NGHIÊN cứu một số yếu tố LIÊN QUAN và xử TRÍ RAU cài RĂNG lược tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG TRONG 3 năm (2012 2014)

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

VŨ THỊ THU HUYỀN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
VÀ XỬ TRÍ RAU CÀI RĂNG LƯỢC TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TRONG 3 NĂM (2012 - 2014)

Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số

: CK.62.72.13.03

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: TS. LÊ HOÀNG

HÀ NỘI - 2014


NHỮNG CHỮ CÁI VIẾT TẮT
BVPSTƯ

Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

RTĐ

Rau tiền đạo

RCRL

Rau cài răng lược

RBC

Rau bám chặt

RĐX

Rau đâm xuyên

ĐMTC

Động mạch tử cung

ĐMHV

Động mạch hạ vị

TC

Tử cung

RTĐTT

Rau tiền đạo trung tâm

MLT

Mổ lấy thai

IRM

Chụp cộng hưởng từ

BQ

Bàng quang

CM, CMáu

Chảy máu

UXTC

U xơ tử cung

CTC

Cổ tử cung

ĐCTN

Đình chỉ thai nghén

PP

Phương pháp

TB

Trung bình

TCBP

Tử cung bán phần

TCHT

Tử cung hoàn toàn

GPBL

Giải phẫu bệnh lý

BTC

Buồng tử cung

SA

Siêu âm

MTX

Methotrexat


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rau cài răng lược là sự bám bất thường của bánh rau vào cơ tử cung, gây
chảy máu ồ ạt khi sổ rau, đe dọa tính mạng của sản phụ.
Trước đây, RCRL rất ít gặp và chưa được quan tâm nghiên cứu nên dễ bị
bỏ sót chẩn đoán. Gần đây, tần suất bệnh có xu hướng gia tăng. Nghiên cứu
tại Mỹ cho thấy: tần suất này theo Miller là 1/2510 ca đẻ (1985 - 1994) [1],
theo Eller là 1/1205 (1996 - 2002) [2]. Theo các thống kê tại Pháp: tỷ lệ gặp
RCRL là 1/968 (1993- 2002) trong một nghiên cứu của Kayem [3] và tới
0,9% theo kết quả nghiên cứu của Clark ở Isarael [4]. Tỷ lệ RCRL trên tổng
số bệnh nhân vào đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương theo nghiên cứu của
Lê Thị Hương Trà từ 2007 đến 2011 là 0,1% [5].
RCRL thường xảy ra ở phụ nữ mang thai có các yếu tố nguy cơ như đẻ
nhiều lần, nạo hút thai nhiều lần, tiền sử có can thiệp phẫu thuật tai buồng tử
cung như mổ bóc u xơ tử cung, cắt dính buồng tử cung...; đặc biệt hay gặp ở
những bệnh nhân có tiền sử mổ đẻ, rau tiền đạo bám vào sẹo mổ đẻ cũ với
hình thái RCRL đâm xuyên qua cơ tử cung, xâm lấn vào các cơ quan lân cận
[6],[7],[8].
Hiện nay, tỷ lệ mổ lấy thai tăng lên đồng nghĩa với số bệnh nhân bị RTĐ
có sẹo mổ đẻ cũ ngày càng tăng lên, do đó, tỷ lệ RCRL cũng tăng lên [7],[8].
Những sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ đẻ cũ thì tỷ lệ RCRL là 16 -25%, và sẽ là
67% nếu bệnh nhân có rau tiền đạo trung tâm kèm theo tiền sử mổ đẻ nhiều
lần [8]. Theo Nguyễn Đức Hinh, tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ

RCRL ở các sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ đẻ cũ là 2,9% (1989 – 1990) và là
6,4% (1993 – 1994) [9]. Còn theo nghiên cứu của Đinh Văn Sinh, tỷ lệ RCRL


6

trên các sản phụ có rau tiền đạo kèm theo sẹo mổ đẻ cũ tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ương năm 2008 - 2009 là 21,8% [10].
RCRL tuy là bệnh hiếm gặp nhưng biến cố chảy máu tối cấp trong
RCRL lại là lý do hàng đầu dẫn đến chỉ định phải cắt tử cung cấp cứu, và
cũng là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây tử vong mẹ và sơ sinh
trong sản khoa. Việc chẩn đoán sớm để chủ động xử trí RCRL là vô cùng
quan trọng để tránh biến chứng nặng nề cho người bệnh như chảy máu ồ ạt,
rối loạn đông máu, có thể làm tổn thương các cơ quan lân cận như bàng
quang, niệu quản, ruột, trực tràng trong khi phẫu thuật, thậm chí tử vong. Ở
Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về RCRL, nhất là các nghiên cứu về các
yếu tố liên quan và xử trí đối với bệnh lý này. Trong khi tỷ lệ RCRL ngày
càng tăng do việc mổ lấy thai ngày càng rộng rãi. Cho đến nay, chảy máu dữ
dội và tổn thương các cơ quan trong tiểu khung khi phẫu thuật các bệnh nhân
bị RCRL vẫn là một nỗi kinh hoàng đối với cả phẫu thuật viên lẫn bệnh nhân,
đe dọa tính mạng của người bệnh. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu một số yếu tố liên quan và phương pháp xử trí RCRL tại
Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương trong 3 năm (2012 – 2014) với hai mục
tiêu sau:
1. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan của RCRL trên các sản phụ
vào đẻ tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương từ tháng 01/2012 đến hết
tháng 06/2014.
2. Nhận xét các phương pháp xử trí RCRL trong thời gian trên.

7

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu tử cung
Tử cung là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa, tạo thành một khoang gọi là
buồng tử cung.
Tử cung gồm có 3 lớp:
-

Bao phủ bên ngoài là phúc mạc.

-

Giữa là lớp cơ : có sự khác nhau giữa thân tử cung và vùng eo - cổ tử cung.
+ Ở eo - cổ tử cung, chỉ có 2 lớp cơ: lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài.
+ Ở thân tử cung có 3 lớp cơ: cơ dọc nằm ở lớp nông, cơ đan nằm ở lớp
giữa và cơ vòng nằm ở lớp sâu. Do cấu tạo đặc biệt của các lớp cơ nên tử
cung có đặc tính co bóp và co rút, có tính đàn hồi.

