Nguyên nhân và kết quả điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở trẻ em

tạp chí nhi khoa 2018, 11, 4

NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC
NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM
Nguyễn Trung Phong*, Đặng Thị Hải Vân*, Hà Thị Thu Hằng**
* Trường Đại học Y Hà Nội; **Trường Đại học Y Dược Thái Bình
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nhận xét nguyên nhân và kết quả điều trị VNTMNK tại Bệnh viện nhi Trung ương.
Phương pháp: Phân tích đánh giá dựa trên số liệu thu được từ 34 bệnh nhân được chẩn đoán
VNTMNK theo tiêu chuẩn Duke 2000 từ 2013 - 2018. Kết quả: Tuổi trung bình mắc VNTMNK là
5,01 ± 4,67 tuổi, nhỏ nhất là 4 tháng và lớn nhất là 14 tuổi. Bệnh gặp trên trẻ không có TBS là
50%. Cấy máu dương tính 67,6%, vi khuẩn hay gặp là Staphylococcus aureus. Tỷ lệ tử vong
26,5%. Kích thước khối sùi giảm dần ở các bệnh nhân đáp ứng với liệu pháp kháng sinh. Kết
luận: VNTMNK có sự thay đổi: tuổi mắc bệnh thấp hơn, gặp trên nhiều bệnh nhân không bệnh
tim trước đó, vi khuẩn gây bệnh chính là Staphylococcus aureus. Dựa vào diễn biến của khối sùi
để đánh giá điều trị, đặc biệt là các trường hợp cấy máu âm tính.
Từ khóa: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

ABSTRACT
ETIOLOGY AND THE RESULT OF INFECTIVE ENDOCARDITIS TREAMENT
AT THE NATIONAL HOSPITAL OF PEDIATRICS
Objectives: Determine the etiology of infective endocarditis (IE) and evaluate the outcome of IE
at the National Hospital of Pediatrics. Methods: Analyze the data from 34 patients diagnosed IE from
2013 to 2018 base on Duke criteria 2000.
Results: Age at diagnosed 5.01 ± 4.67 years, 50% of all patients do not have congenital heart defect
(CHD), the most common CHD along with IE is ventricular septal defect. Blood cultures positive rate
is 67.6%, the most common isolated organism was Staphylococcus aureus. Mortality rate is 26.47%.
Vegetation size was decreased in patients treated effectively with antibiotic therapy.
Conclusion: The etiology of IE has been changing. Age at diagnosed was lower, patients without
CHD increased and the most common cause was Staphylococcus aureus.
Key words: Infective endocarditis, endocarditis.

Nhận bài: 20-7-2018; Thẩm định: 20-8-2018
Người chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Trung Phong
Địa chỉ: Trường Đại học Y Hà Nội

52


phần nghiên cứu
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ lệ mắc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
(VNTMNK) theo nhiều nghiên cứu là không thay
đổi, tỷ lệ biến chứng và tử vong còn cao. Theo R
Netzer và cộng sự tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là
15% và không có xu hướng giảm [1]. Trong một
nghiên cứu về VNTMNK ở Lebanon từ 1987 - 2014
cho thấy tỷ lệ mắc bệnh từ 2 - 6/ 100.000 người
mỗi năm với tỷ lệ tử vong từ 10% - 30% [2].
Tỷ lệ mắc VNTMNK của trẻ có xu hướng tăng
lên trong những năm gần đây (ngay cả những trẻ
không có khiếm khuyết về tim mạch) do việc áp
dụng ngày càng nhiều kỹ thuật xâm lấn để điều
trị cho trẻ tại các đơn vị hồi sức như: đặt catheter
tĩnh mạch trung tâm và nuôi dưỡng tĩnh mạch dài
ngày đã tạo đường vào cho vi khuẩn gây bệnh.
Hiện nay tại Bệnh viện Nhi Trung ương việc
phẫu thuật triệt để TBS phức tạp đang được thực
hiện trên những lứa tuổi nhỏ hơn trước. Tuy nhiên
việc này lại làm xuất hiện thêm những vấn đề cho
viêm nội tâm mạc phát triển (tồn tại luồng thông,

