TỔNG HỢP TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG NỘI KHOA ÔN THI TÔT NGHIỆP BÁC SĨ
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (547.99 KB, 29 trang )
1. VIÊM TỤY CẤP
- Δ: Viêm tụy cấp thể ___, nguyên nhân___, biến chứng ___
- Δ ≠:
+ Viêm loét DD – TT
+ Sỏi mật
+ NMCT
- CLSΔ
- CLSθ
+ Amylase máu
+ TBMNV
+ Amylase niệu
+ AST, ALT
+ Siêu âm bụng TQ có màu
+ LDH
+ CT bụng có cản quang
+ Ion đồ (Na, K, Cl)
+ Siêu âm Doppler màu tim
+ Canxi ion hóa
+ ECG
+ Glucose, Ure, Creatinine
+ Troponin Ths
+ KMĐM
+ Bilirubin TT, TP máu
- Hướng xử trí cấp cứu
+ Thở Oxy qua Canulla mũi 3 lít/ph
+ Nghỉ ngơi tại giường
+ Nhịn ăn
+ Đặt sonde dạ dày (nếu có nôn ói nhiều)
+ Hạ sốt (nếu có sốt)
+ Lập đường truyền và nuôi ăn hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch
+ Ức chế tiết dịch tụy
+ Giảm đau
+ Điều trị triệu chứng, nguyên nhân, biến chứng
+ TD sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, nhịp thở, HA, nước tiểu, SpO2
- Hướng xử trí nội khoa
+ Thở Oxy qua Canulla mũi 3 lít/ph
+ Nghỉ ngơi tại giường
+ Nhịn ăn
+ Hạ sốt (nếu có sốt)
1
+ Nuôi ăn hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch
+ Ức chế tiết dịch tụy
+ Giảm đau
+ Điều trị triệu chứng, nguyên nhân, biến chứng và bệnh kèm theo
+ TD sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, nhịp thở, HA, nước tiểu, SpO2
- Toa thuốc
+ NaCl 0,9% 500ml 2 chai TTM XL g/ph
+ Glucose 5% 500ml 2 chai TTM XL g/ph
+ Dolargan 50mg 01 ống TB
+ Somatostatin 0,1mg 01 ống TDD
+ Pantoprazol 40mg 01 lọ TMC
2
2. XƠ GAN
-
Δ: Xơ gan còn bù/mất bù do (rượu/virus/KST) biến chứng…
- Δ ≠:
+ Phân biệt theo nguyên nhân
+ Sỏi mật
- CLSθ
- CLSΔ
+ Siêu âm bụng tổng quát có màu
+ TBMNV
+ Albumin máu
+ Ion đồ (Na, K, Cl)
+ Bilirubin TT, TP máu
+ Glucose, Ure, Creatinine
+ PT, INR
+ NH3 máu
+ Anti HCV, HbsAg
+ ALT, AST
- Hướng xử trí cấp cứu
+ Khó thở => Oxy
+ Đau bụng => giảm đau
- Hướng xử trí nội khoa
+ Hỗ trợ TB gan
+ Điều trị cổ trướng (lợi tiểu)
+ Chế độ ăn lạt, giảm muối nước, giảm nước nhập
+ Điều trị triệu chứng, nguyên nhân, biến chứng và bệnh kèm theo
+ TD sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, nhịp thở, HA, nước tiểu, SpO2
- Toa thuốc
+ Furosemide 40mg 01 viên (U)
+ Spironolacton 50mg 02 viên (U)
+ Sylimarin 01 viên x 2 (U)
+ Duphalac 01 gói x2 (U)
+ Vitamin 3B 01 viên x2 (U)
3
3. XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
- Δ: Xuất huyết tiêu hóa trên/dưới mức độ… nghĩ do….
