Phân tích các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại một số bệnh viện công lập ở TP HCM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ HỒNG

PHÂN TÍCH CÁC PHƯƠNG THỨC THANH
TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO
HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ CƠ SỞ KHÁM CHỮA
BỆNH CÔNG LẬP Ở TP.HCM

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

Thành phố Hồ Chí Minh-Năm 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ HỒNG

PHÂN TÍCH CÁC PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ
KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ CƠ SỞ
KHÁM CHỮA BỆNH CÔNG LẬP Ở TP.HCM
Chuyên ngành: Kinh tế phát triển (QTSK)
Mã số: 60310105

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.TRẦN TIẾN KHAI

Thành phố Hồ Chí Minh-Năm 2017

LỜI CAM ĐOAN

Đây là công trình do chính bản thân học viên nghiên cứu và trình bày. Các số liệu thu
thập được và kết quả của nghiên cứu và trình bày trong đề tài này là trung thực, đồng
thời được sự góp ý và hướng dẫn của Phó giáo sư -Tiến sĩ Trần Tiến Khai để hoàn
thành luận văn.
Học viên xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung của đề tài nghiên cứu này.
Học viên ký tên

Nguyễn Thị Hồng


MỤC LỤC
TRANG BÌA PHỤ
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ HÌNH
CHƯƠNG 1 ............................................................................................................................... 1
GIỚI THIỆU .............................................................................................................................. 1
1.1 Đặt vấn đề ............................................................................................................................ 1
1.2 Bối cảnh nghiên cứu .......................................................................................................... 3
1.3 Mục tiêu nghiên cứu .......................................................................................................... 5
1.4 Phạm vi nghiên cứu – Đối tượng nghiên cứu ............................................................... 6
a.Phạm vi nghiên cứu ............................................................................................................... 6
b.Đối tượng và thời gian nghiên cứu .................................................................................... 6
1.5 Bố cục luận văn ................................................................................................................... 6
CHƯƠNG 2 ............................................................................................................................... 7

TỔNG QUAN LÝ THUYẾT ................................................................................................. 7
2.1 Lược khảo lý thuyết về hiệu quả trong BHYT............................................................. 7
2.1.1 Khái niệm về hiệu quả trong BHYT ........................................................................... 7
2.1.2 Lý thuyết về cầu bảo hiểm sức khỏe......................................................................... 10


2.1.3 Lý thuyết về hiệu quả trong lĩnh vực sức khỏe ....................................................... 11
2.1.4 Khái niệm về bảo hiểm y tế ........................................................................................ 12
2.1.5 Khái niệm về đối tượng tham gia BHYT và phạm vi BHYT .............................. 13
2.1.6 Khái niệm về quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) ................................................................ 13
2.1.7 Mối quan hệ ba bên trong hoạt động BHYT ........................................................... 14
Hình 2.1.7 Mối quan hệ ba bên trong thị trường BHYT (Lê Mạnh Hùng, 2015) ...... 15
2.1.8 Khái niệm về viện phí, chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế........................... 15
2.2.1 Khái niệm về thanh toán bảo hiểm và PTTT BHYT ............................................. 18
2.2.2 Những nguyên tắc cơ bản của bảo hiểm y tế. ......................................................... 19
2.2.3 Một số mô hình bảo hiểm y tế trên thế giới. ........................................................... 19
2.2.4 Nhận dạng và phân biệt các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế............................................................................................................................ 21
2.3 Lược khảo các nghiên cứu thực tế ................................................................................ 27
2.3.1Các nghiên cứu thực tế trên thế giới. ......................................................................... 27
2.3.2 Các nghiên cứu về PTTT trong nước ...................................................................... 29
2.4 Khung phân tích ................................................................................................................ 31
CHƯƠNG 3 ............................................................................................................................. 33
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................................................... 33
3.1 Một số thông tin về các cơ sở KCB lấy mẫu nghiên cứu ......................................... 33
3.1.1Tổ chức cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh y tế ..................................................... 33
3.1.2Bệnh viện Nguyễn Trãi- Mã bệnh viện -014 ............................................................ 34


3.1.3Bệnh viện quận Phú Nhuận -Mã bệnh viện -032..................................................... 35

3.2 Phương pháp nghiên cứu................................................................................................. 37
3.2.1Nghiên cứu định tính..................................................................................................... 38
3.2.2Nghiên cứu định lượng ................................................................................................. 39
3.2.3 Hạn chế của nghiên cứu .............................................................................................. 47
CHƯƠNG 4 ............................................................................................................................. 48
PHÂN TÍCH KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................................... 48
4.1 Nhóm các yếu tố cấu thành chi phí KCB BHYT theo giá dịch vụ ......................... 48
4.1.1 Kết quả của chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện quận Phú Nhuận và bệnh
viện Nguyễn Trãi .................................................................................................................... 48
4.1.2 Kết quả chi phí KCB BHYT bình quân qua các năm 2012-2013-2014 ............ 50
4.1.3 Ảnh hưởng của các PTTT chi phí KCB BHYT đối với cơ sở khám chữa
bệnh 52
4.1.4 Kiểm tra so sánh chi phí KCB giữa hai PTTT chi phí KCB BHYT .................. 54
KẾT LUẬN CHUNG: ........................................................................................................... 59
4.2 Kết quả nghiên cứu định tính......................................................................................... 60
4.2.1 Kết quả phỏng vấn các chuyên gia ngành BHXH TP.Hồ Chí Minh .................. 60
4.2.2 Kết quả phỏng vấn với nhóm thuộc đối tượng là nhân viên của các cơ sở y
tế

