PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH CARBAPENEM TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN TH.S DƯỢC HỌC

B GIÁO D C VÀ ÀO T O
TR

NGă

I H CăD

B YT
C HÀ N I

NGUY N TH TUY N

PHÂN TÍCH TH C TR NG S D NG
KHÁNG SINH CARBAPENEM
T I B NH VI N B CH MAI

LU NăV NăTH CăS ăD

HÀ N I 2018

CH C


B GIÁO D C VÀ ÀO T O
TR

NGă

I H CăD

B YT

C HÀ N I

NGUY N TH TUY N

PHÂN TÍCH TH C TR NG S D NG
KHÁNG SINH CARBAPENEM
T I B NH VI N B CH MAI
LU NăV NăTH CăS ăD
CHUYÊN NGÀNH: D
C LÝ ậ D
MÃ S : 8720205
Ng

ih

CH C
C LÂM SÀNG

ng d n khoa h c: 1. TS. C n Tuy t Nga
2. GS.TS. Nguy n Gia Bình

HÀ N I 2018


L I C Mă N
Tr

D

c tiên, tôi xin trân tr ng c m n TS. C n Tuy t Nga – Phó tr

ng khoa

c – B nh vi n B ch Mai, cô đã luôn ng h , t o đi u ki n giúp đ tôi trong

quá trình tôi th c hi n nghiên c u t i b nh vi n.
Tôi xin trân tr ng c m n GS.TS. Nguy n Gia Bình – Tr
tích c c- B nh vi n b ch Mai đã t o đi u ki n cho chúng tôi đ

ng khoa H i s c
c th c hi n nghiên

c u t i khoa.
Tôi xin đ

c g i l i c m n chân thành và sâu s c t i th y giáo PGS.TS.

Nguy n Hoàng Anh - Phó giám đ c trung tâm DI &ADR Qu c gia, Gi ng viên
b môn D

cl c–

ih cD

c Hà N i, th y đã luôn t n tình h

ng d n, dành

nhi u th i gian giúp đ và t o đi u ki n thu n l i cho tôi trong su t quá trình làm
vi c, h c t p và th c hi n nghiên c u.

Tôi xin chân thành c m n ThS. Nguy n Thu Minh – Phó tr

ng khoa D

c

– B nh vi n B ch Mai đã ng h , t o đi u ki n giúp đ tôi trong quá trình tôi
th c hi n nghiên c u t i b nh vi n.
Tôi xin chân thành c m n TS. Ph m H ng Nhung – Phó tr

ng khoa Vi

sinh – B nh vi n B ch Mai đã t n tình giúp đ đ tôi có th th c hi n đ

c các

n i dung vi sinh c a đ tài.
Tôi xin chân thành c m n Ths.
Khoa D

c – B nh vi n B ch Mai là ng

Th H ng G m – T D
i ch đã luôn h

c lâm sàng –

ng d n, đ ng viên tôi

trong quá trình làm vi c và nghiên c u.

Tôi xin chân thành c m n DS. Nguy n Mai Hoa – Trung tâm DI & ADR
Qu c Gia là ng

i ch đã luôn h

ng d n, đ ng viên tôi trong quá trình h c t p,

làm vi c và nghiên c u.
Tôi xin g i l i c m n đ n PGS.TS. Tr n Nhân Th ng, Ths. Bùi Th Ng c
Th c và các d

cs t i

nv D

c lâm sàng – Thông tin thu c, Khoa D

c,


B nh vi n B ch Mai đã luôn t o đi u ki n và giúp đ tôi th c hi n nghiên c u
này.
Tôi xin g i l i c m n đ n PGS.TS.

ào Xuân C , PGS.TS.

ng Qu c

Tu n, BS. Nguy n Th Anh và các bác s t i khoa H i s c tích c c, B nh vi n
B ch Mai đã luôn t o đi u ki n và giúp đ tôi th c hi n nghiên c u này.

Tôi xin g i l i c m n đ n các cán b đang làm vi c t i Trung tâm DI &
ADR Qu c Gia đã luôn giúp đ tôi trong công vi c c ng nh th c hi n nghiên
c u này.
Cu i cùng tôi xin g i l i c m n t i nh ng ng
nh ng ng

i thân trong gia đình và

i b n đã luôn g n bó v i tôi, là ngu n đ ng l c cho tôi ti p t c ph n

đ u trong h c t p và công tác.
Hà N i, tháng 03 n m 2018
H c viên

Nguy n Th Tuy n


M CL C

DANH M C CÁC KÝ HI U, CH

VI T T T

DANH M C CÁC B NG
DANH M C CÁC HÌNH V ,
TV N
CH

TH

....................................................................................................... 1

NG 1. T NG QUAN ................................................................................. 3

1.1. Kháng sinh carbapenem ................................................................................. 3
1.1.1. C u trúc hóa h c.......................................................................................... 3
1.1.2. C ch tác d ng ........................................................................................... 4
1.1.3. Ph tác d ng ................................................................................................ 4
c đi m d

1.1.4.

c đ ng h c............................................................................. 4

1.1.5. V trí c a carbapenem trong phác đ đi u tr .............................................. 6
1.2. Thách th c s d ng carbapenem trong th c hành lâm sàng .......................... 7
1.3. B o t n và qu n lý s d ng carbapenem trong b nh vi n ........................... 12
CH

NG 2.

2.1.

it

2.2. Ph

IT

NG VÀ PH

NG PHÁP NGHIÊN C U .................. 17

ng nghiên c u................................................................................... 17
ng pháp nghiên c u .............................................................................. 17

2.2.1. Ph

ng pháp nghiên c u c a m c tiêu 1 .................................................. 17

2.2.2. Ph

ng pháp nghiên c u c a m c tiêu 2 .................................................. 19

2.2.3. Ph

ng pháp nghiên c u c a m c tiêu 3 .................................................. 19

2.2.4. M t s tiêu chí đánh giá, xác đ nh trong nghiên c u ................................ 21
2.3. Ph
CH

ng pháp x lý s li u............................................................................ 23
NG 3. K T QU NGHIÊN C U ........................................................... 27

3.1. M c đ vƠ xu h

ng tiêu th kháng sinh carbapenem t i B nh vi n B ch Mai

trong giai đo n 2012 - 2016 ................................................................................ 27

3.2. M c đ

đ kháng kháng sinh c a A. baumanii, P. aeruginosa và K.

