Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ở sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản trung ương

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

PHẠM THỊ NHUNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA Ở SẸO MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH
VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI - 2020


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện: PHẠM THỊ NHUNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA Ở SẸO MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH
VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA
Khóa: QH2014.Y
Người hướng dẫn:
1.

PGS.TS VŨ VĂN DU

2.

TS ĐỖ VĂN LỢI

HÀ NỘI - 2020


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, em
đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu
sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới:
Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, Đại
học Quốc gia Hà Nội.
Ban giám đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Phụ
Sản Trung ương.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Em
xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy/Cô Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội
đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa
luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu,
hoàn chỉnh khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa.
Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
PGS.TS. Vũ Văn Du, người thầy kính yêu đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ,
hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
TS Đỗ Văn Lợi, thầy đã quan tâm, hướng dẫn, chỉ dạy em trong suốt
quá trình học tập và nghiên cứu.
ThS. Mạc Đăng Tuấn, thầy đã luôn hết lòng giúp đỡ, chỉ bảo ân cần
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia
đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 17 tháng 05 năm 2020
Phạm Thị Nhung

LỜI CAM ĐOAN
Em là Phạm Thị Nhung, sinh viên khoá QH2014.Y, ngành Y đa khoa,
Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Vũ Văn Du, TS. Đỗ Văn Lợi.

2.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi

nghiên cứu.
Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết
này.

Hà Nội, ngày 17 tháng 05 năm 2020
Tác giả

Phạm Thị Nhung

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AVHH

: Âm vang hỗn hợp

BQ

: Bàng quang

BTC

: Buồng tử cung

BVPSHN

: Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

BVPSTW

: Bệnh viện Phụ sản Trung ương

CRL

: Chiều dài đầu mông (Crown rump length)

CSMLT

: Chửa sẹo mổ lấy thai

GTLN

: Giá trị lớn nhất

GTNN

: Giá trị nhỏ nhất

IUI

: Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (Intra uterine Insermination)

IVF

: Thụ tinh ống nghiệm (Intra Vitro fertilization)

MRI

: Chụp cộng hưởng từ.

MTX

: Methotrexate

PP

: Phương pháp

PT

: Phẫu thuật

TC

: Tử cung

TG

: Trung gian

TT

: Thủ thuật

TTĐMTC

: Thuyên tắc động mạch tử cung

XN

: Xét nghiệm


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN.................................................................................................. 3
1.1. Sinh lý thụ thai........................................................................................... 3
1.1.1. Thụ tinh...............................................................................................3
1.1.2. Sự di chuyển và làm tổ của trứng........................................................3
1.2. Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung............4

1.2.1. Tử cung............................................................................................... 4
1.2.2. Vòi tử cung..........................................................................................5
1.3. Mổ lấy thai................................................................................................. 5
1.3.1. Tình hình mổ lấy thai ở Việt Nam.......................................................5
1.3.2. Các phương pháp mổ lấy thai............................................................. 6
1.4. Chửa ngoài tử cung.................................................................................... 6
1.4.1. Định nghĩa...........................................................................................6
1.4.2. Phân loại chửa ngoài tử cung..............................................................6
1.5. Chửa sẹo mổ lấy thai..................................................................................7
1.5.1. Dịch tễ học..........................................................................................7
1.5.2. Các yếu tố nguy cơ..............................................................................7
1.5.3. Phân loại..............................................................................................8
1.5.4. Triệu chứng lâm sàng..........................................................................9
1.5.5. Cận lâm sàng.......................................................................................9
1.5.6. Chẩn đoán......................................................................................... 12
1.5.7. Điều trị.............................................................................................. 13
1.5.8. Tiến triển và biến chứng....................................................................18
1.5.9. Theo dõi sau điều trị..........................................................................18
1.5.10. Dự phòng chửa sẹo mổ lấy thai......................................................19
Chương 2........................................................................................................22
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................. 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu, địa điểm nghiên cứu, thời gian............................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................23


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................23
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu................................................................ 23
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu............................................................23
2.2.4. Địa điểm nghiên cứu.........................................................................23
2.2.5. Thời gian nghiên cứu........................................................................ 23