vật liệu nhân tạo) thêm vào đó tình trạng lạm
dụng kháng sinh trong điều trị đã làm gia tăng
các chủng vi khuẩn kháng thuốc dẫn đến các đặc
điểm của VNTMNK ngày nay có nhiều thay đổi.
Cùng với đó VNTMNK cấy máu âm tính chiếm một
tỷ lệ không nhỏ, việc theo dõi tiến triển của kích
thước và vị trí của khối sùi giúp đánh giá hiệu quả
điều trị và nguy cơ biến chứng là rất cần thiết. Vì
vậy chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu:
Tìm hiểu căn nguyên và kết quả điều trị ban đầu
viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Nhi
Trung ương.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu: Tất cả các bệnh
nhân nằm điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương
được chẩn đoán VNTMNK theo tiêu chuẩn của
Duke sửa đổi năm 2000:
* Tiêu chuẩn mô bệnh học
- Vi khuẩn: tìm thấy vi khuẩn gây bệnh từ việc
nuôi cấy hoặc xét nghiệm khối sùi trong tim, khối

sùi làm tắc mạch, hay từ ổ áp xe trong tim.
- Tổn thương giải phẫu bệnh: có khối sùi hay ổ
áp xe trong tim.
* Tiêu chuẩn lâm sàng
- Có 2 tiêu chuẩn chính, hoặc
- 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc
- 5 tiêu chuẩn phụ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô
tả hồi cứu kết hợp tiến cứu.

Cỡ mẫu nghiên cứu: được lấy theo cỡ mẫu
thuận tiện.
Thời gian nghiên cứu: từ 1/2013 - 6/2018.
Các biến số nghiên cứu: được thu thập theo
một mẫu bệnh án thống nhất. Các biến nghiên
cứu chính gồm tuổi, giới, kết quả cấy máu, siêu
âm và kết quả điều trị.
* Khỏi bệnh: Bệnh nhân được coi là khỏi bệnh
nếu:
- Lâm sàng: hết sốt hoàn toàn và kéo dài ≥ 3
tuần.
- Tình trạng toàn thân tốt lên, các dấu hiệu lâm
sàng như ban xuất huyết dạng đốm, nốt Osler
mất, gan lách thu nhỏ dần.
- Không có biến chứng đe doạ tính mạng hoặc
tái phát biến chứng đã có trước tính đến thời
điểm đánh giá ra viện.
- Kết quả cấy máu âm tính
- Các xét nghiệm sinh học khác trở về bình
thường.
* Tử vong: Ghi nhận thời điểm tử vong, nguyên
nhân tử vong trực tiếp.
Bệnh nhân được cấy máu ít nhất 3 mẫu trước
và sau khi điều trị.
- Siêu âm Doppler tim: được thực hiện bởi các
bác sĩ chuyên khoa tim mạch.
- Siêu âm đánh giá bệnh tim nền
- Siêu âm đánh giá vị trí, mức độ di động của
khối sùi.
- Đánh giá kích thước khối sùi tại các thời điểm

53


tạp chí nhi khoa 2018, 11, 4
khi phát hiện bệnh và mỗi 2 tuần sau đó.
Các số liệu được thu thập và xử lý theo phương
pháp thống kê y học trên phần mềm SPSS 20.0.
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu từ 1/2013 đến
6/2018 có tổng 34 bệnh nhân được chẩn đoán
VNTMNK theo tiêu chuẩn Duke 2000. Trong đó

nam có 21 (61,8%), nữ có 13 (38,2%), tỷ lệ nam/nữ
là 1,6.
Độ tuổi trung bình mắc VNTMNK là 5,01 ± 4,67
tuổi, nhỏ nhất là 4 tháng và lớn nhất là 14 tuổi. Tỷ
lệ trẻ ≤ 1 tuổi là 29,4%, trẻ 1 - 5 tuổi là 26,5% và
>5 tuổi là 44,1%.
Cấy máu dương tính có 23 bệnh nhân (67,6%).
Cấy máu âm tính có 11 bệnh nhân (32,4%).

