NGHIấN cứu NỒNG độ KHÁNG THỂ ige và igg4 ở BỆNH NHÂN cể hội CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HẢI ÁNH

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ KHÁNG THỂ IgE VÀ IgG4
Ở BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

5 – HT4

5 – hydroxytrytamine 4.

CCK

Cholecystokinin

ELISA

Enzyme Linhked ImmunoSorbent Assay
(Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với

enzym)
HCRKT

Hội chứng ruột kích thích

HIV

Human Immunodeficiency virus

IBS

Irritable bowel syndrome (hội chứng ruột kích

thích)
IBS – C

Irritable bowel syndrome – constipation (thể

táo bón)
IBS – D

Irritable bowel syndrome – diarrhea (thể ỉa

lỏng).
IBS – M

Irritable bowel syndrome – mixed (thể phân lỏng, táo

bón xen kẽ)
IBS – U

Irritable bowel syndrome – unsubtyped (thể

không xác định)
SPT

Skin Prick Test

VAS

Visual analogue scale

COLAP

Colonoscopic allergen provocation
( kích thích kháng nguyên qua nội soi đại

tràng)
CLE

Confocal laser endomicroscopy (nội soi có độ

phóng đại cao )


SPT
RAST

Skin Prick Test (Test lẩy da )
Radioallergosorbent test

(Xét nghiệm kháng thể IgE, xét nghiệm hấp thụ mãu

phóng xạ dị ứng)

MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng ruột kích thích (IBS) ảnh hưởng đến khoảng 5 20% dân số thế giới. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc IBS hàng năm là 196
đến 260 người trên 100000 người dân [1]. Một nghiên cứu
cộng đồng trên khoảng 40000 người ở 8 nước châu Âu cho
thấy tỷ lệ chung là 11,5 phần trăm. Tuy nhiên, tỷ lệ rất khác
nhau giữa các quốc gia [5]. Bệnh thường xảy ra ở nữ nhiều
hơn nam và độ tuổi mắc bệnh dưới 50 tuổi. IBS cũng chiếm
một số lượng đáng kể các lần đi thăm khám bác sĩ của người
bệnh , và là nguyên nhân đứng thứ hai ảnh hưởng đến khả
năng làm việc, chỉ sau cảm lạnh thông thường. IBS có liên
quan với tăng chi phí chăm sóc y tế, với một số nghiên cứu
cho thấy chi phí trực tiếp và gián tiếp ở Mỹ hàng năm lên tới
30 tỷ USD[7]. Ở Việt Nam nghiên cứu khảo sát bệnh tiêu hóa
tại khoa khám bệnh bệnh viện Bạch Mai (2004), IBS chiếm tới
83,4% trong nhóm bệnh lý đại trực tràng và hậu môn [2]. Mặc
dù IBS dường như không liên quan đến sự tiến triển của các

bệnh nghiêm trọng hoặc tử vong, nhưng nó làm giảm đáng kể
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
IBS là một chẩn đoán loại trừ. Năm 1988 hội nghị quốc tế
tiêu hóa tại Rome đã đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán giúp
cho việc nghiên cứu và thực hành được thuận lợi. Theo tiêu
chuẩn Rome III, IBS được đặc trưng bằng tình trạng đau bụng
hoặc khó chịu vùng bụng liên quan với các thay đổi về tần
suất đại tiện và hình dạng phân. Theo đó, IBS được chia thành
các typ dựa trên các triệu chứng chiếm ưu thế khi bệnh nhân


6

đại tiện bao gồm: IBS thể phân lỏng, IBS thể táo bón, IBS thể
phân lỏng, táo bón xen kẽ, IBS thể không phân loại [3], [4].
Điều trị IBS thông thường bao gồm các thuốc chống co
thắt, thuốc chống trầm cảm, thuốc điều trị rối loạn phân - tùy
thuộc vào triệu chứng tiêu chảy hay táo bón là rối loạn chiếm
ưu thế. Những bất cập của điều trị bằng thuốc kéo dài để lại
nhiều sự không hài lòng của bệnh nhân, và một xu hướng
điều trị mới cho bệnh nhân là tìm kiếm một loạt các biện pháp
thay thế, đặc biệt là của một chế độ ăn uống thích hợp, bởi vì
20% - 65% các trường hợp triệu chứng của IBS được quy cho
là do phản ứng có hại của thực phẩm [8].
Trong số các yếu tố môi trường, vi sinh đường ruột và các
thành phần của thực phẩm, các kháng nguyên có thể đóng
một vai trò quan trọng trong bệnh sinh của hội chứng ruột
kích thích. Một số nghiên cứu gần đây có đề cập đến vai trò
của dị ứng thực phẩm trong hội chứng ruột kích thích với sự
xuất hiện của kháng thể IgE và IgG4, là những

kháng thể

quan trọng của dị ứng [9],[10].
Ở Việt Nam cho tới nay cũng chưa có

nghiên cứu nào

được công bố về sự xuất hiện của kháng thể IgE và IgG4 trong
hội chứng ruột kích thích. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài : “
Nghiên cứu nồng độ kháng thể IgE và IgG4 ở bệnh nhân
có hội chứng ruột kích thích “. Với các mục tiêu sau đây :
1. Phân loại các thể bệnh hội chứng ruột kích thích theo
tiêu chuẩn Rome III.
2. Nhận xét nồng độ kháng thể IgE và IgG4 ở các thể
bệnh của hội chứng ruột kích thích.


