Thực trạng hoạt động khám chữa bệnh ở một số bệnh viện tuyến huyện tỉnh hòa bình (luận văn thạc sĩ)

i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

NGUYỄN MẠNH HÙNG

THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG KHÁM CHỮA BỆNH
Ở MỘT SỐ BỆNH VIỆN TUYẾN HUYỆN
TỈNH HÒA BÌNH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

THÁI NGUYÊN - 2015


ii

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

LỜI CAM ĐOAN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số

liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố
trong bất kỳ công trìnhNGUYỄN
nào khác. MẠNH HÙNG
Ký tên

THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG KHÁM CHỮA BỆNH
Nguyễn Mạnh
Hùng
Ở MỘT SỐ BỆNH VIỆN TUYẾN
HUYỆN

TỈNH HÒA BÌNH

Chuyên ngành: Y TẾ CÔNG CỘNG
Mã số: 62.72.76.01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS TRƢƠNG QUÝ DƢƠNG

THÁI NGUYÊN - 2015


iii

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chƣa đƣợc
công bố dƣới bất cứ hình thức nào trƣớc đây.
Tác giả luận văn

Nguyễn Mạnh Hùng


iv

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
TS Trương Quý Dương, Giám đốc bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình,
Người Thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo tôi trên con đường nghiên cứu
khoa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới:
Ban Giám hiệu, Khoa Y tế công cộng, phòng quản lý đào tạo Sau đại
học và các thầy, cô giáo Trường ĐH Y- Dược Thái Nguyên.
Ban Giám đốc Sở Y tế, lãnh đạo các phòng Nghiệp vụ Y, phòng Kế
hoạch tổng hợp, phòng Tổ chức cán bộ, phòng Tài vụ thuộc Sở Y tế tỉnh Hòa
Bình.
Ban Giám đốc và cán bộ Bệnh viện đa khoa huyện Lạc Thủy, Bệnh
viện đa khoa huyện Đà Bắc, Bệnh viện đa khoa Thành phố Hòa Bình
Đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên
cứu.
Tôi chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp, gia đình và người
thân đã giúp đỡ, động viên tôi cả về tinh thần, vật chất trong quá trình học
tập và nghiên cứu.
Thái Nguyên, ngày 15 tháng 11 năm 2015
Nguyễn Mạnh Hùng


v

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BV

Bệnh viện

BVH

Bệnh viện huyện

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

BHYT

Bảo hiểm y tế

BS

Bác sỹ

CSSD

Công suất sử dụng

CSSDGB

Công suất sử dụng giƣờng bệnh

CKII

Chuyên khoa cấp II

CKI

Chuyên khoa cấp I

CƢDVKT

Cung ứng dịch vụ kỹ thuật

DVKT

Dịch vụ kỹ thuật

ĐD

Điều dƣỡng

GB

Giƣờng bệnh

KCB

Khám chữa bệnh

PTKT

Phân tuyến kỹ thuật

NSNN

Ngân sách Nhà nƣớc

SL

Số lƣợng

THPTKT

Thực hiện phân tuyến kỹ thuật

TTBYT

Trang thiết bị y tế

WHO

Tổ chức y tế thế giới


vi

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Hoạt động khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện trong và
ngoài nƣớc ..................................................................................................... 3

1.1.1. Một số khái niệm và thuật ngữ........................................................ 3
1.1.2. Thực trạng khám chữa bệnh và sự hài lòng của ngƣời bệnh tại các
bệnh viện tuyến huyện trên thế giới ......................................................... 4
1.1.3. Hoạt động khám chữa bệnh theo phân tuyến kỹ thuật tại các bệnh
viện huyện ở nƣớc ta ................................................................................. 8
1.1.4. Sự hài lòng của ngƣời bệnh đối với việc khám chữa bệnh tại các
bệnh viện tuyến dƣới. .............................................................................. 10
1.2. Các văn bản pháp quy về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật khám chữa
bệnh đối với hệ thống cơ sở khám chữa bệnh ở nƣớc ta ............................ 13
1.3. Những yếu tố ảnh hƣởng đến việc thực hiện các chỉ tiêu kỹ thuật theo
phân tuyến trong khám chữa bệnh ở bệnh viện huyện nƣớc ta. ................. 15
1.3.1. Nguồn lực về con ngƣời ( nhân lực) phục vụ cho hoạt động khám
chữa bệnh tại các tuyến ........................................................................... 15
1.4. Tỉnh Hòa Bình và đặc điểm một số địa điểm nghiên cứu.................... 21
1.4.1. Tỉnh Hòa Bình và hệ thống y tế .................................................... 21
1.4.2. Đặc điểm một số địa điểm nghiên cứu .......................................... 23
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 25
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 25
2.2. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................ 25
2.3.Thời gian nghiên cứu. ........................................................................... 26
2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu...................................................................... 26
2.4.1.Phƣơng pháp và thiết kế nghiên cứu [47] ...................................... 26


vii

2.4.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu trong nghiên cứu ................................ 26
2.4.3. Chỉ số nghiên cứu.......................................................................... 29
2.4.4. Kỹ thuật thu thập thông tin ........................................................... 31
2.4.5. Cán bộ thu thập thông tin .............................................................. 32

