Khảo sát tình hình sử dụng oxaliplatin trong bệnh ung thư đại tràng

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC

ĐỖ HỒNG ANH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG OXALIPLATIN
TRONG BỆNH UNG THƢ ĐẠI TRÀNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC

Khóa: QH 2015.Y
Ngƣời hƣớng dẫn:

1. PGS.TS. Phạm Cẩm Phƣơng
2. ThS.BS. Huỳnh Thị Nhung

Hà Nội - 2020

i


LỜI CÁM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu
sắc tới hai người thầy: PGS.TS. Phạm Cẩm Phương, Trung tâm y học hạt
nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai và ThS.BS. Huỳnh Thị Nhung, khoa
Y - Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã trực tiếp hướng dẫn, tạo điều kiện và
tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, thu thập số liệu, nghiên cứu
để hoàn thành khoá luận tốt nghiệp.
Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn đến toàn thể các bác sĩ, cán bộ, công
nhân viên đang công tác tại Trung tâm y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh
viện Bạch Mai dành điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình thu thập số liệu
để hoàn thành khóa luận này.

Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin cám ơn những nhận xét quý báu
và đầy kinh nghiệm của các thầy cô trong hội đồng giúp cho tôi phát triển
hơn trên con đường học tập và cuộc sống sau này.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và bạn bè đã luôn cổ
vũ, động viên và hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành khoá luận. Lời cảm ơn đặc biệt và ý nghĩa nhất, tôi xin gửi tặng Bố Mẹ
đã sinh thành và đồng hành cùng tôi trên mọi chặng đường.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày tháng năm 2020
Sinh viên
Đỗ Hồng Anh

ii


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Kí hiệu

Diễn giải

BN

Bệnh nhân

CEA

Carcinoembryonic antigen

CT

Computed Tomography (chụp cắt lớp vi tính)

dMMR

sự thiếu hụt sửa chữa sai lệch DNA

DNA

Deoxyribonucleic acid

EGFR

Epidermal growth factor receptor (thụ thể yếu tố tăng
trƣởng biểu bì)

FU

Fluorouracil

GLOBOCAN Global Cancer Observatory
INR

International Normalized Ratio

MAPK

Mitogen activated protein kinase

MLH1

MutL Homolog 1

MSH2

MutS Homolog 2

MSH6

MutS homolog 6

MSI

Microsatellite
instability)

NCI

National Cancer Institute (Viện ung thƣ Quốc gia)

NST

Nhiễm sắc thể

PET

Positron emission tomography (chụp cắt lớp phát xạ
positron)

PMS1

Postmeiotic Segregation Increased 1

PMS2

Postmeiotic Segregation Increased 2

PUBCHEM

cơ sở dữ liệu về các phân tử hóa học và các hoạt động
của chúng chống lại các thử nghiệm sinh học

STK11

Serine/threonine kinase 11

TDKMM

Tác dụng không mong muốn

UT

ung thƣ

UTĐT

Ung thƣ đại tràng

instability(

iii

bộ

gen

microsatellite


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1

Phân loại độc tính trên hệ tạo huyết và chức năng gan 28
thận

Bảng 3.1

Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo khoảng tuổi và 30
giới tính

Bảng 3.2

Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn bệnh

31

Bảng 3.3

Phân loại bệnh nhân theo mô bệnh học

31

Bảng 3.4

Phân loại bệnh nhân theo tình trạng di căn

32

Bảng 3.5

Phân loại bệnh nhân theo các chỉ số huyết học

32

Bảng 3.6

Phân loại bệnh nhân theo các chỉ số transaminase

33

Bảng 3.7

Các tên thƣơng mại của Oxaliplatin đƣợc chỉ định

35

Bảng 3.8

Các phác đồ điều trị chứa Oxaliplatin đƣợc chỉ định

35

Bảng 3.9

Tác dụng phụ trên hệ tạo huyết( N= 53)

37

Bảng 3.10 Tác dụng phụ trên gan, thận( N=53)

38

Bảng 3.11 Biểu hiện lâm sàng của TDKMM

38-39

iv


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1

Công thức cấu tạo của Oxaliplatin

19

Hình 2.1

Sơ đồ nghiên cứu

29

Hình 3.1

Phân loại bệnh nhân theo gen đột biến gây ra UTĐT

33

Hình 3.2

Phân loại bệnh nhân theo các bệnh mắc kèm

34

Hình 3.3

Phân loại bệnh nhân theo các phƣơng pháp điều trị 34
trƣớc thời điểm nghiên cứu

Hình 3.4

Đánh giá thay đổi nồng độ CEA sau 146 đợt điều trị

35

Hình 3.5

Các thuốc dùng phối hợp trong phác đồ

36

v


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 3
1.1. Đại cƣơng bệnh ung thƣ đại tràng ..................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ...................................................................................... 3
1.1.2. Dịch tễ ............................................................................................. 3
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ và yếu tố bảo vệ .............................................. 4
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh: .......................................................................... 6
1.1.5. Chẩn đoán: ..................................................................................... 6
1.1.6. Các phương pháp điều trị ............................................................ 12
1.2. Đại cƣơng về Oxaliplatin ................................................................... 18
1.2.1. Công thức ..................................................................................... 18
1.2.2. Cơ chế ........................................................................................... 19
1.2.3. Đặc điểm dược động học ............................................................. 20
1.2.4. Chỉ định: ....................................................................................... 20
1.2.5. Chống chỉ định ............................................................................. 21
1.2.6. Liều dùng và đường dùng ............................................................ 21
1.2.7. Một số phác đồ hóa trị chứa Oxaliplatin: ................................... 21
1.2.8. Tác dụng không mong muốn....................................................... 23
1.2.9. Tương tác thuốc ........................................................................... 24
1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc................................................ 25
1.3.1. Quốc tế: ......................................................................................... 25
1.3.2. Trong nước: .................................................................................. 25
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 26
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu: ....................................................................... 26

