Nghiên cứu biểu hiện microRNA 21, microRNA 122 huyết tương ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan nhiễm vi rút viêm gan b

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐẶNG CHIỀU DƯƠNG

NGHIÊN CỨU BIỂU HIỆN MICRORNA-21,
MICRORNA-122 HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN
UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
NHIỄM VI RÚT VIÊM GAN B

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

<<,,

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐẶNG CHIỀU DƯƠNG

NGHIÊN CỨU BIỂU HIỆN MICRORNA-21,
MICRORNA-122 HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN
UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

NHIỄM VI RÚT VIÊM GAN B
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 9720107

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
1. GS.TS. NGUYỄN LĨNH TOÀN
2. TS. NGÔ TẤT TRUNG

HÀ NỘI - 2020


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nghiên cứu trong đề tài này là trung thực, không sao chép và chưa từng
được công bố trong bất cứ công trình nào khác.

Tác giả luận án

Đặng Chiều Dương


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Học Viện Quân Y,
Phòng sau đại học, Bộ môn Nội tiêu hóa, đã tạo điều kiện hết sức thuận lợi cho
tôi được học tập - nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch
tổng hợp, Khoa Sinh học phân tử, Khoa Nội tiêu hóa, Khoa A4 Viện Lâm sàng
các bệnh nhiệt đới Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo điều kiện thuận

lợi cho tôi hoàn thành công trình luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các Thầy trong Bộ môn - Khoa Nội tiêu
hóa Học Viện Quân Y, các Thầy trong Hội đồng chấm luận án các cấp đã đóng
góp những ý kiến quý báu cho tôi hoàn thiện luận án.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS. Nguyễn Lĩnh
Toàn và TS. Ngô Tất Trung là hai người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ
tôi hoàn thành công trình nghiên cứu và hoàn thiện luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị
Việt Tiệp, cùng tất cả các bạn bè đồng nghiệp, người thân, đã tạo điều kiện,
động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn tất cả những người bệnh, những
người tình nguyện hiến máu nhân đạo đã tin tưởng, hợp tác giúp tôi hoàn thành
nghiên cứu này.
Tác giả luận án

Đặng Chiều Dương


MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3

1.1. MỘT SỐ ĐIỂM VỀ DỊCH TỄ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN...... 3
1.1.1. Trên thế giới ..................................................................................................... 3
1.1.2. Tình hình dịch tễ ung thư biểu mô tế bào gan ở Việt Nam ........................... 4
1.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN ..... 5
1.2.1. Vi rút viêm gan B............................................................................................. 6
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ khác ................................................................................. 8
1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ VAI TRÒ CỦA VI RÚT VIÊM GAN B
TRONG UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN ........................................ 9
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh .............................................................................................. 9
1.3.2. Vai trò của vi rút viêm gan B trong ung thư biểu mô tế bào gan................10
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ
BÀO GAN ................................................................................................ 14
1.4.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh .........................................................14
1.4.2. Phương pháp chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học ..................................16
1.4.3. Một số dấu ấn sinh học trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan .......18


1.4.4. Một số hướng dẫn chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan .........................23
1.5. MICRORNA ............................................................................................ 24
1.5.1. Nguồn gốc sinh học và cơ chế hoạt động của microRNA ..........................25
1.5.2. Đặc tính của microRNA ................................................................................28
1.5.3. Các phương pháp phát hiện và định lượng microRNA ..............................29
1.5.4. MicroRNA và ung thư...................................................................................32
1.5.5. MicroRNA-21 ................................................................................................33
1.5.6. MicroRNA-122..............................................................................................34
1.5.7. Các yếu tố ảnh hưởng đến biểu hiện microRNA-21, microRNA-122 ......35
1.6. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ MICRORNA-21, MICRORNA-122
ĐỐI VỚI UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN .................................... 36
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 38
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 38

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................................38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .........................................................................................39
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................39
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu........................................................................................39
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu.................................................................................39
2.2.4. Phương pháp tiến hành ..................................................................................41
2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................................50
2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu...............................................................................54
2.2.7. Khống chế sai số ............................................................................................55
2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ..................................................................... 56
2.4. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ............................................................................ 57
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 58
3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU ....................................................... 58
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của các đối tượng nghiên cứu .............58


3.1.2. Đặc điểm khối u gan ......................................................................................64
3.2. BIỂU HIỆN MIR-21, MIR-122 Ở CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..... 67
3.2.1. Biểu hiện miR-21, miR-122 ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan,
viêm gan B mạn và người khỏe mạnh..........................................................67
3.2.2. Biểu hiện miR-21, miR-122 ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan
có AFP ≤ 20ng/ml..........................................................................................80
3.2.3. Biểu hiện miR-21, miR-122 ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan
giai đoạn sớm .................................................................................................86
3.3. LIÊN QUAN GIỮA MIR-21, MIR-122 VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ LÂM
SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ GIAI ĐOẠN BỆNH Ở BỆNH NHÂN
UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN ..................................................... 90
3.3.1. Liên quan giữa miR-21 và miR-122 với tuổi, giới ......................................90
3.3.2. Liên quan giữa miR-21 và miR-122 với một số triệu chứng lâm sàng......91

