KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT CHO BỆNHNHÂN KẸT VAN HAI LÁ NHÂN TẠO CƠ HỌC DO HUYẾT KHỐITẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI
.................*..................

Đề tài nghiên cứu

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT CHO BỆNH
NHÂN KẸT VAN HAI LÁ NHÂN TẠO CƠ HỌC DO HUYẾT KHỐI
TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

Người thực hiện đề tài:
Ths. Bs NGUYỄN XUÂN TUẤN
Ths.Bs NGÔ CHÍ HIẾU

Hà Nội 2010


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
HHL:

Hẹp hai lá

HoHL:

Hở hai lá

HHoHL:

Hẹp hở hai lá

VNTSH:

Van nhân tạo sinh học

VNTCH:

Van nhân tạo cơ học

VHLNTCH:

Van hai lá nhân tạo cơ học

NYHA:

Hội tim mạch New York (New York Heart Association)

HATT:

Huyết áp tâm thu

HATTr:

Huyết áp tâm trương


ĐẶT VẤN ĐỀ
Thay van tim được chỉ định cho bệnh nhân có tổn thương van tự nhiên
nặng nề gây ảnh hưởng đến chức năng cơ tim.
Hai loại van được sử dụng để thay là: Van nhân tạo sinh học (VNTSH) và
Van nhân tạo cơ học (VNTCH).
Có 3 loại chính của VNTCH là: van bi lồng, van đĩa nghiêng và Van

hai cánh van, trong đó loại van có 2 cánh van được dùng phổ biến ở trên thế
giới cũng như Việt Nam dựa trên những ưu điểm về huyết động của mình
như: chênh áp qua van và tỷ lệ hình thành huyết khối bám van thấp.
Dù VNTCH đã được cải tiến nhiều, trên lâm sàng chúng tôi vẫn hay gặp
bệnh nhân bị huyết khối VNTCH, mà chủ yếu là rơi vào Van hai lá nhân tạo
cơ học (VHLNTCH).
Những bệnh nhân huyết khối VNTCH đến viện sẽ có ba biện pháp xử lý:
điều trị thuốc chống đông (Heparin), điều trị thuốc tiêu sợi huyết hoặc phẫu
thuật. Trong đó biện pháp dùng thuốc tiêu sợi huyết ngày nay được coi như
là một biện pháp mới thay thế cho phẫu thuật lấy huyết khối truyền thống và
có hiệu quả cao [9][17][3].
Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh đã áp dụng biện pháp dùng thuốc tiêu
sợi huyết điều trị cho các bệnh nhân huyết khối VCHNT (nhóm có chỉ định
dùng thuốc).
Tại Viện tim Hà Nội, chúng tôi đã bắt đầu điều trị cho bệnh nhân mắc
huyết khối van hai lá nhân tạo cơ học (VHLNTCH) và cũng thu được những
kết quả nhất định.
Chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả của
việc dùng thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân huyết khối VHLNTCH với
mục tiêu sau:


1. Bước đầu đánh giá hiệu quả của việc dùng thuốc tiêu sợi huyết trên
bệnh nhân kẹt van hai lá nhân tạo do huyết khối.
2. Nhận xét một số Biến chứng và tác dụng phụ nếu có của thuốc tiêu
sợi huyết trên bệnh nhân

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1.

Phân loại van nhân tạo cơ học
VNTCH bao gồm ba thế hệ khác nhau: van bi lồng (caged-ball
valve), van có một cánh van (van đĩa nghiêng-titling disc), van có
hai cánh van (bileafllet valve).

1.1.1. Van bi có lồng (caged-ball valve):
Năm 1960 một van tương tự được phát minh ra bởi Mille Lowel
Edwards and Albert Starr, van này sau được cấy ngày 21 tháng 06
năm 1960. Van Starr-Edwards được ngừng sản xuất 2007.
Ưu điểm: van thiết kế đơn giản, chênh áp thấp.
Nhược điểm: Đây là thế hệ van có tỷ lệ tạo thành huyết khối bám van
cao nhất, chúng cần được dùng chống đông với liều cao để tránh
huyết khối (INR= 3.5-4.5). Với tỷ lệ này nguy cơ chảy máu cũng tăng
lên. Tỷ lệ thiếu máu do tan máu mức độ nhẹ cũng cao hơn các loại
van khác.

Starr-Edwards Silastic ball valve mitral Model 6120.

1.1.2. Van có một cánh van (tilting disc valve):


Nó được ra đời năm 1969 dưới cái tên Bjork-Shiley, kể từ khi ra đời
nó đã được cải tiến và thay đổi nhiều lần. Metronic-hall modern là
mẫu được sử dụng nhiều nhất tại Mỹ.
Ưu điểm: Chênh áp thấp, tỷ lệ huyết khối bám van thấp hơn van bi
lồng
Nhược điểm: dòng máu qua van chưa được sinh lý nhất, tỷ lệ tạo
huyết khối bám van cao hơn van có hai cánh van, diện tích lỗ van

cũng nhỏ hơn van hai cánh.

