Nghiên cứu biểu hiện microRNA 21, microRNA 122 huyết tương ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan nhiễm vi rút viêm gan b

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐẶNG CHIỀU DƯƠNG

NGHIÊN CỨU BIỂU HIỆN MICRORNA-21,
MICRORNA-122 HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN
UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
NHIỄM VI RÚT VIÊM GAN B

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020



BỘ GIÁOCAM
DỤC VÀ
ĐÀO TẠO
<<,,LỜI
ĐOAN

BỘ QUỐC PHÒNG

Tôi xin cam đoan đây
là công
trình
nghiên

HỌC
VIỆN
QUÂN
Y cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu trong đề tài này là trung thực, không sao chép và
chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nào khác.

ĐẶNG CHIỀU DƯƠNG Tác giả luận án

Đặng Chiều Dương

NGHIÊN CỨU BIỂU HIỆN MICRORNA-21,
MICRORNA-122 HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN
UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
NHIỄM VI RÚT VIÊM GAN B
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 9720107

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
1. GS.TS. NGUYỄN LĨNH TOÀN
2. TS. NGÔ TẤT TRUNG

HÀ NỘI - 2020


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Học Viện Quân Y,
Phòng sau đại học, Bộ môn Nội tiêu hóa, đã tạo điều kiện hết sức thuận lợi

cho tôi được học tập - nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch
tổng hợp, Khoa Sinh học phân tử, Khoa Nội tiêu hóa, Khoa A4 Viện Lâm
sàng các bệnh nhiệt đới Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi hoàn thành công trình luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các Thầy trong Bộ môn - Khoa Nội tiêu
hóa Học Viện Quân Y, các Thầy trong Hội đồng chấm luận án các cấp đã
đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi hoàn thiện luận án.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS. Nguyễn
Lĩnh Toàn và TS. Ngô Tất Trung là hai người thầy đã trực tiếp hướng dẫn,
giúp đỡ tôi hoàn thành công trình nghiên cứu và hoàn thiện luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Hữu
Nghị Việt Tiệp, cùng tất cả các bạn bè đồng nghiệp, người thân, đã tạo điều
kiện, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn tất cả những người bệnh, những
người tình nguyện hiến máu nhân đạo đã tin tưởng, hợp tác giúp tôi hoàn
thành nghiên cứu này.
Tác giả luận án

Đặng Chiều Dương


MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
STT Phần viết tắt
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

AASLD

American Association for the Study of Liver

AFB1
AFP
AFP-L3
ALT
APASL

Diseases (Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ)
Aflatoxin B1
Alpha fetoprotein
Alpha fetoprotein-L3
Alanin amino transferase
Asian Pacific Association for the Study of the liver

AST
AUC
BCLC

(Hội nghiên cứu gan Châu Á Thái Bình Dương)
Aspartate amino transferase
Area under the curve (Diện tích dưới đường cong)
Barcelona clinic liver cancer (Viện ung thư lâm

BN
BV TƯQĐ 108
CHT

CLVT
CI
Ct
DCP
DNA
ĐTNC
EASL

sàng gan Barcelona)
Bệnh nhân
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
Cộng hưởng từ
Cắt lớp vi tính
Confidence interval (khoảng tin cậy)
Cycle threshold (Chu kỳ ngưỡng)
Des - γ - carboxyprothrombin
Deoxyribonucleic acid
Đối tượng nghiên cứu
European Association for the Study of the Liver

ELISA

(Hội nghiên cứu Gan Châu Âu)
Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay

STT Phần viết tắt
21.
22.
23.
24.

25.
26.

Phần viết đầy đủ

Phần viết đầy đủ

HBV
HBeAg

Hepatitis B virus (Vi rút viêm gan B)
Hepatitis B e Antigen (Kháng nguyên e của vi rút

HBsAg

viêm gan B
Hepatitis B surface antigen (Kháng nguyên bề mặt

HCV
HIV
IgM

của vi rút viêm gan B)
Hepatitis C virus (Vi rút viêm gan C)
Human Immunodeficiency Virus
Immunoglobulin M


27.
28.

29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.

mRNA
miRNA
miR-21
miR-122
NKM
NSAIDs

Messenger RNA (RNA thông tin)
MicroRNA
MicroRNA-21
MicroRNA-122
Người khỏe mạnh
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (Thuốc

PET/CT

chống viêm không steroid)
Positron emission tomography/Computed

RNA
RT-PCR
TMC
TNF
UTTBG
VGBM

Tomography
Ribonucleic acid
Reverse transcription polymerase chain reaction
Tĩnh mạch cửa
Tumor necrosis factor (Yếu tố hoại tử u)
Ung thư biểu mô tế bào gan
Viêm gan B mạn


