NGHIÊN cứu các NGUYÊN NHÂN lồi mắt và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ lồi mắt DO u hốc mắt tại KHOA tạo HÌNH THẨM mỹ mắt và VÙNG mặt BỆNH VIỆN mắt TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ TIẾN SƠN

NGHIÊN CỨU CÁC NGUYÊN NHÂN LỒI MẮT
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LỒI MẮT DO
U HỐC MẮT TẠI KHOA TẠO HÌNH THẨM MỸ MẮT
VÀ VÙNG MẶT BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành : Nhãn khoa
Mã số

: 8720157

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS. NGUYỄN QUỐC ANH

HÀ NỘI – 2020


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


6

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lồi mắt được định nghĩa là sự dịch chuyển ra phía trước của nhãn cầu
so với hộp sọ, và được đo bằng sự nhô ra của đỉnh giác mạc ở phía trước với
bờ hốc mắt khi mắt nhìn thẳng1. Lồi mắt là một trong những dấu hiệu, triệu
chứng của bệnh học hốc mắt.Tỷ lệ mắc bệnh lồi mắt ở Ấn Độ là 0,037%2. Lồi
mắt không chỉ gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ cho người bệnh mà còn có thể
phối hợp với các dấu hiệu khác kèm theo như lác, hạn chế vận nhãn, song thị,
tăng nhãn áp, hở mi gây viêm loét giác mạc, giảm thị lực và thậm trí có thể
gây mất thị lực hoàn toàn cho người bệnh….Vì vậy cần phát hiện sớm lồi
mắt, xác định nguyên nhân và tìm phương pháp điều trị.
Nguyên nhân lồi mắt rất đa dạng, từ những bệnh lý tại chỗ trong hốc
mắt, tới những bệnh lý ở các vị trí khác: vùng mũi họng, xoang hang, thậm
chí là ở những bộ phận xa hơn như phổi, thận, gan…. Nguyên nhân cũng có
thể do các bệnh hệ thống3. Mỗi nguyên nhân lại có hướng điều trị khác nhau,
nên việc xác định đúng nguyên nhân là hết sức quan trọng và đôi khi việc tìm
nguyên nhân rất khó khăn. Tuy nhiên việc tìm nguyên nhân là một trong
những cơ sở để xác định phương pháp điều trị hiệu quả nhất. Lồi mắt là một
dấu hiệu rất được quan tâm, không chỉ trong ngành Nhãn khoa mà còn trong
các chuyên ngành khác như Ung bướu, Nội tiết… Theo một số tài liệu thì
đứng đầu là lồi mắt do bệnh lý tuyến giáp. Đứng hàng thứ hai là khối u hốc

mắt1-3. Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về lồi mắt, nhưng chưa
có công trình nào đánh giá về các nguyên nhân gây lồi mắt.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu nguyên nhân lồi mắt
và đánh giá kết quả điều trị lồi mắt do u hốc mắt tại khoa tạo hình thẩm
mỹ mắt và vùng mặt – Bệnh viện Mắt trung ương ”


7

Đề tài được thực hiện với 3 mục tiêu:
1.

Nghiên cứu các nguyên nhân gây lồi mắt đến khám tại khoa thẩm mỹ
mắt và vùng mặt – bệnh viện mắt Trung ương.

2.

Nhận xét một số yếu tố liên quan đến dấu hiệu lồi mắt.

3.

Đánh giá kết quả điều trị lồi mắt do u hốc mắt tại khoa tạo hình thẩm
mỹ mắt và vùng mặt – bệnh viện mắt Trung ương.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu hốc mắt:

Hốc mắt là một cấu trúc đóng vai trò quan trọng tại một phần ba giữa của
mặt.Có bảy xương tạo nên hốc mắt: xương hàm trên, xương gò má, xương
sàng, xương bướm, xương khẩu cái, xương trán và xương lệ. Hốc mắt có hình
chóp nón và có thể tích khoảng 30cm 3 (trong đó nhãn cầu chiếm 7cm3) và
chứa đựng các tổ chức phần mềm như (nhãn cầu, thần kinh thị giác, cơ vận
nhãn, mạch máu, thần kinh, hệ thống lệ và tổ chức mỡ). Có hai hốc mắt, mỗi
hốc mắt có hình tháp với đáy là lỗ vào hốc mắt và trục của nó hướng ra sau và
vào trong với 4 thành trên, trong, dưới và ngoài4.
1.1.1.

Hốc mắt xương:
Thành trên hay trần của hốc mắt, cấu tạo bởi mảnh ổ mắt của xương

trán ở trước và cánh nhỏ xương bướm ở sau, ngăn cách các cấu trúc chứa
trong ổ mắt và não ở hố sọ trước. Phần trước trong của mảnh ổ mắt của xương
trán bị làm mỏng đi bởi xoang trán, tại đây có hố ròng rọc, nơi có ròng rọc
cho cơ chéo trên luồn qua. Phía trước ngoài của trần ổ mắt có một hố sâu cho
phần ổ mắt của tuyến lệ nằm và được gọi là hố tuyến lệ. Về phía sau, chỗ gặp
nhau giữa trần và thành trong (gốc của cánh nhỏ xương bướm) có lỗ của ống
thị giác nối thông hốc mắt với hố sọ giữa, nơi chui qua của thần kinh thị giác
và động mạch mắt. Đây chính là đỉnh hốc mắt4.
Thành trong là một mảnh xương mỏng, chủ yếu là thành ngoài của
các xoang sàng (mặt ngoài của khối bên xương sàng). Phía trước của
xương sàng có sự tham gia của xương lệ và mỏm trán của xương hàm trên.
Hai xương này tạo nên rãnh lệ (chứa túi lệ) để cho ống lệ mũi mở thông
xuống ổ mũi. Giới hạn trước của rãnh này là mào lệ trước của mỏm trán


9

của xương hàm trên. Mào lệ sau của xương lệ là giới hạn sau của rãnh lệ.
Các mào lệ là nơi bám của mạc lệ và cơ vòng mi mắt. Ở chỗ tiếp nối giữa
trần và thành trong, ngang mức dưới khớp trán-sàng có các lỗ sàng trước và
sau. Các mạch và các thần kinh sàng trước và sau rời khỏi hốc mắt qua
những lỗ này. Sau xương sàng, thành trong có sự tham gia của một phần
nhỏ xương bướm 4.

