NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, xét NGHIỆM và BIẾN CHỨNG THƯỜNG gặp của BỆNH NHI lơ xê MI có số LƯỢNG BẠCH cầu CAO tại VIỆN HUYẾT học TRUYỀN máu TRUNG ƯƠNG
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (350.21 KB, 54 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
………***………
LÊ HÀ PHƯƠNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM
VÀ BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP CỦA BỆNH NHI
LƠ-XÊ-MI CÓ SỐ LƯỢNG BẠCH CẦU CAO TẠI
VIỆN HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA
KHÓA 2010 – 2016
HÀ NỘI - 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
………***………
LÊ HÀ PHƯƠNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM
VÀ BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP CỦA BỆNH NHI
LƠ-XÊ-MI CÓ SỐ LƯỢNG BẠCH CẦU CAO TẠI
VIỆN HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA
KHÓA 2010 – 2016
Người hướng dẫn khoa học: Ths.BS. HOÀNG THỊ HỒNG
HÀ NỘI - 2016
LỜI CẢM ƠN
Trước hết em xin chân thành cảm ơn GS.TS. Phạm Quang Vinh, chủ
nhiệm bộ môn Huyết học – Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội, cùng toàn
thể các thầy cô giáo trong bộ môn đã dạy dỗ em trong những năm học qua và
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em hoàn thành khóa luận này.
Em xin chân thành cảm ơn GS.TS. Nguyễn Anh Trí, Viện trưởng Viện
Huyết học – Truyền máu Trung ương, phó chủ nhiệm bộ môn Huyết học –
Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện để em hoàn thành
khóa luận này.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ths. Hoàng Thị Hồng, người đã
dành nhiều thời gian trực tiếp hướng dẫn, đóng góp cho em những ý kiến quý
báu, tận tình giúp đỡ mắt em trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành
khóa luận này.
Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo đại
học Trường Đại học Y Hà Nội đã cho phép và tạo điều kiện để em hoàn thành
khóa luận này.
Em xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo Viện Huyết học – Truyền máu
Trung ương, phòng Kế hoạch tổng hợp, các bác sĩ, y tá, và các bệnh nhân ở
khoa đã tạo điều kiện và giúp đỡ em hoàn thành khóa luận này.
Cuối cùng em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè đã luôn ở
bên em, động viên em và giúp đỡ em trong suốt những năm học vừa qua.
Hà Nội, Tháng 5 năm 2016
Sinh viên
Lê Hà Phương
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ
một công trình nào khác.
Hà Nội, tháng 5 năm 2016
Sinh viên
Lê Hà Phương
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BCHTT
: Bạch cầu hạt trung tính
FAB
: French - American – Brtiain
LDH
: Lactat dehydrogenase
LXM
: Lơxêmi
SLBC
: Số lượng bạch cầu
WHO
: World Health Organization
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ LƠ-XÊ-MI CẤP......................................................3
1.1.1. Lịch sử phát hiện bệnh............................................................3
1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh............................................................3
1.1.3. Phân loại LXM cấp.................................................................4
1.2. ĐẶC ĐIỂM LƠ-XÊ-MI CẤP Ở TRẺ EM.............................................7
1.2.1. Dịch tễ.....................................................................................7
1.2.2. Một số yếu tố tiên lượng LXM cấp ở trẻ em...........................8
1.3. CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP DO SỐ LƯỢNG BẠCH CẦU
QUÁ CAO TRONG LƠ-XÊ-MI CẤP........................................................10
1.3.1. Tắc mạch...............................................................................10
1.3.2. Suy thận cấp..........................................................................10
1.3.3. Hội chứng ly giải khối u........................................................11
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........13
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................13
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................13
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................................13
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu................................................13
2.2.3. Các biến số nghiên cứu.........................................................13
2.2.4. Tiêu chuẩn đánh giá..............................................................14
2.2.5. Các kỹ thuật, phương pháp sử dụng......................................18
2.2.6. Nội dung nghiên cứu.............................................................18
2.2.7. Phương pháp xử lí số liệu.....................................................19
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu..............................................................19
2.2.9. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................20
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................21
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU. .21
3.1.1. Đặc điểm về giới...................................................................21
3.1.2. Đặc điểm về tuổi...................................................................21
3.1.3. Phân loại................................................................................22
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM CỦA BỆNH NHÂN LXM
CÓ SỐ LƯỢNG BẠCH CẦU CAO...........................................................23
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng................................................................23
3.2.2. Đặc điểm xét nghiệm............................................................24
3.3. MỘT SỐ BIẾN CHỨNG.....................................................................28
3.4. SO SÁNH MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM CỦA 2
NHÓM BỆNH NHI LXM CÓ SLBC TĂNG ≤100 G/L VÀ SLBC TĂNG
>100 G/L.....................................................................................................28
3.4.1. Đặc điểm lâm sàng................................................................28
3.4.2. Đặc điểm xét nghiệm............................................................29
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................32
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.. 32
4.1.1. Đặc điểm về giới...................................................................32
4.1.2. Đặc điêm về tuổi...................................................................32
4.1.3. Phân loại................................................................................33
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG....................................................................33
4.3. ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIÊM................................................................35
4.3.1. Xét nghiệm máu ngoại vi......................................................35
4.3.2. Xét nghiệm tế bào tủy xương...............................................36
4.3.3. Xét nghiệm đông máu...........................................................37
4.3.4. Một số chỉ số sinh hóa...........................................................37
4.4. MỘT SỐ BIẾN CHỨNG.....................................................................38
KẾT LUẬN....................................................................................................39
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.
Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu....................21
Bảng 3.2.
Mức độ xuất huyết của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.................24
Bảng 3.3.
Đặc điểm tế bào máu ngoại vi của các bệnh nhân nghiên cứu.. .24
Bảng 3.4.
Đặc điểm tế bào tủy xương của tất cả bệnh nhân nghiên cứu.....25
Bảng 3.5.
Kết quả xét nghiệm đông máu của tất cả các bệnh nhân nghiên cứu....26
Bảng 3.6.
Mức độ tăng D-dimer của các bệnh nhân nghiên cứu................26
Bảng 3.7.
Đặc điểm một số xét nghiệm sinh hóa của tất cả các bệnh nhân
nghiên cứu...................................................................................27
Bảng 3.8.
Mức độ tăng LDH của tất cả các bệnh nhân nghiên cứu............27
Bảng 3.9.
Tỷ lệ một số biến chứng của tất cả các bệnh nhân nghiên cứu...28
Bảng 3.10. So sánh đặc điểm lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân....................28
Bảng 3.11. So sánh đặc điểm tế bào máu ngoại vi của hai nhóm bệnh nhân.. 29
Bảng 3.12. So sánh đặc điểm tế bào tủy xương của hai nhóm......................30
Bảng 3.13. So sánh đặc điểm xét nghiệm D-dimer của 2 nhóm...................30
Bảng 3.14. So sánh giá trị trung bình nồng độ acid uric và LDH của 2
nhóm...........................................................................................31
Bảng 3.15. So sánh tỷ lệ mức độ tăng LDH của 2 nhóm..............................31
Bảng 3.16. So sánh tỷ lệ tăng acid uric của 2 nhóm......................................31
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.
Phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo giới......................21
Biểu đồ 3.2.
Phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo thể bệnh...............22
Biểu đồ 3.3.
Tỷ lệ xuất hiên các triệu chứng lâm sàng của tất cả bệnh nhân
nghiên cứu...............................................................................23
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lơ-xê-mi cấp (LXM cấp) là một bệnh máu ác tính; đặc trưng của bệnh
là sự tăng sinh của một loại tế bào non chưa biệt hóa hoặc biệt hóa rất ít (tế
bào blast, tế bào ác tính) nguồn gốc tại tủy xương. Sự tăng sinh và tích lũy các
tế bào ác tính sẽ dẫn tới hai hai hậu quả:
Thứ nhất là quá trình sinh máu bình thường bị giảm sút gây nên tình
trạng suy tủy xương dẫn tới thiếu máu, nhiễm trùng và chảy máu.
Thứ hai là các tế bào ác tính lan tràn ra máu, thâm nhiễm vào các cơ
quan làm tăng thể tích các cơ quan như gan to, lách to, hạch to, phì đại lợi…
LXM cấp là bệnh ác tính thường gặp, biểu hiện lâm sàng rầm rộ nên
bệnh LXM được tập trung nghiên cứu rất nhiều. Cho đến nay nhờ áp dụng các
thành tựu của nhiều ngành liên quan người ta đã thu thập được nhiều kết quả
trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh. Nhiều trường hợp LXM cấp đã được
coi là khỏi bệnh.
LXM cấp gặp ở mọi lứa tuổi. Tuy nhiên bệnh đang có xu hướng gặp nhiều
hơn ở trẻ em và người già. Theo số liệu Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương
từ năm 1997 đến năm 1999, LXM cấp chiếm 38,5% các bệnh về máu.
