Sàng lọc và xác định vi khuẩn Acinetobacter baumannii kháng carbapenem ở các bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương năm 2017 : Luận văn ThS. Sinh học: 84201
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.39 MB, 83 trang )
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN
---------------------
NGUYỄN THỊ TƢƠI
SÀNG LỌC VÀ XÁC ĐỊNH VI KHUẨN Acinetobacter baumannii
KHÁNG CARBAPENEM Ở CÁC BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH
VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƢƠNG NĂM 2017
LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC
Hà Nội – 2018
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN
---------------------
NGUYỄN THỊ TƢƠI
SÀNG LỌC VÀ XÁC ĐỊNH VI KHUẨN Acinetobacter baumannii KHÁNG
CARBAPENEM Ở CÁC BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN BỆNH
NHIỆT ĐỚI TRUNG ƢƠNG NĂM 2017
Chuyên ngành: Vi sinh vật học
Mã số: 8420101.07
LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. LÊ THỊ HỘI
PGS.TS. BÙI THỊ VIỆT HÀ
Hà Nội - 2018
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy
cô giáo, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình.
Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
TS. Lê Thị Hội, Khoa Xét Nghiệm, Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương.
PGS. TS. Bùi Thị Việt Hà, Bộ môn Vi sinh vật học, Khoa Sinh học, Trường
Đại học Khoa học Tự nhiên – Đại học Quốc Gia Hà Nội.
Hai cô đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình cho em trong suốt quá trình
học tập và cho em nhiều ý kiến quý báu trong toàn bộ quá trình thực hiện đề tài
nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.
PGS. TS. Nguyễn Vũ Trung, Phó Giám đốc, Trưởng khoa Xét Nghiệm –
Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ em trong quá
trình học tập và thực hiện đề tài.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn trân trọng nhất tới:
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học, Bộ môn Vi sinh vật học Trường Đại học Khoa học Tự nhiên – Đại học Quốc Gia Hà Nội, đã tạo mọi điều
kiện cho em trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Ban Giám đốc, Khoa Xét Nghiệm, Khoa Hồi sức tích cực và các phòng ban
của Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung ương đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ em trong
quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, cổ vũ, giúp đỡ
em rất nhiều trong quá trình học tập.
Em xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới những người thân trong gia
đình em, những người đã hết lòng vì em trong cuộc sống và học tập.
Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2018
Học viên
Nguyễn Thị Tươi
MỤC LỤC
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN.....................................................................................3
1.1. Nhiễm khuẩn bệnh viện và các yếu tố nguy cơ gây NKBV ............................3
1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn bệnh viện ....................................................................3
1.1.2. Các căn nguyên gây nhiễm khuẩn bệnh viện ....................................................3
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện ...............................................5
1.2. Đặc điểm vi sinh học của vi khuẩn A. baumannii............................................8
1.2.1. Đặc điểm chung.................................................................................................8
1.2.2. Tính chất sinh vật hóa học ................................................................................9
1.3. Nguồn lây và đƣờng lây ...................................................................................11
1.3.1. Nguồn lây ........................................................................................................11
1.3.2. Đường lây ........................................................................................................12
1.4. Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn A. baumannii..................................12
1.4.1. Dịch tễ học kháng kháng sinh của A. baumannii ............................................12
1.4.2. Cơ chế kháng kháng sinh của A. baumannii ...................................................13
1.4.3. Đặc điểm chung gen kháng nhóm carbapenem ..............................................13
1.4.4. Tình hình nhiễm trùng do Acinetobacter baumannii ......................................15
1.5. Tình hình nghiên cứu vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem trên thế
giới và Việt Nam ......................................................................................................16
1.5.1. Việt Nam ..........................................................................................................16
1.5.2. Trên thế giới ....................................................................................................18
1.6. Phƣơng pháp xác định vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem ...........19
1.6.1. Phương pháp nuôi cấy, phân lập vi khuẩn .....................................................19
1.6.2. Các phương pháp xác định vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem ........19
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................23
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu.......................................................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, mẫu bệnh phẩm ..........................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..........................................................................................23
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ...................................................................23
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu .......................................................................................23
2.2.2. Thời gian nghiên cứu ......................................................................................23
2.3. Vật liệu nghiên cứu ..........................................................................................23
2.3.1. Trang thiết bị, dụng cụ ....................................................................................23
2.3.2. Hóa chất ..........................................................................................................23
2.3.3. Môi trường ......................................................................................................24
2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu.................................................................................25
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu .........................................................................................25
2.4.2. Cỡ mẫu ............................................................................................................25
2.4.3. Các kỹ thuật nghiên cứu ..................................................................................25
2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu....................................................................................33
2.5.1. Các chỉ tiêu đánh giá cho mục tiêu nghiên cứu 1 ...........................................33
2.5.2. Các chỉ tiêu đánh giá cho mục tiêu nghiên cứu 2 ...........................................33
2.6. Phƣơng pháp xử lý số liệu ...............................................................................33
2.7. Đạo đức nghiên cứu..........................................................................................34
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ............................................................36
3.1. Tỷ lệ bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem tại khoa
Hồi sức tích cực Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ƣơng sử dụng môi trƣờng
chọn lọc CHROMagarTMmSuperCARBATM ........................................................36
3.1.1. Tỷ lệ bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem ................36
3.1.2. Số lượng bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem tại các