- Δ≠:
+ Phân biệt theo xuất huyết trên/dưới (loét DD => phân biệt với Vỡ giãn TMTQ)
- CLSΔ
- CLSθ
+ Nội soi
+ Ion đồ (Na, K, Cl)
+ TBMNV
+ Glucose, Ure, Creatinine
+ Nhóm máu: ABO, Rh
+ AST, ALT
+ APTT, PT, INR, Fibrinogen
+ Siêu âm bụng tổng quát có màu
+ Albumin máu
+ ECG
+ Bilirubin TT, TP máu
+ TPTNT
- Hướng xử trí cấp cứu
+ Nằm đầu thấp
+ Thở Oxy qua sonde mũi 4l/phút
+ Lập 1 – 2 đường truyền tĩnh mạch (tùy thuộc vào lâm sàng)
+ Đặt sonde tiểu
Nếu loét DD – TT
Nếu vỡ giãn TMTQ
+ Đặt sonde dạ dày
+ Giảm áp lực TMC
+ Ức chế bơm Proton
+ Điều trị triệu chứng, nguyên nhân, biến
chứng
+ Băng niêm mạc dạ dày
+ TD sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, nhịp thở,
HA, nước tiểu, SpO2
+ An thần
+ Nhịn ăn, điều trị triệu chứng, nguyên
nhân, biến chứng và bệnh kèm theo
+ TD sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, nhịp thở,
HA, nước tiểu, SpO2
- Hướng xử trí nội khoa
+ Nằm đầu thấp
+ Thở Oxy qua sone mũi 4l/phút
4
Nếu loét DD – TT
Nếu vỡ giãn TMTQ
+ Ức chế bơm Proton
+ Thuốc giảm áp lực TMC
+ Băng niêm mạc dạ dày
+ An thần
+ Điều trị triệu chứng, nguyên nhân, biến
chứng
+ Điều trị triệu chứng, nguyên nhân, biến
chứng
+ TD sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, nhịp thở,
HA, nước tiểu, SpO2
+ Dinh dưỡng phù hợp
+ TD sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, nhịp thở,
HA, nước tiểu, SpO2
- Toa thuốc
Nếu loét DD – TT
+ NaCl 0,9% 01 chai (TTM) XL g/ph
Nếu vỡ giãn TMTQ
+ NaCl 0,9% 01 chai (TTM) XL g/ph
+ Omeprazol 40mg 02 lọ (TMC)
+ Octreotide 100mcg/1ml 01 ống TMC
+ Omeprazol 40mg 01 lọ pha NaCl 0,9% đủ
+ Octreotide 100mcg/1ml 01 ống pha với
NaCl 0,9% đủ 50ml TTM qua SE với liều
50ml TTM qua SE với liều 10ml/h
+ Nospa 40mg 01 ống (TB)
12,5ml/h (25mcg/h)
+ Phosphalugel 01 gói x2 (U)
+ Sulpiride 50mg 01 viên (U)
5
4. VIÊM LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG
- Δ: Viêm dạ dày - tá tràng
- Δ ≠:
+ Loét dạ dày – tá tràng
+ Viêm tụy cấp
+ NMCT
- CLSΔ
- CLSθ
+ Siêu âm bụng tổng quát có màu
+ TBMNV
+ Nội soi dạ dày – tá tràng
+ Ion đồ (Na, K, Cl)
+ Amylase máu
+ Glucose, Ure, Creatinine
+ ECG
+ TPTNT
+ Troponin Ths
+ Siêu âm Doppler màu tim
- Hướng xử trí cấp cứu
+ Giảm co thắt dạ dày
+ Ức chế bơm proton
+ Điều trị triệu chứng, nguyên nhân, biến chứng
+ TD sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, nhịp thở, HA, nước tiểu, SpO2
- Hướng xử trí nội khoa
+ Giảm co thắt dạ dày
+ Ức chế bơm proton
+ An thần
+ Điều trị triệu chứng, nguyên nhân, biến chứng và bệnh kèm theo
+ TD sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, nhịp thở, HA, nước tiểu, SpO2
- Toa thuốc
+ Omeprazol 40mg 01 lọ (TMC)
+ Nospa 40mg 01 ống (TB)
+ Phosphalugel 01 gói x2 (U)
+ Sulpiride 50mg 01 viên (U)
6
5. ĐỢT CẤP COPD
- Δ: Đợt cấp COPD/COPD mạn tính, nghĩ do……, biến chứng…..
