20 viem noi tam mac Y6RHM th hải

BỘ MÔN TIM MẠCH
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN
(Đối tượng: Y6 RHM)

NGUYỄN TUẤN HẢI



CÁC CÂU HỎI CẦN TRẢ LỜI
1. Khái niệm về viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn?
2. Nguy cơ VNTMNK ở các nhóm bệnh tim khác nhau?
3. Hoàn cảnh lâm sàng hướng tới chẩn đoán VNTMNK?
4. Chẩn đoán xác định? loại trừ? VNTMNK
5. Nguyên tắc điều trị VNTMNK?
6. Biến chứng của VNTMNK?
7. Khi nào cần dự phòng VNTMNK trong chuyên khoa RHM?
8. Các biện pháp dự phòng VNTMNK?


ĐẠI CƯƠNG
VNTMNK là tình trạng viêm màng trong tim do vi khuẩn, với biểu

hiện đại thể là tổn thương loét và sùi ở các van tim, thường xảy
ra trên một bệnh tim bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước.
Là bệnh lý rất nặng, nguy cơ tử vong cao


NGUY CƠ MẮC VNTMNK
1- Nguy cơ cao:

- Van nhân tạo.
- Tiền sử VNTMNK trước đó.
- Tim bẩm sinh có tím.
- Hở van hai lá

- Hở van động mạch chủ
- Thông liên thất
- Còn ống động mạch
- Hẹp eo động mạch chủ


2- Nguy cơ trung bình:
- Sa van hai lá có hở van hai lá.
- Hẹp hai lá đơn thuần
- Bệnh van ba lá
- Hẹp phổi
- Bệnh cơ tim phì đại lệch tâm
- Hẹp chủ.
- Cấy dụng cụ trong buồng tim (không phải van
tim)
- Catheter trong buồng tim


3- Nguy cơ thấp:

- Thông liên nhĩ lỗ thứ hai
- Sa van hai lá không có hở van.
4- Nguy cơ khác:
- Tiêm truyền tĩnh mạch, nhất là chích ma túy
- Shunt động tĩnh mạch trong lọc thận nhân tạo

- Vết thương rộng như bỏng


SINH BỆNH HỌC VNTMNK
Tổn thương nội mạc

Khối tiểu cầu - fibrine

Bám dính của vi khuẩn


SINH BỆNH HỌC VNTMNK
• Viêm nội tâm mạc không nhiễm khuẩn



Chấn thương nội mạc
Tăng đông

Nút tiểu cầu - fibrin

 Tổn thương xuất hiện ở những điểm bám dính của tổ
chức van
•

Mặt nhĩ của van hai lá, van ba lá

•

Mặt thất của van ĐM chủ, van ĐM phổi

• Cơ chế tổn thương nội mạc
• Dòng chảy với vận tốc lớn
•

•

Dòng chảy từ buồng tim áp lực cao sang buồng có áp
lực thấp
Hiệu ứng Venturi
Dòng chảy băng qua lỗ van bị hẹp.

Vi khuẩn bám vào rìa của vùng có áp lực thấp hoặc tại
vị trí chịu tác động trực tiếp của dòng chảy tăng tốc


HIỆU ỨNG VENTURI


VI KHUẨN THƯỜNG GẶP
1. Nguyên nhân chính: Liên cầu (Streptococcus).
S. viridans: là loại liên cầu kinh điển gây ra VNTMNK.
Tùy theo mức độ tan huyết, liên cầu khuẩn được phân
lập thành các nhóm A, B, C,G nhạy cảm với Penicillin và
các nhóm H, K, N cần Penicillin liều rất cao.
S. fecalis (liên cầu khuẩn D): thường gặp trong
VNTMNK, ít nhậy cảm với Penicillin liều thông dụng.


2.