Medtronic Hall mitral valve

1.1.3. Van có hai cánh van (bileaflet valve):
Ra đời: van được thiết kế và giới thiệu năm 1979, càng ngày nó càng
được sử dụng nhiều hơn do tồn tại các ưu điểm của thế hệ van này.
Hai loại van hay được sử dụng là: St. jude Medical, Sorin...
Ưu điểm: dòng chảy qua van sinh lý hơn các thế hệ van bi lồng và
van đĩa nghiêng. Một trong những ưu điểm lớn nữa của thế hệ van này
là được cơ thể dung nạp tốt, sử dụng thuốc chống đông với liều nhỏ
nhất có thể chống được huyết khối bám van. Ngoài ra diện tích lỗ van


khi mở lớn hơn diện tích của van đĩa nghiêng (2.4 - 3.2 cm2 so với
1.5-2.1 cm2).
Nhược điểm: hiện thế hệ van này có nhiều ưu điểm nhất so với các
thế hệ van khác, tuy nhiên nó cũng không được coi là van lý tưởng vì
nó dễ gây ảnh hưởng đến dòng chảy ngược.

St. Jude Medical mechanical heart valve. Photograph courtesy of St.
Jude Medical

1.2.

Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân bị huyết khối
VHLNTCH[11]
Tỷ lệ bệnh nhân mắc huyết khối VHLNTCH khoảng 2-4% mỗi năm.

1.2.1. Triệu chứng cơ năng: Bệnh nhân được xếp vào 4 nhóm trên lâm sàng

Nhóm 1: bao gồm bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng thầm nặng,
được chấn đoán bằng siêu âm tim qua thực quản do các lý do lâm sàng khác.
Nhóm 2: bao gồm bệnh nhân có biểu hiện đột quỵ , tai biến mạch máu
não thoáng hay tắc mạch ngoại biên do huyết khối.
Nhóm 3: bao gồm những bệnh nhân có triệu chứng có rối loạn huyết
động và bằng chứng của kẹt van hai lá cơ học: nhóm này phổ biến nhất trên
lâm sàng.


Nhóm 4: bao gồm những bệnh nhân có cả biểu hiện tắc mạch máu và
biểu hiện rối loạn huyết động cũng như bằng chứng của kẹt van trên lâm
sàng.
Nhìn chung bệnh nhân nhóm 1,2 có triệu chứng cơ năng nhẹ, thường
khó thở mức độ NYHA1,2 (New York Heart Association), ở 2 nhóm còn lại
các triệu chứng khở thở nặng hơn NYHA3,4. Các triệu chứng ở nhóm 3,4 có
thể được biết đến như sau:
Khó thở: bệnh nhân sau khi thay van tim về mức khó thở giảm đi, nay
đột nhiên cảm thấy khó thở tăng dần, tiến triển nhanh, mức độ gắng sức
giảm hẳn đi có thể phải đi cấp cứu nếu tiến triển nặng nhanh dần.
Hồi hộp: cùng với khó thở bệnh nhân cảm giác tim đập nhanh hơn,
dồn dập khác mọi ngày.
Đau ngực: triệu chứng này xuất hiện cùng các triệu chứng trên, đau
tức liên tục
Ho: ho khan, tăng lên khi nằm là biểu hiện của suy tim tiến triển, ứ
huyết ở phổi.
Tiếng van: với van cơ học sau khi thay van về bệnh nhân có thể cảm
nhận được tiếng van đập về cường độ và âm sắc, khi kẹt van xảy ra do hyết
khối bệnh nhân cảm giác cường độ giảm và âm sắc thay đổi.
Các triệu chứng của tai biến mạch máu não: có thể gặp cả nhồi máu
não (do cục huyết khối ở van bắn đi) hoặc xuất huyết não do rối loạn đông

máu thứ phát. Các triệu chứng như liệt, tê nửa người, nói ngọng có thể gặp.
Nặng nhất là hôn mê sâu.
Các triệu chứng của tắc mạch ngoại biên: tắc mạch chi dưới gây đau
chi và thiếu máu (lạnh, sờ vào đau), ngoài ra tắc mạch thận, mạc treo cũng
có thể gặp.
1.2.2. Các triệu chứng khi thăm khám