- Δ≠: Hen phế quản
Giãn phế quản
- CLSΔ
- CLSθ
+ Hô hấp ký
+ AST, ALT
+ Test dãn phế quản
+ Ion đồ (Na, K, Cl)
+ X-quang ngực thẳng
+ Glucose, Ure, Creatinine
+ TBMNV
+ Cấy đàm làm kháng sinh đồ
+ CRPhs
+ Siêu âm Doppler màu tim
+ ECG
+ KMĐM
- Δ+: Đợt cấp COPD mức dộ/COPD nhóm (GOLD 2011), nghĩ do___, biến chứng___
- Hướng xử trí cấp cứu
+ Nằm đầu cao 300
+ Thở Oxy qua Canulla mũi 2 lít/ph,
+ Lập đường truyền tĩnh mạch
+ Dãn phế quản
+ Kháng viêm
+ Kháng sinh
+ Điều trị triệu chứng, nguyên nhân, biến chứng
+ Theo dõi tri giác, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2, nước tiểu mỗi 8h.
- Hướng xử trí tiếp theo
+ Nằm đầu cao 300
+ Thở Oxy qua Canulla mũi 2 lít/ph,
+ Dãn phế quản (ngừa cơn)
+ Kháng viêm
+ Kháng sinh
+ Điều trị triệu chứng, nguyên nhân, biến chứng và bệnh kèm theo
+ Theo dõi tri giác, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2, nước tiểu mỗi 8h.
7
+
TD sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, nhịp thở, HA, nước tiểu, SpO2
+ Tránh các yếu tố nguy cơ gây đợt cấp
- Toa thuốc
+ NaCl 0,9% 500ml 2 chai TTM XL giọt/phút
+ Moxifloxacin 400mg 01 chai TTM XL giọt/phút
+ Ceftazidim 1g 01 lọ x 3 (TMC) mỗi 8h.
+ Methylprednisolon (liều 1mg/kg/lần) x2 lần/ ngày 01 lọ x 2 (TMC)/12h
+ Combivent 2.5ml 1 tép x3 pha với NaCL 0,9% đủ 3ml (PKD) /20ph (cách nhau 8h đối
vơi liều duy trì)
8
6. HEN PHẾ QUẢN
- Δ: Cơn hen phế quản cấp, bậc___, mức độ___
- Δ ≠:
+ COPD
+ Dị vật đường thở
- CLSΔ
- CLSθ
+ Hô hấp ký
+ AST, ALT
+ Test dãn phế quản
+ Ion đồ (Na, K, Cl)
+ X-quang ngực thẳng
+ Glucose, Ure, Creatinine
+ TBMNV
+ Cấy đàm làm kháng sinh dồ (khi có
+ CRPhs
viêm phổi
+ Siêu âm Doppler màu tim
+ ECG
+ KMĐM
- Δ+: Cơn hen phế quản cấp, bậc___, mức độ___, biến chứng___
- Hướng xử trí cấp cứu
+ Nằm đầu cao 300
+ Thở Oxy qua Canulla mũi 2 lít/ph,
+ Lập đường truyền tĩnh mạch
+ Dãn phế quản
+ Kháng viêm
+ Điều trị triệu chứng, nguyên nhân, biến chứng
+ Theo dõi tri giác, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2, nước tiểu mỗi 8h.
- Hướng xử trí tiếp theo
+ Nằm đầu cao 300
+ Thở Oxy qua Canulla mũi 2 lít/ph,
+ Dãn phế quản (ngừa cơn)
+ Kháng viêm
+ Điều trị triệu chứng, nguyên nhân, biến chứng và bệnh kèm theo
+ Theo dõi tri giác, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2, nước tiểu mỗi 8h.
+
TD sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, nhịp thở, HA, nước tiểu, SpO2
9
+ Tránh các yếu tố nguy cơ gây khởi phát cơn hen
- Toa thuốc
+ NaCl 0,9% 500ml 2 chai TTM XL g/ph
+ Methylprednisolon (liều 1mg/kg/lần) x2 lần/ ngày 01 lọ x 2 (TMC)/12h
+ Combivent 2.5ml 1 tép x3 pha với NaCL 0,9% đủ 3ml (PKD) /20ph (cách nhau 8h đối
vơi liều duy trì)
10
7. VIÊM PHỔI
- Δ: Viêm phổi cộng đồng/bệnh viện, nghĩ do___ biến chứng___
- Δ ≠:
+ Lao phổi
+ Nhồi máu phổi
- CLSΔ
- CLSθ
+ X-quang ngực thẳng
+ AST, ALT
+ TBMNV
+ Ion đồ (Na, K, Cl)
+ CRPhs
+ Glucose, Ure, Creatinine
+ Cấy đàm làm kháng sinh đồ
+ Nhuộm soi đàm trực tiếp tìm AFB
+ Siêu âm Doppler màu tim
+ ECG
+ CT Scanner
+ KMĐM
- Δ+: Viêm phổi cộng đồng/bệnh viện, do___, biến chứng___
- Hướng xử trí cấp cứu (có biến chứng)
+ Nằm đầu cao 300
+ Thở Oxy qua Canulla mũi 4 lít/ph.