3.3.3. Liên quan giữa miR-21, miR-122 với một số chỉ số xét nghiệm ...............92
3.3.4. Mối liên quan giữa miR-21, miR-122 với một số đặc điểm khối u và
giai đoạn bệnh của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan ........................95
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................... 103
4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU ..................................................... 103
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới.......................................................................................103
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng.......................................................................................105
4.1.3. Đặc điểm xét nghiệm ...................................................................................106
4.1.4. Đặc điểm khối u gan ....................................................................................110
4.2. BIỂU HIỆN MIR-21, MIR-122 HUYẾT TƯƠNG BỆNH NHÂN
UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN .................................................. 115
4.2.1. Biểu hiện miR-21, miR-122 huyết tương bệnh nhân ung thư biểu mô
tế bào gan......................................................................................................115
4.2.2. Giá trị của miR-21, miR-122 huyết tương trong chẩn đoán ung thư biểu
mô tế bào gan ...............................................................................................118


4.3. LIÊN QUAN GIỮA MIR-21, MIR-122 VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ LÂM
SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ GIAI ĐOẠN BỆNH Ở BỆNH NHÂN
UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN ................................................... 125
4.3.1. Liên quan giữa miR-21, miR-122 với tuổi, giới ở bệnh nhân ung thư
biểu mô tế bào gan .......................................................................................125
4.3.2. Liên quan giữa miR-21, miR-122 với một số triệu chứng lâm sàng ở
bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan.......................................................127
4.3.3. Liên quan giữa miR-21, miR-122 với một số chỉ số xét nghiệm ở bệnh
nhân ung thư biểu mô tế bào gan ................................................................127
4.3.4. Liên quan giữa miR-21, miR-122 với một số đặc điểm khối u và giai
đoạn bệnh của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan .............................130
4.4. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ....................................................................... 135
KẾT LUẬN .................................................................................................. 136

KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 137
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
STT Phần viết tắt
1.

AASLD

Phần viết đầy đủ
American Association for the Study of Liver
Diseases (Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ)

2.

AFB1

Aflatoxin B1

3.

AFP

Alpha fetoprotein

4.

AFP-L3

Alpha fetoprotein-L3

5.

ALT

Alanin amino transferase

6.

APASL

Asian Pacific Association for the Study of the liver
(Hội nghiên cứu gan Châu Á Thái Bình Dương)

7.

AST

Aspartate amino transferase

8.

AUC

Area under the curve (Diện tích dưới đường cong)

9.

BCLC

Barcelona clinic liver cancer (Viện ung thư lâm sàng
gan Barcelona)

10.

BN

Bệnh nhân

11.

BV TƯQĐ 108

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

12.

CHT

Cộng hưởng từ

13.

CLVT

Cắt lớp vi tính

14.

CI

Confidence interval (khoảng tin cậy)

15.

Ct

Cycle threshold (Chu kỳ ngưỡng)

16.

DCP

Des - γ - carboxyprothrombin

17.

DNA

Deoxyribonucleic acid

18.

ĐTNC

Đối tượng nghiên cứu

19.

EASL

European Association for the Study of the Liver
(Hội nghiên cứu Gan Châu Âu)

20.

ELISA

Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay


STT Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

21.

HBV

Hepatitis B virus (Vi rút viêm gan B)

22.

HBeAg

Hepatitis B e Antigen (Kháng nguyên e của vi rút

viêm gan B

23.

HBsAg

Hepatitis B surface antigen (Kháng nguyên bề mặt
của vi rút viêm gan B)

24.

HCV

Hepatitis C virus (Vi rút viêm gan C)

25.

HIV

Human Immunodeficiency Virus

26.

IgM

Immunoglobulin M

27.

mRNA

Messenger RNA (RNA thông tin)

28.

miRNA

MicroRNA

29.

miR-21

MicroRNA-21

30.

miR-122

MicroRNA-122

31.

NKM

Người khỏe mạnh

32.

NSAIDs

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (Thuốc
chống viêm không steroid)

33.

PET/CT

Positron emission tomography/Computed
Tomography

34.

RNA

Ribonucleic acid

35.

RT-PCR

Reverse transcription polymerase chain reaction

36.

TMC

Tĩnh mạch cửa

37.

TNF

Tumor necrosis factor (Yếu tố hoại tử u)

38.

UTTBG

Ung thư biểu mô tế bào gan

39.

VGBM

Viêm gan B mạn


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

2.1.

Thành phần phản ứng tổng hợp cDNA ....................................................47

2.2.

Các mồi được sử dụng để tổng hợp và định lượng miRNA .................48

2.3.

Thành phần phản ứng Realtime PCR .......................................................50

2.4.

