Suy tim

[SUY TIM] 1

SUY TIM
I. Chẩn đoán
A) Tiêu chuẩn Framingham
1) Tiêu chuẩn
- Chính:
+ Tim to
+ Khó thở nằm hoặc khó thở kịch phát về đêm
+ Ran phổi
+ OAP hoặc gallop T3
+ TM cổ nổi
+ Tăng áp lực TM >16 cmH2O
+ Phản hồi gan cảnh (+)
- Tiêu chuẩn phụ:
+ HR > 120bpm
+ Khó thở khi gắng sức
+ TDMP
+ VC giảm 1/3
+ Gan to


2

[SUY TIM]

+ Phù mắt cá chân hoặc ho về đêm
- Tiêu chuẩn chính hoặc phụ: giảm cân > 4.5kg/5d đáp ứng với điều trị
2) Chẩn đoán HF khi:
- 2 tiêu chuẩn chính
- 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ

B) Hướng dẫn ESC 2012
1) Khởi phát cấp tính:
a) CĐ ECG:
- RLN:
+ Chậm xoang, nhanh xoang
+ Nhịp nhanh nhĩ, Afib, cuồng nhĩ
+ Loạn nhịp thất
- TMCT/NMCT
- Sóng Q
- QRS biên độ thấp
- QRS rộng, có dạng LBBB
- LVH
- Block AV


[SUY TIM] 3

b) CĐ CXR
- Tim to
- Sung huyết phổi, OAP
c) Tiếp theo, CĐ SA tim:
- Rối loạn CN tâm thu:
+ LVEF < 50%
+ LVFS < 25%
+ Rối loạn vận động vùng thất T: giảm động, vô động, loạn động
+ Kích thước cuối tâm trương thất T tăng: d 60 mm, V 97 ml/m2
+ Kích thước cuối tâm thu thất T tăng: d 45 mm, V 43 ml/m2
+ Tổng vận tốc trong 1 pha tống máu qua buồng thoát thất T giảm < 15cm
- Rối loạn CN tâm trương:
+ Tỉ số E/A (tốc độ đổ đầy thất đầu/cuối tâm trương) <1 (BT >1)

+ Chỉ số nhĩ T tăng: >34 ml/m2
+ Chỉ số khối thất T tăng: >115 g/m2 (nam), >95 g/m2 (nữ)
- Cấu trúc và chức năng van thay đổi: đặc biệt hẹp chủ và hở 2 lá
- Khác:
+ CN tâm thu thất P: TAPSE < 16mm


4

[SUY TIM]

+ Vận tốc đỉnh trào ngược van 3 lá tăng: >3.4 m/s
+ PAP thì tâm thu tăng: >50 mmHg
+ IVC dãn, không xẹp trong thì hít vào
+ Màng ngoài tim: tràn dịch, tràn máu, vôi hoá
d) Nếu được làm Peptide lợi niệu: chọn ngưỡng cao => Nếu vượt ngưỡng và phù hợp với SA tim: xác định HF:
- NT-proBNP 300 pg/mL
- BNP 100 pg/mL
- MR-proANP 120 pmol/L
2) Khởi phát không cấp tính
a) CĐ ECG
b) Có thể CĐ CXR
c) Tiếp theo, CĐ NT-proBNP: chọn ngưỡng thấp => Nếu vượt ngưỡng => CĐ SA tim:
- NT-proBNP 125 pg/mL
- BNP 35 pg/mL
II. Phân loại suy tim
A) Trái – Phải:
1) HF trái
- Khó thở gắng sức

[SUY TIM] 5

- Khó thở khi nằm
- Khó thở kịch phát về đêm
- Hen tim
- OAP
2) HF phải
- Phù
- Gan to
- TM cổ nổi
- Phản hồi bụng-TM cảnh (+)
B) Tâm thu – Tâm trương
1) HF tâm thu (HF-REF): đủ 3/3 tiêu chuẩn:
- TCCN HF
- TCTT HF
- EF giảm
2) HF tâm trương (HF-PEF): đủ 4/4 tiêu chuẩn:
- TCCN HF
- TCTT HF
- EF BT hoặc giảm nhẹ và thất T không dãn