63

4.2.3 Kết quả phỏng vấn đối với một số người tham gia BHYT – người bệnh trực
tiếp tại khoa Tiêu hóa và khoa Hô hấp của 2 cơ sở khám chữa bệnh bệnh viện quận
Phú Nhuận và bệnh viện Nguyễn Trãi ................................................................................ 65


CHƯƠNG 5 ............................................................................................................................. 67
KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 67
5.1 KẾT LUẬN ....................................................................................................................... 67
5.2 Đề xuất giải pháp ............................................................................................................. 68

5.2.1 Đối với cơ quan quản lý quỹ BHYT- Bảo hiểm xã hội......................................... 68
5.2.2 Đối với các cơ sở khám chữa bệnh ........................................................................... 69
5.2.3 Đối với người tham gia BHYT-người bệnh ............................................................ 70

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BHYT: Bảo hiểm y tế
BHXH: Bảo hiểm xã hội
BV: Bệnh viện
CSSK: Chăm sóc sức khỏe
CP: Chi phí
KCB: Khám chữa bệnh
WHO: Tổ chức y tế thế giới
PTTT: Phương thức thanh toán


DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ HÌNH
Các bảng
Bảng 3.1.2: Tình hình tham gia BHYT tại bệnh viện Nguyễn Trãi từ năm 20102014
Bảng 3.1.3: Tình hình tham gia BHYT tại bệnh viện quận Phú Nhuận từ năm 20102014
Bảng 3.2: Mục tiêu, phương pháp nghiên cứu được sử dụng.
Bảng 3.2.2.2: Biến định lượng trong nghiên cứu chi phí KCB BHYT.
Bảng 4.1.1: Bảng chi phí bình quân chi phí KCB của 2 bệnh viện qua các năm.
Bảng 4.1.2 Tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT bình quân qua các năm 20122013-2014
Bảng 4.1.3 Chi phí KCB BHYT của cơ sở khám chữa bệnh sau khi người bệnh thanh

toán
Bảng 4.1.4.1 Chi phí KCB BHYT của bệnh viêm họng theo 2 phương thức tại bệnh
viện Nguyễn Trãi
Bảng 4.1.4.2 So sánh chi phí KCB của bệnh viêm họng cấp tại bệnh viện quận Phú
Nhuận theo 2 PTTT.
Bảng 4.1.4.3 So sánh sự khác biệt của 2 phương thức thanh toán chi phí KCB
BHYT đối với bệnh viêm đại tràng tại bệnh viện Nguyễn Trãi
Bảng 4.1.4.4 So sánh sự khác biệt của 2 phương thức thanh toán chi phí KCB
BHYT đối với bệnh viêm đại tràng tại bệnh viện quận Phú Nhuận
Bảng 4.2.2: Sơ đồ quy trình KCB BHYT tại cơ sở KCB


Các hình
Hình 2.1.3: Hình vẽ 1 và 2 minh họa cho đường cầu và đường cung trong thị trường
cạnh tranh.
Hình 2.1.7: Mối quan hệ ba bên trong thị trường BHYT
Hình 2.4: Khung phân tích hiệu quả của các phương thức thanh toán đối với các bên
tham gia BHYT.
Hình 4.2.2: Sơ đồ quy trình khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở KCB


1

CHƯƠNG 1

GIỚI THIỆU
1.1 Đặt vấn đề
Trên con đường xây dựng một nền y tế công bằng, phát triển và hiệu quả Việt
Nam quan tâm nhiều hơn công tác khám chữa bệnh, ngoài việc xây dựng mạng lưới
và đưa dịch vụ đến gần người dân, thì cần thiết phải có một nguồn lực về tài chính đủ

mạnh để đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân. Bảo hiểm y tế (BHYT) ở
nước ta được xác định là một cơ chế tài chính chủ yếu trong tương lai, thực hiện mục
tiêu công bằng, hiệu quả và phát triển của ngành y tế. Việt Nam cũng là một nước
tiến hành đổi mới mạnh mẽ chính sách về y tế như tài chính y tế, thực hiện lộ trình
BHYT toàn dân hướng tới năm 2020 phấn đấu đạt tỷ lệ trên 90% dân số tham gia
BHYT. Trong thời gian qua, với những cố gắng không ngừng, công tác chăm sóc sức
khỏe nhân dân tại Việt Nam đã đạt được nhiều thành quả đáng khích lệ. Mạng lưới y
tế cơ sở đã được phát triển rộng khắp trên cả nước. Chính phủ cũng đã có những cam
kết mạnh mẽ để thực hiện lộ trình BHYT toàn dân. Đặc biệt hỗ trợ 100% thẻ BHYT
cho người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, đồng bào dân tộc thiểu số và hỗ trợ phần lớn
mệnh giá thẻ BHYT cho người cận nghèo, học sinh, sinh viên. Đây được đánh giá là
một chính sách ưu việt, thể hiện sự quan tâm của Đảng và Nhà nước đến các đối
tượng dễ bị tổn thương trong xã hội. Tại Việt Nam, bằng nhiều giải pháp tích cực,
đến nay đã có khoảng 64,7% số dân tham gia BHYT. Tuy nhiên, quá trình triển khai
thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân gặp phải những khó khăn, vướng mắc trong tăng
tỷ lệ bao phủ BHYT cho gần 40% dân số còn lại, tăng cường hiệu quả sử dụng quỹ
BHYT như cải thiện phương thức chi trả, cải thiện mối quan hệ giữa nhà cung cấp
dịch vụ, cơ quan BHYT và người hưởng thụ dịch vụ.
Là một quốc gia đã thực hiện thành công bao phủ BHYT toàn dân, tháng
12/1963, Luật BHYT Hàn Quốc có hiệu lực và bắt đầu được thực thi. Đến tháng