2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu.............................................................................. 24
2.2.7. Các biến số nghiên cứu.....................................................................24
2.3. Xử lý và phân tích số liệu.........................................................................28
2.4. Hạn chế sai số...........................................................................................29
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu........................................................................29
Chương 3........................................................................................................30
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................................... 30
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các trường hợp chửa sẹo mổ lấy
thai...................................................................................................................30
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu.........................................30
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................... 32
3.2. Xử trí chửa vết mổ ở thai phụ có sẹo mổ lấy thai.................................... 34
Chương 4........................................................................................................39
BÀN LUẬN....................................................................................................39
4.1. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh..........................39
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................39
4.1.2. Cận lâm sàng.....................................................................................41
4.2. Bàn luận về kết quả điều trị......................................................................44
4.2.1. Liên quan giữa kết quả điều trị và phương pháp điều trị..................44
4.2.2. Mối liên quan giữa tuổi thai và các phương pháp điều trị................46
4.2.3. Mối liên quan giữa nồng độ βhCG trước điều trị và kết quả các phương

pháp điều trị.....................................................................................................47
4.2.4. Mối liên hệ giữa mức độ tăng sinh mạch và kết quả các phương pháp
điều trị............................................................................................................. 47
4.3. Theo dõi sau điều trị.................................................................................48
4.3.1. Mối liên quan giữa xử trí biến chứng trong điều trị và tuổi thai.......48


4.3.2. Nguyên nhân truyền máu trong điều trị............................................ 48

4.3.3. Liên quan thời gian ra máu, nồng độ βhCG âm tính và thời gian tiêu
hết khối tại vết sẹo mổ lấy thai sau điều trị với các phương pháp điều trị......49
KẾT LUẬN.................................................................................................... 50
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu........................................30
Bảng 3.2. Tiền sử số lần mổ lấy thai............................................................... 30
Bảng 3.3. Tiền sử phụ khoa.............................................................................31
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng......................................................................32
Bảng 3.5. Liên quan giữa tuổi thai và sự sống của thai trên siêu âm..............33
Bảng 3.6. Liên quan giữa tuổi thai và mức độ tăng sinh mạch máu...............33
Bảng 3.7. Nồng độ βhCG trước điều trị..........................................................33
Bảng 3.8. Nồng độ βhCG trung bình trước điều trị theo tuổi thai..................34
Bảng 3.9. Phân bố kết quả điều trị theo phương pháp điều trị........................34
Bảng 3.10. Mối liên hệ giữa tuổi thai và kết quả các phương pháp điều trị....35
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa Nồng độ βhCG và kết quả điều trị................36
Bảng 3.12. Mối liên hệ giữa mức độ tăng sinh mạch và kết quả các phương
pháp điều trị.....................................................................................................37
Bảng 3.13. Truyền máu trong điều trị............................................................. 38
Bảng 3.14: Liên quan giữa triệu chứng rong huyết với phương pháp điều trị 38


DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1: Vị trí khối chửa ngoài tử cung...........................................................6
Hình 1.2: Siêu âm đường bụng, chửa sẹo mổ lấy thai tuổi thai 5 tuần [37]....10
Biểu đồ 3.1: Thời gian mổ gần nhất của đối tượng nghiên cứu...................... 31
Biểu đồ 3.2. Tuổi thai trên siêu âm..................................................................32

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ở sẹo mổ lấy thai (CSMLT) là hiện tượng túi thai làm tổ tại vị trí
sẹo mổ lấy thai của tử cung. Đây là hình thái rất hiếm gặp của chửa lạc vị trí
[4].

Trên thế giới, trước đây CSMLT rất hiếm gặp, trường hợp bệnh đầu tiên

được báo cáo ở Anh vào năm 1978 triệu chứng giống như một trường hợp sảy
thai băng huyết [26]. Từ đó tới 2001 mới có 18 trường hợp được công bố trong y
văn Anh ngữ, sau đó số liệu tăng nhanh. Theo các nghiên cứu CSMLT chiếm tỷ
lệ < 1% các trường hợp chửa ngoài tử cung và có xu hướng ngày càng tăng
[32].

Ở Việt Nam, năm 2009, Nguyễn Viết Tiến thông báo trường hợp đầu

tiên điều trị thành công CSMLT bằng phương pháp giảm thiểu phôi kết với
Methotrexate (MTX) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTW ) [13].
Cũng năm 2009, Nguyễn Huy Bạo và Diêm Thị Thanh Thủy[17] nghiên cứu
24 trường hợp CSMLT được điều trị bằng MTX tại chỗ và toàn thân, hút thai
kết hợp với MTX hoặc mở bụng cắt bỏ khối thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà
Nội. Năm 2011 Lê Hoàng nghiên cứu về điều trị chửa tại sẹo mổ đẻ cũ bằng
phương pháp giảm thiểu thai tại BVPSTW[10].
Nguyên nhân làm tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng do sự phát triển của
các phương pháp hỗ trợ sinh sản, ngoài ra còn có sự ảnh hưởng không nhỏ của
yếu tố xã hội như: đẻ theo giờ, sản phụ không muốn đẻ thường, chịu đau kém….

và phương tiện chẩn đoán ngày càng phát triển. CSMLT có thể chẩn đoán
sớm khi thai 4 -5 tuần tuổi. Việc chẩn đoán sớm rất có giá trị cho điều trị [15].

