So sánh hiệu quả chi phí điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ giữa hai phương pháp hoá trị liệu và ghép tế bào gốc tại bệnh viện truyền máu – huyết học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾTP.HCM
-------------------------------

NGUYỄN THỊ HỒNG THẮM

SO SÁNH HIỆU QUẢ - CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BỆNH
BẠCH CẦU CẤP DÒNG TUỶ GIỮA HAI PHƯƠNG
PHÁP HOÁ TRỊ LIỆU VÀ GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠI
BV.TRUYỀN MÁU – HUYẾT HỌC

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

TP.HỒ CHÍ MINH-NĂM 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾTP. HCM
-------------------------------

NGUYỄN THỊ HỒNG THẮM

SO SÁNH HIỆU QUẢ - CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ
BỆNH BẠCH CẦU CẤP DÒNG TUỶ GIỮA HAI
PHƯƠNG PHÁP HOÁ TRỊ LIỆU VÀ GHÉP TẾ
BÀO GỐC TẠI BV.TRUYỀN MÁU – HUYẾT
HỌC
CHUYÊN NGÀNH: KINH TẾ PHÁT TRIỂN (QTSK)
MÃ SỐ: 60310105

LUẬN VĂN THẠC SĨ

KINH TẾ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. TRƯƠNG ĐĂNG THỤY
TP.HỒ CHÍ MINH-NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công
trình nào khác.
Tôi xin cam đoan mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện Luận văn này đã được cảm
ơn và các thông tin trích dẫn trong Luận văn đã được chỉ rõ nguồn gốc.
Học viên

Nguyễn Thị Hồng Thắm


MỤC LỤC
CHƯƠNG 1: GIỚI THIỆU.................................................................................... 1
1.1 Đặt vấn đề:..................................................................................................... 1
1.2 Mục tiêu nghiên cứu: ..................................................................................... 2
1.2.1 Mục tiêu tổng quát: ............................................................................... 2
1.2.2 Mục tiêu cụ thể: ..................................................................................... 2
1.3 Phương pháp nghiên cứu: .............................................................................. 2
1.3.1 Thiết kế nghiên cứu: .............................................................................. 2
1.3.2 Đối tượng nghiên cứu : ......................................................................... 2
1.3.3 Phạm vi nghiên cứu ............................................................................... 2
1.3.4 Phương pháp nghiên cứu: ..................................................................... 3
1.4 Cấu trúc luận văn:.......................................................................................... 3
CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ LUẬN ................................................................................ 4

2.1 Các khái niệm và phương pháp điều trị bệnh bạch cấp dòng tủy: ................ 4
2.1.1 Các khái niệm:....................................................................................... 4
2.1.2 Quá trình điều trị bằng phương pháp hóa trị liệu và ghép tế bào gốc . 5
2.2 Lược khảo các nghiên cứu liên quan: .......................................................... 11
2.2.1 Phân tích chi phí điều trị bệnh BCCDT: ............................................. 11
2.2.2 Phân tích hiệu quả điều trị bệnh BCCDT: .......................................... 13
2.2.3 Phân tích hiệu quả - chi phí điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ ..... 15
CHƯƠNG 3: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 18
3.1 Khung phân tích: ......................................................................................... 18


3.1.1 Khung phân tích gánh nặng chi phí do bệnh tật (McIntyre and Thiede,
2003): ................................................................................................... 18
3.1.2 Phương pháp phân tích sống còn (survival analysis) ......................... 19
3.1.3 Mô hình phân tích hiệu quả-chi phí (Drummond et., 2015): .............. 20
3.2 Phương pháp thống kê: ................................................................................ 21
3.3 Mô tả biến số: .............................................................................................. 22
3.3.1 Biến số ảnh hưởng đến thời gian sống còn: ........................................ 22
3.3.2 Biến số về chi phí: ............................................................................... 23
3.4 Dữ liệu: ........................................................................................................ 25
3.4.1 Phương pháp lấy mẫu: ........................................................................ 25
3.4.2 Cỡ mẫu: ............................................................................................... 26
3.4.3 Phương pháp thu thập số liệu: ............................................................ 27
3.5 Tính ứng dụng và tính khả thi: .................................................................... 30
3.5.1 Tính ứng dụng: .................................................................................... 30
3.5.2 Tính khả thi .......................................................................................... 30
CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ............................................................... 31
4.1 Kết quả ........................................................................................................ 31
4.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học ..................................................................... 31
4.1.2 Đặc điểm bệnh ..................................................................................... 33

4.1.3 Kết quả và chi phí điều trị ................................................................... 35
4.2 Bàn luận ....................................................................................................... 46
4.2.1 Đặc điểm nhân khẩu học ..................................................................... 46
4.2.2 Đặc điểm bệnh ..................................................................................... 48


4.2.3 Kết quả và chi phí điều trị ................................................................... 49
4.2.4 Phân tích sống còn .............................................................................. 52
4.2.5 Nhận xét chung về hiệu quả điều trị giữa hai phương pháp ............... 53
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................ 54
5.1 Kết luận ....................................................................................................... 54
5.2 Hạn chế của nghiên cứu .............................................................................. 54
5.3 Kiến nghị ..................................................................................................... 55


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BCCDT

:

Bạch cầu cấp dòng tuỷ

BHYT

:

Bảo hiểm y tế

BV.TMHH :

Bệnh viện Truyền máu – Huyết học

CĐHA

:

Chẩn đoán hình ảnh

CPV

:

Công phục vụ

ĐVT

:

Đơn vị tính

HTL

:

Hoá trị liệu

TBG

:

Tế bào gốc

VTYT

:

Vật tư y tế

XN

:

Xét nghiệm


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Mô hình phân tích giá trị kinh tế của một phương án điều trị ...................... 19
Bảng 3.2. Các biến số ảnh hưởng đến thời gian sống còn ............................................ 20
Bảng 3.3. Các biến số về chi phí điều trị ....................................................................... 22
Bảng 3.4: Các biến về chi phí tổng và hiệu quả - chi phí .............................................. 23
Bảng 3.5: Phương pháp lấy mẫu .................................................................................. 24
Bảng 4.1. Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu .............................................. 28
Bảng 4.2. So sánh đặc điểm nhân khẩu học giữa 2 nhóm ghép và hoá trị liệu .............. 29
Bảng 4.3 Đặc điểm bệnh của mẫu nghiên cứu .............................................................. 30
Bảng 4.4. So sánh giữa 2 nhóm ghép và hoá trị liệu ..................................................... 31
Bảng 4.5 Kết quả điều trị của cả mẫu nghiên cứu ......................................................... 32
Bảng 4.6 So sánh kết quả điều trị giữa 2 nhóm ghép và hoá trị liệu ............................. 33
Bảng 4.7 Chi phí điều trị thành phần của cả mẫu nghiên cứu ....................................... 34
Bảng 4.8 So sánh chi phí thành phần giữa 2 nhóm ghép và hoá trị liệu ........................ 35
Bảng 4.8 So sánh tổng chi phí và hiệu quả chi phí giữa 2 nhóm ghép và HTL ........... 36

Bảng 4.10 Kết quả hồi quy bằng mô hình Cox Hazard Model và Exponential ............. 41


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 3.1. Khung phân tích gánh nặng bệnh tật .............................................................. 17
Hình 3.2. Phương pháp thực hiện nghiên cứu................................................................ 26
Hình 4. 1. Cơ cấu chi phí điều trị bằng phương pháp ghép tế bào gốc .......................... 37
Hình 4.2. Cơ cấu chi phí điều trị bằng phương pháp hoá trị liệu ................................... 38
Hình 4.3. Xác xuất sống còn của mẫu nghiên cứu theo phân tích Kaplan-Meier ......... 39
Hình 4.4. So sánh xác xuất sống còn giữa 02 nhóm theo phương pháp Kaplan-Meier. 40
Hình 4.5. Tỷ lệ tử vong dự báo từ mô hình Cox Hazard Model .................................... 43


1

CHƯƠNG 1: GIỚI THIỆU
1.1

Đặt vấn đề:
Điều trị ung thư đang là một gánh nặng kinh tế đối với người mắc bệnh, gia

đình họ và toàn xã hội. Theo báo cáo của Viện Ung thư Hoa Kỳ, năm 2010 quốc gia
này đã tiêu tốn 137.4 tỉ đô la cho điều trị ung thư . Và cũng theo ước tính của cơ quan
này, chi phí tiêu tốn năm 2016 cho điều trị bệnh bạch cầu cấp ở nước này chiếm hàng
thứ 7 với 6.3 tỉ đô la/năm (National Cancer Institute, 2017).
Bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ (BCCDT) là một trong những bệnh máu ác tính
thường gặp. Theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ, ước tính số người bệnh mới mắc bệnh
BCCDT ở Hoa Kỳ năm 2017 là khoảng 21,380 người và số người tử vong do BCCDT
khoảng 10,590 người (National Cancer Institute, 2017). Mặc dù việc điều trị BCCDT
đã đạt được những tiến bộ gần đây, cải thiện tỉ lệ lui bệnh hoàn toàn trong hai thập kỷ

qua nhưng tiên lượng sống còn của bệnh vẫn còn rất kém.
Hiện nay, có hai phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh BCCDT là: hoá trị liệu
và ghép tế bào gốc (ghép TBG). Cả hai phương pháp này thường đòi hỏi chi phí điều
trị khá cao. Việc ước tính chi phí cho quá trình điều trị này rất phức tạp vì thời gian
nằm viện kéo dài và nhiều biến chứng. Các quốc gia trên thế giới rất quan tâm đến các
nghiên cứu chi phí và hiệu quả điều trị, nhất là đối với các bệnh ác tính và bệnh mạn
tính, trong đó BCCDT cũng chiếm được nhiều quan tâm, trong khi ở Việt Nam thì nội
dung nghiên cứu này vẫn còn khá hạn chế và gần như chưa có nghiên cứu nào về hiệu
quả - chi phí điều trị bệnh BCCDT. Và giữa hai phương pháp điều trị bằng hoá trị liệu
và ghép TBG, phương pháp nào có hiệu quả -chi phí cao hơn, cần có một con số cụ thể
để đánh giá. Đây là một thông tin quan trọng và cần thiết cho việc tư vấn điều trị của
bác sĩ cũng như chọn lựa phương pháp điều trị của người bệnh. Vì vậy, tôi tiến hành
nghiên cứu “So sánh hiệu quả-chi phí điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ giữa hai


2

phương pháp hoá trị liệu và ghép tế bào gốc tại Bệnh viện Truyền máu – Huyết học”.
Mục tiêu nghiên cứu:

1.2

1.2.1 Mục tiêu tổng quát:
So sánh hiệu quả - chi phí (cost-effectiveness analysis-CEA) điều trị bệnh bạch
cầu cấp dòng tuỷ giữa 2 phương pháp: hoá trị liệu và ghép tế bào gốc.
1.2.2 Mục tiêu cụ thể:
-

Phân tích chi phí thành phần trong chi phí điều trị của bệnh nhân bạch cầu cấp
dòng tuỷ, so sánh chi phí điều trị trung bình của 2 nhóm : hoá trị liệu và ghép tế

bào gốc.

-

So sánh hiệu quả điều trị và chi phí điều trị của 2 nhóm nêu trên.

-

Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tử vong của người bệnh trong 2
nhóm nêu trên.