Hình 1.1 Các thành xương hốc mắt5

Thành dưới hay sàn là mảnh xương mỏng ngăn cách với xoang hàm ,
chủ yếu do mặt ổ mắt xương hàm trên tạo nên cùng với sự đóng góp nhỏ từ
xương gò má và khẩu cái. Phía sau thành này bị ngăn cách với cánh lớn
xương bướm bởi khe dưới ổ mắt, một khe thông xuống dưới với hố chân
bướm khẩu cái và hố thái dương dưới. Thần kinh hàm trên lướt qua khe này
chạy tới rãnh dưới ổ mắt rồi cuối cùng chui vào ống dưới ổ mắt và thoát ra
ở lỗ dưới ổ mắt nằm ở mặt trước của thân xương hàm trên. Tính từ khi nằm
trong rãnh dưới ổ mắt, thần kinh hàm trên được gọi là thần kinh dưới ổ
mắt4.
Thành ngoài là thành xương dày nhất, ngăn cách hốc mắt với hố thái
dương. Hố thái dương chứa cơ thái dương và da đầu vùng thái dương, nơi
phải đi qua để tiếp cận thành ngoài hốc mắt. Nó được tạo bởi chủ yếu là


10

xương gò má và cánh lớn xương bướm. Cùng hướng về phía trước nhưng
thành ngoài bị chia cắt với trần của hốc mắt bởi khe hốc mắt trên ( giữa cánh
lớn và cánh nhỏ của xương bướm), khe này rộng về phía trong. Khe hốc mắt
trên là nơi đi qua của thần kinh III, thần kinh IV, nhánh mắt thần kinh V và
thần kinh VI.

Nền hốc mắt thường có hình tứ giác. Bờ trên hoàn toàn được tạo bởi
xương trán.Bờ trên hốc mắt bị gián đoạn ở chỗ nối giữa phần ba trong và hai
phần ba ngoài bởi khuyết trên hốc mắt (đôi khi là lỗ trên hốc mắt), đây là nơi
chạy qua của bó mạch thần kinh trên hốc mắt. Bờ ngoài của nền hốc mắt do
mỏm trán của xương gò má và mỏm gò má của xương trán tạo thành. Bờ dưới
hốc mắt gồm có xương gò má ở bên ngoài và xương hàm trên ở bên trong. Bờ
trong của nền hốc mắt do xương trán ở trên và mào lệ trước của mỏm trán
xương hàm trên ở bên dưới tạo thành4.
1.1.2.

Các mô mềm:
Mi mắt là những nếp da bám vào các bờ của nền hốc mắt. Các lớp của

mi mắt từ trước ra sau là:
Da và mô dưới da: Mô dưới da mỏng và thưa.
Cơ vòng mắt gồm phần ổ mắt bao quanh ổ mắt và phần mi nằm trong mi.
Phần mi bám ở trong vào dây chằng mi trong (dây chằng bám vào mào lệ trước)
và ở phía ngoài hòa trộn với sợi cơ của mi đối diện vào dây chằng mi ngoài.
Vách hốc mắt là phần mở rộng của ngoại cốt mạc từ bờ ổ mắt vào các
mi, nằm dưới phần mi cơ vòng mắt. Vách ổ mắt gắn với gân của cơ nâng mi
trên ở mi trên và với sụn mi ở mi dưới.
Các sụn mi nằm dưới phần mi cơ vòng mắt, cùng lớp với vách ổ mắt.
Các sụn bám ở trong vào mào lệ trước bằng dây chằng mi trong và ở ngoài
vào củ ổ mắt xương gò má bằng dây chằng mi ngoài. Kết hợp với sụn mi trên


11

là cơ nâng mi trên và một tập hợp sợi cơ trơn từ mặt dưới cơ nâng mi trên tới
bờ trên sụn mi trên (cơ sụn trên).

Kết mạc phủ toàn bộ mặt sau mi mắt trước khi lật lên mặt ngoài củng
mạc và bám vào nhãn cầu ở chỗ nối củng mạc-giác mạc. Chỗ lật giữa hai
phần kết mạc là vòm kết mạc4.
Ngoại cốt mạc ổ mắt: Lá ngoại cốt mạc lót các xương tạo nên ổ mắt.
Nó liên tiếp tại bờ hốc mắt với ngoại cốt mạc ở mặt ngoài các xương sọ và
mở rộng vào các mi tạo thành các vách ổ mắt. Tại các lỗ thông hốc mắt với
hộp sọ, ngoại cốt mạc liên tiếp với lớp ngoại cốt mạc của màng não cứng. Ở
phần sau ổ mắt nó dầy lên ở quanh ống thị giác và phần trung tâm khe ổ mắt
trên thành vòng gân chung cho bốn cơ thẳng.
Bao Tenon là lớp mạc bao quanh phần lớn nhãn cầu. Về phía sau nó
bám chặt vào củng mạc ở quanh điểm mà thần kinh thị đi vào nhãn cầu. Về
phía trước, nó bám chặt vào củng mạc ở gần rìa giác mạc. Khi các cơ đi tới
nhãn cầu, mạc bọc quanh mỗi cơ hòa lẫn với bao mạc khi cơ đi qua bao mạc
để tới chỗ bám vào củng mạc. Phần dưới của bao Tenon cùng với các cơ
thẳng trong, ngoài, dưới và cơ chéo dưới tạo nên dây chằng treo nhãn cầu4.
Các dây chằng hãm là phần mở rộng của mạc bọc các cơ thẳng ngoài
và trong tới bám vào thành ngoài và trong của ổ mắt. Dây chằng hãm trong từ
mạc cơ thẳng trong tới bám vào sau mào lệ sau. Dây chằng ngoài từ mạc cơ
thẳng ngoài tới bám vào củ ổ mắt xương gò má4.
Tuyến lệ gồm phần hốc mắt ở trên và phần mi ở dưới, hai phần kẹp ở
giữa cánh ngoàn cơ nâng mi. Phần hốc mắt nằm trong hố xương ngay sau góc
trên ngoài của bờ xương hốc mắt. Phần mi bằng khoảng 1/3 phần hốc mắt, có
thể thấy được xuyên qua kết mạc khi lật mi6.
Nhãn cầu nằm ở phần hốc mắt trước được nâng đỡ bởi dây chằng
Lockwood. Từ sau rìa giác mạc, nhãn cầu được bọc trong bao Tenon. Trục


