TÌNH HÌNH NHIỄM LIÊN cầu NHÓM b TRÊN BỆNH NHÂN có hội CHỨNG TIẾT DỊCH âm đạo đến KHÁM tại BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
===***===

BỘ Y TẾ

LÊ VIẾT NGHĨA

TÌNH HÌNH NHIỄM LIÊN CẦU NHÓM B TRÊN BỆNH NHÂN
CÓ HỘI CHỨNG TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO ĐẾN KHÁM
TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA
KHÓA 2009 - 2015

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HOC:
TS. LÊ VĂN HƯNG

Hà Nội – 2015


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học,
Ban Chủ nhiệm Bộ môn Da liễu Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện
cho tôi học tập và hoàn thành Khóa luận này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới: Ban Giám Đốc Viện Da liễu Trung
ương đã tạo điều kiện cho tôi học tập, thực hiện và hoàn thành công trình này.
Trong quá trình học tập và hoàn thành Khóa luận, tôi đã nhận được sự giúp
đỡ rất tận tình, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành
nhất đến TS Lê Văn Hưng – Phó Trưởng Khoa Kỹ thuật Y học Trường Đại
học Y Hà Nội đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tôi tận tình trong suốt thời gian

học tập và hoàn thành Khóa luận này.
Tôi xin cảm ơn tới Khoa Xét nghiệm Viện Da liễu Trung ương đã giúp đỡ
tôi trong quá trình học tập và hoàn thành Khóa luận này.
Tôi không thể quên lời cảm ơn tới Gia đình và những người thân đã dành
cho tôi những gì quý nhất để tôi phấn đấu, học tập và trưởng thành.
Hà Nội, ngày 26 tháng 5 năm 2015.

Tác giả

LÊ VIẾT NGHĨA


LỜI CAM ĐOAN

Chúng tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của
riêng chúng tôi. Các số liệu, kết quả trong khóa luận là trung thực
và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả

Lê Viết Nghĩa


MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng

Trang

Bảng 2.1. Các khoanh giấy kháng sinh

15

Bảng 2.2. Bảng giới hạn đường kính vùng ức chế xếp loại độ nhạy

23

cảm của vi khuẩn với kháng sinh (CLSI 2010)
Bảng 3.1. Tỷ lệ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B phân bố theo nhóm

26

tuổi
Bảng 3.2. Mức độ nhạy cảm của liên cầu khuẩn nhóm B với các loại
kháng sinh

28


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B

25

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B theo địa dư

27

DANH MỤC CÁC HÌNH

Tên hình
Hình 1.1. Hình thể và tính chất bắt màu thuốc nhuộm Gram của liên

Trang
6

cầu khuẩn nhóm B
Hình 2.1. Hình ảnh của liên cầu khuẩn nhóm B khi làm CAMP test

19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng tiết dịch âm đạo (TTDAĐ) là tình trạng âm đạo tăng tiết
dịch do phát triển quá mức của các loại vi khuẩn bình thường có trong âm
đạo. Trước đây, tình trạng này được gọi là Viêm âm đạo do Gardnerella, dựa

theo tên của loài vi khuẩn mà người ta phát hiện được và nghĩ rằng đó là
nguyên nhân gây ra tình trạng này. Tuy nhiên, tên gọi mới - Hội chứng tiết
dịch âm đạo - đã phản ảnh một thực tế là có nhiều loài vi khuẩn sinh sống tự
nhiên trong môi trường âm đạo có thể phát triển quá mức. Vi khuẩn
Gardnerella không phải là thủ phạm duy nhất gây ra các triệu chứng này.
Hội chứng tiết dịch âm đạo là một tình trạng khá phổ biến. Đây là một
tình trạng “viêm âm đạo” phổ biến nhất ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Theo
các nghiên cứu đã được báo cáo, tại Mỹ có đến 29% phụ nữ mắc hội chứng
này. Đối với phụ nữ mang thai thì tỷ lệ này là 16%, và đối với những người đã
mắc một trong các bệnh lây truyền qua đường tình dục thì có đến 60% mắc
hội chứng này [1]. Ở Việt Nam chúng ta rất tiếc là chưa có một nghiên cứu đủ
lớn nào để đưa ra một con số về tỷ lệ mắc trong cộng đồng.
Các nhà nghiên cứu đã gặp nhiều khó khăn trong việc xác định chính
xác nguyên nhân nào gây nên hội chứng này. Hội chứng tiết dịch âm đạo này
được đặc trưng bởi giảm số lượng các vi khuẩn lactobacilli (các vi khuẩn có
lợi) sống trong âm đạo. Đồng thời gia tăng các loài vi khuẩn khác, đặc biệt là
vi khuẩn kỵ khí. Do vậy, việc chẩn đoán và điều trị không đơn thuần chỉ là
tìm và diệt một loại vi khuẩn đơn độc nào. Lý do tại sao nhiều loài vi khuẩn
cùng phát triển để gây ra hội chứng này thì người ta còn chưa biết rõ.
Trong số các nguyên nhân đó có một nguyên nhân mà ít được mọi
người chú ý đến nhưng cũng gây hậu quả không kém phần nghiêm trọng đó là
do liên cầu khuẩn nhóm B (Group B Streptococcus - GBS). Kể từ thập niên