-

Trong cùng là lớp niêm mạc: khi có thai, lớp niêm mạc tử cung phát triển
thành màng rụng. Màng rụng dày nhất trong khoảng 3 tháng đầu của thai kỳ,
có thể dày khoảng 1 cm, sau đó mỏng dần, cuối thai kỳ, màng rụng mỏng
khoảng 1- 2 cm, và sẽ bong tróc ra ngoài cùng sản dịch trong thời kỳ hậu sản.
1.2. Giải phẫu bánh rau
Bình thường, bánh rau giống như một cái đĩa úp vào mặt trong buồng tử
cung, đường kính trung bình là 15 cm. Bánh rau có 2 mặt: mặt phía buồng ối
thì nhẵn, bao phủ bởi nội sản mạc, ở mặt này có dây rốn bám. Mặt kia bám

vào tử cung, được cấu tạo bởi nhiều múi nhỏ. Bình thường, bánh rau chỉ bám


8

vào lớp niêm mạc tử cung ở mặt trước hoặc mặt sau thân tử cung và không có
tính chất đàn hồi.
Về mô học, bánh rau gồm:
- Ngoại sản mạc: do niêm mạc tử cung đã biến đổi trong khi có thai còn
gọi là màng rụng. Ngoại sản mạc có 3 phần: ngoại sản mạc tử cung, ngoại sản
mạc trứng, ngoại sản mạc tử cung rau. Ngoại sản mạc tử cung - rau hay lớp
màng rụng đáy phát triển mạnh nhất, gồm 3 lớp: lớp đặc ở trên chứa các sản
bào, hồ huyết do các gai rau ăn thủng tạo thành; lớp đáy ở dưới cùng sát cơ
tử cung. Ở giữa là lớp xốp với nhiều mạch máu nên tổ chức rất lỏng lẻo, bánh
rau sẽ bong ở lớp này.
-

Lớp trung sản mạc có phần phát triển rất mạnh tạo thành các các gai rau, phân
nhánh nhiều cấp trong các hồ huyết để tăng diện tích tiếp xúc với máu mẹ, có
chức năng dinh dưỡng và giữ cho bánh rau bám dính vào niêm mạc tử cung.

-

Lớp nội sản mạc: mỏng, bao bọc xung quanh cuống rốn và phủ mặt trong
bánh rau. Nội sản mạc không có mạch máu hay thần kinh.
1.3. Sinh lý sổ rau thường
Ngay sau khi thai được lấy ra khỏi buồng tử cung, áp lực trong buồng tử
cung sẽ giảm xuống đột ngột, các cơ tử cung co rút làm cho tử cung co nhỏ
lại, thành cơ tử cung dày lên. Vì bánh rau không có khả năng đàn hồi như cơ
tử cung nên bánh rau sẽ nhăn rúm lại và dày lên, chờm ra ngoài vùng rau

bám. Các gai rau bị kéo căng, kéo mạnh vào lớp ngoại sản mạc tử cung - rau
làm cho các mạch máu của lớp xốp bị đứt và rách. Rách mạch máu ở lớp xốp
gây chảy máu ở nhiều chỗ, máu từ các xoang tĩnh mạch đổ vào tạo thành cục
huyết sau rau, trọng lượng tăng dần của cục huyết sau rau này làm bong nốt
phần xốp của bánh rau còn lại. Cứ thế, cho đến khi rau bong hoàn toàn và


9

được tử cung co bóp đẩy xuống đoạn dưới, ra ngoài, lúc này, tử cung rỗng,
các cơ tử cung co rút chặt, các lớp cơ đan thắt nghẹt các mạch máu nằm trong
nó tạo nên sự tắc mạch sinh lý tại đây và máu ngừng chảy. Sự co bóp này của
cơ tử cung chỉ được thực hiện sau khi rau đã được sổ ra hết. Cơ chế đông
máu bình thường tạo thành cục máu đông bịt kín các đầu mạch máu.. Sau đó,
tử cung sẽ co lại thành khối cầu an toàn để cầm máu. Người ta cũng nhận
thấy, ngay sau khi sổ thai, nồng độ các prostaglandin PGE2, PGE2- α và
PGFM trong máu vốn đã tăng trong giai đoạn chuyển dạ, sau đẻ 5 đến 10
phút tiếp tục tăng cao tạo đỉnh, có thể góp phần vào sự bong rau. Các
prostaglandin này có trong lớp màng rụng và được giải phóng khi rau bong,
có tác dụng tăng co bóp cơ tử cung tạo khối an toàn để cầm máu. Các
catecholamine, epinephirine và norepinephrine, cũng tham gia vào quá
trình bong và sổ rau [11].
1.4. Sinh lý sổ rau trong trường hợp RCRL
RCRL là hiện tượng bánh rau bám trực tiếp vào thành tử cung do không
có lớp màng rụng, các gai rau xuyên qua lớp niêm mạc tử cung bám vào lớp
cơ, hoặc bám sâu trong suốt bề dày của lớp cơ tử cung, thậm chí đâm xuyên
qua cả phúc mạc tử cung và xâm lấn vào các cơ quan xung quanh như bàng
quang, trực tràng, ruột non…[11], [12]. Khi sổ rau, ở phần rau cài răng lược
này, bánh rau sẽ không thể tự bong được mà người thầy thuốc phải dùng sức
để bóc rau, các mạch máu nằm trong lớp cơ ở dưới diện rau này bị xé rách, cơ

tử cung ở đây sẽ không thể co bóp chặt lại để cầm máu như các trường hợp sổ
rau bình thường. Một nghiên cứu của Frederic Chantraine trên 13 mẫu bệnh
phẩm RCRL năm 2012 ở Mỹ đã quan sát thấy cấu trúc bất thường của hệ
thống mạch máu ở vùng tổ chức bị rau cài răng lược. Kích thước của các
mạch máu ở vùng bị RCRL to hơn hẳn 1,5 lần so với bình thường và phân bố


