nghiên cứu ứng dụng phƣơng pháp cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để trong điều trị ung thƣ vùng đầu tụy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

ĐOÀN TIẾN MỸ

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƢƠNG PHÁP
CẮT KHỐI TÁ TỤY KÈM NẠO HẠCH TRIỆT ĐỂ
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY
Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 62720125

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS.NGUYỄN TẤN CƢỜNG
TS. PHẠM HỮU THIỆN CHÍ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Năm 2020


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong
bất kỳ công trình nghiên cứu nào trƣớc đây.

Tác giả

ĐOÀN TIẾN MỸ

MỤC LỤC
Trang
Danh mục các chữ viết tắt và đối chiếu Anh - Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 4
1.1. GIẢI PHẪU HỌC VÙNG ĐẦU TỤY ................................................ 4
1.1.1. Cấu tạo khối tá tụy ......................................................................... 4
1.1.2. Hệ thống mạch máu ....................................................................... 7
1.1.3. Phân nhóm hạch và dẫn lƣu bạch huyết ........................................ 8
1.1.4. Thần kinh ..................................................................................... 14
1.2. UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY .......................................................... 14
1.2.1. Dịch tễ học ................................................................................... 14
1.2.2. Yếu tố nguy cơ ............................................................................. 15
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng................................................................... 18
1.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng ............................................................ 19
1.2.5. Giải phẫu bệnh ............................................................................. 24
1.2.6. Giai đoạn ung thƣ......................................................................... 29
1.2.7. Di căn hạch .................................................................................. 33
1.3. ĐIỀU TRỊ UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY........................................ 35
1.3.1. Hóa trị .......................................................................................... 35
1.3.2. Xạ trị ............................................................................................ 35
1.3.3. Phẫu thuật..................................................................................... 36


Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 42
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ............................................................... 42
2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................... 42

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh .................................................................. 42
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 42
2.3. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU .................................. 43
2.4. CỠ MẪU CỦA NGHIÊN CỨU ........................................................ 43
2.4.1. Cỡ mẫu ......................................................................................... 43
2.4.2. Phƣơng pháp chọn mẫu................................................................ 43
2.5. XÁC ĐỊNH CÁC BIẾN SỐ ĐỘC LẬP VÀ PHỤ THUỘC ............. 43
2.6. PHƢƠNG PHÁP VÀ CÔNG CỤ ĐO LƢỜNG, THU NHẬP SỐ
LIỆU .................................................................................................. 45
2.7. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU ........................................................... 45
2.7.1. Phƣơng pháp phẫu thuật .............................................................. 46
2.7.2. Qui trình lấy bệnh phẩm .............................................................. 55
2.8. PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DỮ LIỆU ........................................ 60
2.9. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ................................................ 60
Chƣơng 3. KẾT QUẢ.................................................................................... 61
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ............................................................... 61
3.1.1. Đặc điểm dân số mẫu ................................................................... 61
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................... 65
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................ 65
3.2. ĐẶC ĐIỂM UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY ..................................... 70
3.2.1. Giải phẫu bệnh ung thƣ vùng đầu tụy .......................................... 70
3.2.2. Phân giai đoạn ung thƣ vùng đầu tụy theo AJCC........................ 72


3.2.3. Đặc điểm di căn hạch ................................................................... 74
3.3. KẾT QUẢ TRONG MỔ.................................................................... 78
3.3.1. Thời gian mổ ................................................................................ 78
3.3.2. Lƣợng máu mất trong mổ ............................................................ 78
3.3.3. Tai biến trong mổ ......................................................................... 79
3.4. KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ ................................................................ 79

3.4.1. Hồi phục sau mổ .......................................................................... 79
3.4.2. Biến chứng sau mổ....................................................................... 80
3.4.3. Tử vong sau mổ ........................................................................... 82
3.5. KẾT QUẢ SỐNG CÒN SAU MỔ .................................................... 82
3.5.1. Thời gian sống còn toàn bộ .......................................................... 83
3.5.2. Thời gian sống còn không bệnh ................................................... 87
3.6. TÁI PHÁT UNG THƢ ...................................................................... 88
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 92
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ............................................................... 92
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân ung thƣ vùng đầu tụy ................................. 92
4.1.2. Biểu hiện lâm sàng ....................................................................... 94
4.1.3. Biểu hiện cận lâm sàng ................................................................ 95
4.2. ĐẶC ĐIỂM UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY ................................... 102
4.2.1. Giải phẫu bệnh ........................................................................... 102
4.2.2. Giai đoạn ung thƣ....................................................................... 106
4.2.3. Đặc điểm di căn hạch ................................................................. 107
4.3. MỨC ĐỘ AN TOÀN CỦA PTCKTTNHTĐ ................................. 111
4.3.1. Thời gian mổ .............................................................................. 111
4.3.2. Lƣợng máu mất và số lƣợng máu cần truyền trong mổ ............. 112