2

70 của thế kỷ trước cho đến nay, liên cầu khuẩn nhóm B vẫn được xem là tác
nhân hàng đầu gây bệnh lý nhiễm khuẩn sơ sinh, liên cầu khuẩn nhóm B có
thể gây ra tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn
huyết, viêm niêm mạc tử cung. Sự lây truyền dọc từ mẹ sang con có thể xảy

ra khi thai phụ có nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B âm đạo vào thời điểm chuyển
dạ hoặc ối vỡ. Khoảng 25% thai phụ có liên cầu khuẩn nhóm B ở vùng âm
đạo hoặc trực tràng [2].
Liên cầu khuẩn nhóm B thường gây nên nhiễm khuẩn sơ sinh trầm
trọng với triệu chứng đa dạng, không điển hình và tỉ lệ tử vong cao. Từ thập
niên 80 của thế kỷ 20, khi chưa có chiến lược điều trị kháng sinh dự phòng
hiệu quả, tần suất bệnh lý do liên cầu khuẩn nhóm B khởi phát sớm khoảng
1,5 trường hợp trên 1000 trẻ sinh sống và tỷ lệ tử vong sơ sinh của bệnh lý
nhiễm trùng này lên tới 50% [3]. Ngoài ra, liên cầu khuẩn nhóm B còn là tác
nhân gây nên tình trạng thai chết lưu, vỡ ối non, vỡ ối sớm và tình trạng sinh
non. Năm 1996, Trung tâm kiểm soát dịch bệnh của Hoa kỳ (CDC) và Tổ
chức Y tế thế giới (WHO) đã ban hành khuyến cáo về chiến lược điều trị dự
phòng nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B dựa vào các yếu tố nguy cơ ở các thai
phụ. Tại Việt Nam, vấn đề này còn chưa được quan tâm nhiều. Do đó, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Tình hình nhiễm liên cầu nhóm B trên bệnh nhân có hội chứng tiết dịch
âm đạo đến khám tại Bệnh viện Da liễu Trung ương”
Mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B trên bệnh nhân có hội
chứng tiết dịch âm đạo đến khám đến khám tại Bệnh viện Da liễu Trung
ương từ tháng 2/2014 đến tháng 3/2015.
2. Đánh giá sự kháng kháng sinh của liên cầu khuẩn nhóm B.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. BỆNH DO LIÊN CẦU KHUẨN NHÓM B
1.1.1. Lịch sử

- Liên cầu được Billroth mô tả lần đầu tiên vào năm 1874 từ mủ của các tổn
thương viêm quầng và các vết thương bị nhiễm trùng.
- Năm 1880, Pasteur phân lập được liên cầu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết.
- Sau đó, Ogston (1881), Rosenbach (1884) đã nghiên cứu kỹ về tổ chức
bệnh lý.
- Năm 1919, Brown đã xếp loại liên cầu theo những hình thái tan máu khác
nhau khi chúng phát triển trên môi trường thạch máu:
+ Tan máu (β): vòng tan máu trong suốt, hồng cầu bị phá hủy hoàn toàn. Hình
thái tan máu này gặp chủ yếu ở liên cầu nhóm A, ngoài ra còn có thể gặp ở
các nhóm B, C, G, F.
+ Tan máu (α): tan máu không hoàn toàn, xung quanh khuẩn lạc có vòng tan
máu màu xanh, thường gặp ở liên cầu viridans.
+ Tan máu (γ): xung quanh khuẩn lạc không nhìn thấy vòng tan máu. Hồng
cầu trong thạch vẫn giữ màu hồng nhạt, thường gặp đối với liên cầu nhóm D
(S. faecalis).
- Năm 1930, Lancefield dựa vào kháng nguyên C (Carbohydrat) của vách tế
bào vi khuẩn để xếp liên cầu thành các nhóm A, B, C, … R.
- Sherman dựa vào tính chất sinh hóa xếp liên cầu thành các nhóm:
+ Streptococcus pyogenes
+ Streptococcus viridans
+ Streptococcus feacalis (hiện nay là Enterococcus faecalis).


4

1.1.2. Tình hình nhiễm liên cầu nhóm B trên thế giới
Năm 1990, nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B gây ra ước tính khoảng 7600
ca bệnh nghiêm trọng và 310 ca tử vong ở trẻ sơ sinh Mỹ ở độ tuổi nhỏ hơn
hoặc bằng 90 ngày; nhiễm trùng ở trẻ em dưới 7 ngày (tức là, bệnh khởi phát