+ Nghỉ ngơi tại giường
+ Lập đường truyền tĩnh mạch
+ Kháng sinh
+ Hạ sốt khi có sốt
+ Loãng đàm (khi có đàm)
+ Điều trị triệu chứng, nguyên nhân, biến chứng
+ Theo dõi tri giác, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2, nước tiểu mỗi 8h.
- Hướng xử trí tiếp theo
+ Nằm đầu cao 300
+ Thở Oxy qua Canulla mũi 4 lít/ph,
+ Kháng sinh
+ Hạ sốt khi có sốt
11
+ Loãng đàm (khi có đàm)
+ Điều trị triệu chứng, nguyên nhân, biến chứng và bệnh kèm theo.
+ Theo dõi tri giác, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2, nước tiểu mỗi 8h.
+
TD sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, nhịp thở, HA, nước tiểu, SpO2
- Toa thuốc
+ NaCl 0,9% 500ml 2 chai TTM XL g/ph
+ Ceftazidim 1g 01 lọ x 3 (TMC)/8h.
+ Levofloxacin 500mg 1,5v (U) ngày 1 lần sáng
+ Acetyl cystein 0,2g 1v x3 (U)
12
8. ÁP XE PHỔI
- Δ: Áp xe phổi bên___, nghĩ do___ biến chứng___
- Δ ≠:
+ Lao phổi
+ U phổi
- CLSΔ
- CLSθ
+ Chụp cắt lớp vi tính ngực 1-32 dãy
+ AST, ALT
không cản quan
+ Ion đồ (Na, K, Cl)
+ TBMNV
+ Glucose, Ure, Creatinine
+ CRPhs
+ Cấy đàm làm kháng sinh đồ
+ Nhuộm soi đàm trực tiếp tìm AFB
+ Siêu âm Doppler màu tim
+ ECG
+ CT Scanner
+ KMĐM
- Δ+: Áp xe phổi bên___ do___, biến chứng___
- Hướng xử trí nội khoa
+ Nằm đầu cao 300
+ Thở Oxy qua Canulla mũi 4 lít/ph,
+ Kháng sinh
+ Hạ sốt khi có sốt
+ Điều trị triệu chứng, nguyên nhân, biến chứng và bệnh kèm theo.
+ Theo dõi tri giác, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2, nước tiểu mỗi 8h.
+
TD sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, nhịp thở, HA, nước tiểu, SpO2
- Toa thuốc
+ NaCl 0,9% 500ml 2 chai TTM XL g/ph
+ Klamentin 1g ngày 3 lần (TMC)
+ Metronidazol 500mg/100ml ngày 2 lần x2 chai (TTM) XL giọt/ph
13
9. SUY TIM
- Δ:
+ Suy tim giai đoạn ____ (ACC/AHA) hoặc độ ____ (theo NYHA)/ nguyên nhân ____,
biến chứng ____
+ Đợt cấp suy tim mất bù/ Suy tim giai đoạn ___ (AHA/ACC)/ nguyên nhân/ bệnh nền.
- Δ ≠:
+ Bệnh có triệu chứng giống suy tim
+ Nguyên nhân gây suy tim
- CLSΔ
- CLSθ
+ FT3, FT4, TSH
+ TBMNV
+ BNP, NT - proBNP
+ Ure, Glucose, Creatinin, AST, ALT
+ Điện tâm đồ
+ Ion đồ (Na+, K+, Cl-) [máu]
+ X quang ngực thẳng
+ Siêu âm bụng tổng quát màu
+ Troponin
+ Tổng phân tích nước tiểu
+ Siêu âm tim qua thành ngực
-
+ Siêu âm Doppler màu tim
- Δ+:
+ Suy tim giai đoạn ____ (ACC/AHA) hoặc độ ____ (theo NYHA)/ nguyên nhân ____,
biến chứng ____
+ Đợt cấp suy tim mất bù/ Suy tim giai đoạn ___ (AHA/ACC)/ nguyên nhân/ bệnh nền.