pneumoniae phơn l p t i Khoa H i s c tích c c vƠ Trung tơm hô h p B nh vi n
B ch Mai trong giai đo n 2012 - 2016 ............................................................... 32
3.3. Th c tr ng s d ng vƠ hi u qu đi u tr c a các phác đ ch a carbapenem
trên b nh nhơn nhi m vi khu n Klebsiella pneumonia t i khoa H i s c tích c c
B nh vi n B ch Mai giai đo n 01/2016-06/2017 ............................................... 36
CH

NG 4. BÀN LU N .................................................................................. 45

4.1. M c đ vƠ xu h

ng tiêu th kháng sinh carbapenem t i B nh vi n B ch Mai

trong giai đo n 2012 - 2016 ................................................................................ 45
4.2. M c đ

đ kháng kháng sinh c a A. baumanii, P. aeruginosa và K.

pneumoniae phơn l p t i Khoa H i s c tích c c vƠ Trung tơm hô h p B nh vi n
B ch Mai trong giai đo n 2012 - 2016 ............................................................... 48
4.3. Th c tr ng s d ng vƠ hi u qu đi u tr c a các phác đ ch a carbapenem
trên b nh nhơn nhi m vi khu n Klebsiella pneumoniae t i khoa H i s c tích c c
B nh vi n B ch Mai giai đo n 01/2016-06/2017 ............................................... 53
4.4. M t s h n ch c a nghiên c u .................................................................... 61

K T LU N VÀ KI N NGH ............................................................................. 62
TÀI LI U THAM KH O
CÁC PH L C


DANH M C CÁC KÝ HI U, CH
Ch ăvi tăt t
APACHE II
ATS
C3G
CDC
CLCr
CLSI
CPIS
CRE
DDD
ESBL
HSTC
IDSA
KPC
MDR
MIC
PDR
PK/PD
SHEA
SOFA
XDR

VI T T T

ụăngh a
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II
H i l ng ng c Hoa K (American Thoracic Society)
Cephalosporin th h 3
Trung tơm ki m soát nhi m khu n Hoa k
(Centers of Disease Control and Prevention)
thanh th i creatinin (Clearance creatinin)
Vi n chu n th c lơm sƠng vƠ xét nghi m Hoa K
(Clinical & Laboratory Standards Institute)
Clinical Pulmoray infection score
Enterobacteriaceae kháng carbapenem (Carbapenem
resistant Enterobacteriaceae)
Li u xác đ nh trong ngƠy (Defined daily dose)
Men beta-lactam ph r ng
(Extended-spectrum beta-lactamases)
H i s c tích c c
H i Truy n nhi m Hoa K
(Infectious Diseases Society of America)
Klebsiella pneumoniae carbapenemase
Vi khu n đa kháng thu c (Multidrug-resistance)
N ng đ c ch t i thi u vi khu n
(Minimun inhibitory concentration)
Vi khu n toƠn kháng thu c (Pandrug-resistance)
D c đ ng h c/D c l c h c
(Pharmacokinetic/Pharmacodynamic)
H i d ch t h c trong H th ng ch m sóc s c kh e Hoa K
(Society for Healthcare Epidemiology of America)
Sequential Organ Failure Assessment
Vi khu n kháng thu c m r ng
(Extensively drug-resistant)

DANH M C CÁC B NG
Trang
B ng 1.1. Phân lo i enzym beta-lactamase theo Amber
B ng 2.1. Các nhóm kháng sinh và kháng sinh c th đ

10
c s d ng đ

22

xác đ nh lo i K. pneumoniae kháng thu c
B ng 3.1. S li u DDD/100 ngày n m vi n c a t ng Khoa lâm sàng,

29

Trung tâm ho c Vi n tr c thu c B nh vi n B ch Mai trong 5 n m
B ng 3.2. S l

ng các ch ng vi khu n A. baumannii, P. aeruginosa và

K. pneumoniae phân l p đ

32

c c a Khoa HSTC, Trung tâm Hô h p và

toàn b nh vi n trong giai đo n 2012-2016
B ng 3.3.

c đi m chung c a m u nghiên c u

B ng 3.4. Các lo i b nh nhi m khu n c a m u nghiên c u

38
39

B ng 3.5.

c đi m vi sinh trong m u nghiên c u

40

B ng 3.6.

c đi m phác đ ch a carbapenem trong m u nghiên c u

42

B ng 3.7. Ch đ li u và cách dùng c a kháng sinh carbapenem trong

43

m u nghiên c u
B ng 3.8. Hi u qu đi u tr c a phác đ ch a carbapenem

44

DANH M C CÁC HÌNH V ,ă

TH
Trang

Hình 1.1. Công th c c a các hóa h c kháng sinh nhóm carbapenem

3

Hình 2.1. Quy trình thu th p h s b nh án c a b nh nhân có k t qu

20

phân l p K. pneumoniae và s d ng phác đ ch a carbapenem
Hình 3.1. Tình hình tiêu th kháng sinh carbapenem c a toàn B nh vi n

27

trong giai đo n 2012-2016
Hình 3.2. M c đ tiêu th các kháng sinh trong nhóm carbapenem theo

28

t ng tháng trong giai đo n 2012-2016
Hình 3.3. Xu h

ng tiêu th các kháng sinh trong nhóm carbapenem

28

trong b nh vi n theo phân tích Mann-Kendall
Hình 3.4. M c đ tiêu th carbapenem c a Khoa HSTC, Trung tâm Hô

30

h p, Khoa Truy n nhi m và toàn vi n theo tháng giai đo n 2012-2016
Hình 3.5. Xu h

ng tiêu th carbapenem c a Khoa HSTC, Trung tâm

31

Hô h p, Khoa Truy n nhi m và toàn vi n trong giai đo n 2012-2016
Hình 3.6.

nh y c m v i kháng sinh c a A. baumannii t i Khoa

34

HSTC, Trung tâm Hô h p
Hình 3.7.

nh y c m v i kháng sinh c a P. aeruginosa t i Khoa

34

HSTC, Trung tâm Hô h p
Hình 3.8.

nh y c m v i kháng sinh c a K. pneumoniae t i Khoa

35

HSTC, Trung tâm Hô h p
Hình 3.9. S đ l a ch n m u nghiên c u

37

Hình 3.10.