sớm) chiếm khoảng 80% trong số này [4].
Trong khi đó, khi nghiên cứu ở người lớn, những người lành mang
mầm bệnh này thường gặp chiếm 25%, đặc biệt là ở âm đạo và trực tràng [2].
Cũng cho kết quả tương tự, Schrag và cộng sự (2000) đã báo cáo tỷ lệ
mang mầm bệnh này là 20 – 30% trên thai phụ có tuổi thai trung bình là 35
tuần [5].
Nhưng theo một nghiên cứu khác năm 1981 của Anthony BF và cộng
sự tại Anh lại cho thấy tỷ lệ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B chỉ là 11,5% [6].
Khi nghiên cứu về tình hình nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B trên thế
giới, tôi nhận thấy rằng tỷ lệ nhiễm liên cầu B có sự khác nhau giữa các quốc
gia và vùng lãnh thổ.
1.1.3. Tình hình nhiễm liên cầu nhóm B tại Việt Nam
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Vĩnh Thành và Ngô Thị Kim Phụng
tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng 6/2006 đến tháng 6/2007, trên 376 thai phụ có
tuổi thai từ 35 – 37 tuần thai có 68 trường hợp có kết quả cấy liên cầu khuẩn
nhóm B dương tính, tức 18,1%. Có 85,3% thai phụ có kết quả cấy (+) có tuổi
thai từ 35 – 36 tuần [7].
Cũng trong năm 2006, Đỗ Khoa Nam nghiên cứu trên 200 thai phụ có
tuổi thai từ 28 – 40 tuần tại bệnh viện Từ Dũ cũng cho kết quả tương tự khi
thấy tỷ lệ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B là 17%. Cùng với tỷ lệ truyền dọc từ
mẹ sang con là 50% [8].


5

Đến năm 2010, Bùi Thị Thu Hương lấy bệnh phẩm từ âm đạo – trực
tràng trên 234 thai phụ chuyển dạ sinh non có tuổi thai từ 28 đến 36 tuần 6
ngày tại bệnh viện Từ Dũ thì tỷ lệ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B là 17,5% [9].
Trong khi đó, tác giả Nguyễn Quang Hiệp nghiên cứu trên 2154 thai
phụ có tuổi thai từ 34 – 36 tuần tại khoa Phụ Sản bệnh viện Bạch Mai năm

2011 thì tỷ lệ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B thấp hơn 3 tác giả trên, tỷ lệ
nhiễm chỉ là 6,5%. Tác giả chỉ lấy bệnh phẩm ở âm đạo. Trong nghiên cứu tác
giả cho thấy nhóm tuổi từ 25 – 29 tuổi (+) với liên cầu khuẩn nhóm B chiếm
tỷ lệ cao nhất là 42% [10].
Năm 2001, Nguyễn Ngọc Khanh nghiên cứu trên 602 phụ nữ Hà Nội
nhận thấy tỷ lệ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B là 4,5% [11].
Năm 2003, Aya Gotto nghiên cứu tại 10 huyện tại Nghệ An thấy tỷ lệ
nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B là 4,4% [12].
1.2. LIÊN CẦU KHUẨN NHÓM B
Liên cầu khuẩn nhóm B, Streptococcus agalactiae, thuộc chi
Streptococcus, họ Streptococcaceae, bộ Lactobacillales.
1.2.1. Hình thể và tính chất bắt màu
-

Liên cầu B là những cầu khuẩn bắt màu Gram dương, xếp thành chuỗi dài
ngắn khác nhau, không di động, đôi khi có vỏ, đường kính 0,6 – 1 μm. Vi
khuẩn xếp thành chuỗi vì phân chia trong mặt phẳng thẳng góc với trục
của chuỗi.


6

Hình 1.1. Hình thể và tính chất bắt màu thuốc nhuộm Gram của liên cầu
khuẩn nhóm B
1.2.2. Một số đặc điểm về siêu cấu trúc của liên cầu khuẩn nhóm B
-

Cấu trúc bộ gen chứa liên cầu khuẩn nhóm B gồm 2 211 485 đôi base và
mã hóa cho 2 118 protein, được chia làm 9 nhóm dựa trên hoạt tính miễn
dịch, trong đó nhóm: Ia, Ib, II, III, V thường gây bệnh ở người và nhóm III

là nguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn sơ sinh, viêm màng não mủ, viêm
phổi và nhiễm khuẩn huyết.

- Liên cầu có cấu trúc kháng nguyên phức tạp. Vì vậy ở đây chỉ đề cập đến
những kháng nguyên quan trọng liên quan đến độc lực, cơ chế gây bệnh
của liên cầu.
+ Kháng nguyên C đặc hiệu nhóm: Đây là kháng nguyên nằm ở vách tế bào
vi khuẩn. Dựa vào carbohydrate C, Lancefield xếp liên cầu thành các nhóm từ
A đến R. Liên cầu B được đặc trưng bởi sự hiện diện của kháng nguyên
Lancefield nhóm B.