12

của nhãn cầu tạo với trục của hốc mắt góc 22,5 độ, nhãn cầu có dạng gần hình

cầu. Mặt phẳng đứng ngang đi qua bờ ngoài của hốc mắt cắt nhãn cầu ở vị trí
phía sau giác mạc 12 -18mm, khoảng cách này được tính là độ lồi mắt7.
Các cơ vận nhãn
Nhãn cầu vận động được nhờ có sáu cơ ngoại nhãn. Bốn cơ thẳng (trên,
dưới, trong, ngoài) đều xuất phát từ vòng Zinn ở đỉnh hốc mắt đi về phía
trước hình thành một chóp cơ, giữa các cơ có màng liên cơ.
Cơ thẳng ngoài chạy dọc theo thành ngoài hốc mắt đến bám tận cách
rìa giác mạc 7mm, có chức năng đưa nhãn cầu ra ngoài. Hoạt động của cơ
thẳng ngoài do dây thần kinh VI chi phối.
Cơ thẳng trong chạy dọc theo thành trong hốc mắt đến bám tận cách rìa
giác mạc 5 – 6 mm, có chức năng đưa nhãn cầu vào trong. Thần kinh chi phối
là nhánh của dây thần kinh III.
Cơ thẳng trên đi sát thành trên hốc mắt đến bám tận cách rìa giác mạc
7,7 mm, thần kinh chi phối là nhánh trên của dây thần kinh III. Chức năng
chủ yếu của cơ là đưa nhãn cầu lên trên, ngoài ra còn đưa nhãn cầu vào trong
và xoáy vào trong.
Cơ thẳng dưới đi từ nguyên ủy ra phía trước ngoài bám tận cách rìa
giác mạc 6,5 mm, thần kinh chi phối là nhánh dưới của dây thần kinh III. Cơ
chủ yếu đưa nhãn cầu xuống dưới, ngoài ra còn đưa nhãn cầu vào trong và
xoáy ra ngoài.
Cơ chéo trên bắt đầu từ phía trên vòng Zinn đi ra phía trước qua ròng
rọc ở bờ trên trong hốc mắt, từ đây cơ hướng về phía sau ngoài bám vào gần
cực sau của nhãn cầu bằng một dải gân hình nan quạt. Cơ chéo trên do dây
thần kinh IV chi phối, chức năng của cơ là đưa nhãn cầu xuống dưới, ra ngoài
và xoáy vào trong. Khác với cơ trực trên, động tác xoáy trong là chủ đạo.


13

Cơ chéo dưới bắt nguồn từ một hố nhỏ phía dưới ngoài hố túi lệ đến

bám tận ở góc dưới ngoài cực sau nhãn cầu ngay gần hoàng điểm. Cơ chéo
dưới do một nhánh của dây thần kinh III chi phối, có tác dụng đưa nhãn cầu
lên trên, ra ngoài và xoáy ngoài trong đó động tác xoáy ngoài là chủ đạo4.
Thần kinh thị giác có phần trong hốc mắt dài 30 mm, uốn cong hình
chữ S. Thị thần kinh bám vào nhãn cầu ở vị trí 3 mm phía trong và 1 mm phía
dưới cực sau nhãn cầu, đường kính 4 mm, được bao bọc bởi màng mềm,
màng nhện và màng cứng.
Hệ thống mạch
Động mạch mắt: Là nguồn cấp máu chủ yếu cho hốc mắt. Động mạch
nằm ở phía trong hai mỏm xương bướm chui vào trong lỗ thị giác , nằm ở
phía ngoài thị thần kinh và chui vào hốc mắt. Đường đi nằm ở phía dưới
ngoài, nhưng dần dần trườn lên trên thần kinh thị giác để đi vào phía lõm của
cơ chéo lớn và tận cùng bằng động mặt mũi. Động mạch mắt có tám nhánh
bên và tận cùng bằng động mạch mũi6.
Hệ tĩnh mạch : Hệ thống tĩnh mạch hốc mắt bắt nguồn từ tĩnh mạch góc
tiếp tục bằng tĩnh mạch mũi, đi vào phía trong hốc mắt tạo thành tĩnh mạch
mắt trên. Hai tĩnh mạch xoắn dưới tạo thành tĩnh mạch mắt dưới, hợp với tĩnh
mạch mắt trên tạo thành tĩnh mạch mắt. Tĩnh mạch mắt chui qua phần ngoài
của khe hốc mắt trên đổ vào tĩnh mạch xoang hang6.
Bạch mạch: Bạch huyết của mi mắt, lệ bộ và kết mạc đều đổ về các
nhóm bạch hạch ở vùng mang tai và nhóm dưới hàm.
1.2. Nguyên nhân
1.2.1.Bất thường bẩm sinh.
Loạn sản sọ mặt: Còn gọi là bệnh Crouzon, do sự đóng sớm đường nối
vòng của xương sọ, gây ra biểu hiện lâm sàng như: Đầu dẹt, mũi két, cằm