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang


DANH MỤC HÌNH


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan (gọi tắt là ung thư tế bào gan - UTTBG)
đại diện cho hơn 90% ung thư gan nguyên phát, là một vấn đề lớn về sức
khỏe toàn cầu. Ung thư gan có tỷ lệ mắc đứng hàng thứ 6, tỷ lệ tử vong cao
thứ 4 trong các loại ung thư phổ biến trên thế giới [1]. Theo thống kê của
Globocan 2018, UTTBG là loại ung thư đứng hàng đầu về tỷ lệ mắc và tỷ lệ
tử vong ở Việt Nam, nhiều nghiên cứu trong nước cho thấy trên 80% bệnh
nhân UTTBG có liên quan đến tình trạng nhiễm vi rút viêm gan B (HBV) [2],
[3]. Phần lớn bệnh nhân UTTBG khi được phát hiện đã ở giai đoạn muộn,
bệnh nhân không còn cơ hội điều trị phẫu thuật hay áp dụng các phương pháp
trị liệu tích cực khác. Việc xác định được UTTBG ở giai đoạn sớm, khi khối u
còn nhỏ có thể tiến hành phẫu thuật cắt bỏ khối u gan là một trong những sự
lựa chọn hàng đầu đem lại hiệu quả tốt nhất [4]. Một chiến lược sàng lọc tốt
sẽ giúp chẩn đoán sớm UTTBG, trong đó thường khuyến cáo phối hợp siêu
âm bụng với Apha fetoprotein (AFP). Bên cạnh AFP cổ điển, một số dấu ấn
sinh học khác cũng được nghiên cứu áp dụng như Alpha fetoprotein-L3
(AFP-L3), Des - γ - carboxyprothrombin (DCP)… tuy nhiên độ nhạy độ đặc
hiệu của các dấu ấn này trong chẩn đoán, nhất là chẩn đoán sớm UTTBG vẫn
còn hạn chế. Các nghiên cứu cho thấy 40% bệnh nhân UTTBG có AFP trong
giới hạn bình thường, trên 23% UTTBG hoàn toàn không biến đổi về cả 3 dấu
ấn AFP, AFP-L3 và DCP [5]. Do đó, việc tìm kiếm thêm các dấu ấn sinh học
mới có giá trị trong sàng lọc và chẩn đoán UTTBG là hết sức cần thiết.

MicroRNA (miRNA) là RNA nội sinh kích thước nhỏ, không mã hóa
protein. MiRNA có vai trò then chốt trong điều hòa biểu hiện gen giai đoạn
sau phiên mã, sửa đổi histone và methyl hóa promoter của gen [6]. Các
miRNA đóng vai trò quan trọng trong các quá trình sinh lý cũng như bệnh lý


12
của tế bào như điều hòa sự tăng sinh, biệt hóa, hay quá trình chết tế bào theo
chương trình [7]. Các miRNA biểu hiện trong mô của từng cơ quan cụ thể,
phân tích biểu hiện miRNA trong mô gan đã phát hiện miRNA có liên quan
đến các giai đoạn khác nhau của bệnh lý gan, đặc biệt có liên quan đến tình
trạng nhiễm HBV và UTTBG [8]. Ngoài biểu hiện trong mô miRNA còn lưu
hành trong máu ngoại vi, miRNA từ mô gan có thể vào máu ngoại vi thụ động
qua sự chết tế bào theo chương trình, hoại tử, hoặc thông qua các exosomes.
Các miRNA được nhận thấy khá bền vững ở nhiệt độ phòng hay nhiệt độ âm
trong điều kiện lưu trữ. Với các đặc tính đó miRNA trở thành một lựa chọn tối
ưu cho khuynh hướng sử dụng như một chỉ dấu sinh học hữu ích đối với bệnh
lý ung thư. Các nghiên cứu gần đây chỉ ra miR-21, miR-122 có nguồn gốc từ
tế bào khối u gan và có biểu hiện tăng cao ở huyết tương bệnh nhân UTTBG
ngay cả ở các trường hợp UTTBG giai đoạn sớm [9], [10]. Mức độ biểu hiện
miR-21, miR-122 huyết tương được chứng minh có giá trị trong chẩn đoán,
tiên lượng và đánh giá đáp ứng điều trị đối với UTTBG [11], [12], [13].
Ở Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu đánh giá biểu hiện của miRNA
huyết tương ở bệnh nhân UTTBG nhiễm vi rút viêm gan B. Chính vì vậy,
chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu biểu hiện microRNA-21,
microRNA-122 huyết tương ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan
nhiễm vi rút viêm gan B” với hai mục tiêu sau.
1. Đánh giá mức độ biểu hiện microRNA-21, microRNA-122 huyết
tương ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan nhiễm vi rút viêm gan B.
2. Phân tích mối liên quan giữa microRNA-21, microRNA-122 huyết

tương với một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và giai đoạn bệnh ở bệnh
nhân ung thư biểu mô tế bào gan nhiễm vi rút viêm gan B.