- Hướng xử trí cấp cứu
+ Đặt bệnh nhân tư thế thích hợp (shock – đầu thấp; phù phổi – đầu cao, chân thõng)
+ Đánh giá đường thở, thở Oxy qua sonde mũi 4l/phút
+ Đánh giá dấu hiệu sinh tồn (Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2, nước tiểu)
+ Đặt đường truyền tĩnh mạch
+ Điều trị thuốc tùy theo huyết động và nguyên nhân
+ Dùng thuốc lợi tiểu, dãn mạch, tăng sức co bóp cơ tim.
- Hướng xử trí nội khoa
Không dùng thuốc:
+ Giảm dịch
+ Giảm muối
14
+ Hạn chế rượu
+ Giảm cân
Dùng thuốc:
+ Thở Oxy qua sonde mũi 4l/phút
+ Cải thiện triệu chứng
+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2, nước tiểu)
+ Dinh dưỡng hợp lý
+ Điều trị nguyên nhân
+ Điều trị hỗ trợ
+ Theo dõi tác dụng phụ của thuốc
Tăng sức co bóp cơ tim:
+ HATT 70 – 100 không có shock:
Dobutamine 2 – 20mcg/kg/phút
+ HATT 70 – 100 có shock:
Dopamine 5 – 15 mcg/kg/phút
+ HATT < 70 có shock:
Norepinephrine 0,5 – 30 mcg/phút
+ Suy tim – phù phổi:
Dobutamin + Nitroglycerin
+ Suy tim – HoHL cấp/Suy tim – THA nặng:
Dobutamin + Nitroprusside
+ Tăng huyết áp nặng + OAP:
Lợi tiểu + Nitroglycerin
+ Tăng sức co bóp cơ tim, giãn mạch thận:
Dobutamin + Dopamin liều thấp
Phối hợp thuốc thì
dùng với chỉ định
này nè mấy cưng
15
- Toa thuốc
+ Furosemide 20mg 01 ống TMC.
+ Nitroglycerin 25mg/10ml 01 ống. Pha NaCl 0,9% đủ 50ml TTM qua SE liều (5 – 100
mcg/phút): mỗi 5mcg/phút ~ 0,6ml/h.
+ Dobutamin 250mg/10ml 01 ống. Pha NaCl 0,9% đủ 50ml TTM qua SE liều 3ml/h.
+ Furosemide + Spironolacton 20/50mg (quá tải thể tích) ngày 1 lần, mỗi lần 1viên uống
+ Enalapril 5mg 01 viên x2 uống
+ Bisoprolol 5mg (không có CCĐ, suy tim giai đoạn ổn định): 1/2 viên uống
+ Digoxin 0,25mg (suy tim EF < 40%) 01 viên uống
16
10. NHỒI MÁU CƠ TIM
- Δ: Nhồi máu cơ tim cấp giờ thứ ___, biến chứng ___
- Δ ≠:
+ Viêm cơ tim
+ Viêm màng ngoài tim
- CLSΔ
+ Điện tâm đồ
+ Troponin T-hs
+ CK – MB
+ Siêu âm Doppler màu tim
+ Siêu âm tim qua thành ngực
+ Chụp mạch vành
- CLSθ
+ TBMNV
+ Ure, Glucose, Creatinin
+ Cholesterol, Triglyceride, HDL – C, LDL - C
+ Ion đồ (Na+, K+, Cl-) [máu]
+ Fibrinogen, PT, aPTT
+ X quang ngực thẳng
+ Siêu âm bụng tổng quát màu
+ Tổng phân tích nước tiểu
- Δ+:
+ Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên vùng ___, giờ thứ ___, Kilip ___, Biến chứng___/
bệnh nền
+ Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên giờ thứ ___, biến chứng___/ bệnh nền