Bảng 1. Bệnh tim có trước khi mắc bệnh
Bệnh tim nền
Thông liên thất

n

%

6

17,6

Fallot 4

2

5,9

Ống động mạch

1

2,9

Hẹp van động mạch chủ

1

2,9

Sa van 2 lá - Hở van 2 lá

4

11,8

Thân chung động mạch

1

2,9

Thông liên thất và các di tật khác

2

6,0

Không có tim bẩm sinh

17

50,0

Tổng

34

100

Nhận xét:
- 17 bệnh nhân (50%) có bệnh lý tim nền trong đó có 10 bệnh nhân chưa được phẫu thuật và 7
bệnh nhân sau phẫu thuật.
- Trong 17 bệnh nhân không có bệnh lý tim mạch đi kèm có 14 bệnh nhân tìm thấy đường vào như:
nhiễm khuẩn da (3 bệnh nhân), viêm phổi (7 bệnh nhân), viêm hô hấp trên (3 bệnh nhân), bệnh răng
miệng (1 bệnh nhân nhổ răng) và không có can thiệp đặc biệt gì trước đó.
Bảng 2. Căn nguyên vi sinh vật gây bệnh
Vi sinh vật

n

%

Staphylococcus aureus

14

60,9

Staphylococcus haemolyticus

1

4,3

Streptococcus pneumoniae

1

4,3

Streptococcus mitis

1

4,3

Streptococcus viridans

2

8,7

Klebsiella pneumoniae

1

4,3

Candida parasilosis

1

4,3

Kodamaea ohmeri

1

4,3

Saccharomyces cerevisiae

1

4,3

Tổng

23

100

Nhận xét:
- Staphylococcus aureus là nguyên nhân gây bệnh phổ biến nhất (60,9%).
- Tỷ lệ cấy máu dương tính ở nhóm có bệnh tim nền là 13/17 chiếm 76,5% cao hơn nhóm không có
bệnh tim 10/17 (58,8%).

54


phần nghiên cứu
Bảng 3. Các thuốc kháng sinh sử dụng
Cấy máu
Kháng sinh

Cấy máu dương tính
(n= 23)

Cấy máu âm tính
(n= 11)

Vancomycin

22

11

Ceftriaxon

3

3

Meronem

6

6

Linezolid

2

0

Gentamicin

6

5

Amikacin

6

3

Ciprofloxacin

16

7

Rifampicin

8

0

Fluconazole

1

0

AmphotericinB

2

0

Nhận xét:
- Vancomycin là kháng sinh được sử dụng phổ biến ở cả 2 nhóm cấy máu âm tính (100%) và nhóm
cấy máu vi khuẩn dương tính (22/23 bệnh nhân).
- Có 2 bệnh nhân cấy máu dương tính với Staphylococcus aureus nhạy cảm với vancomycin phải sử
dụng Linezolid do không khống chế được tình trạng nhiễm trùng.
Bảng 4. Kết quả điều trị VNTMNK

Tổng
(N= 34)

Cấy máu âm tính
(n= 11)

Cấy máu dương tính
(n= 23)

p

Tử vong (%)

9 (26,5%)

2 (18,2%)

7 (30,4%)

0,375

Số ngày hết sốt

19 ± 16,1

20,9 ± 18,7

17,9 ± 14,7

0,604

Số ngày điều trị

46,2 ± 26,7

36,9 ± 19,6

50,6 ± 28,8

0,17

Các biến

Cấy máu

Nhận xét:
Tỷ lệ tử vong của nhóm cấy máu dương tính cao hơn nhóm cấy máu âm tính nhưng sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê.
Căn nguyên vi sinh vật trên bệnh nhân tử vong ở nhóm cấy máu dương tính là: Staphylococcus
aureus (4 bệnh nhân), Klebsiella pneumoniae (1 bệnh nhân), Saccharomyces cerevisiae (1 bệnh nhân)
và Kodamaea ohmeri (1 bệnh nhân).