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:................................................................... 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ..................................................................... 26
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu................................................................... 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: .................................................................... 26

vi


2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu: .................................................... 26
2.2.3. Phương pháp xử lý số liệu ........................................................... 26
2.2.4. Nội dung nghiên cứu: .................................................................. 26
2.3. Các chỉ tiêu, tiêu chuẩn nghiên cứu.................................................. 27
2.3.1. Chỉ tiêu về khảo sát tình hình sử dụng ....................................... 27
2.3.2. Chỉ tiêu về TDKMM ..................................................................... 28
2.3.3. Phân loại độc tính ........................................................................ 28
2.4. Sơ đồ nghiên cứu: ............................................................................... 29
2.5. Đạo đức nghiên cứu: .......................................................................... 29
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 30
3.1. Về đặc điểm của các đối tƣợng nghiên cứu ..................................... 30
3.1.1. Theo tuổi và giới tính:.................................................................. 30
3.1.2. Theo giai đoạn:............................................................................. 31
3.1.3. Theo mô bệnh học:....................................................................... 31
3.1.4. Theo di căn ................................................................................... 32
3.1.5. Theo chỉ số lâm sàng trước điều trị: ........................................... 32
3.1.6. Theo yếu tố di truyền: .................................................................. 33
3.1.7. Theo các bệnh mắc kèm: ............................................................. 34
3.1.8. Theo tình hình điều trị trước thời điểm nghiên cứu .................. 34
3.2. Tình hình sử dụng oxaliplatin: ......................................................... 35
3.2.1. Đặc điểm thuốc được sử dụng:.................................................... 35
3.2.2. Các phác đồ điều trị: .................................................................... 35

3.2.3. Đánh giá đáp ứng thông qua chất chỉ điểm u ............................ 36
3.3. Tác dụng không mong muốn............................................................. 37
3.3.1. Cận lâm sàng ................................................................................ 37
3.3.2. Lâm sàng ...................................................................................... 38
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 40
4.1. Về đặc điểm chung của BN nghiên cứu ........................................... 40
4.2. Về tình hình sử dụng Oxaliplatin ..................................................... 42

vii


4.3. Tác dụng không mong muốn............................................................. 42
4.4. Một số hạn chế trong nghiên cứu: .................................................... 44
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 45
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 45

viii


ĐẶT VẤN ĐỀ
Các bệnh không truyền nhiễm hiện đang chịu trách nhiệm cho phần lớn
các trƣờng hợp tử vong toàn cầu, và ung thƣ là nguyên nhân hàng đầu, là rào
cản quan trọng nhất đối với việc tăng tuổi thọ ở mọi quốc gia trong thế kỷ 21.
Tỷ lệ mắc và tử vong do ung thƣ đang tăng nhanh trên toàn thế giới[8]. Theo
GLOBOCAN 2018, trên thế giới, ung thƣ đại trực tràng đứng thứ 3 trong tổng
số ca mắc ung thƣ mới (10,2%), và thứ 2 về tỷ lệ tử vong do ung thƣ ( 9,2%).
Tại Việt Nam, ung thƣ đại trực tràng nằm trong số 10 bệnh ung thƣ thƣờng
gặp và có xu hƣớng gia tăng[4].
Trƣớc đây có những quan niệm sai lầm là mắc ung thƣ là vô phƣơng
cứu chữa, không đƣợc “dùng dao kéo” để điều trị ung thƣ... Có thể những

quan niệm này bắt nguồn từ việc hầu hết các bệnh nhân ung thƣ khi đƣợc phát
hiện đều ở giai đoạn muộn do không có thói quen khám sức khỏe toàn diện
định kỳ và đa số ung thƣ là bệnh có biểu hiện mạn tính[10]. Các loại ung thƣ
nói chung và ung thƣ đại trực tràng nói riêng, trong mỗi giai đoạn bệnh có
những phƣơng pháp điều trị khác nhau nhƣ phẫu thuật, xạ trị, hóa trị liệu,
miễn dịch...Trong đó hóa trị liệu là một phƣơng pháp vô cùng quan trọng để
điều trị riêng lẻ hoặc bổ trợ sau phẫu thuật nhằm kéo dài thời gian sống và
nâng cao chất lƣợng cuộc sống cho BN[11].
Các phác đồ chứa Oxaliplatin là các phác đồ đƣợc ƣa chuộng nhất trong
điều trị ung thƣ đại tràng[4]. Bên cạnh nhiều điểm ƣu việt do hiệu quả tác
dụng và tính kinh tế, Oxaliplatin cũng có một số tác dụng không mong muốn
đáng kể.
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bƣớu – Bệnh viện Bạch Mai là một
trong những trung tâm điều trị ung thƣ hàng đầu cả nƣớc, cùng với đó là số
lƣợng BN ung thƣ đại tràng và đƣợc chỉ định điều trị bằng oxaliplatin hàng
năm rất lớn.