Nghe tim: có thể thấy tiếng van mờ hoặc không nghe thấy tiếng van
đập, thổi tâm thu ở vị trí của van đã thay. Tiếng T2 mạnh ở đáy, tim đập
nhanh và loạn nhịp hoàn toàn. Nếu phù phổi có thể nghe thấy ran ẩm.
Khám thần kinh: phát hiện các triệu chứng của tai biến mạch máu
não: liệt, yếu chi, đồng tử giãn...
Bắt mạch ngoại biên: phát hiện tắc mạch chi...
1.3. Các biểu hiện trên Cận lâm sàng[11]
1.3.1. Các thăm dò về hình ảnh và chức năng
Soi bằng tia X: xem sự di động và đóng mở của đĩa van.
Siêu âm tim qua thành ngực: đánh giá chênh áp qua van (cần so
sánh với siêu âm gần nhất trước đó), hoạt động của lá van: kẹt một hay hai
cánh van, tư thế kẹt là đóng hay mở, có thể nhìn được tổ chức huyết khối
bám vào van gây kẹt van, qua đó đo kích thước của khối này. Trong trường
hợp không nhìn rõ huyết khối hoặc cần phân biệt huyết khối với màng viêm
(pannus) hoặc khối sùi trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn chúng ta cần
trợ giúp của siêu âm tim qua thực quản.
Siêu âm tim qua thực quản (TEE: Transeophageal
echocardiography): trợ giúp cho siêu âm qua thành ngực (TTE: transthoracic
echocardiography) trong việc chẩn đoán xác định huyết khối van nhân tạo cơ
học và chẩn đoán phân biệt với một số bệnh khác gây chênh áp qua van.
Ngoài ra trên siêu âm qua thực quản chúng ta có thể đo kích thước cục huyết
khối bám van. Trong trường hợp cần thiết thì siêu âm thực quản 3D sẽ tốt

hơn trong việc xác định kẹt van do pannus (màng viêm) hay do huyết khối.
CT-scanner (chụp cắt lớp vi tính): góp phần chẩn đoán trường hợp
huyết khối lan vào nhĩ, bệnh nhân có tai biến mạch máu não thì chụp chẩn
đoán vùng tổn thương trên não là nhồi máu hay xuất huyết...


Ngoài ra cần chụp XQ tim phổi xem có hình ảnh ứ huyết phổi, mờ
phổi hình cánh bướm 2 bên trong phù phổi cấp. Làm điện tâm đồ xem tần số
tim, dày các buồng tim...
1.3.2. Các xét nghiệm máu: Các XN cần làm bao gồm
+ PT (prothrombin time) and INR (international normalized ratios): 2
xét nghiệm này là cần thiết và nó cần được so với các chỉ số trước đó, nếu
chỉ số INR thấp hơn so với mục tiêu điều trị thì nó cũng có giá trị gợi ý nghĩ
đến huyết khối VHLCHNT.
+ Trong bệnh nhân sốt thì nên cấy máu: vì bệnh nhân có thể bị Osler.
+ XN: Công thức máu, tiểu cầu, aPTT (activated partial
thromboplastin time), fibrinogen và D-Dimer giống như xét nghiệm thường
quy, vì có thể chúng ta phải dùng Heparin hoặc thuốc tiêu sợi huyết. Hơn
nữa nếu phải phẩu thuật thì cũng cần các xét nghiệm này.
1.4. Chẩn đoán xác định:
Lâm sàng: sau thay van về ổn định nay đột ngột có biểu hiện suy tim
nặng lên diễn biến nhanh: ho khi nằm, khó thở tăng nhanh, mệt nhiều và
giảm khả năng gắng sức, tiếng van đập mờ hơn ngày thường, có thể bỏ thuốc
chống đông hoặc trên một bệnh nhân dùng liều chống đông không đạt.
Cận lâm sàng: siêu âm tim có tăng chênh áp qua van hai lá, kẹt lá van.
Siêu âm tim qua thực quả giúp chẩn đoán xác định huyết khối van hai lá
cũng như đo kích thước cục huyết khối
1.5. Chẩn đoán phân biệt giữa kẹt van do huyết khối và do màng viêm
(pannus)[5]
Việc chẩn đoán phân biệt giữa huyết khối và màng viêm trong bệnh

nhân mang VHLNTCH là rất quan trọng vì nó có liên quan đến việc quyết
định điều trị cho bệnh nhân. Nếu là huyết khối thì có thể dùng thuốc tiêu sợi