2.4.6. Các sai số và khống chế sai số ...................................................... 33
2.4.7. Phƣơng pháp xử lý số liệu............................................................. 33
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................................................ 33
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 34
3.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu ........................................................... 34
Bảng 3.1. Trình độ chuyên môn (TĐCM) của cán bộ y tế ......................... 34
3.2. Thực trạng hoạt động khám chữa bệnh ở một số bệnh viện tuyến huyện
tỉnh Hòa Bình giai đoạn 2012 - 2014. ......................................................... 36
3.3. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến thực hiện phân tuyến kỹ thuật tại bệnh
viện tuyến huyện tỉnh Hòa Bình. ................................................................ 45
Chƣơng 4. BÀN LUẬN……………………………………………………...66
4.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu ........................................................... 66
4.2. Thực trạng hoạt động khám chữa bệnh ở một số bệnh viện tuyến huyện
tỉnh Hòa Bình giai đoạn 2012 - 2014. ......................................................... 67
4.3. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến thực hiện phân tuyến kỹ thuật tại bệnh
viện tuyến huyện tỉnh Hòa Bình. ................................................................ 75
4.4. Một số hạn chế của đề tài ..................................................................... 87
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 88
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 89
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................
PHU LUC…………………………………………………………………….


viii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Trình độ chuyên môn (TĐCM) của cán bộ y tế

34

Bảng 3.2. Độ tuổi của cán bộ y tế năm 2014

34

Bảng 3.3. Tuổi nghề của cán bộ y tế năm 2014

35

Bảng 3.4 . Đặc điểm dân tộc của cán bộ y tế năm 2014

35

Bảng 3.5. Số lƣợt khám bệnh của 3 bệnh viện trong 3 năm

36

Bảng 3.6. Số lƣợt điều trị nội trú của 3 bệnh viện trong 3 năm

36

Bảng 3.7. Công suất sử dụng giƣờng bệnh và thời gian điều trị trung 37
bình ở 3 bệnh viện trong 3 năm
Bảng 3.8. Tổng số ngƣời bệnh chuyển tuyến trong 3 năm ở 3 bệnh viện 37
Bảng 3.9. Tổng số kỹ thuật ngoại khoa đã thực hiện ở 3 bệnh viện 39
trong 3 năm (Phẫu thuật/ PT; Thủ thuật/ TT)
Bảng 3.10. Tổng số chẩn đoán hình ảnh đã thực hiện ở 3 bệnh viện trong

39

3 năm

Bảng 3.11. Tổng số xét nghiệm đã thực hiện ở 3 bệnh viện trong 3 năm 40
Bảng 3.12. Tỷ lệ thực hiện các kỹ thuật Nội khoa, Nhi khoa và Hồi sức 41
chống độc và Phụ sản
Bảng 3.14. Tỷ lệ thực hiện các kỹ thuật Tâm thần, Nội tiết và Y học cổ 42
truyền
Bảng 3.15. Tỷ lệ thực hiện các kỹ thuật Ung bƣớu, Bỏng và Phục hồi 42
chức năng
Bảng 3.16. Tỷ lệ thực hiện các kỹ thuật Mắt, Tai mũi họng và 43
Răng hàm mặt
Bảng 3.17. Tỷ lệ thực hiện các kỹ thuật Huyết học – Truyền máu 43
(HH-TM), Hóa sinh và Vi sinh- Ký sinh trùng ( VS-KST)
Bảng 3.18. Sự hài lòng của ngƣời bệnh về khả năng đáp ứng trình độ 44
chuyên môn của bác sỹ bệnh viện tuyến huyện


ix

Bảng 3.19. Sự hài lòng của ngƣời bệnh về trình độ chuyên môn chất 44
lƣợng chăm sóc của các điều dƣỡng bệnh viện tuyến huyện
Bảng 3.20. Sự hài lòng của ngƣời bệnh về cơ sở vật chất, trang thiết bị 45
y tế của bệnh viện tuyến huyện
Bảng 3.21. Sự hài lòng của ngƣời bệnh sử dụngcác dịch vụ kỹ thuật 45
tại bệnh viện huyện của ngƣời bệnh
Bảng 3.22. Cơ cấu trình độ thầy thuốc ở các bệnh viện (31/12/2014)

46

Bảng 3.23. Ảnh hƣởng của nguồn nhân lực và trang thiết bị y tế với 48
thực hiện các kỹ thuật Nội khoa, Nhi khoa và Hồi sức chống độc
Bảng 3.24. Ảnh hƣởng của nguồn nhân lực và trang thiết bị y tế với 48

thực hiện các kỹ thuật Gây mê hồi sức, Ngoại khoa và Phụ sản
Bảng 3.25. Ảnh hƣởng của nguồn nhân lực và trang thiết bị y tế với 49
thực hiện các kỹ thuật Tâm thần, Nội tiết và Y học cổ truyền
Bảng 3.26. Ảnh hƣởng của nguồn nhân lực và trang thiết bị y tế với 49
thực hiện các kỹ thuật Ung bƣớu, Bỏng và Phục hồi chức năng
Bảng 3.27. Ảnh hƣởng của nguồn nhân lực và trang thiết bị y tế với 50
thực hiện các kỹ thuật Mắt, Tai mũi họng và Răng hàm mặt
Bảng 3.28. Ảnh hƣởng của nguồn nhân lực và trang thiết bị y tế với 50
thực hiện các kỹ thuật Huyết học – Truyền máu (HH-TM), Hóa
sinh và Vi sinh- Ký sinh trùng ( VS-KST)
Bảng 3.29. Ảnh hƣởng của tỷ lệ bác sỹ với THPTKT năm 2014 nói 51
chung/ THPTKT ( chọn 2 BV có tỷ lệ BS cao và thấp để so
sánh)
Bảng 3.30. Ảnh hƣởng của tỷ lệ bác sỹ Ngoại, Sản, Gây mê hồi sức 51
(GMHS) với THPTKT Ngoại, Sản, GMHS năm 2014/THPTKT
(chọn 2 BV có tỷ lệ BS Ngoại, Sản, GMHS cao và thấp so sánh)
Bảng 3.31. Ảnh hƣởng của tỷ lệ bác sỹ chuyên khoa Tai-Mũi- Họng


x

(TMH), Mắt, Răng-Hàm-Mặt (RHM) với THPTKT TMH, Mắt, 52
RHM năm 2014/ THPTKT (chọn 2 BV có tỷ lệ BS TMH, Mắt,
RHM cao và thấp để so sánh)
Bảng 3.32. Ảnh hƣởng của tỷ lệ bác sỹ Hồi sức cấp cứu (HSCC), Nội,
Nhi với THPTKT HSCC, Nội, Nhi năm 2014/ THPTKT (chọn 52
2 BV có tỷ lệ BS HSCC, Nội, Nhi cao và thấp để so sánh)
Bảng 3.33. Ảnh hƣởng của tỷ lệ cán bộ xét nghiệm với THPTKT xét
nghiệm năm 2014/ THPTKT (chọn 2 BV có tỷ lệ cán bộ xét 53
nghiệm cao và thấp để so sánh)