1


Hiện nay,Việt Nam chƣa có nhiều đề tài nghiên cứu về oxaliplatin nên
chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng Oxaliplatin trong
bệnh ung thư đại tràng tại trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh
viện Bạch Mai” với mục tiêu:
1. Khảo sát sơ bộ về cách dùng, hiệu quả điều trị của Oxaliplatin
trong điều trị ung thư đại tràng tại trung tâm Y học hạt nhân và Ung
bướu - Bệnh viện Bạch Mai.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn khi sử dụng Oxaliplatin trong
điều trị ung thư đại tràng tại trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai.
Chúng tôi mong rằng đề tài này sẽ góp phần nâng cao chất lƣợng điều

trị ung thƣ đại tràng tại Trung tâm y học hạt nhân và Ung bƣớu – Bệnh viện
Bạch Mai.

2


CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Đại cƣơng bệnh ung thƣ đại tràng
1.1.1. Định nghĩa
Ung thƣ là một thuật ngữ cho các bệnh trong đó các tế bào bất thƣờng
phân chia mà không kiểm soát và có thể xâm lấn các mô gần đó. Tế bào ung
thƣ cũng có thể lây lan sang các bộ phận khác của cơ thể thông qua hệ thống
máu và bạch huyết. Theo từ điển NCI, ung thƣ đại tràng là ung thƣ phát triển
ở đại tràng (phần dài nhất của ruột già) [14].
1.1.2. Dịch tễ
Ung thƣ tạo nên một gánh nặng lớn về tài chính và tâm lý cho cả gia
đình và xã hội. Theo nghiên cứu của CONCORD-3, tỷ lệ sống sót sau 5 năm
đối với bệnh nhân đƣợc chẩn đoán trong giai đoạn 2010 - 2014 là từ 60% đến
70% ở hầu hết các quốc gia ở Bắc Mỹ và Tây Âu và dƣới 50% ở một số quốc
gia ở Châu Phi, Châu Á, Đông Âu và Nam Mỹ, trong đó một số ít hơn
40%[5].
Theo GLOBOCAN 2018, trên toàn thế giới có khoảng 1849518 ngƣời
mắc ung thƣ đại trực tràng mới, xếp thứ 3( 10,2%) trong tổng số ca mắc ung
thƣ mới, có khoảng 880792 ca tử vong, xếp thứ 2( 9,2%) trong tổng số ngƣời
chết vì ung thƣ, chỉ sau ung thƣ phổi( 18,4%)[3].
Năm 2018, Việt Nam có thêm 5457 ngƣời mắc ung thƣ đại
tràng(3,3%), xếp thứ 8 trong tổng số ca mắc ung thƣ mới, có khoảng 3183 ca
tử vong, xếp thứ 8( 2,8%) trong tổng số ngƣời chết vì ung thƣ[3]. Ung thƣ đại
tràng đang có xu hƣớng gia tăng ở Việt Nam. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là
10,1/100.000 dân[4].

Ung thƣ đại tràng có thể mắc bất kể lứa tuổi nào, tuy nhiên giống nhƣ
hầu hết các loại ung thƣ, tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của ung thƣ đại tràng tăng
rõ rệt theo tuổi, mắc nhiều nhất là từ 50 đến 70 tuổi và hầu hết các trƣờng hợp
tử vong xảy ra ở những ngƣời trên 50 tuổi[5,13]. Không có sự khác biệt về
giới tính ở các BN bị ung thƣ đại tràng [9].

3


Về vị trí, tỷ lệ ung thƣ ở đại tràng phải và đại tràng sigma có xu hƣớng
tăng hơn. Số ngƣời bị ung thƣ ở đại tràng sigma là 25%, chỗ nối giữa sigma
và trực tràng là 10%, đại tràng lên và manh tràng chiếm 25%, đại tràng ngang
15% và đại tràng xuống thấp nhất 5%[16].
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ và yếu tố bảo vệ
1.1.3.1. Các yếu tố nguy cơ
 Tuổi tác: Nguy cơ ung thƣ đại tràng tăng sau 50 tuổi[6].
 Béo phì[6].
 Yếu tố lối sống:
+ Chế độ ăn nhiều thịt đỏ, mỡ động vật, cholesterol, ít chất xơ, thiếu
các Vitamin A, B, C, E, thiếu canxi[4,5,9,13].
+ Thực phẩm có chứa sắt haem, benzopyren, nitrosamin,.... có khả
năng gây ung thƣ[4,5,13].
+ Đồ uống có cồn[5,6].
+ Hút thuốc lá[5,6]: nguy cơ tăng lên khi tăng cƣờng độ và thời gian
hút thuốc[5].
+ Ít vận động thân thể[13]
 Các tổn thƣơng tiền ung thƣ:
+ Viêm đại trực tràng chảy máu[4]
+ Bệnh Crohn[4]
+ Polyp đại trực tràng[4]

+ Viêm loét đại tràng mãn tính toàn thể[13].
+ U tuyến adenoma tại đại trực tràng[13].
+ Nhiễm khuẩn Streptococcus bovis[16].
+ Mở thông niệu đạo – sigma[16].