thời điểm ....................................................................................................................40
3.1.3. Tỷ lệ bệnh nhân mang các loại vi khuẩn khác kháng carbapenem tại các thời
điểm ...........................................................................................................................41
3.1.4. Tỷ lệ bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem theo độ tuổi......43
3.1.5. Tỷ lệ bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem theo giới tính.........44
3.1.6. Tỷ lệ bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem theo nơi
chuyển bệnh ...............................................................................................................45
3.2. Tỷ lệ bệnh phẩm mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem ...........47
3.2.1. Tỷ lệ bệnh phẩm mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem được phân
lập tại các thời điểm ..................................................................................................47
3.2.2. Tỷ lệ bệnh phẩm mang các loại vi khuẩn khác kháng carbapenem được phân
lập tại các thời điểm ..................................................................................................50
3.2.3. Sự phân bố của các loại vi khuẩn kháng carbapenem trong mẫu bệnh phẩm51
KẾT LUẬN ..............................................................................................................53
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................54
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
Giải thích
A. baumannii
Acinetobacter baumannii
ACN
Acetonitrile
ATCC
American Type Culture Collection (Chủng chuẩn Hoa Kỳ)
BTS
Bacterial Test Standard (Chất chuẩn cho định danh vi
khuẩn)
BV
Bệnh viện
CDC
Centers for Disease Control (Trung tâm Kiểm soát và Phòng
ngừa bệnh tật)
CLSI
Clinical and Laboratory Standards Institute (Viện tiêu chuẩn
về lâm sàng và xét nghiệm)
ESBL
Extended-spectrum beta-lactamase (enzyme beta-lactamase
phổ rộng)
EUCAST
European Committee on Antimicrobial Susceptibility
Testing (Ủy ban Châu Âu về thử nghiệm sự nhạy cảm
kháng sinh)
HSTC
Hồi sức tích cực
KKS
Kháng kháng sinh
KS
Kháng sinh
MDRO
Multidrug-resistant organisms (Vi khuẩn đa kháng thuốc)
NKBV
Nhiễm khuẩn bệnh viện
TFA
Trifluoracetic acid
VK
Vi khuẩn
WHO
World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem..36
Bảng 3.2: Sự phân bố của 58 bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng
carbapenem ..............................................................................................................39
Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem
theo độ tuổi...............................................................................................................43
Bảng 3.4: Bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem theo nơi
chuyển bệnh .............................................................................................................45
Bảng 3.5: Sự phân bố của 75 mẫu bệnh phẩm mang vi khuẩn A. baumannii
kháng carbapenem có trong mẫu bệnh phẩm ......................................................49
DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1: Kiểu khuẩn lạc đặc trƣng của các loại vi khuẩn .................................26
Hình 2.2: Các bƣớc nuôi cấy, phân lập vi khuẩn từ bệnh phẩm ........................28
ngoáy trực tràng/phân ............................................................................................28
Hình 2.3: Hóa chất định danh MALDI-TOF .......................................................29
Hình 2.4: Hóa chất chuẩn - BTS ............................................................................29
Hình 2.5: Hệ thống máy định danh MALDI-TOF ...............................................30
Hình 2.6: Sơ đồ định danh bằng máy MALDI-TOF ...........................................31
Hình 3.1: Bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem ...........38
Hình 3.2: Số lƣợng bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng
carbapenem tại các thời điểm ................................................................................40
Hình 3.3: Số lƣợng bệnh nhân mang các loại vi khuẩn khác kháng ..................41
Hình 3.4: Sự phân bố của các vi khuẩn kháng carbapenem ở 185 bệnh nhân .42
Hình 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân mang A. baumannii kháng carbapenem theo giới tính ...44
Hình 3.6: Tỷ lệ bệnh phẩm mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem
đƣợc phân lập tại các thời điểm .............................................................................47
Hình 3.7: Số lƣợng bệnh phẩm mang vi khuẩn khác kháng carbapenem.........50
Hình 3.8: Sự phân bố của các loại vi khuẩn kháng carbapenem ở bệnh phẩm 51
MỞ ĐẦU
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những thách thức và mối quan
tâm hàng đầu tại Việt Nam cũng như trên toàn thế giới, vì đây là những nhiễm
khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh nằm viện. Nhiều nghiên cứu cho thấy,
NKBV làm tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng việc sử dụng kháng
sinh (KS), tăng đề kháng kháng sinh (KKS) và chi phí điều trị [43, 50, 55].
Trên thế giới, nhiều chủng vi khuẩn (VK) gây bệnh đã trở nên ngày càng
kháng thuốc KS. Các KS ―thế hệ một‖ gần như không được lựa chọn trong nhiều
trường hợp. Các KS thế hệ mới, đắt tiền, thậm chí một số KS thuộc nhóm ―lựa chọn
cuối cùng‖ cũng đang mất dần hiệu lực. Hầu hết các chủng VK gây bệnh đã kháng
lại một hoặc nhiều loại KS [112]. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng 70% các chủng VK
gây bệnh trong bệnh viện đã kháng lại ít nhất 1 loại KS thường dùng trong điều trị.
Đặc biệt, một số chủng VK như E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, A.
baumannii đã kháng lại hầu hết các loại KS bao gồm cả các KS mạnh nhất hiện nay
như cephalosporin và carbapenem [41, 63, 67, 89]. Vi khuẩn A. baumannii được coi
là một trong những căn nguyên gây bệnh quan trọng nhất gây ra NKBV chủ yếu,
đặc biệt là ở các khoa hồi sức tích cực (HSTC) [29, 43, 70].
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thì A. baumannii kháng carbapenem là
một căn nguyên được xếp số 1 trong nhóm VK đa kháng thuốc nguy hiểm gây tử
vong cao [87]. A. baumannii kháng carbapenem được phát hiện lần đầu tiên vào đầu
những năm 1990 [70]. Hơn nữa, A. baumannii là một căn nguyên NKBV hàng đầu
hiện nay, đặc biệt tại khoa HSTC, trên bệnh nhân nặng, suy giảm miễn dịch, có
nhiều thủ thuật xâm lấn như thở máy, đặt catheter mạch máu, đặt thông tiểu, phẫu
thuật, bỏng. Theo nghiên cứu tại Đức, năm 2013 cho thấy 25% các chủng vi khuẩn
A. baumannii được phân lập từ các mẫu bệnh phẩm của các bệnh nhân tại khoa
HSTC không nhạy cảm với imipenem [116]. Nhiễm khuẩn do A. baumannii chiếm
91% ở bệnh nhân nằm tại khoa HSTC, 99% có đặt catheter trong lòng mạch, 70%
có thở máy và 47% có phẫu thuật [100]. Tại khu vực châu Á, tình trạng nhiễm
khuẩn huyết do A. baumannii được báo cáo tại một số nước như Ấn Độ, Thái Lan,
1
Hàn Quốc, Singapore dao động từ 10-30%. Tỷ lệ kháng với tất cả các KS gia tăng
từ 50% lên tới 70%, nhất là nhóm carbapenem có sự gia tăng đề kháng đáng báo
động [31, 102]. Ở Việt Nam, A. baumannii được đánh giá là 1 trong số 3 căn
nguyên gây NKBV đáng quan tâm nhất hiện nay. Theo nghiên cứu của tác giả Văn
Đình Tráng năm 2011 tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương cho thấy tỷ lệ vi
khuẩn A. baumannii đề kháng nhóm carbapenem là hơn 90% [110]. Việc xác định
các bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem rất quan trọng, giúp
cho các bác sỹ lâm sàng chẩn đoán sớm, lựa chọn KS phù hợp và điều chỉnh liều
điều trị hiệu quả cho người bệnh, hạn chế tử vong. Đồng thời việc sàng lọc sớm vi
khuẩn A. baumannii kháng carbapenem giúp các bác sỹ lâm sàng đưa ra các biện
pháp cách ly bệnh nhân nhằm kiểm soát và ngăn ngừa được sự lây truyền vi khuẩn
đa kháng thuốc trong môi trường bệnh viện. Hiện nay ở Việt Nam, chưa có một
nghiên cứu nào tiến hành sàng lọc nhanh vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem
bằng môi trường chọn lọc cũng như tỷ lệ bệnh nhân mang vi khuẩn này trong lúc
nhập viện cũng chưa được báo cáo.
Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ―Sàng lọc và xác định vi
khuẩn Acinetobacter baumannii kháng carbapenem ở các bệnh nhân điều trị
tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung ƣơng năm 2017” với 2 mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng
carbapenem tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung
ƣơng sử dụng môi trƣờng sàng lọc CHROMagarTMmSuperCARBATM
2. Xác định tỷ lệ bệnh phẩm mang vi khuẩn A. baumannii kháng
carbapenem
2
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Nhiễm khuẩn bệnh viện và các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện
1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn bệnh viện
NKBV được định nghĩa là ―những nhiễm khuẩn xảy ra sau 48 giờ kể từ khi
vào viện, các nhiễm khuẩn này không xuất hiện hay ở trong giai đoạn ủ bệnh lúc
nhập viện‖. Định nghĩa này bao gồm cả các nhiễm khuẩn của bệnh nhân sau khi ra
viện và nhiễm khuẩn nghề nghiệp trên các nhân viên y tế trong bệnh viện (BV) [82,
115]. Các định nghĩa về NKBV cho từng vị trí nhiễm khuẩn cụ thể cũng đã được
CDC đưa ra [62, 105] và được thống nhất tại các hội nghị quốc tế [24] giúp cho việc
giám sát nhiễm khuẩn ở các BV được thuận tiện hơn, đặc biệt là ở những đơn vị
thiếu các trang thiết bị chẩn đoán hiện đại. Có 5 vị trí NKBV thường gặp nhất bao
gồm nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn
khi đặt catheter và nhiễm khuẩn huyết [85].
Thuật ngữ NKBV (Nosocomial infections-Nis) có nguồn gốc từ tiếng Hi
Lạp: nosos có nghĩa là bệnh, komeion nghĩa là chăm sóc. NKBV được biết đến với
những tên gọi khác như nhiễm NKBV mắc phải (Hospital-acquired infectionsHAIs). Nhiễm khuẩn liên quan đến BV (hospitalassociated infections-HAIs) và gần
đây một thuật ngữ mới được sử dụng là nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế
(Health care associated infections -HCAIs). Những trường hợp sau đây không được
coi là NKBV: (i) Nhiễm khuẩn hiện diện tại thời điểm nhập viện và trở nên biến
chứng, dù rằng căn nguyên gây bệnh hoặc triệu chứng thay đổi dẫn đến một nhiễm
khuẩn mới; (ii) Các nhiễm khuẩn mắc phải do truyền qua rau thai và xuất hiện 48
giờ sau sinh như: bệnh toxoplasma, rubella, giang mai và cytomegalovirus [49].
1.1.2. Các căn nguyên gây nhiễm khuẩn bệnh viện
Có rất nhiều căn nguyên gây NKBV và sự tác động của các căn nguyên này
cũng rất khác nhau giữa các nhóm bệnh nhân, các BV, khoa điều trị và giữa các
quốc gia. VK là căn nguyên quan trọng hàng đầu gây NKBV, chiếm 90% các căn
nguyên [8, 49]. VK Gram dương điển hình là Staphylococcus aureus là căn nguyên
gây nhiều loại nhiễm khuẩn trong BV như viêm phổi, xương, tim và nhiễm khuẩn
3
huyết [8, 114]. Đặc biệt trong hơn 10 năm qua, các VK Gram âm như E. coli, K.
pneumoniae, P. aeruginosa và A. baumannii là căn nguyên quan trọng gây nhiễm
khuẩn nặng trong các BV như nhiễm khuẩn vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết.
Đặc biệt khi các VK này đã kháng lại các nhóm KS thế thệ mới đắt tiền được sử
dụng để điều trị NKBV như cephalosporin và carbapenem gia tăng một cách nhanh
chóng trên toàn thế giới. Điều này đe doạ thực sự đến hiệu quả điều trị tại các BV
trên toàn thế giới. Các căn nguyên gây bệnh ngoài VK ít gặp hơn, bao gồm: vi rút
như vi rút hợp bào hô hấp lây truyền qua đường hô hấp, vi rút viêm gan B, C (lây
qua đường tiêm truyền, chạy thận nhân tạo và phẫu thuật nội soi), rotavius và các vi
rút đường ruột (lây truyền qua đường phân-miệng); ký sinh trùng như Giardia
lamblia và nấm như Candida albicans, Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans
và Cryptosporidium gây nhiễm trùng ở những bệnh nhân điều trị KS dài ngày, suy
giảm miễn dịch.
Escherichia coli và Klebsiella pneumoniae: được đánh giá là 2 trong số 3
căn nguyên gây nhiễm khuẩn đáng quan tâm nhất, có liên quan tới cả NKBV và
nhiễm khuẩn cộng đồng, với tỷ lệ trên 50% E. coli kháng flouroquinolones và
cephalosporine thế hệ 3 và 30% - 60% K. pneumoniae kháng cephalosporine thế hệ
3 [86]. Tại Châu Âu, 17 trong số 22 quốc gia báo cáo tỷ lệ E. coli sinh ESBL chiếm
85-100% số chủng phân lập được và 13 trong số 21 nước báo cáo tỷ lệ tương tự với
K. pneumoniae sinh ESBL [81]. Các chủng E. coli và K. pneumoniae có mang
NDM-1 đang là nguyên nhân chính gây kháng carbapenem tại một số nước. Kể từ
khi được phát hiện lần đầu vào năm 2008, đến nay các chủng Enterobacteriaceae
có mang NDM-1 đã được tìm thấy ở hơn 70 quốc gia trên thế giới [22]. Tại Việt
Nam, báo cáo đầu tiên về E. coli và K. pneumoniae có mang NDM-1 là ở 2 bệnh
nhân điều trị nội trú tại một BV ngoại khoa vào năm 2010 [108].
Pseudomonas aeruginosa: là căn nguyên quan trọng gây NKBV ở những
bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Một số công trình nghiên cứu khác gần đây cũng
cho thấy, NKBV do P. aeruginosa ngày càng phổ biến là căn nguyên thường gặp
4
thứ hai gây NKBV, viêm phổi BV, viêm phổi liên quan đến thở máy [96] và là căn
nguyên hàng đầu của viêm phổi BV ở bệnh nhi tại các khoa HSTC [79].
Acinetobacter baumannii: được coi là một trong những căn nguyên gây
NKBV đáng lo ngại nhất. Nghiên cứu của Sisrack và cộng sự trên 93.215 mẫu cấy
máu cho thấy tỷ lệ dương tính với Acinetobacter spp. là 6.8%, trong đó 45-70% các
chủng đã kháng với tất cả các loại KS [75]. Một nghiên cứu khác ở Châu Âu cũng
cho thấy hơn một nửa số chủng Acinetobacter spp. phân lập được đề kháng với tất
cả các loại KS được giám sát (carbapenem, fluoroquinolone và aminoglycoside) và
thường có sự đề kháng phối hợp với ít nhất 3 nhóm KS. Ngay cả với KS nhóm
polymyxin, KS được báo cáo là còn nhạy cảm với A. baumannii, cũng đã xuất hiện
các báo cáo về A. baumannii kháng polymyxin, đặc biệt là ở những quốc gia có tỷ
lệ đề kháng carbapenem cao [42].