13

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ ĐIỂM VỀ DỊCH TỄ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
1.1.1. Trên thế giới
Theo đánh giá của Tổ chức Y tế thế giới, UTTBG là loại ung thư phổ
biến, và liên tục gia tăng trong những thập kỷ gần đây. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử
vong khác nhau giữa các vùng lãnh thổ, giới tính và đặc biệt là khác nhau liên
quan đến tỷ lệ các yếu tố nguy cơ. Trong những năm 1983-2007, tỷ lệ mắc
UTTBG tăng liên tiếp ở hầu hết các nước châu Âu, Ấn Độ, châu Đại Dương,
Bắc và Nam Mỹ. Ngược lại, tỷ lệ mắc đã giảm ở một số nước châu Á, Tây
Ban Nha và Ý. Tỷ lệ mắc giảm được nhận thấy rõ ở Trung Quốc, từ một quốc
gia đứng hàng đầu xuống vị trí thứ 7 với 22,3/100.000. Hiện trạng này có thể
được giải thích là do giảm yếu tố nguy cơ nhiễm aflatoxin và HBV [3]. Hiện
nay, ung thư gan đứng hàng thứ 5 trong các ung thư có tỷ lệ mắc cao nhất, số
mới mắc lên đến 854.000 người (chiếm 7 % trong tổng số các loại ung thư).
Tỷ lệ mắc UTTBG tăng dần theo tuổi, tỷ lệ mắc cao nhất được ghi nhận ở độ
tuổi 70 [14]. Tỷ lệ mắc ở nam cao hơn nữ dao động từ 2-5 lần. Ngoài sự khác
biệt giới tính, chênh lệch về chủng tộc bên trong quần thể đa sắc tộc cũng
đáng chú ý. Tại Hoa Kỳ giữa năm 2006 và 2010, người gốc châu Á, Thái
Bình Dương có tỷ lệ mắc cao nhất ở mức 11,7/100.000, tiếp theo là người gốc
Tây Ban Nha 9,5/100.000, người da đen 7,5/100.000 và cuối cùng là người da
trắng 4,2/100.000. Tỷ lệ ung thư gan trong cùng dân tộc cũng thay đổi tùy
theo vị trí địa lý, tỷ lệ mắc trong các quần thể người Trung Quốc bên ngoài
Trung Quốc thấp hơn so với quần thể người sống tại Trung Quốc [3].

Ung thư gan có tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ 2 (chỉ sau ung thư phổi),
ước tính hiện nay có khoảng 810.000 người tử vong mỗi năm, chiếm 9,1% số


14
tử vong do ung thư trên toàn cầu [14]. Ngay tại quốc gia phát triển như Hoa
Kỳ, tỷ lệ tử vong vẫn tăng hàng năm khoảng 2,2% từ năm 2000 đến 2011.
Thời gian sống thêm tương đối 5 năm của ung thư gan chỉ có 14% [3]. Tương
tự như tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong vì ung thư gan cũng có sự khác biệt ở các khu
vực địa lý trên toàn cầu.
1.1.2. Tình hình dịch tễ ung thư biểu mô tế bào gan ở Việt Nam
Ở nước ta, chưa có một thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc UTTBG trên
phạm vi cả nước. Tuy nhiên, đã có một số báo cáo dịch tễ khu vực trên cơ sở
điều tra số liệu tại bệnh viện ở cả ba vùng Bắc, Trung, Nam.
Tại khu vực Hà Nội, các số liệu dựa trên lâm sàng, sinh thiết và tử thiết
của nhiều bệnh nhân ở các bệnh viện lớn cho thấy ung thư gan chiếm vị trí
nhất nhì trong các loại ung thư. Ở Hà Nội trong 3 năm 1991 - 1993, tỷ lệ mắc
UTTBG ước tính 15,9/100.000 dân ở nam giới và 4,24/100.000 dân ở nữ giới,
đứng thứ 3 trong các loại ung thư và lứa tuổi mắc nhiều nhất là 55 - 64 tuổi
[15]. Mai Hồng Bàng dẫn số liệu của Bộ Y tế năm 1999, UTTBG là bệnh khá
phổ biến ở nước ta, với tỷ lệ mắc bệnh ở khu vực Hà Nội của nam giới là
19,7/100.000 dân, đứng hàng thứ 3, của nữ giới là 5/100.000 dân, ở khu vực
Thành phố Hồ Chí Minh của nam giới là 38,2/100.000 đứng hàng thứ nhất
trong các loại ung thư; của nữ giới là 8,3/100.000 dân. Ghi nhận tại Trung tâm
U bướu Thành phố Hồ Chí Minh: UTTBG đứng hàng thứ nhất trong các loại
ung thư ở nam giới, đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư của nữ giới và
đứng hàng thứ 2 trong các loại ung thư của cả 2 giới. Hàng năm Bệnh viện
Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh tiếp nhận khoảng 250 trường hợp UTTBG
điều trị nội trú. Trung tâm Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh tiếp nhận 3061
trường hợp UTTBG trong vòng 5 năm từ 1995-2000. Tại khu vực miền

Trung, thống kê của Bệnh viện Trung ương Huế từ năm 2001 đến năm 2004
cho thấy ung thư gan là loại ung thư đứng hàng đầu ở nam giới với kết quả