1.3

Phương pháp nghiên cứu:

1.3.1 Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu bệnh chứng, hồi cứu.
1.3.2 Đối tượng nghiên cứu :
Ghép tế bào gốc là một phương pháp điều trị tương đối hiếm gặp. Do đó, cần
chọn mẫu trong một khoảng thời gian khá dài đối với nhóm điều trị bằng phương pháp
ghép tế bào gốc để đảm bảo cỡ mẫu nghiên cứu.
Do đó, đối tượng của nghiên cứu này là người bệnh được chẩn đoán mắc bệnh
bạch cầu cấp dòng tuỷ điều trị bằng phương pháp hoá trị liệu hoặc điều trị bằng
phương pháp ghép tế bào gốc trong 07 năm (2010-2016) tại Bệnh viện Truyền máu –
Huyết học.
1.3.3 Phạm vi nghiên cứu


3

Nghiên cứu thực hiện đối với 60 người bệnh được chẩn đoán bệnh bạch cầu
dòng tuỷ điều trị bằng phương pháp hoá trị liệu và ghép tế bào gốc tại Bệnh viện
Truyền máu – Huyết học trong thời gian 07 năm (2010-2016), trong đó có 30 người
điều trị bằng phương pháp hoá trị liệu, 30 người bệnh điều trị bằng phương pháp ghép
tế bào gốc.
Việc lựa chọn phương pháp điều trị bằng hoá trị liệu hay bằng ghép tế bào gốc
hoàn toàn do tự người bệnh quyết định.
1.3.4 Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu dùng Khung phân tích gánh nặng chi phí do bệnh tật để phân tích
các chi phí điều trị trực tiếp của những người bệnh mắc bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ
điều trị bằng phương pháp hoá trị liệu và ghép tế bào gốc tại Bệnh viện Truyền máu –
Huyết học. Đồng thời, so sánh chi phí điều trị trung bình giữa hai nhóm này.
Phân tích sống còn (survival analysis) được sử dụng trong nghiên cứu này để
xác định hiệu quả điều trị của các đối tượng nghiên cứu.
Để so sánh hiệu quả - chi phí điều trị giữa 2 nhóm, nghiên cứu sử dụng phương
pháp phân tích hiệu quả - chi phí (CEA).
Đồng thời, nghiên cứu dùng phương pháp kiểm định t-test và χ2 để kiểm định sự
khác biệt về kết quả nghiên cứu giữa hai nhóm (sử dụng kiểm định t-test đối với biến
liên tục và kiểm định χ2 đối với biến rời rạc).
1.4

Cấu trúc luận văn:

Chương 1: Giới thiệu
Chương 2: Cơ sở lý luận
Chương 3: Phương pháp nghiên cứu
Chương 4: Kết quả
Chương 5: Bàn luận và kiến nghị

4

CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ LUẬN
2.1
2.1.1

Các khái niệm và phương pháp điều trị bệnh bạch cấp dòng tủy:
Các khái niệm:

2.1.1.1 Bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ (BCCDT):
Là một bệnh ung thư dòng hạt của các tế bào máu, đặc trưng bởi sự tăng trưởng
nhanh chóng của các tế bào máu bất thường tích tụ trong tủy xương và ảnh hưởng đến
việc tạo ra các tế bào máu bình thường. BCCDT là bệnh bạch cầu cấp tính phổ biến
nhất ảnh hưởng đến người lớn, và tỷ lệ của nó tăng lên cùng với tuổi tác (Jemal et al.,
2002).
2.1.1.2 Hoá trị liệu:
Hóa trị liệu là điều trị bằng thuốc có sử dụng hóa chất mạnh để tiêu diệt các tế
bào phát triển nhanh chóng trong cơ thể. Hóa trị liệu thường được sử dụng để điều trị
ung thư, kể từ khi tế bào ung thư phát triển và nhân rộng nhiều một cách nhanh chóng
hơn so với hầu hết các tế bào trong cơ thể.
Có nhiều loại thuốc hoá trị liệu khác nhau. Các loại thuốc hóa trị liệu có thể
được sử dụng riêng lẻ hoặc kết hợp với nhau để điều trị nhiều loại bệnh ung thư.
Mặc dù hóa trị liệu là một cách hiệu quả để điều trị nhiều loại ung thư, nhưng
việc điều trị bằng hoá trị liệu sẽ có nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ. Một số người
bệnh điều trị bằng hóa trị liệu có tác dụng phụ nhẹ và có thể điều trị được, trong khi
một số khác có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng (Mayo Clinic, 2017).
2.1.1.3 Khái niệm Ghép tế bào gốc (dị ghép TBG):
Trong dị ghép tế bào gốc, bệnh nhân được truyền tế bào gốc từ một người khác

5

phù hợp về mặt di truyền. Thường là thành viên trong gia đình, anh chị em ruột và
tương thích mô.
Trong dị ghép tế bào gốc, tế bào gốc khỏe mạnh của người cho được dùng để
thay thế cho tế bào gốc không khỏe mạnh của người bệnh (tế bào gốc bệnh) đã bị tiêu
diệt bằng hóa trị và/hoặc xạ trị trước đó (Uptodate, 2017).
2.1.1.4 Thời gian sống còn toàn bộ (OS):
Là thời gian tính từ lúc người bệnh được chẩn đoán hoặc điều trị một bệnh lý
nào đó cho đến lúc chết (Viện Ung thư Hoa Kỳ, 2017).
2.1.2

Quá trình điều trị bằng phương pháp hóa trị liệu và ghép tế bào gốc
Quá trình điều trị bệnh BCCDT bằng hoá trị liệu và ghép TBG theo phác đồ

điều trị của Bệnh viện Truyền máu – Huyết học (2013) như sau:
2.1.2.1“Quá trình điều trị bệnh BCCDT bằng bằng hoá trị liệu:
 Giai đoạn tấn công:
-