10

lộn xộn, xuất hiện nhiều shunt động- tĩnh mạch. Tất cả những điều này lý giải
việc chảy máu ồ ạt khi phẫu thuật viên bóc rau nhân tạo [13].
1.5. Phân loại RCRL
Tùy thuộc vào mức độ xâm nhập của gai rau vào cơ tử cung, người ta
chia ra 3 loại RCRL [11], [12],[13]:
- Rau bám chặt (Placenta accreta): chiếm 75%, các gai rau ăn sâu vào
hết lớp niêm mạc tử cung, bám tới lớp cơ tử cung nhưng chưa xâm nhập
vào lớp này.
- Rau cài răng lược (Placenta increta): chiếm 15%, các gai rau ăn xuyên
vào lớp cơ tử cung, nhưng chưa xuyên qua lớp thanh mạc [11].
- Rau đâm xuyên (Placenta percreta): gai rau ăn xuyên hết lớp cơ tử
cung, xuyên qua cả lớp thanh mạc và có thể xâm lấn các cơ quan lân cận.
RCRL có thể chiếm một phần hoặc toàn bộ bánh rau. Trên một bánh rau
có thể vừa có phần rau bám chặt, vừa có phần RCRL hoặc rau đâm xuyên.
RCRL gây chảy máu ồ ạt khi bóc rau hoặc rau bong dở dang.

Rau đâm xuyên
Rau cài răng lược
Rau bám chặt

Cơ tử cung

11

Hình 1.1. Phân loại rau cài răng lược
1.6. Các yếu tố liên quan của RCRL
Tất cả các trường hợp suy giảm về số lượng hoặc chất lượng của lớp
màng rụng sẽ tạo điều kiện thuận lợi để các gai rau xâm nhập không có kiểm
soát vào cơ tử cung ở vùng này và gây ra RCRL. Đó là các trường hợp lớp
niêm mạc tử cung bị tổn thương, thậm chí có thể sau đợt viêm niêm mạc tử
cung sau đẻ, sau sẩy, hoặc sau khi niêm mạc tử cung bị tổn thương do sang
chấn, tạo sẹo xơ, tại vùng sẹo xơ đó, niêm mạc tử cung không thể phát triển
bình thường [11]. Một số yếu tố nguy cơ dẫn tới RCRL là:
1.6.1 Tử cung có sẹo mổ cũ:
- Hay gặp nhất là sẹo mổ lấy thai, đặc biệt là sẹo mổ ở thân tử cung. Tần
suất RCRL bám vào vết sẹo tử cung đang gia tăng. Nhiều nghiên cứu trong và
ngoài nước đã chứng minh rằng MLT là yếu tố nguy cơ gây ra RCRL [14],
[15], [16], [17], [18], [19]. Nếu hình ảnh siêu âm cho thấy có rau bám thấp ở
mặt trước đoạn dưới tử cung trên một bệnh nhân có tiền sử mổ đẻ thì cần phải
nghĩ tới khả năng có RCRL [11].Tác giả Ilan E.Timor-Tristch [20] đã lý giải
sự liên quan giữa RCRL và tiền sử mổ lấy thai: tại vết sẹo tử cung, do thiếu
lớp màng rụng, thiếu Oxy ở đây là nguyên nhân chính dẫn đến các gai rau
ăn sâu vào cơ tử cung.
RCRL cũng được chứng minh là tăng tỷ lệ thuận với số lần mổ lấy thai.
Theo Silver, nguy cơ RCRL ở bệnh nhân có sẹo mổ đẻ lần đầu là 0,24%, ở
bệnh nhân có sẹo mổ cũ 2 lần là 0,31%, ở sẹo mổ cũ 3 lần là 0,57%, ở sẹo mổ
cũ lần 4 là 2,13%, ở sẹo mổ cũ lần 5 là 2,33% và ở sẹo mổ cũ lần 6 là 6,74%
[22]. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Phương Lan, nguy cơ bị RCRL ở bệnh
nhân có tiền sử mổ đẻ 1 lần là 11,2%, nguy cơ bị RCRL ở bệnh nhân có tiền

12

sử mổ đẻ 2 lần là 25%, nguy cơ RCRL thể RĐX của MLT 2 lần cao gấp 3,94
lần [23].
Tác giả M. Ali Rhajdi nhận định rằng, phẫu thuật bóc u xơ tử cung dưới
niêm mạc hoặc u xơ trong cơ tử cung, đặc biệt nếu buồng tử cung bị thủng
cũng là tiền đề dẫn đến RCRL [11]. Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Vân
[24], tỷ lệ tổn thương niêm mạc tử cung do phẫu thuật mổ bóc u xơ tử cung là
30%, rất tiếc là cho tới nay chưa có nghiên cứu nào về mối liên quan giữa
RCRL và tiền sử mổ bóc u xơ tử cung.
Các phẫu thuật khác ở tử cung như phẫu thuật tạo hình tử cung (phẫu
thuật Strasmann), phẫu thuật cắt góc tử cung (trong chửa ở góc tử cung), cắt
polype buồng tử cung hoặc phẫu thuật cắt dính buồng tử cung…cũng được
xem là yếu tố làm tăng nguy cơ RCRL [25]. Thậm chí, vết sẹo do thủng tử
cung cũng có thể dẫn đến RCRL trong lần thai kỳ sau [11].
1.6.2. Đẻ nhiều lần, nạo hút thai nhiều lần
Khi nghiên cứu về RCRL, đã có rất nhiều tác giả tìm thấy có mối liên
quan giữa RCRL với tiền sử sinh đẻ nhiền lần hoặc nạo hút thai nhiều lần
[11], [18], [19], [26], [27]. Theo kết quả nghiên cứu của Clark, nguy cơ rau
tiền đạo kèm RCRL ở nhóm các thai phụ trên 40 tuổi sẽ tăng lên 11 lần so với
nhóm 20 tuổi; ở nhóm thai phụ đẻ nhiều lần thì nguy cơ này gấp 7 lần so với
nhóm đẻ con so [4]. Trong nghiên cứu của Đinh Văn Sinh, tỷ lệ RCRL ở
nhóm có nạo hút thai 1 lần ở những sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ đẻ cũ cao gấp
1,88 lần so với nhóm không có tiền sử nạo hút; tỷ lệ RCRL ở nhóm có nạo hút
thai 2 lần kèm theo RTĐ và sẹo mổ đẻ cũ cao gấp 2,06 lần, tỷ lệ này là 3,85
lần ở nhóm nạo hút thai trên 3 lần [16]. Trong một nghiên cứu khác của Trần
Danh Cường, tất cả các trường hợp bị RCRL đều có tiền sử nạo thai [17].
Theo một số tác giả trên thế giới, có sự liên quan giữa số lần đẻ với bệnh lý