4.3.3. Tai biến ...................................................................................... 113
4.3.4. Biến chứng ................................................................................. 115
4.3.5. Tử vong ...................................................................................... 120
4.3.6. Hồi phục sau mổ ........................................................................ 121
4.4. VAI TRÒ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY CỦA
PTCKTTNHTĐ ............................................................................... 122
4.4.1. Thời gian sống còn sau mổ ........................................................ 122
4.4.2. Tái phát sau phẫu thuật .............................................................. 129
KẾT LUẬN .................................................................................................. 130

HẠN CHẾ .................................................................................................... 132
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 133
KHUYẾN CÁO ........................................................................................... 134
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: GIẤY CHẤP THUẬN HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC
PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NẰM VIỆN


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
VÀ ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Chữ viết tắt
AJCC

Tiếng Anh
American Joint Committee on

Tiếng Việt
Hiệp hội Ung thƣ Hoa Kỳ

Cancer
ASA

American Society of

Đánh giá nguy cơ phẫu

Anesthesiologist

thuật theo Hiệp hội gây mê
Hoa Kỳ

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

BN

Patient

Bệnh nhân

CA

Celiac artery

Động mạch thân tạng

CA 19 – 9

Carbohydrate Antigen 19 - 9

Kháng nguyên 19 - 9

CEA

Carcinoembryonic Antigen

Kháng nguyên ung thƣ
phôi

χ2

Chi-squared test

Phép kiểm chi bình
phƣơng

CT Scan

Computed Tomography Scan

X-quang cắt lớp điện toán

ĐM

Artery

Động mạch

ERCP

Endoscopic Retrograde

Chụp mật tụy ngƣợc dòng

Cholangiopancreatography

nội soi

EUS

Endoscopic ultrasound

Siêu âm qua nội soi

HR

Hazard Ratio

Tỉ số nguy cơ

LNR

Lymph node ratio

Tỉ số di căn hạch

MRCP

Magnetic Resonance

Chụp cộng hƣởng từ mật –

Cholangiopancreatography

tụy

Chữ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

MTTD

Inferior mesentery

Mạc treo tràng dƣới

MTTT

Superior mesentery

Mạc treo tràng trên

N

Number

Số trƣờng hợp

OMC

Common bile duct

Ống mật chủ

P

p value

Giá trị p

PTBD

Percutaneous Transhepatic Biliary Dẫn lƣu đƣờng mật xuyên

PTC

PTCKTT

Drainage

gan qua da

Percutaneous Transhepatic

Chụp hình đƣờng mật

Cholangiography

xuyên gan qua da

Pancreaticoduodenectomy

Phẫu thuật cắt khối tá tụy

(Whipple procedure)
PTCKTTNHTĐ Pancreaticoduodenectomy with

SMA

Phẫu thuật cắt khối tá tụy

radical lymphadenectomy

nạo hạch triệt để

Superior mesenteric artery

Động mạch mạc treo tràng
trên

SMV

Superior mesenteric vein

Tĩnh mạch mạc treo tràng
trên

SNV

Patient number

Số nhập viện

TH

Case

Trƣờng hợp

TM

Vein

Tĩnh mạch


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Định danh các nhóm hạch quanh khối tá tụy................................... 9
Bảng 1.2: Yếu tố di truyền trong thƣ thƣ tụy ................................................. 16
Bảng 1.3: Giai đoạn ung thƣ vùng đầu tụy theo AJCC 2009 ......................... 29
Bảng 1.4: Định nghĩa nạo hạch trong ung thƣ vùng đầu tụy ......................... 41
Bảng 3.1: Chỉ số đánh giá dinh dƣỡng trƣớc mổ ........................................... 64
Bảng 3.2: Thang điểm ASA ........................................................................... 65
Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng..................................................................... 65
Bảng 3.4: Nồng độ bilirubin máu trƣớc mổ ................................................... 66
Bảng 3.5: Liên quan giữa mức độ bilirubin trƣớc mổ và biến chứng sau mổ 66
Bảng 3.6: Dấu ấn ung thƣ học trƣớc mổ ........................................................ 67
Bảng 3.7: Vị trí u trên XQCLĐT ................................................................... 68
Bảng 3.8: Dấu hiệu gián tiếp của khối u trên XQCLĐT ................................ 68
Bảng 3.9: Di căn hạch trên XQCLĐT (cN).................................................... 69
Bảng 3.10: Kết quả sinh thiết của ERCP........................................................ 70