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện
Có rất nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến NKBV và thường được chia thành 3 nhóm
chính: Các thủ thuật y tế và việc sử dụng KS; các yếu tố liên quan đến cơ sở y tế
(môi trường, nguồn nước, chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong BV); đặc
điểm/cơ địa của bệnh nhân.
Tuy nhiên, tình trạng sức khỏe, bệnh lý nền và việc tiến hành các thủ thuật
xâm lấn là những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của NKBV. Chính vì vậy, những
bệnh nhân nằm tại các khoa HSTC là những người có nguy cơ bị NKBV cao nhất.
Một nghiên cứu về giám sát NKBV tại các quốc gia Châu Âu chỉ ra rằng những
bệnh nhân tại HSTC có nguy cơ mắc NKBV cao hơn từ 5-10 lần so với bệnh nhân
điều trị tại các khoa khác trong BV [103].
Tác động của NKBV rất đáng được quan tâm không chỉ bởi số lượng lớn
người bệnh bị ảnh hưởng mỗi năm mà còn bởi những tác động nghiêm trọng khác
như kéo dài thời gian nằm viện, gia tăng tỷ lệ tử vong, tăng chi phí điều trị, tăng
nguy cơ kháng thuốc kháng sinh. Ước tính của Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Châu
Âu cho thấy NKBV gây ra 37.000 trường hợp tử vong, làm gia tăng 16 triệu ngày
nằm viện và tiêu tốn khoảng 7 tỷ Euro mỗi năm [25]. Tại Mỹ, tình trạng cũng tương
5
tự với 99.000 trường hợp tử vong năm 2002 và tiêu tốn khoảng 6,5 tỷ đô-la Mỹ
[94]. Một nghiên cứu đa trung tâm thực hiện tại các khoa HSTC ở Ấn Độ cho thấy
thời gian điều trị kéo dài do viêm phổi BV, nhiễm khuẩn tiết niệu BV và nhiễm
khuẩn huyết BV lần lượt là 11, 8 và 5 ngày [21]. Tại Mehico, chi phí điều trị trung
bình cho 1 trường hợp bị NKBV tại các khoa HSTC là 12.155 đô-la Mỹ [46].
Trong thời gian gần đây, những hướng dẫn mới của Bộ Y tế đã yêu cầu các
cơ sở y tế phải báo cáo về tình trạng NKBV. Một số ít nghiên cứu về NKBV đã
được tiến hành tại Việt Nam, chủ yếu được thực hiện tại BV Bạch Mai và BV Chợ
Rẫy. Một nghiên cứu mô tả cắt ngang tại 36 BV ở miền Bắc Việt Nam bao gồm 2
BV tuyến trung ương, 17 BV tuyến tỉnh và 17 trung tâm y tế quận huyện trong 2
năm 2006-2007 cho thấy có 553 trong tổng số 7.571 bệnh nhân (7,8%) bị NKBV.
Các NKBV phổ biến nhất là viêm phổi (41,9%), nhiễm khuẩn vết mổ (27,5%) và
nhiễm khuẩn đường tiêu hóa (13,1%). Căn nguyên phân lập được phổ biến nhất là
P. aeruginosa (31,5%), A. baumannii (23,3%) và Candida spp (14,4%). NKBV gặp
nhiều nhất ở khoa sơ sinh, khoa HSTC và khoa ngoại [11]. Một nghiên cứu tại BV
Bạch Mai năm 2006 cho thấy tỷ lệ NKBV tại đây thấp hơn mặt bằng chung của các
BV miền Bắc Việt Nam, khoảng 5,9%, trong đó các NKBV phổ biến nhất và căn
nguyên gây bệnh cũng tương tự như các nơi khác. Vị trí thường gặp nhất của
NKBV là nhiễm khuẩn hô hấp (75%), nhiễm khuẩn tiết niệu (10%) và nhiễm khuẩn
tiêu hóa (5%). Các căn nguyên phổ biến là P. aeruginosa (28,6%), A. baumannii
(23,8%), K. pneumoniae (19%) và Candida spp. (14,3%) [17]. Nghiên cứu về
NKBV tại BV Chợ Rẫy, một BV lớn đại diện cho khu vực miền Nam Việt Nam,
cho thấy căn nguyên chủ yếu gây NKBV là các VK Gram âm, bao gồm K.
pneumoniae (25%), P. aeruginosa (24%), A. baumannii (18%) và E. coli (19%) [6].
Ngoài những nghiên cứu về NKBV tại các BV tuyến cuối ở Việt Nam nơi có nguy
cơ cao xảy ra NKBV do tình trạng bệnh nhân nặng, thực hiện nhiều thủ thuật xâm
lấn cũng đã có nghiên cứu về NKBV tại các bệnh viện đa khoa tuyến dưới. Điều
này cho thấy, ngoài đặc điểm về cơ địa bệnh nhân và việc áp dụng nhiều thủ thuật
xâm lấn thì các vấn đề sử dụng KS cũng như những yếu tố khác liên quan đến cơ sở
6
y tế như môi trường, nguồn nước, chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn có vai trò
rất quan trọng ảnh hưởng tới NKBV.
Theo đánh giá của CDDEP cho giai đoạn 2011-2014, Việt Nam thuộc nhóm
nước có tỷ lệ E. coli sinh ESBL từ 60-79% và K. pneumoniae kháng carbapenem từ
20,1-49,9% [51]. Hai căn nguyên phổ biến khác là P. aeruginosa và A. baumannii
cũng được đánh giá mức độ đề kháng carbapenem vào năm 2008 với tỷ lệ lần lượt
là 20% và 50% [12]. Một nghiên cứu năm 2010 về các chủng A. baumannii phân
lập từ 181 bệnh phẩm dịch hút khí quản và 396 mẫu máu tại BV Bệnh Nhiệt đới
thành phố Hồ Chí Minh cho thấy 75% chủng trong dịch hút phế quản và 31% chủng
trong bệnh phẩm máu kháng với carbapenem [10]. Nghiên cứu của Nguyễn Việt
Hùng và cộng sự, thực hiện tại khoa HSTC của BV Bạch Mai cho thấy 100% các
chủng A. baumannii đã kháng với ceftazidime, ciprofloxacin và aminoglycosid [3].