Phương pháp điều trị CSMLT gồm: điều trị nội khoa, can thiệp hút thai, phẫu
thuật lấy khối chửa, phối hợp các phương pháp điều trị, hoặc trong trường hợp đặc
biệt có thể cho bệnh nhân theo dõi. Khuynh hướng trước đây là điều trị bảo tồn
bằng Methotrexat (MTX) và can thiệp ngoại khoa tối thiểu như hút thai dưới siêu
âm, phẫu thuật nội soi lấy khối chửa bảo tồn tử cung.... Nhưng ngày nay
khi y học ngày càng phát triển, các phương pháp hạn chế chảy máu trong và sau thủ
thuật ngày càng hiện đại và đa dạng như: chèn bóng, thuyên tắc động mạch tử

1


cung… thì xu hướng can thiệp ngoại khoa tăng lên đáng kể, trên thế giới vẫn
quan điểm điều trị nội là chính nhưng hiện tại BVPSTW điều trị can thiệp
ngoại khoa vẫn chiếm đa số. Mục đích điều trị nhằm kết thúc thai kỳ sớm nhờ
đó tránh phải phẫu thuật lớn và duy trì khả năng sinh sản.
Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng cho thấy số lượng bệnh nhân ngày càng
tăng, bệnh có tỷ lệ biến chứng ngày càng cao, đánh giá hiệu quả các phương
pháp điều trị. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ở sẹo mổ lấy thai
tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương” với 2 mục tiêu sau:
1.
ở

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các trường hợp chửa

sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2.

Nhận xét các phương pháp điều trị chửa sẹo mổ lấy thai ở những

người bệnh trên.

2


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sinh lý thụ thai
1.1.1. Thụ tinh
Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng với một tế bào
cái là noãn bào để tạo thành một tế bào có khả năng phát triển rất nhanh gọi là
trứng [4].
1.1.2. Sự di chuyển và làm tổ của trứng
Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, trứng di chuyển trong vòi
trứng để đến làm tổ ở buồng tử cung mất 4 - 6 ngày. Trong quá trình trứng di
chuyển, trứng phân bào rất nhanh, từ một thế bào mầm phân chia thành 2,4 và
8 tế bào mầm với 4 tế bào mầm to và 4 tế bào mầm nhỏ. Từ đó tế bào mầm
nhỏ phát triển nhanh hơn các tế bào mầm to, và khi các tế bào mầm nhỏ bao
quanh các tế bào mầm to thì trứng ở trong giai đoạn phôi dâu rồi trở thành
phôi nang. Các tế bào mầm nhỏ tạo thành lá nuôi có tác dụng nuôi dưỡng bào
thai. Các tế bào mầm to nằm ở giữa sẽ trở thành các lá thai, sau sẽ phát triển
thành thai nhi. Khi vào đến buồng tử cung, trứng ở trạng thái tự do từ 2 - 3
ngày để đạt mức phát triển cần thiết và cũng để niêm mạc tử cung chuẩn bị
thích hợp cho trứng làm tổ.
Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6 - 8 sau khi thụ tinh. Nơi làm tổ
thường là vùng đáy tử cung, mặt sau nhiều hơn mặt trước. Các bước làm tổ
bao gồm: dính, bám rễ, qua lớp biểu mô và nằm sâu trong lớp đệm. Cụ thể:
-

Ngày thứ 6 đến 8: Phôi nang dính vào niêm mạc tử cung. Các chân

giả xuất phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi là hiện tượng bám rễ.
Một số liên bào bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô.
-

Ngày thứ 9 - 10: phôi thai đã qua lớp biểu mô trụ nhưng chưa nằm sâu

trong lớp đệm, bề mặt chưa được biểu mô phủ kín.

3


-

Ngày thứ 11- 12: phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm nhưng chỗ nó

chui qua biểu mô cũng chưa được che kín.
-

Ngày thứ 13 - 14: phôi nằm sâu trong niêm mạc và thường đã được

biểu mô phủ kín, trung sản mạc được biệt hóa thành hai lớp tế bào và hình
thành những gai rau đầu tiên [4].
1.2. Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung
1.2.1. Tử cung
Tử cung là 1 ống cơ rỗng, được chia làm 3 đoạn: thân tử cung, eo tử
cung và cổ tử cung.
Thân tử cung dài 4 cm, rộng 4,5 cm ở phụ nữ chưa sinh đẻ. Tử cung là
một tạng bằng cơ rỗng, nằm ở giữa hố chậu, nằm phía sau bàng quang và phía
trước trực tràng, giúp cho trứng làm tổ và phát triển. Về cấu tạo, tử cung có 3