Trong LXM cấp SLBC máu ngoại vi có thể tăng, giảm hoặc bình
thường nhưng chủ yếu là tăng. Nhóm bạch cầu tăng cao và rất cao thường có
tiên lượng xấu và thường gặp các biến chứng nguy hiểm do chính SLBC cao
gây ra như tắc mạch, suy thận cấp, nguy cơ xuất hiện hội chứng ly giải khối u
là một tình trạng cấp cứu trong ung thư.
Ở nước ta hiện nay đã có một số đề tài nghiên cứu về LXM cấp ở trẻ em,
tuy nhiên chưa có đề tài nào nghiên cứu về nhóm bệnh nhi LXM có SLBC cao,
nhóm bệnh nhân có nguy cơ gặp các biến chứng nguy hiểm. Vì vậy với mong
muốn hỗ trợ các bác sĩ xác định các bệnh nhân có nguy cơ cao, từ đó có những
2
biện pháp quản lí phòng ngừa thích hợp làm giảm đáng kể các biến chứng nguy
hiểm ở nhóm bệnh nhi LXM có SLBC cao, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và biến chứng thường gặp
của bệnh nhi lơ-xê-mi cấp có số lượng bạch cầu cao tại Viện Huyết học và
Truyền máu Trung ương” nhằm các mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và một số biến chứng của
bệnh nhi lơ-xê-mi cấp có số lượng bạch cầu cao tại Viện Huyết học
và Truyền máu Trung ương.
2. Bước đầu so sánh một số đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm giữa hai
nhóm: nhóm có SLBC ≤100 G/L và nhóm có SLBC >100 G/L.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ LƠ-XÊ-MI CẤP
1.1.1. Lịch sử phát hiện bệnh
Năm 1845, bệnh LXM cấp lần đầu tiên được 3 nhà khoa học Craigie
Bennet và Wirchow mô tả, các tác giả đều nêu lên một trường hợp bệnh có
SLBC cao làm cho máu trắng như sữa gọi là Lơ-xê-mi (Leukemia-máu trắng).
Ngày nay thuật ngữ này vẫn được sử dụng tuy bạch cầu tăng cao trong máu
không phải là một tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh.
Năm 1889, Ebstein đã mô tả đầy đủ các triệu chứng lâm sàng của bệnh này.
Năm 1870, Newmann mô tả LXM cấp dòng tủy và sau đó điều này
được công nhận nhờ phương pháp nhuộm tủy bào máu của Ehrlich. Năm
1900, Nalgeli mô tả được nguyên tủy bào, nhờ đặc điểm của loại tế bào dòng
tủy này người ta đã phát hiện được rất nhiều trường hợp LXM cấp dòng tủy.
Năm 1913, Keschad và Schilling - Torgau mô tả LXM cấp dòng mono. Năm
1957, việc chẩn đoán và phân loại LXM bằng nhiều phương pháp hiện đại
như miễn dịch, di truyền. Người ta còn phát hiện thêm một số thể LXM đặc
biệt: LXM lai tủy-lympho, LXM lai tủy-NK, LXM cấp tế bào gốc…
1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh
Hiện nay nguyên nhân gây bệnh LXM cấp vẫn chưa được xác định một
cách chính xác. Một số yếu tố coi như là yếu tố thuận lợi cho quá trình phát
triển bệnh, cụ thể là:
1.1.2.1. Yếu tố di truyền
- Yếu tố gia đình: Khả năng mắc bệnh tăng gấp 3 lần ở những đứa con
có bố hoặc mẹ mắc bệnh LXM cấp. Trong 2 trẻ sinh đôi cùng trứng, nếu một
4
trẻ mắc bệnh thì khả năng mắc bệnh của trẻ thứ hai là 25%, thường xảy ra
dưới 2 tuổi, liên tiếp trong cùng một năm và thường cùng một loại LXM cấp.
- Bệnh di truyền: Tỷ lệ mắc bệnh LXM cấp trong các nhóm bệnh di
truyền như Down, Klinefelter, Fanconi… cao hơn so với nhóm không có các
bệnh di truyền. Tỷ lệ mắc LXM của quần thể người bị Down cao gấp 10 lần
so với quần thể người không bị mắc hội chứng này.
1.1.2.2. Yếu tố môi trường
Sự tiếp xúc với tia xạ và một số chất hóa học cũng liên quan tói sự phát
triển của bệnh LXM cấp, cụ thể như sau:
Tia xạ liều cao gây tổn thương về mặt di truyền và ức chế miễn dịch.