Phác đồ 7&3 chuẩn:

Daunorubicin 45mg/m2/ngày pha 50ml dung dịch Glucose 5

hoặc NaCl 0,

truyền tĩnh mạch trong 30 phút, trong 3 ngày liên tiếp (N1-3). Lưu ý đánh giá
kỹ lâm sàng, siêu âm tim, ECG trước mỗi liều Dauno và N4 sau liều Dauno thứ
3.
Cytarabine100 mg/m2/ngày pha trong dung dịch Glucose 5

hoặc NaCl 0,

truyền

tĩnh mạch liên tục 24 giờ, trong 7 ngày liên tiếp (N1-7)
-

Phác đồ tấn công với Daunorubicin liều cao (Hội chẩn bệnh viện)

Daunorubicin 0mg/m2/ngày pha 50ml dung dịch Glucose 5

hoặc NaCl 0,

truyền tĩnh mạch trong 30 phút, trong 3 ngày liên tiếp (N1-3). Lưu ý đánh giá


6

kỹ lâm sàng, siêu âm tim, ECG trước mỗi liều Dauno và N4 sau liều Dauno thứ
3.
Cytarabine100 mg/m2/ngày pha trong dung dịch Glucose 5

hoặc NaCl 0,

truyền

hoặc NaCl 0,

truyền

tĩnh mạch liên tục 24 giờ, trong 7 ngày liên tiếp (N1-7)
-

Phác đồ tấn công với Idarubicin:

Idarubicin 12mg/m2/ngày pha 50ml dung dịch Glucose 5

tĩnh mạch trong 30 phút, trong 3 ngày liên tiếp (N1-3). Lưu ý đánh giá kỹ lâm
sàng, siêu âm tim, ECG trước mỗi liều Idarubicin và N4 sau liều Idarubicin thứ
3.
Cytarabine100 mg/m2/ngày pha trong dung dịch Glucose 5

hoặc NaCl 0,

truyền

tĩnh mạch liên tục 24 giờ, trong 7 ngày liên tiếp (N1-7)
-

Phác đồ tấn công khi có chống chỉ định Anthracycline (Hội chẩn bệnh viện):

Cytarabine1,5g/m2/12g pha trong 200 ml dung dịch Glucose 5

hoặc NaCl 0,

truyền tĩnh mạch liên tục 2 giờ, trong 6 ngày liên tiếp (N1-6)
Etoposide 100 mg/m2/ngày pha trong 500 dung dịch Glucose 5

hoặc NaCl 0,

truyền tĩnh mạch liên tục 2 giờ, trong 5 ngày liên tiếp (N1-5)
-

Tiêm kênh tủy (IT) trong trường hợp xâm lấn thần kinh trung ương: Gồm MTX
15mg, Ara-C 30mg, Depo-medrol 20mg: Tiến hành 2 lần/ tuần đến khi Blast
dịch não tủy (-), sau đó mỗi lần/ tuần từ 4-6 tuần.

-

Tiêm kênh tủy dự phòng: nếu là thể M4, M5 hoặc bạch cầu lúc chẩn đoán
>50K/ul:N1 và N7 giai đoạn tấn công: Ngày N1 và N4 mỗi giai đoạn củng cố
(liều giống như trên).

 Điều trị hỗ trợ: chung trong giai đoạn tấn công
Dịch truyền và điều chỉnh rối loạn điện giải: Trong BCCDT, với biến chứng


7

tăng bạch cầu ác tính, nguy cơ của lấp mạch và ly giải là rất cao.
Đảm bảo đường truyền tĩnh mạch trung tâm càng sớm càng tốt, khi điều kiện
huyết học cho phép.
Dịch truyền tối thiểu 1500-2500ml/ m2/ ngày
Trường hợp bạch cầu cao: Tham khảo phác đồ xử trí tăng bạch cầu cấp cứu,
Allopurinol nên sử dụng 10mg/kg/ngày, tối đa 600mg/ ngày, sau đó giảm
300mg/ ngày cho đủ 2 tuần.
B. Nâng đỡ tổng trạng:
Chống nôn ói: Odansentron 8mgx4/ngày đến khi hết liệu trình hóa trị và không
còn triệu chứng.

Dinh dưỡng: Tăng cường dinh dưỡng, tối thiểu 30 - 40Kcal/kg/ ngày.
C. Kháng sinh dự phòng khi Neutrophil <500/ul: Ciprofloxacin 0,5g 1vx2/ ngày
Itraconazol 0,1g 1vx2/ ngày
D. Kháng sinh chống nhiễm trùng: Tham khảo phác đồ sốt giảm bạch cầu hạt
E. Truyền chế phẩm máu: giữ TC >20k/ul với lâm sàng không xuất huyết và Hb
>9g/dl
F. Một số chăm sóc khác: Nhỏ mắt khi dùng Ara-C liều cao, chăm sóc răng
miệng trong giai đoạn giảm bạch cầu, Medroxyprogesterol (10-20mg/ ngày)
để ngưng chu kỳ kinh ở phụ nữ trong giai đoạn giảm tiểu cầu, tránh dùng
Aspirin và kháng viên non-steroid
- Bilan để theo dõi và đánh giá:
- Giai đoạn không suy tủy:
- Huyết đồ 2 lần/tuần
- Sinh hóa 2 lần/tuần
- Đông máu 1 lần/tuần
- Tổng phân tích nước tiểu 1 lần/tuần
- Các chỉ định khác thay đổi theo tình trạng bệnh lý


8

Kiểm tra DNT: Trường hợp bạch cầu > 50k/ul lúc chẩn đoán hoặc thể M4, M5
nên đánh giá DNT sau khi đạt lui bệnh.
 Giai đoạn tăng cường:
-