2

12/1976, Luật BHYT đã được sửa đổi, sau khi Luật BHYT được sửa đổi và áp dụng
năm 1976, đối tượng tham gia BHYT được mở rộng nhanh chóng. Hàn Quốc đã kiên
trì thực hiện thành công lộ trình BHYT toàn dân trong vòng 12 năm (1977 - 1989).
Để sớm đạt được tỷ lệ bao phủ cao BHYT toàn dân, Hàn Quốc đã có Luật BHYT qui
định bắt buộc với mọi người dân và có chế tài xử lý nghiêm. Đẩy mạnh ứng dụng
công nghệ thông tin để quản lý trong lĩnh vực BHYT, đến nay Chính phủ Hàn Quốc

đã cấp mã vạch thẻ BHYT cho hơn 50 triệu người dân. Chính sách tiến tới BHYT
toàn dân của Hàn Quốc đã phát huy tác dụng tích cực góp phần bảo đảm an sinh xã
hội ở đất nước.
Ở Trung Quốc, để thực hiện BHYT toàn dân, Trung Quốc ưu tiên đầu tư vào
các dịch vụ cơ bản, nâng cao chất lượng cho các cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu.
Tháng 9/2009, Đảng Cộng sản Trung Quốc có kế hoạch cải cách chính sách y tế, đầu
tư 850 tỷ nhân dân tệ, tương đương với 92 tỷ euro trong ba năm sắp tới (2010-2012)
nhằm nâng cấp các dịch vụ y tế. Mục tiêu sau cùng là từ nay cho đến năm 2020, một
tỷ ba trăm triệu dân Trung Quốc phải được hưởng các khoản BHYT tối thiểu. Năm
2010, Trung Quốc đưa 8 loa ̣i bênh
̣ nă ̣ng vào danh mục điều trị BHYT như ung thư
máu trẻ em, bênh
̣ tim bẩ m sinh trẻ em, ung thư vú, ung thư cổ tử cung phu ̣ nữ v.v ta ̣i
các đơn vi cấ
̣ p tin̉ h, khu tự tri va
̣ ̀ thành phố ; 1/3 khu vư c̣ thuô ̣c diêṇ tính toán tổ ng thể
y tế hơ ̣p tá c nông thôn mới se ̃ đưa 12 căn bênh
̣ như sứt môi và hở hàm ế ch, ung thư
phổ i, ung thư thư ̣c quản, ung thư da ̣ dà y. Tính đế n cuố i tháng 9 năm 2011, số ngườ i
tham gia chế đô ̣ BHYT đã lên tới gầ n 1,3 tỷ người, chiế m trên 95% tổ ng dân số cả
nướ c Trung Quố c. Tuy nhiên thách thức đặt ra là khoảng cách thu nhập các khu dân
cư lớn, mức đóng cao. Để giải quyết vấn đề này, Trung Quốc đang thực hiện cải cách
mức đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, cải thiện thái độ phục vụ người dân (Tạp chí kinh
tế, 2009).
BHYT ở Nhật Bản ra đời năm 1922, đến nay đã phát triển với hiệu quả đáp
ứng ngày càng cao nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân. Nhật Bản
thực hiện BHYT toàn dân trong vòng 36 năm. Mức đóng BHYT Nhật Bản không


3

cao, mức đóng góp BHYT do Chính phủ quản lý trong phạm vi từ 6,6% đến 9,1%
thu nhập, trong đó người lao động đóng góp 50%, người sử dụng lao động đóng góp
50%. Mức đóng BHYT do nghiệp đoàn quản lý, phạm vi từ 3% đến 9,5% thu nhập,
trong đó người lao động đóng 43% và người sử dụng lao động đóng 57%. Nhà nước
hỗ trợ tài chính cho phía hành chính của BHYT trong phạm vi từ 16,4% đến 20% nhu
cầu chăm sóc BHYT. Người tham gia BHYT được khám, chữa bệnh tại tất cả các cơ
sở khám, chữa bệnh trên toàn quốc, và chịu mức chi trả 30% số tiền trên mỗi hóa đơn.
Hệ thống BHYT Nhật Bản phát triển rộng lớn, thống nhất thuận lợi cho việc quản lý.
Hàng năm, rà soát định kỳ 8.300 danh mục thuốc. BHYT thực sự góp phần đảm bảo
an

sinh

xã

hội

của

Nhật

Bản

(Nguồn:

diễn đàn cấp cao BHYT
toàn dân).