huyết để giải quyết, còn nếu là màng viêm gây kẹt van thì sẽ phải phẫu
thuật. Chúng ta có thể dựa vào các đặc điểm chính sau để phân biệt
Lâm sàng: Các đặc điểm giống nhau trên lâm sàng như: mức độ khó
thở không khác nhau, tuổi cũng không có sự khác biệt. Tuy nhiên những đặc
điểm sau có thể gợi ý giúp ta nghĩ đến bệnh nhân bị huyết khối VHLCHNT:
Thời gian từ khi bệnh nhân bắt đầu xuất hiện triệu chứng đến lúc phải mổ
của bệnh nhân huyết khối van trung bình là 9 ngày (từ 3-15 ngày), trong khi
màng viêm lâu hơn nhiều, trung bình 305 ngày (305 ± 234 ngày). Thời gian
từ lúc thay van đến khi bệnh nhân xuất hiện huyết khối van trung bình là 62
tháng (62 ± 57 tháng) ngắn hơn màng viêm là 178 tháng (178 ± 52 tháng).
Cũng có một đặc điểm quan trọng cần lưu ý là tỷ lệ người uống thuốc chống
đông đầy đủ trong nhóm huyết khối thấp hơn hẳn nhóm màng viêm (21% so
với 89%) trong một nghiên cứu [].
Trên siêu âm qua thành ngực: Nhìn chung trên siêu qua thành ngực
khó đánh giá chuyển động của cánh van cũng như nguyên nhân gây kẹt van
hai lá. Chỉ có một điểm gợi ý là chênh áp trung bình qua van bị huyết khối
bám cao hơn do màng viêm 19 ± 5 mmHg so với 11 ± 2 mmHg) [].
Siêu âm qua thực quản: một số đặc điểm khác biệt giúp ta chẩn đoán
nguyên nhân như sau:
Về hoạt động bất thường của van: theo nghiên cứu của John
Barbetseas [5], trong trường hợp bị huyết khối bám van nhân tạo thì 100%
là có hoạt động cánh van bất thường, trong khi của màng viêm chỉ là 60%.
Chu vi của khối huyết khối dài hơn (2.8 ± 2.47 cm so với 1.17 ± 0.43 cm),
mở rộng của khối huyết khối sang nhĩ trái gặp trong 43% các trường hợp
trong khi màng viêm không có bệnh nhân nào. Đậm độ của huyết khối trên
siêu âm mềm hơn so với màng viêm, có mức đậm âm bằng cơ tim và tỷ lệ

bệnh nhân có đậm độ mềm trong bệnh nhân huyết khối là 92% so với màng
viêm chỉ là 21%.
1.6. Điều trị huyết khối VHLNTCH [11],[7],[2],[17],[12]...
1.6.1. Chỉ định điều trị huyết khối VHLCHNT
Về điều trị có 3 phương pháp điều trị cho một bệnh nhân có huyết
khối VHLCHNT theo guideline của trường môn tim mạch Hoa kỳ như sau:
- Chỉ định phẫu thuật:
+ cho bệnh nhân kẹt van có biểu hiện khó thở nhiều (NYHA 3,4) và
không có nguy cơ cao khi phẫu thuật
+ bệnh nhân có huyết khối lớn (trên 10 mm), di động, phát triển vào
trong nhĩ trái
+ bệnh nhân có huyết khối bám trên khối sùi của viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn
+ bệnh nhân bị thất bại hoàn toàn khi dùng liệu pháp tiêu sợi huyết,
chênh áp không cải thiện, bệnh nhân còn khó thở, siêu âm còn huyết khối
bám.
+ Các trường hợp kẹt van hai lá do pannus (màng viêm)
- Chỉ định điêu trị tiêu sợi huyết:
+ Cho bệnh nhân nặng, khó thở NYHA (3,4) có nguy cơ cao khi phẫu
thuật
+ Kích thước của huyết khối từ 5-10mm (<0.8 cm2), không di động
+ cho bệnh nhân có huyết khối nhỏ , khó thở nhẹ NYHA 1,2 mà điều trị
bằng Heparin liệu pháp thất bại.
- Điều trị thuốc chống đông:
+ Trong trường hợp huyết khối nhỏ hơn 5 mm, không có kẹt van với
biểu hiện lâm sàng NYHA 1,2, chúng ta có thể điều trị bằng Heparin truyền
tĩnh mạch trong vòng 48 giờ, nếu theo dõi bằng siêu âm không có cải thiện

thì chuyển sang dạng tiêm dưới da mỗi 12 giờ, kết hợp với Wafarin (INR từ
2.5-3.5) trong vòng 1-3 tháng (bệnh nhân ngoại trú), chờ tiêu huyết khối nội
sinh.
+ Trong trường hợp điều trị tiêu sợi huyết thành công một phần (partial
successful), chúng ta có thể dùng Heparin tiêm dưới da (aPTT từ 50s-80s)
kết hợp với Wafarin (INR 2.5-3.5) trong vòng 3 tháng.
- Quan điểm mới hiện nay về thuốc điều trị tiêu huyết khối: Với phẫu
thuật điều trị huyết khối VHLNTCH tỷ lệ tử vong có thể chạm tới 69% tùy
thuộc vào mức độ khó thở và nhu cầu cần phẫu thuật cấp cứu. Thuốc tiêu sợi
huyết là một liệu pháp thay thế, với khoảng 84% là thành công và tỷ lệ biến
chứng thấp (đột quỵ 9%, tử vong 5%). Bên cạnh chống chỉ định kinh điển
trên lâm sàng thì không có chống chỉ định tuyệt đối của thuốc tiêu sợi huyết
trong các trường hợp: huyết khối lớn, có thai, hay xuất hiện sớm sau phẫu
thuật). Vì vậy thuốc tiêu sợi huyết được khuyến cáo là liệu pháp đầu tiên nếu
không có chống chỉ định, phẫu thuật chỉ dành cho những ca có chống chỉ
định của thuốc tiêu sợi huyết hoặc điều trị thuốc này không có hiệu quả, việc
dùng tiêu sợi huyết không phụ thuộc vào mức NYHA của bệnh nhân.
Heparin giành cho các ca huyết khối nhỏ (< 5 mm) mà không có kẹt van.
1.6.2. Các trường hợp chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Đang chảy máu tạng
+ Tiền sử chảy máu não
+ Chấn thương đầu mới sảy ra hay u não
+ Huyết áp > 200/120 mmHg
+ Bệnh xuất huyết võng mạc do đái đường
- Chống chỉ định tương đối:
+ Chảy máu tiêu hóa trong vòng 10 ngày