Tỷ lệ mắc bệnh LXM cấp trong nhóm nạn nhân sống sót sau vụ nổ bom hạt
nhân Hirosima và Nagazaki cao gấp 20 lần so với nhóm chứng. Việc sử dụng
tia xạ trong điều trị một số bệnh như viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống
dính khớp… cũng có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện LXM cấp tăng lên.
Trong các thuốc chống ung thư thì các nhóm thuốc anlyl hóa, nitrosouea,
procarbazine… có thể gây khả năng LXM cấp thứ phát cao.
1.1.2.3. Virus
Hiện nay đã có những bằng chứng cho thấy mối liên quan gián tiếp
giữa LXM cấp và virus: HTLV 1 (human T cell leukemia virus 1) và bệnh
LXM cấp dòng lympho T, giữa virus Epstein Barr với LXM cấp thể tủy M3
hoặc u lympho Burkin.
1.1.3. Phân loại LXM cấp
Từ lâu các nhà nghiên cứu đã thấy tính chất đa dạng của LXM cấp và
có nhiều ý kiến nhận định về phân loại bệnh.
5
1.1.3.1. Phân loại theo nguồn gốc tế bào
- LXM cấp dòng tủy (AML).
- LXM cấp dòng lympho (ALL).
- LXM cấp không biệt hóa (AUL).
- LXM cấp phối hợp hai dòng (AMLL).
1.1.3.2. Phân loại theo FAB (French -American-British Classification)
- LXM cấp dòng lympho được chia ra:
Thể L1.
Thể L2.
Thể L3.
- LXM cấp dòng tủy được chia ra:
Thể M0: Không biệt hóa.
Thể M1: Ít biệt hóa.
Thể M2: Biệt hóa.
Thể M3: Thể tiền tủy bào.
Thể M4: Thể tủy bào - đơn nhân to.
Thể M5: Thể nguyên bào đơn nhân.
Thể M6: Thể nguyên hồng bạch cầu.
Thể M7: Thể nguyên mẫu tiểu cầu.
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng – xét nghiệm
1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh có thể khởi phát trong vài ngày hoặc vài tuần, biểu hiện sốt cao,
xuất huyết, mệt lả, gầy sút… hoặc biểu hiện kín đáo, suy nhược từ từ, sốt âm
ỉ, mệt mỏi, chán ăn, đau các xương dài.
6
Thời kì toàn phát, bệnh LXM cấp thể hiện trên lâm sàng bằng các hội
chứng chính sau đây.
Hội chứng suy tủy xương
Thường cả 3 dòng tế bào máu đều bị giảm sinh biểu hiện bằng các hội
chứng lâm sàng: Thiếu máu (dòng hồng cầu), xuất huyết (dòng tiểu cầu),
nhiễm trùng (dòng bạch cầu).
+ Hội chứng thiếu máu: xảy ra nhanh, nặng dần với các biểu hiện da
xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, nhịp tim nhanh. Thiếu
máu không tương xứng với tình trạng chảy máu.
+ Hội chứng xuất huyết: Xuất huyết tự nhiên, đa hình thái; hay gặp ở
da, niêm mạc (chấm, nốt, mảng xuất huyết dưới da, chảy máu mũi, chảy máu
chân răng), có thể ở tạng (chảy máu đường tiêu hóa, tiết niệu, chảy máu não màng não…). LXM cấp dòng tủy thể M3 thường có hội chứng đông máu nội
mạc rải rác.
+ Hội chững nhiễm trùng: Nhiễm trùng xảy ra do sự suy giảm về số lượng
và chức năng của BCHTT gặp ở đa số các bệnh nhân; các vị trí nhiễm trùng
thường gặp là nhiễm trùng miệng họng, thực quản, hậu môn, đường hô hấp.
Hội chứng thâm nhiễm:
Sự thâm nhiễm của các tế bào ác tính vào các cơ quan gây nên các triệu
chứng: đau xương, lách to, gan to, phì đại lợi, triệu chứng thâm nhiễm thần
kinh trung ương với các dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt mặt, mi mắt, biểu
hiện tăng áp lực nội sọ…).
1.1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi
Thiếu máu bình sắc, kích thước hồng cầu bình thường, số lượng hồng
cầu lưới giảm.
7
Phần lớn bệnh nhân có số lượng bạch cầu tăng và có tế bào blast trong
công thức bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính giảm.
Số lượng tiểu cầu giảm, độ tập trung giảm.
Xét nghiệm tủy đồ: Có giá trị chẩn đoán xác định
Số lượng tế bào tủy thường tăng, tuy nhiên trong một số trường hợp
LXM tủy cấp tủy xương nghèo tế bào hoặc có mật độ bình thường.