15
ghi nhận được 253 trường hợp, chiếm 10,4% trong tất cả các loại ung thư ở
nam giới. Ở nữ giới, ung thư gan đứng hàng thứ 5 khi ghi nhận được 75
trường hợp, chiếm 7,1% các loại ung thư ở nữ. Tỷ lệ mắc thô ở nam là
11,3/100.000 dân, tỷ lệ mắc chuẩn tuổi là 16,6/100.000 dân. Ở nữ giới tỷ lệ
mắc thô là 2,9/100.000 dân và tỷ lệ mắc chuẩn tuổi là 3,4/100.000 dân. Thống
kê này cũng cho thấy ung thư gan xuất hiện ở mọi lứa tuổi, nhưng ở nam giới
bắt đầu gia tăng ở độ tuổi 40 và đạt đỉnh cao ở tuổi 70-74; trong khi ở nữ giới
ung thư gan bắt đầu tăng ở độ tuổi trên 50 và cao nhất ở độ tuổi trên 65 [15].
Theo số liệu từ GLOBOCAN 2018, đối với Việt Nam, ung thư gan là
loại ung thư hàng đầu, trên cả ung thư phổi và ung thư dạ dày về tỷ lệ mắc
cũng như tỷ lệ tử vong, chiếm 20,8% trong tổng số các loại ung thư, với số
mới mắc khoảng hơn 24.000 người [1], [3]. Nước ta nằm trong khu vực các
quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh rất cao, những số liệu sơ bộ này cho thấy ung thư
gan thực sự là một thách thức rất lớn đối với nền y tế nước ta, cần phải có
những nghiên cứu dịch tễ có hệ thống trong phạm vi toàn quốc mới có thể
đánh giá hết mức độ trầm trọng của bệnh này để có biện pháp phòng, phát
hiện sớm và điều trị bệnh hữu hiệu ở Việt Nam.
1.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
Các yếu tố nguy cơ chính cho UTTBG khác nhau ở các vùng có tỷ lệ
mắc cao và thấp. Trong hầu hết các quốc gia có tỷ lệ mắc cao của châu Á,
châu Phi, HBV và aflatoxin là những yếu tố nguy cơ chính. Vi rút viêm gan C,
uống rượu quá nhiều, béo phì, đái tháo đường typ 2 lại đóng vai trò quan
trọng hơn trong các khu vực có tỷ lệ mắc UTTBG thấp. Tại Nhật Bản và Ai
Cập, các yếu tố nguy cơ chủ đạo là nhiễm HCV. Trong hai loại vi rút viêm
gan liên quan UTTBG, HBV chiếm đến 75-80%, trong khi HCV chỉ chiếm

10-20% [3].


16
1.2.1. Vi rút viêm gan B
Năm 1994, cơ quan Quốc tế nghiên cứu về ung thư (International
Agency for Research on Cancer - IARC) đã xếp HBV là yếu tố nguy cơ hàng
đầu gây UTTBG cho người. Hiện nay, có khoảng 5% dân số thế giới (240-350
triệu người) nhiễm HBV mạn tính. Các bằng chứng về mối liên hệ nhân quả
của HBV và UTTBG thể hiện rõ qua nhiều nghiên cứu. Quốc gia có tỷ lệ
nhiễm HBV mạn tính trên 2% đã làm tăng tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của
UTTBG. Nguy cơ UTTBG tăng, dao động từ 5 đến 103 lần ở người nhiễm
HBV mạn tính [3]. Ở những khu vực có tỷ lệ UTTBG cao cũng là nơi nhiễm
HBV phổ biến, đa số người bị nhiễm HBV trong thời kỳ chu sinh hoặc lúc rất
bé (khoảng 70%), những người này có nguy cơ UTTBG cao hơn nhiều so với
những người bị nhiễm khi đã trưởng thành. Các quốc gia Âu - Mỹ, nơi mà tỷ
lệ nhiễm HBV mạn thấp, đa số người bị lây bệnh lúc đã lớn nên ít trở thành
mạn tính và khả năng phát triển ung thư gan cũng ít hơn.
Các nhà khoa học đã tìm ra DNA của HBV được tích hợp vào hệ gen
của tế bào gan ở hầu hết các trường hợp UTTBG có nhiễm HBV. Hơn nữa,
trình tự DNA của HBV còn được tìm thấy trong 10-20% các khối u từ bệnh
nhân UTTBG có huyết thanh âm tính với HBsAg, điều đó thể hiện chỉ cần
phơi nhiễm với HBV cũng tăng nguy cơ UTTBG [3]. Trong số những người
mang HBV mạn tính, nguy cơ UTTBG thay đổi theo nhiều yếu tố, như kiểu
gen HBV hay sự có mặt của kháng nguyên e (HBeAg) trong huyết thanh,
cũng như tải tượng vi rút (HBV - DNA). Nghiên cứu trên các cá thể nhiễm
HBV cho thấy những người có HBeAg dương tính thì nguy cơ UTTBG tăng
lên 60 lần so với 10 lần ở những người chỉ có HBsAg dương tính [16]. Ở mức
điểm cắt HBV - DNA > 10 5 bản sao/ml được chứng minh có tăng 2,5 đến 3
lần nguy cơ UTTBG trong thời gian 8-10 năm so với những trường hợp có

17
HBV - DNA trong huyết thanh thấp [3]. Tỷ lệ mắc UTTBG được phát hiện có
liên quan với tải lượng HBV trong huyết thanh (Hình 1.1).

