đĩa thị, tắc mạch võng mạc.
Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh thường tiến triển rất nhanh,
dẫn đến áp xe và hoại tử toàn bộ tổ chức nội nhãn và thành nhãn cầu, có thể
lan ra tổ chức hốc mắt gây viêm toàn nhãn, nặng hơn nữa có thể lan ngược
vào máu gây viêm xoang hang, viêm não – màng não, nhiễm trùng huyết và
toàn thân [28].

Hình 1.1: Hình ảnh viêm mủ nội nhãn
(Nguồn: )
1.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh viêm mủ nội nhãn
1.2.3.1. Siêu âm mắt
Để đạt được kết quả điều trị tối ưu trong các trường hợp VMNN việc

chẩn đoán và điều trị kịp thời là vô cùng cần thiết. Siêu âm là xét nghiệm
thường được chỉ định vì các tổn thương bán phần trước làm cản trở quan sát
phía sau. Kết quả trên siêu âm cùng với các đặc điểm lâm sàng giúp đưa ra
chẩn đoán và phương án điều trị tốt nhất. Các tổn thương của dịch kính trong
VMNN trên siêu âm có thể biểu hiện ở các mức độ vẩn đục dịch kính khác
nhau, từ những vẩn đục hạt nhỏ cho đến các đám màng dày rộng. Mức độ vẩn
đục dịch kính được chia làm ba mức độ: nhẹ (vẩn đục hạt nhỏ ≤ 2mm, rải


20

rác), vừa (vẩn đục to hơn 3 – 8 mm, toả lan), và vẩn đục dầy đặc (tạo màng,
đám đục). Ngoài ra còn thấy các dấu hiệu khác như dầy lên của hắc mạc,
bong hắc mạc, bong võng mạc đôi khi thấy viền dịch quanh nhãn cầu biểu
hiện của tổn thương có nguy cơ lan ra tổ chức hốc mắt.

Hình 1.2: Hình ảnh đục dịch kính trên siêu âm
(Nguồn: )
1.2.3.2. Xét nghiệm vi sinh dịch nội nhãn
Sau khi lấy được bệnh phẩm từ thủy dịch và dịch kính, bệnh phẩm sẽ
được soi tươi và trực tiếp (nhuộm Gram, giemsa) để xác định sơ bộ loại tác
nhân gây bệnh (nấm, cầu khuẩn, trực khuẩn, Gram (+), Gram (-)) sau đó sẽ
được cấy chuyển vào môi trường thích hợp. Hầu hết các tác nhân gây bệnh
trong VMNN có thể mọc được ở các môi trường nuôi cấy thông thường: thạch
máu và chocolate dùng cho vi khuẩn, thạch Sabouraud dùng cho nấm và môi
trường thioglycolate và hỗn dịch não tim cho cả vi khuẩn và nấm. Đôi khi có
thể phải dùng các môi trường đặc biệt đối với các tác nhân đặc biệt như
Mycobacteria [39].
Thạch máu: Đây là môi trường không chọn lọc, giàu chất dinh dưỡng
cho phép hầu hết các vi khuẩn ưa khí (trừ Neisseria, Haemophilus influenzae