4


+ Ung thƣ nội mạc tử cung[6]
 Yếu tố di truyền và các hội chứng:
+ 25% BN bị UTĐT có tiền sử gia đình bị bệnh[16]
 Polyp đại tràng có tính chất gia đình: thiếu hụt một nhánh của
NST số 5, thƣờng gặp sau tuổi dậy thì vào khoảng 25 tuổi và có
khả năng phát triển thành ung thƣ trƣớc 40 tuổi. Con cháu của
các BN này cần phải đƣợc nội soi theo dõi ngay cả khi trƣớc tuổi
dậy thì vì có khoảng 50% có nguy cơ phát triển các rối loạn tiền
ung thƣ[16].
 UTĐT di truyền không polyp: Gặp ở ít nhất 2 thế hệ, là loại ung
thƣ biểu mô tuyến, gặp ở đại tràng lên. Tiên lƣợng tốt hơn loại
polyp. Do sự đột biến của một trong năm gen sửa lỗi bắt cặp
NST( MLH1, MSH2, MSH6, PMS1, PMS2), nguy cơ bị UTĐT
khoảng 80%[6,9,16].
+ Gen c-myc, ras P.21 nằm trên nhiễm sắc thể 8q24 liên quan đến tính
biệt hóa và sự trƣởng thành[13,26].
+ Gen KRAS nằm trên nhiễm sắc thể 12p[27]: Đột biến RAS làm hoạt
hóa GTPase- vai trò dẫn tín hiệu trực tiếp đến RAF.[28]
+ Gen BRAF: Đột biến BRAF ảnh hƣởng tới enzyme MAPK- gen có
vai trò điều hòa nhƣ sự phân bào, tăng sinh, biệt hóa tế bào, chết theo
chu trình.[28]
+ Hội chứng đa polyp tuyến có tính chất gia đình(FAP): do đột biến

gen APC( gen có vai trò ức chế sự hình thành khối u tân sinh ở đại
tràng), có 100% nguy cơ bị UTĐT khi đến tuổi 40[6,9]
+ Hội chứng Peutz-Jegher: do đột biến gen STK11[6,9]
+ Hội chứng da xơ răng cƣa: chƣa rõ cơ sở di truyền[6]
+ Hội chứng Gardner[4]

5


1.1.3.2. Yếu tố bảo vệ hoặc làm giảm nguy cơ mắc UTĐTT:
 Thực phẩm có chất xơ, rau tƣơi xanh, các loại rau dạng hoa, đặc biệt là
ngũ cốc nguyên hạt[5,16]: tăng lƣợng phân, dẫn đến các chất gây ung
thƣ đƣợc pha loãng, bài tiết nhanh, giảm thời gian tiếp xúc với niêm
mạc ruột[25]
 các sản phẩm từ sữa: sữa, phô mai...[5]
 chế độ ăn bổ sung canxi[5]
 vitamin A, C, E: có tác dụng nhƣ chất chống oxy hóa[16]
 hoạt động thể dục thƣờng xuyên làm giảm nguy cơ mắc UTĐT[6]
 Loại bỏ các polyp đại trực tràng lớn hơn 1 centimet có thể làm giảm
nguy cơ UTĐT[6]
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh:
Đa số ung thƣ đại tràng thƣờng phát sinh từ các polyp dạng tuyến bám
chặt vào bề mặt niêm mạc bao gồm dạng polyp non không tăng sản, polyp
tăng sản hay polyp tuyến. Chỉ có polyp tuyến là ác tính rõ và có một tỷ lệ nhỏ
biến thành ung thƣ. Polyp ở đại tràng gặp trên 30% ở tuổi trung niên và ngƣời
già nhƣng chỉ có 1% là ác tính[16].
Về mặt lâm sàng, polyp tuyến trở thành ung thƣ tùy thuộc vào độ lớn,
đặc điểm mô học, và kích thƣớc của chúng. Ung thƣ thƣờng phát sinh từ
polyp tuyến dẹt, nhất là loại polyp có đƣờng kính > 2, 5 cm. Vì vậy khi phát
hiện đƣợc có polyp thì ngay khi chƣa có bằng chứng là ác tính, phải theo dõi

nội soi định kỳ mỗi 3-5 năm vì những bệnh nhân này có đến 30- 50% có thể
phát sinh thêm những polyp tuyến khác và có nguy cơ cao hơn nữa cho ung
thƣ đại tràng[16].
1.1.5. Chẩn đoán:
1.1.5.1. Lâm sàng:
UTĐT thƣờng có biểu hiện âm thầm qua nhiều năm, không có triệu
chứng hoặc chỉ có thay đổi nhẹ về thói quen đi cầu[16]. Các dấu hiệu này
thƣờng nghèo nàn, ít đặc hiệu, ít ảnh hƣởng tới ngƣời bệnh nên dễ bị bỏ

6


qua[10]. Triệu chứng sẽ khác nhau tùy thuộc thể thâm nhiễm, độ tế bào, giai
đoạn bệnh và vị trí khối u trên đại tràng[13].
 Ỉa ra máu, nhầy[10]
 Thay đổi thói quen đại, tiểu tiện, ỉa không tự chủ[10,13]
 Hội chứng bít tắc ruột[10,13]
 Gầy, sút cân nhanh, suy dinh dƣỡng[13]
 Thiếu máu[13]
 Thủng đại tràng, áp xe hoặc rò đại tràng[13]
 U bụng, àng da, gan to, cổ trƣớng: xuất hiện ở giai đoạn muộn đã di căn
xa[22,23]
1.1.5.2. Bệnh sử:
 Tiền sử gia đình:[10]
 Tiền sử bản thân: Tuổi, các bệnh khác[10]
 Tiền sử dùng thuốc: cho biết các bệnh khác, cách điều trị, tiền sử dị
ứng... [10]
1.1.5.3. Cận lâm sàng:
 Soi đại tràng signma[16]
 Soi đại tràng toàn bộ[16]