7


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Đại cương hội chứng ruột kích thích
1.1.1 Định nghĩa

Hội chứng ruột kích thích là một loại rối loạn chức năng

ống tiêu hóa, đặc trưng bởi đau bụng và rối loạn nhu động
ruột, không kèm theo bất kỳ một bất thường nào về giải phẫu,
tổn thương viêm, nhiễm trùng và khối u ở đại tràng [1], [2],
[11], [12]. Vì vậy, hội chứng ruột kích thích còn có tên gọi
khác là bệnh rối loạn chức năng ruột.
1.1.2 Lịch sử và dịch tễ của bệnh

Năm 1892, hội chứng ruột kích thích được Osler mô tả
lần đầu với thuật ngữ là viêm đại tràng nhầy khi ông viết về
một rối loạn có đại tiện phân nhầy, đau bụng từng cơn, kèm
theo một tỷ lệ cao bệnh nhân có rối loạn tâm lý. Từ đó bệnh
được đặt nhiều tên khác nhau gồm: đại tràng co thắt, đại
tràng thần kinh và đại tràng dễ kích thích.
Tỷ lệ lưu hành của hội chứng ruột kích thích thay đổi rất
nhiều tùy theo tiêu chuẩn chẩn đoán mà nghiên cứu ứng dụng
để thiết lập chẩn đoán và đối tượng được khảo sát. Trên toàn
thế giới, khoảng 10 – 20% người lớn và trẻ vị thành niên có
các triệu chứng phù hợp với hội chứng ruột dễ kích thích và
đa số các nghiên cứu cho thấy ưu thế ở phụ nữ. Tại Hoa Kỳ và
Anh quốc, tỷ lệ hiện mắc hội chứng ruột kích thích từ 7 – 24%
ở phụ nữ và 5 – 19% ở nam giới theo các nghiên cứu. Tại Việt
Nam, tần suất các triệu chứng liên quan hội chứng ruột kích


9

thích sử dụng tiêu chuẩn Rome I là 7,2%, trong đó 4,8% ở
nam và 9,2% ở nữ.
Các triệu chứng của hội chứng ruột kích thích là một
trong những lý do thường gặp nhất đưa bệnh nhân đến với

dịch vụ y tế ban đầu và tư vấn các thầy thuốc chuyên khoa
tiêu hóa, với khoảng 2,4 – 3,5 triệu lượt mỗi năm tại Hoa Kỳ.
1.1.3. Sinh lý bệnh

IBS là biểu hiện rối loạn vận động của ống tiêu hóa do rối
loạn chức năng hệ thống cơ trơn ở thành ống tiêu hóa, hệ
thống thần kinh ruột và hoạt động của các peptide ở ống tiêu
hóa [4],[12],[13]. Gần đây người ta đề cập đến vai trò của tình
trạng viêm ruột [27], cả tiêu bản về nội soi và các nghiên cứu
về cytokin trong huyết thanh đều thể hiện mức độ viêm nhẹ
trong IBS[28], hoạt động của các tế bào lympho, tế bào mast
có vẻ quan trọng. Qua quan sát cho thấy tế bào mast thường
nằm ở vị trí liên quan gần với các tế bào thần kinh ruột , từ đó
xây dựng giả thiết các chất trung gian tế bào mast có thể làm
thay đổi nhu động ruột, giải thích một phần cơ chế sinh bệnh
học trong IBS[29]. Một giả thiết rộng rãi khác cho rằng IBS là
sự mất cân bằng của trục thần kinh não ruột gây ra bởi các
stress trong tiền sử và/hoặc các yếu tố tổn hại tâm thần kèm
theo tạo ra viêm nhẹ và huy động các tế bào mast của
ruột[28]. Một giả thiết khác nữa là dị ứng thức ăn [17] với vai
trò của đáp ứng miễn dịch thông qua sự hóa IgE và điều hòa
miễn dịch của các IgG , đặc biệt là IgG4, tuy nhiên hiện nay
cũng chưa có bằng chứng vững chắc nào mà chỉ có những tài
liệu trái chiều.