6

[SUY TIM]

- Bệnh tim cấu trúc phù hợp (LVH/dãn nhĩ T) và/hoặc rối loạn CN tâm trương
C) CO cao – thấp
1) CO cao:

- Cường giáp
- Thiếu máu mạn
- Dò ĐTM
- Bệnh Beri-beri
2) CO thấp: các NN còn lại
III. Nguyên nhân và YTTĐ
A) NN
- BMV: TMCT, NMCT
- Bệnh van tim: hẹp, hở van
- THA
- RLN nhanh, chậm
- Bệnh cơ tim NP, thứ phát: dãn nở, phì đại, hạn chế
B) YTTĐ:
- BMV
- THA


[SUY TIM] 7

- RLN
- NT
- PE
- Thiếu máu
- Cường giáp
- Thai kỳ
- Thấp tim, viêm cơ tim
- VNTM NT
- Ăn mặn
- Gắng sức
- Uống rượu

- Không tuân thủ điều trị thuốc
IV. Phân độ theo chức năng NYHA
- Độ 1: không giới hạn hoạt động thể lực
- Độ 2: giới hạn nhẹ, hoạt động thông thường gây mệt, hồi hộp, khó thở, đau ngực
- Độ 3: giới hạn đáng kể, hoạt động dưới mức thông thường gây mệt, hồi hộp, khó th ở, đau ngực
- Độ 4: có TC cả khi nghỉ ngơi


8

[SUY TIM]

V. Các GĐ của HF
- GĐ A: có YTNC
- GĐ B:
+ Có bệnh tim cấu trúc (NMCT, VHD)
+ Bất thường CN tâm thu thất T
- GĐ C: TCLS HF
- GĐ D: HF trơ
VI. Điều trị
A) HF mạn
1) Điều trị NN
2) Điều trị YTTĐ
3) Điều trị nội khoa
a) Không dùng thuốc
Phương pháp
Lý do
Mục tiêu kiểm soát
Cụ thể
Hạn chế muối Giảm quá tải, giảm - Giảm ½ so với TB 6-10g - Không thêm muối, chấm khi ăn

HA

Na+/d

- Không dùng thức ăn nấu sẵn
- Không dùng đồ hộp

- Giảm ¼ so với TB (khó áp - Như chế độ giảm ½ + không nêm muối khi
dụng)

nấu


[SUY TIM] 9

Hạn chế H2O

Giảm quá tải tuần - HF nhẹ-TB: 1500-2000ml
hoàn

Giảm cân
Vận động thể Cải thiện khả năng
lực

- HF nặng: 500-1000ml
BMI <23 kg/m2
- Đi bộ theo chế độ phù hợp với mức độ HF

gắng sức và QoL

- Có thể tiếp tục công việc đang làm
- Nghỉ ngơi tại giường: HF nặng
- Khuyến khích tham gia hoạt động xã hội

Ngưng

thuốc

lá
Hạn chế rượu

- ≤2 drink/d
- Đảo ngược tiến - Bỏ hẳn (bệnh cơ tim do

Chủng

trình HF
rượu)
ngừa Cúm làm HF nặng

cúm

hơn và thời gian hồi
phục kéo dài

Hoạt

động

tình dục:

- Dãn mạch quá mức

- Không khuyên dùng ức chế PDE5, nếu có

dẫn đến tụt HA nặng

tránh dùng chung với Nitrate trong 24h

- Thai kỳ làm nặng

- Ngừa thai


10

[SUY TIM]

thêm HF

+ Chú ý OCP dễ gây THA và thuyên tắc
+ Chú ý IUD dễ bị NT hay gây XH nếu có dùng
kháng đông