- Hướng xử trí cấp cứu
+ Đặt bệnh nhân tư thế thích hợp (shock – đầu thấp; phù phổi – đầu cao, chân thõng)
+ Thở Oxy qua sonde mũi 4l/phút
+ Đánh giá dấu hiệu sinh tồn (Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2, nước tiểu)
+ Đặt đường truyền tĩnh mạch
+ Tái thông mạch vành (Tiêu sợi huyết/ Can thiệp mạch vành)
17
+ Kiểm soát nhịp
+ Kháng đông
+ Chống kết tập tiểu cầu
+ Statin
+ Điều trị biến chứng
- Hướng xử trí nội khoa
+ Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường
+ Thở Oxy qua sonde mũi 4l/phút
+ Tư thế thích hợp
+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2, nước tiểu)
+ Kiểm soát nhịp
+ Kháng đông
+ Chống kết tập tiểu cầu
+ Statin
+ Theo dõi tình trạng xuất huyết (nếu sử dụng thuốc tiêu sợi huyết)
+ Điều trị bệnh nền (Kiểm soát huyết áp, kiểm soát đường huyết)
+ Dinh dưỡng hợp lý
+ Điều trị nguyên nhân
+ Điều trị hỗ trợ
- Toa thuốc
(Nếu có shock tim sử dụng thuốc như trong suy tim mất bù)
+ Alteplase 50mg/50ml:
Bolus 15mg TMC; duy trì 0,75mg/kg/30 phút (tối đa 50mg); sau đó 0,5mg/kg/60 phút (tối da
35mg). Tổng liều không quá 100mg.
+ Lovenox 4000UI/0,4ml ~ 40mg/0,4ml.
Lấy 0,3ml bolus TM. Duy trì:
< 75 tuổi:
1mg/kg/12h (chức năng thận bình thường)
1mg/kg/24h (GFR < 30ml/phút/1,73m2 da)
≥ 75 tuổi:
0,75mg/kg/12h (chức năng thận bình thường)
1mg/kg/24h (GFR < 30ml/phút/1,73m2 da)
+ Aspirin 81mg 04 viên uống
+ Clopidogrel 75mg
04 viên uống (08 viên uống nếu có can thiệp)
18
+ Atorvastatin 10mg
04 viên uống
+ Captopril 25mg
1/2 viên x2 uống
+ Domintral 2,5mg
01 viên x2 uống
+ Omeprazol 20mg
01 viên uống
19
11. HẸP VAN 2 LÁ
- Δ: Biến chứng….., hẹp van 2 lá
Tiền sử: thấp tim, viêm họng, hẹp 2 lá
- Δ≠: Suy tim (T)
Tăng áp ĐM phổi nguyên phát
- CLSΔ
- CLSθ
+ X-quang ngực thẳng
+ PT, APTT, fibrinogen
+ TBMNV
+ AST, ALT
+ Siêu âm Doppler màu tim
+ Ion đồ (Na, K, Cl)
+ ECG
+ Glucose, Ure, Creatinine
- Δ+: Biến chứng….., hẹp van 2 lá, mức độ…(dựa trên siêu âm tim)
Mức độ hẹp van 2 lá
Nhẹ
Vừa
Khít
Áp lực ĐM phổi(mmHg)
<30
30-50
>50
S lỗ van 2 lá(cm2)
<1,5
1-1,5
>1
- Hướng xử trí nội khoa
+ Nằm đầu cao 300
+ Thở Oxy qua Canulla mũi 4 lít/ph
+ Lợi tiểu (khi có sung huyết phổi)
+ Kháng đông
+ Điều trị triệu chứng, nguyên nhân, biến chứng và bệnh kèm theo.
+ Theo dõi tri giác, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2, nước tiểu mỗi 8h.