Mức độ viêm gan mạn ...............................................................................52

2.5.

Phân chia giai đoạn bệnh theo BCLC ......................................................53

2.6.

Đánh giá chức năng gan theo Child - Pugh ............................................53

3.1.

Đặc điểm tuổi, giới ......................................................................................58

3.2.

Một số triệu chứng thực thể của bệnh nhân ung thư biểu mô tế
bào gan ..........................................................................................................60

3.3.

Xét nghiệm huyết học nhóm ung thư biểu mô tế bào gan và viêm
gan B mạn .....................................................................................................61

3.4.

Xét nghiệm sinh hóa, miễn dịch ở nhóm ung thư biểu mô tế bào
gan và viêm gan B mạn ..............................................................................61

3.5.

Liên quan giữa AFP huyết thanh với đặc điểm khối u gan và giai
đoạn bệnh theo phân loại BCLC ...............................................................62

3.6.

Phân loại mức độ viêm ở nhóm viêm gan B mạn theo điểm
Knodell HAI .................................................................................................63

3.7.

Phân loại Child - Pugh ở nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô tế
bào gan ..........................................................................................................63

3.8.

Số lượng khối u gan ....................................................................................64

3.9.

Kích thước khối u gan ................................................................................64

3.10. Huyết khối tĩnh mạch cửa ..........................................................................65
3.11. Độ biệt hóa tế bào khối u gan ...................................................................65
3.12.

Phân loại giai đoạn bệnh ung thư biểu mô tế bào gan theo BCLC ......66


Bảng

Tên bảng

Trang

3.13. Biểu hiện miR-21 huyết tương bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào
gan, viêm gan B mạn và người khỏe mạnh ..............................................67
3.14.

Biểu hiện miR-122 huyết tương bệnh nhân ung thư biểu mô tế
bào gan, viêm gan B mạn và người khỏe mạnh ...................................67

3.15.

Độ nhạy, độ đặc hiệu của miR-21, miR-122 trong chẩn đoán ung
thư biểu mô tế bào gan và viêm gan B mạn .............................................71

3.16. Diện tích dưới đường cong khi phối hợp miR-21, miR-122 trong
chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan và viêm gan B mạn ............... 72
3.17.

So sánh diện tích dưới đường cong của AFP, miR-21, miR-122
trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan và viêm gan B mạn .........73

3.18. Diện tích dưới đường cong khi phối hợp miR-21 với AFP trong
chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan và viêm gan B mạn ............. 74
3.19.

Diện tích dưới đường cong khi phối hợp miR-122 với AFP trong
chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan và viêm gan B mạn ................ 75

3.20.

Diện tích dưới đường cong khi phối hợp miR-21, miR-122 với AFP
trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan và viêm gan B mạn .............76

3.21.

Độ nhạy, độ đặc hiệu của miR-21, miR-122 trong chẩn đoán ung
thư biểu mô tế bào gan và người khỏe mạnh ...........................................78

3.22. Diện tích dưới đường cong của miR-21 phối hợp với miR-122 trong
chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan và người khỏe mạnh .....................79
3.23. Độ nhạy, độ đặc hiệu của miR-21, miR-122 trong chẩn đoán ung thư
biểu mô tế bào gan có AFP ≤ 20ng/ml và viêm gan B mạn ...................... 81
3.24. Diện tích dưới đường cong khi phối hợp miR-21, miR-122 trong
chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan có AFP ≤ 20ng/ml và viêm
gan B mạn .....................................................................................................82


Bảng

3.25.

Tên bảng

Trang

Độ nhạy, độ đặc hiệu của miR-21, miR-122 trong chẩn đoán ung
thư biểu mô tế bào gan có AFP ≤ 20ng/ml và người khỏe mạnh..........84

3.26. Diện tích dưới đường cong khi phối hợp miR-21, miR-122 trong
chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan có AFP ≤ 20ng/ml và
người khỏe mạnh .........................................................................................85
3.27.

Diện tích dưới đường cong của AFP, miR-21, miR-122 trong
chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn sớm (BCLC:
A) và viêm gan B mạn................................................................................87

3.28.

Diện tích dưới đường cong của miR-21, miR-122 trong chẩn
đoán ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn sớm (BCLC: A) và
người khỏe mạnh.........................................................................................89

3.29. Tương quan giữa miR-21, miR-122 với tuổi .........................................90
3.30. Liên quan giữa miR-21, miR-122 với giới .............................................90
3.31. Liên quan giữa miR-21 với một số triệu chứng lâm sàng của bệnh
nhân ung thư biểu mô tế bào gan ...............................................................91
3.32.

Liên quan giữa miR-122 với một số triệu chứng lâm sàng của
bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan ....................................................91

3.33.