13

RCRL có lẽ là do lần đẻ trước bị nhiễm trùng đã để lại di chứng tại niêm mạc
tử cung [11].
1.6.3. Rau tiền đạo
Trong rau tiền đạo, bánh rau bám lan xuống vùng eo và lỗ trong cổ tử
cung – nơi mà lớp màng rụng thiếu hụt cả về số lượng và chức năng nên để
đảm bảo đủ dinh dưỡng nuôi thai, các gai rau phải đâm xuyên vào lớp cơ tử
cung gây nên bệnh lý RCRL. Tỷ lệ RTĐ gặp ở các bệnh nhân RCRL trong
nghiên cứu của Dorine Ley là 17% [7]. Nguy cơ RCRL sẽ tăng lên nhiều nếu
RTĐ phối hợp với tiền sử MLT. Nguy cơ này là 6,77 lần theo kết quả nghiên
cứu của Đinh Văn Sinh [10]. J.Bauwens cũng nhấn mạnh rằng, cần phải cảnh
giác tìm RCRL ở các sản phụ có rau tiền đạo kèm tiền sử mổ đẻ cũ hoặc đẻ
nhiều lần [28].
1.6.4. Sản phụ lớn tuổi.
Tuổi mẹ là một yếu tố nguy cơ của RCRL. Theo kết quả nghiên cứu của
Đinh Văn Sinh, trong số các thai phụ bị RTĐ kèm sẹo mổ đẻ cũ thì nhóm trên
35 tuổi có tỷ lệ bị RCRL cao nhất, tới 47,8% [10]. Nghiên cứu của Miller cho
thấy rằng, nguy cơ bị RCRL ở nhóm sản phụ trên 35 tuổi tăng gấp 1,14 lần so
với nhóm sản phụ dưới 35 tuổi [1]. Nguy cơ này là 4,78 lần nghiên cứu theo
của Đinh Văn Sinh [10]. Ở một bệnh nhân, có thể có một hoặc nhiều yếu tố
nguy cơ RCRL. Bệnh nhân lớn tuổi, rau tiền đạo, lại có tiền sử mổ đẻ, thì
nguy cơ RCRL có thể tăng rất cao [11].
1.6.5. Một số yếu tố liên quan khác:
Một số tác giả cho rằng, tiền sử RCRL, u xơ tử cung, nhất là u xơ tử
cung dưới niêm mạc, lạc nội mạc trong cơ tử cung, nhiễm trùng tử cung sau


14

lần đẻ trước, tiền sử nạo sót rau, hút thuốc lá, tăng huyết áp…đều được coi là
các yếu tố làm tăng nguy cơ RCRL [6, [7], [11].
Tuy nhiên, có khoảng 30% các ca RCRL không có yếu tố nguy cơ nào
[11]. Tháng 11 năm 2010, tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Trần Danh
Cường đã báo cáo một trường hợp thai 31 tuần PARA 1021- RCRL thể đâm
xuyên ở góc phải tử cung gây chảy máu trong ổ bụng trên bệnh nhân không
hề có rau tiền đạo cũng như không có tiền sử mổ đẻ cũ [29].
1.7. Chẩn đoán RCRL
1.7.1. Đặc điểm lâm sàng của RCRL
1.7.1.1. RCRL trong thai kỳ
- Đa số thai kỳ diễn tiến bình thường mà không có triệu chứng lâm sàng
đặc hiệu. Nếu RCRL phối hợp với RTĐ thì ở 3 tháng cuối thai kỳ, bệnh nhân
có thể có triệu chứng ra máu âm đạo với các tính chất ra máu của RTĐ [29],
[30].
- Một số bệnh nhân có thể đái ra máu do RCRL đâm xuyên thành bàng
quang, trong trường hợp này, soi bàng quang sẽ cho phép xác định rõ hơn vị
trí rau đâm xuyên [31]. Trong nghiên cứu của Bạch Cẩm An trên 8 bệnh nhân
RCRL xâm lấn bàng quang, có 2 bệnh nhân có triệu chứng đái ra máu [32].
1.7.1.2. RCRL khi chuyển dạ đẻ
- Nếu bỏ sót chẩn đoán trong thai kỳ, RCRL sẽ được phát hiện vào giai
đoạn sổ rau. Rau không bong hoàn toàn nếu là RCRL toàn phần hoặc chỉ
bong một phần, phần RCRL do không có lớp màng rụng phân tách giữa tử
cung và bánh rau nên không thể bóc được và gây chảy máu dữ dội, đe dọa


15

tính mạng bệnh nhân, phải chuyển mổ cấp cứu và thường phải cắt tử cung để
cầm máu [11].

16

1.7.2. Đặc điểm cận lâm sàng
* Siêu âm- Doppler màu:
Siêu âm – Doppler màu đường bụng với bàng quang căng nước tiểu rất
có giá trị để phát hiện RCRL, sớm nhất là ngay trong quý 2 của thai kỳ. Có 3
tiêu chuẩn chính [11],[17],[27],[33],[34],[35],[36]:
- Khoảng sáng sau bánh rau bị mất hoặc không còn liên tục.
- Khi phổ Doppler màu: có các xoang mạch với dòng máu chảy hỗn loạn
tốc độ cao >15 cm/s [30] trong nhu mô của bánh rau ở đoạn dưới tử cung và
ranh giới tử cung- bàng quang, xuất hiện các mạch máu tăng sinh chạy thẳng góc
giữa thanh mạc tử cung - bàng quang với trở kháng thấp (RI khoảng 0,24).
- Mất hoặc đứt đoạn ranh giới giữa cơ tử cung và thành bàng quang, lớp
cơ tử cung mỏng < 1mm, có dấu hiệu giả khối u do thành bàng quang bị bánh
rau đâm xuyên đẩy lồi vào trong lòng của nó.
Theo B Courbieres, độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán RCRL là
82,4% và độ đặc hiệu là 96,8%, giá trị tiên đoán dương 87,5% và giá trị tiên
đoán âm tính là 95,3% [33].