Bảng 3.11: Mô học của u vùng đầu tụy.......................................................... 70
Bảng 3.12: Kích thƣớc u vùng đầu tụy........................................................... 71
Bảng 3.13: Độ biệt hoá của u vùng đầu tụy ................................................... 71
Bảng 3.14: Xâm lấn vi thể của u vùng đầu tụy .............................................. 72
Bảng 3.15: Mức độ xâm lấn (yếu tố T) .......................................................... 72
Bảng 3.16: Mức độ di căn hạch (yếu tố N) .................................................... 73
Bảng 3.17: Mức độ di căn xa (yếu tố M) ....................................................... 73
Bảng 3.18: Giai đoạn ung thƣ theo AJCC 2009 ............................................. 73
Bảng 3.19: Di căn hạch trong ung thƣ vùng đầu tụy...................................... 74
Bảng 3.20: Tỉ số di căn hạch trong ung thƣ vùng đầu tụy ............................. 75
Bảng 3.21: Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí trong ung thƣ vùng đầu tụy ..... 76


Bảng 3.22: Lƣợng máu mất trong mổ ............................................................ 78
Bảng 3.23: Truyền máu trong mổ .................................................................. 79
Bảng 3.24: Biến chứng sau mổ....................................................................... 80
Bảng 3.25: Thời gian sống còn toàn bộ.......................................................... 83
Bảng 3.26: Phân tích đơn biến yếu tố tiên lƣợng thời gian sống còn toàn bộ 85
Bảng 3.27: Phân tích đa biến yếu tố tiên lƣợng thời gian sống còn toàn bộ .. 86
Bảng 3.28: Thời gian sống còn không bệnh ................................................... 87
Bảng 3.29: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến tái phát sớm ........... 90
Bảng 3.30: Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến tái phát sớm ............. 91
Bảng 4.1: Các triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp ........................................... 95
Bảng 4.2: So sánh độ nhạy của XQCLĐT trong phát hiện u vùng đầu tụy ... 98
Bảng 4.3: So sánh độ nhạy của ERCP trong phát hiện u vùng đầu tụy ....... 101
Bảng 4.4: So sánh tỉ lệ các loại ung thƣ vùng đầu tụy ................................. 104
Bảng 4.5: So sánh số lƣợng hạch nạo đƣợc trong các nghiên cứu ............... 107
Bảng 4.6: So sánh tỉ lệ di căn hạch N1 ......................................................... 109
Bảng 4.7: So sánh thời gian mổ.................................................................... 111
Bảng 4.8: So sánh lƣợng máu mất và lƣợng máu cần truyền trong mổ ....... 112

Bảng 4.9: So sánh tỉ lệ biến chứng và tử vong ............................................. 115
Bảng 4.10: So sánh thời gian hồi phục sau mổ ............................................ 121
Bảng 4.11: So sánh tỉ lệ sống còn sau mổ .................................................... 122
Bảng 4.12: So sánh đặc điểm hai dân số tại cùng bệnh viện Chợ Rẫy ........ 124
Bảng 4.13: So sánh tỉ lệ sống còn sau mổ đối với từng loại ung thƣ .......... 125


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1.1: Tỉ lệ ung thƣ vùng đầu tụy đã đƣợc phẫu thuật tại bệnh viện Chợ
Rẫy giai đoạn 2012 – 2016.............................................................................. 15
Biểu đồ 3.1: Nơi cƣ trú.................................................................................... 61
Biểu đồ 3.2: Nhóm tuổi ................................................................................... 62
Biểu đồ 3.3: Chỉ số khối cơ thể ....................................................................... 63
Biểu đồ 3.4: Phân bố hạch di căn trong ung thƣ vùng đầu tụy ....................... 77
Biểu đồ 3.5: Thời gian sống còn toàn bộ sau khi CKTTNHTĐ đối với ung thƣ
vùng đầu tụy và từng nhóm ung thƣ .............................................................. 84
Biểu đồ 3.6: Thời gian sống còn không bệnh sau khi CKTTNHTĐ đối với
ung thƣ vùng đầu tụy và từng nhóm ung thƣ ................................................. 87
Biểu đồ 3.7: Thời gian sống còn giữa nhóm tái phát sớm và trễ sau khi
CKTTNHTĐ đối với ung thƣ vùng đầu tụy , ung thƣ đầu tụy , ung thƣ bóng
Vater và ung thƣ đoạn cuối OMC .................................................................. 89


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Khối tá tụy ........................................................................................ 4
Hình 1.2: Các thành phần của tụy .................................................................... 6
Hình 1.3: Cơ vòng Oddi ................................................................................... 7
Hình 1.4: Động mạch cấp máu cho khối tá tụy................................................ 7