Tương quan giữa miR-21 với một số chỉ số xét nghiệm ở bệnh
nhân ung thư biểu mô tế bào gan ...............................................................92

3.34. Tương quan giữa miR-122 với một số chỉ số xét nghiệm ở bệnh
nhân ung thư biểu mô tế bào gan ...............................................................93
3.35. Liên quan giữa miR-21 với chức năng gan theo phân loại ChildPugh, đặc điểm khối u gan và giai đoạn bệnh theo BCLC ................ 98
3.36. Liên quan giữa miR-122 với chức năng gan theo phân loại ChildPugh, đặc điểm khối u gan và giai đoạn bệnh theo BCLC .............. 102


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Phân bố tuổi của nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan ........ 59

3.2.

Một số triệu chứng cơ năng của bệnh nhân ung thư biểu mô tế
bào gan............................................................................................... 59

3.3.

AFP huyết thanh của nhóm ung thư biểu mô tế bào gan .................. 62

3.4.a. Biểu hiện miR-21 ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan và
viêm gan B mạn ................................................................................ 70
3.4.b. Biểu hiện miR-122 ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan và
viêm gan B mạn ................................................................................. 70
3.5.

Đường cong ROC của miR-21, miR-122 ở nhóm bệnh nhân ung
thư biểu mô tế bào gan và viêm gan B mạn ....................................... 71

3.6.

Đường cong ROC khi phối hợp miR-21, miR-122 ở nhóm bệnh
nhân ung thư biểu mô tế bào gan và viêm gan B mạn ...................... 72

3.7.

Đường cong ROC của AFP, miR-21, miR-122 ở nhóm bệnh nhân
ung thư biểu mô tế bào gan và viêm gan B mạn ................................. 73

3.8.

Đường cong ROC khi phối hợp miR-21 với AFP ở nhóm bệnh
nhân ung thư biểu mô tế bào gan và viêm gan B mạn ...................... 74

3.9.

Đường cong ROC khi phối hợp miR-122 với AFP ở nhóm bệnh
nhân ung thư biểu mô tế bào gan và viêm gan B mạn ...................... 75

3.10. Đường cong ROC khi phối hợp miR-21, miR-122, AFP ở nhóm
bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan và viêm gan B mạn ............. 76
3.11.a. Biểu hiện miR-21 ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan và
người khỏe mạnh ............................................................................... 77
3.11.b. Biểu hiện miR-122 ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan và
người khỏe mạnh ............................................................................... 77


Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.12. Đường cong ROC của miR-21, miR-122 ở nhóm bệnh nhân ung
thư biểu mô tế bào gan và người khỏe mạnh ..................................... 78
3.13.

Đường cong ROC khi phối hợp miR-21, miR-122 ở nhóm bệnh
nhân ung thư biểu mô tế bào gan và người khỏe mạnh ..................... 79

3.14.a. Biểu hiện miR-21 ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có
AFP ≤ 20ng/ml và bệnh nhân viêm gan B mạn ................................ 80
3.14.b. Biểu hiện miR-122 ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có
AFP ≤ 20ng/ml và bệnh nhân viêm gan B mạn ................................ 80
3.15. Đường cong ROC của miR-21, miR-122 ở nhóm bệnh nhân ung
thư biểu mô tế bào gan có AFP ≤ 20ng/ml và viêm gan B mạn ........ 81

3.16. Đường cong ROC của miR-21, miR-122 ở nhóm bệnh nhân ung
thư biểu mô tế bào gan có AFP ≤ 20ng/ml và viêm gan B mạn ........ 82
3.17.a. Biểu hiện miR-21 ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có
AFP ≤ 20ng/ml và người khỏe mạnh ................................................ 83
3.17.b. Biểu hiện miR-122 ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có
AFP ≤ 20ng/ml và người khỏe mạnh ................................................ 83
3.18. Đường cong ROC của miR-21, miR-122 ở nhóm bệnh nhân ung
thư biểu mô tế bào gan có AFP ≤ 20ng/ml và người khỏe mạnh ...... 84
3.19. Đường cong ROC khi phối hợp miR-21, miR-122 ở nhóm ung
thư biểu mô tế bào gan có AFP ≤ 20ng/ml và người khỏe mạnh ...... 85
3.20.a. Biểu hiện miR-21 ở nhóm ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn
sớm (BCLC: A) và viêm gan B mạn ................................................. 86
3.20.b. Biểu hiện miR-122 ở nhóm ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn
sớm (BCLC: A) và viêm gan B mạn ................................................. 86


Biểu đồ
3.21.