Hình 1.2. Hình ảnh siêu âm Doppler màu của RCRL


17

* IRM:
Một số tác giả trên thế giới đã sử dụng IRM để chẩn đoán RCRL, nhất là
trong trường hợp bánh rau bám mặt sau hoặc mặt bên của tử cung - thể loại
mà RCRL có thể bị bỏ sót trên siêu âm. IRM còn xác định được mức độ xâm

nhập của rau thai vào bàng quang hoặc vào những vị trí mà siêu âm không thể
quan sát được như dây chằng rộng, niệu quản [11],[31],[37]. Tuy nhiên,
phương pháp này còn chưa được sử dụng ở Việt Nam để chẩn đoán RCRL do
tốn kém.
* α Fetoprotein: theo B Courbieres, nồng độ αFP và βhCG trong máu
tăng có liên quan với RCRL. Trên các bệnh nhân rau tiền đạo, khi nồng độ
αFP và βhCG trong máu tăng 2,5 MoM thì nguy cơ RCRL tăng gấp 8,3 lần
đối với αFP, và tăng gấp 3,9 lần đối với βhCG [33]. Tuy nhiên, αFP trong
máu tăng không phải là chỉ số đặc hiệu để chẩn đoán cũng như tiên lượng các
biến chứng của RCRL [33].
* Còn tác giả Ophir lại cho rằng, sự tăng creatine kinase trong huyết
thanh là một chỉ điểm của sự xâm nhập các gai rau vào cơ tử cung [38].
1.8. Xử trí đối với RCRL.
1.8.1. Trong khi có thai:
Trước hết, RCRL phải được phát hiện trong thai kỳ, càng sớm càng
tốt, nhất là trên các thai phụ có nguy cơ cao như rau tiền đạo kèm tiền sử
MLT… sau đó, các bệnh nhân này sẽ được chuyển đến theo dõi tại tuyến y
tế có phẫu thuật viên sản - tiết niệu giàu kinh nghiệm, phương tiện hồi sức
tốt với ngân hàng máu và có trung tâm sơ sinh chuyên sâu, nhập viên khi
thai 33-34 tuần [39].


18

Tại đây, hướng xử trí của RCRL sẽ phụ thuộc vào tuổi thai, nguyện vọng
sinh đẻ của bệnh nhân, loại RCRL. Công tác chuẩn bị trước mổ rất quan
trọng, việc chuẩn bị tốt sẽ giảm thiểu tai biến cho mẹ và con, bao gồm:
* Bằng siêu âm Doppler màu, xác định chi tiết vị trí rau bám vào tử
cung, RCRL ít hay trên diện rộng, có thể sử dụng IRM để xác định mức độ
rau đâm xuyên bàng quang, đánh giá sức khỏe của người mẹ mà chủ yếu là

tình trạng thiếu máu có thể đi kèm nếu có rau tiền đạo, đánh giá tuổi thai và
tình trạng sức khỏe của thai nhi.
* Tư vấn: Giải thích cho sản phụ về nguy cơ phải mổ lấy thai cấp cứu ở
bất kỳ tuổi thai nào nếu ra máu âm đạo nhiều, thai nhi có thể non tháng, thậm
chí không có khả năng sống độc lập sau khi được lấy ra khỏi cơ thể mẹ. Đối
với người mẹ, cuộc mổ sẽ rất khó khăn và nguy hiểm, do RCRL thường gây
chảy máu dữ dội khi mổ lấy thai nên nguy cơ phải cắt tử cung để cầm máu là
rất cao, rối loạn đông máu, thậm chí có thể tử vong ngay trên bàn mổ. Bên
cạnh đó là nguy cơ tổn thương các cơ quan lân cận mà hay gặp nhất là rách
bàng quang và tổn thương niệu quản khi phẫu thuật. Khả năng phải mổ lại
một hoặc vài lần là hoàn toàn có thể xảy ra. Cũng cần thảo luận với bệnh nhân
về nguyện vọng giữ lại tử cung vì chưa đủ con hay cắt tử cung ngay nếu đã đủ
con để phẫu thuật viên chủ động khi mổ [40].
* Điều trị nội khoa: Dấu hiệu cơ năng quan ngại nhất trong RCRL chủ
yếu là ra máu đột ngột của bệnh lý rau tiền đạo đi kèm và thường là triệu
chứng dẫn đến việc buộc phải mổ lấy thai cấp cứu. Theo dõi và điều trị nội
khoa là hết sức cần thiết để thai nhi trên một thai phụ RCRL có thể phát triển
đến đủ tháng, hoặc ít nhất là có khả năng sống độc lập khi lấy ra ngoài cơ thể
mẹ. Điều trị nội khoa đối với các bệnh nhân RCRL khi chưa đủ tháng tương
tự như đối với các bệnh nhân RTĐ. Nếu không bị ra máu âm đạo, đa số các ca
RCRL sẽ được mổ chủ động khi thai đủ tháng. Đối với những sản phụ nhập
viện khi thai chưa đủ tháng, cần cố gắng giữ thai cho tới khi đủ tháng. Nếu thai


19

từ 24 tuần đến dưới 34 tuần thì được dùng glucocorticoid trước khi lấy thai ra
48 giờ. Việc sử dụng Corticoid có vai trò kích thích sự trưởng thành phổi, làm
giảm hội chứng suy hô hấp, giảm nguy cơ viêm ruột hoại tử và giảm tỷ lệ tử
vong sơ sinh nếu phải can thiệp ngừng thai nghén sớm [11]. Ở Việt nam,