+ Vết chọc mạch máu ở nơi khó ép trong vòng 10 ngày
+ Tai biến mạch máu não không xuất huyêt trong vòng 2 tháng
+ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
+ Tăng huyết áp nặng không kiểm soát được
+ Huyết khối lớn trên nhĩ trái hay trên vật liệu nhân tạo
+ Phẫu thuật lớn hoặc chấn thương trong vòng hai tuần
+ Trước đây có phơi nhiễm với streptokinae hay APSC = anistreplase.
1.6.3. Các loại thuốc tiêu sợi huyết, thời gian sử dụng và theo dõi điều trị
- Thuốc dùng phổ biến nhất trong kẹt van hai lá là streptokinase (SK) and
urokinase (UK), các số liệu cho thấy sự thành công của hai thuốc này là như
nhau. Bệnh nhân dị ứng với SK hoặc phơi nhiễm với nó trước đây thì nên
dùng UK. Khuyến cáo liều của SK là 250.000 UI-500.000 UI truyền tĩnh
mạch trong vòng 30 phút, sau đó là 100.000-150.000 UI mỗi giờ. UK được
cho là 4.400 UI mỗi kg cân nặng một giờ. Việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết
đặc hiệu (rt-PA: recombinant tissue-type plasminogen activator) cũng đã
được báo cáo nhưng kết quả không hơn SK và UK, ngược lại giá cả đắt hơn,
thậm chí tăng nguy cơ về đột quỵ.
- Thời gian của dùng thuốc tiêu sợi huyết phụ thuộc sự cải thiện huyết động
và sự biến mất của huyết khối. trong các trường hợp có kẹt van, siêu âm
doppler tim mỗi 2-3 giờ được khuyến cáo để đánh giá chênh áp và hoạt động
của van. Nếu pháp tiêu sợi huyết được ngừng nếu chênh áp qua van hoặc
diện tích van về gần bình thường hoặc bình thường. Trong trường hợp huyết
khối không gây ra tắc nghẽn hay chênh áp thì siêu âm tim qua thực quản
được khuyến cáo thực hiện để theo dõi điều trị. Siêu âm qua thực quản nên
được thực hiên sau 24 giờ điều trị, nếu huyết khối vẫn còn biểu hiện thì nên
lặp lại siêu âm sau 48, 72 giờ nếu cần thiết. khoảng thởi gian điều trị thuốc
tiêu sợi huyết khác nhau từ 2-120 giờ. Liệu pháp nên được dừng lại nếu sau


24h hoặc sau 72h không có cải thiện về huyết động, thậm chí không cải

thiện hoàn toàn. Nếu D-dimer, aPTT không tăng và fibrinogen không giảm
sau 24 giờ điều trị tiêu sợi huyết (bằng chứng của thất bại với liệu pháp tiêu
sợi huyết) thì cũng nên dừng lại không truyền nữa. Nếu liệu pháp tiêu sợi
huyết thất bại thì phẫu thuật có thể thực hiện sau khi ngừng thuốc 24h, hoặc
2 giờ sau khi trung hòa thuốc.
1.6.4. Biến chứng của dùng thuốc tiêu sợi huyết và điều trị biến chứng
- Sự tắc mạch ngoại biên: liệu pháp tiêu sợi huyết và chống đông nên được
tiếp tục bất chấp tình trạng huyết động thế nào để phân giải cục tắc. Nếu
triệu chứng tồn tại dai dẳng và nặng cần được điều trị bằng phẫu thuật.
- Tắc mạch não: triệu chứng lâm sàng có thể được cải thiện trong vòng 3
tháng nếu nhóm tắc mạch não do nhồi máu não kích thước nhỏ hoặc không
nhìn thấy ổ nhồi máu trên phim CT scanner được dùng thuốc tiêu sợi huyết
sớm. Bệnh nhân được dùng rt-PA trong vòng 3 giờ kể từ khi bắt đầu xuất
hiện triệu chứng và kéo dài trong 1 giờ. Liệu pháp này nên được dừng nếu
các triệu chứng của đột quỵ tiến triển xấu. Một phim CT nên được chụp để
loại trừ xuất huyết não. Nếu không xuất huyết chúng ta có thể dùng tiếp
thuốc chống đông.
- Chảy máu: Chảy máu nhỏ hay sảy ra ở vết rạch da hay vết chọc, ép sẽ
giúp kiểm soát được. Nếu chảy máu nặng sảy ra: chảy máu não, dạ dày, chảy
trong ổ bụng...thì phải dừng ngay lập tức thuốc tiêu sợi huyết, truyền plasma
tươi và các yếu tố đông máu cho bệnh nhân
1.6.5. Điều trị thuốc chống đông
- Trong suốt quá trình điều trị thuốc tiêu sợi huyết thì không cần dùng thuốc
chống đông. Khi kết thúc liệu pháp tiêu sợi huyêt, Heparin được dùng sao
cho aPTT đạt 1.5-2 lần mức bình thường (55-80s). Xét nghiệm aPTT mỗi 6h