 Siêu âm nội soi, CT scanner[16]
 Chụp khung đại tràng khi không có nội soi hoặc khi nội soi thất bại[10]
 Chụp đối quang kép cho phép phát hiện những thƣơng tổn nhỏ của đại
trực tràng[10]
 Chụp phim nhuộm đại tràng có baryte[16]
 Công thức máu[16]
 Sắt huyết thanh[16]
 Dịch thể chỉ điểm CEA trong UTĐT[10]: định lƣợng kháng nguyên
liên kết CEA[13]
 Các yếu tố tiên lƣợng: phụ thuộc vào độ ác tính của tế bào ung thƣ và
giai đoạn bệnh[13]

7


 Xét nghiệm đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF[4]
1.1.5.4. Chẩn đoán giai đoạn:
Chẩn đoán giai đoạn là đánh giá sự xâm lấn và lan tràn của ung thƣ,
bao gồm đánh giá tình trạng tại vùng và trình trạng di căn xa, để đánh giá tiên
lƣợng và lựa chọn phác đồ thích hợp tối ƣu nhất[10]. Có nhiều hệ thống phân
loại khác nhau, nhƣng hiện nay hầu hết đƣợc đánh giá qua thang phân loại
TNM.
 Phân loại T (Tumor), N (Node), M (Metastasis) trong UTĐT theo
AJCC8 năm 2017[21]
 T: U nguyên phát:
o T0: chƣa có dấu hiệu u nguyên phát
o Tis: ung thƣ nội mạch(insitu): u chƣa phá vỡ màng đáy, ung thƣ
tại chỗ, khu trú ở niêm mạc
o T1-4: theo kích thƣớc tăng dần hoặc mức xâm lấn tại chỗ của u
nguyên phát.

 T1: khối u đã xâm lấn lớp dƣới niêm mạc
 T2: khối u xâm lấn lớp cơ
 T3: khối u xâm lấn quá lớp cơ vào lớp dƣới thanh mạc hoặc
tới thanh mạc hay đến vùng mô quanh đại tràng không đƣợc
phủ phúc mạc
 T4: khối u xâm lấn qua thanh mạc tạng vào cơ quan hoặc cấu
trúc kế cận và/thủng vào phúc mạc tạng.
 T4a: U xâm lấn qua thanh mạc tạng và thủng vào phúc
mạc tạng
 T4b: U xâm lấn cơ quan kế cận.
o Tx: chƣa thể đánh giá đƣợc u nguyên phát.
 N: hạch tại vùng
o N0: chƣa có dấu hiệu xâm lấn hạch tại vùng
o N1-3: mức độ tăng dần sự xâm lấn hạch tại vùng
 N1: di căn 1 -3 hạch vùng, kích thƣớc>2mm
 N1a: di căn 1 hạch vùng

8


 N1b: di căn 2-3 hạch vùng
 N1c: nhân lắng đọng dƣới thanh mạc hoặc mạc treo hoặc
vùng mô quanh đại trực tràng không đƣợc phúc mạc che
phủ và không có di căn hạch vùng
 N2: di căn trên 4 hạch vùng quanh đại tràng
 N2a; di căn 4-6 hạch
 N2b: di căn từ 7 hạch trở lên
o Nx: chƣa thể đánh giá đƣợc hạch tại vùng.
 M: Di căn xa
o M0: không có di căn xa

o M1: di căn xa( di căn gan, phổi, não...)
 M1a: di căn xa chỉ ở 1 cơ quan hoặc 1 vị trí
 M1b: di căn từ 2 cơ quanhoặc vị trí hoặc di căn lan tràn phúc
mạc
o Mx: chƣa đánh giá đƣợc di căn[4,10]
 Phân loại theo giai đoạn: theo sự tiến triển của ung thƣ: tại chỗ, tại
vùng, toàn thân[10]
 Giai đoạn I là ung thƣ giai đoạn đầu đƣợc giới hạn ở thành ruột (T1,
T2) và không có di căn hạch[5]
 Giai đoạn II là ung thƣ không có di căn hạch và khối u, T3 T4,[5]
 Giai đoạn III là ung thƣ không có di căn xa nhƣng có di căn hạch
 Giai đoạn IV là ung thƣ với di căn xa (M1) thông qua hệ thống hạch
bạch huyết. Thƣờng là phổi và gan[5,28]

1.1.5.5. Theo dõi và tiên lượng
 Theo dõi:
 Khám lâm sàng 3-6 tháng/lần trong 2 năm đầu, 6 tháng/lần trong 3
năm tiếp theo.
 Xét nghiệm CEA 3-6 tháng/lần trong 2 năm đầu, 6 tháng/lần trong
3-5 năm.

9


 CT ngực/bụng/tiểu khung 3-6 tháng/lần trong 2 năm đầu, 6-12
tháng/lần đến 5 năm.
 Chụp PET/CT: khi nghi ngờ tái phát hoặc di căn với CEA tăng mà
các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không phát hiện tổn thƣơng.
 Nội soi đại trực tràng trong năm đầu nếu chƣa đƣợc thực hiện ở lần
thăm khám ban đầu để chẩn đoán (ví dụ do có tắc ruột), sau đó 3- 5