thường chỉ dùng 1 đợt glucocorticoid đối với thai 26 -34 tuần. Ở Pháp,
glucocorticoid có thể được dùng tối đa 3 đợt cách nhau 1 tuần [7]. Nếu có dấu
hiệu dọa đẻ non, bệnh nhân sẽ được điều trị thuốc giảm cơn co tử cung [7].
* Lên kế hoạch mổ lấy thai:
Một khi đã xác định là RCRL, tất cả các bệnh nhân đều phải mổ lấy thai
và cố gắng hạn chế tối đa việc mổ cấp cứu. Quyết định chấm dứt thai kỳ ở
tuổi thai nào chủ yếu tùy thuộc vào khả năng nuôi dưỡng sơ sinh non tháng
của trung tâm sơ sinh.
Ở nước ngoài, đa số các bệnh nhân RCRL sẽ được mổ chủ động khi
thai được 34 – 35 tuần tuổi do các trung tâm chăm sóc sơ sinh non tháng rất
phát triển [36]. Ở Việt nam, xu hướng chung là cố gắng giữ thai đến hết 38
tuần để hạn chế các biến cố của sơ sinh non tháng. Bệnh nhân sẽ được lên kế
hoạch để mổ chủ động với một ê- kíp giàu kinh nghiệm gồm các bác sĩ
chuyên ngành sản khoa, phụ khoa ung thư, gây mê, nhi khoa, tiết niệu,
XQuang can thiệp mạch…với đầy đủ các phương tiện kỹ thuật hồi sức, máu,
plasma, cryo.., được dự trù trước mổ nhằm kiểm soát tốt chảy máu vùng tiểu
khung trong khi mổ, đảm bảo việc hồi sức đối với sản phụ và sơ sinh, giảm
thiểu các biến chứng có thể xảy ra [31], [41], [42]. Ở Việt nam, tuy chưa có sự
phối hợp chuẩn bị trước mổ của các chuyên ngành khác như XQuang, tiết
niệu nhưng việc sắp xếp mổ chủ động đối với bệnh nhân RCRL cũng vô cùng
cần thiết để chuẩn bị đầy đủ máu, plasma, cryo, sắp xếp ê - kíp mổ chuyên sâu
– có thể cả phẫu thuật viên chuyên ngành ung thư phụ khoa để thắt ĐMHV
nếu cần, bố trí ê - kíp gây mê hồi sức mẹ cũng như hồi sức sơ sinh để hạn chế
tối đa tai biến mẹ và con khi mổ.


20

1.8.2. Xử trí khi mổ lấy thai RCRL
Các phương pháp xử trí khi MLT đối với bệnh nhân RCRL đều nhằm

mục đích hạn chế tối đa lượng máu mất, tai biến tổn thương bàng quang, niệu
quản và nguy cơ phải mổ lại do chảy máu thứ phát. Để đạt được điều này,
từng bước trong phẫu thuật đều phải được cân nhắc kỹ.
* Chọn đường rạch da để mở vào ổ bụng: trước kia, do RCRL thường
chỉ được phát hiện khi mổ nên kỹ thuật mổ vẫn là kinh điển với đường rạch
da Pfanenstiel. Gần đây, ở nước ngoài và các bệnh viện tuyến đầu của Việt
nam như BVPSTƯ, cùng với sự tiến bộ của siêu âm Doppler màu và IRM, đa
số các trường hợp RCRL đã được chẩn đoán trước mổ, việc phẫu thuật các
bệnh nhân này được lên kế hoạch, chuẩn bị kỹ lưỡng tối đa cả về nhân lực và
hồi sức, mang lại thế chủ động cho phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê. Khi mổ
RCRL, các phẫu thuật viên đều thống nhất rằng: nên rạch da đường dọc giữa
dưới hoặc mở lên trên rốn nếu cần để bộc lộ phẫu trường tốt hơn, tử cung sẽ
được đưa ra ngoài ổ bụng để thuận lợi cho việc rạch cơ tử cung [33], [42].
Tuy nhiên, ở Việt nam, do hầu hết các bệnh nhân RCRL đều có tiền sử mổ lấy
thai nên khi mổ lại, các phẫu thuật viên thường rạch da theo đường sẹo mổ cũ,
mà đa số là đường rạch ngang trên vệ khiến cho phẫu trường chật chội và
phẫu thuật viên thao tác khó khăn.
* Đường rạch cơ tử cung: Theo kinh điển, khi mổ lấy thai, các nhà sản
khoa vẫn rạch ngang đoạn dưới tử cung vì ưu điểm ít chảy máu, vết khâu dễ
liền sẹo và chất lượng sẹo cũng tốt hơn. Tuy nhiên, với các bệnh nhân RCRL,
vì điểm đặc thù là thường đi kèm RTĐ và tiền sử mổ đẻ cũ, các gai rau
thường cắm sâu vào lớp cơ tử cung ở vùng có sẹo mổ cũ, thậm chí xuyên qua
thanh mạc tử cung để xâm lấn đến thành sau của bàng quang. Hệ thống mạch
máu ở vùng này phân bố bất thường, tăng sinh không những về số lượng mà
chủ yếu cả về kích thước: các mạch máu trở nên giãn to và ngoằn nghèo, kèm


21

theo đó là tăng sinh các các mạch máu trong đám rối tĩnh mạch sau bàng

quang ngay phía trước của đoạn dưới tử cung nên việc rạch ngang qua vùng
này để lấy thai sẽ vô cùng khó khăn và nguy hiểm do làm tổn thương rất
nhiều mạch máu nhất là các tĩnh mạch, không những gây chảy máu dữ dội mà
còn có thể tổn thương bàng quang [13]. Chính vì vậy, trên thế giới, các nhà
sản khoa đều thống nhất rằng, một khi đã nghĩ đến RCRL, nhất là thể RĐX
vào bàng quang thì nên rạch dọc cơ tử cung để lấy thai [20]. Trên thế giới, đa
số các phẫu thuật viên đều chủ động rạch dọc thân tử cung để lấy thai, mép
vết rạch các bờ trên của mép bánh rau 2 cm, đường rạch tránh đi qua bánh rau
và các xoang mạch ở mặt trước đoạn dưới tử cung để hạn chế chảy máu và
tránh tổn thương bàng quang vì đa số các bệnh nhân RCRL đều có sẹo MLT
một hoặc nhiều lần, có thể dính nhiều hoặc RCRL mặt trước đoạn dưới đâm
xuyên vào bàng quang, rạch ngang đoạn dưới tử cung trong các trường hợp
này sẽ gây chảy máu dữ dội và xé rách bàng quang [33]. Trong một nghiên
cứu ở Nhật của Kotsuji F trên 34 ca RCRL có kèm RTĐ bám mặt trước đoạn
dưới tử cung [43], hay trong một nghiên cứu của Jose M Palacios về xử trí
phẫu thuật để bảo tồn tử cung RCRL ở Argetina [44], các phẫu thuật viên còn
sử dụng đường rạch ngang đáy tử cung để không chạm vào bánh rau, và nhận
thấy lượng máu mất ít hơn hẳn so với nhóm sử dụng đường rạch ngang đoạn
dưới tử cung kinh điển.
Tại Việt nam, từ 2012, tại BVPSTƯ, Vũ Bá Quyết và các cộng sự đã bắt
đầu áp dụng đường rạch dọc thân tử cung để lấy thai trong RCRL và thấy
lượng máu mất ít hơn, thao tác cũng thuận lợi hơn và tỷ lệ rách bàng quang
thấp hơn hẳn so với đường rạch ngang eo tử cung [45].