+ TD sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, nhịp thở, HA, nước tiểu, SpO2
+ Điều chỉnh lối sống, phòng ngừa thấp tim tái phát
+ Khi bệnh nhân ổn định trên lâm sàng thì chuyển sang ngoại khoa để điều trị triệt để
- Toa thuốc
+ Furosemid 20mg 1A (TMC)
+ Acenocoumarol 4mg 1/4v (U) tối
+ Penicilin V 250mg x2 (U)
+ Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh(tần số thất>100l/ph): Bisoprolol 5mg 1/2v (U)
+ Suy tim: Digoxin 0,25mg 1/2v (U)
20
12. TĂNG HUYẾT ÁP
- Δ:
+ Biến chứng ___/ Tăng huyết áp vô căn giai đoạn___ theo JNC 7/ bệnh nền
+ Tăng huyết áp cấp cứu biến chứng___/ tăng huyết áp vô căn giai đoạn ___ theo JNC 7/
bệnh nền (HATT ≥ 180 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 120 mmHg và có tổn thương cơ quan
đích)
+ Tăng huyết áp khẩn cấp/ Tăng huyết áp vô căn giai đoạn ___ theo JNC 7/ bệnh nền
(HATT ≥ 180 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 120 mmHg và không có tổn thương cơ quan
đích)
+ Cơn tăng huyết áp/ bệnh nền (nếu không có tiền sử tăng huyết áp)
- Δ≠: Tăng huyết áp cấp cứu # tăng huyết áp khẩn cấp (?)
- CLSΔ
- CLSθ
+ X-quang ngực thẳng (OAP)
+ TBMNV
+ Chụp CLVT sọ não không cản quang
+ Ure, Glucose, Creatinin
1 – 32 dãy (Xuất huyết não)
+ AST, ALT
+ Ion đồ (Na, K, Cl)
+ NT – Pro BNP, BNP
+ ECG
+ Siêu âm Doppler màu tim
+ PT, APTT, fibrinogen
+ Chụp động mạch thận
- Δ+:
+ Biến chứng ___/ Tăng huyết áp vô căn giai đoạn___ theo JNC 7/ bệnh nền
+ Tăng huyết áp cấp cứu biến chứng___/ tăng huyết áp vô căn giai đoạn ___ theo JNC 7/
bệnh nền (HATT ≥ 180 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 120 mmHg và có tổn thương cơ quan
đích)
+ Tăng huyết áp khẩn cấp/ Tăng huyết áp vô căn giai đoạn ___ theo JNC 7/ bệnh nền
(HATT ≥ 180 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 120 mmHg và không có tổn thương cơ quan
đích)
+ Cơn tăng huyết áp/ bệnh nền (nếu không có tiền sử tăng huyết áp)
21
- Hướng xử trí cấp cứu:
+ Thở Oxy qua sonde mũi 4l/phút
+ Lập đường truyền tĩnh mạch
Nếu:
+ Phù phổi cấp => xử trí phù phổi cấp, kiểm soát huyết áp bằng đường tĩnh mạch (Trong
bài suy tim)
+ Xuất huyết não => Bệnh nhân xuất huyết não với HATT giữa 150- 220mmHg mà không
chống chỉ định điều trị hạ áp, hạ HA cấp đến 140mmHg là an toàn và có thể cải thiện
chức năng (dùng thuốc tĩnh mạch)
+ Tăng huyết áp sau nhồi máu não => chỉ hạ áp khi:
Có dùng tiêu sợi huyết/ can thiệp mạch não với HATT > 185 mmHg hoặc HATTr
>110 mmHg
HA tăng cao quá mức (HATT > 220 mmHg hoặc HATTr >120)
+ Tăng huyết áp cấp cứu: hạ áp 25% MAP trong 1 giờ, dùng thuốc truyền tĩnh mạch.
+ Tăng huyết áp khẩn cấp: hạ áp trong vòng 72 giờ, dùng thuốc đường uống.
+ Theo dõi tổn thương cơ quan đích
+ Theo dõi quá trình hạ áp
+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (huyết áp, mạch, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2, nước tiểu)
- Hướng xử trí nội khoa
+ Điều trị triệu chứng, nguyên nhân, biến chứng và bệnh kèm theo.
+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, nhịp thở, HA, nước tiểu, SpO2
+ Điều chỉnh lối sống, kiểm soát huyết áp chặt chẽ (HA mục tiêu < 140/90mmHg; <130/80
mmHg nếu có ĐTĐ):
Bệnh nhân < 65 tuổi: UCMC hoặc UCTT (kết hợp nhóm khác nếu không kiểm soát)
Bệnh nhân ≥ 65 tuổi: Chẹn kênh canxi (kết hợp nhóm khác nếu không kiểm soát)
+ Theo dõi biến chứng cơ quan đích (nếu có tổn thương)
- Toa thuốc
22
Thuốc đường tĩnh mạch:
Chỉ định
Thuốc
Liều
Nitroprusside
0.25 – 10 µg/kg/phút
Nicardipine
5 – 15 mg/giờ
Nitroglycerin
5 – 100 µg/phút
Chú ý tăng ALNS và tăng Ure máu
Hầu hết THA cấp cứu ngoại trừ suy tim,
cẩn trọng với TMCBCT
TMCBCT
20 – 80mg TM bolus/ phút.