14

nhô, lồi mắt do xương hốc mắt nông, lác ngoài, đuôi mắt lệch xuống6.Bệnh

gắn kết với yếu tố di truyền và gia đình8.
Sa não – màng não: Do sự khiếm khuyết ở đường nối thành xương hốc
mắt, thường ở giữa xương trán và xương hàm. Triệu chứng thường có lồi
mắt lệch bên do u góc mũi, sờ thấy nhịp đập và có tiếng truyền âm nhẹ do
thông thương với dịch não tủy, và tăng kích thước khi ho8.
1.2.2.Bệnh mạch máu.
Phình tắc tĩnh mạc: Gây lồi mắt từng lúc, xuất hiện khi bệnh nhân
rặn,gắng sức hay đè lên tĩnh mạch cảnh. Chụp XQ thấy vôi hóa trong tĩnh
mạch. Một bệnh cảnh bẩm sinh là hội chứng Klippel – Trenaunay – Weber
có kết hợp với bệnh tắc TM ở chân, phì đạo mô xung quanh và các nốt ruồi
mạch ở da6.
Thông động mạch cảnh xoang hang: Bản chất là bệnh về mạch máu,
nhưng thường xảy ra chủ yếu sau chấn thương nên chúng tôi xếp vào nhóm
bệnh chấn thương ở dưới.
1.2.3. Bệnh hốc mắt do nhiễm trùng.
Viêm tổ chức hốc mắt cấp tính: Thường sau 1 viêm nhiễm từ các cơ
quan lân cận như mi mắt, xoang mũi, da, răng, tuyến lệ hoặc có thể từ xa hơn
như tai giữa, họng, khoang sọ. Bệnh này hay gặp ở trẻ nhỏ nhiều hơn và
phần lớn nhiễm trùng đến từ viêm xoang sàn 9. Lâm sàng biểu hiện: Hội
chứng nhiễm trùng, sốt, tổ chức quanh hốc mắt viêm phù căng cứng, sờ đau,
nhãn cầu lồi thẳng trục, hạn chế vận nhãn, có thể kèm loét giác mạc do hở
mi, chèn ép thần kinh thị gây mất hoặc giảm thị lực nhanh. Chụp CT scan,
siêu âm. Xét nghiệm và cấy máu để tìm nguyên nhân6.
Viêm tổ chức hốc mắt mạn tính: Có thể gây nên bởi 1 nhiễm trùng dạng
hạt đặc hiệu như lao, giang mai, kí sinh trùng, nấm ( aspergillus ở người


15

nghiện ma túy, suy giảm miễn dịch và mucomycosis ở bệnh nhân bị acidosis,

bệnh nặng giai đoạn cuối6.
Áp xe dưới màng xương: Giống viêm tổ chức hốc mắt, mặc dù mức độ
nặng hơn. Cần nghi áp xe dưới màng xương nếu một bệnh nhân viêm tổ
chức hốc mắt không đáp ứng điều trị hoặc nặng lên sau 48 đến 72 giờ điều
trị kháng sinh đường tĩnh mạch. Chụp CT có tiêm thuốc cản quang để dễ
nhận biết và đánh giá phạm vi áp xe10.
Thuyên tắc tĩnh mạch xoang hang: Có thể thứ phát từ nhiễm trùng hốc
mắt, vùng mặt, xương chũm. Lâm sàng thường khởi phát bằng cơn đau dữ
dội khắp nhánh mắt của thần kinh tam thoa, liệt vận nhãn, sốt cao và mệt lả.
Sau đó là mắt lồi nhanh, ứ phì mi kết mạc, có khi cả vùng chũm ( dấu hiệu
khẳng định tăng áp lực ở tính mạch chũm). Tĩnh mạch võng mạc dãn, phù
gai, mất thị lực. Do sự thông thương giữa 2 xoang, mắt kia cũng bị ảnh
hưởng tương tự trong vòng vài giờ. Bệnh nhân có thể chết trong tình trạng
sốt cao với dấu hiệu của viêm màng não hay ngạch tắc phổi9.
1.2.4. Lồi mắt liên quan tuyến giáp.
Đây là bệnh lý có nhiều tên gọi như bệnh Graves ( Graves’ disease),
bệnh nhãn giáp ( thyroid – eye disease ), bệnh hốc mắt liên quan tuyến
giáp( Thyroid related orbitopathy – TRO). Bệnh cường giáp xảy ra thường
hơn ở phụ nữ trẻ với tỉ lệ 4/1, còn bệnh nhãn giáp xuất hiên ở độ tuổi muộn
hơn và không có sự ưu tiên về giới tính6.
Nghĩ tới bệnh mắt Basedow nếu có co rút mi (vị trí mi trên phía trên
vùng rìa) xảy ra cùng triệu chứng của rối loạn hormone giáp, hoặc lồi mắt
(độ lồi ≥21 mm), hoặc có giảm thị lực do chèn ép thị thần kinh, hoặc biểu
hiện ở cơ ngoại nhãn (hạn chế vận động, hoặc cơ to lên xác định bằng chụp
CT/MRI hoặc bằng siêu âm). Hình ảnh lâm sàng có thể xuất hiện chỉ ở một
mắt hoặc cả hai mắt bệnh nhân11.