22

Hình 1.3. Rạch ngang đáy tử cung lấy thai và khâu bảo tồn tử cung.
* Tránh bóc rau và thái độ xử trí đối với tử cung:
Khi đã xác định là RCRL, chiến lược điều tri cơ bản vẫn là mổ lấy thai

khi gần đủ tháng rồi cắt tử cung luôn mà không bóc rau vì việc bóc rau thô
bạo sẽ làm xé rách cơ tử cung vùng RCRL gây chảy máu dữ dội [19], [20],
[33]. Anthony Shanks đã nghiên cứu lượng máu mất của 77 bệnh nhân RCRL
và nhận thấy rằng, khi siêu âm phát hiện có RCRL, việc mổ đẻ chủ động,
không bóc rau mà cắt tử cung luôn sau khi lấy thai sẽ làm giảm lượng máu
mất đến 40% [46].
Đối với những sản phụ còn trẻ, chưa có đủ con và RCRL thể đâm xuyên,
nhất là rau đâm xuyên bàng quang không gây chảy máu nhiều, nếu huyết
động học ổn định, phương pháp lựa chọn đầu tiên là điều trị bảo tồn tử cung
vì phương pháp xử trí này không những đã đem lại hy vọng được làm mẹ
thêm một lần nữa cho người bệnh, mà còn tránh được các biến chứng có thể
xảy ra trong khi cắt tử cung, nhất là biến chứng chảy máu ồ ạt và tổn thương
bàng quang, niệu quản [11]. Khi bảo tồn tử cung, sau khi lấy thai, dây rốn sẽ
được kẹp cắt sát bánh rau, để lại toàn bộ bánh rau trong tử cung, khâu lại vết
mổ tử cung và điều trị MTX đường tiêm bắp đa liều, khởi đầu ngay sau mổ
ngày thứ 1- 2- 4- 6 với mục đích gây hoại tử và rau tự bị đẩy ra ngoài [11]. Kỹ
thuật nút động mạch tử cung để hạn chế chảy máu trong điều trị bảo tồn được
nhiều nước trên thế giới áp dụng [11]. Nguy cơ chủ yếu của việc điều trị bảo tồn
là nhiễm trùng do hoại tử bánh rau dẫn tới băng huyết và cuối cùng phải cắt tử


23

cung. Theo một nghiên cứu của L. Sentilhen và CS tại Pháp từ 1993 - 2007 trên
167 bệnh nhân RCRL được điều trị bảo tồn tử cung, có 75 % trường hợp bánh
rau tự tiêu sau 13,5 tuần, còn 25 % số trường hợp còn lại phải soi buồng tử cung
nạo rau sau đó 20 tuần [47]. Ngược lại, trong một nghiên cứu của Tobias trên 26
bệnh nhân RCRL ở Australia, có 14 ca điều trị bảo tồn thì 1 bệnh nhân phải cắt
tử cung do nhiễm trùng nặng sau 9 tháng [48].
Ở Việt Nam, do việc nút động mạch tử cung ngay trước khi mổ chưa

được áp dụng đối với RCRL, việc thắt động mạch hạ vị trong khi mổ cũng
chưa được chỉ định rộng rãi và do e ngại nguy cơ nhiễm trùng sau mổ bảo tồn
tử cung nên đa số các trường hợp RCRL thể đâm xuyên hoặc RCRL trên diện
rộng đều phải cắt tử cung bán phần hoặc cắt tử cung hoàn toàn sau khi lấy thai
do chảy máu dữ dội. Thêm nữa, trong thực tế, không ít trường hợp, việc phát
hiện RCRL lại chỉ xảy ra trong lúc phẫu thuật, và hầu hết là phải cắt tử cung
cấp cứu để cầm máu nhằm bảo toàn tính mạng cho người bệnh. Tuy nhiên,
phẫu thuật cắt tử cung này cũng rất khó khăn và có nhiều tai biến như: thời
gian phẫu thuật kéo dài, máu mất nhiều, rối loạn đông máu, chảy máu thứ
phát phải mổ lại, tổn thương bàng quang, niệu quản…
Theo Phạm Huy Hiền Hào [49], tỷ lệ cắt tử cung do chảy máu ở các
bệnh nhân bị RCRL là 93,7%. Kết quả nghiên cứu của Đinh Văn Sinh cho
thấy, tỷ lệ phải cắt tử cung do RCRL ở các bệnh nhân có kèm RTĐ là 87,5%
[10]. Tỷ lệ này theo Bạch Cẩm An là 100% nếu có RCRL đâm xuyên bàng
quang [32]. Một số trường hợp chỉ 1 phần rất nhỏ rau bị cài răng lược trên sản
phụ còn trẻ, chưa đủ con, chảy máu ít, huyết động tương đối ổn định, phẫu
thuật viên thường khâu cầm máu tại chỗ, thắt động mạch tử cung hai bên,
tiêm các thuốc tăng co bóp tử cung và đã bảo tồn tử cung thành công.
1.8.3. Biến chứng của RCRL và xử trí
RCRL là một cấp cứu sản khoa với những biến chứng nặng nề như chảy
máu dữ dội giai đoạn bóc rau, tổn thương bàng quang, niệu quản và nguy cơ
phải mổ lại. Lượng máu mất trung bình trong 1 ca mổ RCRL theo các nghiên