21

và Moraxella). Dựa trên sự tan máu trên thạch máu giúp phân biệt một số
chủng cầu khuẩn Gr(+) (tan máu alpha, beta và không tan máu).
Thioglycolate: môi trường bán đặc, cho phép nhiều loại vi khuẩn mọc
được: hiếu khí, kỵ khí và kỵ khí tùy tiện. Phản ứng thioglyconate gây ra biến
đổi oxy và tạo môi tường kỵ khí ở đáy môi trường. Chất chỉ thị oxy sẽ chuyển
môi trường sang màu hồng hoặc xanh da trời ở bề mặt môi trường. Môi
trường được đun sôi trước khi sử dụng để loại bỏ oxy sau đó để nguội trước
khi nuôi cấy. Vi khuẩn hiếu khí bắt buộc sẽ mọc ở trên bề mặt, loại ưa khí
thấp sẽ mọc ở giữa, còn kỵ khí sẽ mọc ở đáy.
Thạch Chocolate: thạch này có chứa máu cừu vì vậy có yếu tố X
(hemin) và V (nicotinamide adenine dinucleotide) cần thiết cho sự phát triển
của các loài Haemophilus, lậu cầu, não mô cầu và Moraxella. Nếu có nghi
ngờ lậu cầu thì phải sử dụng môi trường Thayer-Martin có chứa kháng sinh
(vancomycin 3,0mg, colistin 7,5mg và nystatin 12,5 đơn vị mỗi ml thạch) để
bổ sung cho môi trường thạch chocolate. Các kháng sinh này có tác dụng ức
chế sự phát hiện các loại vi khuẩn ức chế sự phát triển của tụ cầu. Môi trường
Thayer-Martin được cấy ở điều kiện không khí có chứa 3 đến 10% CO2.
Canh thang não tim: Đây là hỗn dịch đệm giàu chất dinh dưỡng sử
dụng để bổ sung cho các môi trường nuôi cấy đặc.
Môi trường Lӧwenstein-Jensen: thường được sử dụng để xác định các
loài Mycobacterium. Đây là môi trường cấy cho phép sử dụng để xác định
một lượng bệnh phẩm rất ít vì vậy được sử dụng như một môi trường đầu.
Được cấu tạo từ khoai tây – trứng và thêm chất nhuộm malachite để ức chế
các yếu tố nhiễm bẩn phát triển chậm.
Quy trình ủ đĩa cấy: Các đĩa thạch cần ủ tổi thiểu 48 giờ ở 37°C. Cần
cấy trên các đĩa thạch khác nhau, một đĩa cho các loại ưa khí và một đĩa cho

các loại kỵ khí. Nếu nghi ngờ có vi khuẩn ưa khí thấp (microaerophiles) cần


22

có môi trường thích hợp. Vi khuẩn sẽ mọc tốt hơn nếu môi trường ủ có chứa
5% CO2. Cần ủ 7 ngày nếu nghi ngờ kỵ khí, 14 ngày nếu nghi ngờ
Propionibacterium acnes. Môi trường lỏng làm giàu nên ủ 14 ngày ở 37°C sau
đó cấy chuyển [39].

Hình 1.3: Hình ảnh nuôi cấy tụ cầu vàng và liên cầu nhóm A
(Nguồn:)
Kết quả nuôi cấy cho phép xác định nguyên nhân và làm kháng sinh đồ từ
đó giúp điều chỉnh quá trình điều trị. Tuy nhiên nuôi cấy kinh điển cho tỷ lệ
dương tính thấp (13%-22,2%) do nhiều nguyên nhân: đã sử dụng kháng sinh, vi
khuẩn mọc chậm, vi khuẩn kí sinh nội bào, bệnh phẩm ít (ví dụ như
Propionibacterium acnes cần 10-12 ngày để phát triển thành khuẩn lạc trên môi
trường nuôi cấy). Khi đó điều trị sẽ chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, dựa phần nào
trên kết quả nhuộm soi và sử dụng các kháng sinh phổ rộng, ít kháng thuốc. Trên
lâm sàng nhuộm soi cũng chỉ có tác dụng định hướng vi khuẩn hay nấm, vi
khuẩn là loại nào, Gram (+) hay Gram (-), tuy nhiên có thể cho kết quả “âm tính


23

giả” và cả “ dương tính giả”. Trong những trường hợp như vậy điều trị hoàn toàn
chỉ dựa vào kinh nghiệm lâm sàng, mang tính chất thử, bao vây.
Gần đây, nhiều trung tâm sử dụng kĩ thuật PCR (polymerase chain
reaction) và giải trình tự (sequencing) trong phân tích dịch nội nhãn lấy từ
bệnh nhân nghi ngờ VMNN. PCR và giải trình tự khắc phục được hầu hết các