Hình 1.5: Tĩnh mạch cấp máu cho khối tá tụy ................................................. 8
Hình 1.6: Nhóm hạch vùng đầu tụy ................................................................. 8
Hình 1.7: Nhóm hạch dọc ĐM MTTT, nhóm hạch dọc ĐM chủ bụng ........ 10
Hình 1.8: Các nhóm hạch chính vùng quanh tụy theo châu Âu và Mỹ ......... 11
Hình 1.9: Dẫn lƣu bạch huyết vùng đầu tụy – nhìn từ phía trƣớc ................. 11
Hình 1.10: Dẫn lƣu bạch huyết vùng đầu tụy – nhìn từ phía sau................... 12
Hình 1.11: Dẫn lƣu bạch huyết quanh ĐM chủ bụng .................................... 13
Hình 1.12: Thần kinh tự động chi phối vùng đầu tụy .................................... 14
Hình 1.13: Ung thƣ đầu tụy............................................................................ 20
Hình 1.14: Ung thƣ bóng Vater...................................................................... 21
Hình 1.15: Ung thƣ đoạn cuối OMC .............................................................. 21
Hình 1.16: Hình ảnh giãn OMC và ống tụy chính trên phim XQCLĐT ....... 22
Hình 1.17: Di căn hạch trong ung thƣ tụy...................................................... 23
Hình 1.18: Hình ảnh ung thƣ bóng Vater quan sát qua ERCP....................... 24
Hình 1.19: Ung thƣ đầu tụy, ung thƣ bóng Vater, ung thƣ đoạn cuối OMC . 24
Hình 1.20: Hình ảnh đại thể ung thƣ đầu tụy ................................................. 25
Hình 1.21: Phân loại đại thể của ung thƣ bóng Vater .................................... 26
Hình 1.22: Hình ảnh đại thể ung thƣ đoạn cuối OMC ................................... 26
Hình 1.23: Hình ảnh vi thể ung thƣ tuyến tụy................................................ 27
Hình 1.24: Ung thƣ tuyến bóng Vater ............................................................ 28
Hình 1.25: Ung thƣ đoạn cuối OMC sau khi đƣợc nhuộm HE...................... 28


Hình 1.26: Các mức độ xâm lấn của ung thƣ tụy........................................... 30
Hình 1.27: Mức độ xâm lấn của ung thƣ đầu tụy........................................... 30
Hình 1.28: Các mức độ xâm lấn của ung thƣ bóng Vater .............................. 31
Hình 1.29: Các mức độ xâm lấn của ung thƣ đoạn cuối OMC ...................... 32
Hình 1.30: Hạch vùng trong ung thƣ vùng đầu tụy ....................................... 32
Hình 1.31: Hƣớng chính di căn hạch trong ung thƣ đầu tụy.......................... 33
Hình 1.32: Hƣớng chính di căn hạch trong ung thƣ bóng Vater.................... 34

Hình 1.33: Hƣớng chính di căn hạch trong ung thƣ đoạn cuối OMC ........... 35
Hình 1.34: Phẫu thuật thì đầu: Nối túi mật – hỗng tràng, Phẫu thuật thì hai:
cắt một phần tá tràng và một phần đầu tụy, nối vị - tràng, đóng môn vị, nối
tụy – ruột ......................................................................................................... 36
Hình 1.35: Phẫu thuật cắt toàn bộ tá tràng và đầu tụy hai thì đƣợc mô tả bởi
Whipple năm 1936 .......................................................................................... 37
Hình 1.36: Phẫu thuật cắt toàn bộ tá tràng và đầu tụy kèm tái lập lƣu thông
tiêu hóa đƣợc mô tả bởi Whipple .................................................................... 38
Hình 1.37: Hình trong mổ PTCKTTNHTĐ và hình minh họa sau
PTCKTTNHTĐ ............................................................................................... 40
Hình 2.1: Nạo hạch nhóm 8 ............................................................................ 48
Hình 2.2: Nạo hạch nhóm 12 ......................................................................... 50
Hình 2.3: Nạo hạch nhóm 16a2 và 16b1 ........................................................ 50
Hình 2.4: Nạo hạch nhóm 14 ......................................................................... 52
Hình 2.5: Lấy trọn khối tá tụy ........................................................................ 52
Hình 2.6: Sơ đồ tái lập lƣu thông tiêu hóa ..................................................... 54
Hình 2.7: Khối tá tụy trong PTCKTTNHTĐ ................................................. 55
Hình 2.8: Lấy hạch nhóm 17 từ bệnh phẩm và cho vào các lọ riêng ............ 56
Hình 2.9: Xử lí bệnh phẩm sau mổ................................................................. 58
Hình 2.10: Mô học ung thƣ vùng đầu tụy ...................................................... 59


Hình 3.1: Sơ đồ biểu diễn số lƣợng hạch di căn ứng với các vị trí hạch ....... 77
Hình 4.1: Hình ảnh ung thƣ bóng Vater phát hiện qua ERCP trong khi
XQCLĐT chỉ ghi nhận giãn OMC .................................................................. 99