41

phân l p đ

nh y c m v i kháng sinh c a các ch ng K. pneumoniae
c trong m u nghiên c u

1


T V Nă
Trong vài th p k g n đơy, đ kháng kháng sinh c a vi khu n gây b nh đư
tr thành m i lo ng i hƠng đ u trong l nh v c y t c a nhi u qu c gia. Theo th ng
kê c a C quan Qu n lý D
kho ng 25.000 tr

c ph m Châu Âu (EMA),

c tính hƠng n m có

ng h p t vong do nhi m khu n vi khu n đa kháng thu c và

gánh n ng kinh t c a đ kháng kháng sinh lên đ n 1,5 t Euro m i n m [29]. S
gia t ng các ch ng vi khu n đa kháng thu c trong b i c nh nghiên c u phát tri n
kháng sinh m i ngày càng h n ch , làm cho vi c đi u tr các b nh lý nhi m khu n
ngƠy cƠng khó kh n h n.
Trong s các kháng sinh d tr , carbapenem là nhóm kháng sinh có ho t ph
r ng, đ

c u tiên s d ng đi u tr các nhi m khu n n ng ho c nhi m khu n do

vi khu n đa kháng gây ra. Tuy nhiên, vi khu n kháng carbapenem đư xu t hi n và
gia t ng nhanh chóng.

u n m 2017, T ch c Y t Th gi i (WHO) đư đ a ra

danh sách 12 vi khu n kháng thu c đáng báo đ ng, trong đó 3 vi khu n có m c
c nh báo cao nh t là Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii và h
Enterobacteriaceae kháng carbapenem [81]. Trong b i c nh đó, l a ch n kháng
sinh h p lý v i li u l

ng, cách dùng phù h p là gi i pháp quan tr ng giúp gi m

đ kháng kháng sinh, đ ng th i, t i u hóa vi c s d ng thu c trong th c hành
lâm sàng.
B nh vi n B ch Mai là m t trong nh ng b nh vi n có quy mô l n nh t c
n

c, v i s l

ng l n b nh nhân có b nh c nh ph c t p và nhi m khu n n ng

đi u tr t i đơy, khi n tình hình đ kháng kháng sinh luôn là m i quan tâm hàng
đ u. Nghiên c u t n m 2011 c a Nguy n Th L Minh đư cho th y, t l gi m
nh y c m c a các ch ng vi khu n phân l p t i các Khoa H i s c tích c c, Truy n
Nhi m và Huy t h c c a b nh vi n đư đ t m c 64% v i imipenem và 62% v i
meropenem t n m 2011 [5]. Sau kho ng 6 n m, tình hình đ kháng kháng sinh
còn có th n ng n h n, đ c bi t, trong b i c nh vi khu n Gram âm đa kháng đang

1


là m i lo ng i hƠng đ u c a các khoa lâm sàng ti p nh n s l

ng l n b nh nhân

trong b nh vi n nh Khoa H i s c tích c c và Trung tâm Hô h p [9], [12]. Trong
s các vi khu n này, vi khu n h Enterobacteriacae kháng carbapenem đang n i
lên nh m t tác nhân gây b nh nguy hi m, khó đi u tr và có th lan truy n gen
đ kháng r ng rãi cho các ch ng vi khu n gây nhi m khu n b nh vi n. Xu t phát
t th c t trên, chúng tôi th c hi n đ tài “Phân tích th c tr ng s

d ng

carbapenem t i B nh vi n B ch Mai” v i ba m c tiêu:
1. Phân tích tình hình s d ng thu c nhóm carbapenem thông qua m c đ và xu
h

ng tiêu th t i B nh vi n B ch Mai, giai đo n 2012 ậ 2016.

2. Phân tích m c đ đ kháng kháng sinh (trong đó có carbapenem) c a 3 lo i vi
khu n Gram âm gây nhi m khu n b nh vi n Acinetobacter baumannii,
Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae t i khoa H i s c tích c c và
Trung tâm Hô h p B nh vi n B ch Mai, giai đo n 2012 ậ 2016.
3. Phân tích th c tr ng s d ng và hi u qu đi u tr c a các phác đ ch a
carbapenem trên b nh nhân nhi m Klebsiella pneumoniae t i khoa H i s c tích
c c B nh vi n B ch Mai giai đo n 01/2016 đ n 06/2017.
K t qu c a nghiên c u hy v ng ph n ánh đ

c th c tr ng s d ng và hi u

qu c a phác đ ch a carbapenem trong b i c nh vi khu n đa kháng kháng sinh
lan tràn hi n nay, t đó, đ xu t đ
sinh quan tr ng này trong ch

c m t s bi n pháp nh m b o t n nhóm kháng

ng trình qu n lý kháng sinh c a B nh vi n.

2


CH

NGă1.ăT NG QUANN

1.1. Kháng sinh carbapenem
1.1.1. C u trúc hóa h c
Carbapenem thu c nhóm kháng sinh beta-lactam bán t ng h p, c u trúc phân
t khác các kháng sinh penicillin là có m t nguyên t carbon thay th cho nguyên

t l u hu nh trong c u trúc vòng thiazollidin và có liên k t đôi gi a C-2 và C-3.
Ngoài ra, c u trúc c a carbapenem còn khác v i các cephalosporin và penicillin
ch carbapenem có nhóm ethylhydoroxyl liên k t v i vòng beta-lactam, còn
kháng sinh cephalosporin và penicillin là nhóm acylamino. Hình 1.1 trình bày
công th c c u t o c a 4 kháng sinh trong nhóm carbapenem (imipenem,
meropenem, ertapenem, doripenem).

Hình 1.1. Công th c hóa h c c a các kháng sinh nhóm carbapenem

3


1.1.2. C ch tác d ng
Carbapenem có liên k t ái l c cao v i các protein liên k t penicillin (PBP)
c a vi khu n Gram âm và Gram d

ng [34], [35]. Các kháng sinh này c ch giai

đo n cu i c a quá trình t ng h p vách t bào vi khu n lƠm gián đo n quá trình
sinh t ng h p vách t bào vi khu n d n đ n vi khu n không có vách t bào che
ch s b tiêu di t [34].
Carbapenem có kh n ng th m t t qua màng và b n v ng v i beta-lactamase
so v i các beta-lactam khác. Vì v y, thu c có ph kháng khu n r ng và không b
kháng chéo v i các thu c khác trong nhóm beta-lactam [35].
1.1.3. Ph tác d ng
Carbapenem là nhóm kháng sinh ph r ng, có tác d ng trên c vi khu n
Gram d

ng và Gram âm hi u khí và vi khu n k khí [34]. Các thu c trong nhóm

có ph tác d ng t

ng t nhau. Doripenem, ertapenem và meropenem có ho t tính

kháng Enterobacteriaceae m nh h n imipenem nh ng không nhi u. Ertapenem
không có tác d ng trên Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumannii
[20]. T t c các thu c trong nhóm đ u tác d ng t t trên c u khu n Gram d

ng

[35]. Imipenem không có tác d ng trên t c u vàng kháng methicillin (MRSA).
1.1.4.