Tên biểu đồ

Trang

Đường cong ROC của AFP, miR-21, miR-122 trong chẩn đoán
ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn sớm (BCLC: A) và viêm
gan B mạn .......................................................................................... 87

3.22.a. Biểu hiện miR-21 ở nhóm ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn
sớm (BCLC: A) và người khỏe mạnh................................................ 88
3.22.b. Biểu hiện miR-122 ở nhóm ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn

sớm (BCLC: A) và người khỏe mạnh ............................................... 88
3.23. Đường cong ROC của miR-21, miR-122 trong chẩn đoán ung thư
biểu mô tế bào gan giai đoạn sớm (BCLC: A) và người khỏe mạnh...... 89
3.24.a. Tương quan giữa miR-21 với tải lượng vi rút viêm gan B ở bệnh
nhân ung thư biểu mô tế bào gan ....................................................... 94
3.24.b. Tương quan giữa miR-122 với tải lượng vi rút viêm gan B ở
bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan ............................................ 94
3.25. Biểu hiện miR-21 ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan theo
số lượng khối u .................................................................................. 95
3.26. Biểu hiện miR-21 ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan theo
kích thước khối u ............................................................................... 95
3.27. Biểu hiện miR-21 ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có và
không có huyết khối tĩnh mạch cửa ................................................... 96
3.28. Biểu hiện miR-21 ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan theo
mức độ biệt hóa tế bào trên mô bệnh học ......................................... 96
3.29. Biểu hiện miR-21 ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan theo
phân loại BCLC ................................................................................. 97
3.30. Biểu hiện miR-122 ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan theo
số lượng khối u .................................................................................. 99


Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.31. Biểu hiện miR-122 ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan theo
kích thước khối u ............................................................................... 99
3.32. Biểu hiện miR-122 ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có

và không có huyết khối tĩnh mạch cửa ............................................ 100
3.33.

Biểu hiện miR-122 ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan theo
mức độ biệt hóa tế bào trên mô bệnh học ......................................... 100

3.34.

Biểu hiện miR-122 ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan
theo phân loại BCLC ...................................................................... 101

3.35.

Tương quan giữa biểu hiện của miR-21 với miR-122 ở nhóm
bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan............................................ 101


DANH MỤC HÌNH
Hình
1.1.

Tên hình

Trang

Mối liên quan giữa tải lượng vi rút viêm gan B với ung thư biểu
mô tế bào gan ...................................................................................... 7

1.2.

Cơ chế bệnh sinh ung thư biểu mô tế bào gan .................................. 10

1.3.

Quá trình sinh tổng hợp và chức năng miRNA ................................. 26

1.4.

Nguyên lý của xét nghiệm stem-loop RT PCR ................................. 30

2.1.

Máy PCR 9700 hãng Applied Biosystems ........................................ 40

2.2.

Máy Realtime PCR 7500 hãng Applied Biosystems ........................ 40

3.1.

Kết quả Realtime PCR bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan ........ 68

3.2.

Kết quả Realtime PCR bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan ........ 68

3.3.

Kết quả Realtime PCR bệnh nhân viêm gan B mạn ......................... 69

3.4.

Kết quả Realtime PCR của người khỏe mạnh ................................... 69


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan (gọi tắt là ung thư tế bào gan - UTTBG) đại
diện cho hơn 90% ung thư gan nguyên phát, là một vấn đề lớn về sức khỏe toàn
cầu. Ung thư gan có tỷ lệ mắc đứng hàng thứ 6, tỷ lệ tử vong cao thứ 4 trong
các loại ung thư phổ biến trên thế giới [1]. Theo thống kê của Globocan 2018,
UTTBG là loại ung thư đứng hàng đầu về tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong ở Việt
Nam, nhiều nghiên cứu trong nước cho thấy trên 80% bệnh nhân UTTBG có
liên quan đến tình trạng nhiễm vi rút viêm gan B (HBV) [2], [3]. Phần lớn bệnh
nhân UTTBG khi được phát hiện đã ở giai đoạn muộn, bệnh nhân không còn
cơ hội điều trị phẫu thuật hay áp dụng các phương pháp trị liệu tích cực khác.
Việc xác định được UTTBG ở giai đoạn sớm, khi khối u còn nhỏ có thể tiến
hành phẫu thuật cắt bỏ khối u gan là một trong những sự lựa chọn hàng đầu
đem lại hiệu quả tốt nhất [4]. Một chiến lược sàng lọc tốt sẽ giúp chẩn đoán
sớm UTTBG, trong đó thường khuyến cáo phối hợp siêu âm bụng với Apha
fetoprotein (AFP). Bên cạnh AFP cổ điển, một số dấu ấn sinh học khác cũng
được nghiên cứu áp dụng như Alpha fetoprotein-L3 (AFP-L3), Des - γ carboxyprothrombin (DCP)… tuy nhiên độ nhạy độ đặc hiệu của các dấu ấn
này trong chẩn đoán, nhất là chẩn đoán sớm UTTBG vẫn còn hạn chế. Các
nghiên cứu cho thấy 40% bệnh nhân UTTBG có AFP trong giới hạn bình
thường, trên 23% UTTBG hoàn toàn không biến đổi về cả 3 dấu ấn AFP, AFPL3 và DCP [5]. Do đó, việc tìm kiếm thêm các dấu ấn sinh học mới có giá trị
trong sàng lọc và chẩn đoán UTTBG là hết sức cần thiết.
MicroRNA (miRNA) là RNA nội sinh kích thước nhỏ, không mã hóa
protein. MiRNA có vai trò then chốt trong điều hòa biểu hiện gen giai đoạn sau
phiên mã, sửa đổi histone và methyl hóa promoter của gen [6]. Các miRNA