Hình 1.1. Mối liên quan giữa tải lượng vi rút viêm gan B với ung thư biểu
mô tế bào gan
* Nguồn: theo El-Serag H.B. (2012) [16]

Kiểu gen HBV cũng đóng vai trò trong nguy cơ UTTBG mặc dù chưa
được công nhận một cách nhất quán. Các nghiên cứu ở khu vực châu Á cho
thấy kiểu gen C có nguy cơ cao hơn kiểu gen A2, Ba, Bj và D đối với phát
sinh UTTBG, trong khi nghiên cứu ở Tây Âu và Bắc Mỹ thấy những người
nhiễm HBV kiểu gen D có tỷ lệ UTTBG lớn hơn kiểu gen A. Đột biến gen
trong bộ gen HBV cũng là yếu tố dự báo nguy cơ UTTBG. Người ta nhận
thấy đột biến trong Core promoter của bộ gen HBV là yếu tố độc lập dự báo
tăng nguy cơ xơ gan và UTTBG, các đột biến trong khu vực của bộ gen HBV
mã hóa cho promoter như (T1762) và (A1764) làm gia tăng UTTBG. Các đột
biến ở vùng tiền nhân trong gen HBV được chứng minh liên quan với tiên
lượng xấu của bệnh [3], [16].


18
Cho đến những năm gần đây, ước tính nguy cơ UTTBG ở những người
mang HBV mạn tính từ 10% đến 25%, với khoảng 35.000.000-87.000.000
người của 240.000.000-350.000.000 người mang HBV sẽ chết vì UTTBG [3].
Vì vậy, việc dự phòng nhiễm HBV mạn tính thông qua tiêm chủng mở rộng là
rất cần thiết, cũng như điều trị diệt trừ HBV cần phải thực hiện để giảm nguy
cơ cho bệnh gan mạn tính nói chung và UTTBG nói riêng.

1.2.2. Các yếu tố nguy cơ khác
IARC (1994) xếp HCV là yếu tố nguy cơ phổ biến thứ 2 gây UTTBG
cho người. Có sự gia tăng đáng kể về tỷ lệ mắc UTTBG ở nhóm người nhiễm
HCV so với nhóm không nhiễm HCV. Những người nhiễm HCV có nguy cơ
mắc UTTBG tăng từ 15-20 lần so với những người không nhiễm. Tỷ lệ mắc
xơ gan và UTTBG 25-30 năm sau khi bị nhiễm HCV ở mức từ 15% - 35%
[16]. Tải lượng HCV cao là một yếu tố làm tăng nguy cơ UTTBG, khi điều trị
diệt vi rút đã làm giảm nguy cơ UTTBG. Nghiên cứu thực hiện tại Đài Loan
báo cáo có mối liên quan giữa tải lượng HCV với nguy cơ UTTBG, nguy cơ
UTTBG tăng 1,1% trong tình trạng huyết thanh dưới ngưỡng phát hiện, 6,4%
đối với các trường hợp tải lượng HCV thấp và 14,7% đối với các trường hợp
có tải lượng HCV cao (p <0,001) [3].
Aflatoxin là một loại chất độc được tạo ra bởi các loại nấm Aspergillus.
Aflatoxin B1 (AFB1) là một trong các aflatoxin có nguy cơ gây UTTBG
mạnh nhất cho người đã được IARC xác định. Tiếp xúc với AFB1 được liên
kết với một đột biến DNA trong gen ức chế ung thư p53 tại điểm thứ ba của
codon 249 (p53 249 ser mutation). Sự hiệp đồng giữa AFB1 và HBV làm gia
tăng UTTBG đã được phát hiện. Khi so sánh gộp các yếu tố nguy cơ UTTBG
người ta thấy: tăng gấp 4 lần với những người chỉ có một nguy cơ với AFB1,
7 lần trong số những người mang HBV mạn tính, và 60 lần trong số những
người có cả hai yếu tố nguy cơ [3].


19
Uống nhiều rượu làm tăng nguy cơ UTTBG đã được nghiên cứu. Năm
1988, IARC kết luận sử dụng rượu kéo dài có liên quan đến ung thư gan. Ước
tính nguy cơ tăng 1,16% UTTBG trong những cá thể dùng ≥ 3 ly rượu mỗi
ngày và 22 % nguy cơ với những người dùng ≥ 6 ly mỗi ngày. Đái tháo
đường, béo phì, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu là yếu tố nguy cơ đối với
UTTBG được đề cập những năm gần đây. Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu

đã được chứng minh là yếu tố tăng nguy cơ UTTBG ngay cả khi chưa có xơ
gan. Đái tháo đường làm tăng nguy cơ UTTBG đã được chứng minh ở Mỹ và
châu Âu. Nguy cơ UTTBG tăng 1,17 với thừa cân, 1,87 với béo phì, 1,81 với
những người mắc hội chứng chuyển hóa . Nhiễm chất độc màu da cam
(Dioxin), viêm gan tự miễn, rối loạn chuyển hóa sắt, thiếu hụt Alpha 1Antitrypsin, yếu tố di truyền cũng được đề cập đến tăng nguy cơ UTTBG.
IARC (2004) kết luận, có đủ bằng chứng cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy
cơ ung thư gan, nguy cơ tăng đến 1,5 lần ở những người hút thuốc lá [3].
1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ VAI TRÒ CỦA VI RÚT VIÊM GAN B
TRONG UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của UTTBG phức tạp và chưa thực sự được hiểu rõ.
UTTBG là một bệnh ác tính phức tạp về bệnh sinh và không đồng nhất về yếu
tố nguy cơ, với một loạt các biến đổi di truyền trong gen và di truyền ngoại
gen. Người ta cho rằng, các yếu tố nguy cơ gây chấn thương gan thông qua sự
phát triển của viêm gan và xơ hóa, rối loạn cấu trúc gan, tạo ra các nốt dị sản,
loạn sản, và phát sinh UTTBG thực sự (Hình 1.2). Bằng chứng cho thấy, có
đến 80-90% bệnh nhân UTTBG phát sinh trên nền gan xơ. Tuy nhiên, vẫn có
các trường hợp UTTBG không có xơ gan, dưới tác động của các yếu tố nguy
cơ, tế bào gan tăng sinh ồ ạt và bất thường, các tế bào bất thường tiếp tục tăng


20
sinh nhanh chóng phát sinh các khối u ác tính, các tế bào ác tính xâm lấn xung
quanh, di căn theo đường máu, bạch mạch đến các tạng khác.

Hình 1.2. Cơ chế bệnh sinh ung thư biểu mô tế bào gan
* Nguồn: theo Dhanasekaran R. và cộng sự. (2016)[17]

Hiện nay, các nhà khoa học đã tìm thấy ba loại gen liên quan đến ung
thư là gen gây ung thư, gen kiềm chế ung thư và gen sửa chữa DNA. Bình

thường gen gây ung thư không hoạt động, có sự cân bằng giữa hai loại gen
gây ung thư và gen kiềm chế ung thư. Khi có yếu tố nào đó tác động làm cho
một trong hai loại gen đó đột biến thì ung thư sẽ xảy ra. Nếu đột biến ở gen
gây ung thư làm tăng sinh không ngừng tế bào ác tính, khi đột biến gen ức
chế ung thư thì sẽ làm mất khả năng kìm hãm sự tăng sinh của tế bào và hậu
quả làm cho tế bào tăng sinh hỗn loạn. Tuy nhiên, cơ thể có một loại gen thứ
ba gọi là gen sửa chữa, gen này sửa chữa những sai sót của chuỗi DNA xảy ra
trong quá trình nhân đôi. Nhưng khi có sự đột biến xảy ra ở chính gen sửa
chữa này, làm mất khả năng sửa chữa DNA, dẫn đến phát sinh ung thư.
1.3.2. Vai trò của vi rút viêm gan B trong ung thư biểu mô tế bào gan
Có nhiều nghiên cứu tìm hiểu vai trò đột biến gene của HBV trong tiến
triển bệnh UTTBG, HBV có tỷ lệ đột biến cao mà không có giới hạn trong bất
kỳ khung đọc mở, nhiều nghiên cứu phân tích mối tương quan đa chiều cho


21
thấy các đột biến tại các vùng khởi động nhân cơ bản là thường gặp nhất. Các
đột biến tại vị trí kép khi thay thế nucleotid từ A đến T tại nucleotid 1762 và G
đến A tại nucleotid 1764 đã được chứng minh là có liên quan đến UTTBG.
HBV có thể mã hóa cho các protein có vai trò quan trọng trong hình thành
UTTBG. Protein HBx có kích thước 154 acid amin là một protein nhỏ nhất
trong các protein của HBV được mã hóa bởi gen không cấu trúc HBx. Protein
HBx thường ít được biểu hiện ở bệnh nhân viêm gan B cấp và mạn tính, trong
khi đó lại được biểu hiện nhiều hơn ở các bệnh nhân UTTBG. Sự xuất hiện
protein HBx trong huyết thanh là một dấu hiệu dự báo UTTBG ở bệnh nhân
nhiễm HBV mạn tính. Vai trò của protein HBx được thấy thông qua sự kích
hoạt chuyển hóa những dòng thác tín hiệu tế bào và kích thích gen sinh ung
thư của tế bào [15]. Protein HBx điều hòa DNA methyltransferase 3A/3B và
tăng cường methyl hóa đảo SOCS-1CpG tham gia vào cơ chế phát sinh
UTTBG [18]. Protein HBx cũng có vai trò quan trọng trong việc điều hòa gen