c đi m d

c đ ng h c

1.1.4.1. H p thu
Các kháng sinh carbapenem hi n có đ u không h p thu qua đ
đ

d ng truy n t nh m ch [35], [84].

c s d ng

Imipenem vƠ meropenem đ

c s d ng v i hai ch đ li u là 500 mg ậ 1000

mg. Sau khi truy n t nh m ch, n ng đ đ nh trong huy t t

imipenem t

ng u ng nên

ng (Cmax) c a

ng ng là 30-35 mg/l và 60-70 mg/l. Sau 4 ậ 6 gi n ng đ trong

huy t thanh gi m xu ng còn 0,5 mg/l ậ v i li u 500mg và 2 mg/l v i li u 1000
mg [21]. Meropenem có Cmax t

ng ng là 26 mg/l và 50-60 mg/l [33].

1.1.4.2 Phân b

4


T l liên k t protein huy t t

ng c a các carbapenem r t khác nhau: kho ng

20% v i imipenem; 2% v i meropenem và 92-95% v i ertapenem [33]. Do có t
l liên k t protein huy t t

ng cao nên th i gian bán th i c a ertapenem dƠi h n

các carbapenem khác. ơy lƠ u đi m c a ertapenem khi có th dùng 1 l n/ngày,
trong khi các carbapenem còn l i đ u c n dùng ít nh t 3 l n/ngày.
Imipenem và meropenem phân b t t vào h u h t các d ch c th [33], [57];

imipenem có th khuy ch tán vào d ch não t y, ph i, n

c b t; tuy n ti n li t; c

quan sinh d c n ; v th n; t y th n v i n ng đ t i các c quan nƠy đ u v
n ng đ

t trên

c ch t i thi u (MIC) c a h u h t các vi khu n hi u khí [80]. Meropenem

phân b d dàng vào d ch gian bào [42]. Sau kho ng 1,5-2 gi sau khi truy n
1000mg meropenem, n ng đ thu c đo đ

c t i các c quan nh sau: t i ph i là

1,43-8,23mg/kg; đ i tràng: 0,65-4,52 mg/kg; 3,93 mg/kg t i túi m t và 4,21-5,95
mg/kg

da [42]. Meropenem c ng có th xâm nh p đ

c d ch não t y

b nh

nhân viêm màng não v i n ng đ 0,1-2,8mg/l v i li u 20mg/kg và n ng đ 0,36,5mg/l khi s d ng li u 40mg/kg. Vì lý do này, meropenem là kháng sinh duy
nh t trong nhóm đ

c FDA phê duy t ch đ nh đi u tr viêm màng não.

1.1.4.3. Chuy n hóa và th i tr
Imipenem b th y phân b i dehydropeptidase I (DHP-I) t i th n. Sau khi b
th y phân, imipenem m t ho t tính và hình thành d n ch t chuy n hóa gây đ c
v i th n. Do đó, imipenem luôn đ
I) t l 1:1 theo kh i l

c ph i h p v i cilastatin (ch t c ch DHP-

ng [24], [35].

Meropenem, ertapenem, doripenem b n v ng h n v i DHP-1 nên có th s
d ng đ n đ c mà không c n ph i h p ch t đ i kháng enzym [35]. Kho ng 70%
meropenem đ
th i tr qua l c

c bài ti t qua th n d

i d ng ch a chuy n hóa [33]. Ertapenem

c u th n và bài ti t t i ng th n. Sau khi s d ng li u 1g

ertapenem, kho ng 80% l

ng ertapenem đ

c tìm th y trong n

c ti u d

i

d ng ch a chuy n hóa, còn l i là s n ph m chuy n hóa chính c a ertapenem t o
thành do DHP-1 m vòng beta-lactam [58], [84].

5


1.1.5. V trí c a carbapenem trong phác đ đi u tr
Tr

c tình hình vi khu n đ kháng hi n nay, carbapenem ch đ

c u tiên

l a ch n trong đi u tr nhi m khu n do vi khu n Gram âm sinh beta-lactamase
ph r ng (Extended-spectrum beta-lactamase - ESBL), vi khu n Gram âm đa
kháng, các nhi m khu n n ng vƠ trong các tr

ng h p s t gi m b ch c u trung

tính [11], [19], [44].
Trong ph i h p kháng sinh, carbapenem v n đ

c coi là trung tâm c a phác

đ [23], [75]. Các ph i h p này có th lƠm t ng hi u qu đi u tr do kháng sinh
tác d ng trên các đích khác nhau c a vi khu n. C th , ph i h p carbapenem và
colistin có th s d ng trong tr
không th m đ
thông qua t

ng h p kháng sinh đư b vi khu n đ kháng do

c qua màng. Colistin có kh n ng phá v b m t màng t bào

ng tác t nh đi n, do đó có th t o đi u ki n cho carbapenem c ch

t ng h p vách t bào vi khu n [30]. Ph i h p carbapenem và aminoglycosid t o
ra tác d ng hi p đ ng do tác đ ng trên các đích khác nhau. H n n a, H

ng d n

c a H i Truy n nhi m Hoa K /H i l ng ng c Hoa k (IDSA/ATS) 2016 còn
khuy n cáo có th ph i h p carbapenem trong phác đ 3 kháng sinh đ đi u tr
viêm ph i b nh vi n ho c viêm ph i th máy có nguy c nhi m vi khu n đa kháng
[45]. H

ng d n s d ng kháng sinh c a B nh vi n Johns Hopkins Hoa K c ng

khuy n cáo, trong tr

ng h p nhi m khu n do Enterobacteriaceae kháng

carbapenem (carbapenem resistant Enterobacteriaceae - CRE) có th ph i h p
meropenem v i ít nh t m t kháng sinh khác nh amikacin, tigecyclin hay colistin
[44].
Ngoài ra, d a trên đ nh y c m in vitro, các tr

ng h p kháng carbapenem

có th cân nh c l a ch n đi u tr b ng phác đ ph i h p t 2 kháng sinh tr lên
trong đó có ít nh t 1 carbapenem, phù h p v i MIC c a carbapenenem ≤ 4mg/L
(l a ch n đi u tr nƠy đ

c xem nh có hi u qu nh t c i thi n t l t vong d a

trên k t qu phân tích t các nghiên c u hi n có) [53].