để điều chỉnh liều Heparin, sau đó gối thuốc chống đông Wafarin (INR 2.53.5)
- Aspegic được dùng phối hợp thuốc chống đông sau khi liệu pháp thành
công.

Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
+ Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 11 bệnh nhân được chẩn đoán
kẹt VHLNTCH do huyết khối đến khám tại Viện Tim Hà Nội từ 2007-2010
nằm trong nhóm có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết để điều trị.
+ Chúng tôi loại trừ những bệnh nhân có huyết khối VHLNTCH nhưng có
chống chỉ định của việc dùng thuốc tiêu sợi huyết:
 Huyết khối hình thành trên nền viêm nội tâm mạc nhiếm
khuẩn.
 Huyết khối lớn và di động mạnh, lan sang nhĩ trái và tiểu nhĩ.
 Kẹt van do pannus (màng viêm).
 Các chống chỉ định kinh điểm khác của thuốc tiêu sợi huyết...
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
+ Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu. phân tích so sánh trước và sau
điều trị.
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu:
+ Tất cả các bệnh nhân được khai thác tỷ mỉ các triệu chứng lâm sàng: về
thời gian thay van nhân tạo cơ học, loại van, việc dùng thuốc chống đông,
các triệu chứng lâm sàng...Các xét nghiệm và thăm dò chức năng cần thiết
phục vụ cho chẩn đoán và điều trị và theo dõi bệnh nhân.
+ Tất cả các thông tin về bệnh nhân được điền vào một mẫu bệnh án nghiên
cứu.


2.2.3. Nội dung nghiên cứu
2.2.3.1. Các đặc điểm lâm sàng:

+ Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân sẽ được hỏi, lấy từ bệnh án ở
hai thời điểm trước và sau khi điều trị để so sánh
+ Các triệu chứng bao gồm: khó thở phân độ theo NYHA, đau ngực, ho,
hồi hộp, tiếng van tim mờ đi được khai thác ở dạng có hay không để tiện so
sánh
+ Các dấu hiệu khi khám trên lâm sàng: tiếng van, thổi tâm thu, ran ẩm...
+ Ngoài ra các đặc điểm về tuổi, giới, thời gian thay van, loại van, tuân thủ
điều trị cũng được nêu trong đặc điểm của đối tượng nghiên cứu...
2.2.3.2. Thăm dò chức năng và xét nghiệm
+ Các bệnh nhân khi vào khám đều được lấy máu làm XN: PT, INR, aPTT,
Fibringen, công thức máu (CTM), chức năng gan, thận, điện giải đồ.
+ Các thăm dò chức năng: chụp phim XQ lồng ngực, siêu âm tim qua thành
ngực và thực quản giúp chẩn đoán xác định cũng như chẩn đoán phân biệt
huyết khối VHLNTCH với màng viêm gây kẹt van cơ học hay viêm nội tâm
mạc nhiễm khuẩn.
2.2.3.3. Về điều trị và theo dõi điều trị
Tất cả các bệnh nhân đều được dùng Streptokinase để điều trị, theo phác
đồ sau:
* Với bệnh nhân có huyết động ổn định: theo phác đồ truyền kéo dài:
Pha 500.000 UI trong 50 ml dextro 5%, chạy trong 20 phút bằng bơm
kim tiêm điện, sau đó là 1.500.000 UI trong 200 ml dextro 5% chạy trong
vòng 10h tiếp theo.
* Với bệnh nhân có huyết động không ổn định:
Pha 1.500.000 UI trong 100 ml dextro 5%, chạy trong 1 giờ bằng bơm
kim tiêm điện không có Heparin.