16

1.2.5.Hội chứng viêm hốc mắt vô căn.
Còn gọi là giả u viêm hốc mắt. Cơ chế bệnh này chưa được xác định rõ
ràng, và không được xếp vào các nhóm nguyên nhân khác. Biểu hiện bởi
tình trạng viêm phù mi kết mạc hay tái phát nhất là gần nơi bám của các cơ
vận nhãn, đau nhẹ quanh mắt, có thể kèm song thị, hạn chế vận nhãn đau khi
liếc và lồi mắt.
Xét nghiệm máu: Bạch cầu không cao, máu lắng tăng cao không đáng
kể.
Siêu âm: Có 2 hình ảnh đặc thù:
+ Phù viêm của cấu trúc hốc mắt bình thường: Mỡ hốc mắt phù tỏa lan

hay khu trú, cấu trúc âm học tương tự viêm tổ chức hốc mắt.
+ Sang thương dạng u viêm: Có giới hạn không rõ ràng, hấp thu âm cao

khó xác định bờ sau của sang thương12.
CT scan: Cho thấy rõ hình cảnh các cơ bị phì đại, mức độ lan tỏa của u giả
viêm, các biến đổi ở xương. CT scan giúp phân biệt với các u thạt xâm lấn từ
các xoang lân cận, đặc biệt là các xoang thương vùng đỉnh hốc mắt. Dựa vào
CT scan người ta chia u giả viêm thành 5 hình thái tùy theo vị trí viêm: U giả
viêm trước, u giả viêm tỏa lan, u giả viêm đỉnh, u giả viêm cơ, u giả viêm
tuyến lệ6,10.
1.2.6. U hốc mắt.
1.2.6.1.U có nguồn gốc mô phôi thai.
U nang bì: Chiếm 3- 9% u nguyên phát ở hốc mắt9. Sinh bệnh học với
thuyết loạn sản phôi: Yếu tố ngoại bì kẹt trong đường nối của khung xương
mặt do đó u thường xuất phát gần thành xương. Nếu xuất hiện sớm trong
giai đoạn phôi triển thì phát triển thành u nang bì, nếu xuất hiện muộn trong
giai đoạn bào thai thì thành u nang thượng bì. Vị trí xuất hiện trước vách/ sau
vách là 2/1, và vị trí trên ngoài là hay gặp nhất 9. Lâm sàng có 2 thể là trước

17

vách và sau vách.Các u trước vách có thể có triệu chứng ngay từ nhỏ, thường
gặp ở góc ngoài mi, khối nhãn sờ thấy được, có thể di động hoặc cố định với
màng xương. Các u nang bì ở phía sau thường có triệu chứng ở tuổi người
lớn, có thể gây ra lồi mắt và lệch nhãn cầu12.
U mỡ bì: Thường xuất hiện ở góc ngoài trên, dưới kết mạc, có thể lan
sâu vào trong hốc mắt.
U quái: Có nguồn gốc từ nhiều lớp mô mầm. Vì vậy nó có thể chứa
sụn, mô liên kết, mỡ của nguồn gốc trung bì, da , lông, tuyến nhờn của
nguồn gốc ngoại bì, có thể có biểu mô ruột điển hình của nội bì. Đứa trẻ có
thể sinh ra trong tình trạng u phát triển trong hốc mắt rồi, mắt lồi mà hốc mắt
dãn rộng, mắt có thể bị teo hay trong tình trạng bình thường. Do khả năng
tiến triển thành ung thư nên lạo vét hốc mắt càng sớm càng tốt12.
U nguyên bào cơ vân: Biểu hiện bằng lồi mắt nặng, phù mi, một tổn
thương mi mắt sờ thấy được hoặc một khối dưới kết mạc, sụp mi, lác và có
tiền sử chảy máu cam. Xuất hiện nhanh và tiến triển dần, Có thể có đau trong
một số trường hợp. Là một u ác tính, 25% xuất hiện ở năm đầu sau sinh,
chấn đoán bằng sinh thiết, hiện nay có thể chỉ cần dùng hóa trị, không cần
nạo vét hốc mắt9.
1.2.6.2. U có nguồn gốc mô mạch.
U mạch dạng hang: Là u nguyên phát, bẩm sinh, thường gặp nhất trong
số các u nguyên phát của hốc mắt. U xuất hiện có thể đi kèm với u mạch ở
mi hay da lân cận hoặc u mạch ở vị trí khác trong cơ thể.
Lâm sàng thường gặp ở nữ độ tuổi 40- 50, một bên, lồi mắt dần dần, không
đau, ấn thụt, không thấy mạch đập. U liên kết chặt chẽ với cơ trực, có bao và
nằm trong chóp cơ. Khi tiếp xúc trực tiếp nhãn cầu: gây giảm thị lực, phù
gai, nếp hắc mạc.Đôi khi biểu hiện cấp tính do tắc mạch trong u. Phần lớn thì

18

u sẽ phát triển đến mức nào đó thì dừng lại cùng với sự ngưng phát triển của
cơ thể9.
U mạch bạch huyết: Có nguồn gốc bẩm sinh, không bao, gồm những
ống được lát nội mô có kích thước khác nhau, chứa đầy bạch huyết, có thể
có các u lân cận: mắt, khẩu cái, xoang. Tăng trưởng chậm và có màu xanh
nhạt. Xuất huyết từng đợt xen kẽ trong bướu gây nồi mắt cấp tính.
1.2.6.3. U có nguồn gốc mô thần kinh.
U mô đệm thần kinh thị: Tạo bởi astrocyte ( chiếm phần lớn) và
oligodendrocyte ( ít hơn), cùng với sự tăng sinh của tế bào phản ứng màng
nuôi bao quanh. Sự tăng sản của tế bào nâng đỡ bên trong bao thần kinh thị
gây lên dạng hình thoi đặc trưng của u này và sự phát triển thường xảy ra phía
sau hướng về não làm mòn lỗ thị. Sự xâm lấn của tế bào đệm làm hủy hoại tế
bào thần kinh thị và phát triển những khoảng nang lớn, dẫn đến sụt giảm thị
lực và teo gai trước khi có biển hiện lồi mắt và lác. U dạng này hay cùng kết
hợp với u sợi thần kinh12.
U xơ thần kinh: Có thể khởi phát như một u riêng lẻ, nhưng thường
xuất hiện trong bệnh sợi thần kinh toàn thân ( Bệnh Von Recklinghausen ).
Đó là 1 u có độ chắc khá đặc tạo bởi những tế bào dạng hình thoi, nằm gần
thần kinh thị hay dính vào màng xương6.
1.2.6.4. U có nguồn gốc mô liên kết.
U sợi lành.
U mỡ lành.
U sụn lành.
U xương lành.
Đây là những u lành mà sự ung thư hóa hiếm xảy ra, nhưng có thể xuất
hiện sau trị liệu xạ trị của ung thư nguyên bào võng mạc.