6


1.2. Thách th c s d ng carbapenem trong th c hành lâm sàng
1.2.1. D ch t đ kháng carbapenem
Xét trên ph m vi toàn c u, ông Nam Á vƠ Nam Á đ

c coi khu v c có t

l vi khu n Gram âm đ kháng kháng sinh cao nh t th gi i. Trong đó, Vi t Nam
lƠ n

cđ

c x p vào các qu c gia có m c đ kháng cao v i t l nhi m A.

baumannii kháng carbapenem t

40 - 50%, t

l

K. pneumoniae kháng

carbapenem là 5 - 10% [41].
Báo cáo v tình hình s d ng kháng sinh và kháng kháng sinh t i 15 b nh
vi n trong c n
phân l p đ

c giai đo n 2008 - 2009 đư ch ra trong s các tác nhân gây b nh

c, vi khu n Gram âm chi m t i 78,5%, ch y u là các vi khu n đ

ng

ru t nh E. coli và K. pneumoniae [3]. Nghiên c u c a Ph m Hùng Vân và nhóm
nghiên c u MIDAS n m 2010 cho th y Enterobacteriaceae còn nh y c m cao
v i carbapenem nh ng P. aeruginosa đư kháng carbapenem v i t l đ kháng
meropenem và imipenem t

ng ng l n l

t là 15,4% và 20,7% . Trong khi đó,

t l đ kháng c a A. baumannii v i meropenem là 47,3% và t l này v i
imipenem là 51,1% [14].
M t s nghiên c u d ch t t i Vi t Nam g n đơy h n cho th y t l vi khu n
Gram âm kháng carbapenem đang có xu h

ng gia t ng nhanh chóng. Theo báo

cáo v c p nh t kháng kháng sinh Vi t Nam c a tác gi

oƠn Mai Ph

ng trình

bƠy t i H i ngh khoa h c toƠn qu c c a H i h i s c c p c u vƠ ch ng đ c Vi t
Nam n m 2017, vi khu n Gram âm kháng thu c đư xu t hi n trên c n
nguyên chính phơn l p đ

c. C n

c lƠ E.coli, K. pneumoniae, A. baumannii và P.

aeruginosa. Vi khu n A. baumannii và P. aeruginosa có t l đ kháng cao nh t,
có nh ng n i đ kháng t i trên 90%.

ng th i, các nhóm vi khu n nƠy đư mang

h u h t các lo i gen mư hóa kháng thu c. C th lƠ gen mư hóa sinh ESBL lƠ
TEM, SHV, CTX-M, OXA, PER; và gen mã hóa sinh carbapenemase là blaKPC,
OXA, NDM-1, VIM, IMP, GIM [10]. Trên đ i t

ng b nh nhi, tình hình đ kháng

carbapenem c a vi khu n c ng m c đáng báo đ ng. Theo báo cáo công tác ki m

7


soát nhi m khu n vƠ giám sát vi khu n Gram ơm kháng kháng sinh t i b nh vi n

Nhi Trung

ng, tính t tháng 6/2015 đ n tháng 9/2016, s l

Gram ơm kháng carbapenem phơn l p đ

ng ch ng vi khu n

c lƠ 1.092 ch ng trong đó có 27,8% s

ch ng lƠ Klebsiella pneumoniae. Các ch ng vi khu n Gram âm kháng
carbapenem nƠy th

ng phơn l p đ

c t t i đ n v đi u tr tích c c [7]. C ng

theo báo cáo nƠy tính đ n tháng 7/2016, k t qu sƠng l c 2735 m u b nh ph m
c a b nh nhơn nh p vi n b nh vi n ghi nh n 782 tr bình th

ng (28,6%) mang

vi khu n Gram âm kháng carbapenem ch a có bi u hi n b nh [7]. M t kh o sát
s d ng meropenem t i b nh vi n B nh Nhi t đ i Trung
lo i vi khu n th

ng c ng ghi nh n các

ng g p lƠ A. baumannii (31.3%), K. pneumoniae (16,6%), E.coli

(10,4%), P. aeruginosa (8,3%). Trong đó, 100% s ch ng A. baumannii đư đ
kháng meropenem và có 6/7 ch ng K. pneumoniae còn nh y c m v i meropenem
[6].

b nh vi n tuy n t nh, kh o sát c a

b nh nhơn đ

inh

c ThƠnh ghi nh n 41,1% s

c lƠm xét nghi m nuôi c y vi khu n. Trong đó, phát hi n ch y u

lƠ vi khu n Gram âm (90,2%) bao g m A. baumannii (31,7%), K. pneumoniae
(14,6%), E.coli (14,6%) và P. aeruginosa (12,2%). S ch ng K. pneumoniae sinh
ESBL chi m 4/7 ch ng vi khu n Gram âm sinh enzym này. K t qu kháng sinh
đ cho th y vi khu n K. pneumoniae, E. coli còn nh y c m v i imipenem nh ng
đư có 6/13 ch ng A. baumanii vƠ 1/5 ch ng P. aeruginosa kháng imipenem [13].
kháng carbapenem c a vi khu n Gram âm đang d n tr thƠnh đ c thù c a
các khoa h i s c tích c c. Nghiên c u c t ngang thu th p d li u c a 3287 b nh
nhân t 15 đ n v đi u tr tích c c t i Vi t Nam giai đo n 2012 - 2013, các c n
nguyên chính phơn l p đ

c bao g m A. baumannii (24,4%), P. aeruginosa

(13,8%), và K. pneumoniae (11,6%) v i t l kháng carbapenem t

ng ng lƠ

89,2%, 55,7% và 14,9% [61]. T i B nh vi n B ch Mai, kh o sát c a Ph m H ng
Nhung vƠ c ng s c ng ch ra A. baumannii, P. aeruginosa và K. pneumoniae là
tác nhơn gơy b nh hƠng đ u t i khoa H i s c tích c c trong giai đo n 2011 - 2015.
T l phơn l p đ

c các vi khu n nƠy n m 2015 l n l

8

t lƠ 38,0%; 16,2% vƠ


15,2% [5].

ng th i, các vi khu n nƠy đ kháng v i kháng sinh carbapenem khá

cao, t l nh y c m ch còn d

i 40%.