Nghiên cứu ở BV đa khoa Trung Ương Huế cho thấy tỷ lệ cấy máu dương tính với
A. baumannii là 19% và đề kháng với KS imipenem là 45% [18]. Nghiên cứu trong
2 năm 2010-2012 tại một BV ngoại khoa đầu ngành của miền Bắc cho thấy có 69
trong tổng số 4.096 chủng Enterobacteriaceae phân lập được đã kháng carbapenem.
Điều đáng báo động hơn là có đến 47 chủng (68,1%) trong tổng số 69 chủng này có
mang NDM-1 [109].
Tóm lại, các nghiên cứu cho thấy NKBV tại Việt Nam nằm trong xu hướng
chung về NKBV tại các quốc gia có thu nhập trung bình và thấp. Tỷ lệ NKBV dao
động từ 5,7% đến 19,9% và tỷ lệ chung là khoảng 10,1/100 bệnh nhân. Trong đó
các vị trí nhiễm khuẩn phổ biến là nhiễm khuẩn vết mổ (29,1%), nhiễm khuẩn tiết
niệu (23,9%), nhiễm khuẩn huyết (19,1%), nhiễm khuẩn hô hấp (14,8%) và các
nhiễm khuẩn khác (13,1%) [85]. Các VK Gram âm, đặc biệt là 4 loại VK A.
baumannii, P. aeruginosa, K. pneumoniae và E. coli là căn nguyên chính gây
NKBV với tỷ lệ đa KKS tương đối cao và có xu hướng ngày càng gia tăng. Trong
khi đó, tụ cầu dường như không phải là căn nguyên thường gặp gây NKBV tại Việt
Nam. Hiện Việt Nam có rất ít báo cáo về gánh nặng kinh tế do NKBV gây ra.
7
1.2.
Đặc điểm vi sinh học của vi khuẩn A. baumannii
1.2.1. Đặc điểm chung
Acinetobacter được mô tả lần đầu tiên năm 1911, như là một Micrococcus
calcoaeticus và ngay sau đó được đặt nhiều tên khác nhau [106, 117].
Acinetobacter baumannii là VK được tìm thấy phổ biến trong đất, nước và
môi trường. VK này dễ dàng được phân lập từ da, họng và nhiều dịch tiết của người
khoẻ mạnh, cũng là căn nguyên gây các nhiễm trùng ở người. Là các cầu trực
khuẩn, bắt màu Gram âm, không di động, thường đứng ở dạng đôi hoặc chuỗi dài
ngắn khác nhau [19]. Ngày nay, A. baumannii như là một căn nguyên thường trú
trong BV và có khả năng gây dịch, đặc biệt ở những khoa HSTC. Trước kia, người
ta cho rằng độc lực của A. baumannii thấp, nên nhiễm khuẩn huyết từ cộng đồng
thường không nặng và còn nhạy với nhiều loại KS điều trị thông thường. Song,
ngày nay, một khi nó trở thành VK thường trú trong môi trường BV và xâm nhập
vào cơ thể người bệnh hoặc nhân viên y tế chúng sẽ trở nên có độc lực cao, và
kháng với hầu hết với các loại KS thông thường như nhóm beta-lactam (nhất là các
nhóm cephalosporin, carbapenem), nhóm Fluoquinolone (Ciprofloxacin). Do vậy
chúng có tích lũy sự đề kháng và lan tràn tính kháng thuốc của chúng trong cùng
một loài hoặc khác loài qua nhiều con đường khác nhau và nguy hiểm nhất là qua
plasmid [47, 68, 98, 106]. A. baumannii là VK hiếu khí tuyệt đối và mọc dễ dàng
trên các môi trường thông thường ở nhiệt độ từ 20oC đến 30oC, nhiệt độ tối ưu vẫn
là 35oC. Một số loài có thể phát triển được ở nhiệt độ 41oC và 44oC, đây là một đặc
điểm rất đặc biệt. Vi khuẩn mọc dễ dàng trên môi trường thạch máu thỏ, thạch máu
cừu. Acinetobacter genospecies 6, 13bJ, 14bJ, 15bJ, 16 và 17 có thể gây tan máu
trên thạch máu cừu, đặc điểm này không có ở các chủng A. cancoacetices và A.
baumannii. Khuẩn lạc nhẵn đôi khi hơi nhày, màu xám trắng. Khuẩn lạc của nhóm
A. calcoaceticus và A. baumannii có đường kính từ 1,5-3 mm sau khi nuôi cấy qua
đêm. Khuẩn lạc của hầu hết các Acinetobacter khác nhỏ và hơi trong hơn [19].
8
1.2.2. Tính chất sinh vật hóa học
Các tính chất để xác định A. baumannii là cầu trực khuẩn Gram âm, sinh
catalase, không sinh oxidase, indole và nitrate [106]. Các đặc điểm như VK có hoặc
không sinh acid từ D-glucose, D-ribose, D-xylose và L-arabinose (sử dụng carbon
theo hình thức oxi hoá) đã được sử dụng trong xác định sớm các chủng trước đây
gọi là biến chủng anitratus hoặc biến chủng lwoffii. Các tính chất này đã được sử
dụng trong bộ kít thương mại 20 test, API 20NE của hãng Bio-Merieux, Pháp [19].
A. baumannii có tính chất sinh học thay đổi tùy theo điều kiện và môi trường sống,
tính chất này giúp VK tồn tại lâu trong môi trường, dụng cụ chăm sóc và điều trị
của BV. Đặc biệt là khả năng kháng với hầu hết các loại KS thông thường và cả với
KS điều trị đặc hiệu cho VK này như là nhóm KS carbapenem thông qua những đặc
tính sinh học như sau [65, 102]:
1.2.2.1.
Khả năng tạo màng sinh học (Biofilm)
A. baumannii có khả năng tạo thành các biofilm trên bề mặt dụng cụ nhựa và
thủy tinh giúp VK tồn tại lâu và lan tràn trong môi trường BV. Biofilm bản chất là
một chất sinh học có khả năng tạo thành các màng sinh học bám dính trên những
dụng cụ, vật dụng đặt trong cơ thể, mạch máu của người, những bề mặt cứng của
môi trường. Những màng sinh học này có khả năng bao bọc các VK lại, làm cho
chúng tránh khỏi sự tiêu diệt của các đại thực bào, KS, chất sát khuẩn và trở thành
nguồn nhiễm tiềm tàng trong nhiều vụ dịch ở các BV [27, 64, 106].
1.2.2.2.