Những loại vi khuẩn tác nhân gây bệnh khác

 Tụ cầu khuẩn: hay gặp sau nạo phá thai, thường gây ra tổn
thương van ba lá.
 Não mô cầu, phế cầu, lậu cầu.
 Trực khuẩn Friedlander, Salmonella, Brucella, mủ xanh,
Corynebacterium, Vibriofoetus.
 Nấm Actynomycès, Candida albicans: hay gặp ở cơ thể giảm
miễn dịch, hoặc điều trị kháng sinh quá dài.
 HACEK: Haemophilus parainfluenzae, Actinobacillus
actinomycetemcomitants, Cardiobacterium hominis, Eikenella
corrodens, Kingella kingae


3. Đường vào của vi khuẩn
Nhiễm khuẩn răng miệng: Nguy cơ nhiễm khuẩn sau khi
nhổ răng càng nhiều nếu tình trạng lợi bị viêm càng nhiều,
nếu số răng bị nhổ càng cao, nếu thời gian làm thủ thuật
càng dài.
Nhiễm khuẩn da, nhiễm khuẩn do nạo phá thai,một số thủ
thuật không được vô khuẩn cẩn thận (đặt cathéter, truyền
máu, chạy thận nhân tạo…): VK thường gặp là tụ cầu.
Nhiễm khuẩn tiêu hoá, nhiễm khuẩn tiết niệu do phẫu thuật
ở hệ tiết niệu, sỏi bàng quang… chiếm một tỷ lệ quan trọng
trong nguyên nhân gây bệnh do liên cầu khuẩn nhóm D.
Trong nhiều trường hợp không tìm thấy rõ đường vào của
vi khuẩn

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• BA HỘI CHỨNG
1.

Nhiễm trùng hệ thống

2.

Tổn thương nội mạc tim, mạch

3.

Phản ứng của hệ miễn dịch với nhiễm trùng

• TAM CHỨNG KINH ĐIỂN
1.

Sốt (kéo dài)

2.

Thiếu máu

3.

Tiếng thổi ở tim

VIÊM NỘI TÂM MẠC
NHIỄM KHUẨN?

BIỂU HIỆN CƠ NĂNG
NHIỄM

TRÙNG
HỆ
THỐNG

TỔN
THƯƠNG
NỘI
MẠC

Sốt kéo dài, rét
run, vã mồ hôi,
khó chịu, yếu cơ
ĐƯỜNG VÀO:
mũi họng, răng
miệng, ngoài da
Khó thở, đau
ngực,

Liệt khu trú
Đau bụng
Đau, lạnh chi

THỰC THỂ

CẬN LÂM SÀNG

Hội chứng nhiễm
trùng

Hồng cầu 

Hội chứng thiếu máu
Suy nhược
Lách to

Bạch cầu 
Máu lắng 
Cấy máu (+)
DNT bất thường

Thổi mới ở tim

Hồng cầu niệu

H/c suy tim

XQ tim phổi

Đốm xuất huyết

Siêu âm tim phát
hiện sùi

Nốt Roth, Nốt Osler
Tổn thương Janeway
Phình mạch não

Chụp CT não
SA mạch chi…


BiỂU HiỆN CƠ NĂNG

THỰC THỂ

CẬN LÂM SÀNG
Protein niệu
Hồng cầu niệu

PHẢN

Đau khớp

Viêm khớp

Ure máu

ỨNG

Đau cơ

H/c tăng ure máu

Toan máu

MIỄN

Viêm bao gân

Móng tay khum

Tăng gamma
globulin

DỊCH

Yếu tố dạng thấp
(+), giảm bổ thể
Kháng thể kháng
tụ cầu (+)


SỐT
1.Thường bắt đầu bằng một tình trạng sốt "không rõ nguyên
nhân" ở BN có bệnh tim. Trước một BN có bệnh tim, lại sốt

không rõ nguyên nhân từ 8 đến 10 ngày trở lên, có kèm theo
suy nhược cơthể, phải nghĩ đến VNTMNK và tiến hành ngay:
 Tìm đường vào của vi khuẩn.
 Xét nghiệm nước tiểu tìm hồng cầu
 Cấy máu nhiều lần (trước khi cấy máu, không nên

cho kháng sinh, vì dễ làm sai lạc chẩn đoán).
2.Một số ít trường hợp, bệnh bắt đầu bằng một tai biến mạch
máu đột ngột: nhũn não hoặc nhồi máu các phủ tạng khác.