1.2 Bối cảnh nghiên cứu

Với tư cách là bộ phận cấu thành quan trọng của hệ thống pháp luật an sinh xã
hội, các quy định về bảo hiểm y tế (BHYT) đã góp phần đáng kể trong việc thực hiện
các mục tiêu của an sinh xã hội ở Việt Nam. Bên cạnh đó trong quá trình triển khai
thực hiện, các quy định hiện hành cũng đã bộc lộ những bất cập nhất định. Điển hình
là chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với phương thức thanh toán chi phí khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) là khía cạnh được đề cập và được quan tâm
nhất. Thực tế cho thấy có nhiếu yếu tố tác động như nhu cầu khám chữa bệnh (tuổi
thọ, cơ cấu bệnh tật, mức sống…), khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, khả năng cung ứng
dịch vụ, gói quyền lợi y tế người dân được thụ hưởng và điểm mấu chốt là phương
thức thanh toán BHYT còn chưa phù hợp làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người
tham gia BHYT cũng như ảnh hưởng đến khả năng cân đối quỹ BHYT và cách hạch
toán của các cơ sở khám chữa bệnh đối với cơ quan bảo hiểm.
Theo quy định hiện hành của luật BHYT thì phương thức thanh toán chi phí
khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo ba cách:


4

1) Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo
phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một
khoảng thời gian nhất định.
2) Thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức thanh toán dựa trên chi phí của
thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật được sử dụng cho người bệnh
tại cơ sở y tế.
3) Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán trọn gói chi phí khám chữa
bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán. (Luật BHYT 2009 và
luật BHYT sửa đổi 2014).
Ba phương thức thanh toán này được các cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn áp
dụng để hạch toán với cơ quan bảo hiểm xã hội. Theo Luật sửa đổi bổ sung BHYT
số 46/2014 thì phương thức thanh toán theo định suất được quy định áp dụng đối với

các cơ sở đăng ký KCB ban đầu, tuy nhiên trong quá trình tiến hành thực hiện thì ba
phương thức này đã gây không ít rắc rối cho các cơ sở khám chữa bệnh, cơ quan bảo
hiểm xã hội và kế cả người bệnh cũng không hiểu được như thế nào là hợp lý, dễ
quản lý và lợi cho ba bên.
Những rắc rối mà ba phương thức này tác động đến ba nhóm đối tượng trên như:
-

Đối với phương thức thanh toán theo định suất thuận lợi cho cơ quan BHXH

là dễ kiểm soát được chi phí do đã áp đặt mức phí ban đầu cho các cơ sở khám chữa
bệnh ngay từ đầu giúp bảo toàn được quỹ BHYT. Ngược lại thì phương thức thanh
toán này lại trở nên khó khăn đối với các cơ sở khám chữa bệnh khi không kiểm soát
được định mức phí cho mỗi người bệnh sẽ dẫn đến thất thoát chi phí, cơ sở khám
chữa bệnh không lợi nhuận và dẫn đến gây sức ép lên người bệnh- người tham gia
BHYT, người bệnh bị thiệt thòi.
-

Đối với phương thức thanh toán theo giá dịch vụ thì phương thức này lại thuận

lợi hơn đối với cơ sở khám chữa bệnh vì không phải lo kiểm soát chi phí và không
hạn chế về mức độ sử dụng dịch vụ y tế khi nó nằm trong khuôn khổ BHYT cho phép
tạo nên nhiều lợi nhuận cho các cơ sở khám chữa bệnh, ngược lại cơ quan BHYT khi


5

áp dụng phương thức này lại đứng trên nguy cơ thâm hụt quỹ BHYT do không thể
kiểm soát được hết những quy trình khám chữa bệnh của các cơ sở, không thể quy
định được mức độ sử dụng dịch vụ của các cơ sở dẫn đến việc các cơ sở lạm dụng
quỹ, còn người bệnh không đủ trình độ kiến thức để có thể nhận biết tình trạng bệnh

tình của mình và tuân theo sự chỉ định của bác sĩ- đại diện cho cơ sở khám chữa bệnh
sử dụng hay thực hiện các dịch vụ kỹ thuật của các cơ sở khám chữa bệnh gây tổn
hại sức khỏe, thời gian, chi phí.
-

Đối với phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh đây là phương thức

thanh toán chỉ áp dụng đối với một số trường hợp đặc biệt, chưa áp dụng đại trà ở
Việt Nam do chưa thể xác định được quy trình khám bệnh cụ thể của từng loại bệnh
nên chưa thể áp dụng đại trà.
Vậy phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hiện nay
đang thực hiện như thế nào? Đó chính là mối quan tâm mà người dân muốn biết và
nhà nước cần đến nhằm đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT, quyền lợi của
các cơ sở KCB và bảo đảm cân đối quỹ BHYT cải thiện việc bội chi quỹ BHYT, và
các cơ sở quan tâm để khắc phục tình trạng không kiểm soát được của mình cũng
chính điều đó mà học viên chọn đề tài nghiên cứu cho mình “Phân tích các phương
thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại một số cơ sở khám
chữa bệnh công lập ở thành phố Hồ Chí Minh.”

1.3 Mục tiêu nghiên cứu
Đề tài nghiên cứu này nhằm giải quyết các mục tiêu cụ thể như sau:
a. Thực trạng của các phương thức thanh toán BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh,
cơ quan BHYT và người tham gia BHYT – người bệnh.
b. Phân tích các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh của một số bệnh
viện tại thành phố Hồ Chí Minh


6

1.4 Phạm vi nghiên cứu – Đối tượng nghiên cứu

a. Phạm vi nghiên cứu
Do sử dụng dữ liệu thứ cấp được cung cấp bởi cơ quan BHXH TP Hồ Chí
Minh nên học viên chọn dữ liệu của 2 bệnh viện trong thành phố Hồ Chí Minh như
bệnh viện Nguyễn Trãi, bệnh viện quận Phú Nhuận. Lý do chọn hai bệnh viện trên là
theo sự phân cấp của bệnh viện và loại hình bệnh viện, mỗi bệnh viện là đại diện cho
một tuyến cơ sở như bệnh viện Nguyễn Trãi đại diện cho tuyến tỉnh/thành phố, bệnh
viện quận Phú Nhuận đại diện cho tuyến huyện; và cả hai đại diện cho bệnh viện công
lập. Như vậy giúp cho việc đánh giá, áp dụng các phương thức thanh toán được tương
đối chính xác.
Nghiên cứu này sử dụng số liệu trong các báo cáo của Phòng giám định BHYT
của văn phòng BHXH TP. Hồ Chí Minh từ chương trình phần mềm SMS của cơ quan
BHXH TP.Hồ Chí Minh dữ liệu lấy qua các năm từ 2012-2014.
b. Đối tượng và thời gian nghiên cứu
Các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với
bệnh nhân, cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHYT.