Tăng cường 1: Ara-C 1,5g/m2/12h TTM trong 2h N1-4

Dauno 45mg/m2/ngày (Mitoxantrone 12mg/m2/ngày) TTM trong 30p N1-3
-

Tăng cường 2:Ara-C 2g/m2/12h TTM trong 2h N1-4
Etoposide 100mg/m2/ngày pha trong 500ml dd đẳng trương TTM 2h N1-4

-

Tăng cường 3:Ara-C 3g/m2/12h TTM trong 3h N1,3,5

 Phân nhóm điều trị sau lui bệnh :
Tiên lượng tốt
Điều trị tấn công

Tiên lượng
trung gian

Tiên lượng xấu

Phác đồ 7 3 chuẩn hoặc tương tự (Dauno liều cao,
Idarubicin)

Điều trị

HDARA-C

hoặc Dị ghép càng sớm càng tốt, sau 1-2

sau lui bệnh

tương tự x 3 chu kỳ

đợt tăng cường nếu có người cho

Hoặc 1- 2 chu kỳ cùng huyết thống phù hợp HLA.
sau đó là Ghép tự Lựa chọn khác :
thân

HDARA-C

HDARA-C

hoặc

tế bào gốc máu hoặc tương tự x tương tự x 3 chu
ngoại vi

3 chu kỳ.

kỳ.

Ghép tự thân

 Dị ghép Haplo


9

Nghiên cứu mới

Thêm gemtuzumab ozogamicin trong Dị ghép từ người
hóa trị mạnh liều cao hoặc trước lúc cho không liên hệ

ghép tự thân

huyết thống phù
hợp

HLA

hoặc

haploidentical

2.1.2.2 Điều trị bệnh BCCDT bằng phương pháp Ghép tế bào gốc (dị ghép TBG):
 Các trường hợp có thể điều trị bằng phương pháp dị ghép tế bào gốc:
Dị ghép tế bào gốc được dùng để điều trị một số bệnh lý ác tính về máu như bạch cầu
cấp, loạn sinh tủy, suy tủy, lymphoma, đa u tủy…
 Quá trình thu thập tế bào gốc:
Người cho được tiêm thuốc Granulocyte Colony Stimulating Factor (GCSF) để kích
thích tế bào gốc vào máu ngoại vi. Khi tế bào gốc trong máu ngoại vi đạt được
một mức độ nhất định sẽ được thu thậpbằng máy chiết tách tế bào. Máy này sẽ
phân tách và thu thập tế bào gốc, truyền trả lại người cho những thành phần
máu còn lại. Sau đó tế bào gốc được xử lý, đông lạnh và lưu trữ cho đến khi
bệnh nhân được cấy ghép.
Sau quá trình thủ thuật này, người cho vẫn tiếp tục sinh hoạt bình thường
 Quá trình ghép tế bào gốc:
Trước khi tiến hành ghép tế bào gốc, bệnh nhân được điều trị với hóa trị liệu liều cao
và/hoặc tia xạ, để tiêu diệt bệnh nền và ức chế hệ thống miễn dịch của bệnh
nhân để cơ thể bệnh nhân có thể chấp nhận tế bào gốc của người cho – quá
trình này gọi là điều kiện hóa. Sau khi điều kiện hóa, bệnh nhân sẽ được truyền
tế bào gốc. Quá trình này cũng giống như truyền máu. Từ đó, tế bào gốc sẽ bắt

10

đầu tái lập lại trong cơ thể người nhận và tạo ra những tế bào máu mới.
 Tình trạng bệnh nhân sau khi truyền tế bào gốc:
Các chỉ số máu của bệnh nhân bắt đầu sẽ giảm trong vòng một tuần sau điều kiện
hóa. Điều này bình thường. Trong thời gian này bệnh nhân có nhiều nguy cơ
nhiễm trùng (do giảm bạch cầu) và chảy máu (do giảm tiểu cầu). Kháng sinh và
những thuốc khác thường được dùng trong thời gian này để phòng ngừa và
điều trị nhiễm trùng, bệnh nhân có thể sẽ cần truyền tiểu cầu để giảm nguy cơ
chảy máu. Truyền hồng cầu lắng khi hemoglobin của bệnh nhân thấp. Trong
thời gian này, bệnh nhân có thể gặp một số tác dụng phụ thường gặp của hóa trị
và xạ trị như: buồn nôn và nôn, loét miệng (đau miệng), và các vấn đề về
đường tiêu hóa (tiêu chảy).
Khi các chỉ số máu bắt đầu tăng lên, bệnh nhân sẽ cảm thấy khỏe hơn.
Có thể sau một năm hoặc lâu hơn nữa sau ghép TBG, hệ thống miễn dịch bệnh nhân
mới hồi phục hoàn toàn. Vì thế, có nhiều nguy cơ nhiễm trùng sau ghép trong
thời gian này. Phòng ngừa nhiễm trùng trong thời gian này rất quan trọng (như
tránh tiếp xúc với người bị cảm cúm hoặc thủy đậu, …).
 Những tác dụng phụ thường gặp:
Hầu hết tác dụng phụ của ghép tế bào gốc đồng loại là do các thuốc dùng trong điều
kiện hóa. Trong khi một số tác dụng phụ kéo dài trong một thời gian ngắn,
nhưng có một số kéo dài lâu hơn. Một sốt tác dụng phụ kéo dài trong vài tháng
và thỉnh thoảng có một số kéo dài vài năm sau ghép.
Hóa trị liều cao có thể gây ra những vấn đề sinh sản, ảnh hưởng đến khả năng sinh
sản trong tương lai của bệnh nhân. Ở nữ, có thể gây ra mãn kinh sớm.
 Bệnh mảnh ghép chống ký chủ:


11

Tế bào gốc người cho có thể gây ra một biến chứng thường gặp, đôi khi là nghiêm
trọng sau ghép tế bào gốc đồng loại được gọi là bệnh mảnh ghép chống ký chủ
(GvHD). Đây là phản ứng miễn dịch do tế bào từ hệ thống miễn dịch của người
cho (được truyền cùng lúc với tế bào gốc) nhận biết cơ thể bệnh nhân là một
vật lạ và tấn công nó. GvHD có thể xảy ra với những mức độ nặng nhẹ khác
nhau.
Khi nó xảy ra sớm sau ghép được gọi là GvHD cấp. GvHD thường được điều trị
bằng thuốc ức chế miễn dịch để ức chế hệ thống miễn dịch “mới” và giảm triệu
chứng. GvHD có thể xuất hiện ở giai đoạn muộn, hoặc kéo dài trong trong
nhiều tháng và đôi khi nhiều năm sau ghép. Nếu bệnh nhân ghép tế bào gốc
đồng loại, bệnh nhân sẽ được dùng những thuốc đặc biệt gọi là ức chế miễn
dịch (thuốc chống thải ghép) trước, trong và một thời gian sau ghép. Chúng
cũng giúp ức chế hệ thống miễn dịch “mới” để giảm GvHD và ngăn ngừa nó
gây ra các biến chứng nặng nề cho bệnh nhân. Những thuốc này cũng giúp
giảm nguy cơ tế bào gốc người cho bị thải ra khỏi cơ thể bệnh nhân”.
2.2

Lược khảo các nghiên cứu liên quan:

2.2.1 Phân tích chi phí điều trị bệnh BCCDT:
Ung thư là một trong những bệnh lý đáng ngại nhất trong lĩnh vực y học hiện
nay. Bên cạnh những nghiên cứu về phương pháp điều trị, trong những năm vừa qua,
nhiều nghiên cứu ở các quốc gia trên thế giới đã được thực hiện nhằm xác định chi phí
điều trị trên các bệnh lý này, trong đó có bệnh bạch cấp dòng tuỷ.
Theo Zawahry et al. (2007), chi phí điều trị trung bình của 82 bệnh nhân điều trị
bệnh BCCDT bằng phương pháp pháp hoá trị liệu (trong giai đoạn từ tháng 04/1
đến tháng 01/2002 và được theo dõi đến tháng 01/2003) ở Cairo (Ai Cập) là 33,158
EGP/người (tương đương 100.44 triệu đồng/người).

12

Cũng trong năm 2007, Sriratanaban et al. (2007) đã thực hiện nghiên cứu chi
phí điều trị bệnh BCCDT bằng phương pháp ghép tế bào gốc tại Thái Lan. Nghiên cứu
thực hiện trên 67 bệnh nhân điều trị bệnh BCCDT bằng phương pháp ghép tế bào gốc
từ năm 1 4 đến 2005 (trong đó có 51 người dị ghép và 16 người tự ghép). Kết quả
cho thấy, chi phí điều trị bệnh BCCDT bằng phương pháp tự ghép là 22,5 3USD
(tương đương 364.5 triệu đồng), bằng phương pháp dị ghép là 24,171USD (tương
đương 38 . triệu đồng).
Sau đó, Leunis et al. (2013) đã thực hiện một nghiên cứu khảo sát trên diện rộng
hơn ở Hà Lan. Nghiên cứu được thực hiện trên 202 bệnh nhân mắc bệnh BCCDT được
điều trị hóa trị liệu ban đầu trong năm 2008 – 200 với chi phí trung bình của đợt hóa
trị liệu ban đầu là 46,807EUR (tương đương 1.27 tỷ đồng). Sau hóa trị liệu ban đầu, có
167 bệnh nhân tiếp tục vào hóa trị liệu đợt 2 với chi phí trung bình là 42,395EUR
(tương đương 1.15 tỷ đồng). Sau 02 đợt hóa trị liệu, 121 bệnh nhân tiếp tục điều trị
chuyên sâu hơn. Trong đó, 47 bệnh nhân hóa trị liệu liều cao với chi phí trung bình là
34,225EUR (tương đương 33 triệu đồng), 18 bệnh nhân tự ghép với chi phí trung bình
là 33,277EUR (tương đương 08 triệu đồng), 35 bệnh nhân dị ghép cùng huyết thống
với chi phí trung bình là 44,070EUR (tương đương 1.2 tỷ đồng), 21 bệnh nhân dị ghép
không cùng huyết thống với chi phí trung bình là 82,041EUR (2.2 tỷ đồng). Như vậy,
để hoàn tất điều trị, các bệnh nhân đều tiêu tốn trên 120,000EUR (trên 03 tỷ đồng),
riêng đối với nhóm điều trị bằng dị ghép không cùng huyết thống tốn chi phí nhiều
hơn, khoảng trên 170,000EUR (trên 4 tỷ đồng).
Một nghiên cứu được thực hiện gần đây nhất về chi phí điều trị bệnh BCCDT
cũng được thực hiện bởi Velde et al. (2016) tại Vương quốc Bỉ. Nghiên cứu thực hiện
trên 50 bệnh nhân điều trị bệnh BCCDT từ tháng 01/2005 đến tháng 12/2010 (các bệnh
nhân này được theo dõi đến tháng 11/2014). Trong nghiên cứu, có 15 bệnh nhân được
điều trị đơn thuần bằng hóa trị liệu, 25 bệnh nhân điều trị bằng dị ghép sau hóa trị liệu,