lớp từ ngoài vào trong là: lớp phúc mạc, lớp cơ, lớp niêm mạc. Lớp phúc mạc:
gồm thanh mạc và lớp dưới thanh mạc, mặt trước phúc mạc chỉ phủ tới eo tử
cung, về phía sau phúc mạc phủ tới phần trên âm đạo. Lớp cơ gồm 3 tầng:
tầng cơ rối ở giữa gồm các thớ cơ đan chéo chằng chịt ôm quanh các mạch
máu, các cơ này co thắt lại sau khi đẻ có tác dụng cầm máu, cổ tử cung không
có cơ rối. Lớp niêm mạc: dầy mỏng theo giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt, có
nhiều tuyến tiết ra chất nhầy, hàng tháng dưới sự ảnh hưởng của sự thay đổi
nội tiết tố, niêm mạc bong ra làm chảy máu tạo nên kinh nguyệt [3].
Eo tử cung dài 0,5 cm, là chỗ thắt giữa thân và cổ tử cung.
Cổ tử cung là đoạn 1/4 dưới đi từ eo tử cung đến lỗ ngoài tử cung. Cổ
tử cung là đoạn đặc biệt của tử cung, nằm dưới vùng eo tử cung. Nó có hình
trụ, dài 2,5 cm, rộng 2 - 2,5 cm và rộng nhất ở quãng giữa, có 2 lỗ là lỗ trong
và lỗ ngoài.
Hướng: 2/3 số trường hợp có tử cung ngả trước hay gập sau. Thân tử
cung hợp với cổ tử cung thành một góc 120º, thân tử cung ngả trước tạo với
âm đạo một góc 90º.

4


1.2.2. Vòi tử cung
Vòi tử cung là một ống rỗng, bắt đầu từ một bên sừng tử cung kéo dài
tới sát thành chậu hông, nơi mà tận cùng được mở ra thông ổ bụng sát với bề
mặt của buồng trứng [9]. Vòi tử cung có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về
buồng tử cung.
Vòi tử cung dài 10 - 12 cm, có hai đầu: đầu trong tiếp nối với buồng tử
cung bởi lỗ tử cung - vòi; đầu ngoài nơi thông với ổ phúc mạc tỏa rộng như
một cái loa. Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn:
-

Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài

khoảng 1 cm, khẩu kính rất hẹp dưới 1 mm.
-

Đoạn eo tiếp theo đoạn kẽ, chạy ra ngoài, dài khoảng 2 - 4 cm, đây là

phần cao nhất của vòi tử cung, khẩu kính 1 mm.
-

Đoạn bóng: dài khoảng 5 -7 cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng,

nối giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều do những nếp gấp cao của
lớp niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để thụ tinh.
-

Đoạn loa: là đoạn tận cùng của vòi tử cung dài khoảng 2 cm, tỏa hình

phễu có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 - 1,5 cm, dài nhất là tua Richard
dính vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi
được phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung[3].
1.3. Mổ lấy thai
1.3.1. Tình hình mổ lấy thai ở Việt Nam
Theo thống kê điều tra nhân khẩu học và sức khỏe Việt Nam năm 2002
tỷ lệ mổ lấy thai nói chung là 9,9% đa số tập trung ở thành thị.
+

Bệnh viện phụ sản Trung ương: tỷ lệ mổ lấy thai 1964 theo Đinh Văn

Thắng[2]: 9,68%, năm 1990: 23% [7]; năm 2005: 39.1% [8]; năm 2011: 46%;

năm 2012: 48,2%; năm 2013: 50,77%.
+

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội (BVPSHN): tỷ lệ mổ lấy thai năm 2002:

34,3%; năm 2006: 43,2% [4]; năm 2011: 49,2% và năm 2012: 51,1%.

5


1.3.2. Các phương pháp mổ lấy thai
Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai: rạch ngang đoạn dưới tử cung lấy
thai ra khỏi buồng tử cung (BTC), lấy rau, lau sạch BTC. Khâu cơ tử cung hai
lớp hoặc một lớp bằng chỉ tiêu, hiện nay thường khâu vắt một lớp không khâu
vào niêm mạc tử cung, sau đó phủ phúc mạc.
Rạch dọc thân tử cung lấy thai: rạch dọc thân tử cung lấy thai ra khỏi
BTC, lấy rau, lau sạch BTC. Khâu cơ tử cung 2 lớp mũi rời. Lớp trong khâu
nửa bề dày cơ tử cung, lớp ngoài khâu kín lớp cơ còn lại [7].
1.4. Chửa ngoài tử cung
1.4.1. Định nghĩa
Chửa ngoài tử cung là trường hợp thai không làm tổ ở trong niêm mạc
buồng tử cung. Như vậy chửa ngoài tử cung có thể gặp ở nhiều vị trí khác
nhau [8].
1.4.2. Phân loại chửa ngoài tử cung

Chửa vòi trứng 95%-96%

Kẽ và góc 2%-3%

Sẹo MLT <1%

Ổ bụng 1%


Hình 1.1: Vị trí khối chửa ngoài tử cung
-

Chửa ở vòi tử cung: chiếm khoảng 95% 96%. 6


-

Chửa ở buồng trứng chiếm khoảng 3%.