M c dù t l đ kháng carbapenem khác nhau gi a các ch ng vi khu n vƠ
thay đ i theo t ng nghiên c u nh ng nhìn chung vi khu n đ kháng carbapenem
lƠ v n đ đáng lo ng i t i nhi u b nh vi n. Trong tr

ng h p không có chính sách

b o t n nhóm kháng sinh d tr nƠy, ắd ch kháng thu c” s bùng phát vƠ ngƠy
cƠng khó ki m soát.
1.2.2. C ch đ kháng carbapenem
Vi khu n có th đ kháng carbapenem theo 1 trong 4 c ch sau: (1) sinh

enzym phá h y kháng sinh; (2) gi m tính th m c a mƠng t bƠo vi khu n Gram
âm; (3) b m t ng thu c kh i mƠng t bƠo; (4) thay đ i c u trúc c a đích tác d ng
[15], [35].
Sinh enzym th y phân kháng sinh
Vi khu n Gram âm có th ti t carbapenemase lƠm b t ho t kháng sinh
carbapenem cùng v i các beta-lactam khác [77].

ơy lƠ c ch đ kháng quan

tr ng nh t trên v m t lơm sƠng do enzym th y phơn t t c ho c g n nh t t c
các kháng sinh trong h beta-lactam, gây ra đ kháng m c đ cao (MIC t ng r t
cao) vƠ có th lan truy n qua trung gian plasmid [53].
Xét v kh n ng th y phân carbapenem và s

lan truy n v đ a lý,

carbapenemase hi u qu nh t bao g m KPC, VIM, IMP, NDM và OXA-48
(2012). KPC (Klebsiella penumoniae carbapenemase) là m t lo i beta ậ lactamase
thu c phân l p A có kh n ng lƠm b t ho t t t c kháng sinh beta-lactam và ch
b

c ch

m t ph n b i ch t

c ch

beta-lactamase nh

acid clavulanic,

tazobactam hay acid boronic [41], [53]. Gen mã hóa KPC là blaKPC th

ng n m

trên plasmid, có kh n ng lơy lan d dàng gi a các vi khu n trong h tr c khu n
đ

ng ru t. Hi n đư có kho ng 22 bi n th KPC đ

là lo i ph bi n nh t và phân b r ng nh t [41].

9

c báo cáo, trong đó KPC-2


B ngă1.1.ăPhơnălo iăenzymeăbeta-lactamase theo Ambler
L p

ESBLs

Carbapenemase

L pA

TEM, SHV, CTX-M, VER, PER, KPC, IMI, NMC, SME
TLA, FSO

L pB

NDM, IMP, VIM, SPM,
GIM

L pC

AmpC (CMY, FOX,….)

L pD

OXA

OXA

K t qu t đ tài ắNghiên c u ng d ng k thu t sinh h c phân t xác đ nh
m c đ kháng kháng sinh c a m t s ch ng vi khu n gây b nh th

ng g p Vi t

Nam” cho th y h u h t các gen mã hóa kháng thu c trên đ u đư đ

c ghi nh n t i

Vi t Nam [10].
Ng n c n kháng sinh vào t bào
Vi khu n Gram âm có thêm m t c u trúc bên ngoài vách t bào - là l p áo
ngoài. Kháng sinh mu n tác đ ng đ

c lên vi khu n c n ph i v

t qua đ

c các

kênh porin trên màng ngoài này [15]. P. aeruginosa và A. baumannii có kênh
porin khó cho các kháng sinh đi qua nh t, do đó, các vi khu n này có đ c đi m đ
kháng nhi u kháng sinh. Carbapenem có c u trúc cân b ng v đi n tích nên có th
d dƠng đi qua đ

c kênh porin, t o ra tác d ng v

t tr i h n các kháng sinh beta-

lactam khác trên các vi khu n này và các tr c khu n Gram âm khác. Tuy nhiên,
P. aeruginosa và A. baumannii c ng đư s m hình thành đ t bi n m t kênh porin
trên mƠng ngoƠi đ đ kháng imipenem và meropenem [15].
B m t ng thu c kh i màng t bào
Vi khu n Gram âm có th đ kháng carbapenem thông qua b m đ y kháng
sinh. Các gen mã hóa hình thành b m đ y carbapenem bao g m MexA, MexB và
OprM. B m đ y này có tính ch t b m đ y đa n ng, v i c ch t không ch là
carbapenem mƠ còn đ y đ

c nhi u lo i kháng sinh khác nh fluoroquinolon,

các kháng sinh khác trong nhóm beta-lactam, tetracyclin, chloramphenicol và
cotrimoxazol, đ ng th i, t o ra s kháng chéo gi a các kháng sinh khác nhau [15].
10


Thay đ i đích tác d ng c a thu c

Vi khu n có th đ kháng carbapenem b ng cách thay đ i đích tác d ng c a
kháng sinh. C th , A. baumannii và P. aeruginosa kháng imipenem khi chúng
thay đ i v trí g n protein c a kháng sinh [15], [59].
1.2.3. Nguyên nhân gia t ng đ kháng carbapenem
Nguyên nhân gia t ng đ kháng r t c n đ
quan đ n con ng

c quan tâm. M t s y u t liên

i đóng vai trò quan tr ng bao g m: (a) vi c kê đ n kháng sinh

quá m c k t h p v i vi c ki m soát kháng sinh không ch t ch trong c ng đ ng
(b) thi u bi n pháp ki m soát nhi m khu n t i các c s y t khi vi khu n kháng
carbapenem xu t hi n [53], [65].
Trong s các nguyên nhân nói trên, m i t

ng quan gi a vi c s d ng kháng

sinh và m c đ đ kháng kháng sinh c a vi khu n gây b nh đư đ

c kh o sát

trong nhi u nghiên c u. Phân tích d li u tiêu th kháng sinh t i Italia trong giai
đo n 2008-2014 đư ch ra vi c t ng s d ng kháng sinh carbapenem có m i t
quan v i t l A. baumannii phân l p đ

ng

c t b nh nhân nhi m khu n huy t kháng

thu c, v i t l đ kháng t ng t 0% lên 96,4% (p=0,03) [52]. M t nghiên c u
khác th c hi n t i m t khoa Th n c a B nh vi n West London giai đo n 20082014 c ng cho th y có m i t

ng quan ch t gi a m c đ tiêu th meropenem và

t n su t xu t hi n ch ng K. pneumoniae sinh OXA-48 (r=0,71, p=0,005) [36].
G n đơy, báo cáo trong ch