Các xét nghiệm khác
Nghiên cứu các dấu ấn trên màng tế bào ác tính: Đây là phương pháp
nghiên cứu về mặt miễn dịch nhằm bổ sung cho các phương pháp hình thái
học và hóa học tế bào trong phân loại LXM cấp. Phương pháp này sử dụng
kháng nguyên đặc hiệu cho từng tế bào.
Cấy NST: Cấy NST giúp cho chẩn đoán và tiên lượng bệnh. Có một số
bất thường NST phổ biến và ổn định trong một số thể LXM cấp như t(8;21)
trong LXM cấp thể M2, t(15;17) trong LXM cấp thể M3, t(9;12) trong LXM
cấp dòng lympho.
Xét nghiệm hóa sinh:
- Tăng ure, creatinin, giảm canxi, tăng kali, phospho khi thâm
nhiễm thận.
- Rối loạn chức năng gan thường nhẹ, do thâm nhiễm tế bào ác tính
vào gan nhưng không có biểu hiện trên lâm sàng.
- Có thể thấy hồng cầu vi thể và tinh thể acid uric trong nước tiểu.
1.2. ĐẶC ĐIỂM LƠ-XÊ-MI CẤP Ở TRẺ EM
1.2.1. Dịch tễ
Theo các thống kê trên thế giới cũng như ở Việt Nam, LXM cấp là
bệnh ung thư hay gặp nhiều nhất ở trẻ em. Tại Hoa Kỳ, bệnh LXM cấp chiếm
8
khoảng 32% các ung thư trẻ em nhỏ hơn 15 tuổi. Ở Việt Nam, theo Nguyễn
Công Khanh và cộng sự thì LXM cấp chiếm 45,2% các bệnh ung thư trẻ em
và viện năm 1991-1995 [1], mỗi năm có khoảng 170 bệnh nhân mới vào viện.
Theo Nguyễn Công Khanh và cộng sự, lứa tuổi mắc bệnh phổ biến là dưới
5 tuổi (52,8%), nhiều nhất ở trẻ 3- 4 tuổi [2]. Ở trẻ em dưới 10 tuổi, tỷ lệ mắc
LXM cấp thể lympho chiếm tỷ lệ cao hơn. Ở trẻ lớn hơn, LXM cấp thể tủy hay
gặp hơn. Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ trai lớn hơn trẻ gái, theo Nguyễn Công Khanh, tỷ lệ
này ở Việt Nam là 1,68 [1]. Yếu tố về chủng tộc cũng liên quan tới bệnh LXM
cấp. Người ta thấy rằng trẻ em da trắng có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn trẻ em da đen.
Ở mỗi nước, tỷ lệ mắc cao nhất cũng vào thời gian khác nhau. Chẳng hạn
ở Anh, tỷ lệ cao nhất vào những năm 1920, ở Mỹ vào những năm 1940, ở Nhật
vào thập niên 60 của thế kỉ trước, đây là thời điểm công nghiệp hóa cao nhất ở
mỗi nước và tỷ lệ mắc bệnh cao có thể liên quan đến ô nhiễm môi trường.
Bệnh LXM cấp còn thay đổi theo khu vực. Trẻ em ở vùng Bắc Phi và
Trung Đông ít khi mắc LXM cấp thể lympho, trong khi đó ở Trung Quốc và
Ấn Độ thì bệnh này phổ biến hơn, nhưng vẫn thấp hơn các nước công nghiệp
hóa ở phương Tây. Điều này có thể do sự khác biệt về miễn dịch trong các
nhóm phụ của bệnh.
1.2.2. Một số yếu tố tiên lượng LXM cấp ở trẻ em
1.2.2.1. Phân loại theo nguy cơ LXM cấp dòng lympho
Theo tiêu chuẩn phân loại dựa vào độ tuổi và số lượng bạch cầu của
Roma (1986) và chính lý của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCI) (1986)
[3] chia LXM cấp thành 2 nhóm nguy cơ:
- Nhóm nguy cơ thường là:
Tuổi 1-9 tuổi.
9
Số lượng bạch cầu ban đầu <50 G/l.
Đây là hai tiêu chuẩn được áp dụng phổ biến.
- Nhóm nguy cơ cao: LXM cấp dòng lympho ở bệnh nhi không có 2 tiêu
chuẩn này đều được xếp vào nhóm nguy cơ cao.
Với bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thường có đời sống không bệnh 4
năm là 80%, số bệnh nhân khác có đời sống không bệnh 4 năm là 60%. Một
số yếu tố khác được sử dụng là:
Phenotyp miễn dịch.