Du lịch:
- Dễ NT

- Tránh đến vùng nóng, ẩm

- Nguy cơ DVT

- Tránh đi du lịch dài ngày hoặc ngồi máy bay

lâu
b) Dùng thuốc: BAM-DiDi (Cải thiện tiên lượng: BB-ACEI-MRA/Cải thiện TC: Digoxin/Lợi ti ểu)
PP
ACEI

Lý do

Loại
- Cải thiện Captopril 25mg 12.5mg
tử vong
- Giảm TC

Cụ thể
Khởi đầu

Theo dõi
Đích
50mg

(dùng trong GĐ Y lệnh: Captopril 25mg ¼v Y lệnh: Captopril 25mg 1v x - Creatinin sau
1w
cấp)
x 2 (u)
2 (u)
Elanapril
5mg 2.5mg
20mg
- K+ sau 1w

(dùng khi HF ổn)

ARB (liều - Tương tự Valsartan 80mg

Y lệnh: Elanapril 5mg ½v Y lệnh: Elanapril 5mg 2v x2 - HA
(u)
(u)
80mg
320mg

giống

ACEI

Y lệnh: Valsartan 80mg 1v Y lệnh: Valsartan 80mg 4v

THA)

- CĐ: không

(u)
40mg

dung

nạp

Telmisartan 40mg

(u)

80mg

Y lệnh:Telmisartan 40mg Y lệnh:Telmisartan 40mg


[SUY TIM] 11

BB

ACEI
- Giảm tử Bisoprolol 5mg

1v(u)
1.25mg

vong

Y lệnh: Bisoprolol 5mg ¼v Y lệnh: Bisoprolol 5mg 2v

- Giảm tiến
Metoprolol

(u)
12.5mg

succinate 50mg

Y

Carvedillol

succinate 50mg ¼v (u)
3.125mg

12.5mg

Y lệnh: Carvedillol 12.5mg Y lệnh: Carvedillo 12.5mg 4v

Nebivolol 2.5mg

¼v (u)
1.25mg

triển HF
- Giảm NV
- Cải thiện
TC
(Chỉ

dùng

khi HF ổn)

2v(u)
10mg
(u)
50mg
lệnh:Metoprolol Y lệnh: Metoprolol succinate
50mg 1v (u)
50mg

(u)
5mg

Y lệnh: Nebivolol 2.5mg Y lệnh: Nebivolol 2.5mg 2v
MRA

Lợi

- Giảm tử Spironolactone

1/2v (u)
25mg

vong

Y

25mg

- Giảm TC
tiểu - Giảm TC

khác MRA

lệnh:

(u)
50mg
Spironolactone Y

25mg 1v (u)
Thiazide cổ điển: 25mg

lệnh:

- Creatinin sau
Spironolactone 1w

25mg 2v (u)
100mg

- Cải thiện Hydrochloro-

Y

Y lệnh: Hydrochlorothiazide

khả

lệnh:Hydrochlorothiazide

25mg 4v (u)

25mg 1v (u)
2.5mg

5mg

năng thiazde 25mg

gắng sức
Thiazide-like:

- K+ sau 1w


12

[SUY TIM]

Indapamide

Y lệnh: Indapamide 1.25mg Y lệnh: Indapamide 1.25mg

1.25mg
2v (u)
Quai: Furosemide 20mg

4v (u)
80mg

- LS

40mg (viên thứ 2 Y lệnh: Furosemide 40mg Y lệnh: Furosemide 40mg 1v - Cân nặng

Digoxin

- Giảm TC

uống trước ngủ ¼v x 2 (u)

x 2 (u)

6h)
Digoxin 0.25mg

3.75mg

0.25mg

- CN thận

Y lệnh: Digoxin 0.25mg ½v Y lệnh: Digoxin 0.5mg Sáng - K+ máu

- Giảm NV

x 2 (u)

4v, Chiều 3.5v (u)