10

1.1.3.1 Rối loạn chức năng cơ trơn
- Cơ trơn của ống tiêu hóa bắt đầu từ 2/3 dưới thực quản

kéo dài đến cơ thắt trong của hậu môn. Sự co cơ trơn nhịp
nhàng ở thành ruột tạo ra chênh lệch áp lực giữa từng đoạn
ruột, có tác dụng đẩy các chất trong lòng ruột đi từ trên
xuống dưới với một tốc độ thích hợp (nhu động đẩy).Sự co bóp
nhịp nhàng của cơ trơn được kiểm soát bởi các peptide lưu
hành trong máu do các tổ chức giải phóng ra và bởi hoạt động
tại chỗ của các dẫn truyền thần kinh.
Tốc độ vận chuyển các chất chứa trong ống tiêu hóa
phản ánh nhu động ruột. Vận chuyển nhanh ở ruột non làm
giảm sự hấp thu ở niêm mạc và gây ỉa lỏng. Ngược lại, vận
chuyển chậm làm tăng hấp thu nước gây táo bón do đó tạo
điều kiện thuận lợi cho các vi khuẩn phát triển và lại gây ỉa
chảy
Một điểm cần lưu ý là tốc độ của nhu động đẩy trong
lòng ruột không tỷ lệ thuận với sự co cơ tại chỗ (co thắt đoạn).
Ở những bệnh nhân bị táo bón, co thắt đoạn quá nhiều trong
khi đó nhu động đẩy kém nên giảm khả năng đẩy phân xuống
dưới và ra ngoài. Trong trường hợp ỉa lỏng thì ngược lại, giảm
co thắt đoạn và tăng nhu động đẩy.
Căn nguyên của những rối loạn này còn chưa biết rõ, có
thể do các yếu tố bẩm sinh gây ra. Có gia đình nhiều người bị
những rối loạn tâm thể khác kèm theo táo bón.
- Rối loạn co bóp của thành ruột có thể thuần túy chỉ là
rối loạn cơ học gây co cơ quá mức hoặc do thay đổi sự điều
khiển của thần kinh. Hiểu được bản chất của rối loạn này góp


11

phần điều trị táo bón hiệu quả hơn.

Táo bón do mất đáp

ứng của đại tràng với điều khiển thần kinh (đại tràng “trơ”),
cần điều trị bằng các thuốc kích thích nhu động ruột, còn
trong trường hợp do co thắt quá mức thì phải dùng các thuốc
chống co thắt.
1.1.3.2 Ảnh hưởng của các hormone peptide
- Cholecystokinin (CCK) bị coi là nguyên nhân gây ra IBS
vì nó làm đại tràng tăng vận động và gây đau bụng tăng lên.
- Uống magnesufate, ăn chất béo sẽ kích thích niêm mạc
ruột non giải phóng ra CCK và làm tăng nồng độ CCK lưu hành
ở đại tràng. CCK làm tăng và kéo dài dẫn truyền tín hiệu co cơ
gây nên đau bụng. Vì vậy chế độ ăn kiêng mỡ cần được nhấn
mạnh trong điều trị IBS
1.1.3.3 Rối loạn thần kinh ruột
- Sự giải phóng đồng bộ các chất kích thích và các chất
ức chế dẫn truyền thần kinh tạo ra sự co bóp nhịp nhàng của
ruột non và đại tràng. Chất P là một chất thần kinh trung gian
gây co thắt đại tràng và ngược lại, một polypeptide ruột non
có tác dụng gây giãn đại tràng. Somatostatin dường như có
vai trò điều hòa sự giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh
này ở ruột.
- Trong IBS đau bụng còn liên quan với sự căng trướng
của đại tràng. Khi vận chuyển các chất trong đại tràng bị
chậm lại làm các chất trong lòng đại tràng bị ứ trệ, gây căng
đại tràng và gây đau. Sự rối loạn cơ quan cảm thụ với thuốc
phiện cũng là một nguyên nhân gây đau.
1.1.4 Chẩn đoán

12

1.1.4.1 Triệu chứng cơ năng [1],[2],[3],[4],[7]
a. Đau bụng
- Vị trí đau: thường ở vùng hố chậu phải, tuy nhiên cũng
có thể ở vùng hạ vị, vùng mạn sườn hai bên, vùng hố thắt
lưng hoặc đau khắp ổ bụng.
- Tính chất đau rất khác nhau giữa các bệnh nhân: đau
kiểu quặn thắt, kiểu đầy tức, kiểu như trướng hơi, kiểu bỏng
rát hay kiểu xoắn vặn. Đôi khi có những cơn đau dữ dội giống
một bệnh lý ngoại khoa.
- Hoàn cảnh xuất hiện cơn đau:
+

Cơn đau xuất hiện trong những giờ làm việc có thể

thoáng qua và do sự bận rộn của công việc nên bệnh nhân
lãng quên triệu chứng. Cũng có khi đau nhiều hơn tuy không
dữ dội nhưng bệnh nhân luôn cảm nhận thấy ảnh hưởng đến
hiệu quả công việc.
+ Hầu như không đau về đêm.
+ Cơn đau tăng lên sau ăn hoặc có stress, giảm đau sau
khi trung đại tiện và thường biến mất vào ban đêm.
- Thời gian cơn đau có thể vài ngày, vài giờ hoặc vài phút.
- Cơn đau tái phát với tính chất tương đối hằng định giống
những cơn đau trước.
b. Rối loạn nhu động ruột
- Biểu hiện lâm sàng là táo bón hoặc ỉa lỏng, hoặc phối hợp cả
lúc táo bón, lúc ỉa chảy xen kẽ nhau.