7

+ Kháng nguyên T: là protein của vách tế bào vi khuẩn, bị phá hủy bởi nhiệt
độ ở PH acid.
+ Kháng nguyên P: bản chất là nucleoprotein. Kháng nguyên này có phản
ứng chéo với nucleoprotein của tụ cầu.
+ Kháng nguyên R: bản chất là protein, nằm ở vách tế bào vi khuẩn. Kháng
nguyên R có ở các typ M 2, 3, 28, 33, 43 và 48 của liên cầu nhóm A giống
như một số typ huyết thanh của nhóm khác như: nhóm B, G, C, L chúng có
phản ứng chéo giữa các typ huyết thanh hoặc giữa các nhóm.
Kháng nguyên R đề kháng với trypsin.
- Các enzym và độc tố:
+ Streptokinase: Năm 1939, Tillett và Garner đã mô tả streptokinase gồm 2
phân tử nhỏ A và B. Kháng nguyên này tìm thấy ở liên cầu nhóm A và một số
liên cầu nhóm khác. Streptokinase là kháng nguyên có khả năng kích thích cơ
thể hình thành kháng thể antitreptokinase. Streptokinase có khả năng làm tan
tơ huyết, hoạt hóa xung quanh vùng tổn thương vì thế tạo điều kiện để liên
cầu lan tràn nhanh.

+ Streptodornase: Tillett đã mô tả enzyme Streptodornase có 4 loại A, B, C,
D và 4 loại này là những kháng nguyên khác nhau, có khả năng kích thích cơ
thể hình thành kháng thể đặc hiệu. Streptodornase có khả năng phân hủy
AND, do đó làm lỏng mủ, nhưng nó chỉ có tác dụng khi có mặt của ion Mg.
+ Hyppurate hydrolysis: giúp liên cầu B có khả năng thủy phân Natri
hyppurate.
+ Hyaluronidase: Thủy phân acid hyaluronic của tổ chức, tạo điều kiện cho vi
khuẩn lan tràn sâu rộng vào các mô. Enzym này là một kháng nguyên có khả
năng kích thích cơ thể hình thành kháng thể antistreptohyaluronidase.
+ Dung huyết tố: Liên cầu tan máu β có khả năng hình thành hai loại dung
huyết tố là:


8

Streptolysin O: dễ bị mất hoạt tính bởi oxy, vì thế trên môi trường nuôi
cấy, chúng gây tan máu ở phía sâu trong thạch. Độc tố này mang tất cả các
tính chất của một ngoại độc tố: đặc biệt là có tính kháng nguyên mạnh, vì thế
có khả năng kích thích cơ thể hình thành kháng thể (antistreptolysin O).
Streptolysin S: có vai trò gây tan máu ở bề mặt của môi trường nuôi
cấy. Độc tố này không bị mất hoạt tính bởi oxy,
1.2.3. Tính chất nuôi cấy
- Liên cầu B là vi khuẩn hiếu khí. Môi trường nuôi cấy cần nhiều chất dinh
dưỡng như máu, huyết thanh, đường, … Liên cầu phát triển thuận lợi trong
khí trường có oxy hoặc có 5 – 10% CO2.. Nhiệt độ thích hợp là 370C.
- Trên môi trường thạch máu, sau 24h nuôi cấy, vi khuẩn phát triển thành
những khuẩn lạc S nhỏ, tròn, lồi, bóng, khô, màu hơi xám.
- Liên cầu khuẩn nhóm B âm đạo có men hemolysin làm tan hoàn toàn hồng
cầu nên trên môi trường thạch máu, khuẩn lạc vi khuẩn được bao quanh
bởi một vòng nhỏ trong suốt.

- Các môi trường được sử dụng để nuôi cấy liên cầu khuẩn nhóm B hiện
được sử dụng là: thạch máu, môi trường giàu dinh dưỡng (môi trường
Columbia, môi trường Todd – Hewitt), môi trường chứa kháng sinh chọn
lọc vi khuẩn và các loại môi trường chọn lọc giàu chất dinh dưỡng (môi
trường selective LIM, môi trường selective Todd – Hewitt ).
1.2.4. Tính chất sinh vật hóa học
- Test Catalase: âm tính.
- CAMP test: dương tính.
1.2.5. Khả năng gây bệnh của liên cầu khuẩn nhóm B
- Ở người lớn
Liên cầu khuẩn nhóm B là một thành viên của đường tiêu hóa bình
thường trong một số người. Hiện tại, nó xuất hiện ở 1/3 số người phụ nữ trong


9

độ tuổi sinh đẻ và 1,8 trên 1000 trường hợp sẽ bị ảnh hưởng bởi nhiễm liên
cầu nhóm B. Ở những người cao tuổi hoặc hệ miễn dịch bị tổn thương, liên
cầu khuẩn nhóm B có thể gây nên nhiễm trùng huyết hoặc các nhiễm trùng
nghiêm trọng khác, điều này cũng có thể xảy ra trong khi mang thai hoặc
thai sản.
Ở người khỏe mạnh, không mang thai, nó chỉ là một tác nhân gây bệnh
thường xuyên kết hợp với nhiễm sinh dục, viêm phổi, nhiễm trùng máu và
nhiễm trùng mô mềm, trong khi ở phụ nữ mang thai, nó là nguyên nhân phổ
biến thứ hai của nhiễm trùng đường tiết niệu.
- Ở trẻ sơ sinh
Liên cầu khuẩn nhóm B có thể chuyển giao cho một đứa trẻ sơ sinh khi
đi qua ống sinh và có thể gây ra nhiễm khuẩn nghiêm trọng liên cầu nhóm B.
Ở phương tây, nó là nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn huyết sơ
sinh, có thể dẫn đến tử vong hoặc di chứng lâu dài.