1

MỞ ĐẦU

Ung thƣ vùng đầu tụy bao gồm: ung thƣ đầu tụy, ung thƣ đoạn cuối ống
mật chủ và ung thƣ bóng Vater, là bệnh gây tử vong thƣờng gặp trong các loại
ung thƣ tiêu hóa gan mật. Đây là bệnh ác tính thƣờng phát hiện ở giai đoạn trễ
với tiên lƣợng sống thấp. Tại Hoa Kỳ, hàng năm có trên 30.000 bệnh nhân tử
vong về bệnh này [51].
Cho đến thời điểm hiện tại, phẫu thuật là phƣơng pháp duy nhất chữa
khỏi bệnh đối với ung thƣ vùng đầu tụy. Trong đó, phẫu thuật cắt khối tá tụy
(PTCKTT) là phƣơng pháp điều trị triệt để nhất với tỉ lệ sống còn sau mổ 1, 3
và 5 năm lần lƣợt là 80%, 40% và 15%; và ngƣợc lại, nếu để theo diễn tiến tự
nhiên của bệnh, tỉ lệ sống còn sau 5 năm gần nhƣ 0% [17].
Mặc dù có nhiều cải thiện về kĩ thuật cũng nhƣ phƣơng tiện phẫu thuật,
thời gian sống còn trung và dài hạn của bệnh nhân ung thƣ vùng đầu tụy vẫn
còn thấp so với các ung thƣ đƣờng tiêu hóa khác [47]. Do đó, vấn đề đánh giá
di căn hạch và nạo hạch triệt để đã đƣợc rất nhiều tác giả xem xét nhƣ là một
trong các yếu tố quan trọng nhất giúp kéo dài sống còn sau mổ trên những
bệnh nhân này [32, 37, 54, 68, 80, 97, 142]. Tuy vậy, tính hiệu quả và độ an
toàn của phẫu thuật cắt khối tá tụy k m nạo hạch triệt để (PTCKTTNHTĐ) so
với PTCKTT vẫn còn nhiều tranh cãi. Hơn nữa, do sự phức tạp về kĩ thuật,
hiệu quả cũng nhƣ độ an toàn của phƣơng pháp này có khác nhau trong nhiều
báo cáo đƣợc công bố ở các tạp chí ở quốc tế [50], [62], [107], [114], [133],
[158]. Tại Việt Nam, có rất ít công trình nghiên cứu về lĩnh vực này, đa số các
phẫu thuật viên mổ cắt khối tá tụy chỉ là cắt u kèm các cơ quan cận u nhƣ bán
phần dƣới dạ dày, khung tá tràng, đầu tụy, đƣờng mật ngoài gan, đoạn đầu
hỗng tràng mà không nạo hạch hoặc nếu có nạo hạch thì cũng chƣa thấy có


2

báo cáo nào mô tả nạo hạch đúng chuẩn nhƣ các báo cáo nƣớc ngoài [2], [4],
[6], [8].

Cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để là phẫu thuật khó, đòi hỏi cơ sở
thực hiện phải có trang thiết bị đầy đủ, phẫu thuật viên có đủ trình độ và kinh
nghiệm trong phẫu thuật cắt khối tá tụy kinh điển cũng nhƣ nơi thực hiện
phẫu thuật phải thƣờng xuyên có bệnh phẫu thuật.
Bệnh viện Chợ Rẫy là một bệnh viện tuyến cuối của miền Nam thực
hiện rất nhiều phẫu thuật lớn, khó và phức tạp. Theo thống kê không chính
thức (báo cáo của phòng kế hoạch tổng hợp), tại bệnh viện Chợ Rẫy số lƣợng
bệnh nhân bị ung thƣ vùng đầu tụy mỗi năm cần phẫu thuật cắt khối tá tụy
khoảng 40 - 50 trƣờng hợp. Phẫu thuật này cũng đƣợc triển khai khá lâu từ
năm 1996 [2], [3]. Cho đến gần cuối kỳ nghiên cứu trong nghiên cứu này,
chúng tôi cũng xem đƣợc một báo cáo của bệnh viện Chợ Rẫy với số liệu
thống kê trong vòng 5 năm từ 2012 đến 2016 có 226 bệnh nhân đƣợc phẫu
thuật cắt khối tá tụy do ung thƣ vùng đầu tụy (trung bình 45 ca/1 năm) [9].
Nhƣ vậy nghiên cứu này chúng tôi nghĩ có thể thực hiện đƣợc tại bệnh viện
Chợ Rẫy với đầy đủ trang thiết bị, trình độ phẫu thuật viên, số mẫu nghiên
cứu…
Với tính cần mẫn, chịu khó, lòng đam mê, bản thân nghiên cứu viên
cũng có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật cắt khối tá tụy. Kết hợp với sự
dìu dắt, hƣớng dẫn của thầy hƣớng dẫn, chúng tôi mong muốn thực hiện
nghiên cứu này tại khoa ngoại gan mật tụy bệnh viện Chợ Rẫy với mong
muốn ứng dụng một kỹ thuật tƣơng đối mới, mặc dù đã có nhiều báo cáo trên
thế giới nhƣng ở trong nƣớc chƣa có một báo cáo nào đề cập đến tính hiệu
quả của phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để. Tuy nhiên để thực
hiện thành công nghiên cứu này chúng tôi đƣa ra một số câu hỏi nghiên cứu
mà chƣa có một lời giải đáp thuyết phục nào trong số ít ỏi nghiên cứu trong