55


tạp chí nhi khoa 2018, 11, 4

Biểu đồ 1. Diễn biến khối sùi trong quá trình điều trị
Nhận xét:
- Kích thước khối sùi của nhóm cấy máu dương tính luôn lớn hơn nhóm cấy máu âm tính tại các

thời điểm điều trị.
- Kích thước khối sùi của 2 nhóm đều giảm sau các thời điểm điều trị. Tuy nhiên ở nhóm cấy máu
dương tính giảm rõ rệt nhất sau 4 tuần ( p< 0,01) và nhóm cấy máu âm tính giảm rõ nhất sau khi kết
thúc điều trị (p< 0,01).
4. BÀN LUẬN
Cấy máu được làm trên tất cả các bệnh nhân
nghiên cứu, trong đó có 23 bệnh nhân (67,6%) có
kết quả cấy máu dương tính. Tỷ lệ cấy máu dương
tính của chúng tôi cao hơn của Nguyễn Thị Như
(50%) [3] và Nguyễn Quế Phương (58,6%) [4]. Hầu
hết các bệnh nhân có kết quả cấy máu dương tính
đều đã sử dụng kháng sinh trước đó (chủ yếu là
kháng sinh cephalosporin thế hệ 3). Tuy nhiên
tỷ lệ cấy máu dương tính trong nghiên cứu của
chúng tôi vẫn thấp hơn so với các tác giả trên thế
giới như Ferraris là 80% [5] và Johnson là 89% [6].
Mặc dù trong các nghiên cứu trong nước đều thực
hiện tại Bệnh viện Nhi Trung ương kết quả dương
tính của chúng tôi cao hơn điều này có thể do loại
vi sinh vật gây bệnh trong nghiên cứu của chúng
tôi có sự thay đổi so với các nghiên cứu trước. Còn
trên thế giới ngoài phương pháp cấy máu truyền
thống còn áp dụng nhiều kỹ thuật hiện đại nên
khả năng tỷ lệ phát hiện vi sinh vật gây bệnh cao
hơn nghiên cứu của chúng tôi.

56

Vi khuẩn gây bệnh: Loại vi khuẩn gây bệnh
gặp nhiều nhất trong nghiên cứu là tụ cầu vàng

(60,9%) sau đó là liên cầu (17%). Nghiên cứu
của Nguyễn Thị Như cho thấy vi khuẩn hay gặp
nhất là liên cầu (60%), trong khi nghiên cứu của
Nguyễn Quế Phương thì tụ cầu vàng chỉ chiếm
16%. Các nghiên cứu trên thế giới cũng cho thấy
tỷ lệ gây VNTMNK do tụ cầu chiếm tỷ lệ cao hơn
các vi khuẩn khác [1], [6], [7]. Trẻ em mắc bệnh
VNTMNK đều là đối tượng nghiên cứu trong các
nghiên cứu này. Trong nghiên cứu của chúng tôi
có 3 bệnh nhân nhiễm nấm, gặp trên bệnh nhân
có tiền sử đẻ non và 1 bệnh nhân không có bệnh
lý tim nền.
Chúng tôi chia 2 nhóm để nghiên cứu và so
sánh, nhóm bệnh nhân có cấy máu dương tính
và cấy máu âm tính. Trong nhóm cấy máu dương
tính: thời gian hết sốt từ lúc bắt đầu điều trị theo
kháng sinh đồ là 17,9 ± 14,7 ngày, ở nhóm cấy
máu âm tính là 20,9 ± 18,7 ngày. Tuy nhiên thời
gian nằm viện của nhóm cấy máu dương tính là