Cấu tạo màng ngoài Lipopolysaccharid
Cũng giống như các VK Gram âm gây bệnh khác, A. baumannii có thành
phần cấu tạo màng ngoài là lipopolysaccharide (LPS), hay còn gọi là kháng nguyên
O. Đây là yếu tố độc lực chính của VK Acinetobacter spp. nói chung và A.
baumannii nói riêng, với đặc tính polysaccharide của vỏ vi khuẩn được cấu tạo bởi
L-rhamnose, D-Glucuronic, D-mannose giúp cho màng tế bào vi khuẩn này trở nên
ưa nước, và từ đó vi khuẩn dễ dàng bám vào tế bào biểu mô ở các cơ quan người
thông qua vỏ và receptor của VK. Ngoài ra lipopolysaccharide của A. baumannii
còn giúp tế bào có nhân thật sự giải phóng các chất trung gian hóa học như là các
9
cytokine là một hóa chất trung gian gây ra rất nhiều các biến đổi trong cơ chế sinh
bệnh gây nhiễm khuẩn huyết của A. baumannii [84, 104, 106].
1.2.2.3.
Vai trò của Siderophores
Liên quan đến độc tính của Acinetobacter là sự tổng hợp siderophores, một
phân tử có trọng lượng phân tử thấp, có khả năng chuyển đổi trùng hợp sắt từ sự
oxy-hydroxit, thành sắt hòa tan chelates giúp cho VK phát triển trong điều kiện
thiếu sắt. Khả năng gây bệnh trong điều kiện thiếu sắt được tìm thấy trong tất cả các
chủng A. baumannii phân lập trên lâm sàng [64].
1.2.2.4.
Các porin trên bề mặt và ty thể của tế bào
Trên bề mặt thành tế bào và ty thể của A. baumannii, một protein được tìm
thấy gọi là porin. Các porin đóng vai trò quan trọng giúp bảo vệ sự toàn vẹn cấu
trúc tế bào của vi khuẩn và có khả năng liên hợp với vi khuẩn, gắn kết với KS, và sự
hình thành các lỗ (kênh porin) trên màng tế bào vi khuẩn cho phép sự xâm nhập của
các phân tử nhỏ như đường, axit amin, ion đi qua. Trong những trường hợp kháng
thuốc được tìm thấy, khi quan sát trên màng tế bào của A. baumannii kháng với
carbapenem, cho thấy có 3 porin bị mất. Một trong các cơ chế kháng thuốc ấn tượng
khác của A. baumannii là bơm đẩy KS ra khỏi màng vi khuẩn. Bơm đẩy này giúp
VK chủ động loại bỏ KS ngay từ khi tiếp xúc và xâm nhập. Tác động kháng thuốc
của bơm đẩy KS kết hợp với kháng qua porin làm cho khả năng kháng thuốc của A.
baumannii trở nên mạnh mẽ. Nếu đặt tất cả cơ chế đề kháng chung với nhau trên A.
baumannii, cộng với hiện tượng đột biến điểm của hai gen gyrA và parC (gen
kháng với KS nhóm Fluoquinolon) thì A. baumannii trở thành một vi khuẩn có khả
năng kháng với tất cả các loại KS để điều trị nó, và khi ấy nó thực sự là một hiểm
họa, một thách thức đối với các nhà lâm sàng [84, 104, 106, 119].
1.2.2.5.
Cơ quan cảm ứng
Khả năng cảm nhận là một trong cơ chế đề kháng được phổ biến rộng rãi ở
các VK gram âm, cũng được tìm thấy trên A. baumannii. Có 4 yếu tố cảm nhận tín
hiệu mức độ phân tử có khả năng kích hoạt các hoạt tính sinh học Nacylhomoserine-lacton. Cơ quan cảm ứng đóng vai trò điều hòa việc tạo biofilm,
10
giúp A. baumannii tồn tại trong nhiều loại môi trường khác nhau, thu nhận và tích
lũy yếu tố kháng thuốc. Đây là một cơ quan có vai trò như một trung tâm tự động
cảm ứng của nhiều yếu tố độc lực được tìm thấy trong A. baumannii [64].
1.3.
Nguồn lây và đƣờng lây
1.3.1. Nguồn lây
A. baumannii có mặt ở nhiều nơi trong tự nhiên. Có khả năng sống sót trong
nhiều điều kiện khác nhau (khô ráo và ẩm ướt, trong môi trường bệnh viện, trong
thực phẩm, trong đất, nước uống [19, 88]. Có nghiên cứu cho thấy, khả năng sống
sót của các A. baumannii khác nhau tuỳ thuộc vào các chủng. Chủng A. baumannii
19606 có khả năng hình thành các biofilm trên bề mặt nhựa và thuỷ tinh [27, 59].
Điều này giải thích tại sao vi khuẩn tồn tại lâu và lan tràn. Có những chủng tồn tại
trên bề mặt khô trong môi trường bệnh viện tới 4 tháng [19, 33].
A. baumannii là nguyên nhân lớn nhất gây ra bệnh ở người, có liên quan đến
một số bệnh nhiễm trùng do bệnh viện như: nhiễm trùng máu, nhiễm trùng đường
tiểu, viêm màng não thứ phát, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, và nhiễm trùng vết
thương và vết bỏng [69]. Các yếu tố nguy cơ bao gồm đặt nội khí quản lâu dài hay
viêm phổi. Trong hầu hết các trường hợp viêm phổi liên quan đến thở máy, thiết bị
dùng cho thông khí nhân tạo như ống nội khí quản hoặc máy soi phế quản là nguồn
lây nhiễm và dẫn đến sự xâm chiếm của đường hô hấp dưới do A. baumannii. Trong
một số trường hợp, vi khuẩn có thể xâm nhập vào máu, dẫn đến bệnh nhiễm khuẩn
huyết với tỷ lệ tử vong từ 32% đến 52%. Các bệnh nhiễm trùng tiết niệu do A.
baumannii gây ra liên quan đến việc đặt catheter liên tục, cũng như liệu pháp kháng
sinh. A. baumannii cũng đã được báo cáo là nhiễm vào da và mô mềm trong chấn
thương và vết thương sau phẫu thuật. A. baumannii thường nhiễm trùng bỏng và có
thể dẫn đến các biến chứng do khó khăn trong điều trị [118]. Các báo cáo trường
hợp cũng liên kết A. baumannii với viêm nội tâm mạc, viêm giác mạc, viêm phúc
mạc, và rất hiếm khi gây tử vong cho trẻ sơ sinh nhiễm khuẩn huyết [73].
A. baumannii có ý nghĩa lâm sàng một phần là do khả năng gây bệnh của nó
để phát triển sức đề kháng với nhiều KS có sẵn. Sự đề kháng với carbapenem cũng
11
ngày càng được báo cáo [91, 93]. A. baumannii khi xâm nhập và cư trú trên người
bệnh hoặc môi trường chúng tiết ra các biofilm (là một chất sinh học có khả năng
bám dính và tiết ra những chất nhày). Giúp chúng bám dính trên bề mặt môi trường,
các dụng cụ mà các VK khác không có hoặc có nhưng không mãnh liệt, giúp chúng
có khả năng kháng lại với sức đề kháng của cơ thể (là các đại thực bào) và các
thuốc KS cũng như là thuốc sát khuẩn. Đặc biệt là khả năng đề KKS cho VK trong
cùng loài hoặc khác loài qua plasmid, làm khó khăn cho vấn đề kiểm soát lây nhiễm
và phòng ngừa lây nhiễm chúng trong cộng đồng và BV [27, 76, 104].