3. Đặc điểm sốt:
 Hình thái sốt và mức độ sốt rất thay đổi. Thông thường
nhất là kiểu sốt vừa, nhưng sốt có tính chất dao động, kéo
dài một cách dai dẳng. Cũng có khi bệnh nhân sốt cao, rét
run và ra mồ hôi nhiều.
 Cặp nhiệt độ 3 giờ/lần: phát hiện cơn sốt  cấy máu

trong lúc sốt (tỷ lệ cấy máu dương tính thường cao hơn).
 Kèm theo sốt, BN thường xanh xao, kém ăn, nhức đầu,
cơ thể bắt đầu suy nhược. Cũng có khi bị đau cơ, đau
khớp.


TRIỆU CHỨNG TẠI TIM
1. Trên BN có bệnh tim đã biết, các tiếng tim thường ít thay
đổi. Nếu tổn thương tim mới được phát hiện: cần phân biệt
với tiếng thổi cơ năng hay gặp ở BN có sốt và thiếu máu.
2. Các bệnh tim hay gặp:
Bệnh van tim: HoHL,HC, HoC
Bệnh tim bẩm sinh: CO ĐM, TLT, tim bẩm sinh có tím…
3. VNTMNK thường không gây những biến đổi gì thêm cho
các tổn thương ở tim. Nhưng ởmột số BN, loét, sùi có thể
làm thay đổi những tiếng ở van tim do gây thủng van tim,
đứt dây chằng.


BIỂU HIỆN DA, NIÊM MẠC, ĐẦU CHI
 Đốm xuất huyết dưới da và niêm mạc: thường tập trung ở mặt
trước trên của thân, nhất là vùng thượng đòn, niêm mạc miệng, kết

mạc, tiến triển từng đợt, mỗi đợt trong vài ngày.
 Nốt Roth: soi đáy mắt thấy dạng xuất huyết nhỏ thể hiện bằng
những vết trắng nhạt.
 Móng tay khum, ngón tay dùi trống: có giá trị gợi ý chẩn đoán,
nhưng thường xuất hiện muộn.
 Chín mé giả: nốt ởmúp đầu ngón tay, màu đỏ tím ở giữa có một
chấm trắng, đau nhiều, tồn tại trong một vài ngày rồi tự mất đi.

 Dấu hiệu Janeway, gồm những nốt xuất huyết nhỏ ở lòng bàn tay
hay gan bàn chân.
 Lách to: Thường lách không to nhiều, chỉ vượt quá bờ sườn khoảng
2-4 cm, thậm chí mấp mé bờ sườn, nhưng chạm vào BN thấy đau.


Tổn thương Janeway


Đốm xuất huyết


Nốt Osler


Xuất huyết dưới kết mạc mắt


Chấm Roth


NGUYÊN TẮC:

CẤY MÁU

 Ít nhất 3 mẫu máu riêng biệt trong 24 giờ
 Mỗi lần lấy nên có 2 ống ái khí và kỵ khí riêng
 Không cần chờ khi sốt cao mới cấy máu.
KẾT QUẢ DƯƠNG TÍNH KHI:
 VK điển hình (Strep.viridans, S.bovis,S.aureus,
Enterococcus, HACEK): ít nhất 2 mẫu (+)
 VK ít gặp hơn: (+) ở cả 3 mẫu, hoặc phần lớn trong 4
mẫu cách biệt mà mẫu đầu và mẫu cuối cách nhau ít
nhất 1 giờ.