Chỉ số DNA (>1,16 ).
Di truyền tế bào.
Đáp ứng sớm với điều trị cảm ứng.
1.2.2.2. Phân loại theo nguy cơ LXM cấp dòng tủy.
Yếu tố tiên lượng LXM cấp dòng tủy ở bệnh nhi bao gồm:
Số lượng bạch cầu >100G/l.
Đơn nhiễm sắc thể 7 (monosomy 7).
LXM cấp dòng tủy thứ phát.
Nghiên cứu BFM-AML có chia ra hai nhóm nguy cơ:
Nhóm nguy cơ thường: Đáp ứng các tiêu chuẩn sau:
Thể M1 hay M2 có que Aure, M3, M4EO.
Đáp ứng nhanh với điều trị cảm ứng ban đầu.
Tam bội thể 21.
Có bất thường nhiễm sắc thể thuận lợi t(8;21), t(15;17) và inv 16.
10
Tỷ lệ sống không có bệnh 65%.
Nhóm nguy cơ cao:
Nhóm nguy cơ cao bao gồm tất cả các bệnh nhi LXM cấp dòng tủy
khác không thuộc nhóm nguy cơ thường ở trên, chiếm khoảng 70% bệnh nhi
LXM cấp dòng tủy. Tỷ lệ sống không bệnh của nhóm này khoảng 35%.
1.3. CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP DO SỐ LƯỢNG BẠCH
CẦU QUÁ CAO TRONG LƠ-XÊ-MI CẤP.
Việc tăng sinh tế bào bạch cầu không kiểm soát có thể dẫn tới một số
biến chứng nguy hiểm như tắc mạch, suy thận cấp, hội chứng ly giải khối u.
1.3.1. Tắc mạch
SLBC tăng cao trong máu có thể gây các biểu hiện tắc mạch. Ngoài ra
bạch cầu có kích thước lớn và độ biến dạng kém khi di chuyển trong lòng
mao mạch, do đó làm tăng độ nhớt đáng kể ở tuần hoàn ngoại vi.
Biểu hiện tắc mạch và tăng độ nhớt máu có thể biểu hiện ở các cơ quan
khác nhau như tắc mạch lách, tắc mạch chi, tắc tĩnh mạch dương vật, tổn
thương mạch máu tại mắt, tổn thương hệ thần kinh do tắc mạch: giảm hoặc
mất thị lực, thính giác, liệt, tổn thương phổi. Vì vậy trong một số trường hợp
khi SLBC máu tăng quá cao có chỉ định gạn tách bạch cầu để giảm nhanh
SLBC chống nguy cơ tắc mạch.
1.3.2. Suy thận cấp
Tổn thương thận trong LXM cấp có SLBC cao là do tình trạng tăng
acid uric cấp. Sự sản xuất ra một lượng lớn acid uric trong cơ thể thường xảy
ra khi có tăng hủy mô. Tổn thương thận do tăng axid uric cấp được biểu hiện
là một suy thận cấp có thiểu vô niệu, do tắc nghẽn ống thận bởi các tinh thể
urat và acid uric, thường gặp ở những bệnh nhân bị bệnh lý ác tính, đặc biệt là
11
các bệnh ác tính về máu. Trong các bệnh lý này, luôn có sự tăng phá hủy mô
do bệnh, do xạ trị hoặc hóa trị liệu.
Giải phóng các nucleotide từ nội bào đưa đến tăng acid uric máu nặng.
Khi urat được lọc ra từ máu với số lượng lớn, sẽ đưa đến tăng nồng độ urat
trong ống thận. Khi pH trong ống thận acid thì urat lắng đọng, gây tắc nghẽn
ống thận đưa đến bệnh lý suy thận cấp do tắc nghẽn ống thận.
Sự lắng đọng tinh thể sẽ gây ra tăng áp lực ở ống thận, tăng áp trong
thận và chèn ép lên hệ tĩnh mạch có kích thước nhỏ, điều này sẽ là tăng sức đề
kháng mạch máu thận và làm giảm lưu lượng máu đến thận. Tăng áp lực ống
thận và giảm lưu lượng máu đến thận sẽ gây ra giảm lọc cầu thận và đưa đến
suy thận cấp.