ng trình giám sát tiêu th kháng sinh và kháng thu c

giai đo n 2013 - 2015 c a Châu Âu c ng ch ra m i t

ng quan gi a tiêu th

kháng sinh carbapenem và vi khu n đ kháng kháng sinh nƠy. Trong đó, m i
t

ng quan trên đ

c xác đ nh trong 3 n m v i K. pneumoniae và trong 1 n m

v i E.coli [85].
Nhi u nghiên c u đư ch ra r ng, kháng sinh carbapenem đ
h p lý chi m m t t tr ng l n trong t ng l

c kê đ n không

ng carbapenem s d ng cho b nh

nhân. K t qu kh o sát 99 b nh án kê đ n carbapenem t i b nh vi n Besancon

cho th y 66,7% đ

c coi lƠ kê đ n không phù h p, 16% có th thay th b ng

11


kháng sinh khác [43]. T i Pháp, m t nghiên c u đa trung tơm trên 2338 b nh án
có kê đ n carbapenem cho th y đa s phác đ ch a carbapenem ch đ
thang” khi có ý ki n h i ch n Truy n nhi m/D

c ắxu ng

c lâm sàng cho dù có m t t l

l n trong đó có k t qu kháng sinh đ nh y c m v i kháng sinh khác [31].
Bên c nh v n đ s d ng kháng sinh ch a phù h p, vi c c s y t không có
bi n pháp phòng và ki m soát nhi m khu n đ m b o c ng lƠ m t nguyên nhân
quan tr ng khác có th lƠm gia t ng s lây truy n các vi khu n kháng. Ng

i b nh

đi u tr trong b nh vi n có th b lây nhi m vi khu n kháng thu c t b nh nhân
khác, t thi t b xâm l n, t nhân viên y t có ti p xúc v i b nh nhơn đư nhi m vi
khu n kháng thu c ho c t v t d ng trong b nh phòng [48], [82]. M t s nghiên
c u đư ch ng minh r ng t ng tuơn th v sinh bƠn tay vƠ lƠm s ch môi tr

ng có

th gi m đáng k nhi m khu n b nh vi n [62].

1.3. B o t n và qu n lý s d ng carbapenem trong b nh vi n
G n đơy, các n l c t i u hóa s d ng kháng sinh trong th c hành lâm sàng
đư đ

c đ

c p đ n trong ch

ng trình ắQu n lý s

d ng kháng sinh”

(Antimicrobial stewardship- AMS).
AMS bao g m t t c các khía c nh c a vi c s d ng kháng sinh nh quy t
đ nh đi u tr và l a ch n thu c phù h p, v i m c li u t i u k t h p v i giám sát
b nh nhân ch t ch trong th i gian s d ng thu c. Ch

ng trình nƠy đang ngƠy

càng tr thành m t ph n không th thi u trong th c hƠnh đi u tr c a t t c các
b nh vi n. M c đích c a ch

ng trình nh m c i thi n hi u qu đi u tr , h n ch

kháng thu c và gi m chi phí ch m sóc s c kh e [46].
Trung tâm ki m soát nhi m khu n Hoa K (Centers of Disease Control and
Prevention ậ CDC) (2014) đư khuy n cáo 7 y u t chính c n thi t đ tri n khai
ch

ng trình qu n lý s d ng kháng sinh bao g m:

1- Lưnh đ o đ n v đi u tr h tr tri n khai ch
2- M t bác s ch u trách nhi m gi i trình
3- M t d

c s ph trách chuyên môn d

12

c

ng trình


4- Th c hi n ít nh t 1 can thi p nh ắth i gian xem xét đ n kê kháng sinh” đ
c i thi n kê đ n
5- Theo dõi đ n kê vƠ ki u đ kháng
6- Báo cáo thông tin kê đ n vƠ tình hình đ kháng
Ơo t o cho các nhân viên y t

7-

M c dù ch
đ đ tđ

ng trình chi ti t c a t ng c s đi u tr có th khác nhau nh ng

c thành công c a ch

ng trình đ u c n t i s quan tâm, ng h c a lãnh

đ o đ n v và s ph i h p th c hi n gi a d

c s , các chuyên gia nhi m khu n và

các nhà vi sinh lâm sàng [46].
IDSA/SHEA và B y t Vi t Nam (Q

772/Q -BYT ngày 04/3/2016)

khuy n cáo m t s nhi m v chính c a AMS nh sau [1], [18]:
- Xây d ng h

ng d n s d ng kháng sinh t i b nh vi n; xây d ng danh m c

kháng sinh c n h i ch n khi kê đ n, danh m c kháng sinh c n duy t tr
khi s d ng, h

ng d n đi u tr cho m t s b nh nhi m khu n th

c

ng g p

t i b nh vi n, xây d ng quy trình quy đ nh ki m soát nhi m khu n.
- Th c hi n các bi n pháp can thi p d a vƠo các h

ng d n đư xơy d ng đ

c i thi n vi c s d ng kháng sinh và hi u qu đi u tr
- T i u hóa li u dùng theo các thông s d

s d

c đ ng h c đ ch nh li u ho c h

c đ ng h c: S d ng các thông
ng d n cách dùng phù h p đ t i

u hóa hi u qu di t khu n và gi m nguy c kháng thu c
-

ánh giá sau can thi p và ph n h i thông tin
V i vai trò là kháng sinh d tr trong nhi m khu n n ng ho c nhi m vi khu n

Gram ơm đa kháng thu c, vi c gi m thi u nguy c kháng carbapenem l i càng
quan tr ng. M t s bi n pháp đ

c đ xu t nh m gi m thi u nguy c kháng

carbapenem bao g m [48]:
- S d ng kháng sinh th n tr ng d a trên các h

ng d n c a các ch

ng trình

qu n lý kháng sinh
- T i u hóa li u dùng, cách dùng d a trên d

13

c đ ng h c/d

cl ch cc a


thu c
- S d ng kháng sinh d a trên xét nghi m vi sinh vƠ đ nh y c m c a vi
khu n
- S d ng kháng sinh d a trên đáp ng lâm sàng c a b nh nhân và hi u qu
tác đ ng trên vi khu n c ng nh b ng phát tri n kháng sinh m i
M t s ch
carbapenem đư đ

ng trình qu n lý kháng sinh carbapenem nh m b o t n nhóm
c tri n khai trên th gi i [67], [70]. Nghiên c u h i c u các

b nh án có s d ng carbapenem t i m t b nh vi n Singapore t tháng 7/2011 đ n
tháng 12/2014 đư cho th y t l b nh nhơn đ
h p là 45,9%. Các can thi p đ