phần nghiên cứu
50,6 ± 28,8 ngày dài hơn nhóm cấy máu âm tính
là 36,9 ± 19,5 ngày. Điều này là do các bệnh nhân
trong nhóm cấy máu dương tính có nhiều biến
chứng hơn.
Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng
tôi là 9/34 bệnh nhân (26,5%) cao hơn nghiên
cứu của Nguyễn Thị Như (năm 2000) là 17,2% và
Nguyễn Quế Phương (2010) là 14,9%. Kết quả

này có thể do đặc điểm vi sinh vật gây bệnh của
chúng tôi khác 2 nghiên cứu trên khi tụ cầu vàng
là nguyên nhân gây bệnh chủ yếu. Trong 9 bệnh
nhân tử vong thì có 4 bệnh nhân do tụ cầu vàng
và 2 bệnh nhân nhiễm nấm. Theo nghiên cứu của
Johnson và cộng sự tỷ lệ tử vong trong nhóm do
tụ cầu lên tới 47% [6].
Sau 2 tuần điều trị kể từ khi có chẩn đoán ở
cả nhóm cấy máu dương tính và cấy máu âm tính
thì kích thước khối sùi có giảm nhưng ở mức độ
không đáng kể. Sau khi điều trị 4 tuần thì kích
thước khối sùi của nhóm cấy máu dương tính
giảm có ý nghĩa so với nhóm cấy máu âm tính.
Điều này là do liệu pháp kháng sinh tác động tốt
hơn tới vi khuẩn gây bệnh so với nhóm cấy máu
âm tính. Sự giảm dần kích thước khối sùi trong
quá trình điều trị thể hiện đáp ứng tốt với quá
trình điều trị. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi
cũng tương tự với các nghiên cứu ngoài nước
khác [6],[7].
Sau khi kết thúc điều trị có 16 bệnh nhân
chiếm 47,1 % vẫn tồn tại khối sùi khi ra viện.
5. KẾT LUẬN
Căn nguyên gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
tại Bệnh viện Nhi Trung ương có sự thay đổi khi
mà Staphylococcus aureus đang chiếm tỷ lệ cao
(61%) trên cả bệnh nhân có bệnh lý tim mạch và

không có bệnh lý tim mạch trước đó. Đồng thời
với đó là tỷ lệ tử vong cũng tăng lên (26,5%).

Đối với nhóm bệnh nhân khỏi bệnh, kích
thước khối sùi nhỏ dần đi trong quá trình điều trị,
rõ rệt nhất là sau 4 tuần đặc biệt là ở nhóm có kết
quả cấy máu dương tính.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Netzer R., Zollinger E., Seiler C., et al. (2000).
Infective endocarditis: clinical spectrum, presentation
and outcome. An analysis of 212  cases 19801995. Heart, 84(1), 25-30.
2. El-Chakhtoura N., Yasmin M., Kanj S.S., et
al. (2017). A 27-year experience with infective
endocarditis in Lebanon. J Infect Public Health.
3. Nguyễn Quế Phương (2010). Nghiên cứu
dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của viêm
nội tâm mạc nhiềm khuẩn ở trẻ em. Luận văn
Thạc sĩ y học - Trường Đại học Y Hà Nội.
4. Nguyễn Thị Như (2000). Đặc điểm lâm sàng,
xét nghiệm và kết quả điều trị viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn ở trẻ em. Luận văn tốt nghiệp bác
sĩ chuyên khoa cấp II - Trường Đại học Y Hà Nội.
5. Ferraris L., Milazzo L., Ricaboni D., et al.
(2013). Profile of infective endocarditis observed
from 2003 - 2010 in a single center in Italy. BMC
Infect Dis, 13, 545.
6. Johnson J.A., Boyce T.G., Cetta F., et al. (2012).
Infective Endocarditis in the Pediatric Patient:
A 60-Year Single-Institution Review. Mayo Clin
Proc, 87(7), 629-635.
7. Baltimore R.S., Gewitz M., Baddour L.M., et
al. (2015). Infective Endocarditis in Childhood:
2015 Update. Circulation, 132(15), 1487-1515.

57