13

10 bệnh nhân được điều trị hỗ trợ miễn dịch. Kết quả, chi phí trung bình của nhóm hóa
trị liệu là 32,64 EUR (tương đương 806.7 triệu đồng), nhóm dị ghép sau hóa trị liệu là
134,112EUR (tương đương 3.3 tỷ đồng), nhóm hỗ trỗ miễn dịch là 10 ,856EUR (2.7 tỷ
đồng).
Qua các nghiên cứu trên cho thấy có sự khác biệt rất lớn về chi phí điều trị bệnh
BCCDT bằng các phương pháp điều trị khác nhau. Trong đó, giữa phương pháp điều
trị bằng hóa trị liệu và phương pháp dị ghép tế bào gốc, phương pháp dị ghép tế bào
gốc tiêu tốn nhiều chi phí hơn. Bệnh cạnh đó, các nghiên cứu này cũng cho thấy có sự
khác biệt rất lớn về chi phí điều trị bệnh BCCDT giữa các quốc gia khác nhau trên thế
giới. Tuy nhiên, các kết quả này chỉ mới phản ánh khía cạnh chi phí của việc điều trị,
chưa phản ánh hiệu quả điều trị. Do đó, chúng ta cần tham khảo thêm các nghiên cứu
để tìm hiểu hiệu quả điều trị của hai phương pháp này.
2.2.2

Phân tích hiệu quả điều trị bệnh BCCDT:
Bên cạnh chi phí điều trị, hiệu quả điều trị là mối quan tâm hàng đầu của bệnh

nhân, gia đình bệnh nhân và đội ngũ y bác sĩ điều trị. Trên thế giới cũng đã có một số
nghiên cứu được thực hiện nhằm khảo sát hiệu quả điều trị bệnh BCCDT bằng các
phương pháp khác nhau.
Một nghiên cứu của Mayer et al. (1

4) đã tiến hành nghiên cứu hiệu quả điều

trị bệnh BCCDT trên một số lượng lớn bệnh nhân (1088 người) được điều trị bằng
phương pháp hóa trị liệu từ năm 1 85 đến 1

0 tại Hoa Kỳ. Kết quả cho thấy có 6 3

người đạt lui bệnh (chiếm 64 ), 3 5 người không đáp ứng (chiếm 36 ). Tỉ lệ sống
còn toàn bộ sau 4 năm ở nhóm điều trị với Aracytine liều 100mg/m2 là 31%; nhóm
điều trị với Aracytine liều 400mg/m2 là 35 ; nhóm điều trị với Aracytine liều 3g/m2
là 46%. Tỉ lệ sống không bệnh sau 4 năm ở nhóm nhóm bệnh nhân < 40 tuổi là 32 ;
nhóm bệnh nhân 40-60 tuổi là 60

và nhóm bệnh nhân > 60 tuổi: 14 .

Tiếp theo đó, Zitoun et al. (1

5) đã tiến hành nghiên cứu hiệu quả của việc


14

điều trị bệnh BCCDT bằng phương pháp hóa trị liệu và ghép tế bào gốc. Nhóm tác giả
đã thực hiện nghiên cứu trên 623 bệnh nhân đạt lui bệnh sau đợt hóa trị liệu ban đầu.
Sau khi đạt lui bệnh, có 168 bệnh nhân được xếp vào nhóm dị ghép, 254 được lựa chọn
ngẫu nhiên vào nhóm hóa trị liệu liều cao và tự ghép tế bào gốc. Trong số những bệnh
nhân này có 343 người hoàn tất điều trị: nhóm dị ghép có 144 người, nhóm tự ghép có
5 người và nhóm hóa trị liệu liều cao có 104 người. Kết quả cho thấy, tỉ lệ sống còn
toàn bộ sau 4 năm của nhóm dị ghép đạt cao nhất (5

), tiếp đến là nhóm tự ghép

(56 ) và thấp nhất là nhóm hóa trị liệu liều cao (46 ). Về tỉ lệ sống không bệnh sau 4
năm cũng cho kết quả tương tự, nhóm dị ghép có tỉ lệ cao nhất (55 ), tiếp đến là nhóm
tự ghép (48 ) và nhóm hóa trị liệu liều cao (30 ).

Hai năm sau đó, Harousseau et al. (1

7) đã tiến hành so sánh hiệu quả điều trị

bệnh BCCDT bằng các phương pháp điều trị khác nhau. Nghiên cứu thực hiện trên 517
bệnh nhân, trong đó có 367 bệnh nhân đạt lui bệnh sau đợt hóa trị liệu ban đầu. Sau khi
đạt lui bệnh, có 21 bệnh nhân tiếp tục điều trị chuyên sâu, trong đó, có 73 người dị
ghép TBG, 75 người tự ghép TBG và 71 người hóa trị liệu liều cao. Với thời gian theo
dõi trung bình là 62 tháng, kết quả nghiên cứu cho thấy hiệu quả điều trị chung như
sau: tỉ lệ sống còn toàn bộ sau 04 năm của 517 bệnh nhân được nghiên cứu là 40.5 , tỉ
lệ sống không bệnh sau 04 năm của 367 người đạt lui bệnh sau đợt hóa trị liệu ban đầu
là 3 .5 . Về so sánh hiệu quả giữa các nhóm, kết quả nghiên cứu cho thấy hiệu quả
của các phương pháp điều trị khá tương đương đồng nhau. Tỉ lệ sống còn toàn bộ và tỉ
lệ sống không bệnh sau 04 năm của nhóm dị ghép là 53
50

và 44 , của nhóm hóa trị liệu liều cao là 54.5
Năm 1

8, Cassileth et al. (1

và 44 , của nhóm tự ghép là

và 40 .

8) cũng thực hiện nghiên cứu để khảo sát hiệu

quả của các phương pháp điều trị bệnh BCCDT. Các tác giả đã thực hiện nghiên cứu
trên 808 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh BCCDT (từ tháng 02/1

0-thang1/1995).