1.3.3. Hội chứng ly giải khối u
1.3.3.1. Vài nét về hội chứng ly giải khối u.
Hội chứng ly giải khối u mô tả những trục trặc chuyển hóa xảy ra do sự
tan vỡ khối u nhanh chóng có liên quan với sự khởi phát trị liệu độc tế bào ở
cả trẻ em và người lớn được đặc trưng bởi bộ bốn bất thường là tăng acid uric
máu, tăng kali máu, hạ canxi máu và tăng phospho máu. Là một tình trạng cấp
cứu ung thư. Sự giải phóng đột ngột các ion nội bào, các acid nucleic, các
protein, và các chất chuyển hóa của chúng dẫn đến sự phá hủy nhanh chóng
các tế bào ác tính và giải phóng các thành phần nội bào và khoang ngoại bào
sau khi khởi phát điều trị. Sự ly giải tế bào có thể lấn át các cơ chế cân bằng
nội môi bình thường của cơ thể và gây ra những sự nhiễu loạn trầm trọng và
đòi hỏi sự can thiệp ngay lập tức.
Hội chứng ly giải khối u được thấy chủ yếu ở những bệnh nhân LXM
dòng lympho cấp và u lympho Hodgkin độ cao, đặc biệt là u lympho burkitt.
Tuy nhiên, hội chứng ly giải khối u cũng được nhận thấy ở những bệnh máu
ác tính khác, cả bệnh về máu và u đặc. Những bệnh lí ác tính này có đặc tính
12
tỉ lệ tân sinh cao và độ nhạy cảm liên quan đến trị liệu độc tế bào. Những
bệnh về máu ác tính khác liên quan đến hội chứng ly giải khối u gồm bệnh
bạch cầu tủy cấp, bạch cầu tủy mạn, bạch cầu lympho mạn, u lympho không
hogkin độ thấp và trung bình.
Sự tăng cao của nồng độ LDH trước khi khởi phát trị liệu cũng có liên
quan với việc nhận ra những bệnh nhân có nguy cơ xảy ra hội chứng ly giải
khối u. Trị liệu độc tế bào nên được trì hoãn ở những bệnh nhân có nguy cơ
cao đối với sự phát sinh hội chứng ly giải khối u cho đến khi các biện pháp dự
phòng có thể được khởi phát. Không may là, việc trì hoãn trị liệu thì không
thể áp dụng cho nhiều bệnh nhân bởi sự tiến triển tự nhiên của bệnh lý ác tính
cơ bản của họ. Trong bối cảnh lâm sàng này, việc quyết định phải được thực
hiện với sự quan tâm đến các nguy cơ liên quan trong việc trị liệu khối u đối
với nguy cơ phát sinh hay sự trầm trọng thêm của hội chứng ly giải khối u và
những biến chứng có liên quan của nó bao gồm suy thận cấp.
Việc điều trị hội chứng ly giải khối u có thể được phân thành điều trị dự
phòng và điều trị ngay lập tức. Khả năng dự phòng hội chứng ly giải khối u
phụ thuộc nhiều vào việc nhận ra ngay lập tức các bệnh nhân có nguy cơ phát
sinh hội chứng này. Những bệnh nhân có nguy cơ cao có các khối u có tỷ lệ
tân sinh cao, khối lượng khối u lớn bao gồm tổng SLBC tăng cao, thiếu hụt
chức năng thận tồn tại trước đó và nồng độ tăng cao của axid uric, LDH.
Bệnh LXM cấp tiến triển nhanh chóng và biểu hiện nhiều biến chứng
nặng nề, chính sự tăng sinh quá mức của các tế bào non ác tính dẫn đến tăng
chuyển hóa các protein nhân tế bào và sản xuất một lượng lớn acid uric. Các
xét nghiệm hóa sinh cho thấy ở phần lớn các bệnh nhân cho kết quả nồng độ
acid uric và LDH tăng cao. Theo dõi nồng độ axid uric và LDH rất có giá trị
trong việc dự phòng hội chứng ly giải khối u nhất là những bệnh nhân có
SLBC cao.
13
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
54 bệnh nhi được chẩn đoán xác định là LXM cấp theo tiêu chuẩn WHO
2001 và được điều trị tại khoa Bệnh máu trẻ em, viện Huyết học và Truyền
máu Trung ương từ 1/2015 đến tháng 3/2016.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân <16 tuổi.
Có SLBC máu ngoại vi ≥50G/L.
Được chẩn đoán LXM cấp bằng xét nghiệm tủy đồ với tế bào blast
tủy ≥20% tế bào tủy (WHO 2001).
Chưa điều trị hóa chất.
Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có hồi cứu các triệu chứng lâm sàng và
cận lâm sàng của bệnh nhi LXM cấp.
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu
Nghiên cứu được tiến hành dựa trên phương pháp thu thập số liệu loại
hồi cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.2.3. Các biến số nghiên cứu
2.2.3.1. Hành chính
- Tuổi.