1.5 Bố cục luận văn
Ngoài phần chương I giới thiệu, danh mục tài liệu tham khảo, đề tài gồm có
các chương:
Chương 2: Tổng quan lý thuyết về BHYT và các phương thức thanh toán chi phí
khám chữa bệnh BHYT.
Chương 3: Thực trạng của các phương thức thanh toán chi phí KCB tại Việt Nam
Chương 4: Phân tích các phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT.
Chương 5: Đề xuất giải pháp và Kết luận


7

CHƯƠNG 2

TỔNG QUAN LÝ THUYẾT
2.1 Lược khảo lý thuyết về hiệu quả trong BHYT
2.1.1 Khái niệm về hiệu quả trong BHYT
Theo ý nghĩa kinh tế học, nói đến tính hiệu quả là nói đến sự sinh lợi trên một
đồng vốn đầu tư (tỷ suất lợi nhuận). Theo nghĩa rộng, tính hiệu quả được hiểu là việc
sử dụng tối thiểu các nguồn lực nhưng vẫn đảm bảo đạt được các mục tiêu của công
ty. Nói cách khác tính hiệu quả nhằm hướng đến việc cải tiến hoạt động để giảm giá
thành hoặc giảm được nguồn lực sử dụng trên một đơn vị kết quả tạo ra (Võ Tất
Thắng, 04/2016).
Trên thực tế, tính hiệu quả của một hệ thống y tế được xem xét trên hai tiêu
chí lớn: tiêu chí thứ nhất là tính công bằng trong việc tiếp cận với hệ thống y tế này,
có nghĩa là khả năng được chăm sóc y tế tùy thuộc vào nhu cầu về y tế của người
bệnh và không phụ thuộc vào phương tiện tài chính mà họ có; tiêu chí thứ hai là chất
lượng dịch vụ y tế, có nghĩa là một loại hình dịch vụ y tế được tổ chức để đáp ứng tốt
những mong đợi của người dân, có sự tham gia của các nhân viên y tế được đào tạo,
với số lượng đủ cũng như có những trang thiết bị chăm sóc y tế đáp ứng tiêu chí an
toàn- vệ sinh và các cơ sở y tế này được phân bổ trên toàn quốc (Võ Tất Thắng,
04/2016).
Hiệu quả được gắn với một mục tiêu cụ thể, hiệu quả trong vấn đề gì. Những
nhà kinh tế thường phân biệt ba khái niệm khác nhau của tính hiệu quả: Hiệu quả kỹ
thuật, hiệu quả chi phí và hiệu quả phân bổ. Xét trên khía cạnh phân bổ nguồn lực,
tính hiệu quả trong hệ thống y tế được thể hiện thông qua việc phân bổ hợp lý các
nguồn lực đầu tư. Lấy ví dụ về việc đầu tư xây dựng cơ bản cho các bệnh viện, liệu


8

người ta nên đầu tư xây dựng các bệnh viện tuyến trung ương hay lấy số tiền đó để
củng cố các bệnh viện tuyến dưới.
Có 2 dạng quan trọng của tính bất định trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe: tính

bất định trong cầu dịch vụ chăm sóc sức khỏe và tính bất định trong hiệu quả của
phương án chữa trị. Dù cho những nghiên cứu y tế có thể chỉ ra tính hiệu quả trung
bình của một phương án chữa trị trong những điều kiện nhất định, nhưng nói cho
cùng, nó không thể mô tả liệu một phương án chữa trị có thể hiệu quả cho một cá
nhân cụ thể trong một điều kiện cụ thể (Arrow, 1963).
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO LƯỜNG HIỆU QUẢ TRONG LĨNH VỰC KINH TẾ
SỨC KHỎE
a) Phương pháp Phân tích lợi ích-chi phí (Cost-benefit analysis:CBA)
Vào năm 1950, một tiểu bang thuộc quốc hội Mỹ đã khuyến cáo các nước
dùng tỷ số lợi ích và chi phí để so sánh các dự án. Việc ra đời Medicare và Medicaid
vào năm 1965 đã làm cho các nhà kinh tế tập trung nhiều vào phương pháp CBA, đó
là bối cảnh của sự ra đời phương pháp CBA (Võ Tất Thắng, 04/2016).
CBA đo lường lợi ích và chi phí của các dự án bằng tiền điều này yêu cầu
chúng ta phải quy thành tiền giá của những cải thiện về mặt sức khỏe và phúc lợi.
Những thách thức này dẫn đến sự phát triển những ý tưởng mới và các nhà phân tích
sức khỏe dùng một thuật ngữ chung là đánh giá kinh tế (economic evaluation) để đại
diện cho toàn bộ các công cụ đánh giá.
* Nguyên tắc cơ bản: Trong phạm vi của kinh tế học sức khỏe, tranh cãi nảy
sinh ở các chương trình tiêm chủng, giám sát bằng sáng chế phát minh, hoặc cấy ghép
tim thường bao gồm nhiều vấn đề và chỉ trích mà tư duy theo lợi ích- chi phí đề cập
đến. Phương pháp CBA dựa trên tiền đề rằng một dự án hay một chính sách sẽ cải
thiện phúc lợi xã hội nếu lợi ích đi cùng với nó lớn hơn chi phí. Chúng ta phải tính
toán không chỉ những lợi ích và chi phí có liên quan trực tiếp đến dự án mà còn tính