ATAD5 và tác động lên sự phát sinh UTTBG, sự biểu hiện quá mức của gen
ATAD5 mới này trong các mô UTTBG được thấy có liên quan đến HBV [19].
1.3.2.1. Những biến đổi di truyền tác động đến ung thư biểu mô tế bào
gan
Đột biến DNA đóng một vai trò quan trọng trong bệnh sinh UTTBG.
Các yếu tố nguy cơ của UTTBG xuất hiện ảnh hưởng đến từng đột biến cụ
thể. Các nghiên cứu đã chứng minh HBV liên quan với một tần số cao đột
biến thông qua sự phiên mã ngược qua trung gian RNA.
Telomere được đặt ở đỉnh của nhiễm sắc thể như một mũ bảo hiểm bảo
vệ các thể nhiễm sắc trong quá trình phân bào. Telomerase là một protein
enzyme phức tạp gồm telomerase reverse transcriptase (TERT) và telomerase
RNA component (TERC). Telomerase duy trì chiều dài telomere bằng cách
tổng hợp các chuỗi DNA telomeric cụ thể. Trong mỗi lần phân bào các


22
telomere dần dần bị ngắn đi, giảm khả năng bảo vệ gây bất ổn về nhiễm sắc
thể dẫn đến khởi phát ung thư. Các đột biến ở khu vực TERT promoter hiện
nay đã được chứng minh là các đột biến phổ biến nhất trong UTTBG và cơ
chế thường gặp nhất là kích hoạt telomerase, các đột biến khu vực TERT
promoter xảy ra ở 30-60% các trường hợp UTTBG. Đột biến TERT promoter
có xuất hiện ở bệnh nhân UTTBG do HBV gây ra. Sự tích hợp thường xuyên
của chuỗi gen HBV vào locus gen TERT là yếu tố bổ sung kích hoạt
telomerase [17].
Protein 53 (P53) là protein kiềm chế ung thư đã được công nhận rộng
rãi. Ở người, P53 được mã hóa bởi gen TP53 [6]. Đột biến gen TP53 được
tìm thấy trong nhiều loại ung thư trong đó có UTTBG. Tần số đột biến gen
TP53 trong UTTBG khoảng từ 18% đến 50%, tùy thuộc vào nguyên nhân và
yếu tố nguy cơ. Có sự tương quan chặt chẽ giữa phơi nhiễm aflatoxin và
nhiễm HBV mạn tính trong sự phát sinh UTTBG, điều này được chứng minh

bởi đột biến chuyển đảo G/C sang T/A gấp hai lần với những trường hợp
nhiễm HBV có tiếp xúc với aflatoxin [17]. Ngoài ra, HBV có thể mã hóa
protein HBx, HBx có khả năng gắn kết với P53 và ức chế chức năng của P53
[15].
Người ta đã biết HBV tích hợp vào hệ gen vật chủ thúc đẩy ung thư hóa
gan thông qua sự xóa, thay đổi trình tự gen, bất ổn nhiễm sắc thể. Một số
nghiên cứu đã xác định được vị trí mà HBV tích hợp vào hệ gen của tế bào
gan bao gồm: TERT, MLL4, RARβ, CCNE1, Cyclin A2, CT1, ROCK1,
SENP5, ANGPT1, yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu (platelet-derived
growth factor: PDGF), yếu tố tăng trưởng biểu mô (epidermal growth factor:
EGFR). Một số các tích hợp được chứng minh có vai trò gây bệnh trực tiếp
hoặc gián tiếp trong việc phát triển UTTBG. Ví dụ, MLL4 mã hóa một
Histone methyltransferase đóng vai trò quan trọng trong việc sửa đổi biểu


23
hiện gen. Khi HBV tích hợp vào các gen cụ thể gây ra sự thay đổi biểu hiện
gen. Các nghiên cứu gần đây cho thấy biểu hiện cao hơn đáng kể của TEST
và gen MLL4, CCNE1 ở các trường hợp UTTBG có tích hợp DNA HBV so
với các trường hợp không có tích hợp DNA HBV ở những vùng gen của tế
bào gan người [17].
1.3.2.2. Di truyền ngoại gen
Di truyền ngoại gen (Epigenetic) là thuật ngữ để chỉ những thay đổi về
mặt di truyền trong kiểu hình tế bào nhưng không thay đổi về số lượng bản
sao cũng như trình tự trong chuỗi DNA. Các cơ chế di truyền ngoại gen liên
quan đến sự methyl hóa cytosine trên DNA; methyl hóa, acetyl hóa,
phosphoryl hóa histone; RNA không mã hóa [6].
Methyl hóa DNA là quá trình gắn thêm gốc methyl vào cytosine trong
trình tự Controlled-Pore Glass (CpG). Methyl hóa làm rối loạn điều hòa nhiều
vùng gen ở bệnh nhân UTTBG và được đặc trưng bởi sự methyl hóa quá mức,

cũng như sự giảm methyl hóa. Trong UTTBG, giảm methyl hóa ảnh hưởng
đến cấu trúc nhân tế bào bằng cách thúc đẩy sự bất ổn về di truyền nhiễm sắc
thể. Methyl hóa quá mức thường gắn liền với sự im lặng của gen ức chế khối
u, HBV có thể gây rối loạn điều hòa methyl hóa trong UTTBG. Methyl hóa
Glutathione S-Transferase P1 và E-cadherin được thấy xảy ra trong UTTBG
có nhiễm HBV. Một trong các cơ chế di truyền ngoại gen gây phát sinh
UTTBG của HBV là sự điều tiết của methyltransferase DNA bởi HBx, trong
đó có cả hai tình trạng methyl hóa quá mức và giảm methyl hóa trong từng
khu vực DNA [20].
Histone điều tiết biểu hiện gen bằng cách xác định các trạng thái đóng
mở của nhiễm sắc thể, do đó mức độ biểu hiện gen phụ thuộc vào những thay
đổi của histone trong quá trình phiên mã. Ba cơ chế di truyền ngoại gen liên
quan đến thay đổi trên phân tử histone bao gồm acetyl hóa và khử acetyl hóa;