24

cứu ở Mỹ là 3000ml, lượng máu phải truyền trung bình là 5 khối hồng cầu
[39], còn theo một nghiên cứu tại Anh thì trung bình phải truyền tới 10 đơn vị
hồng cầu khối, 4 đơn vị plasma tươi khi cắt tử cung [41]. Tại Bệnh viện Phụ
sản Trung ương Huế, trong 5 năm (2006- 2010), Bạch Cẩm An đã gặp 7 trong

số 8 ca RCRL có xâm lấn bàng quang phải truyền máu, trong đó có 2 ca phải
truyền tới 7500ml và 5000ml máu [32]. Chảy máu dữ dội gây mất máu cấp là
nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong mẹ trong RCRL. Tại Bệnh viện Anger
của Pháp, O’Brien AJOG đã báo cáo có 8/109 (7%) trường hợp RCRL bị tử
vong do mất máu nặng [42]. Nghiên cứu của Jason D cho thấy, lượng máu
mất nhiều hơn ở nhóm các bệnh nhân không được phát hiện RCRL trước mổ
và các bệnh nhân cắt tử cung hoàn toàn; còn nhóm bảo tồn tử cung thì mất
máu ít hơn [39].
RCRL thường gặp trên bệnh nhân có RTĐ và tiền sử mổ đẻ cũ, mạch
máu ở đoạn dưới tăng sinh, bàng quang lại treo cao, đặc biệt khi RCRL đâm
xuyên xâm lấn vào bàng quang, phẫu thuật cực kỳ khó khăn, nguy cơ tổn thương
bàng quang và các cơ quan lân cận hoặc gây tụ máu vùng tiểu khung rất cao, có
thể phải phẫu thuật nhiều lần do chảy máu trong ổ bụng, hậu phẫu nặng nề và
kéo dài. Theo nghiên cứu của Đinh Văn Sinh trên 24 sản phụ bị RCRL kèm theo
rau tiền đạo, có tới 6 ca bị rách bàng quang, chiếm tỷ lệ 25% [10].
Để hạn chế tai biến tổn thương hệ tiết niệu và mất máu, ở các nước tiên
tiến, trước khi rạch da, bệnh nhân sẽ được gây tê ngoài màng cứng để bác sĩ
tiết niệu đặt sonde vào 2 niệu quản nhằm đánh giá sự toàn vẹn của niệu quản
trong quá trình phẫu thuật, lấy sẵn đường tĩnh mạch trung tâm để tối ưu hóa
cho việc hồi sức, sau đó, chuyển gây mê toàn thân để mổ lấy thai [50]. Sau
khi lấy thai, nếu là RCRL thể đâm xuyên bàng quang, mạch máu tử cung ở
vùng rau bám sẽ được nút mạch, các mạch máu lớn phía sau và đáy bàng
quang đều được kẹp lại tạm thời bằng những clip – các mạch máu này đôi khi
còn to hơn cả các các mạch máu ở đoạn dưới tử cung, 2 niệu quản được phẫu
tích rõ ràng, sau đó mới cắt tử cung [48], [51]. Nếu vị trí RCRL đâm xuyên ở


25

đáy bàng quang, trước khi cắt tử cung, trên thế giới, nhiều phẫu thuật viên chủ

động mở bàng quang, cắt bỏ phần bàng quang có múi rau đâm xuyên, sau đó
việc giải phóng bàng quang khỏi đoạn dưới tử cung sẽ dễ dàng hơn, kỹ thuật
này còn nhanh gọn và đỡ chảy máu hơn là phải bóc tách bàng quang trên diện
rộng [31], [33], [50], [52]. Các bệnh nhân này sau hậu phẫu đều được khám
lại nhưng không có bất cứ một ca nào bị rò hoặc giảm dung tích bàng quang
[48]. Còn Younes N. Bakri thì lại mô tả một trường hợp RCRL đâm xuyên
bàng quang đã được phẫu thuật thành công: mổ lấy thai chủ động, sau đó cắt
tử cung bán phần, thắt 2 động mạch hạ vị và điều tri MTX để làm hoại tử
phần rau đâm xuyên bàng quang [53]. Trên thế giới, còn một phương pháp
được thực hiện trong quá trình chuẩn bị trước mổ để giảm lượng máu mất khá
hiệu quả là bác sĩ chẩn đoán hình ảnh sẽ đặt bóng qua động mạch đùi vào
động mạch hạ vị dưới siêu âm dẫn đường. Quả bóng sẽ được bơm lên dần đến
20 phút trong khi cắt tử cung, làm giảm đáng kể lượng máu mất [28], [50],
[52], [53], [54], [55 [, [56], [57], [58]. Ngoài ra, theo Maurizio Arduini, khâu
B-Lynche, chèn bóng vào buồng tử cung sau khi đã khâu cầm máu tại diện
rau bám cũng là phương pháp cầm máu hiệu quả trong RCRL kèm RTĐ [59].
Ở Việt nam, mặc dù kỹ năng của các phẫu thuật viên không hề thua kém
thế giới song do chưa có sự phối hợp đồng bộ của đa chuyên ngành nên phẫu
thuật RCRL thực sự vẫn là một phẫu thuật vô cùng khó khăn và nguy hiểm, tỷ
lệ tai biến trong và sau mổ còn cao, nhất là shock do mất máu cấp dẫn đến rối
loạn đông máu, tổn thương tiết niệu và chảy máu thứ phát phải mổ lại. Điều
quan trọng hàng đầu là các bệnh nhân RCRL phải được phát hiện sớm và
chuyển tuyến y tế có chuyên môn cao để quản lý chặt chẽ trong thai kỳ. Thực
tế ở nước ta, ở các tỉnh thành xa trung tâm, do nhiều thai phụ chưa ý thức đi
khám thai định kỳ, do còn sự chênh lệch về trình độ chuyên môn lẫn trang
thiết bị ngành sản - nhi - hồi sức nên nhiều trường hợp RCRL chỉ được phát
hiện tình cờ khi đã phẫu thuật vào ổ bụng. Bệnh cảnh thường là sau khi sổ
thai đường dưới hoặc trong khi mổ đẻ, rau không bong hoặc chỉ bong một
phần, cố bóc rau bằng tay sẽ thất bại và gây chảy máu ồ ạt. Việc hồi sức mà