*Theo dõi điều trị: bệnh nhân sẽ được theo dõi trên lâm sàng về các
triệu chứng cơ năng, về xn máu: đông máu cơ bản làm mỗi 6 giờ, siêu âm
tim tại giường qua thành ngực mỗi 4h-6h để đánh giá chênh áp qua van hai

lá, sự hoạt động của các lá van. Siêu âm qua thực quản sẽ được thực hiện sau
24h điều trị nhằm đánh hiệu quả cuối cùng của điều trị thuốc tiêu sợi huyết
cùng với đánh giá trên lâm sàng và siêu âm tim qua thành ngực.
2.3.3.4. Đánh giá hiệu quả điều trị
+ Thành công hoàn toàn: cải thiện hoàn toàn các triệu chứng lâm sàng,
siêu âm van hoạt động bình thường, không nhìn thấy huyết khối trên siêu âm
thực quản.
+ Thành công một phần: bệnh nhân hết các triệu chứng lâm sàng,
chênh áp qua van giảm, nhưng còn trên mức bình thường, cánh van hoạt
động còn hạn chế
+ Thất bại hoàn toàn: chênh áp qua van không giảm, siêu âm vẫn nhìn
thấy huyết khối, triệu chứng lâm sàng không cải thiện.
2.2.4. Sử lý số liệu: các số liệu thu được sẽ được sử lý bằng phần mềm
thống kê y học SPSS 17.0 for window


Chương 3: Kết quả và bàn luận
3.1. Các đặc điểm chung của bệnh nhân
3.1.1. Đặc điểm về giới

Biểu đồ 3.1. phân bố về giới tính
3.1.2. Đặc điểm về tuổi
Giới
Tuổi
Tuổi trung bình

Nam
(N=2)
37,5 ± 17,68

Nữ
(N=9)
43.56 ± 8,72

Chung
(N=11)
42,45 ± 9.9

(Năm: X ± SD)
Bảng 3.1. tuổi của bệnh nhân
Tuổi của bệnh nhân trung bình là 42,45, bệnh nhân có tuổi thấp nhất là
25 tuổi, cao nhất là 55 tuổi.
3.1.3. Đặc điểm về việc tuân thủ điều trị

Biểu đồ 3.2. tuân thủ điều trị của bệnh nhân


3.1.4. Tỷ lệ PT, chỉ số INR của bệnh nhân kẹt van khi vào viện

Biểu đồ 3.3. Đông máu của bệnh nhân khi vào viện
Nhìn vào biểu đồ cho ta thấy tỷ lệ bệnh nhân có tỷ lệ INR đạt liều điều
trị chỉ chiếm 36,4%, còn lại đa số các bệnh nhân có tỷ lệ đông máu không
đạt liều điều trị. Tác giả John Barbetseas khi nghiên cứu 14 bệnh nhân kẹt
van do huyết khối thì thấy chỉ có 21% bệnh nhân có tỷ lệ INR trong giới hạn
điều trị, tỷ lệ này thấp hơn của chúng tôi.
3.1.5. Đặc điểm về thời gian thay van
Thời gian trung bình từ lúc thay van đến khi có biểu hiện huyết khối là
35,91 ± 34,93 tháng, ca mắc sớm nhất là 1 tháng sau mổ, ca muộn nhất là
120 tháng (5 năm).

3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trước và sau điều trị
3.2.1. Lý do đến khám của bệnh nhân
Lý do khám bệnh

Số lượng bệnh nhân

Tỷ lệ

(N)
(%)
Theo hẹn
4
36.4%
Khó thở
6
54.5%
Lý do khác
1
9.1%
Tổng
11
100%
Bảng 3.2. lý do đến khám bệnh của bệnh nhân
Bệnh nhân kẹt VHLNTCH có triệu chứng khó thở phải vào viện khám
lại chiếm tỷ lệ cao nhất 54,5%, trong khi đó một tỷ lệ không nhỏ phát hiện ra
bệnh nhân kẹt VHLNTCH do huyết khối là do bệnh nhân đi khám định kỳ
chiếm 36,4%. Chỉ có một ca đi khám vì thấy đau đầu và mệt (9,1%).
3.2.2. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân
Thời Gian

Trước điều trị

Sau điều trị

Triệu chứng

N

%

N

%

Khó thở: NYHA1,2

5

45.5%

11

100%

5

45.5%

0

0%

NYHA3

NYHA4
1
9%
0
0%
Đau ngực
4
36.4%
0
0%
Hồi hộp
5
45.5%
0
0%
Tiếng van mờ
6
54.5%
0
0%
Bảng 3.3. triệu chứng cơ năng của bệnh nhân trước và sau điều trị
Như vậy sau điều trị các triệu chứng của cơ năng của bệnh nhân trở về
lúc ban đầu (khi bệnh nhân ổn định ra viện). Triệu chứng khó thở NYHA1,2
là mức nền của bệnh nhân khi ra viện, bảng trên cho thấy nhóm bệnh nhân
có khó thở ở mức NYHA1,2 vào khám bệnh là theo định kỳ hoặc vì các triệu

chứng khác như hồi hộp, đau ngực...Triệu chứng tiếng van mờ khi bệnh
nhân có kẹt van là khá phổ biến (54,5%).
3.2.3. Các triệu chứng khi khám lâm sàng