Bảng 3.34. Ảnh hƣởng của tỷ lệ bác sỹ X Quang, Nội soi, Siêu âm với
THPTKT X Quang, nội soi, Siêu âm năm 2014/ Kỹ thuật X quang, 53
Nội soi,
Bảng 3.35. Ảnh hƣởng của tỷ lệ ĐD/ BS với THPTKT nói chung năm
2014/ THPTKT ( chọn 2 BV có tỷ lệ ĐD/BS cao và thấp để so 54
sánh)
Bảng 3.36. Ảnh hƣởng của tỷ lệ BS/GB với THPTKT nói chung năm
2014/ THPTKT (chọn 2 BV có tỷ lệ BS/GB cao và thấp để so 54
sánh để so sánh)
Bảng 3.31. Tổng Nguồn thu của 3 bệnh viện trong 3 năm ( 2012-2014)
Bảng 3.32. Cơ cấu, tỷ trọng các nguồn thu từ ngƣời bệnh chung cả
3 bệnh viện qua các năm

58


xi

DANH MỤC CÁC BIỂU
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ chuyển tuyến so với số lƣợt khám bệnh ở 3 bệnh viện

38

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ thực hiện kỹ thuật phân tuyến tại 3 bệnh viện (tính

40

đến thời điểm 31/12/2014)
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bình quân số BS/GB ( tính đến thời điểm 31/12/2014)

47

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bình quân ĐD/BS ( tính đến thời điểm 31/12/2014)

47

Biểu đồ 3.5 : Tỷ lệ chi phí mua sắm,sửa chữa trang thiết bị, vật tƣ y tế

59

tiêu hao tại 3 bệnh viện qua các năm so với nguồn thu (2012-2014)
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ chi phí đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn cho
cán bộ so với nguồn thu qua các năm ( 2012 -2014)

59


xii

DANH MỤC CÁC HỘP
Hộp 3.1. Kết quả phỏng vấn lãnh đạo các bệnh viện huyện về việc chuyển

38

tuyến
Hộp 3.2. Kết quả phỏng vấn Lãnh đạo Sở y tế về cơ cấu trình độ

46

chuyên môn của cán bộ y tế huyện

Hộp 3.3. Kết quả phỏng vấn đại diện lãnh đạo các bệnh viện huyện về

55

khả năng đáp ứng chuyên môn của cán bộ
Hộp 3.4. Kết quả thảo luận nhóm với lãnh đạo bệnh viện và trƣởng,

56

phó các khoa phòng bệnh viện huyện về khả năng đáp ứng các
dịch vụ kỹ thuật khám chữa bệnh theo phân tuyến kỹ thuật của
các bệnh viện huyện
Hộp 3.5. Kết quả phỏng vấn lãnh đạo Phòng tổ chức cán bộ Sở y tế về

57

vấn đề nguồn nhân lực có trình độ cao của bệnh viện huyện
Hộp 3.6. Kết quả phỏng vấn lãnh đạo Phòng Nghiệp vụ y- Sở y tế về

57

vấn đề nguồn nhân lực có trình độ cao của tỉnh, bệnh viện huyện.
Hộp 3.7. Kết quả phỏng vấn lãnh đạo bệnh viện về nguồn kinh phí

60

hoạt động của các đơn vị
Hộp 3.8. Kết quả phỏng vấn lãnh đạo Phòng Tài vụ Sở y tế, lãnh đạo

61

bệnh viện về vấn đề tài chính của các bệnh viện huyện trong tỉnh
Hộp 3.9. Kết quả phỏng vấn lãnh đạo phòng Kế hoạch tổng hợp Sở y

62

tế, lãnh đạo các bệnh viện huyện về trang thiết bị và khả năng đáp
ứng các dịch vụ kỹ thuật của các thầy thuốc trong các bệnh viện
huyện
Hộp 3.10. Ý kiến của ngƣời bệnh về việc hƣởng ứng của họ đối với
việc thực hiện các dịch vụ chuyên môn theo phân tuyến ở bệnh
viện huyện

63


xiii

Hộp 3.11. Kết quả phỏng vấn lãnh đạo phòng Tổ chức cán bộ - Sở y

64

tế, lãnh đạo BVH về các giải pháp đào tạo và khả năng đáp ứng
các DVKT của các thầy thuốc trong các BVH
Hộp 3.12. Kết quả thảo luận nhóm các trƣởng, phó các khoa phòng

65

BVH về các giải pháp tăng cƣờng khả năng đáp ứng chuyên môn
của các BVH

Hộp 3.13. Kết quả phỏng vấn lãnh đạo phòng Kế hoạch tổng hợp Sở
y tế về giải pháp mua sắm sửa chữa trang thiết bị và khả năng
đáp ứng các DVKT của các thầy thuốc trong các BVH