năm/lần cho đến năm 75 tuổi.
 Nội soi đại trực tràng sau 1 năm:
 Nếu u tuyến tiến triển, lặp lại sau 1 năm
 Nếu u tuyến không tiến triển, lặp lại sau 3 năm, sau đó 5
năm/lần[4]
 Tiên lƣợng:
 Xét nghiệm đột biến gen BRAF: BRAF(+) tiên lƣợng xấu hơn[4]
 Tỷ lệ khỏi bệnh sau 5 năm là từ 40-60%. So với các ung thƣ đƣờng
tiêu hóa, ung thƣ đại tràng có tiên lƣợng tốt hơn và đƣợc coi là bệnh
ƣu tiên chữa khỏi.[4]
 Tiên lƣợng phụ thuộc vào giai đoạn bệnh: tỷ lệ sống 5 năm - giai
đoạn I >90%, giai đoạn II > 70%, giai đoạn II > 35% và giai đoạn
IV < 5%.[4,16]
 Một số yếu tố khác cũng ảnh hƣởng đến tiên lƣợng nhƣ: thể giải
phẫu bệnh, độ mô học...[4]
1.1.5.6. Chẩn đoán phân biệt:
- U Amíp đại tràng:
Manh tràng và đại tràng sigma là 2 nơi thƣờng gặp u amíp: tính chất
lành tính của u trên phim chụp nhuộm baryte với biểu hiện u có hình tròn hay
bầu dục, hẹp đồng tâm, thành đều đặn. Chẩn đoán bằng nội soi và sinh thiết,
điều trị thử.
- Lao hồi manh tràng:
Thƣờng thứ phát sau lao phổi. Lâm sàng có dấu nhiễm lao, rối loạn
phân dạng tiêu chảy hay có táo bón xen kẽ, đau bụng từng cơn có dấu bán tắc

10


ruột, sờ đƣợc mảng đau ở hố chậu phải, IDR (+), phim đại tràng có baryte cho
thấy có hình ảnh hẹp đều và mất chức năng van Bauhin, nội soi đại tràng cho

thấy có hình ảnh tổn thƣơng loét có hoại tử dạng bả đậu ở vùng manh tràng.
- Bệnh crohn hồi tràng, đại tràng:
Bệnh có nhiều đợt tiến triển, kéo dài nhiều năm, có rối loạn phân kèm
biểu hiện dấu chứng ngoài ruột nhƣ đƣờng mật, khớp, loét miệng. Đặc điểm
trên phim nhuộm đại tràng có baryte cho hình ảnh hẹp nhƣ sợi chỉ. Chẩn đoán
xác định bằng nội soi sinh thiết với sự hiện diện tế bào biểu mô khổng lồ.
- Viêm loét đại trực tràng chảy máu:
Bệnh tự miễm, thƣờng xảy ra ở nam giới, từ 20 đến 40 tuổi. Lâm sàng
có sốt từng đợt trong giai đoạn tiến triển kèm đau khớp và đi cầu máu tƣơi.
Nội soi cho hình ảnh loét nông lan rộng toàn bộ đại tràng và trực tràng, sinh
thiết chỉ thấy có tế bào viêm[16]
1.1.5.7. Các test sàng lọc:
- Mục đích: phát hiện sớm trƣờng hợp ung thƣ bề mặt và khu trú ở
những ngƣời không có triệu chứng, nhất là quan trọng những ngƣời trên 40
tuổi, có tiền sử gia đình bị bệnh ở thế hệ thứ nhất và ở ngƣời có đa polyp dạng
tuyến[16].
- Xét nghiệm thƣờng quy: khám trực tràng, khám phụ khoa ở phụ nữ
trên 40 tuổi và tiền liệt tuyến ở nam giới và bằng siêu âm, thực hiện mỗi 3- 6
tháng[16].
- Máu ẩn trong phân: Xét nghiệm có một số giới hạn, chỉ dƣơng tính
khoảng 50% trƣờng hợp ung thƣ đại trực tràng vì chảy máu thƣờng xảy ra
từng đợt và có khi dƣơng tính giả. Vì vậy khi có máu ẩn (+) thì cần phải làm
thêm xét nghiệm nhƣ nội soi trực tràng hay toàn bộ đại tràng hay chụp nhuộm
đại tràng có baryte. Thực hiện mỗi 5 năm bắt đầu từ 50 tuổi ở ngƣời không có
triệu chứng, không có nguy cơ[16].

11


- Soi đại tràng toàn bộ: Khi có rối loạn thói quen tống phân, thực hiện

mỗi 10 năm[16].
- CEA mỗi 3 tháng cho ngƣời có nguy cơ cao[16].
- Tìm đột biến gen ức chế u APC (adenomatous polyposis coli) trong
phân[16].
1.1.6. Các phương pháp điều trị
1.1.6.1. Nguyên tắc điều trị:
 Chủ yếu là ngoại khoa.
 Xạ trị và hoá trị liệu thƣờng có tính chất hổ trợ, có thể xử dụng đồng
thời hay sau khi phẫu thuật[4].
1.1.6.2. Phẫu thuật
- Nguyên tắc phẫu thuật UTĐT:
+ Phẫu thuật triệt căn
+ Phẫu thuật triệu chứng
- Các phƣơng pháp phẫu thuật
+Phẫu thuật u nguyên phát
+ Phẫu thuật triệu chứng
+ Phẫu thuật tổn thƣơng di căn[29]
1.1.6.3. Xạ trị:
- Xạ trị ít đặt ra đối với ung thƣ đại tràng[4]
- Xạ trị trong một số trƣờng hợp tổn thƣơng di căn, xạ trị triệu chứng[4]
1.1.6.4. Hóa trị: sử dụng khi điều trị toàn thân[4]
1.1.6.4.1. Hóa trị bổ trợ
a) Chỉ định