- LS
- Nồng độ
Digoxin máu

CCB

- Phối hợp DHP
kiểm

soát Amlodipine hoặc

HA,

đau Felodipine

thắt ngực
- Không có
CĐ đặc hiệu
Nitrate

lọai

trong HF
- Giảm tiền ISDN
tải, hỗ trợ 


[SUY TIM] 13

HF
-  đau thắt
Heparin

ngực
Chống VT ở
BN

HF

nặng, nằm

lâu

trên

Dobutami

giường
- Cải thiện

n

TC trong HF

2-5 g/kg/ph TTM

nặng
- Chú ý: có
thể tăng tử
vong
Chống
loạn nhịp
Ivabradine

Amiodarone
- Giảm HR ở
BN HF cấp
đang có CCĐ
BB

Y lệnh: Procoralan 7.5mg 1v x 2 (u)

14

[SUY TIM]

- Giảm NV,
giảm

tử

vong

(NC

SHIFT)
4) PT
- Đặt máy tạo nhịp
- CRT với máy tạo nhịp 2 buồng thất
- Cấy máy phá rung
- Ghép tim
B) HF cấp - OAP
1) NN OAP
a) Tại phổi: Rối loạn tính thấm màng phế nang-mao mạch:
- NT phổi
- Hít độc chất: khói, dịch vị
- Độc chất lưu hành (nọc rắn, nội độc tố VK)
- Chất vận mạch nội sinh (histamine, kinin)
- DIC
- Viêm phổi do xạ trị

[SUY TIM] 15

- MD
- Viêm tuỵ thể XH
- Tăng ure huyết
- Chết đuối
- ARDS
b) Tăng áp lực mao quản phổi
- Tại tim:
+ HF (T)
+ Hẹp 2 lá
+ VNTM NT bán cấp
- Ngoài tim:
+ Xơ, tắc, hẹp TM phổi
+ Truyền dịch quá nhiều, suy thận
c) Giảm albumin máu:
- HCTH
- XG
- HC kém hấp thu, SDD
d) Suy bạch mạch:


16

[SUY TIM]

- Sau ghép phổi
- Carcinom dạng viêm bạch mạch

- Viêm bạch mạch xơ hoá do bụi phổi
e) Không rõ cơ chế:
- OAP do độ cao
- OAP do TK (sau XH dưới nhện, CTSN)
- Quá liều heroine
- PE
- TSG, SG
- Sau chuyển nhịp
- Sau gây mê
- Sau ECMO
2) YTTĐ
- THA
- IHD
- RLN mới khởi phát
- Quá tải tuần hoàn do ăn mặn hoặc truyền dịch
- NT


[SUY TIM] 17

- Thiếu máu
- Cường giáo
- Dùng thuốc giữ muối nước như corticoid, NSAID, thuốc làm giảm co bóp thất T như thu ốc đi ều tr ị RLN, hoá tr ị
- Suy thận
3) Các GĐ OAP do tim
- I (tăng dẫn lưu bạch mạch)
+ Khó thở khi gắng sức
+ Ít ran ẩm cuối thở ra
- II (phù mô kẽ):
+ Khó thở, thở nhanh do kích thích thụ thể sức căng J ở mô kẽ

+ Ran rít do co thắt PQ phản xạ
+ Sung huyết rốn phổi (dãn ĐM phổi), bờ bị xoá nhoà, tái phân bố tuần hoàn phổi (dấu hi ệu s ớm trên XQ)
+ Đường Kerley B
+ TDMP 2 bên, nếu 1 bên thường là bên P
- III (phù phế nang):
+ Ho đàm bọt hồng
+ Giảm O2 máu
4) Chẩn đoán OAP do tim