65


xiv


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong công tác bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, hoạt động
khám chữa bệnh của BV ảnh hƣởng trực tiếp đến tính mạng của ngƣời dân.
Cùng với quá trình đổi mới và hội nhập của đât nƣớc, hệ thống y tế nƣớc ta đã
có nhiều chuyển biến theo hƣớng tích cực; Cơ sở vật chất,TTBYT đã đƣợc
Nhà nƣớc quan tâm đầu tƣ từ tuyến y tế cơ sở đến Trung ƣơng nhằm từng
bƣớc đáp ứng nhu cầu KCB cho nhân dân [11],[33]. Tuy nhiên trong những
năm gần đây, tình trạng quá tải ở các BV tuyến Trung ƣơng đã trở nên hết sức
nóng; nguyên nhân của hiện tƣợng này là hệ thống BV ở tuyến dƣới hoạt
động chƣa hiệu quả do thiếu hụt nguồn nhân lực chất lƣợng cao và TTBYT để
đáp ứng với sự phát triển tiến bộ khoa học kỹ thuật. Sự thiếu hụt này đã đƣợc
nhiều nhà quản lý quan tâm.[18],[21] [43],[44]
Để phát huy tính năng động sáng tạo của các tuyến BV, Bộ Y tế đã ban
hành Quyết định số 23/2005/QĐ-BYT ngày 30 tháng 8 năm 2005 và gần đây
là Thông tƣ số 43/2013/TT-BYT ngày 11 tháng 12 năm 2013 quy định chi
tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh. Các quy định PTKT và danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh
rất cụ thể đối với toàn bộ hệ thống các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Qua phân

cấp này, Bộ Y tế cũng khuyến khích cơ sở khám, chữa bệnh ở tuyến dƣới phát
triển năng lực chuyên môn kỹ thuật, thực hiện đƣợc các kỹ thuật của tuyến
trên và hạn chế chuyển tuyến, góp phần giảm tải cho các BV tuyến trên, giảm
chi phí cho ngƣời bệnh và xã hội.[5],[20]
Hoà Bình là một tỉnh miền núi, trong những năm qua cùng với những
kết quả đã đạt đƣợc về phát triển kinh tế - xã hội, Ngành y tế đã có nhiều
chuyển biến tích cực, công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân trong tỉnh đã
đƣợc quan tâm sâu sắc [42],[54]; tuy nhiên so với yêu cầu thực tiễn và phát
triển xã hội hiện nay thì BVH vẫn tồn tại một số bất cập nhƣ cơ sở vật chất,
trang thiết bị nâng cấp theo từ nguồn vốn trái phiếu Chính Phủ và các nguồn


2

vốn dự án khác từ năm 2004 nhƣng đến đang xuống cấp; nguồn nhân lực chất
lƣợng cao còn thiếu do vậy việc triển khai các DVKT KCB theo phân tuyến
còn gặp khó khăn từ đó ảnh hƣởng một phần đến chất lƣợng phục vụ nhân
dân, đặc biệt là việc triển khai thực hiện phân tuyến kỹ thuật cao tại
BVH.[39],[40],[41]
Vấn đề đƣợc đặt ra là: Công tác KCB tại các BV tuyến huyện thuộc
tỉnh Hòa Bình hiện nay nhƣ thế nào? Đặc biệt là việc thực hiện các DVKT
theo phân tuyến của Bộ Y tế ra sao? Trong quá trình thực hiện có những yếu
tố ảnh hƣởng nào?
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng hoạt động khám
chữa bệnh ở bệnh viện tuyến huyện tỉnh Hòa Bình”, nhằm đáp ứng các mục
tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng hoạt động khám chữa bệnh ở một số bệnh viện tuyến
huyện tỉnh Hòa Bình giai đoạn 2012 - 2014.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hƣởng đến thực hiện phân tuyến kỹ thuật tại
bệnh viện tuyến huyện tỉnh Hòa Bình.

3

Chƣơng 1.TỔNG QUAN
1.1. Hoạt động khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện trong và
ngoài nƣớc
1.1.1. Một số khái niệm và thuật ngữ
Cơ sở khám, chữa bệnh: là cơ sở cố định hoặc lƣu động đã đƣợc cấp
phép hoạt động và cung cấp dịch vụ KCB.[5],[20],[53].
Bệnh viện: BV là một bộ phận của một tổ chức mang tính chất y học và
xã hội, có chức năng đảm bảo cho nhân dân đƣợc chăm sóc toàn diện cả về y
tế, cả phòng bệnh và chữa bệnh. BV còn là nơi đào tạo Cán bộ y tế và nghiên
cứu y sinh học. Thực tế thì trong vài năm trở lại đây BV đã đạt đƣợc những
thành tựu đáng kể trong nhiều lĩnh vực quản lý, trang thiết bị y tế cũng nhƣ
hoạt động khámchữa bệnh nhằm nâng cao chất lƣợng phục vụ nhân dân.
Đóng góp không nhỏ vào những thành tựu hoạt động của hệ thống y tế của cả
nƣớc.[17],[53]
Bệnh viện huyện: BVH là một mắt xích trong mạng lƣới KCB. BVH
chính là nơi đầu tiên tiếp nhận điều trị với các kỹ thuật y học cơ bản và hầu
hết là các bệnh thông thƣờng ở tuyến y tế cơ sở. BVH còn là cơ sở KCB gần
dân nhất, cung cấp các dịch vụ KCB cơ bản nhất, thuận tiện nhất. BVH hoạt
động hiệu quả sẽ giúp sàng lọc ngƣời bệnh, chuyển ngƣời bệnh lên tuyến trên
khi quá khả năng giải quyết giúp ngƣời dân tiết kiệm đƣợc một phần chi phí
cũng nhƣ giảm tình trạng quá tải ở các BV lớn.[18],[22][43]
Khám bệnh: là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám thực
thể, khi cần thiết thì chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức
năng để chẩn đoán theo phân loại và chỉ định phƣơng pháp điều trị cho phù
hợp đã đƣợc công nhận. [48], [53],[59].
Chữa bệnh: là việc sử dụng phƣơng pháp chuyên môn kỹ thuật đã đƣợc