Thời Gian

Trước điều trị

Sau điều trị

Triệu chứng

N

%

N

%

Rung nhĩ
Tiếng van mờ
Tiếng thổi tâm thu
Ran ẩm ở phổi
Ứ huyết phổi (XQ)

4
5
2

3
8

36,4%
45,5%
18,2%
27,3%
72,7%

3
0
0
1
4

27.3%
0%
0%
9,1%
36,4%

Trước điều trị
Tần số tim
HATT
HATr

Sau điều trị

(N=11)
(N=11)

107,9 ± 18,2
82.9 ± 12,7
114,7 ± 12,3
107,5 ± 14
72,1 ± 9,2
62,73 ± 9,3
Bảng 3.4. Triệu chứng thực thể

P
0,03
0,198
0,048

Sau điều trị một ca chuyển từ rung nhĩ sang nhịp xoang. Các triệu chứng
tiếng van mờ, tiếng thổi tâm thu mất ngay khi van hoạt động bình thường
trong khi triệu chứng ran ẩm ở phổi và ứ huyết phổi trên XQ vẫn còn tồn tại
khi van hoạt động bình thường, chúng mất đi muộn hơn so với các triệu
chứng khác.
Tần số tim và HATTr của bệnh nhân giảm sau khi van trở lại hoạt động
bình thường, sự giảm này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
3.3. Các thông số trên siêu âm tim
3.3.1. Một số chỉ số về huyết động trên siêu âm tim

Thời điểm

Trước điều trị

Sau điều trị

p

Chỉ số
Chênh áp tối đa

(N = 11)
24,3 ± 9,9

(N = 11)
9,7 ± 3,3

0,001

(X ± SD mmHg)
Chênh áp trung bình

15,4 ± 7,9

4,9 ± 2,1

0,002

(X ± SD mmHg)
Áp lực ĐMP tối đa

43,8 ± 12,3

30,1 ± 4,6

0,0001

(X ± SD mmHg)


Phân suất tống máu

62,3 ± 9,1

58,8 ± 9,4

0,148

(EF %)
Bảng 3.5. Một số chỉ số về huyết động trên siêu âm tim
Như vậy chênh áp qua VHLNTCH giảm có ý nghĩa thống kê rất mạnh (P
< 0,002) so với trước khi điều trị. Kèm theo đó là áp lực động mạch phổi
cũng giảm đáng kể (P = 0,0001). Phân suất tống máu thay đổi không có ý
nghĩa thống kê.

3.3.2. Các chỉ số khác trên siêu âm tim

Thời điểm

Trước điều trị

Sau điều trị

(N = 11)

(N = 11)

Chỉ số
N

%

n

%

2

18,2%

10

90,9%

Nhẹ

8

72,7%

1

9,1%

Vừa

1

9,1%

0

0%

0
10

0%
90,9%

0
10

0%
90,9%

0

0%

1

9,1%

HoHL: không

Nặng

HoBL: Nhẹ
Vừa


Nặng
Tư thế kẹt van:

1

9,1%

0

0%

Đóng

5

45,5%

3

27,3%

Mở

2

18,2%

0

0%

4

36,4%

0

0%

Lá trước

2

18,2%

0

0%

Lá sau

5

45,5%

3

27,3%

Cả hai
Lá van bị kẹt:

Cả hai

4
36,4%
0
Bảng 3.6. Một sỗ chỉ số trên siêu âm tim

0%

3.3.3. Kích thướchuyết khối gây kẹt VHLNTCH
Nhỏ nhất
Lớn nhất
Trung bình
Kích thước(mm)
4x5
12 x 14
8x8±6x7
2
Kích thước(cm )
0,2
1,76
0,64 ± 0,45
Bảng 3.7. kích thước cục huyết khối gây kẹt van
3.4. Thời gian và protocol dùng thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân

3.4.1. Thời gian truyền thuốc tiêu sợi huyết
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian trung bình truyền thuốc tiêu
sợi huyết cho bệnh nhân là 12,9 ± 3,4 giờ, ca truyền có hiệu quả sớm nhất
mất 4,5 giờ, 3 ca truyền mất thời gian nhiều nhất là 16 giờ.
3.4.2. phân bố protocol truyền thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
Protocol kéo dài
8
72,7 %
Protocol ngắn
3
27,3 %
Bảng 3.8. Phân bố protocol dùng SK cho bệnh nhân
Với đa số bệnh nhân vào viện có tình trạng huyết động ổn định, chúng
tôi chủ yếu dùng phác đồ kéo dài với mục đích đưa lượng thuốc vào máu