3

nƣớc nhƣ vị trí và tỉ lệ di căn hạch? Phẫu thuật này có an toàn so với nạo hạch

tiêu chuẩn không? Trong đó quan trọng nhất là có giúp cải thiện thời gian
sống còn sau mổ hay không? Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: ―Nghiên
cứu ứng dụng phương pháp cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để trong điều
trị ung thư vùng đầu tụy" nhằm giải quyết các vấn đề trên. Dựa vào cơ sở các
câu hỏi nghiên cứu chúng tôi thƣc hiện đề tài này với các mục tiêu cụ thể nhƣ
sau:
1. Xác định tỉ lệ hạch bạch huyết bị di căn theo từng vị trí trong các
bệnh ung thƣ vùng đầu tụy đƣợc phẫu thuật nạo hạch triệt để.
2. Xác định tai biến, biến chứng và tỉ lệ tử vong của phẫu thuật cắt khối
tá tụy kèm nạo hạch triệt để.
3. Xác định tỉ lệt sống còn toàn bộ, sống còn không bệnh sau 1-2-3-4
năm. Các yếu tố ảnh hƣởng đến thời gian sống và tái phát sau mổ.


4

Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1.

GIẢI PHẪU HỌC VÙNG ĐẦU TỤY

1.1.1. Cấu tạo khối tá tụy

Hình 1.1: Khối tá tụy
“Nguồn: Cesmebasi A., 2015” [25]
1.1.1.1. Tá tràng
Tá tràng có dạng hình chữ ―C‖, dài khoảng 25 – 28 cm, đƣờng kính
ngoài từ 3 - 4 cm, giảm dần từ trên xuống, gồm 4 đoạn:
Phần trên: thƣờng gọi là D1, 2/3 trƣớc của phần trên hơi phình to và di
động, gọi là hành tá tràng. Phần trên tá tràng nằm phía bên phải cột sống,

ngang mức đốt sống thắt lƣng I.
Phần xuống: thƣờng đƣợc gọi là D2, tạo với phần trên thành góc tá
tràng trên. Phần này nằm bên phải cột sống, đi từ cột sống thắt lƣng I đến cột
sống thắt lƣng III. Mặt trƣớc phần xuống có đoạn liên quan đến đại tràng
ngang và dính với nhau bằng mô liên kết lỏng lẻo. Phía sau liên quan với thận
phải, tĩnh mạch chủ dƣới và cơ thắt lƣng lớn. Phía trong liên quan với đầu


5

tụy, ống mật chủ và phía ngoài liên quan với đại tràng góc gan. Phần xuống
có 2 nhú tá tràng:
Nhú tá lớn: nằm ở thành trong phần xuống, cách lỗ môn vị từ 8 – 10
cm, tại nhú tá lớn có lỗ đổ của ống mật chủ và ống tụy chính.
Nhú tá bé: cũng nằm ở thành trong, trên nhú tá lớn 2 cm, tại nhú tá bé
có lỗ đổ của ống tụy phụ.
Phần ngang: còn gọi là D3, hợp với phần xuống tạo thành góc tá tràng
dƣới. Phần này nằm vắt ngang qua cột sống, giữa đốt sống thắt lƣng III và đốt
sống thắt lƣng IV, trƣớc tĩnh mạch chủ dƣới và động mạch chủ bụng. Phía
trƣớc có phúc mạc bao phủ, liên quan đến rễ mạc treo ruột non. Phía sau có
liên quan đến niệu quản phải, cơ thắt lƣng lớn bên phải, động mạch sinh dục
phải, tĩnh mạch chủ dƣới và động mạch chủ bụng. Phía trên phần ngang liên
quan đến đầu tụy và phía dƣới liên quan đến các quai hỗng tràng.
Phần lên: thƣờng gọi là D4, nằm ngang bờ trên đốt sống thắt lƣng II,
nối với hỗng tràng bằng góc tá hỗng tràng. Có một số trƣờng hợp phần ngang
nằm chếch lên trên, khi đó khó phân định đƣợc giữa phần ngang và phần lên.
1.1.1.2. Tụy
Tụy có hình dạng của một cái búa, vắt ngang trƣớc cột sống thắt lƣng,
đi từ phần xuống tá tràng đến rốn lách, dài khoảng 15 cm, gồm 4 phần chính:
Đầu tụy: nằm trong khung tá tràng, phía dƣới có một phần nhỏ gọi là