19

1.2.6.5. U có nguồn gốc biểu mô.
- U biểu mô xuất hiện chủ yếu ở tuyến lệ, chiếm 50% trong các bệnh u
tuyến lệ, chia làm 2 nhóm:
U hỗn hợp tuyến lệ: Chiếm 60%, tăng trưởng chậm, được bao quanh
bởi màng bọc giả. Chúng có tiên lượng tốt nếu được lấy ra toàn bộ cùng với
bao, tái phát xảy ra nếu để sót, thong thường tie lệ tái phát khoảng 4%, nếu
làm sinh thiết trước rồi lấy u sau thì tỉ lệ tái phát là 20%, vì vậy lên làm sinh
thiết cùng lúc với lấy u. Có ít hơn 10% chuyển thành ác tính10,12.
U ác tuyến lệ: Chiếm 40%, có thể là ung thư tuyến dạng nang, ung thư
biểu mô- nhầy, ung thư tế bào vẩy, hay ung thư do chuyển hóa ác tính từ u
hỗn hợp. Chúng tăng trưởng nhanh hơn, thường kết hợp với đau, có thể di
căn sớm tới hạch trước tai hay hạch dưới cằm, hoặc xa hơn theo đường máu.
Tăng sinh xương tại chỗ của xương hốc mắt thường thấy rõ trên phim X
quang. Tiên lượng xấu bệnh nhân thường chết vì ung thư ăn lan vào trong
hộp sọ.
1.2.6.6. U limpho
Là u ác tính, xuất phát từ dòng tế bào mô lympho, có 2 loại: Lympho
Hodgkin xuất phát từ hạch và lympho không Hodgkin xuất hiện từ mô ngoài
hạch ( da, ruột, tủy xương, miệng ,hầu,…) với tỉ lệ lympho không Hodgkin/
lympho Hodgkin là 3/1. Cần phân biệt u lympho nguyên phát ( xuất phát tại
chỗ từ kết mạc hoặc tuyến lệ) và thứ phát ( trong hốc mắt ) thường từ nơi khác
đến. U lympho có thể ảnh hưởng tới bất kì thành phần nào của nhãn cầu và
phần phụ nhãn cầu. Trong đó u lympho không Hodgkin tế bào B là typ u
lympho phổ biến nhất trong hốc mắt13. Các khối u lympho ít phổ biến hơn bao
gồm: u lympho Burrkitt, u lympho tế bào T, u lympho tương bào.
U lympho không Hodgkin trong hốc mắt và phần phụ nhãn cầu có thể
chia thành các dạng: Lành tính (phản ứng tăng sản lympho lành tính - BRLH),

20

dạng trung gian, hoặc ác tính. Rất khó để xác định trên lâm sàng tổn thương
lành tính hay ác tính, cần làm giải phẫu bệnh để phân loại các khối u này.
Nhìn chung, khối u lympho hốc mắt có đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và bệnh học khá đặc trưng. Bệnh thường xảy ra ở người lớn tuổi và là khối u
hốc mắt ác tính phổ biến nhất ở người lớn tuổi, chiếm khoảng 24% các khối u
hốc mắt ác tính nói chung ở người trên 59 tuổi 13. Khối u có thể chỉ biểu hiện
tại mắt hoặc là một phần trong bệnh cảnh u lympho hệ thống. Ước tính tỉ lệ
mắc u lympho toàn thân khoảng 50% ở bệnh nhân u lympho hốc mắt. Khối u
phổ biến hơn ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch14.
U lympho hốc mắt điển hình với đặc điểm: không đau, tiến triển chậm,
biểu hiện một mắt hoăc hai mắt, khối u phía trước có thể sờ thấy qua mi mắt
hay qua kết mạc với hình ảnh như 1 khối cao su. Cần kiểm tra tổn thương loét
ở kết mạc, bất thường ở màng bồ đào, mống mắt, hắc mạc, nếu có thì có giá
trị gợi ý cao tổn thương hốc mắt là u lympho.
Bệnh nhân nghi ngờ u lympho hốc mắt cần được kiểm tra toàn thân để
phát hiện bất kì biểu hiện u lympho toàn thân khác. Trên CT hoặc MRI, khối
u có dạng hình bầu dục hoặc kéo dài có xu hướng phát triển theo khuôn của
các tổ chức hốc mắt xung quanh, với độ tương phản trung bình và thường
được coi là mô mềm. Khối u có thể xảy ra tại bất cứ đâu trong hốc mắt, và
thường liên quan tới tuyến lệ. U lympho phát sinh từ tuyến lệ cần được phân
biệt với các khối u biểu mô nguyên phát của tuyến. Khối u lympho thường có
một đường viền bên ngoài, hình bầu dục hoặc tròn, hiếm khi bào mòn xương.
Ngược lại các khối u biểu mô tuyến lệ có xu hướng chèn ép xương, gây nên
rỗ xương, ăn mòn xương thận chí có thể phá hủy xươn cấu trúc xương.