- Táo bón:
+ Số lần đại tiện giảm ≤ 3 lần/tuần


13

+ Cảm giác khó đi ngoài, bệnh nhân phải rặn cố, đại tiện
không hết phân, luôn buồn đi ngoài, thời gian đại tiện lâu.
+ Phân cứng hoặc lổn nhổn, có nhày nhưng không bao
giờ có máu
+ Lúc đầu táo bón từng đợt, sau táo bón liên tục và ngày
càng kém đáp ứng với thuốc nhuận tràng.
+ Táo bón thường kèm theo cảm giác căng trướng bụng
và đầy hơi
- Ỉa lỏng:
+ Số lần đi ngoài nhiều: ít nhất 3 lần/ngày
+ Phân không thành khuôn, kém độ kết dính, số lượng
phân thường không tăng 200 – 300 ml/ngày, rất ít khi phân
chảy nước. Phân thường có nhiều mũi nhầy, không bao giờ có
máu, đôi khi có thức ăn chưa tiêu hóa hết như sợi rau, quả,
nếu tăng nhu động nhiều.
+ Bệnh nhân thường đi ngoài ngay sau khi sáng ngủ
dậy, thường buồn đi ngoài sau ăn, ít khi đi ngoài đêm.
+ Ỉa lỏng thường kèm theo đau quặn bụng, sau khi đi
ngoài hết.
+ Ỉa lỏng kéo dài nhưng không có biểu hiện hội chứng
kém hấp thu và gầy sút
+ Ỉa lỏng thường hay tái phát khi ăn thức ăn tanh, mỡ
hoặc thức ăn lên men chua.
+

Triệu chứng ỉa lỏng và táo bón có thể xuất hiện riêng

rẽ hoặc luân phiên tái phát.
- Các triệu chứng khác:
+ Sôi bụng và ợ hơi


14

+ Trướng bụng, bụng ậm ạch khó chịu
+ Chán ăn do cảm giác đầy bụng hoặc đau
+ Các rối loạn chức năng của thực quản dạ dày như viêm
thực quản trào ngược rất hay kèm theo.
+ Đi tiểu nhiều lần, tăng số lượng nhẹ, cảm giác luôn
muốn đi tiểu nhưng không có tiểu buốt, rắt
+ Rối loạn kinh nguyệt
+ Mất ngủ hoặc ngủ không sâu
1.1.4.2 Triệu chứng thực thể [1],[2],[3],[4],
- Toàn thân: hoàn toàn khỏe mạnh, trái ngược với những lo âu
của bệnh nhân.
- Khám bụng: hoàn toàn mềm mại hoặc chỉ trướng hơi. Có thể
có vùng tăng nhậy cảm.
- Thăm trực tràng: bóng trực tràng rỗng, không có máu theo
găng.
- Không phát hiện bất thường các cơ quan khác:
+ Không có biểu hiện rối loạn hấp thu: gầy, thiếu máu,
phù, biểu hiện thiếu vitamin.
+ Không có tổn thương khác ngoài ống tiêu hóa như
hạch to, viêm khớp, viêm kết mạc (thường gặp trong Crohn,

viêm loét đại trực tràng chảy máu), lồi mắt, mạch nhanh
(basedow), tổn thương da cơ.
+ Không có các triệu chứng tại chỗ: cổ chướng, u ổ bụng.
+ Không có triệu chứng báo động: khới phát tuổi cao, sút
cân, ỉa máu, nôn.
1.1.4.3 Cận lâm sàng [1],[2]
- Không có xét nghiệm đặc hiệu chẩn đoán bệnh.


15

- Các xét nghiệm có tính chất sàng lọc:
+ Công thức máu, máu lắng: phát hiện thiếu máu nhược
sắc hồng cầu nhỏ liên quan đến u. Bạch cầu tăng, máu lắng
tăng liên quan đến bệnh nhiễm trùng.
+ Tìm hồng cầu, kí sinh trùng trong phân. Nếu có: tẩy
giun sán, sau đó đánh giá lại. HCRKT hay phối hợp với tổn
thương ký sinh trùng đường ruột.
+ Tìm bạch cầu, hồng cầu trong phân: có thể gặp trong
bệnh lý viêm nhiễm đại tràng.
+ Tìm cặn dư trong phân như hạt mỡ, acid mật, sợi cơ:
chỉ điểm bệnh lý tụy mạn tính, rối loạn hấp thu hỗng hồi
tràng.
- Các xét nghiệm loại trừ:
+ Ỉa lỏng là chính: cường giáp, viêm tụy mạn.
+ Táo bón là chính: suy giáp, đái tháo đường, tăng ure
máu, tăng calci máu.
+ Đau là chính: siêu âm, soi dạ dày tá tràng.
+ Soi đại tràng
+ Có giá trị phân biệt với các tổn thương thực thể ở đại

tràng.
+ Hình ảnh nội soi hoàn toàn bình thường.
+ Cần lưu ý một số bệnh lý viêm đại tràng collagenose,
viêm đại tràng tăng lympho…có hình ảnh nội soi bình thường
 chỉ phân biệt được bằng mô bệnh học.
1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Đầu tiên là tiêu chuẩn Manning được đưa ra năm 1978.
Đã có dữ liệu mâu thuẫn liên quan đến khả năng tiên đoán