9

luôn những lợi ích và chi phí gián tiếp thông qua ngoại tác (externalities) hay tác động
bên thứ 3 (Võ Tất Thắng, 04/2016).
*Đo lường chi phí: Như trong lý thuyết kinh tế chuẩn, chi phí được đo lường

bằng chi phí cơ hội. Điểm khác biệt phổ biến giữa việc đánh giá dự án công và tư là
ở chỗ các dự án công thường có chi phí cơ hội mà không có thị trường để giúp xác
định giá. Điều gây tranh cãi nhất của phương pháp CBA là cách định giá không chính
xác đối với những việc rất khó để định giá lợi ích và chi phí.
b) Phân tích hiệu quả- chi phí (cost-effectiveness analysis:CEA)
Do có khó khăn trong việc định giá sự sống và sức khỏe bằng tiền, cũng như
xác định giá của các lợi ích vô hình, phương pháp phân tích CEA đôi khi cung cấp
một cách tiếp cận thực tế hơn để ra quyết định hơn là phương pháp phân tích CBA.
Trong phân tích CEA, chúng ta giả định rằng mục tiêu là rất đáng mong muốn ngay
cả khi lợi ích chưa được đánh giá bằng tiền, tức là chúng ta không cần quan tâm tới
lợi ích là bao nhiêu vì mục tiêu đã được xác định là cần phải thực hiện.
Việc so sánh chi phí trên mỗi đơn vị đầu ra trong phương pháp CEA có chính xác
hay không phụ thuộc vào tỷ số chi phí gia tăng với mức đầu ra gia tăng. Gỉa sử mức
chi phí mà xã hội gánh chịu do có dự án là C1-C0 và đầu ra đạt được về mặt sức
khỏe là E1-E0 hiệu quả của dự án sẽ được so sánh dựa vào tỷ số
Tỷ số CEA= C1-C0
E1-E0
Trong đó chi phí được đo lường bằng đơn vị tiền tệ, các đầu ra là các đo lường
về mặt sức khỏe. Có thể thấy, để so sánh các dự án với nhau thì các đầu ra phải được
đo lường cùng một đơn vị (Võ Tất Thắng, 04/2016).


10

2.1.2 Lý thuyết về cầu bảo hiểm sức khỏe
Cầu bảo hiểm sức khỏe có nhiều thông tin không hoàn hảo, nhiều sự lựa chọn của các
cá nhân như người tiêu dùng hay nhà cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe có liên
quan đến một mức độ bất định đáng kể (Santerre và Neun, 2010). Ví dụ, đối với một
người tiêu dùng, nhiều loại bệnh tật xảy đến một cách ngẫu nhiên, và vì thế số lượng
chi tiêu y tế là bất định. Tương tự từ góc nhìn của nhà cung ứng dịch vụ chăm sóc

sức khỏe, số lượng bệnh nhân và các loại hình chữa trị là không thể biết trước khi
chúng thực sự xảy ra. Do đó với những sự kiện không thể tiên đoán được và đi kèm
là một mức độ rủi ro đáng kể nên hầu hết mọi người nhìn chung không thích rủi ro
và sẵn lòng chi trả mộ số tiền để né tránh (Võ Tất Thắng, 04/2016).
Chi tiêu cho y tế hay những khoản mất mát trong sức khỏe là yếu tố quyết định
đến việc mua bảo hiểm y tế, khi việc chi tiêu cho y tế tăng lên để giảm thiểu chi tiêu
cho y tế hay để được chi trả một khoản cho sức khỏe thì người tiêu dùng phải tham
gia BHYT nhằm né tránh rủi ro trong lĩnh vực sức khỏe.
Tổ chức bảo hiểm y tế với hoạt động trên quy mô lớn, cơ quan bảo hiểm trải
đều rủi ro cho nhiều người tiêu dùng sao cho, về trung bình, tổng số phí bảo hiểm thu
được ít nhất đủ bù đắp cho tổng chi phí phải trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Bảo hiểm thanh toán bằng cách chỉ trả chi phí y tế tạo ra với rủi ro đạo đức
hiệu quả lẫn không hiệu quả. Cầu bảo hiểm y tế thực sự phản ánh một hàm cầu phái
sinh bởi giá trị của nó xuất phát từ khả năng của dịch vụ y tế trong việc tái tạo, duy
trì và cải thiện chất lượng, số lượng cuộc sống. Vì vậy, bảo hiểm y tế mang lại giá trị
cho người tiêu dùng thông qua việc cải thiện khả năng nhận thức của họ đối với dịch
vụ y tế.
Mức giá dịch vụ y tế cao có thể khuyến khích sự hiệu quả thông qua việc hạn
chế tiêu dùng dịch vụ y tế và ngăn cản rủi ro đạo đức (không hiệu quả).