18

[SUY TIM]

a) LS (quan trọng)
- TCCN:
+ Khó thở tăng khi nằm
+ Lo lắng, vật vã
- TCTT:
+ Nhìn:
* Tư thế ngồi hoặc đứng
* Thở nhanh, nông 30-40 bpm
* Thì thở ra kéo dài nếu co thắt PQ
* Vã mồ hôi
* Co kéo cơ HH phụ hít vào: lệch, răng trước, ức đòn chũm, má, cánh mũi
* Ho khạc đàm bọt hồng
* Đầu chi tím
+ Sờ:
* Mạch nhanh, nhẹ >100 bpm
* Đầu chi lạnh, ẩm

* HA tăng cả SBP và DBP (là NN hoặc là TC do co mạch khi thi ếu oxy)
+ Nghe:


[SUY TIM] 19

* Thở ồn ào
* Ran ẩm, rít từ đáy dâng lên đỉnh nhanh cả 2 phế trường
* Tiếng tim khó nghe, có thể gallop T3 (P), P2 mạnh
b) CLS
- CXR:
+ Tái phân bố tuần hoàn đỉnh phổi (sớm nhất)
+ Đường Kerley, TDMP
+ Hình ảnh cánh bướm: thâm nhiễm dạng nốt tụ lại với nhau, lan toả từ rốn phổi ra ngoài
+ Chú ý: hình ảnh cải thiện chậm sau 1w nên không dùng theo dõi đáp ứng đi ều tr ị
- ECG và SA tim: hình ảnh NN OAP
- Sinh hoá:
+ Ion đồ: quan trọng ở BN đã dùng lợi tiểu hoặc sắp dùng lợi ti ểu và/hoặc Digoxin => CĐ ở mọi BN OAP
+ BUN, Creatinin
+ Protein máu: xem tình trạng giảm Albumin máu
+ CTM: nghi ngờ VP hay VNTM NT
+ TPTNT: loại trừ bệnh lý phổi
+ ABG
5) Phân biệt


20

[SUY TIM]

a) Hen cấp
- Tiền căn hen
- Không vã mồ hôi nhiều
- Lồng ngực căng phồng, gõ vang
- Co kéo cơ HH phụ thở ra: thẳng bụng, liên sườn trong
- Ran rít tần số cao hơn, ít ran ngáy và ran ẩm hơn
- Ít khi tím
b) OAP do tim và không do tim
Nhóm TC
TCCN
TCTT

CLS

6) Điều trị

TC
CO
T3
TM cổ nổi
Ran ẩm
Bệnh lý ngoài tim
ECG
CXR
Men tim
PAWP
Shunt trong phổi
Protein dịch phù/máu

OAP do tim

Sau biến cố tim mạch cấp
Giảm (Chi lạnh)
(+)
(+)
Nhiều
Không
TMCT/NMCT
Mờ từ rốn phổi ra
Có thể tăng
>18 mmHg
Ít
<0.5

OAP không do tim
Không
Không (Chi ấm)
(-)
(-)
Ít
Có
BT
Mờ ngoại biên
BT
<18 mmHg (BT 2-15 mmHg)
Nhiều
>0.7


[SUY TIM] 21

a) Điều trị TC: PONML (Tư thế-O2-Nitrate/Nitroprusside/Morphone/Lasix)
PP
Position

Lý do
(Tư - Cải thiện thông khí

thế)

- Tăng ứ trệ máu trong hệ TM do TM để

O2 liệu pháp

giảm lượng máu về tim
- CĐ: SHH (nâng PaO2 >60 mmHg)

Cụ thể
BN ngồi hoặc quay đầu giường cao

- Cannula

Theo dõi

PaO2

- PEEP (+): đẩy dịch phế nang vào lại mô - Mask
kẽ
Nitrate

- NKQ thở máy mode IPPB

- PEEP 5-10 mmHg (chú ý giảm CO)
- Dãn tiểu TM -> Làm tăng sức chứa hệ TM - Liều: 10 g/phút, tăng thêm 10 - LS: khó thở
-> Giảm máu về tim -> Giảm PAWP -> g/phút q5’ đến 100 g/phút hoặc - ADR: M, HA
Giảm áp lực thất T cuối tâm trương
khi giảm TCLS hoặc khi có ADR (tụt
- Dãn ĐMV -> Có ích trong HF cấp do TMCB