16

của các tiêu chí Manning [20],[21]. Năm 1988, một hội nghị
quốc tế thống nhất được tổ chức bởi các chuyên gia tiêu hóa ở
Rome nhằm xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ruột
kích thích thống nhất gọi là tiêu chuẩn Rome [1],[4] (tiêu
chuẩn Rome gốc, hay Rome I).
Sau đó, vào năm 1999, tiêu chuẩn này được cải tiến
thêm để tạo thành chuẩn cho chẩn đoán hội chứng ruột kích
thích trong các nghiên cứu và thực hành lâm sàng gọi là tiêu
chuẩn Rome II [4].
Tiêu chuẩn Rome I, có độ nhạy 65%, độ đặc hiệu 100%
và giá trị tiên đoán 98% trong phân biệt giữa hội chứng ruột
kích thích và các bệnh thực thể khác. Tháng 05 năm 2006,
Rome III chính thức được giới thiệu bởi hiệp hội tiêu hóa Hoa
Kỳ như tiêu chuẩn cải tiến với Rome II [3], [7].
1.1.5.1 Tiêu chuẩn Manning (1978)
-

Đau bụng giảm sau khi đại tiện.
Khởi đầu đau bụng sau đó đại tiện phân lỏng
Khởi phát đau bụng sau đó đại tiện nhiều lần
Chướng bụng.
Đại tiện phân nhầy.
Cảm giác đại tiện không hết phân.

1.1.5.2 Tiêu chuẩn Rome I (1988)
-

Ít nhất 12 tuần các triệu chứng liên tục hoặc tái phát

sau đây:
- Đau bụng hoặc khó chịu:
- Đỡ đau sau khi đại tiện, và/hoặc
- Liên quan với thay đổi tần số đại tiện, và/hoặc
- Liên quan với thay đổi dạng phân.
- Thay đổi số lần đại tiện.
- Thay đổi dạng phân.
- Thay đổi bài xuất phân.


17

-

Bài xuất nhày.
Chướng bụng hoặc cảm giác đầy bụng.

1.1.5.3 Tiêu chuẩn Rome II (1999)

Ít nhất 12 tuần, không cần liên tục, trong 12 tháng trước
đó ,khó chịu hoặc đau bụng với hai trong ba đặc điểm sau
đây:
+ Giảm đau sau khi đại tiện, và/hoặc
+ Khởi đầu liên quan với thay đổi tần số đại tiện, và/hoặc
+ Khởi đầu liên quan với thay đổi dạng phân
1.1.5.4 Tiêu chuẩn Rome III (2006)
Đau bụng hoặc cảm giác khó chịu ít nhất ba ngày/tháng
trong ba tháng, với khởi đầu trước đây ít nhất sáu tháng, liên
quan với hai hoặc nhiều hơn các triệu chứng sau đây:
+ Cải thiện sau khi đại tiện, và/hoặc
+ Khởi đầu liên quan với thay đổi tần số đại tiện, và/hoặc
+ Khởi đầu liên quan với thay đổi dạng phân.
1.1.5.5 Tiêu chuẩn Rome IV ( 05/2016)
IBS được định nghĩa là đau bụng tái phát mức độ trung
bình, ít nhất một ngày mỗi tuần trong ba tháng qua, các triệu
chứng phải khởi đầu ít nhất 6 tháng trước đây, liên quan với
hai hoặc nhiều hơn các tiêu chuẩn sau đây:
• Liên quan đến đại tiện
• Liên quan với sự thay đổi tần số đại tiện
• Liên quan với sự thay đổi trong hình dạng phân
1.1.6 Các thể của hội chứng ruột kích thích
-

Hội chứng ruột kích thích táo bón chiếm ưu thế (IBS – C): số
lần đại tiện phân cứng hoặc phân cục ≥ 25% và số lần đại


18

tiện phân lỏng (mềm), hoặc phân nước < 25% tổng số lần đại
-

tiện.
Hội chứng ruột kích thích phân lỏng chiếm ưu thế (IBS – D): số
lần đại tiện phân lỏng (mềm), hoặc phân nước ≥ 25% và số
lần đại tiện phân cứng hoặc phân cục < 25% tổng số lần đại

-

tiện.
Hội chứng ruột kích thích thể phân lỏng, táo bón xen kẽ (IBS –
M): số lần đại tiện phân cứng hoặc phân cục ≥ 25% và số lần

-

đại tiện phân lỏng hoặc phân nước ≥ 25%.
Hội chứng ruột kích thích thể không phân loại (IBS – U): số lần
đại tiện phân cứng hoặc phân cục < 25% và số lần đại tiện
phân lỏng hoặc phân nước < 25%.
1.1.7 Điều trị

1.1.7.1. Nguyên tắc chung
Cho đến nay, chưa có biện pháp điều trị đặc hiệu. Khuyến
cáo năm 2010 của châu Á nhấn mạnh mục tiêu của điều trị là
tập trung làm giảm triệu chứng và cải thiện chất lượng sống
cho người bệnh. Việc điều trị cần phải được chỉ định dựa trên
các yếu tố làm nặng (thuốc, chế độ ăn), các mối quan tâm, lo
lắng của bệnh nhân cũng như các rối loạn tâm thần hoặc tâm lý
kèm theo .