đóng vai trò quan trọng trong các quá trình sinh lý cũng như bệnh lý của tế bào


2
như điều hòa sự tăng sinh, biệt hóa, hay quá trình chết tế bào theo chương trình
[7]. Các miRNA biểu hiện trong mô của từng cơ quan cụ thể, phân tích biểu
hiện miRNA trong mô gan đã phát hiện miRNA có liên quan đến các giai đoạn
khác nhau của bệnh lý gan, đặc biệt có liên quan đến tình trạng nhiễm HBV và
UTTBG [8]. Ngoài biểu hiện trong mô miRNA còn lưu hành trong máu ngoại
vi, miRNA từ mô gan có thể vào máu ngoại vi thụ động qua sự chết tế bào theo
chương trình, hoại tử, hoặc thông qua các exosomes. Các miRNA được nhận
thấy khá bền vững ở nhiệt độ phòng hay nhiệt độ âm trong điều kiện lưu trữ.
Với các đặc tính đó miRNA trở thành một lựa chọn tối ưu cho khuynh hướng
sử dụng như một chỉ dấu sinh học hữu ích đối với bệnh lý ung thư. Các nghiên
cứu gần đây chỉ ra miR-21, miR-122 có nguồn gốc từ tế bào khối u gan và có
biểu hiện tăng cao ở huyết tương bệnh nhân UTTBG ngay cả ở các trường hợp
UTTBG giai đoạn sớm [9], [10]. Mức độ biểu hiện miR-21, miR-122 huyết
tương được chứng minh có giá trị trong chẩn đoán, tiên lượng và đánh giá đáp
ứng điều trị đối với UTTBG [11], [12], [13].
Ở Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu đánh giá biểu hiện của miRNA
huyết tương ở bệnh nhân UTTBG nhiễm vi rút viêm gan B. Chính vì vậy, chúng
tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu biểu hiện microRNA-21, microRNA-122
huyết tương ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan nhiễm vi rút viêm gan
B” với hai mục tiêu sau.
1. Đánh giá mức độ biểu hiện microRNA-21, microRNA-122 huyết tương
ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan nhiễm vi rút viêm gan B.
2. Phân tích mối liên quan giữa microRNA-21, microRNA-122 huyết
tương với một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và giai đoạn bệnh ở bệnh nhân
ung thư biểu mô tế bào gan nhiễm vi rút viêm gan B.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ ĐIỂM VỀ DỊCH TỄ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
1.1.1. Trên thế giới
Theo đánh giá của Tổ chức Y tế thế giới, UTTBG là loại ung thư phổ
biến, và liên tục gia tăng trong những thập kỷ gần đây. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử
vong khác nhau giữa các vùng lãnh thổ, giới tính và đặc biệt là khác nhau liên
quan đến tỷ lệ các yếu tố nguy cơ. Trong những năm 1983-2007, tỷ lệ mắc
UTTBG tăng liên tiếp ở hầu hết các nước châu Âu, Ấn Độ, châu Đại Dương,
Bắc và Nam Mỹ. Ngược lại, tỷ lệ mắc đã giảm ở một số nước châu Á, Tây Ban
Nha và Ý. Tỷ lệ mắc giảm được nhận thấy rõ ở Trung Quốc, từ một quốc gia
đứng hàng đầu xuống vị trí thứ 7 với 22,3/100.000. Hiện trạng này có thể được
giải thích là do giảm yếu tố nguy cơ nhiễm aflatoxin và HBV [3]. Hiện nay,
ung thư gan đứng hàng thứ 5 trong các ung thư có tỷ lệ mắc cao nhất, số mới
mắc lên đến 854.000 người (chiếm 7 % trong tổng số các loại ung thư). Tỷ lệ
mắc UTTBG tăng dần theo tuổi, tỷ lệ mắc cao nhất được ghi nhận ở độ tuổi 70
[14]. Tỷ lệ mắc ở nam cao hơn nữ dao động từ 2-5 lần. Ngoài sự khác biệt giới
tính, chênh lệch về chủng tộc bên trong quần thể đa sắc tộc cũng đáng chú ý.
Tại Hoa Kỳ giữa năm 2006 và 2010, người gốc châu Á, Thái Bình Dương có
tỷ lệ mắc cao nhất ở mức 11,7/100.000, tiếp theo là người gốc Tây Ban Nha
9,5/100.000, người da đen 7,5/100.000 và cuối cùng là người da trắng
4,2/100.000. Tỷ lệ ung thư gan trong cùng dân tộc cũng thay đổi tùy theo vị trí
địa lý, tỷ lệ mắc trong các quần thể người Trung Quốc bên ngoài Trung Quốc
thấp hơn so với quần thể người sống tại Trung Quốc [3].
Ung thư gan có tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ 2 (chỉ sau ung thư phổi), ước
tính hiện nay có khoảng 810.000 người tử vong mỗi năm, chiếm 9,1% số tử