-

Chửa ở ống cổ tử cung: <1%.

-

Chửa trong ổ bụng: hiếm gặp

-

Chửa sẹo mổ lấy thai: <1% [4].

1.5. Chửa sẹo mổ lấy thai
1.5.1. Dịch tễ học
Tỷ lệ gặp CSMLT còn rất khác nhau trong nghiên cứu của các tác giả
trên thế giới. Theo A-Smith và D Maxwell [21] tỷ lệ này là 1/2226 thai phụ

trong đó 0,15% CSMLT xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai 1 lần và
chiếm 6,1% bệnh nhân chửa ngoài tử cung có tối thiểu 1 lần mổ lấy thai. Theo
Timor Tristch tổng hợp 81 bài báo từ 1990 - 2011, ghi nhận 751 trường hợp
CSMLT và khẳng định có rất nhiều trường hợp CSMLT chưa được báo cáo
hoặc bị bỏ sót. Ước tính năm 2007, ở Hoa Kỳ có khoảng 1.393.244 trường
hợp mổ lấy thai sẽ có khoảng 557 - 696 trường hợp CSMLT nhưng trong 20
năm chỉ thấy báo cáo 44 trường hợp. Ở Trung Quốc mỗi năm có khoảng 16
triệu trẻ em ra đời với tỷ lệ mổ đẻ là 48,9% thì sẽ có khoảng 3130 trường hợp
CSMLT nhưng thực tế số liệu báo cáo là 483 trường hợp [39].
Theo Diêm Thị Thanh Thuỷ tỷ lệ này là 1:1100. Trong đó 0,33%
CSMLT xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai ít nhất 1 lần [16]. Theo
nghiên cứu của BVPSHN tuổi thai chẩn đoán được từ 4 - 11 tuần, thời gian
mổ gần nhất từ 5 tháng đến 8 năm [29]. Theo Đinh Quốc Hưng tuổi thai chẩn
đoán được từ 5 - 11 tuần và thời gian mổ gần nhất từ 4 tháng tới 10 năm [20].
1.5.2. Các yếu tố nguy cơ
-

Tiền sử mổ lấy thai: mổ càng nhiều lần thì tỷ lệ gặp CSMLT càng tăng.

Theo nghiên cứu của R.Maymon và cộng sự [27], từ 1995 - 2002, trong 8 bệnh
nhân CSMLT thì 63% bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai ≥ 2 lần. Nghiên cứu tại
BVPSHN 2009: 62,5% CSMLT gặp ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai > 2 lần.

7


Diêm Thị Thanh Thủy 2013 [32] thấy rằng 59,8% CSMLT gặp ở bệnh nhân
có tiền sử mổ lấy thai > 2 lần.
Tiền sử rau bám chặt, rau cài răng lược một phần hoặc hoàn toàn điều
trị bảo tồn ở lần sinh trước.

Tiền sử chửa ngoài tử cung, chửa tại ống cổ tử cung.
Hỗ trợ sinh sản: IUI, IVF, chuyển nhiều phôi cũng làm tăng nguy cơ
thai ngoài tử cung cũng như chửa eo tử cung.
Tiền sử nạo phá thai nhiều lần [7].
Vial nhận thấy CSMLT gặp trong trường hợp mổ lấy thai do ngôi mông là
63% vì ngôi mông được mổ lấy thai chủ động khi đoạn dưới tử cung chưa thành
lập nên khi lành sẹo dễ có khe hở tạo điều kiện cho phôi bám vào[28].

1.5.3. Phân loại
Vial và cs đề xuất phân thành 2 hình thái:
-

Hình thái thứ nhất: gai rau xâm nhập vào phía trước sẹo mổ có xu

hướng phát triển về phía eo - cổ tử cung hoặc hướng lên trên buồng tử cung.
Dạng này thai phát triển có thể sống được nhưng nguy cơ gây chảy máu đe
dọa tính mạng thai phụ rất cao [27].
-

Hình thái thứ 2: gai rau thâm nhập sâu vào trong sẹo mổ và có xu hướng

phát triển vào bàng quang, trong ổ bụng. Dạng này tiến triển dẫn tới vỡ tử cung

[27].
Theo Zhang và cộng sự phân loại CSMLT thành 2 nhóm là nhóm có nguy
cơ thấp hoặc ổn định và CSMLT nguy cơ cao, trong khi các bệnh nhân CSMLT
ổn định không có chảy máu âm đạo rõ ràng hoặc chảy máu âm đạo ít và cũng
không tăng đáng kể gonadotrophin (beta-hCG). CSMLT nguy cơ cao có nguy cơ
xuất huyết trầm trọng và cần được điều trị ngay lập tức. Trong nhóm này chia
làm 3 type dựa vào khoảng cách giữa túi ối và bàng quang: type I < 3 mm, type

II ≥ 3 mm, type III túi thai nằm 1 phần trên sẹo mổ lấy thai có nguy cơ chảy máu
nghiêm trọng. Từ cách phân loại này sẽ đưa ra hướng điều trị [20].