Liên cầu khuẩn nhóm B có thể xâm nhập qua các phế nang và các tế
bào biểu mô phổi của trẻ sơ sinh gây viêm phổi. Bệnh được chia thành là khởi
phát sớm xảy ra vào ngày 0 – 7 và khởi phát muộn từ ngày thứ 7 – 90. Khởi
phát sớm nhiễm trùng huyết dễ kèm theo viêm phổi nặng với triệu chứng suy
hô hấp, khởi phát muộn thường kèm theo viêm màng não, viêm tủy xương,
viêm khớp, viêm mô tế bào…
Viêm màng não ở trẻ sơ sinh không có dấu hiệu đặc hiệu như viêm
màng não ở người lớn, nó thường chỉ có triệu chứng: sốt, ói mửa, khó chịu
nên có thể dẫn đến chẩn đoán muộn. Giảm thính lực có thể là di chứng lâu dài
của liên cầu khuẩn nhóm B gây viêm màng não.
Nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B là nguyên nhân của một số trường hợp
thai chết lưu.


10

- Ở động vật
Liên cầu khuẩn nhóm B cũng được tìm thấy ở một số loài động vật
như: ở bò gây viêm vú, nhiễm trùng vú gây suy giảm sản xuất sữa, lạc đà, cá
sấu, hải cẩu, chó, mèo, cá heo và một số loài cá khác.
1.2.6. Cơ chế bệnh sinh
Âm đạo là một xoang mở của cơ thể, chứa dịch tiết của đường sinh dục
nên trở thành môi trường sống lý tưởng của các vi sinh vật bao gồm cả các
loại vi khuẩn của da và các vi sinh vật từ đường ruột. Mỗi ml dịch âm đạo
chứa nhiều loại vi khuẩn bao gồm các vi khuẩn thường trú không gây bệnh và
những vi sinh vật cơ hội. Các tác nhân cơ hội (liên cầu khuẩn nhóm B –
GBS) sẽ gây bệnh khi chúng hiện diện với số lượng cao và hoặc khi có đường
vào. Các vi sinh vật gây bệnh khi xâm nhập sẽ luôn gây ra tổn thương. Để tự
bảo vệ, ngoài sự bền vững của biểu mô vẩy, âm đạo còn cần có sự hiện diện
và phát triển ưu thế của chủng vi khuẩn bảo vệ là Lactobacilli (khoảng 7 loại,

là trực khuẩn Gram dương hiếu khí có nguồn gốc từ đường ruột).
Dưới tác dụng của estrogen trong lứa tuổi sinh đẻ, biểu mô âm đạo phát
triển với sự hình thành thêm lớp tế bào trung gian và lớp tế bào bề mặt chứa
nhiều glycogen. Khi tế bào bề mặt bong ra, Lactobacilli sử dụng nguồn
glycogen này và chuyển hóa thành acid lactic, làm cho môi trường âm đạo có
PH = 3,8 – 4,7. Ngoài nồng độ PH thấp giúp ngăn cản sự phát triển của các vi
sinh vật gây bệnh, trong âm đạo còn có những loại Lactobacilli tạo ra H2O2
góp phần tiêu diệt các tác nhân gây bệnh khác. Thói quen thụt rửa âm đạo với
dung dịch sát khuẩn hoặc tự ý dùng thuốc đặt âm đạo sẽ phá hủy phổ vi trùng
bình thường, tạo điều kiện cho các tác nhân gây bệnh phát triển.
Lượng Lactobacilli trong âm đạo của phụ nữ mang thai nhiều hơn phụ
nữ không mang thai. Tuy nhiên, sự cung cấp máu cho âm đạo tăng khi mang
thai làm tăng sự thẩm thấu của huyết thanh, kết quả là khí hư sinh lý cũng như


11

tính acid của âm đạo tăng lên. Ngoài ra, thai phụ có những thay đổi sinh lý
khác như tình trạng ức chế miễn dịch và nồng độ progesterone tăng làm tăng
khả năng kết dính của các tác nhân gây bệnh vào tế bào biểu mô âm đạo.
1.2.7. Chẩn đoán liên cầu khuẩn nhóm B trong phòng xét nghiệm
1.2.7.1. Kỹ thuật nhuộm soi:
Lấy dịch tiết âm đạo của bệnh nhân, dàn tiêu bản, nhuộm Gram, để
khô, soi kính hiển vi và nhận định kết quả.
- Ưu điểm: đơn giản, cho kết quả nhanh chỉ sau 15-20 phút, không cần
nhiều trang thiết bị hiện đại, đắt tiền.
- Nhược điểm: dễ nhầm với các loài thuộc chi Streptococcus khác; độ
nhạy và độ đặc hiệu thấp; gây phiền hà cho bệnh nhân (phải cởi quần để bộc
lộ bộ phận sinh dục).
- Ứng dụng hiện tại: là một kỹ thuật được áp dụng rộng rãi khắp cho