HA)
Y lệnh: (Nitroglycerine 10mg/10ml
2A + NaCl 0.9% đủ 50ml) SE 3 ml/h

Nitroprusside

(=20 g/phút)
Dãn mạch (chú ý trên BN BMV do hiện - Liều: 10 g/phút, tăng thêm 10 -PAP
tượng ăn cắp máu)

g/phút q5’ đến khi giảm TCLS hoặc - HA
khi có ADR (tụt HA, ngộ độc cyanide) - Ngộ độ cyanide:


22

[SUY TIM]

+ LS: buồn nôn, di
cảm, đau bụng, co
giật, RLTG
+ Định lượng

thiocyanate

máu

(>10 mg/dL có thể
ngộ độc)
- CN thận
Morphine

- Dãn TM phổi và TM ngoại biên -> Giảm - Liều:
máu về tim (chú ý ở BN COPD vì gây ức chế

+ TB: 5-10 mg

HH)

+ TM: 2-4mg

- Giảm lo lắng

- Nhắc lại q10-25’ đến khi hiệu quả
hoặc có ADR
Y lệnh: Morphine sulfate 10mg/5ml

Lợi
Furosemide

tiểu - Lợi tiểu
- Dãn TM (tác dụng sớm nhất)
- Giảm hậu tải nhẹ

1/3A (TMC)
- Liều:
+ Chưa từng dùng Furosemide: 1020 mg TM
+ Đã dùng: 40-80mg, tối đa 200mg


[SUY TIM] 23

TM
+ Nếu không đáp ứng: TTM 10-40
mg/h
Y lệnh: Furosemide 20mg 2A (TMC
Aminophylline

- Dãn PQ

trong 1-2’)
- Bolus 6 mg/kg TM

(CCĐ NMCT)

- Trợ tim nhẹ

- Duy trì 0.6-1 mg/kg/h TTM

Dobutamine

- Lợi tiểu nhẹ
- Tăng co bóp cơ tim do chủ yếu kích thích Liều: 2.5-20 g/kg/phút đến khi có HR

1 và 2 (CĐ EF < 40%)

hiệu quả hoặc có ADR (HR quá

- Dãn mạch

nhanh, loạn nhịp thất)

- Giảm hậu tải

Y lệnh: (Dobutamin 0.25g 1A + NaCl
0.9% đủ 50ml) SE 3 ml/h

Albumin

Tăng áp lực keo của máu khi albumin máu

BNP tái tổ hợp

thấp
- Dãn mạch làm dãn áp lực đổ đầy thất

Nesiritide bolus -> TTM

- Gián tiếp làm tăng CO
Trích huyết

- Gây lợi tiểu, lợi niệu Na+
Giảm thể tích lòng mạch

Trích 250ml khi HA không thấp, Hct
> 20%


24

[SUY TIM]

CRRT

Lấy bớt dịch ra khỏi cơ thể trong suy thận

Digoxin

nặng và kháng lợi tiểu
CĐ: HF có Afib đáp ứng thất nhanh

Liều: 0.25-0.5mg TM
Y lệnh: Digoxin 0.5mg/2ml TM

IABP

- Gia tăng lưu lượng máu mạch vành do
tăng áp lực tâm trương ĐMC (bóng phồng)
- Giảm hậu tải (bóng xẹp) -> Cải thiện
tống máu thất T
=> Chỉ cải thiện huyết động, không cải

VAD

thiện tử vong
Hỗ trợ lưu lượng tim
b) Điều trị YTTĐ
c) Điều trị NN
- NMCT: tái thông
- Hở 2 lá cấp: thường từ N2-N7 sau NMCT thành dưới:
+ Dãn mạch
+ IABP
+ Mổ CC
- Thủng vách liên thất: thường từ N3-N7 sau NMCT thành trước: mổ CC