công nhận và thuốc đã đƣợc phép lƣu hành để cấp cứu, điều trị, chăm sóc,


4

phục hồi chức năng cho ngƣời bệnh.[13],[17],[24],[53]
Sự hài lòng đối với dịch vụ y tế: là sự hài lòng chất lƣợng chăm sóc
không chỉ phụ thuộc vào máy móc, trang thiết bị mà còn phụ thuộc vào các
yếu tố khách quan và chủ quan khác nhƣ tinh thần thái độ, kiến thức , kỹ
năng, tay nghề của Cán bộ y tế và tính hợp lý của các quy trình chăm sóc. Đặc
biệt, trong giai đoạn hiện nay nó còn phụ thuộc vào mô hình tổ chức của cơ
quan y tế đó, quy trình cải cách hành chính... và các yếu tố quy định khác
nữa.[45]
1.1.2. Thực trạng khám chữa bệnh và sự hài lòng của người bệnh tại các
bệnh viện tuyến huyện trên thế giới
Mỗi Quốc gia đều có các quy định khám chữa bệnh cho toàn bộ hệ
thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của mình [33],[34],[65],[67].
Tại các nƣớc nghèo, các nƣớc đang phát triển, nhƣ Indonesia, Malawi,
India, Thailand... nhìn chung là hệ thống y tế chƣa phát triển, thậm trí nhiều
nơi còn yếu kém và phân bố không đều [69],[72],[73],[77]. Tại các nƣớc này,
phần lớn dân số chỉ đƣợc hƣởng phúc lợi ở mức hạn chế. Đáp lại, tại các nƣớc
này, Chính Phủ thƣờng có xu hƣớng tăng số lƣợng các trang thiết bị y tế cho
các BV công ở tuyến cơ sở, nhằm xác định vị trí để BV gần gũi hơn với ngƣời
dân. Khi làm nhƣ vậy họ đã hiển nhiên xác nhận rằng: việc tiếp cận các cơ sở
dịch vụ y tế đƣợc giới hạn đối với sự chi phối kết hợp của lý do địa lý và kinh
tế. Cơ sở của xu hƣớng này lâu dài và có thể coi là phù hợp với thực tiễn bởi
tỷ lệ nghèo đói khu vực này còn cao cùng với cơ sở hạ tầng giao thông công
cộng rất hạn chế và không đầy đủ tiếp đến, sự tồn tại này đang kéo dài về thời
gian và địa lý do cung ứng và tiếp nhận dịch vụ theo tƣ duy phụ thuộc, không
tin tƣởng vào sự chi phối của thị trƣờng. Đây chính là cơ chế để quyết định

việc phân bổ nguồn lực y tế cho các mục đích sử dụng chƣa có cạnh tranh tạo
ra sức dựa dẫm khá lớn và mọi ngƣời đều có một niềm tin việc bổ sung cán


5

bộ có thể đƣa ra quyết định phù hợp. Hai lực lƣợng kết hợp để hình thành ra
một kế hoạch hệ thống y tế dựa vào tài chính công và bao cấp chính vì vậy
cung ứng dịch vụ y tế chƣa mang tính thực tiễn cao tại các nƣớc chƣa phát
triển ở trình độ y tế mức cao về kỹ thuật và ĐD. Tuy vậy tại khu vực này vẫn
bị chi phối bởi nền kinh tế thị trƣờng [63],[64],[66].
Tại Indonesia, trong những năm giữa của thế kỷ XX, các cơ sở y tế bao
gồm các BV (cả công và tƣ) và phòng khám điều trị (Balai pengobatan). Các
BV công đƣợc Chính Phủquản lý, cung cấp toàn bộ về tài chính... và tập trung
vào điều trị ngƣời lớn và phòng khám sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh (Balai
kesehatan Ibu dan Anak); định hƣớng của hệ thống y tế khi đó là rất nặng nề
chủ yếu là chữa bệnh. Sau những năm 60, một chƣơng trình y tế mới cho các
thành phố lớn nhƣ Bandung đã đƣợc giới thiệu với nguyên tắc là hội nhập của
y tế dự phòng và chữa bệnh, do vậy các DVKT đã đƣợc tăng cƣờng đáng
kể. Hệ thống y tế mới này, cuối cùng đƣợc biết đến rộng rãi nhƣ Kế hoạch
Bandung, trở thành kế hoạch mới chi tiết cho một hệ thống dịch vụ y tế quốc
gia. Dựa trên kế hoạch Bandung, chiến lƣợc nổi lên là thiết lập một mạng lƣới
các cơ sở y tế công lập trong cả nƣớc với một Trung tâm y tế ở cấp tiểu khu
và một BV ở cấp huyện. Các Trung tâm y tế đƣợc thành lập thông qua sự hợp
nhất của các phòng khám điều trị nói chung hiện có (Balai pengobatan - BP)
và Phòng khám sức khỏe bà mẹ và trẻ em (Balai kesehatan Ibu dan Anak BKIA). Các hoạt động của đơn vị kết hợp này đã đƣợc bổ sung các hoạt động
phòng ngừa làm phong phú về nội dung, bản chất của các dịch vụ y tế công
cộng. Về sau các Trung tâm y tế mới, trong đó có các các kỹ thuật theo khả
năng hoạt động cung cấp DVKT y tế đã đƣợc xây dựng. Mục đích là để thiết
lập các Trung tâm y tế với cung ứng dịch vụ tƣơng tự nhƣ nhau trên 7000

huyện của đất nƣớc thời kỳ đó. Thực hiện Kế hoạch Bandung từ giữa những
năm 1960, đặc biệt là trong năm 1969, khi bắt đầu Kế hoạch 5 năm đầu tiên,
Indonesia đã có 1.058 Trung tâm y tế, 7.590 phòng khám điều trị (Balai