11

2.1.3 Lý thuyết về hiệu quả trong lĩnh vực sức khỏe
Tính hiệu quả: Một trạng thái của nền kinh tế được cho là có hiệu quả kinh tế
khi tại đó các bên không thể có thêm lợi ích ròng (tức lợi ích vẫn còn lớn hơn chi phí)
hoặc trạng thái giao dịch mà tại đó, nếu một bên có thêm lợi ích thì bên còn lại sẽ
phải mất đi một phần lợi ích tương đương (Võ Tất Thắng, 04/2016).
Phân tích kinh tế thường sử dụng phân tích cung cầu trong thị trường cạnh
tranh để xác định trạng thái mà tại đó nguồn lực được phân bổ một cách hiệu quả

nhất.

Hình 2.1.3: Hình vẽ 1 và 2 minh họa cho đường cầu và đường cung trong thị
trường cạnh tranh
Hình 1 cho thấy phần P1Q1 là phần người tiêu dùng phải trả, phần tam giác
màu là mức sẵn lòng trả nhưng thực tế người tiêu dùng không phải trả đây là phần
thặng dư của người tiêu dùng.
Hình 2 tương tự phần P1Q1 là doanh thu của người sản xuất nhưng tổng chi
phí sản xuất chỉ là phần hình thang nằm dưới đường cung, phần tam giác màu là thặng
dư của người sản xuất.
Có thể thấy rằng tính hiệu quả chỉ đạt được ở một mức sản lượng tối ưu, không
quá nhiều hoặc không quá ít trong thị trường cạnh tranh. Tuy nhiên, có nhiều loại
hàng hóa không thể xác định sự ưa thích của người tiêu dùng cũng như giá sản xuất


12

một cách trực tiếp, những loại hàng hóa này không đơn giản chỉ dựa vào tín hiệu thị
trường để quyết định.
Tối ưu Pareto: Nhà kinh tế học Pareto cho rằng một điểm cân bằng có hiệu
quả về mặt kinh tế là điểm mà tại đó một người chỉ có thể cải thiện phúc lợi của mình
bằng cách làm người khác thiệt hại hay tổng phúc lợi đã lớn nhất rồi, không thể tăng
thêm, không thể đồng thời cải thiện phúc lợi cho tất cả mọi người (Võ Tất Thắng,
04/2016).
Vai trò của tính không chắc chắn: do bản chất không chắc chắn của vấn đề sức
khỏe, những người không thích rủi ro sẽ có nhu cầu mua bảo hiểm y tế. Theo phân
tích kinh tế về hiệu quả, bảo hiểm sẽ tạo nên những vấn đề về hiệu quả trên thị trường
chăm sóc sức khỏe.
Vai trò của thông tin: Ở thị trường chăm sóc sức khỏe, thông tin không hoàn
hảo ở 2 dạng: thứ nhất các y bác sỹ thường có thông tin nhiều hơn người bệnh về sự

thích hợp và hiệu quả của các loại kỹ thuật, phương pháp điều trị, thứ hai người bệnh
(người mua BHYT) lại biết nhiều hơn người bán bảo hiểm về tình trạng sức khỏe
cũng như thói quen ảnh hưởng đến sức khỏe của chính họ (Võ Tất Thắng, 04/2016).
Vai trò của ngoại tác: Ngoại tác có mặt ở khắp nơi trong thị trường sức khỏe,
một ngoại tác quan trọng xảy ra khi những người tham gia thị trường cực kỳ lo ngại
về mức độ chăm sóc y tế của những người khác chứ không chỉ của riêng họ. Rất khó
để tính toán về ngoại tác (Võ Tất Thắng, 04/2016).
2.1.4 Khái niệm về bảo hiểm y tế
Bảo hiểm là biện pháp chia sẽ rủi ro của một người hay một ít người cho cả
cộng đồng những người có khả năng gặp rủi ro cùng loại, bằng cách mỗi người trong
cộng đồng góp một số tiền nhất định vào một quỹ chung và từ quỹ chung đó bù đắp
thiệt hại cho thành viên trong cộng đồng không may bị thiệt hại do rủi ro đó gây ra.


13

Bảo hiểm y tế là bảo hiểm chống lại các nguy cơ phát sinh các chi phí y tế giữa
các cá nhân. Các tổ chức bảo hiểm ước lượng các rủi ro của dịch vụ chăm sóc sức
khỏe và chi phí y tế có thể phát triển thành một quỹ tài chính dựa vào phí bảo hiểm
hoặc biên chế thuế hàng tháng, để đảm bảo rằng tiền luôn có để trả cho các quyền lợi
chăm sóc sức khỏe quy định trong hợp đồng bảo hiểm.
Theo Luật Bảo hiểm y tế Việt Nam số 46/2014, BHYT là hình thức bảo hiểm
được thực hiện trong lĩnh vực CSSK nhằm bảo đảm chi trả một phần hoặc toàn bộ
chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT khi họ ốm đau bệnh tật. BHYT
nhà nước mang tính cộng đồng xã hội, không kinh doanh vì mục đích lợi nhuận.
2.1.5 Khái niệm về đối tượng tham gia BHYT và phạm vi BHYT
2.1.5.1 Đối tượng tham gia BHYT
Đối tượng tham gia BHYT là sức khỏe của con người, bất kỳ ai có sức khỏe
và có nhu cầu bảo vệ sức khỏe cho mình đều có quyền tham gia BHYT. Như vậy đối
tượng tham gia BHYT là tất cả mọi người dân có nhu cầu BHYT cho sức khỏe của

mình hoặc một người đại diện cho tập thể, một cơ quan,… đứng ra ký kết hợp đồng
BHYT cho tập thể, cơ quan ấy (Luật BHYT Việt Nam sửa đổi số 46/2014, 2014).
2.1.5.2 Phạm vi BHYT
Mọi đối tượng tham gia BHYT khi không may gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật đi khám
chữa bệnh đều được cơ quan BHYT xem xét chi trả nhưng không phải trong mọi
trường hợp đều được chi trả và chi trả hoàn toàn chi phí KCB, BHYT chỉ chi trả trong
một phạm vi nhất định tùy điều kiện từng nước. Phạm vị BHYT của Việt Nam áp
dụng theo luật Bảo hiểm y tế sửa đổi số 46/2014 hiệu lực từ 01/01/2015.
2.1.6 Khái niệm về quỹ bảo hiểm y tế (BHYT)
Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các
nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho người
tham gia BHYT và những chi phí khác liên quan đến BHYT.