1.1.7.2. Các điều trị không dùng thuốc
a. Thiết lập một mối quan hệ thầy thuốc – bệnh nhân
Yếu tố quan trọng tiên quyết trong điều trị là thiết lập
mối quan hệ tin cậy giữa thầy thuốc và bệnh nhân. Người
thầy thuốc cần biết lắng nghe để hiều rõ về lý do khám bệnh,
các mối lo lắng của bệnh nhân và tạo được một lòng tin sâu
sắc ở người bệnh [1],[2],[15].


19

b. Giáo dục cho bệnh nhân
Việc giáo dục, tư vấn cho bệnh nhân cũng có vai trò
quan trọng trong điều trị. Cần giải thích chu đáo cho bệnh
nhân về tính chất lành tính nhưng mạn tính của bệnh. Bệnh
nhân phải được giải thích rõ ràng về bệnh lý của mình, từ đó
không còn hoài nghi về chẩn đoán cho dù sau này bệnh hay
tái phát và kéo dài [1],[15].
c. Tâm lý liệu pháp
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của các liệu
pháp tâm lý, liệu pháp thôi miên, liệu pháp về hành vi nhận
cảm… trong việc làm giảm các triệu chứng. Một số nghiên
cứu còn cho thấy hiệu quả của các liệu pháp này ngay cả
trong nhóm IBS kháng trị và hiệu quả điều trị có thể kéo dài
đến 1 năm sau liệu trình. Tuy nhiên, bằng chứng lâm sàng của
các trị liệu này so với giả dược nói chung chưa thực sự mạnh
mẽ và thuyết phục để có được đưa vào sử dụng thường quy
trong lâm sàng [1],[2],[15]
d. Chế độ ăn
Cho đến nay, chưa có một thức ăn đặc hiệu nào được

xem là có vai trò trong bệnh sinh của HCRKT. Các nghiên cứu
cổ điển thường gợi ý vai trò có ích của chế độ ăn bổ sung chất
xơ, hoặc hạn chế gluten trong một số đối tượng bệnh nhân
nhất định.
Gần đây, nhiều tác giả khuyến cáo chế độ ăn hạn chế
FODMAPS [14], [15], [24] (Fermentable Oligosaccharides,
Disaccharides, Monosaccharides And Polyols) với cơ sở cho
rằng các nhóm thức ăn thường gây đầy hơi, tiêu chảy và tăng


20

cảm giác đau bụng. Tuy chưa có nhiều bằng chứng đầy đủ về
lợi ích thực sự của tiết thực giảm FODMAPS nhưng do điều trị
này khá an toàn và không tốn kém nên cũng thu hút được sự
quan tâm áp dụng của nhiều thầy thuốc hiện nay [26].
e. Tập thể dục
Tập thể dục, tăng cường hoạt động thể lực cũng được đề
nghị như là một trị liệu hỗ trợ cho các bệnh nhân IBS, nhất là
khi đi kèm với chế độ ăn hợp lý.
1.1.7.3. Điều trị bằng thuốc
Việc chỉ định và lựa chọn thuốc tùy thuộc vào từng bệnh
nhân cụ thể, loại triệu chứng, mức độ trầm trọng, các yếu tố
kèm theo… Các nhóm thuốc thường được dùng nhất là thuốc
chống co thắt, nhuận tràng, tăng nhu động, chống tiêu chảy
và bổ sung vi khuẩn chí. IBS với tiêu chảy trội được điều trị
khác biệt so với IBS với táo bón trội.
a. Các thuốc chống co thắt [4],[14]
Đây là nhóm thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong điều
trị IBS. Các thuốc chống co thắt gồm các thuốc tác động trực

tiếp đến sự giãn của cơ trơn thành ruột (ví dụ: mebeverine và
pinaverine) và các thuốc tác động thông qua hoạt tính kháng
cholinergic và kháng muscarinic (Dicyclomine và Hyoscyamine).
Sự ức chế có chọn lọc cơ trơn dạ dày – ruột làm giảm co thắt đại
tràng và làm giảm các triệu chứng đau bụng sau ăn, đầy bụng
và đại tiện gấp.
Liều thường dùng của một số thuốc chống co thắt là như
sau:


21

-

Alverine citrate (60 mg) phối hợp Simethicone 300 mg,

-

3 viên/ ngày.
Dicyclomine hydrocholoride, 20 mg, uống 4 lần/ ngày

-

khi cần
Hyoscyaminesulfate 0,125 – 0,25 mg uống hoặc ngậm

dưới lưỡi 3-4 lần/ ngày khi cần.
- Hyoscyamine phóng thích chậm 0,375 – 0,75 mg uống
mỗi 12 giờ.
b. Các thuốc chống trầm cảm [4],[14],[15]

Ở các bệnh nhân IBS, các thuốc chống trầm cảm có tác
dụng giảm đau độc lập với tác động cải thiện về tâm thần.
Cơ chế tác động của các thuốc này là hỗ trợ phóng thích
endorphin nội sinh, ngăn cản hấp thu noradrenaline dẫn tới
làm giảm các đường dẫn truyền đau, khóa các nơron kích
thích đau, serotonin. Ngoài ra, các thuốc chống trầm cảm ba
vòng, thông qua hoạt tính kháng cholinergic, cũng làm giảm
nhu động ruột, qua đó có ích ở các bệnh nhân IBS với tiêu
chảy trội.
-

Amitriptyline, nortriptyline và imipramine có thể bắt đầu ở
liều 10 – 25mg trước đi ngủ và tăng liều mỗi 3 – 4 tuần tùy

-

vào đáp ứng lâm sàng và dung nạp thuốc của bệnh nhân.
Desipramine khởi đầu với liều 12,5 – 25 mg trước đi ngủ.
Thuốc chống trầm cảm ba vòng nên dùng thận trọng ở bênh
nhân táo bón.
c. Các thuốc chống tiêu chảy [4],[14],[15]
Thường được dùng nhiều nhất là Loperamide. Phần lớn
các nghiên cứu cho thấy loperamide thì hiệu quả hơn giả dược
trong điều trị tiêu chảy, nhưng không có hiệu quả trong cải


22

thiện triệu chứng đau bụng và đầy bụng. Với những bệnh
nhân thường xuyên bị tiêu chảy sau ăn có thể có lợi khi dùng

thuốc trước các bữa ăn. Loperamide nên dùng một cách thận
trọng ở những bệnh nhân có triệu chứng táo bón và tiêu chảy
xen kẽ nhau.
d. Thuốc chống táo bón [4],[14],[15]
- Nhóm tăng khối lượng phân:
+ Psyllium: Là chất xơ tự nhiên, phân hủy bởi các vi
khuẩn lên men ruột. Liều tối đa 20g/ngày
+ Methyl cellulose: Chất xơ bán tổng hợp, không bị
phân hủy bởi vi khuẩn ruột  không gây chướng hơi. Liều tối
đa 20g/ngày
- Nhuận tràng thẩm thấu: Magnesium hydroxide: 15 –
30ml/lần x 2 lần/ ngày, Magnesium citrate: 150 – 300 mg/
ngày.
- Đường kém hấp thu:
+ Lactulose: 15 – 30 ml/lần x 2 lần/ ngày
+ Rượu đường: 15 – 30 ml/lần x 2 lần/ ngày
- Nhuận tràng kiểu kích thích nhu động và bài tiết:
+ Dẫn xuất diphenylmethane: 5 – 10 ml mỗi buổi tối
+ Chất làm mềm phân
e. Các kháng thụ thể 5 – HT3 [4],[14],[15]
Các kháng thụ thể 5 – HT3 (Alosetron, Ondansetron) điều
chỉnh các hoạt động hướng tạng từ đường tiêu hóa và có thể
làm cải thiện đau bụng. Tuy nhiên, thuốc này có liên quan tới
bệnh viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ và các biến chứng


23

nghiêm trọng liên quan tới chứng táo bón nặng, khiến cho
FDA phải loại nhóm thuốc này ra khỏi thị trường tại Hoa Kỳ.

f. Các chất đồng vận 5 – HT4 [4],[14],[15]
Các đồng vận lên thụ thể 5 – hydroxytryptamine – 4 (5 –
HT4) kích thích giải phóng các dẫn truyền thần kinh và làm
tăng nhu động đại tràng, điều trị bệnh nhân IBS với táo bón
trội. Thuốc Tegaserod (Zelnorm), được chấp nhận dùng cho
IBS và táo bón nhưng cũng đã bị loại ra khỏi thị trường hồi
tháng 3 năm 2007 vì tác dụng phụ lên hệ tim mạch.
1.2. Đại cương về kháng thể IgE và IgG4
1.2.1. Khái niệm kháng thể