6

pengobatan) và 5.620 trạm y tế bà mẹ và trẻ sơ sinh. Bằng cách này Indonesia
nhanh chóng thiết lập một mạng lƣới các Trung tâm y tế ở cấp tiểu khu và các
BVHhoàn chỉnh nhƣ ngày nay[73].
Hiện nay, các BV ở Malaysia đƣợc phân thành hai loại: BV khu vực và
BV cấp huyện. Sự khác biệt giữa BV khu vực và BV cấp huyện là trong việc
cung cấp các dịch vụ y tế, số GB, năng lực cán bộ và tổng cộng số lƣợng
chuyên gia y tế do Bộ Y tế Malaysia định hƣớng, mỗi huyện có một BV của
Chính Phủ. Mỗi BV này đƣợc trang bị từ 2-7 Cán bộ y tế; một số BVH thậm
chí thấp chỉ có 2-3 Cán bộ y tế đặc biệt là ở các khu vực nông thôn của Sabah
và Sarawak. Có 2 loại BVH: có chuyên khoa và không chuyên khoa. Tại một
số huyện lớn hơn nhƣ Segamat và Kluang ở Johor hoặc Kuala Pilah, sẽ có ít
nhất một chuyên gia trong từng ngành cơ bản. Những BV này cũng đƣợc
trang bị phòng mổ để thực hiện ca phẫu thuật nhỏ. Tuy nhiên, hầu hết các
BVH nhỏ đƣợc cung cấp dịch vụ y tế bởi nhân viên Y khoa, đây là những
ngƣời vừa hoàn thành một chƣơng trình đào tạo phù hợp. Hầu nhƣ tất cả các
BVH không có khả năng chẩn đoán cơ bản nhƣ xét nghiệm máu, chụp Xquang, ngoại trừ siêu âm và các phƣơng tiện để làm Forcep và giác hút chân
không [74].
Tại Thailand hiện nay, các kỹ thuật y tế tuyến huyện thƣờng là đắt hơn
tại các Phòng khám tƣ nhân và các Trung tâm y tế. Do vậy Chính Phủ đã yêu
cầu mở rộng khả năng cung cấp các dịch vụ y tế cho các BVH trên phạm vi cả
nƣớc [77].
Hệ thống y tế công cộng ở Ấn Độ bao gồm một hệ thống, tập hợp các
bang của Nhà nƣớc làm nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe nhân dân trên cơ sở tài

trợ và kiểm soát của Chính PhủẤn Độ. Một số cơ sở đƣợc kiểm soát do các
cơ quan ban ngành của chính quyền Nhà nƣớc, trong khi đó một số đƣợc
kiểm soát bởi chính quyền của các Bang . Thay mặt cho Chính Phủkiểm soát
các tổ chức y tế này là Bộ Y tế và phúc lợi gia đình . Chi tiêu của Chính


7

Phủvề chăm sóc sức khỏe ở Ấn Độ là độc quyền về hệ thống y tế do đó hầu
hết các cung ứng kỹ thuật y tế nhƣ phƣơng pháp, kỹ thuật, thuốc điều trị trong
các tổ chức này có thể là một trong hai hình thức: trợ cấp hoàn toàn hoặc trợ
cấp một phần kinh phí. Các BV thuộc tuyến quận, huyện hoặc BVĐK thƣờng
chịu sự kiểm soát của chính quyền tiểu bang tƣơng ứng và phục vụ cộng đồng
trên địa bàn huyện (đơn vị hành chính ở Ấn Độ). Tuy nhiên do sự khác nhau
về phát triển kinh tế, xã hội của các bang, tiểu bang là rất lớn, do vậy các quy
định về mức độ cung ứng các dịch vụ y tế cũng khác nhau rất nhiều.[67],[71].
Tại các nƣớc phát triển nhƣ Mỹ, Anh, Đức, Australia, HongKong ... các
BV công tại cấp huyện, quận thƣờng đƣợc coi trọng hơn các nƣớc nghèo [60],
[63], [75][76]. BVH thƣờng đã là cơ sở y tế lớn trong khu vực, với số lƣợng
lớn GB để chăm sóc đặc biệt và chăm sóc dài hạn.
Ngày nay các BVH là BV công duy nhất của California và là BV
THPTKT y tế tại địa phƣơng. 28 BV nông thôn ở California và 20 BV trung
tâm đều là BV tƣơng ứng cấp quận, huyện hoặc tƣơng đƣơng có hình thức tự
quản lý và Chính Phủchi phối ít hơn. Nghiệp đoàn y tế Hoa Kỳ có vai trò rất
quan trọng trong việc chi phối các hoạt động. BVH ở California đƣợc hình
thành bởi cộng đồng địa phƣơng và đƣợc lựa chọn cung cấp dịch vụ công để
phục vụ nhu cầu của cộng đồng địa phƣơng. BV là một nhà cung cấp đặc biệt
quan trọng các DVKT y tế, đáp ứng việc chăm sóc sức khỏe cho ngƣời bệnh
không có bảo hiểm và ngƣời bệnh thuộc chƣơng trình trợ giúp y tế. Chƣơng
trình này có nhiệm vụ phục vụ ngƣời có thu nhập thấp, một số ngƣời cao tuổi,

ngƣời có khuyết tật, trẻ em trong trong diện phải hỗ trợ chăm sóc nuôi
dƣỡng và phụ nữ mang thai.v.v.. Trong năm 2012, các BVH trong chăm sóc
hỗ trợ chƣơng trình ở California đƣợc cung cấp $ 54.000.000 [60],[61]
Có thể nói dịch vụ KCB y tế tuyến huyện tại các nƣớc phát triển, các nƣớc
giàu vẫn đóng vai trò rất quan trọng đối với sự nghiệp y tế của các nƣớc này
nhƣ nhiều nhà quản lý y tế đã khẳng định [61],[62],[72],[74].