nhược điểm của các xét nghiệm vi sinh kinh điển. Chỉ cần lượng bệnh phẩm
rất ít (5 μl); có độ nhậy rất cao (90-100% có kết quả); độ đặc hiệu cao (có thể
đạt 100% theo y văn); tác dụng tốt ngay cả khi đã dùng kháng sinh do kĩ thuật
PCR xác định được DNA của vi khuẩn, không cần vi khuẩn còn sống như
nuôi cấy; trả lời kết quả nhanh trong vòng 24h [39], [40].
1.3. Tình hình nghiên cứu VMNN trên thế giới và Việt Nam
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về VMNN. Trong đó có các
nghiên cứu được thực hiện tại đa trung tâm, số lượng bệnh nhân lớn, và thời
gian nghiên cứu kéo dài đã cho ta hiểu thêm nhiều hơn về bệnh VMNN.
Nghiên cứu cắt dịch kính trong VMNN sau phẫu thuật (EVS) là nghiên cứu
nổi bật, được thực hiện trong vòng 5 năm tại Mỹ [19]. Trong nghiên cứu này,
đa số bệnh nhân VMNN do vi khuẩn xuất hiện triệu chứng giảm thị lực trầm
trọng trong vài giờ đến vài ngày, đau nhiều. 75% bệnh nhân phát triển các
triệu chứng trong vòng 1 tuần sau phẫu thuật bao gồm: giảm thị lực (95%
bệnh nhân), đỏ mắt (80% bệnh nhân), đau nhức (75% bệnh nhân). Với các tác
nhân có động lực cao, các triệu chứng khởi phát nhanh hơn, thị lực giảm sút
trầm trọng hơn. Theo nghiên cứu này người ta nhận thấy, đối với VMNN do
tụ cầu vàng, liên cầu, vi khuẩn gram (+) khác hay trực khuẩn gram (-) thì triệu
chứng lâm sàng đầu tiên xuất hiện sớm hơn, 46% xuất hiện 2 ngày sau phẫu
thuật. So với VMNN do tụ cầu trắng, chỉ có 23% bệnh nhân xuất hiện triệu
chứng trong vòng 2 ngày sau phẫu thuật. Thị lực của nhóm bệnh nhân này
cũng giảm trầm trọng hơn với 47% chỉ còn nhận thức được ánh sáng, so với


24

24% của nhóm bệnh nhân VMNN do tụ cầu trắng. Những trường hợp cấy
thủy dịch và dịch kính âm tính cho kết quả thị lực tương đối tốt. Vi khuẩn
gram dương được tìm thấy trong 95% các trường hợp nuôi cấy dương tính
trong đó bao gồm 70% là tụ cầu trắng.

Một nghiên cứu về VMNN nói chung của Hàn Quốc được thực hiện tại 8
trung tâm trên cả nước, trong vòng 6,5 năm (từ năm 2004 đến năm 2010) đã
cho thấy phần nào mô hình bệnh tật của VMNN tại quốc gia này [8]. Số
lượng bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị là 197 bệnh nhân. Trung bình 30
ca bệnh mới mỗi năm. Tỷ lệ mắc VMNN sau phẫu thuật hàng năm trong giai
đoạn 2006-2009 là 0,037%. Không có sự khác biệt rõ rệt giữa 2 giới trong
nghiên cứu này ( 50,2% bệnh nhân nam và 49,8% bệnh nhân nữ). Mắt phải có
tỷ lệ mắc VMNN cao hơn. Nghiên cứu này còn cho thấy mùa xuân là mùa có
số lượng bệnh nhân VMNN cao hơn (với 36,6% bệnh nhân). Tiền sử bệnh
toàn thân hay gặp nhất là tăng huyết áp (40,4%) và tiểu đường (23,4%). Phẫu
thuật thể thủy tinh là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra VMNN (60,4%) trong
đó hầu hết là do các phẫu thuật thể thủy tinh có biến chứng (95,9%). Rách
giác mạc là nguyên nhân phổ biến nhất của VMNN sau chấn thương. Và áp
xe gan là nguyên nhân thường gặp nhất của VMNN nội sinh. Thị lực vào viện
thấp hơn đếm ngón tay trong 62,6 % các trường hợp.
Ở Việt Nam, nhiều tác giả đã quan tâm nghiên cứu về VMNN. Các
nghiên cứu chủ yếu tập trung từng hình thái VMNN nhất định như nghiên cứu
của Hoàng Thị Hiền (2005): nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và một số tác
nhân gây viêm nội nhãn nội sinh [10]. Nghiên cứu này cho một số kết quả
như sau: Giới nam gặp nhiều hơn nữ. Tỷ lệ VMNN nội sinh ở mắt phải cao
hơn mắt trái. Đặc điểm lâm sàng thường rầm rộ, triệu chứng xuất hiện nhanh
và nặng nề. Thị lực vào viện thấp. Tỷ lệ bệnh nhân có thị lực ST(+), BBT là
chủ yếu, gồm 57,1%. Qua nghiên cứu không thấy sự khác biệt về thị lực giữa
nhóm vi khuẩn Gram (+) và Gram (-). Triệu chứng tại mắt rầm rộ với biểu