21

1.2.6.7. U thứ phát từ cấu trúc lân cận hoặc di căn từ xa,liên quan đến bệnh
toàn thân.
U thứ phát từ cấu trúc lân cận: Thường là từ đường hô hấp trên như:
Ung thư mũi hầu, u sợi mũi hầu, u nhầy xoang trán. Ngoài ra còn có các ung
thư tế bào vẩy và tế bào đáy của mi, u nội nhãn , u màng não…. xâm lấn vào.
U di căn từ vị trí xa khác: Thường xuất phát từ ung thư vú, phổi, buồng
trứng và thận. Ung thư nguyên bào thần kinh của tuyến thượng thận hay của
bất cứ hạch giao cảm nào là loại ung thư hiếm ở trẻ con có thể di căn vào hốc
mắt, cho hình ảnh lồi mắt có màu thâm tím ở mi rất đặc hiệu.
U hốc mắt liên quan bệnh toàn thân: Là những bệnh của hệ thống tạo
máu, bào gồm các loại ung thư máu, gây u hốc mắt có màu xanh, được biết
dưới tên clorome. Các bệnh võng nội mô như Hand – Schuller – Christian,
đặc trưng bởi lồi mắt, khiếm khuyết xương trên phim X quang sọ, đa niệu.
Bệnh liên quan đến biến dưỡng như Amyloidose. Các bệnh thuộc nhóm
phacomatose ( von Recklinghausen, Sturge – Weber – Krabbe, Bourneville,
von Hippel – Lindau )10.
1.2.7. Chấn thương.
Tụ máu sau hốc mắt: Thường xuất hiện sau chấn thương hoặc sau phẫu
thuật hốc mắt, với triệu chứng lồi mắt và ấn nhãn cầu không thụt vào, mi mắt
khởm, giảm thị lực, tổn hại phản xạ đồng tử hướng tâm, rối loạn sắc giác và
tăng nhãn áp10.
Thông động mạch cảnh xoang hang: Thường xuất hiện sau chấn thương
sọ não làm gãy nền sọ, đặc biệt ở người có xơ hóa động mạch hoặc cũng có
thể tự phát. Lâm sàng xuất hiện đột ngột bằng hình ảnh lồi mắt, sờ thấy nhịp
đập và tiếng thổi vùng mắt, mạch máu kết mạc giãn ngoằn ngoèo, tăng nhãn
áp, cương tụ tĩnh mạch võng mạc, và phù kết mạc 10. Ba dấu hiệu của bệnh là:

22

Hình ảnh cái mở nút chai của tĩnh mạch thượng củng mạc, tiếng ù máy xay
và liệt thần kinh VI6.
1.3. Chẩn đoán lồi mắt
1.3.1.Chẩn đoán xác định
Xác định có lồi mắt thật hay không bằng cách quan sát từ trên trán
xuống, so sánh độ mở khe mi, nhìn nghiêng so sánh đỉnh giác mạc với cung
lông mày.
Đo độ lồi bằng thước Hertel. Thước cho biết khoảng cách giữa đỉnh
giác mạc và bờ ngoài hốc mắt. Độ lồi >21mm được coi là bất thường hoặc
chệnh lệch giữa 2 mắt > 2 mm
(Độ lồi được đo bằng thước đo độ lồi hoặc qua chụp CT/MRI. Độ lồi trung
bình của người Italy là 15mm. Độ lồi trung bình khác nhau tùy chủng tộc. Theo
L.Bartalena độ lồi tăng thêm trên 4mm là bất thường 15.
Wiersinga W.M, độ lồi mắt của người châu Á da vàng là ≥ 18 mm, người châu
Âu da trắng là ≥ 20mm, người da đen là ≥ 21mm và độ lồi giữa hai mắt chênh lêch
từ 3 mm trở lên thì được chẩn đoán là lồi mắt do bệnh mắt Basedow16).

Cận lâm sàng: chụp CT Scan, cộng hưởng từ, siêu âm thấy hình ảnh tổn
thương, sinh thiết để chẩn đoán xác định nguyên nhân các khối u hốc mắt.
1.3.2.Chẩn đoán phân biệt.
Cần phải chẩn đoán phân biệt với các trường hợp giả lồi mắt :
-

Lõm mắt bên kia: Độ lồi mắt bên lành không quá 21 mm

-

Co rút mi trên hay mi dưới: Vị trí bờ mi nằm trên rìa trên của giác mạc,

chức năng cơ nâng mi trên bất thường, đo độ lồi mắt nằm trong khoảng
giá trị bình thường.

-

Sụp mi một bên: Vị trí mi mắt bên lành bình thường, độ lồi trong giới
hạn bình thường.

-

Nhãn cầu một bên to (cận thị, glôcôm bẩm sinh): Đường kính giác


23

mạc lớn. Siêu âm đo chiều dài trục nhãn cầu hay đo khúc xạ mắt.
-

Nhãn cầu một bên nhỏ (viễn thị, teo nhãn cầu): Dựa vào siêu âm đo
chiều dài trục nhãn cầu.

1.4. Triệu chứng và một số yếu tố liên quan đến dấu hiệu lồi mắt.
1.4.1.Hỏi bệnh
Khai thác bệnh sử kỹ lưỡng giúp cung cấp thông tin về đặc trưng và
tiến triển của bệnh.
- Tiền sử: hỏi bệnh nhân về các bệnh lý xoang – mũi họng đã mắc hoặc
phẫu thuật, bệnh lý nội tiết (đặc biệt là bệnh lý tuyến giáp), bệnh tự miễn, các
bệnh lành tính, nhiễm trùng, chấn thương, hay bất kì những nốt sắc tố dị
thường trên da (các chấm nhỏ màu café là đặc trưng phổ biến nhất của bệnh u
xơ thần kinh)17.