8

1.1.3. Hoạt động khám chữa bệnh theo phân tuyến kỹ thuật tại các bệnh
viện huyện ở nước ta
BVH là tuyến đầu tiên bắt đầu có định mức giƣờng bệnh nội trú. Vì vậy
công tác khám chữa bệnh cũng là một trong những nhiệm vụ trọng tâm của
BV huyện, gồm cấp cứu và điều trị một số bệnh thông thƣờng. Công tác điều
trị cũng là một chỉ số quan trọng đánh giá hiệu quả hoạt động của BV huyện.
Thực hiện quyết định 153/2006/QĐ – TTg ngày 30/6/2006 của Thủ
tƣớng Chính Phủ về việc phê duyệt quy hoạch tổng thể phát triển hệ thống y
tế Việt Nam giai đoạn đến năm 2010 và tầm nhìn đến năm 2020, nhà nƣớc
đẩy mạnh giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ
chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với các cơ sở y tế công lập (trong đó
có bệnh viện huyện) nhằm phát huy tính năng động, sáng tạo, nâng cao tinh
thần trách nhiệm và hiệu quả công tác của các cơ sở khám chữa bệnh.
Theo quyết định 153/2006 của Thủ tƣớng Chính Phủ phê duyệt quy
hoạch tổng thể phát triển hệ thống y tế Việt Nam giai đoạn đến năm 2010 và
tầm nhìn đến năm 2020 thì mỗi cụm dân cƣ huyện hoặc liên huyện có một
BVH hoặc bệnh viện đa khoa khu vực liên huyện, quy mô giƣờng bệnh tuyến
I (BV quận, huyện, thị xã) từ 50 đến 200 giƣờng và tùy theo điều kiện địa lý,
dân cƣ mà cân đối số giƣờng bệnh theo tỷ lệ 1 giƣờng bệnh phục vụ từ 1500
đến 1700 ngƣời dân[33].

Hoạt động khám bệnh của nƣớc ta trong những năm gần đây khá phát
triển và không ngừng tăng qua các năm. Tổng số khám năm 1999 là
127.824.420 lƣợt, với tỷ lệ lần khám bệnh/ ngƣời là 1,67; đến năm 2002 tổng
số khám lên 155.586.076 với tỷ lệ khám bệnh/ ngƣời là 1,95. Trong đó y tế
địa phƣơng chiếm một tỷ lệ khá lớn năm 2002 tổng số khám tại y tế địa
phƣơng đạt 149.753.737 lƣợt với tỷ lệ khám bệnh/ ngƣời là 1,88; đến năm
2009 tổng số khám là 189.692.325 lƣợt với tỷ lệ khám bệnh/ ngƣời là 2,21
[16]. Những con số trên chứng tỏ khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế của ngƣời


9

dân không ngừng tăng lên, hệ thống y tế đã đáp ứng ngày càng tốt hơn nhu
cầu chăm sóc sức khỏe của ngƣời dân đặc biệt là y tế địa phƣơng trong đó y tế
huyện đóng vai trò quan trọng.
Theo Hƣơng Cát [43], tại BVH Nhà Bè – Thành phố Hồ Chí Minh, BV
có 22 BS, trong đó 50% BS từ y sĩ chuyên tu. BV chỉ có một BS ngoại sản
kết hợp với tiểu phẫu nhƣ khâu vết thƣơng, cắt u nhọt… và những ca bó bột
gãy xƣơng ở bàn tay hoặc chân. Kíp mổ chỉ gồm một BS ngoại sản. Trong khi
BV rất mong muốn phát triển đƣợc khoa Ngoại, nhƣng không tìm đâu ra BS
ngoại khoa. Hơn thế nữa, phòng mổ chỉ có một bàn mổ, nhƣng lại thiếu dụng
cụ mổ, không có ê kíp mổ từ BS gây mê cho đến BS hồi sức. Phòng mổ tại
BVH Nhà Bè không thực hiện nổi một ca mổ ruột thừa. BV quận, huyện
không đủ điều kiện đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khoẻ cho ngƣời bệnh.
Ngoài ra sự mặc cảm của ngƣời dân về BVH cũng là một yếu tố khó triển
khai các danh mục kỹ thuật theo phân tuyến. Mặc dù BV quận, huyện có BS
giỏi nhƣng ngƣời dân vẫn quan niệm đó là BV tuyến dƣới. Đây là một nỗi
khổ đối với các BS ở quận, huyện trong đáp ứng nhu cầu dịch vụ chăm sóc
sức khỏe ngƣời dân. Nguồn nhân lực thiếu đã ảnh hƣởng không nhỏ đến việc
triển khai các kỹ thuật theo phân tuyến. không thể đáp ứng nhu cầu thực tiễn

của ngƣời dân trên địa bàn và nhƣ vậy ngƣời bị bệnh lại tiếp tục đi lên tuyến
trên.[14],[21],[49],[50]
Theo Nguyễn Bích Hà [46] thì tình hình hoạt động KCB ở BVH tại các
tỉnh phía nam nhƣ Đồng Nai, Long An, Tiền Giang, Bến Tre, Tây Ninh nhƣ
sau: Các BVH đƣợc xếp hạng 3 tƣơng xứng với chức năng nhiệm vụ và năng
lực hiện có. Tuy vậy, số lƣợng kỹ thuật KCB theo phân cấp thực hiện tại đây
khá khiêm tốn, có nơi chỉ đạt 31%, phổ biến ở mức từ 40 – 50%. Các lý do
đƣợc nêu ra là thiếu đầu tƣ trang thiết bị, cũng vì thiếu phƣơng tiện nên cán
bộ xin nghỉ, xin chuyển đi, kỹ thuật không triển khai đƣợc thì không có ngƣời