c kê đ n carbapenem không phù

c áp d ng trên nh ng đ i t

ng này ch y u bao

g m ng ng s d ng carbapenem (35%), chuy n sang kháng sinh có ho t ph h p
h n (32%), t i u hóa li u dùng (17%). Sau khi th c hi n các can thi p, vi c s
d ng carbapenem đư gi m đáng k

nhóm ch p nh n can thi p. T l t vong

nhóm ch p nh n can thi p gi m có ý ngh a so v i nhóm không ch p nh n can
thi p m c dù không có s khác bi t gi a th i gian n m vi n, chi phí n m vi n, và
t l tái nh p vi n trong 30 ngày gi a hai nhóm này [67]. M t nghiên c u khác
th c hi n ti n c u trong 3 tháng c ng t i m t b nh vi n c a Singapore cho th y
t l ch p nh n can thi p là 59,3%. Các can thi p ch y u đ
đi u tr ắxu ng thang”, chuy n sang kháng sinh đ
sinh chi m 72% trong t ng s can thi p đ

c th c hi n bao g m

ng u ng và ng ng dùng kháng

c th c hi n. Sau khi k t thúc đi u tr ,

b nh nhân trong nhóm ch p nh n can thi p có t l t vong th p h n, đáp ng lâm
sàng t i th i đi m k t thúc đi u tr cao h n, m c dù th i gian dùng kháng sinh
carbapenem ng n h n so v i nhóm không ch p nh n can thi p [70]. Ngoài ra, có
th gi m gánh n ng cho nhóm kháng sinh carbapenem b ng cách tìm phác đ ti t
ki m carbapenem [37], [56]. M t nghiên c u thu n t p h i c u đư ch ra r ng ph i
h p beta-lactam và ch t c ch enzym, n u có tác d ng in vitro s cho hi u qu
t

ng đ

ng v i carbapenem trong đi u tr c a nhi m khu n huy t do

Enterobacteriaceae sinh ESBL b t k ngu n g c c a nhi m khu n hay lo i vi

14


khu n gây b nh nào trong nhóm. D li u này có th giúp tránh l m d ng các
carbapenem và cho th y n u có chính sách gi i h n s d ng kháng sinh phù h p
thì s gi m đ

c vi c tiêu th kháng sinh nh ng v n đ m b o hi u qu đi u tr

cho b nh nhân [37].
Bên c nh l a ch n kháng sinh phù h p, vi c s d ng đúng li u tùy theo m c
đ n ng c a nhi m khu n, đ nh y c m vi sinh vƠ đ c đi m c a ng
đóng vai trò quan tr ng. H

i b nh c ng

ng d n đi u tr viêm ph i b nh vi n và viêm ph i

th máy c a IDSA/ATS 2016 khuy n cáo vi c s d ng kháng sinh nên đ
u hóa d a trên các nguyên t c d

c đ ng h c/d

(pharmacokinetic/pharmacodynamic ậ PK/PD) c a thu c [45]. T

ct i

c l c h c
ng t

các

kháng sinh beta-lactam khác, carbapenem là kháng sinh ph thu c th i gian. Theo
đó, hi u qu c a kháng sinh đ
duy trì đ

c xác đ nh b ng th i gian gi a hai l n đ a thu c

c n ng đ thu c t do trong máu trên MIC c a kháng sinh đ i v i vi

khu n(T>MIC) [54].

i v i carbapenem, T>MIC c n đ t ≥ 20% đ có tác d ng

kìm khu n và trên 40% đ có tác d ng di t khu n [58]. Trong m t s tr

ng h p

n ng, có th c n đ t 100% T>4xMIC [26]. Do v y đ đ m b o hi u qu đi u tr ,
H

ng d n s d ng kháng sinh c a B nh vi n Johns Hopkins 2015 ậ 2016 đư

khuy n cáo s d ng meropenem v i m c li u t i đa 2g m i 8 gi và truy n dài
trong 3 gi đ đi u tr nhi m khu n gây ra b i vi khu n sinh carbapenemase [44].
H n n a, v i tính ch t d dàng truy n gen đ kháng c a các ch ng
Enterobacteriaceae kháng carbapenem (CRE), các c s y t c n h n ch s lây
lan CRE b ng cách: thu th p và giám sát b nh nhân ch t ch , cách ly b nh nhân
nhi m CRE, và các nhân viên ti p xúc v i các b nh nhân này; t m hàng ngày cho
t t c các b nh nhân b ng chlorhexidin; giáo d c vƠ đƠo t o nhân viên; h n ch

s d ng thi t b xâm l n; rút ng n th i gian th máy; t ng t l v sinh bàn tay và
qu n lý kháng thu c, t ng c

ng làm s ch môi tr

ng [41].

các khu v c có t l m c Enterobacteriaceae kháng carbapenem cao, giám
sát d ch t k t h p v i chia s thông tin b nh nhân gi a các c s y t có th đ c

15


bi t h u ích. CDC đ xu t chi n l

c ắphát hi n và phòng ng a”, trong đó, xác

đ nh s m các b nh nhân nhi m CRE, sau đó d phòng lây nhi m thông qua các
bi n pháp phòng ng a nhi m khu n [49]. Các các bi n pháp giúp gi m nhi m vi
khu n đa kháng đ
-

c khuy n cáo bao g m [69]:

i v i ng

i b nh: ch nên s d ng các thu c đ

c kê đ n b i cán b y

t , dùng thu c theo đ n, không nên t ý dùng thu c, hoàn thành li u trình
đi u tr k c khi b nh đư c i thi n, không t ý s d ng l i thu c c a l n
đi u tr tr
-

c, không nên s d ng thu c liên t c.

i v i cán b y t : c i thi n các bi n pháp phòng ng a và ki m soát nhi m
khu n, ch kê đ n thu c khi c n thi t, tránh kê đ n không h p lý, kê đúng
thu c, đúng li u tùy theo tình tr ng b nh.

-

i v i các nhà khoa h c và ngành công nghi p D

c ph m: khuy n khích

phát tri n thu c có hi u qu b sung cho l a ch n đi u tr .
-

i v i các nhà ho ch đ nh chính sách: t ch c các ch
nh m t ng c

ng trình đƠo t o

ng hi u bi t s d ng thu c h p lý, ban hành chính sách gi i

h n bán các thu c không kê đ n, t ng c
thông tin các bên liên quan, t ng c
khu n.

16

ng ph i h p và k t n i m ng l

i

ng ki m soát và phòng ng a nhi m