25

hiện kết mạc cương tụ (85,7%), phù giác mạc, tủa mặt sau nhiều làm che lấp
biểu hiện phía sau… Tỷ lệ bệnh nhân không quan sát được dịch kính gặp với

tỷ lệ cao nhất do tình trạng viêm phần trước nặng nề (50,8%). Tuy nhiên, toàn
bộ các bệnh nhân này đều có biểu hiện đục dịch kính trên siêu âm, chứng tỏ
một tình trạng viêm tỏa lan cả bán phần sau. Mủ loãng dịch kính gặp với tần
suất ít hơn (31,7%) nhưng không có một trường hợp nào quan sát được võng
mạc. Trên siêu âm cho thấy toàn bộ bệnh nhân có biểu hiện đục dịch kính,
tỷ lệ bong võng mạc là 13,8%. Những trường hợp bong võng mạc đều đưa
đến kết quả thị lực rất tồi và phần lớn phải bỏ nhãn cầu. Kết quả xét
nghiệm vi sinh cũng có nhiều nét tương đồng so với nghiên cứu trước đây.
Số lượng bệnh phẩm soi tươi, nhuộm soi dương tính chiếm tỷ lệ khá cao
với 44 bệnh nhân, chiếm 69,8%. Trong đó cầu khuẩn Gram (+) chiếm số
lượng nhiều nhất, 25,4%, sau đó đến trực khuẩn Gram (-) (20,6% bệnh
phẩm) và cuối cùng nấm gặp ít nhất, chỉ có một bệnh nhân (1,6%). Đặc
biệt cầu khuẩn Gram (-) không gặp trường hợp nào. Kết quả nuôi cấy khá
khiêm tốn vì chỉ phân lập được 22,2% các mẫu bệnh phẩm. Vi khuẩn
Gram (+) (bao gồm phế cầu, Streptococcus species, liên cầu nhóm
viridans và trực khuẩn Gram (+)) phân lập được nhiều nhất chiếm tổng
64,29%, số còn lại là các vi khuẩn Gram (-) chiếm 35,71%.
Năm 2008, tác giả Dương Nam Trà báo cáo “Nghiên cứu một số tác
nhân gây viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu tại Bệnh viện Mắt
Trung ương” [41]. Qua nghiên cứu này tác giả đưa ra một số kết quả như: giới
nam gặp nhiều hơn nữ (tỷ lệ nam/nữ = 3/1), lứa tuổi hay gặp nhất từ 15 đến
30 tuổi chiếm tỷ lệ 35%. Trong nghiên cứu, không có trường hợp nào có tổn
thương hai mắt, tỷ lệ mắt phải/ mắt trái = 3/2. Phân bố bệnh nhân theo nghề
nghiệp gặp chủ yếu là nông dân chiếm 55%, cư trú chủ yếu ở vùng nông thôn
chiếm 85%. Nghiên cứu này cũng cho thấy các bệnh nhân VMNN phần lớn là