mỏm móc, nằm kẹp giữa động mạch chủ bụng ở phía sau và bó mạch mạc
treo tràng trên ở phía trƣớc. Mặt sau đầu tụy liên quan với tĩnh mạch chủ
dƣới, tĩnh mạch thận phải và trụ phải của cơ hoành.
Cổ tụy: còn gọi là khuyết tụy, mặt sau cổ tụy có liên quan đến tĩnh
mạch mạc treo tràng trên và đoạn đầu tiên của tĩnh mạch cửa.
Thân tụy: liên tiếp với cổ tụy, có ba mặt là mặt trƣớc, mặt dƣới và mặt
sau và ba bờ là bờ trên, bờ trƣớc và bờ dƣới.


6

Đuôi tụy: tiếp nối thân tụy, hƣớng về rốn lách, nằm giữa hai lá của dây
chằng lách – thận cùng bó mạch lách.

Hình 1.2: Các thành phần của tụy
“Nguồn: Cesmebasi A., 2015” [25]
1.1.1.3. Bóng Vater
Thuật ngữ ―bóng Vater‖ đƣợc đề cập lần đầu tiên vào năm 1720 bởi
nhà giải phẫu học ngƣời Đức Abraham Vater (1684 – 1751).
Ống mật chủ sau khi đi qua tụy, đi qua các lớp cơ của tá tràng kết hợp
với ống tụy chính (ống Wirsung) tạo thành kênh chung còn gọi là bóng Vater.
Bóng Vater là một mốc quan trọng về mặt giải phẫu học, là ranh giới chuyển
tiếp giữa ruột trƣớc và ruột giữa thời kì phôi thai và cũng là nơi chuyển đổi
cấp máu từ động mạch thân tạng sang động mạch mạc treo tràng trên.
Niêm mạc bóng Vater là biểu mô đơn, có những nếp dọc và vòng hoạt
động nhƣ một van giúp ngăn trào ngƣợc dịch tá tràng vào ống mật chủ hay
ống tụy.
Cấp máu cho bóng Vater có 3 nguồn chính: nhóm động mạch xuyên,
các nhánh mạch máu vị tá tràng trƣớc và sau. Các nhánh mạch máu này tận
cùng tại thành tá tràng hay thành ống mật chủ/ ống tụy và tập trung chủ yếu ở

1/4 trên trƣớc hay 1/4 dƣới sau của nhú tá lớn.


7

1.1.1.4. Cơ vòng Oddi
Đƣợc đề cập lần đầu bởi Francis Glisson năm 1654, sau đó đƣợc mô tả
chi tiết bởi Ruggero Oddi năm 1887. Cơ vòng Oddi đƣợc xem là một phức
hợp cơ gồm các sợi xuất phát từ lớp cơ vòng và cơ dọc của tá tràng, thay thế
cho lớp cơ thắt ở đoạn cuối ống mật chủ và ống tụy (Hình 1.3). Chức năng
chính của cơ vòng Oddi là kiểm soát sự lƣu thông của dịch mật và dịch tụy đổ
vào lòng tá tràng.

Hình 1.3: Cơ vòng Oddi
“Nguồn: Cesmebasi A., 2015” [25]
1.1.2. Hệ thống mạch máu
1.1.2.1. Động mạch
Động mạch tá – tụy trƣớc trên và sau trên xuất phát từ động mạch vị tá
tràng. Động mạch tá – tụy trƣớc dƣới và sau dƣới xuất phát từ động mạch
mạc treo tràng trên. Bốn động mạch này thông nối với nhau, cấp máu cho tá
tràng, đoạn đầu hỗng tràng và cổ tụy.

Hình 1.4: Động mạch cấp máu cho khối tá tụy
“Nguồn Carolyn C., 2012” [24]


8

1.1.2.2. Tĩnh mạch
Gồm tĩnh mạch tá – tụy trƣớc trên và sau trên, trƣớc dƣới và sau dƣới,

tĩnh mạch cổ tụy, tĩnh mạch vị mạc nối phải…các nhánh này cuối cùng đổ về
tĩnh mạch cửa.