4
vong do ung thư trên toàn cầu [14]. Ngay tại quốc gia phát triển như Hoa Kỳ,
tỷ lệ tử vong vẫn tăng hàng năm khoảng 2,2% từ năm 2000 đến 2011. Thời gian
sống thêm tương đối 5 năm của ung thư gan chỉ có 14% [3]. Tương tự như tỷ
lệ mắc, tỷ lệ tử vong vì ung thư gan cũng có sự khác biệt ở các khu vực địa lý
trên toàn cầu.
1.1.2. Tình hình dịch tễ ung thư biểu mô tế bào gan ở Việt Nam
Ở nước ta, chưa có một thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc UTTBG trên phạm
vi cả nước. Tuy nhiên, đã có một số báo cáo dịch tễ khu vực trên cơ sở điều tra
số liệu tại bệnh viện ở cả ba vùng Bắc, Trung, Nam.
Tại khu vực Hà Nội, các số liệu dựa trên lâm sàng, sinh thiết và tử thiết
của nhiều bệnh nhân ở các bệnh viện lớn cho thấy ung thư gan chiếm vị trí nhất
nhì trong các loại ung thư. Ở Hà Nội trong 3 năm 1991 - 1993, tỷ lệ mắc
UTTBG ước tính 15,9/100.000 dân ở nam giới và 4,24/100.000 dân ở nữ giới,
đứng thứ 3 trong các loại ung thư và lứa tuổi mắc nhiều nhất là 55 - 64 tuổi
[15]. Mai Hồng Bàng dẫn số liệu của Bộ Y tế năm 1999, UTTBG là bệnh khá
phổ biến ở nước ta, với tỷ lệ mắc bệnh ở khu vực Hà Nội của nam giới là
19,7/100.000 dân, đứng hàng thứ 3, của nữ giới là 5/100.000 dân, ở khu vực
Thành phố Hồ Chí Minh của nam giới là 38,2/100.000 đứng hàng thứ nhất
trong các loại ung thư; của nữ giới là 8,3/100.000 dân. Ghi nhận tại Trung tâm
U bướu Thành phố Hồ Chí Minh: UTTBG đứng hàng thứ nhất trong các loại
ung thư ở nam giới, đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư của nữ giới và đứng
hàng thứ 2 trong các loại ung thư của cả 2 giới. Hàng năm Bệnh viện Bình Dân
thành phố Hồ Chí Minh tiếp nhận khoảng 250 trường hợp UTTBG điều trị nội
trú. Trung tâm Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh tiếp nhận 3061 trường hợp
UTTBG trong vòng 5 năm từ 1995-2000. Tại khu vực miền Trung, thống kê
của Bệnh viện Trung ương Huế từ năm 2001 đến năm 2004 cho thấy ung thư
gan là loại ung thư đứng hàng đầu ở nam giới với kết quả ghi nhận được 253

5
trường hợp, chiếm 10,4% trong tất cả các loại ung thư ở nam giới. Ở nữ giới,
ung thư gan đứng hàng thứ 5 khi ghi nhận được 75 trường hợp, chiếm 7,1% các
loại ung thư ở nữ. Tỷ lệ mắc thô ở nam là 11,3/100.000 dân, tỷ lệ mắc chuẩn
tuổi là 16,6/100.000 dân. Ở nữ giới tỷ lệ mắc thô là 2,9/100.000 dân và tỷ lệ
mắc chuẩn tuổi là 3,4/100.000 dân. Thống kê này cũng cho thấy ung thư gan
xuất hiện ở mọi lứa tuổi, nhưng ở nam giới bắt đầu gia tăng ở độ tuổi 40 và đạt
đỉnh cao ở tuổi 70-74; trong khi ở nữ giới ung thư gan bắt đầu tăng ở độ tuổi
trên 50 và cao nhất ở độ tuổi trên 65 [15].
Theo số liệu từ GLOBOCAN 2018, đối với Việt Nam, ung thư gan là
loại ung thư hàng đầu, trên cả ung thư phổi và ung thư dạ dày về tỷ lệ mắc cũng
như tỷ lệ tử vong, chiếm 20,8% trong tổng số các loại ung thư, với số mới mắc
khoảng hơn 24.000 người [1], [3]. Nước ta nằm trong khu vực các quốc gia có
tỷ lệ mắc bệnh rất cao, những số liệu sơ bộ này cho thấy ung thư gan thực sự là
một thách thức rất lớn đối với nền y tế nước ta, cần phải có những nghiên cứu
dịch tễ có hệ thống trong phạm vi toàn quốc mới có thể đánh giá hết mức độ
trầm trọng của bệnh này để có biện pháp phòng, phát hiện sớm và điều trị bệnh
hữu hiệu ở Việt Nam.
1.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
Các yếu tố nguy cơ chính cho UTTBG khác nhau ở các vùng có tỷ lệ
mắc cao và thấp. Trong hầu hết các quốc gia có tỷ lệ mắc cao của châu Á, châu
Phi, HBV và aflatoxin là những yếu tố nguy cơ chính. Vi rút viêm gan C, uống
rượu quá nhiều, béo phì, đái tháo đường typ 2 lại đóng vai trò quan trọng hơn
trong các khu vực có tỷ lệ mắc UTTBG thấp. Tại Nhật Bản và Ai Cập, các yếu
tố nguy cơ chủ đạo là nhiễm HCV. Trong hai loại vi rút viêm gan liên quan
UTTBG, HBV chiếm đến 75-80%, trong khi HCV chỉ chiếm 10-20% [3].