10

bệnh và đánh giá nhu cầu về bề nổi là không chính xác nên càng không đƣợc
đầu tƣ.
Theo Nguyễn Thị Thanh Hƣơng [48], quy mô của các BVH ở Lào Cai
đƣợc xây dựng từ 50 – 100 GB; số BS/10000 dân có xu hƣớng tăng và phân
bố không đồng đều; Số lƣợt khám bệnh hàng năm dao động từ 20.000 –
30.000 lƣợt ngƣời/năm; điều trị nội trú từ 4.000 – 10.000 lƣợt ngƣời/năm; số
phẫu thuật rất thấp, chênh lệch nhiều giữa các BVH; CSSDGB không đều dao
động từ 64 – 100%.
Theo tác giả Đỗ Thị Phƣơng Thảo [58], các BVH nghiên cứu ở Thành
Phố Hà Nội thì quy mô giƣờng bệnh từ 150 - 160; phân bố CBYT không
đồng đều, cán bộ có trình độ cao tập trung chủ yếu ở BV quận, huyện trung
tâm Thành phố; số lƣợt khám bệnh dao động từ 180.000 – 200.000 lƣợt ngƣời
bệnh / năm, Số ngƣời bệnh điều trị nội trú từ 17.000 – 20.000 lƣợt ngƣời/năm;
số lƣợt khám của 1 BS/ ngày có sự khác biệt lớn giữa các BV (14 lƣợt – 18
lƣợt); số ca phẫu thuật và thủ thuật thực hiện đƣợc rất cao; CSSDGB luôn trên
100%.
1.1.4. Sự hài lòng của người bệnh đối với việc khám chữa bệnh tại các

bệnh viện tuyến dưới.
Theo Brown (1992) “ sự hài lòng của khách hàng là một trạng thái trong
đó những gì khách hàng cần, muốn, và mong đợi ở sản phẩm; và gói dịch vụ
đƣợc thoả mãn hay vƣợt quá sự thoả mãn, kết quả là có sự mua hàng lập lại,
lòng trung thành và giá trị của lời truyền miệng một cách thích thú”.
Theo Phạm Trí Dũng [45], một trong những xu hƣớng quan trọng
trong sự phát triển của y tế hiện đại là có sự tham gia của khách hàng trong
việc quản lý , chăm sóc và điều trị của họ, điều này đƣợc thực hiện trong
chiến lƣợc y tế hiện đại ở Ailen và một số nƣớc khác. Tài liệu hƣớng dẫn đo
lƣờng sự hài lòng khách hàng của Hiệp hội chất lƣợng và an toàn trong chăm


11

sóc sức khỏe Ailen nhằm đáp ứng những cam kết cụ thể trong chiến lƣợc y tế
Quốc gia của Ailen là: Chất lƣợng và công bằng. Tài liệu này cũng cung cấp
cho các nhà dịch vụ những hƣớng dẫn hữu ích và giải thích cụ thể về sự đo
lƣờng mức độ hài lòng của khách hàng. Điều kiện để chăm sóc sức khỏe
khách hàng có chất lƣợng là: năng lực của bệnh viện phải tốt; cơ sở hạ tầng
phải đảm bảo; trang thiết bị hiện đại phù hợp; tổ chức bệnh viện phù hợp.
Nội dung chăm sóc sức khỏe khách hàng có chất lƣợng là: các phƣơng
pháp chẩn đoán bệnh đúng; kỹ thuật điều trị an toàn, phù hợp; chăm sóc điều
dƣỡng toàn diện [45].
Các chuyên gia Marketing Bệnh viện chia các thành tố liên quan đến
việc đáp ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho khách hàng phần nào đã hình
thành lên các tiêu chí đánh giá sự hài lòng của khách hàng, các thành tố cụ thể
đó là: Các dịch vụ của bệnh viện có thể đƣợc chia thành ba nhóm chính là
dịch vụ cơ bản, dịch vụ bao quanh và dịch vụ dự phòng. Dịch vụ cơ bản của
bệnh viện đó là dịch vụ khám chữa bệnh, dịch vụ bao quanh của bệnh viện là
các dịch vụ mang lại sự thuận tiện và tiện nghi cho khách hàng và khách hàng

chủ yếu liên quan đến các yểu tố thuộc về cơ sở vật chất và sự phục vụ. Nhóm
dịch vụ dự phòng chính là sự khác biệt giữa dịch vụ y tế và dịch vụ thông
thƣờng. Nếu dịch vụ cơ bản giúp đảm bảo sự tồn tại của bệnh viện thì các
dịch vụ bao quanh sẽ tạo ra sự độc đáo và khác biệt của dịch vụ bệnh viện,
tăng lợi thế cho bệnh viện trong việc thu hút khách hàng [45].
Dựa trên những hƣớng dẫn cụ thể trong công tác quản lý khám bệnh
của Bộ y tế, những tiêu chí về việc đáp ứng dịch vụ CSSK theo quan điểm
của marketinh bệnh viện và những nghiên cứu về sự hài lòng của khách hàng
đã đƣợc công bố trên y văn thế giới đã đƣa ra các tiêu chí đánh giá sự hài lòng
của khách hàng với hoạt động khám chữa bệnh theo 5 vấn đề sau [45]:
- Mức độ đánh giá của ngƣời bệnh về cơ sở hạ tầng, trang thiết bị:
+ Cơ sở vật chất của bệnh viện