các tuyến cơ sở, nơi không có điều kiện nuôi cấy hoặc không có điều kiện áp
dụng được các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại khác.
1.2.7.2. Kỹ thuật nuôi cấy:
Lấy dịch tiết âm đạo của bệnh nhân, cấy trên môi trường thạch máu với
nhiệt độ 370C, nồng độ CO2 5-10%, để 18-24 giờ thực hiện các kỹ thuật xác
định liên cầu khuẩn nhóm B.
- Ưu điểm: cho kết quả chính xác; là một trong những tiêu chuẩn để
chẩn đoán và xác định bệnh do nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B; cho biết sự
kháng kháng sinh của liên cầu khuẩn nhóm B, từ đó có thể có biện pháp can
thiệp hữu hiệu trong các trường hợp liên cầu khuẩn nhóm B kháng thuốc.
- Nhược điểm: chậm có kết quả, phải cần ít nhất 72 giờ để phân lập vi
khuẩn; gây phiền hà cho bệnh nhân; cần có nhiều trang thiết bị hiện đại, nhiều
sinh phẩm và hóa chất đắt tiền.


12

1.3. KHÁNG KHÁNG SINH CỦA LIÊN CẦU KHUẨN NHÓM B
1.3.1. Trên thế giới
Berkowitz K, Greenberg E trong nghiên cứu thực hiện vào năm 1990
nhận thấy liên cầu nhóm B đã có hiện tượng kháng lại một số thuốc kháng
sinh nhưng vẫn nhạy cảm penicilline và augmentine [13].
Theo một nghiên cứu khác của Edwards RK và cộng sự thực hiện tại
một trung tâm y khoa ở Chicago, tỷ lệ giảm độ nhạy cảm của liên cầu khuẩn
nhóm B với Penicilline và Ampicillin là 15 % và 17% [14].
Những báo cáo tại Mỹ và Canada từ năm 1998 đến năm 2001 cho thấy
tỷ lệ liên cầu khuẩn nhóm B kháng với erythromycin và clindamycin là 7%
đến 25% và 3% đến 15%. Ngoài ra, liên cầu khuẩn nhóm B cũng có tỷ lệ
kháng cao với những kháng sinh khác thuộc nhóm macrolide [15].
Khi nghiên cứu về tình hình kháng kháng sinh của liên cầu khuẩn nhóm

B ở thế giới, tôi nhận thấy tỷ lệ kháng kháng sinh của liên cầu khuẩn nhóm B
ngày càng cao. Đối với Erythromycin và Clindamycin không những tỷ lệ
kháng tăng cao mà còn tăng dần theo thời gian, như theo những báo cáo của
Mỹ và Canada trên đây.
1.3.2. Tại Việt Nam
Ở Việt Nam đã có những công trình nghiên cứu về mức độ nhạy cảm
của liên cầu khuẩn nhóm B với kháng sinh như nghiên cứu năm 2006 của Đỗ
Khoa Nam khi nghiên cứu trên 200 thai phụ có tuổi thai từ 28–40 tuần tại
bệnh viện Từ Dũ thấy độ nhạy của liên cầu khuẩn nhóm B với Augmentine là
cao nhất (91,2%), Cefazolin (79,4%), Vancomycin (71%) [8].


13

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG, VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Bệnh nhân
Là 661 bệnh nhân có hội chứng tiết dịch âm đạo đến khám và điều trị tại
bệnh viện Da Liễu Trung Ương từ tháng 2/2014 đến tháng 3/2015.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Tất cả các bệnh nhân nữ có hội chứng tiết dịch âm đạo đến khám tại bệnh
viện Da liễu Trung ương từ tháng 2/2014 đến tháng 3/2015.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu và thực hiện đúng quy trình nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng sinh tại thời điểm lấy bệnh phẩm 7
ngày.
- Bệnh nhân đang đặt thuốc âm đạo trong vòng 48 tiếng trước khi khám.
- Bệnh nhân HIV- AIDS có hội chứng tiết dịch âm đạo.

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU
2.2.1. Vật liệu nghiên cứu của kỹ thuật nhuộm soi
- Kính hiển vi.
- Que tăm bông, que cấy nhựa sử dụng một lần của hãng Human (Đức) hoặc
công ty TNHH Nam Khoa (Việt Nam).
- Thuốc nhuộm Gram của công ty TNHH Nam Khoa (Việt Nam).
- Lam kính.
2.2.2. Vật liệu nghiên cứu của kỹ thuật nuôi cấy
- Trang thiết bị và hóa chất
+ Lam kính.


14

+ Nước muối sinh lý 0,9%.
+ Các giá đựng ống nghiệm.
+ Que tăm bông, que cấy nhựa sử dụng một lần của hãng Human (Đức) hoặc
công ty TNHH Nam Khoa (Việt Nam).
+ Thuốc nhuộm Gram của công ty TNHH Nam Khoa (Việt Nam).
+ Thước đo để làm kháng sinh đồ của Thụy Điển.
+ Kính hiển vi.
+ Tủ nuôi cấy điều chỉnh được CO2 của hãng Sanyo (Nhật Bản).
+ Hốt phân lập vi khuẩn của hãng Sanyo (Nhật Bản).
- Môi trường phân lập liên cầu khuẩn nhóm B
+ Môi trường thạch máu: đun sôi hòa tan hoàn toàn các thành phần sau: 10g
pepton, 5g NaCl, 4g cao thịt, 20g thạch thường và 1lít nước cất. Hấp tiệt trùng
ở 1210C trong 15 phút, sau đó để ở nhiệt độ 50 0C, cho 50ml máu thỏ hoặc
máu cừu (5%) vào quay tròn bình để máu hòa tan hoàn toàn trong thạch.
Mang ra phòng xét nghiệm để ở nhiệt độ 500C rồi phân ra các đĩa để nguội.