12


- Cân nhắc hóa trị bổ trợ cho giai đoạn II (T3N0M0) không có yếu tố nguy cơ
cao
- Chỉ định hóa trị bổ trợ từ giai đoạn II (có các yếu tố nguy cơ cao), III.

b) Thời điểm và liệu trình
- Hóa trị bổ trợ nên đƣợc bắt đầu càng sớm càng tốt, từ tuần thứ 3 đến tuần 12
sau mổ. Nếu điều trị bị trì hoãn trên 12 tuần, việc điều trị nên căn cứ dựa trên
cá thể với ƣớc lƣợng tƣơng đối lợi ích thu đƣợc so với độc tính khi điều trị.
- Bệnh nhân phẫu thuật nội soi, điều trị bổ trợ thậm chí có thể tiến hành sớm
hơn.
- Hóa trị bổ trợ nên đƣợc duy trì trong vòng 6 tháng.
b) Phác đồ
- Phác đồ FOLFOX có kết quả tốt hơn so với 5Fu/leucovorrin đối với bệnh
giai đoạn III.
- Phác đồ hóa trị thƣờng sử dụng là một trong các phác đồ sau đây:
+ FUFA (Mayor Clinic)
+ Capecitabin
+ FOLFOX4
+ FOLFOX6
+ FOLFOX7
+ mFOLFOX6
+ CapeOX
FOLFOX và CapeOX là các phác đồ đƣợc ƣa chuộng
Nếu thể trạng bệnh nhân rất yếu có thể dùng phác đồ Capecitabine đơn
thuần.[4]

13


1.1.6.4.2. Hóa trị kết hợp điều trị đích
a) Chỉ định: cho ung thƣ đại tràng di căn có hoặc không có khả năng cắt
bỏ triệt căn, cho thấy cải thiện thời gian sống thêm khi phối hợp với hóa trị
b) Phác đồ thƣờng sử dụng:
- FOLFIRI hoặc FOLFOX hoặc CapeOX ± Bevacizumab

- FOLFIRI hoặc FOLFOX ± Panitumumab hoặc Cetuximab
c) Các thuốc điều trị đích:
- Bevacizumab.
- Cetuximab: chỉ định với ung thƣ đại tràng có KRAS, NRAS không đột biến.
- Panitumumab: tƣơng tự cetuximab với đích là EGFR.
1.1.6.4.3. Hóa trị và điều trị đích giai đoạn tái phát, di căn:
Định hƣớng lựa chọn phác đồ hóa trị giai đoạn di căn phụ thuộc thể
trạng bệnh nhân, xét nghiệm đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF, điều kiện
kinh tế.
a) Khuyến cáo về thứ tự điều trị trong ung thƣ đại trực tràng di căn.
Điều trị bƣớc 1: đƣợc khuyến cáo nên kết hợp hóa trị và điều trị đích (tác
nhân sinh học) tƣơng ứng, trong đó, các điều trị đích kết hợp bao gồm:
- Thuốc ức chế sinh mạch VEGF (bevacizumab).
+ Có thể sử dụng kết hợp với FOLFOX, CAPOX, FOLFIRI.
+ Kết hợp với phác đồ FOLFOXIRI đƣợc sử dụng trong một số trƣờng hợp
cần đạt đƣợc mục tiêu co nhỏ khối u. Phác đồ này cũng đƣợc chứng minh có
lợi ích trên nhóm bệnh nhân BRAF đột biến.
+ Trên bệnh nhân khó có thể điều trị tích cực, có thể sử dụng fluoropyrymidine (FP) kết hợp bevacizumab.

14


- Liệu pháp kháng thể kháng EGFR nên đƣợc sử dụng:
+ Kết hợp với FOLFIRI/FOLFOX trên bệnh nhân có RAS hoang dã và có tổn
thƣơng ung thƣ ở vị trí bên trái.
+ Liệu pháp kháng EGFR không đƣợc sử dụng kết hợp với phác đồ nền tảng
Capecitabine hoặc 5-FU dạng viên vì chƣa có đủ dữ liệu.
+ Trên bệnh nhân có RAS hoang dã, sử dụng bƣớc 1 với kháng EGFR đƣợc
chứng minh là đạt đƣợc tỷ lệ đáp ứng tốt hơn so với thuốc ức chế sinh mạch
thông qua thử nghiệm pha III (CALGB 80405). Tùy vào mục tiêu điều trị, nếu

cần đạt co nhỏ khối u thì cetuximab là một lựa chọn thích hợp hơn trong điều
trị bƣớc 1 so với bevacizumab. Cải thiện lợi ích sống còn OS giữa hai nhóm
tác nhân sinh học trên cho kết quả khác nhau giữa 2 thử nghiệm FIRE-3 và
CALGB.
Điều trị duy trì:
- Bệnh nhân đƣợc sử dụng FOLFOX/CAPOX hoặc FOLFIRI bƣớc 1 (có thể
kết hợp bevacizumab), đƣợc cân nhắc sử dụng điều trị duy trì sau 6 chu kì
CAPOX hoặc 8 chu kì FOLFOX.
- Điều trị duy trì tối ƣu nhất là kết hợp fluoropyrimydine với bevacizumab.
Bevacizumab không đƣợc khuyến cáo dùng đơn trị trong điều trị duy trì.
- Bệnh nhân sử dụng bƣớc 1 với FOLFOXIRI (có thể cùng với bevacizumab)
cân nhắc sử dụng điều trị duy trì bằng phác đồ fluoru-pyrimidine +
bevacizumab.
- Bệnh nhân sử dụng đơn trị liệu với fluorupyrimidine (kết hợp bevacizumab)
trong bƣớc 1 có thể tiếp tục sử dụng phác đồ này trong điều trị duy trì. Cần
thảo luận kĩ với bệnh nhân trƣớc khi điều trị.
Bƣớc 2:
- Bệnh nhân đã sử dụng phác đồ có oxaliplatin ở bƣớc 1, bƣớc 2 nên sử dụng
phác đồ có Irinotecan và ngƣợc lại.