1.3.2. Đường lây
Lây qua đường tiếp xúc: đây là con đường lây nhiễm chính. Người bệnh có
thể tiếp xúc trực tiếp với các nguồn nhiễm như với người bệnh, nhân viên y tế bị
nhiễm, hoặc gián tiếp qua những dụng cụ chăm sóc, các bề mặt môi trường bị
nhiễm vi khuẩn này. Đặc biệt là các dụng cụ xâm lấn trong cơ thể người bệnh và từ
đó có thể vào trong máu như catheter mạch máu, ống nội khí quản, dây máy thở,
ống thông tiểu [32].
Lây qua đường giọt bắn: trước đây người ta không cho rằng A. baumannii có
thể lây qua đường giọt bắn hoăc không khí. Các nghiên cứu khác cho thấy có một
sự liên quan chặt chẽ giữa viêm phổi trên những bệnh nhân có thông khí hỗ trợ do
A. baumannii với các trường hợp nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii trên cùng
một bệnh nhân hoặc các vụ dịch ở bệnh viện tại nhiều quốc gia trên thế giới [32].
1.4.
Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn A. baumannii
1.4.1. Dịch tễ học kháng kháng sinh của A. baumannii
Sự KKS của A. baumannii gia tăng theo thời gian và hiện nay nó trở thành
tác nhân của nhiều vụ dịch xảy ra tại các khoa HSTC trong các BV ở nhiều quốc gia
trên thế giới [37, 53, 56]. Nghiên cứu tại Châu Âu, của Siefert và cộng sự tại Đức, ở
nhiều BV, cho thấy có 87 đợt nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii trên 79 bệnh
nhân, trong đó 91% bệnh nhân nằm tại khoa HSTC, 99% có đặt catheter trong lòng
mạch, 70% có thở máy và 47% có phẫu thuật [100]. Nghiên cứu khác của Sisrack
và cộng sự, trên 93.215 mẫu cấy máu, có 6,8% dương tính với Acinetobacter spp.
12
và kháng với tất cả các loại KS dao động từ 45-70%, riêng với nhóm KS
carbapenem, mức độ kháng dao động từ 0-52,8% [75].
1.4.2. Cơ chế kháng kháng sinh của A. baumannii
Cũng như các VK gây bệnh khác A. baumannii có khả năng đề kháng với các
KS dùng để điều trị bệnh. Sự đề KKS khác nhau theo loài, địa phương. A.
baumannii là loài có khả năng tích lũy nhiều gen kháng thuốc KS, dẫn đến sự phát
triển của các chủng đa kháng hoặc kháng với tất cả KS. Có ba cơ chế thường gặp
gây hiện tượng KKS ở A. baumannii được nói đến nhiều nhất là: thay đổi vị trí đích
tác động ức chế sự đi vào của thuốc, thay đổi điểm tự thu nhận KS, và bất hoạt KS
qua các bơm đẩy [34, 64, 65, 80, 107].
Ngày nay, với những tiến bộ trong nghiên cứu vi sinh học, người ta đã phát
hiện, hiện tượng kháng thuốc ở A. baumannii thông qua việc sản xuất ra các enzym
β-lactamase. Có khả năng kháng với các nhóm KS họ β-lactamase, kiểu kháng
thuốc này lại được mã hóa trên các plasmid và nhiễm sắc thể, giúp A. baumannii có
thể di truyền yếu tố kháng thuốc trong cùng loài và khác loài như sau [29, 65]: Một
VK có thể cùng một lúc kháng lại nhiều thuốc KS do trên plasmid mang nhiều gen
kháng thuốc và A. baumannii mang gen này có thể truyền cho A. baumannii (cùng
loài) hoặc vi khuẩn khác (khác loài) khả năng kháng nhiều loại thuốc KS. Kháng
thuốc do plasmid mang gen KKS có thể truyền dọc qua nhiều thế hệ sau phân bào
và có thể truyền ngang cho các VK tiếp xúc, nhưng truyền ngang là chủ yếu. Truyền
plasmid mang gen KKS có thể xảy ra cùng loài hay khác loài.
Đột biến gen cũng có thể mắc phải từ chính A. baumannii hoặc các VK
khác. Có thể làm thay đổi đích tiếp nhận KS của VK, giảm ái lực đối với các VK và
làm cho phải tăng nồng độ ức chế tối thiểu của loại KS này khi điều trị VK [48].
1.4.3. Đặc điểm chung gen kháng nhóm carbapenem
Vi khuẩn sinh enzyme Carbapenemases:
Carbapenemases là enzyme có đặc tính KKS cephalosporin phổ rộng. Người
ta đã phân lập được enzyme carbapenem từ các VK P. aeruginosa và A. baumannii,
đây chính là nguyên nhân gây NKBV rất nặng và khó điều trị [60]. Carbapenemases
13
là ESBL có khả năng thủy phân đa năng làm bất hoạt KS nhóm β-lactam như
penicillin, cephalosporin, monobactam, và carbapenem. Hàng năm, VK đường ruột
kháng carbapenem gây nên 9.300 đợt nhiễm trùng (bao gồm 7.900 do K.
pneumoniae và 1.400 do E. coli) và 610 trường hợp tử vong (520 do K. pneumoniae
và 90 do E. coli) ở Hoa Kỳ [35].
New Delhi Metallo beta-lactamase 1 (NDM_1) là carbapenemase mới được
phát hiện năm 2008 tại Thụy Điển [71]. Gen NDM_1 tạo ra một loại men làm cho
VK kháng hầu hết thuốc KS (bao gồm carbapenem), trừ tigecycline và colistin.
Tính KKS carbapenem của A. baumannii là do VK này có chứa enzym có
khả năng ly giải các KS nhóm carbapenem như IMP, VIM, SIM và NDM-1 thuộc
lớp B (Metallo-beta-lactamase). Mặc dù vậy, sự kháng thuốc của A. baumannii chủ
yếu vẫn do các enzym thuộc lớp D (CHLDs-carbapenem-hydrolyzing class D βlactamase) của VK. Báo cáo đầu tiên enzyme β-lactamases thuộc lớp D kháng với
KS nhóm carbapenem mắc phải của A. baumannii có nguồn gốc từ Scottlan và được
đặt tên OXA-23. Tiếp sau đó là những gen kháng β-lactamase lớp D khác được phát
hiện như OXA-23, OXA-24/10, OXA-58, OXA-143 và OXA-51 [45, 48].