- Giới.
- Thể bệnh theo phân loại dựa trên nguồn gốc tế bào.
14
2.2.3.2. Triệu chứng lâm sàng
- Sốt.
- Thiếu máu.
- Xuất huyết, mức độ xuất huyết.
- Gan to.
- Hạch to.
- Lách to.
- Đau xương khớp.
- Đau vùng lách.
2.2.3.3. Xét nghiệm
- Tế bào máu ngoại vi: Huyết sắc tố, số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu.
- Xét nghiệm tủy đồ: Số lượng tế bào tủy xương, tỷ lệ tế bào blast.
- Xét nghiệm đông máu: Đông máu cơ bản, D-dimer.
- Xét nghiệm sinh hóa: Ure, creatinin, nồng độ axid uric, LDH trong
máu, Ca máu, K máu.
2.2.4. Tiêu chuẩn đánh giá
- Thiếu máu: Lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng da xanh, niêm mạc
nhợt, hoa mắt, chóng mặt, mệt mỏi… Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi huyết
sắc tố <110g/l. Căn cứ vào lượng huyết sắc tố chia thiếu máu thành các mức
độ sau (tiêu chuẩn WHO).
Nhẹ: 90 g/l – 110 g/l.
Vừa: 60 g/l – 90 g/l.
15
Nặng: <60 g/l.
- Xuất huyết: Bệnh nhân có 1 trong các triệu chứng sau: Xuất huyết dưới
da, xuất huyết niêm mạc, xuất huyết nội tạng. Căn cứ vào vị trí xuất huyết
chia thành các mức độ:
Nhẹ: Bệnh nhân chỉ có xuất huyết dưới da.
Vừa: Xuất huyết dưới da và niêm mạc.
Nặng: Xuất huyết dưới da, niêm mạc và nội tạng.
- Giảm tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi gọi là giảm khi
<100G/L. Căn cứ vào số lượng tiểu cầu chia ra các mức độ giảm tiểu cầu (tiêu
chuẩn của tổ chức nghiên cứu về xuất huyết giảm tiểu cầu ở trẻ em):
Giảm nhẹ: 50 G/L-100 G/L.
Giảm vừa: 20 G/L-50 G/L.
Giảm nặng: <20 G/L.
- Tăng SLBC trong máu ngoại vi: SLBC trong máu ngoại vi 4 G/L-10
G/L được coi là bình thường. Khi SLBC tăng trên 10G/L được coi là tăng
bạch cầu và được chia thành các mức độ:
Tăng nhẹ: 10 G/L-50 G/L.
Tăng vừa: 50 G/l-100 G/l.
Tăng cao: >100 G/L.
- Số lượng tế bào tủy xương: Bình thường số lượng tế bào tủy xương từ
30 G/L-100 G/L. Số lượng tế bào tủy xương gọi là giảm khi dưới 30 G/L, gọi
là tăng khi số lượng tế bào tủy xương trên 100 G/L.
16
- D-dimer: Bình thường D-dimer trong máu có giá trị < 240 ng/ml, được
coi là tăng khi có giá trị > 240 ng/ml. D-dimer trong máu được chia thành các
mức độ:
<240 ng/ml.
240-1000 ng/ml.
>1000 ng/ml.
- Acid uric: Nồng độ acid uric trong máu bình thường như sau:
Nam: 180-420 µmol/l; Nữ: 150-360 µmol/l
Gọi là tăng acid uric khi lượng axit uric trong máu cao hơn mức bình
thường: Nam >420 µmol/l; Nữ >360 µmol/l.
- LDH: Bình thường nồng độ LDH trong máu có giá trị <450 U/L. LDH
được coi là tăng khi ≥450 U/L. Tăng LDH được chia thành các mức độ:
Tăng gấp 1 lần ( ≥450 U/L).
Tăng gấp 2 lần ( ≥900 U/L).
Tăng gấp 3 lần ( ≥1350 U/L).
- Creatinin: Bình thường nồng độ creatinin trong máu là:
Nam: 62-120µmol/l; Nữ: 53-110 µmol/l.
Được coi là tăng creatinin khi nồng độ creatinin tăng cao hơn trong máu:
Nam: >120 µmol/l; Nữ: >110 µmol/l.
- Tắc mạch: Chẩn đoán tắc mach dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng.
Lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng gợi ý vị trí tắc mạch: đau vùng lách gợi
ý tắc mạch lách; đau chi dưới gợi ý tắc mạch chi; khó thở, đau ngực, ho ra