8


1.5.4. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng chửa sẹo mổ lấy thai không điển hình vì vậy phải dựa trên
bệnh cảnh chung của chửa ngoài tử cung, nghĩa là những triệu chứng có thai
như chậm kinh, đau bụng và ra huyết bất thường, tuy nhiên nhiều bệnh nhân
có thể có hoặc không có triệu chứng ra huyết, đặc biệt khi khối thai chưa rạn
nứt thì hầu như không rỉ máu vào ổ bụng và âm đạo [9].
Hơn 50% bệnh nhân được phát hiện tình cờ khi thăm khám mà không
có triệu chứng bất thường, 1/3 có ra máu âm đạo ít một, 1/4 có đau bụng hạ vị
[31].
-

Chậm kinh: do có thai làm tổ tại sẹo tử cung cho nên hầu hết các

trường hợp đều có chậm kinh nhưng thời gian từ khi chậm kinh đến khi xuất
hiện các triệu chứng thực thể thay đổi tùy theo từng người bệnh [26].
Ra máu âm đạo thường xuất hiện sớm trong 44% các trường hợp. Ra
máu âm đạo tính chất ít một, máu sẫm màu [7]. Theo Nguyễn Huy Bạo ra
máu âm đạo ít một chiếm > 50% [17].
16% đau âm ỉ vùng bụng dưới, triệu chứng đau này không khác so với
những trường hợp dọa sảy thai hay chửa ngoài tử cung, cảm giác tức nặng,
buồn đi ngoài [10].
Băng huyết: ra máu âm đạo ồ ạt ≥ 500 ml, có thể băng huyết tự nhiên.
Một vài trường hợp chảy máu cấp tính có nguy cơ vỡ tử cung, dễ nhầm lẫn
với sảy thai hoặc chửa ống cổ chảy máu gặp 10% các trường hợp [21].

Choáng mất máu cấp tính là triệu chứng của vỡ tử cung. Lúc này khi
thăm khám trên lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng của bụng ngoại khoa [21].
1.5.5. Cận lâm sàng
* Siêu âm
Siêu âm đầu dò âm đạo:
Siêu âm đầu dò âm đạo được xem là phương tiện tốt nhất để chẩn đoán
sớm chửa sẹo mổ lấy thai [17]. Trên mặt cắt dọc qua tử cung có thể xác định

9


chính xác vị trí túi thai ở đoạn eo tử cung ngang sẹo mổ cũ với độ nhạy 86,4%
-

95% [31]. Tiêu chuẩn chẩn đoán CSMLT qua siêu âm:
-

Buồng tử cung rỗng, không có hình ảnh túi thai trong buồng tử cung.

-

Ống cổ tử cung rỗng, không có hình ảnh túi thai trong ống cổ tử cung.

-

Túi thai nằm giữa bàng quang và mặt trước đoạn eo tử cung tương ứng

sẹo mổ cũ. Có thể thấy hoặc không thấy hình ảnh phôi thai và sự hoạt động của

tim thai.

-

Lớp cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai không thấy hay rất mỏng

[27, 29, 39].
Siêu âm đầu dò âm đạo có độ nhạy 84,6% [27] giúp quan sát rõ túi thai
và tương quan với sẹo mổ cũ. Kết hợp với siêu âm qua thành bụng tạo ra hình
ảnh rộng của tử cung - phần phụ và đo được khoảng cách giữa túi thai và bàng
quang khi bàng quang đầy nước tiểu. Qua đó đo được độ dày của cơ tử cung
giữa bàng quang và túi thai [27]. Độ mỏng của lớp cơ tử cung giữa túi ối và
bàng quang là < 5 mm trong 2/3 số trường hợp. Chính sự mất cơ này làm gián
đoạn sự phát triển của các mạch máu của tử cung đến nuôi dưỡng thai và khi
khối thai phồng lên sẽ không giãn ra được gây vỡ tử cung [27].