+ Môi trường Uriselect và cách pha chế: từ thạch đông khô hãng OXOID, lấy
56,3g thạch bột hòa trong 1lít nước trộn đều và hấp tiệt trùng ở 121 0C trong 15
phút, sau đó mang ra phòng xét nghiệm để nhiệt độ 50 0C rồi phân ra các đĩa để
nguội, sau đó kiểm tra 18 -24 giờ ở nhiệt độ 370C và bảo quản ở 5 -80C.
+ Canh thang Todd – Hewitt: Kiểm tra liên cầu khuẩn xếp dây dài hay ngắn.
- Test sinh vật hóa học
H2O2 30% để làm Catalase test.
- Các khoanh giấy kháng sinh:


15

Bảng 2.1. Các khoanh giấy kháng sinh
Lượng kháng sinh/
Tên kháng sinh

khoanh

Ký hiệu
UI

Cefotaxim
Erythromycin
Penicillin
Ampicillin
Azithromycin
Chloramphenicol
Ciprofloxacin
Tetracyclin

CTX
E
PG
AM
AZM
C
CIP
TE

Hãng sản
μg
30
15

10
10
15
30
5
30

xuất
OXOID
OXOID
OXOID
OXOID
OXOID
OXOID
OXOID
OXOID

- Bộ xét nghiệm PathoDxtra Strep Grouping Kit
Thành phần bộ Kit gồm:
+ Que trộn phản ứng
+ Card phản ứng (1 gói DR0720G)
+ Card procedure
+ Latex: Nhóm latex
Strep A Grouping Latex (DR0701G)
Strep B Grouping Latex (DR0702G)
Strep C Grouping Latex (DR0703G)
Strep D Grouping Latex (DR0704G)
Strep F Grouping Latex (DR0705G)
Strep G Grouping Latex (DR0706G)
Sáu chai nhỏ giọt, mỗi loại đặc trưng cho mỗi nhóm A, B, C, D, F và G, mỗi
chai chứa hạt latex xanh nhạy cảm với kháng thể IgG của thỏ, hiệu quả cho 60
test, với 0,098% sodium azide và 0,05% chất bảo quản ProClin 300. Bảo quản


16

2 - 80C; ổn định cho đến ngày hạn sử dụng ghi trên nhãn. Trước khi dùng, hòa
tan các hạt bằng cách vortex nhẹ nhàng chai hoặc bằng cách trộn đảo ngược.
+ Đối chứng dương (DR0707G).
Một chai nhỏ giọt chứa 2,8ml kháng nguyên đa giá đối chứng bao gồm chiết
xuất kháng nguyên streptococci của những chủng đại diện cho nhóm A, B, C,
D, F và G. Dung dịch chứa 0,098% sodium azide như là chất bảo quản. Bảo
quản 2 - 80C; ổn định cho đến ngày hạn sử dụng ghi trên nhãn.
+ Thuốc thử 1 (DR0709A)
Một chai chứa 4,0ml dug dịch sodium nitrite có màu xanh dương với 0,098%
sodium azide như là chất bảo quản. Giữ thẳng đứng và vặn chặt nắp; ổn định

ở nhiệt độ phòng (15-300C) cho đến hạn sử dụng ghi trên nhãn.
+ Thuốc thử 2 (DR0709B)
Một chai chứa 4,0ml dug dịch acid nhẹ (dung dịch acid acetic) và chỉ thị màu
tím. Giữ thẳng đứng và vặn chặt nắp; ổn định ở nhiệt độ phòng (15-30 0C) cho
đến hạn sử dụng ghi trên nhãn.
+ Thuốc thử 3 (DR0709C)
Hai chai chứa 10ml dung dịch trung hòa không màu với 0,098% sodium azide
như là chất bảo quản. Giữ thẳng đứng và vặn chặt nắp; ổn định ở nhiệt độ
phòng (15-300C) cho đến hạn sử dụng ghi trên nhãn.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.3.2. Thiết kế nghiên cứu
SƠ ĐỒ