14

Qũy BHYT hình thành chủ yếu từ 2 nguồn chính là do người sử dụng lao động
và người lao động đóng góp, hoặc có sự đóng góp của người tham gia BHYT.
Ngoài ra, quỹ còn được bổ sung bằng một số nguồn khác như: hỗ trợ của Ngân sách
nhà nước, sự đóng góp và ủng hộ của các tổ chức từ thiện, lãi do đầu tư từ phần quỹ
nhàn rỗi theo quy định của luật BHYT hoặc theo quy định của trong các văn bản pháp
luật về BHYT.
2.1.7 Mối quan hệ ba bên trong hoạt động BHYT
Mối quan hệ này được thể hiện trong hình 2.1.7 theo đó, người mua BHYTbệnh nhân khi sử dụng dịch vụ y tế không trực tiếp thanh toán chi phí cho người cung
cấp dịch vụ (hoặc chỉ thanh toán một phần nhỏ trong hợp đồng chi trả) mà cơ quan
BHYT đóng vai trò người mua thực hiện thanh toán cho người cung cấp dịch vụ y tế
theo hợp đồng mà hai bên thỏa thuận. Ba chủ thể này có chức năng khác nhau nhưng
có mối quan hệ chặt chẽ, khăng khít trong quy trình BHYT nhằm đảm bảo hài hòa
lợi ích giữa các bên. Người mua BHYT có trách nhiệm đóng phí hay mua thẻ BHYT
theo mức phí quy định của cơ quan BHYT và được hưởng các quyền lợi KCB. Cơ

quan BHYT được giao nhiệm vụ quản lý và cung cấp tài chính để thanh toán chi phí
khámchữa bệnh cho đơn vị cung cấp dịch vụ y tế.Hoạt động theo phương châm “trả
đúng- đủ- kịp thời theo quy định” thực hiện thu phí báo hiểm, xây dựng, xác định
phạm vi, quyền lợi của người tham gia bảo hiểm và đảm bảo việc tổ chức cung cấp
dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm.
Đơn vị cung cấp dịch vụ y tế là các cơ sở KCB, bao gồm phòng mạch của các bác sĩ,
phòng khám đa khoa hay chuyên khoa, bệnh viện theo các tuyến khác nhau. Cơ sở
KCB thực hiện việc cung cấp các dịch vụ KCB theo hợp đồng với cơ quan BHYT
cho người bệnh có thẻ BHYT. Áp lực lớn đối với đơn vị cung cấp dịch vụ y tế là nỗi
lo vượt trần và khung giá trần thanh toán viện phí chưa hợp lý. Cơ quan BHYT có
trách nhiệm chi trả cho các cơ sở này một phần hoặc toàn bộ chi phí KCB của các
bệnh nhân. Việc lựa chọn phương thức chi trả hợp lý giữa cơ quan BH và cơ sở KCB


15

là một vần đề hết sức quan trọng vì nó quyết định rất lớn tới quyền lợi thực tế của
người tham gia BHYT khi đi KCB, ảnh hưởng đến tính hấp dẫn của BHYT đối với
cộng đồng.
Người mua BHYT – Bệnh
nhân

Cung cấp dịch vụ y tế

Người cung cấp –cơ sở
KCB

Chi tiêu bằng tiền
điều tiết
Chính phủ, cơ quan

quản lý nhà nước

Hướng dẫn yêu cầu
Đóng theo sử dụng

chi trả

mức quy định dịch vụ

điều tiết

chi trả

Người mua dịch vụ chăm sóc
sức khỏe –cơ quan BHYT

Hình 2.1.7 Mối quan hệ ba bên trong thị trường BHYT (Lê Mạnh Hùng, 2015)
Nhìn chung, mối quan hệ giữa ba bên này luôn đồng hành với nhau, cơ quan
BHYT cung cấp thẻ BHYT, cơ sở khám chữa bệnh cung cấp dịch vụ y tế và người
mua BHYT- bệnh nhân thực hiện trách nhiệm và hưởng những quyền lợi về BHYT.
2.1.8 Khái niệm về viện phí, chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
2.1.8.1 Viện phí
Viện phí là khái niệm riêng của Việt Nam và một số nước trong quá trình
chuyển đổi kinh tế. Viện phí là hình thức chi trả trực tiếp các chi phí KCB tại thời
điểm người bệnh sử dụng dịch vụ y tế hay nói cách khác là khoản phí mà người bệnh
phải trả từ tiền túi của mình khi sử dụng dịch vụ y tế (Bộ y tế, 2008).
2.1.8.2 Chi phí KCB bảo hiểm y tế
Chi phí là giá trị hàng hóa, dịch vụ được xác định thông qua việc sử dụng các
nguồn lực theo các cách khác nhau để sản xuất ra hàng hóa đó. Trong lĩnh vực y tế,