Hình 1.2: Siêu âm đường bụng, chửa sẹo mổ lấy thai tuổi thai 5 tuần [37]

10


Siêu âm Doppler
Siêu âm Doppler màu giúp phát hiện tuần hoàn bàng hệ xung quanh túi ối,
giúp xác định vị trí túi thai và diện rau bám trên sẹo mổ và có thâm nhiễm vào
bàng quang không. Tiêu chuẩn này giúp phân biệt với thai bám tại cổ tử cung,
sẹo mổ lấy thai hay là thai sảy [15]. Hình ảnh tăng sinh mach máu quanh túi thai
là 1 lợi điểm của doppler dùng để phân biệt giữa thai sống tại sẹo với thai sảy ở
vùng eo tử cung giúp quyết định điều trị hợp lý. Trong trường hợp thai sảy túi
thai đã bong ra khỏi vị trí rau bám nên không có hình ảnh mạch máu quanh túi
thai ngược lại thai tại sẹo mổ cũ quanh túi thai có nhiều mạch máu [27].

Doppler mạch máu xung quanh lớp tế bào nuôi trong sẹo mổ lấy thai

thường có vận tốc thấp hơn trong trường hợp thai trong tử cung (vận tốc đỉnh
>20 cm/s và mức trở kháng < 1 [39].
Siêu âm 3D: siêu âm 3D được sử dụng để đảm bảo chẩn đoán chắc
chắn chửa sẹo mổ lấy thai với sự phối hợp hình ảnh nhiều mặt của 3D. Trên
hình ảnh siêu âm thấy lớp cơ tử cung giữa túi thai và bàng quang rất mỏng.
Hơn nữa hình ảnh nguyên bào nuôi và mạch máu được phát hiện dễ dàng trên
Doppler [6].
* Chụp cộng hưởng từ
Goldin, Valley và 1 số tác giả đã dùng MRI cùng với siêu âm đầu dò
âm đạo để chẩn đoán. MRI trên mặt cắt ngang có thể thấy rõ túi thai nằm
trước cổ tử cung. Nhưng theo Maymon [28] không cần dùng MRI vì siêu âm
đầu dò âm đạo với doppler đủ cho chẩn đoán.
* Nội soi buồng tử cung
Thấy vùng sẹo mổ có túi thai có hình ảnh đỏ như cá hồi [35].
* Soi bàng quang
Một số trường hợp nghi ngờ rau thai phát triển lan ra phía trước xâm
lấn vào bàng quang khi tiến hành soi bàng quang giúp chẩn đoán chắc chắn để
có hướng xử trí đúng [35].

11


* Nồng độ βhCG
Theo nghiên cứu của Diêm Thị Thanh Thủy và cộng sự [31] thì nồng độ
βhCG thay đổi tùy từng trường hợp và có giá trị tiên lượng, trong nghiên cứu này
có: 1 trường hợp thai 4 tuần, βhCG 854 IU/L theo dõi thai tự thoái triển, βhCG
giảm dần và khối thai hết dần sau 2 tháng. Có 5 trường hợp hút thai kết hợp với
MTX thành công ở tuổi thai từ 5 - 7 tuần, βhCG từ 10000 - 50000 IU/L. Theo
McKenna [33] phương pháp MTX tại chỗ kết hợp MTX toàn thân nên áp dụng
cho thai từ 4 đến 7 tuần, βhCG từ 5000 - 10000 IU/L. Sau điều trị khối âm vang

hỗn hợp ở sẹo mổ cũ tồn tại từ 2 - 12 tháng, βhCG giảm dần và về bình thường
sau 1 - 4 tháng. Tác giả khuyến cáo sau điều trị vẫn có thể có biến chứng chảy
máu vì khối âm vang hỗn hợp ở sẹo mổ cũ tồn tại tới 12 tháng.

* Giải phẫu bệnh
Giải phẫu bệnh ở bệnh nhân CSMLT thấy hình ảnh xâm lấn của nguyên
bào nuôi thành từng bó trong cơ tử cung tại vị trí sẹo mổ cũ. Những tế bào cơ
trở nên rất mỏng và hòa lẫn vào các sợi liên kết tại sẹo mổ. Những gai rau lấn
xuống thấp gây nên thiếu hụt cơ và mô liên kết. Trên kính hiển vi điện tử thấy
sự vắng mặt của các tế bào xung quanh ống cổ tử cung [36].
1.5.6. Chẩn đoán
* Chẩn đoán xác định
Việc chẩn đoán chửa sẹo mổ lấy thai chủ yếu dựa vào siêu âm. Siêu âm
đầu dò âm đạo được xem như phương tiện tốt nhất để chẩn đoán. Việc chẩn
đoán sớm và chính xác sẽ phòng tránh được các biến chứng của bệnh [17].
-

Siêu âm đầu dò âm đạo kết hợp với siêu âm đường bụng khi bàng

quang đầy nước tiểu là tiêu chuẩn quan trọng nhất để chẩn đoán.
-

Siêu âm doppler màu giúp tiên lượng điều trị và giúp phân biệt thai ở

ống cổ tử cung hoặc thai sảy tụt xuống vùng eo tử cung.
-

Giải phẫu bệnh khi cắt tử cung.