15


- Bệnh nhân trƣớc đó chƣa sử dụng bevacizumab, có thể cân nhắc sử dụng
bƣớc 2 với thuốc kháng sinh mạch (bevacizumab hoặc aflibercept).
- Aflibercept chỉ đƣợc sử dụng kết hợp với FOLFIRI trong bƣớc 2 trên bệnh
nhân thất bại với điều trị bƣớc 1 bằng phác đồ oxaliplatin
- Bệnh nhân tiến triển nhanh với bƣớc 1 bằng liệu pháp có kết hợp
bevacizumab, cân nhắc sử dụng bƣớc 2 tiếp tục với phác đồ kết hợp
bevacizumab, aflibercept hoặc ramucirumab (chỉ kết hợp FOLFIRI).

- Bệnh nhân RAS hoang dã, trƣớc đó chƣa sử dụng kháng EGFR (cetuximab),
sử dụng bƣớc 2 bằng phác đồ hóa trị kết hợp với kháng EGFR đƣợc ƣu tiên
lựa chọn
- Bệnh nhân trƣớc đó đã sử dụng phác đồ FOLFOXIRI ± bevacizumab ở bƣớc
1, có thể sử dụng Regorafenib hoặc Trifluridine/tipiracil trong bƣớc 2.
Bƣớc 3:
- Trên bệnh nhân RAS hoang dã, nếu trƣớc đó chƣa sử dụng kháng EGFR
(cetuximab hoặc panitumumab), bƣớc 3 có thể đƣợc điều trị với kháng EGFR.
+ Kháng EGFR có thể sử dụng đơn trị liệu.
+ Kết hợp kháng EGFR với Irinotecan có hiệu quả hơn sử dụng kháng EGFR
đơn trị liệu (trên bệnh nhân đã thất bại với Irinotecan trƣớc đó)
+ Không có bằng chứng rõ ràng về lợi ích của việc sử dụng lại kháng EGFR
cũng nhƣ dùng thay phiên các loại thuốc kháng EGFR sau khi đã thất bại với
một loại thuốc kháng EGFR trƣớc đó.
- Regorafenib hoặc Trifluridine/tipiracil là một lựa chọn trong bƣớc 3 trên
bệnh nhân đã đƣợc điều trị trƣớc đó hoặc không phù hợp với phác đồ
fluoropyrimidine, oxaliplatin, irrinotecan, bevacizumab và cetuximab (trên
bệnh nhân RAS hoang dã).
+ Regorafenib và Trifluridine/tipiracil đƣợc khuyến cáo sử dụng trên bệnh
nhân bất kể tình trạng RAS, BRAF.

16


+ Trifluridine/tipiracil có thể đƣợc sử dụng sau Regorafenib vì có dữ liệu
trong thử nghiệm RECOURSE trên bệnh nhân thất bại với Regorafenib có lợi
ích với Trifluridine/tipiracil.
+ Regorafenib đƣợc chứng minh có lợi ích kéo dài sống còn không phụ thuộc
tình trạng RAS, giảm nguy cơ tử vong ngay cả trên nhóm bệnh nhân chƣa
đƣợc dùng điều trị đích trƣớc đó.

- Liệu pháp miễn dịch với Pembrolizumab hoặc Nivolumab chỉ đƣợc sử dụng
trên bệnh nhân có MSI-H hoặc dMMR
Bƣớc 4:
- Regorafenib hoặc Trifluridine/tipiracil đƣợc chỉ định cho bệnh nhân trƣớc
đó đã điều trị với fluoropyrimidines, oxaliplatin, irinotecan, bevacizumab,
cetuximab, panitumumab.
b) Điều trị phối hợp:
- Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu: dùng thuốc chống đông heparin trọng
lƣợng phân tử thấp Enoxaparin 40 mg/ngày/ tiêm dƣới da, duy trì bằng thuốc
kháng vitamin K (Acenocoumarol) uống 1 mg/ngày, bảo đảm chỉ số INR nằm
trong giới hạn 2-3, điều trị kéo dài có thể suốt đời.
- Di căn xƣơng: điều trị phối hợp các thuốc chống hủy xƣơng (pamidronate
90mg hoặc acid zoledronic 4mg, truyền tĩnh mạch 21-28 ngày/lần) hoặc xạ trị
giảm đau (xem phần xạ trị)
- Di căn não: tùy vào kích thƣớc, số lƣợng, vị trí tổn thƣơng di căn não mà có
thể phối hợp thêm với phẫu thuật hoặc xạ trị (xem phần xạ trị)
- Di căn gan: tùy vào kích thƣớc, số lƣợng, vị trí tổn thƣơng di căn gan mà có
thể phối hợp thêm với phẫu thuật, nút mạch hóa chất (TACE), đốt sóng cao
tần (RFA), (MWA) vi sóng, xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ Y90 (SIRT), tiêm cồn, đốt u bằng vi sóng, xạ trị định vị thân (SBRT).

17