Theo Wisplinghoff và Seifert, 2008, gen OXA-51, OXA-23 và OXA-58 phát
hiện ở nhiều quốc gia trên thế giới. Trong đó gen OXA-51 là gen kháng thuốc nội
tại và gắn liền với chủng VK A. baumannii. Gen OXA-23 là một gen không những
có khả năng kháng với nhóm carbapenem mà còn có khả năng kháng với nhiều loại
KS đặc trị cho A. baumannii. Gen OXA-23 thường mã hóa trên plasmid và nhiễm
sắc thể, do vậy A. baumannii có khả năng truyền gen kháng thuốc trong cùng hoặc
khác loài. Một gen khác cũng có những đặc tính KKS như OXA-23 là gen OXA-58,
gen này lại thường tìm thấy ở các nước châu Âu, tại Mỹ, Brazil, Libia, Pakinstan
[29]. Đây là một gen kháng thuốc được mã hóa trên cả nhiễm sắc thể và plasmid, do
vậy khả năng phát tán gen này là rất cao, gần đây một vài quốc gia châu Á cũng đã
có báo cáo về sự xuất hiện của gen OXA-58 này như Hàn Quốc, Trung Quốc, và
Thái Lan [29, 48].
14
Hiện tượng kháng nhóm carbapenem của A. baumannii có thể là do nhiều cơ
chế kháng thuốc khác nhau như: Làm mất kênh porin trên màng tế bào, làm thay đổi
điểm tiếp nhận kháng sinh trên màng tế bào, tác động của bơm đẩy kháng sinh ngay
từ thành tế bào. Trong đó cơ chế bơm đẩy đóng vai trò quan trọng trong sự KKS
nhóm carbapenem của A. baumannii hiện nay.
Sự kháng với nhóm carbapenem ở A. baumannii kết hợp với nhóm OXA lần
đầu tiên xảy ra vào năm 2008 tại cộng hòa Czech. Tại đây đã phát hiện gen OXA58 và OXA-24 từ những bệnh nhân được nhập viện và điều trị tại khoa HSTC của
BV [23, 84]. Năm 2011, tại đây cũng phát hiện ra chủng vi khuẩn A. baumannii
mang gen kháng thuốc NDM và OXA-23 trên những bệnh nhân sau kỳ nghỉ hè trở
về ở Ai cập, và những chủng này tương đồng về kiểu gen với các nhóm phân lập
được từ Châu Âu [29, 90].
1.4.4. Tình hình nhiễm trùng do Acinetobacter baumannii
Các yếu tố phụ trợ của vật chủ
Nhiễm trùng do A. baumannii có thể xảy ra khi có nhiều yếu tố thuận lợi về
phía vật chủ bao gồm cả bệnh nền, khối u ác tính, bỏng, suy giảm miễn dịch và
những cuộc đại phẫu. Bệnh nhân là người già hoặc trẻ nhỏ có nguy cơ cao. Những
cơ sở y tế có nguy cơ xuất hiện các nhiễm trùng do VK này bao gồm khu vực phẫu
thuật, khu chăm sóc bệnh nhân cấp cứu, đơn vị điều trị bệnh nhân bỏng hoặc các
khoa phòng có sử dụng thủ thuật đặt ống dẫn hoặc có đường vào tạo thuận lợi cho
VK gây bệnh. Việc điều trị KS cũng là một yếu tố thuận lợi vì bệnh nhân nhiễm VK
A. baumannii đa kháng thường có liên quan đến việc điều trị KS trước đó [19].
Nguồn gốc và sự lan tràn nhiễm trùng bệnh viện
Các trường hợp NKBV lẻ tẻ do A. baumannii gặp ở nhiều BV và các khoa
điều trị khác nhau. Tuy nhiên, các vụ dịch nhiễm trùng BV do các chủng gây dịch
thường gặp ở các khoa Hồi sức cấp cứu, HSTC đang gây ra những mối lo ngại. Tỷ
lệ mang A. baumannii trên da của những bệnh nhân nằm viện cao hơn có ý nghĩa so
với những người ở cộng đồng và đây được coi như một nguồn lây quan trọng.
Trong một nghiên cứu ở bệnh nhân là người trưởng thành tại khoa HSTC ở Pháp, tỷ
15
lệ mang A. baumannii và/hoặc K. pneumoniae trong vòng 9 ngày là 33%. Các
nghiên cứu trên bệnh nhân bị bỏng cũng cho thấy tỷ lệ mang VK này tới trên 50%,
chủ yếu là sự cư trú trên bề mặt vết bỏng. VK cư trú tại đường hô hấp với tỷ lệ cao
cũng đã được mô tả trong các vụ dịch ở bệnh nhân thở máy [33].
1.5.
Tình hình nghiên cứu vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem trên
thế giới và Việt Nam
1.5.1. Việt Nam
Ở Việt Nam, với mô hình bệnh tật, bệnh nhiễm khuẩn chiếm một tỷ lệ chủ
yếu nên việc sử dụng KS một cách có hiệu quả đóng vai trò quan trọng trong việc
giảm tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh nhiễm khuẩn. Những năm gần đây có sự gia tăng
tình trạng VK KKS đang được ngành y tế và toàn xã hội quan tâm, ảnh hưởng
nghiêm trọng đến sức khỏe của nhân nhân cũng như tổn thất về kinh tế [5].
Nhiều nghiên cứu trong nước đã chỉ ra mức độ KKS trong BV cho nhiều loại
VK khác nhau đã ở mức độ cao và đáng báo động [5]. Theo báo cáo tại hội nghị tư
vấn xây dựng kế hoạch hành động phòng chống kháng thuốc tại Hà Nội ngày
26/10/2011, từ năm 2003-2006, tỷ lệ đề kháng của Klebsiella spp. đối với các kháng
sinh cephalosporin thế hệ 3 và 4 tăng nhanh từ 30% trong năm 2003 đã tăng lên
40% ở năm 2006, đối với Acinetobacter spp. tăng từ 50% trong năm 2004 lên trên
60% năm 2006 [5].
Imipenem là KS thuộc nhóm carbapenem bắt đầu được đưa vào thị trường và
chính thức được sử dụng trong điều trị vào đầu những năm 2000, cũng đã giảm
nhạy cảm với các VK Gram âm, một trong những căn nguyên chủ yếu gây NKBV ở
Việt Nam. Hai căn nguyên gây NKBV thường gặp là A. baumannii và P.
aeruginosa cũng đã được đánh giá có mức độ đề kháng cao với carbapenem ở 6 BV
năm 2008 như sau: gần 50% các chủng A. baumannii và 20% các chủng P.
aeruginosa đã kháng với nhóm KS carbapenem này [14].
Theo báo cáo của Nguyễn Thị Nam Liên và cộng sự, tại hội nghị tư vấn xây
dựng kế hoạch hành động chống kháng thuốc tại Hà Nội ngày 26/10/2011, cho biết
tỷ lệ kháng imipenem của A. baumannii là 48,4%. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn
16