* Chẩn đoán phân biệt

12


Chẩn đoán CSMLT thường gặp khó khăn, bệnh thường bị chẩn đoán
nhầm với thai ở đoạn thấp của tử cung, thai ở cổ tử cung hay một sảy thai
đang tiến triển [39].
-

Chửa ống cổ tử cung

Dấu hiệu lâm sàng bao gồm ra máu âm đạo không kèm đau bụng (90%),
1/3 chảy máu rất nhiều. Cổ tử cung căng phồng lên, mỏng. Cổ tử cung hé mở. Có
thể sờ thấy thân tử cung hơi lớn nằm trên cổ tử cung căng phồng [11].

Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm chửa ống cổ tử cung của Raskin: [36]
+

Thân tử cung trống và niêm mạc tử cung mỏng.

+

Cổ tử cung phồng căng làm cổ tử cung có dạng “đồng hồ cát”.

+

Thai, rau nằm trọn ở cổ tử cung (dưới lỗ trong cổ tử cung).

+

Đa số tim thai dương tính.

+

Rau thai xâm lấn vào mô cổ tử cung.

+

Doppler màu phát hiện dòng chảy động mạch quanh rau ở đoạn cổ tử

-

Sảy thai dở dang

cung.
Lâm sàng: ra máu âm đạo nhiều, máu đỏ loãng lẫn máu cục. Đau bụng
vùng hạ vị, đau từng cơn do có cơn co tử cung. Thăm âm đạo: cổ tử cung xóa
mỏng, có thể hé mở. Đoạn dưới phình to do bọc thai bị tống xuống phía dưới
cổ tử cung làm cổ tử cung có hình con quay. Đôi khi sờ thấy bọc thai thập thò
ở lỗ cổ tử cung [32].
Siêu âm: buồng tử cung to, có thể có dịch trong buồng tử cung. Khối
thai nằm trong ống cổ tử cung, các lỗ cổ tử cung mở. Đặc biệt siêu âm doppler
không thấy có mạch máu quanh túi thai [11].
1.5.7. Điều trị
Trên thế giới cũng như Việt Nam, CSMLT là bệnh không còn hiếm gặp.
Khuynh hướng trước đây là điều trị bảo tồn nội khoa và can thiệp ngoại khoa tối
thiểu nhằm kết thúc thai kỳ sớm, nhờ đó tránh được phẫu thuật lớn và đảm

13

bảo khả năng sinh sản [27]. Ngày nay, điều trị linh hoạt hơn tùy vào tuổi thai,
kích thước túi thai, vị trí túi thai trên siêu âm, mức độ tăng sinh mạch máu
quanh túi thai, mức độ xuyên thành, nồng độ β hCG trong máu,… mà thầy
thuốc sẽ đưa ra phương pháp điều trị cụ thể hoặc kết hợp nhiều phương pháp
để điều trị. Tổng hợp các tài liệu có 4 phương pháp điều trị: điều trị nội khoa,
can thiệp ngoại khoa, phối hợp các phương pháp điều trị, theo dõi tiếp tục
không xử trí.
-

Nguyên tắc điều trị:

+ Loại bỏ khối thai.
+

Bảo tồn khả năng sinh sản nếu đủ điều kiện.

*

Điều trị nội khoa: thực chất là làm cho khối thai không phát triển nữa

bằng thuốc, chứ không can thiệp nhiều vào túi thai. Điều trị nội gồm có MTX,
diệt phôi và có trường hợp túi thai thoái triển người ta chỉ theo dõi mà không can
thiệp gì. Điều trị nội thường áp dụng cho những túi thai có tăng sinh mạch, xu
hướng phát triển về bàng quang hay trung gian mà khi can thiệp ngoại khoa làm
cho bệnh nhân có nguy cơ mất máu nhiều. Phương pháp này sau tiêm thuốc sẽ
theo dõi sự thoái triển của gai rau bằng cách định lượng βhCG và khối âm

vang hỗn hợp (AVHH) tại vết mổ.
Methotrexate

-

Chỉ định trong phụ khoa: ung thư vú, ung thư nguyên bào nuôi, ung

thư buồng trứng, chửa ngoài tử cung chưa vỡ.
-

Chống chỉ định: suy gan, suy thận, phụ nữ có thai và cho con bú,

thiếu máu, suy tủy, nhiễm khuẩn.
-

Tác dụng phụ: mệt mỏi, đau đầu, suy tủy nếu điều trị kéo dài, buồn

nôn, nôn, xuất huyết tiêu hóa, suy thận, viêm bàng quang [11]. .
Điều trị nội khoa bằng MTX toàn thân đơn
thuần Tiêm MTX toàn thân chỉ định cho trường
hợp + Nồng độ ßhCG < 5000 UI/l.

14