-

Bệnh sử :
+ Thời gian diễn biến bệnh: thời gian xuất hiện lồi mắt là một tiêu chí
quan trọng cho chẩn đoán phân biệt, được chia thành các mức độ: cấp tính,
bán cấp, mạn tính và diễn biến cấp tính trên nền bệnh mạn tính. Nếu bệnh
diễn biến từ từ, người bệnh có thể không nhận ra được sự thay đổi này, và
trong hầu hết trường hợp, khó so sánh hình ảnh hiện tại với trước kia. Thứ tự
xuất hiện các triệu chứng cũng giúp gợi ý vị trí của tổn thương trong hốc mắt:
tổn thương phía trước thường gây nên dịch chuyển nhãn cầu và song thị trước
khi ảnh hưởng tới thị lực, tổn thương phía sau gần vùng đỉnh hốc mắt lại gây
giảm hoặc mất thị lực kèm theo song thị mức độ nhẹ17.
+ Triệu chứng cơ năng được bệnh nhân quan sát chính xác có giá trị định
hướng chẩn đoán: Mất thị lực từ từ hoặc đột ngột xảy ra do chèn ép thị thần
kinh gặp trong u myelin bao quanh thần kinh thị, các tổn thương rộng vùng
hậu cực hay bệnh mắt do tuyến giáp mức độ nặng. Đặc điểm của triệu chứng
đau cũng gợi ý nguyên nhân gây bệnh: Đau âm ỉ sâu bên trong mắt thường do


24

các tổn thương trong hốc mắt, đau như xé thường do các bệnh lý giác mạc do hở
mi. Viêm cơ hốc mắt gây nên đau quanh ổ mắt, tăng lên rõ rệt khi nhìn theo hoạt
trường của cơ bị viêm. Các cơn đau dai dẳng, thường gặp nhất do viêm, tuy
nhiên đó cũng là triệu chứng hiếm gặp của các khối u hốc mắt ác tính 17.
1.4.2. Thăm khám thực thể.
-

Quan sát: Bắt đầu với các thăm khám chung tổng thể, nhìn với ánh sáng
thường để phát hiện các bất cân xứng vùng mặt, đẩy lệch nhãn cầu, các tổn

thương bề mặt vùng hốc mắt và quanh hốc mắt. Thay đổi màu sắc da có thể
liên quan tới sự bất thường của mạch máu nằm phía dưới hay u xơ thần kinh.
Thâm nhiễm dưới da cứng có thể xảy ra trong bệnh u lympho toàn thân hay
sarcoid 17.
Mất cân xứng hay thay đổi ở mi mắt, ví dụ như sưng nề, sụp mi, ban đỏ,
thay đổi màu sắc da. Co rút mi trên là triệu chứng đặc hiệu nhất và dấu hiệu
lâm sàng phổ biến nhất trong bệnh mắt do Basedow. Tuy nhiên nó cũng là
triệu chứng hiếm gặp do bệnh lý ác tính của hốc mắt. Trễ mi dưới không đặc
hiệu vì thường do sự lỏng lẻo của cấu trúc mi dưới, hay lồi mắt quá mức.
Đánh giá tình trạng hở mi hay liệt mặt kèm theo. Cần lật mi để kiểm tra tuyến
lệ có to lên hay sa xuống hay không, hoặc các tổn thương dưới kết mạc dạng
“thịt cá hồi” điển hình cho bệnh lý u lympho 17.

-

Sờ nắn: vùng hốc mắt được đánh giá một cách hệ thống qua cách ghi nhớ “6P”:
đau (pain), tiến triển (progression), lồi mắt (proprosis), sờ nắn (palpation), rung
động (pulsation) và thay đổi xung quanh hốc mắt (periorbital change). Kiểm tra
từng phần bờ hốc mắt, đánh giá kích thước, hình dạng, bề mặt, sự di động của
các khối u nếu sờ thấy. Khối u có thể dễ hay khó sờ thấy, hình tròn hay hình
dạng bất kỳ, mềm hoặc chắc, ấn đau hay không. Một vài tổn thương chỉ có thể
sờ thấy khi nó nằm phía trước nhãn cầu, hay gần nhãn cầu gây nên lệch trục.


25

Thay đổi kích thước u khi tiến hành nghiệm pháp Valsava hay có dấu hiệu
“filling and empty” có thể liên quan tới dị dạng mạch máu.
Sờ vùng cổ, vùng dưới hàm, vùng ức đòn chũm để tìm hạch có ý nghĩa
trong thăm khám các khối u hốc mắt ác tính 17.

-

Đánh giá đặc điểm lồi mắt.
Thước Hertel là dụng cụ đo được sử dụng phổ biến nhất trên lâm sàng 18.
Giới hạn đo bình thường trên thước Hertel được chấp nhận từ 10 – 21 mm.
Tuy nhiên giá trị này thay đổi theo sắc tộc, độ tuổi, giới tính, cân nặng, chiều
cao, chỉ số khối cơ thể BMI, khoảng cách giữa hai hốc mắt, tình trạng khúc xạ
và chiều dài trục nhãn cầu19,20. Các khối u nằm trong chóp cơ thường gây nên
lồi mắt thẳng trục, trong khi đó các khối u nằm ngoài chóp cơ lại gây nên lồi
mắt lệch trục.

-

Khám vận nhãn và cảm giác vùng bờ ổ mắt.
Khám vận nhãn bằng cách yêu cầu bệnh nhân nhìn theo đầu ngón tay
bác sĩ, và phát hiện hướng hạn chế vận động. Nhìn đôi xuất hiện thường do
hạn chế của cơ vận nhãn, hiếm khi do các tổn thương thần kinh. Bất cứ sự
thay đổi nào nếu có cần được đánh giá chi tiết.
Đánh giá cảm giác vùng mắt và các vùng xung quanh theo nhánh của
dây thần kinh sinh ba.

-

-

Đo thị lực.
Đo cả thị lực nhìn xa và nhìn gần. Làm test màu, phát hiện sự khác biệt
giữa hai mắt để chẩn đoán sớm bệnh lí thị thần kinh kèm theo.
Đo thị trường.
Khối u hốc mắt, khối u liên quan tới ống thị giác và vùng giao thoa thị

giác thường ảnh hưởng tới thị lực và gây tổn hại thị trường.