24
methyl hóa và khử methyl hóa; posphoryl hóa và khử phosphoryl hóa [6].
Thay đổi của histone trong UTTBG chưa thực sự hiểu rõ, tuy nhiên mức độ
biểu hiện cao của các histone H3K4me3 và H3K27me3 đã được chứng minh
có tương quan với xâm lấn mạch máu, kích thước khối u lớn, và số lượng
khối u cũng như giảm tỷ lệ sống và tiên lượng xấu trong UTTBG [21], [22].
Ở những bệnh nhân viêm gan vi rút B, protein HBx gây UTTBG thông qua sử
đổi histone bằng tương tác trực tiếp với phức hợp histone acetyl-transferase
complex CRE-Binding Protein/p300, làm thay đổi phiên mã gen và thúc đẩy
phát triển khối u gan [17], [23].
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO
GAN
Có nhiều phương pháp được sử dụng để chẩn đoán UTTBG như chẩn
đoán hình ảnh, các dấu ấn sinh học, tế bào và mô bệnh học. Năm 2001, EASL
lần đầu tiên áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán không xâm lấn bao gồm chẩn

đoán hình ảnh kết hợp với AFP. Hiện nay, các khuyến cáo về chẩn đoán
UTTBG trên thế giới ưu tiên sử dụng các phương pháp ít xâm lấn thay thế
cho chẩn đoán tế bào học hay mô bệnh học [4], [14], [24], [25].
1.4.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng trong chẩn
đoán, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị UTTBG. Các phương pháp này bao
gồm: siêu âm, chụp CLVT, chụp CHT, chụp mạch kỹ thuật số hóa xóa nền, xạ
hình và PET/CT. Trong thực hành lâm sàng hiện nay, siêu âm, chụp CLVT,
chụp CHT là các phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất.
1.4.1.1. Siêu âm
Siêu âm là một trong những phương tiện chẩn đoán hình ảnh được áp
dụng đầu tiên cho chẩn đoán cũng như sàng lọc UTTBG. Siêu âm đặc biệt có


25
ý nghĩa ở các khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao, khi mà các đối tượng nguy cơ
cao cần được khám sàng lọc rộng rãi. Hình ảnh siêu âm của UTTBG có thể là
giảm âm, tăng âm, hỗn hợp, đẳng âm, thể khảm, mắt trâu. Các khối u nhỏ 2-3
cm thường giảm âm, có ranh giới rõ ràng. Khi khối u gan > 3cm thì chúng
tăng âm dần (do lắng đọng mỡ, hình thành mô liên kết, hoại tử) và có viền
giảm âm (hypoechoic margin) do nhu mô gan xung quanh bị đè ép. Hình ảnh
siêu âm của các khối u gan kích thước lớn rất đa dạng, liên quan đến sự có
mặt của mỡ, canxi và tổ chức hoại tử. Tỷ lệ phát hiện UTTBG trên siêu âm
thường (B-Mode) trong khoảng (43% - 96%), phụ thuộc vào kích thước, vị
trí, cấu trúc âm của tổn thương cũng như phụ thuộc vào kỹ thuật siêu âm và
trình độ bác sĩ thực hiện [26].
Trong những năm gần đây, với sự ra đời của siêu âm cản âm, vai trò
của siêu âm đã được nâng lên rõ rệt. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo
dương tính của siêu âm cản âm trong khoảng 89-96%, 60-67%, và 96% [26].
Hội gan mật Nhật Bản và APASL đã khuyến cáo sử dụng siêu âm cản âm

trong chẩn đoán UTTBG [25], [27].
1.4.1.2. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp CLVT đóng một vai trò hết sức quan trọng trong chẩn đoán
UTTBG. Chụp CLVT có độ nhạy, độ đặc hiệu cao và có thể phát hiện được
những khối u có đường kính nhỏ, cho phép chẩn đoán phân biệt UTTBG với
một số tổn thương u khác ở gan như u máu (Hemangioma), tăng sản nốt vùng
(FNH: Focal Nodular Hyperplasia), u tuyến gan (Adenoma). Hình ảnh u gan
cần được quan sát đầy đủ ở các thì trước tiêm và sau tiêm thuốc cản quang với
thì động mạch (25-30 giây từ khi bắt đầu tiêm thuốc), thì tĩnh mạch cửa (ở
giây 60 đến 70) và thì muộn thực hiện sau khoảng 5 phút.
Thì trước tiêm: Hình ảnh UTTBG thường là khối giảm tỷ trọng so với
nhu mô gan, có thể một khối, nhiều khối hoặc lan tỏa. Khối có thể có tỷ trọng