MỤC TIÊU


17

Bệnh nhân

Nhuộm soi

Các yếu tố liên quan với tỷ lệ nhiễm

Nuôi cấy

Kháng sinh đồ

2.3.3. Kỹ thuật lấy bệnh phẩm

Tỷ lệ nhiễm

Kháng kháng sinh

- Giải thích cho bệnh nhân nghe về cách thức lấy bệnh phẩm.
- Mỗi bệnh nhân được lấy mẫu xét ngiệm bằng tăm bông.
- Bệnh nhân nằm trên bàn phụ khoa khám trong tư thế sản khoa, bộc lộ âm
đạo. Sau đó làm ẩm một mỏ vịt bằng nước cất vô trùng, đặt mỏ vịt để bộc lộ
cổ tử cung. Dùng một que tăm bông vô trùng đưa sâu vào trong cổ tử cung 23cm, để 5-10 giây cho dịch ngấm vào tăm bông, dàn mỏng trên tiêu bản.
2.3.4. Kỹ thuật nhuộm soi hình thể
Sau khi phết bệnh phẩm lên lam kính, để khô tự nhiên, cố định trên
ngọn lửa đèn cồn với sức nóng vừa phải. Tiến hành nhuộm Gram, theo
thường quy của WHO năm 1999. Để khô tự nhiên.
Nhận định kết quả: khi quan sát dưới kính hiển vị, ta thấy vi khuẩn có
hình chuỗi dài hay ngắn khác nhau, bắt màu Gram (+). Có thể kết luận là liên
cầu Gram (+).

2.3.5. Kỹ thuật nuôi cấy
Bệnh phẩm được ria trên các môi trường thạch máu, thạch Uriselect
hoặc canh thang bằng những đường dích dắc hoặc kỹ thuật cấy phân vùng.


18

Canh thang Todd – Hewitt đã cấy ủ ở tủ ấm có nồng độ CO 2 10% ở
37oC và để qua đêm.
Từ môi trường Todd – Hewitt để qua đêm, cấy chuyển sang thạch máu
và Uriselect theo kỹ thuật phân vùng.

Để đĩa thạch máu và thạch Uriselect đã cấy vào tủ ấm có nồng độ CO 2
10% ở 37oC. Sau 18-24 giờ, quan sát khuẩn lạc. Nếu chưa thấy vi khuẩn mọc
thì để thêm 24 giờ nữa.
Quan sát và lựa chọn các khuẩn lạc nghi ngờ là khuẩn lạc của liên cầu
khuẩn nhóm B. Đó là các khuẩn lạc S nhỏ (0,5–1mm), tròn, lồi, có hiện tượng
tan huyết β trên thạch máu, khuẩn lạc có màu xanh nhạt trên môi trường thạch
Uriselect.
Lấy các vi khuẩn từ các khuẩn lạc nghi ngờ để tiến hành từng bước
định danh xác định liên cầu khuẩn nhóm B.
2.3.6. Xác định liên cầu khuẩn nhóm B
- Nhuộm Gram:
Dùng que cấy vô trùng lấy vi khuẩn từ khuẩn lạc dàn lên tiêu bản, cố
định tiêu bản và tiến hành nhuộm Gram, soi trực tiếp dưới kính hiển vi quang
học để xác định hình thể và tính chất bắt màu của vi khuẩn.
Hình dạng điển hình của liên cầu nhóm B là cầu khuẩn Gram dương
đứng đôi hoặc xếp thành chuỗi.
- Test Catalase:
Nhỏ 1 giọt hydroxyl peroxide 30% lên khuẩn lạc vi khuẩn đặt lên lam
kính.
Nhận định kết quả: Staphylococci: có men catalase gây hiện tượng sủi
bọt (phản ứng dương tính) còn Streptococci: không có men catalase không
gây sủi bọt (phản ứng âm tính).
- CAMP test:


19

Trên đĩa thạch máu thực hiện một đường cấy thẳng vi khuẩn
Staphylococcus aureus. Cấy vi khuẩn nghi ngờ là liên cầu khuẩn nhóm B
theo đường vuông góc với đường cấy Staphylococcus aureus. Ủ đĩa thạch ở

37oC trong 24h.
Nhận định kết quả: Vùng tan huyết có hình mũi tên chứng tỏ phản ứng
CAMP dương tính.

Hình 2.1. Hình ảnh của liên cầu khuẩn nhóm B khi làm CAMP test
- Phản ứng xác định nhóm liên cầu khuẩn
Nguyên lý của kỹ thuật: Trong quy trình PathoDxtra, kháng thể đặc hiệu
trên các hạt latex phản ứng với kháng nguyên nhóm liên cầu khuẩn được chiết
xuất từ thành tế bào vi khuẩn và xảy ra ngưng kết. Trong trường hợp có mặt
kháng nguyên liên cầu khuẩn, các hạt nhạy cảm tạo thành một khối ngưng kết
hạt riêng biệt và có thể đọc được rõ ràng, ngược lại sự xuất hiện một màu
trắng đục đều là phản ứng âm tính.
Các bước tiến hành:
- Quá trình chọn khuẩn lạc có thể được xem là đủ khi lượng khuẩn lạc có mặt
đáp ứng được yêu cầu thử nghiệm (4 khuẩn lạc cho mỗi nhóm thuốc thử hoặc
20 khuẩn lạc cho toàn bộ nhóm).
- Dùng tăm lấy mẫu 4 khuẩn lạc phân lập được (lấy nhiều hơn 4 khuẩn lạc
nếu lượng khuẩn lạc ít hoặc ít hơn 18h nuôi cấy).