6

1.2.1. Vi rút viêm gan B
Năm 1994, cơ quan Quốc tế nghiên cứu về ung thư (International Agency
for Research on Cancer - IARC) đã xếp HBV là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây
UTTBG cho người. Hiện nay, có khoảng 5% dân số thế giới (240-350 triệu
người) nhiễm HBV mạn tính. Các bằng chứng về mối liên hệ nhân quả của
HBV và UTTBG thể hiện rõ qua nhiều nghiên cứu. Quốc gia có tỷ lệ nhiễm
HBV mạn tính trên 2% đã làm tăng tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của UTTBG.
Nguy cơ UTTBG tăng, dao động từ 5 đến 103 lần ở người nhiễm HBV mạn
tính [3]. Ở những khu vực có tỷ lệ UTTBG cao cũng là nơi nhiễm HBV phổ
biến, đa số người bị nhiễm HBV trong thời kỳ chu sinh hoặc lúc rất bé (khoảng
70%), những người này có nguy cơ UTTBG cao hơn nhiều so với những người
bị nhiễm khi đã trưởng thành. Các quốc gia Âu - Mỹ, nơi mà tỷ lệ nhiễm HBV
mạn thấp, đa số người bị lây bệnh lúc đã lớn nên ít trở thành mạn tính và khả
năng phát triển ung thư gan cũng ít hơn.
Các nhà khoa học đã tìm ra DNA của HBV được tích hợp vào hệ gen của
tế bào gan ở hầu hết các trường hợp UTTBG có nhiễm HBV. Hơn nữa, trình tự
DNA của HBV còn được tìm thấy trong 10-20% các khối u từ bệnh nhân
UTTBG có huyết thanh âm tính với HBsAg, điều đó thể hiện chỉ cần phơi
nhiễm với HBV cũng tăng nguy cơ UTTBG [3]. Trong số những người mang
HBV mạn tính, nguy cơ UTTBG thay đổi theo nhiều yếu tố, như kiểu gen HBV
hay sự có mặt của kháng nguyên e (HBeAg) trong huyết thanh, cũng như tải
tượng vi rút (HBV - DNA). Nghiên cứu trên các cá thể nhiễm HBV cho thấy
những người có HBeAg dương tính thì nguy cơ UTTBG tăng lên 60 lần so với
10 lần ở những người chỉ có HBsAg dương tính [16]. Ở mức điểm cắt HBV DNA > 105 bản sao/ml được chứng minh có tăng 2,5 đến 3 lần nguy cơ UTTBG
trong thời gian 8-10 năm so với những trường hợp có HBV - DNA trong huyết


7
thanh thấp [3]. Tỷ lệ mắc UTTBG được phát hiện có liên quan với tải lượng

HBV trong huyết thanh (Hình 1.1).

Hình 1.1. Mối liên quan giữa tải lượng vi rút viêm gan B với ung thư biểu
mô tế bào gan
* Nguồn: theo El-Serag H.B. (2012) [16]

Kiểu gen HBV cũng đóng vai trò trong nguy cơ UTTBG mặc dù chưa
được công nhận một cách nhất quán. Các nghiên cứu ở khu vực châu Á cho
thấy kiểu gen C có nguy cơ cao hơn kiểu gen A2, Ba, Bj và D đối với phát sinh
UTTBG, trong khi nghiên cứu ở Tây Âu và Bắc Mỹ thấy những người nhiễm
HBV kiểu gen D có tỷ lệ UTTBG lớn hơn kiểu gen A. Đột biến gen trong bộ
gen HBV cũng là yếu tố dự báo nguy cơ UTTBG. Người ta nhận thấy đột biến
trong Core promoter của bộ gen HBV là yếu tố độc lập dự báo tăng nguy cơ xơ
gan và UTTBG, các đột biến trong khu vực của bộ gen HBV mã hóa cho
promoter như (T1762) và (A1764) làm gia tăng UTTBG. Các đột biến ở vùng
tiền nhân trong gen HBV được chứng minh liên quan với tiên lượng xấu của
bệnh [3], [16].