Hình 1.5: Tĩnh mạch cấp máu cho khối tá tụy
“Nguồn Carolyn C., 2012” [24]
1.1.3. Phân nhóm hạch và dẫn lƣu bạch huyết
Để thống nhất trong cách gọi tên các nhóm hạch vùng đầu tụy, hiệp hội
tụy học Nhật Bản và Hiệp hội phẫu thuật Gan – Mật – Tụy Nhật Bản đã định
danh nhƣ sau [58, 60]:

Hình 1.6: Nhóm hạch vùng đầu tụy
“Nguồn: Miyazaki M., 2015” [58, 60]


9

Bảng 1.1: Định danh các nhóm hạch quanh khối tá tụy
“Nguồn: Miyazaki M., 2015” [58, 60]
Số
1
2
3
4
5
6
7
8a
8p
9
10

11p
11d
12a
12p
12b
13a
13b
14
14p
14d
15
16
16a1
16a2
16b1
16b2
17a
17b
18

Định nghĩa
Nhóm hạch cạnh phải tâm vị
Nhóm hạch cạnh trái tâm vị
Nhóm hạch dọc theo bờ cong nhỏ dạ dày
Nhóm hạch dọc theo bờ cong lớn dạ dày
Nhóm hạch trên môn vị
Nhóm hạch dƣới môn vị
Nhóm hạch dọc theo động mạch vị trái
Nhóm hạch phía trƣớc trên động mạch gan chung
Nhóm hạch phía sau động mạch gan chung

Nhóm hạch quanh động mạch thân tạng
Nhóm hạch nằm ở rốn lách
Nhóm hạch dọc động mạch lách đoạn gần
Nhóm hạch dọc động mạch lách đoạn xa
Nhóm hạch dọc động mạch gan riêng
Nhóm hạch dọc tĩnh mạch cửa
Nhóm hạch dọc ống mật chủ
Nhóm hạch nằm sau trên đầu tụy (trên nhú tá tràng)
Nhóm hạch nằm sau dƣới đầu tụy (dƣới nhú tá tràng)
Nhóm hạch quanh động mạch mạc treo tràng trên (từ nguyên uỷ động
mạch mạc treo tràng trên đến nguyên uỷ động mạch đại tràng giữa)
Nhóm hạch nằm dọc động mạch mạc treo tràng trên đoạn gần
Nhóm hạch nằm dọc động mạch mạc treo tràng trên đoạn xa
Nhóm hạch nằm dọc động mạch đại tràng giữa
Nhóm hạch quanh động mạch chủ bụng
Nhóm hạch quanh động mạch chủ trên gốc động mạch thân tạng
Nhóm hạch quanh động mạch chủ bụng (từ bờ trên của động mạch
thân tạng đến bờ dƣới của tĩnh mạch thận trái)
Nhóm hạch quanh động mạch chủ bụng (từ bờ dƣới của tĩnh mạch
thận trái đến bờ trên của động mạch mạc treo tràng dƣới)
Nhóm hạch quanh động mạch chủ bụng (từ bờ trên của động mạch
mạc treo tràng dƣới đến chỗ động mạch chủ chia đôi)
Nhóm hạch trƣớc trên đầu tụy
Nhóm hạch trƣớc dƣới đầu tụy
Nhóm hạch dọc theo bờ dƣới tụy


10

Hình 1.7: Nhóm hạch dọc ĐM MTTT (A), nhóm hạch dọc ĐM chủ bụng (B)

“Nguồn: Miyazaki M., 2015” [58, 60]
Đối với các giả châu Âu và Mỹ, quanh khối tá tụy có năm nhóm hạch
chính, đây cũng là nguồn gốc ban đầu của nhóm hạch vùng đầu tụy theo phân
loại của AJCC 2009 [17, 81].
- Nhóm trên: trên đầu tụy, trên thân tụy và trên dạ dày. Nhóm này dẫn
lƣu bạch huyết từ mặt trƣớc và nửa sau trên tụy.
- Nhóm dƣới: dƣới đầu tụy, dƣới thân tụy. Nhóm này dẫn lƣu bạch
huyết từ mặt trƣớc và nửa sau dƣới tụy
- Nhóm trƣớc: trƣớc khối tá tụy, trƣớc môn vị; dẫn lƣu mặt trƣớc và
dƣới đầu tụy.
- Nhóm sau: sau khối tá tụy, sau phúc mạc, quanh động mạch chủ
bụng; dẫn lƣu mặt sau và dƣới đầu tụy.
- Nhóm lách: dọc theo động mạch lách và rốn lách


11

Hình 1.8: Các nhóm hạch chính vùng quanh tụy theo châu Âu và Mỹ
“Nguồn: Cesmebasi A., 2015” [18]
Deki và Sato [24] nghiên cứu giải phẫu bạch huyết quanh tụy:
- Vùng đầu tụy và eo tụy:
+ Mặt trƣớc tụy có ba con đƣờng chính dẫn lƣu bạch huyết: đƣờng trên
dọc theo nhóm động mạch gan chung, đƣờng giữa và đƣờng dƣới liên quan
đến nhóm động mạch mạc treo tràng trên. Tất cả những đƣờng này cuối cùng
đi vào gốc ph i c

đ ng mạch th n tạng v đ ng mạch mạc treo tr ng tr n.

Hình 1.9: Dẫn lƣu bạch huyết vùng đầu tụy – nhìn từ phía trƣớc
“Nguồn: Deki H., 1988” [24]