Trong số những bệnh nhân này có 740 bệnh nhân đủ điều kiện hóa trị liệu ban đầu và


15

có 518 bệnh nhân đạt lui bệnh. Trong số 518 bệnh nhân đạt lui bệnh có 106 người điều
trị củng cố bằng hóa trị liệu liều cao, 63 người tự ghép tế bào gốc và 2 người dị ghép
tế bào gốc. Kết quả cho thấy, hiệu quả điều trị của hai nhóm hóa trị liệu liều cao và dị
ghép tế bào gốc tương đối tốt hơn so với điều trị bằng tự ghép. Cụ thể, thời gian sống
còn toàn bộ và thời gian sống không bệnh của nhóm hóa trị liệu liều cao là 60 tháng và
18 tháng, của nhóm dị ghép ghép tế bào gốc là 35 tháng và 32 tháng, trong khi đó,
nhóm tự ghép chỉ đạt 27 tháng và 14 tháng.
Một nghiên cứu mới hơn được thực hiện bởi Hassan et al. (2012) cũng đã tiến
hành so sánh hiệu quả điều trị của hai phương pháp hóa trị liệu và dị ghép tế bào gốc.
Nghiên cứu được thực hiện trên 40 bệnh nhân điều trị bệnh BCCDT bằng phương pháp
hóa trị liệu và dị ghép từ năm 2005 đến 2010, trong đó có 20 bệnh nhân điều trị bằng
phương pháp hóa trị liệu và 20 bệnh nhân đều trị bằng phương pháp dị ghép. Sau khi
điều trị, các bệnh nhân tiếp tục được theo dõi với thời gian trung bình là 60 tháng. Kết
quả cho thấy, phương pháp dị ghép cho thấy hiệu quả điều trị cao hơn với thời gian
sống còn toàn bộ trung bình là 48.8 tháng, thời gian sống không bệnh là 51.5 tháng.
Trong khi đó, điều trị bằng phương pháp hóa trị có hiệu quả thấp hơn với thời gian
sống còn toàn bộ là 36.32 tháng và thời gian sống không bệnh là 24.8 tháng.
Qua kết quả các nghiên cứu trên, ta thấy phương pháp điều trị bằng dị ghép tế
bào gốc và hóa trị liệu cho hiệu quả cao hơn so với phương pháp tự ghép, trong đó,
phương pháp dị ghép có hiệu quả tương đối nhỉnh hơn một ít so với phương pháp hóa
trị liệu. Tuy nhiên, để đánh giá hiệu quả thật sự của từng phương pháp điều trị, chúng
ta cần xem xét chúng một cách toàn diện trên cả mặt chi phí lẫn hiệu quả.
2.2.3

Phân tích hiệu quả - chi phí điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ
Những trường hợp vừa kể trên, chỉ có hoặc chi phí hoặc hiệu quả điều trị được

đưa ra phân tích và so sánh. Do đó, những nghiên cứu này đều không thoả mãn một
cách đầy đủ những điều kiện của một sự xác định giá trị kinh tế của phương pháp điều


16

trị.
Để đạt được điều này, Redaelli et al. (2004) đã tiến hành so sánh hiệu quả-chi
phí (chi phí cho một năm sống còn) của việc điều trị BCCDT giữa phương pháp hoá trị
liệu và dị ghép tế bào gốc ở một số quốc gia tiên tiến trên thế giới. Tại Pháp, hiệu quả chi phí của bệnh nhân điều trị bằng hóa trị liệu là 108,617 Francs (tương đương 1.13 tỷ
đồng), hiệu quả - chi phí của bệnh nhân điều trị bằng dị ghép là 122,205Francs (tương
đương 1.27 tỷ đồng). Trong khi đó, tại Mỹ, kết quả lại khá tương đương đồng giữa hai
phương pháp điều trị, hiệu quả - chi phí điều trị bằng hóa trị liệu là 64,000USD (tương
đương 1.01 tỷ đồng), hiệu quả - chi phí điều trị bằng dị ghép là 62,500USD (tương
đương 86 triệu đồng).
Tại Đài Loan, Yu et al. (2007) cũng đã tiến hành so sánh hiệu quả - chi phí của
các phương pháp điều trị bệnh bạch cầu cấp, trong đó đa phần là bệnh nhân mắc bệnh
BCCDT. Các tác giả đã thực hiện nghiên cứu trên 106 bệnh nhân điều trị bệnh bạch
cầu cấp từ tháng 01/1

-02/2002 (trong đó có 4 người mắc bệnh BCCDT và 12

người mắc bệnh bạch cầu cấp dòng lympho). Trong số những bệnh nhân này có 10
người lựa chọn không điều trị chuyên sâu, 52 người điều trị bằng hóa trị liệu, 33 người
dị ghép và 11 người tự ghép, thời gian theo dõi trung bình là 50 tháng. Kết quả cho
thấy chi phí này thấp hơn nhiều so với Mỹ và Pháp, hiệu quả - chi phí của nhóm hóa trị

liệu là 11,224USD (tương đương 180 triệu đồng), trong đó, hiệu quả - chi phí của
nhóm dị ghép cao gần gấp đôi so với nhóm hóa trị liệu với 21,564USD (tương đương
346 triệu đồng).
Ngoài ra, Costa et al. (2007) đã thực hiện nghiên cứu so sánh hiệu quả-chi phí
của phương pháp ghép tế bào gốc so với không ghép tế bào gốc. Nghiên cứu được thực
hiện trên một số lượng lớn bệnh nhân gồm 06 bệnh nhân điều trị bằng ghép tế bào gốc
máu cuống rốn, 3150 bệnh nhân điều trị bằng ghép tế bào gốc từ tủy xương hoặc máu
ngoại vi. Kết quả nghiên cứu cho thấy chi phí điều trị trung bình của bệnh nhân không