Kháng thể hay còn gọi là các globulin miễn dịch là các
phân tử protein có khả năng kết hợp đặc hiệu với kháng
nguyên. Tất cả các kháng thể đều có cấu trúc tương đối giống
nhau, được sản xuất từ tế bào plasma (tương bào) – được biệt
hóa từ tế bào lympho B. Mỗi đơn vị là một phân tử protein có
4 chuỗi polypeptyd giống nhau từng đôi một. Bao gồm 2 chuỗi
nhẹ và 2 chuỗi nặng, chúng nối với nhau bằng những cầu nối
disulfua (S-S) [19].
Chuỗi nhẹ có trọng lượng phân tử khoảng 23000. Có 2 loại
chuỗi nhẹ chung cho tất cả các lớp globulin miễn dịch là chuỗi
nhẹ kappa và chuỗi nhẹ lambda. Về cấu tạo chung chuỗi nhẹ
gồm 211 – 221 acid amin và chia làm hai phần dài bằng nhau
là phần hằng định và phần thay đổi. Phần hằng định ký hiệu C
có tận cùng là –COOH với trình tự acid amin tương đối hằng
định. Phần biến đổi có tận cùng là -NH2, trật tự acid amin


24

trong phần này thay đổi từng nhóm một rất khác nhau từ cá

thể này đến cá thể khác và ngay trong một cá thể [19].
Chuỗi nặng có trọng lượng phân tử 50.000 – 70.000. Chuỗi
nặng có khoảng 440 acid amin và cũng được chia làm hai
phần là phần hằng định và phần thay đổi. Chúng được chia
thành 5 lớp. Các chuỗi nặng có tính đặc hiệu riêng và quyết
định globulin miễn dịch thuộc lớp nào. Tương ứng với mỗi
chuỗi nặng là một loại globulin miễn dịch. Có 5 lớp globulin
miễn dịch là IgA, IgD, IgG, IgM, IgE [19].
1.2.2. Globulin miễn dịch G (ký hiệu IgG)

Ở người IgG chiếm khoảng 70% - 75% tổng số Ig huyết
thanh người bình thường. Nồng độ trung bình 1000 mg/100 ml,
của người Việt Nam là 1400 mg/100 ml. Phân tử IgG tồn tại ở
dạng monomer với hằng số lắng 7S và trọng lượng phân tử
140.000. Căn cứ vào sự khác biệt tính kháng nguyên ở vùng
hằng định của chuỗi nặng gamma, globulin G được chia thành 4
dưới lớp là IgG1, IgG2, IgG3, IgG4. Tương quan tỷ lệ giữa các
dưới lớp là IgG1 chiếm 60-70%, IgG2 chiếm 14-20%, IgG3
chiếm 4-8%, IgG4 chiếm 2-6% [19] .
Trừ IgG2 , tất cả các IgG khác đều có khả năng gắn lên
màng tế bào mast. Hiện nay người ta thấy rằng không chỉ tế
bào mast mà một số tế bào khác như tế bào mono, đại thực
bào, bạch cầu trung tính, bạch cầu ái toan, tiểu cầu, tế bào
NK đều có receptor với phần Fc của chuỗi gamma.
Các phân tử của cả 4 dưới lớp IgG đều có khả năng
chuyển qua rau thai vào máu thai nhi. Nhờ có đặc điểm này
mà IgG giúp đứa trẻ mới sinh ra có khả năng phòng ngự ở


25

những tuần đầu tiên của cuộc sống.
IgG là lớp kháng thể chủ yếu trong đáp ứng miễn dịch
thứ phát, nó cũng là lớp globulin miễn dịch độc quyền kháng
độc tố [19].
1.2.3. Globulin miễn dịch E (ký hiệu IgE)

IgE chiếm 0,004% tổng lượng huyết thanh, tồn tại dưới
dạng monomer, trọng lượng phân tử khoảng 190.000 với
hằng số lắng 8S. Nồng độ IgE trong huyết thanh là 0,05
mg/100 ml [19]. Lượng IgE huyết thanh thường tăng cao trong
các bệnh lý dị ứng hoặc ký sinh trùng.
IgE là kháng thể ái tế bào, nó có khả năng cố định nhanh
chóng lên bề mặt tế bào mast và bạch cầu ái kiềm. Đáp ứng
tạo kháng thể IgE là một phản ứng tại chỗ, xảy ra nơi dị
nguyên xâm nhập vào da và niêm mạc cũng như tại các hạch
lympho lân cận. IgE được sản xuất bởi các tế bào lympho B
được mẩn cảm dị nguyên và dưới sự giúp đỡ của các tế bào
lympho T. Sự sản xuất IgE tại chỗ sẽ gây mẩn cảm các tế bào
mast tại vùng đó đồng thời nó sẽ đến gắn lên các tế bào
mast, một phần IgE sẽ đi vào máu và gắn lên cả tế bào nằm ở
mô khác.
Khi IgE kết hợp với kháng nguyên đặc hiệu, IgE khởi
động việc giải phóng các hóa chất trung gian từ tế bào mast
và bạch cầu ái kiềm [19].
1.2.4 Vai trò của IgE và IgG4 trong IBS

Vai trò của dị ứng thực phẩm trong thuyết nguyên nhân
của IBS ngày càng được đề cập đến . Kích hoạt của hệ thống
miễn dịch niêm mạc đường tiêu hóa có thể là một trong

những yếu tố bệnh sinh của IBS. Kích hoạt này có thể do ảnh