0.5 – 2.0 mg/phút
Hầu hết THA cấp cứu ngoại trừ suy tim
cấp
250 – 500 µg/kg/phút bolus TM
Bóc tách động mạch chủ ngực, chu phẫu
Labetalol
Esmolol
Hầu hết THA cấp cứu
50 – 100 µg/kg/phút truyền TM.
Lặp lại bolus sau 5 phút hoặc
tăng truyền đến 300 µg/phút
Hydralazine
10 – 20 mg TM
Furosemide
20mg 01 ống. Có thể lặp lại
Co giật
Quá tải thể tích
Thuốc uống:
+ Chẹn kênh canxi:
Amlodipine 5mg 01 viên uống/24 giờ
Nifedipine LA (long-acting) 20mg 01 viên uống/24 giờ
+ Ức chế men chuyển:
Enalapril 5mg 01 viên x2 uống
Lisinopril 5mg 01 viên uống/24 giờ
+ Ức chế thụ thể:
Lorsartan 50mg 01 viên uống/ 24 giờ
Telmisartan 40mg 01 viên uống/ 24 giờ
+ Lợi tiểu:
Hydroclorothyazide 25mg 01 viên uống/24 giờ
23
13. NHỒI MÁU NÃO
- Δ: Nhồi máu não, nghĩ do___biến chứng___
- Δ≠: Xuất huyết não
- CLSΔ
- CLSθ
+ Chụp cắt lớp vi tính sọ não1-32 dãy
+ TBMNV
không cản quang.
+ PT, APTT, Fibrinogen
+ Chụp động mạch não (DSA)
+ AST, ALT
+ Siêu âm Doppler màu tim
+ Ion đồ (Na, K, Cl)
+ ECG
+ Glucose, Ure, Creatinine
+ D-dimer
- Δ+: Nhồi máu não thùy___, bên___, do___, biến chứng___
- Hướng xử trí cấp cứu
+ Nằm đầu cao 300
+ Thở Oxy qua Canulla mũi 4 lít/ph
+ Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường
+ Lập đường truyền tĩnh mạch
+ Chống phù não
+ Tiêu sợi huyết
+ Kháng đông
+ Chống kết tập tiểu cầu
+ Kiểm soát huyết áp
+ Tăng tuần hoàn não
+ Giảm đau
+ Điều trị triệu chứng, nguyên nhân, biến chứng
+ Theo dõi tri giác, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2, nước tiểu
- Hướng xử trí nội khoa
+ Nằm đầu cao 300
+ Thở Oxy qua Canulla mũi 4 lít/ph
+ Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường
+ Chống phù não
+ Tiêu sợi huyết
24
+ Kháng đông
+ Chống kết tập tiểu cầu
+ Kiểm soát huyết áp, đường huyết, chống tăng thân nhiệt
+ Giảm mỡ máu
+ Tăng tuần hoàn não
+ An thần, giảm lo âu
+ Ức chế bơm proton
+ Giảm đau
+ Điều trị triệu chứng, nguyên nhân, biến chứng và bệnh kèm theo
+ TD sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, nhịp thở, HA, nước tiểu, SpO2
+ Dinh dưỡng hợp lý, chống táo bón
+ Tránh các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ tái phát
- Toa thuốc
+ NaCl 0,9% 500ml 1 chai TTM XL g/ph
+ Aspirin 81mg 01 viên uống
+ Clopidogrel 75mg 01 viên uống
+ Enalapril 5mg 01 viên x 02 uống (khi có THA)
+ Atorvastatin 20mg 1 viên uống
+ Cerebrolysin 10ml 1 ống x 2 (TMC)
+ Piracetam 800mg 01 viên x 2 uống
+ Esomeprozole 40mg 1v(U)
+ Paracetamol kabi 1g/100ml 1chai XX giọt /ph
+ Mannitol 20% 50mg/250ml 1 chai (liều 0,25mg/kg) lấy….chai (TTM) C giọt/ph, ngày
4 lần
25
